partie plus ou moins étendue , plus ou moins circonscrite

Dv^ns la première division nous comprendrons la congestion cérébrale, l'inflammation du cerveau et des méninges , l'hydrocéphale aiguë , l'hémorrhagie et les ramollissements; nous y ajouterons l'anémie et la polyœmie ; quant à la céphalalgie qu'on peut nommer nerveuse ou névropathie cérébrale, il en sera question en parlant des maladies dont le siège est inconnu , mais probable.

Quant à la commotion, aux contusions, aux plaies , la pathologie externe s'est emparée de ces maladies , nous n'en traiterons pas.

Nous placerons dans la seconde division l'hydrocéphale chronique , le cancer , le tubercule, le fongus , les tumeurs osseuses , les acéphalocystes, l'atrophie, l'hypertrophie et le développement irrégulier de l'encéphale.

Anémie cérébrale.

Si l'on saigne à blanc un homme, ou si l'on fait subir à un animai vivant une perte abondante de sang, tous les organes se trouvent privés de leur excitant propre , de sang. Alors ils cessent plus ou moins complètement leur action, et chacun d'eux présente des phénomènes particuhers. Si quelques causes agissent de la même manière que les saignées copieuses, c'est-u-dire si un individu^ perd

26b DIAGNOSTIC SPECIAL ET DIFFÉRENTIEE

plus qu'il ne répare, des phénomènes semblables se manifesteront. Notre plan ne nous permettant pas d'entrer dans le détail de ces causes, nous devons passer tout de suite à l'exposition des phénomènes morbides immédiats et médiats.

Phénomènes morbides directs. L'anémie cérébrale, lorsqu'elle est complète, est signalée par la perle de connaissance , par la syncope ; mais, avant de perdre connaissance, l'individu éprouve un trouble remarquable dans tous les sens ; les objets lui paraissent comme voilés; il ne les aperçoit que comme à travers un nuage; ils paraissent tourner autour de lui ; l'oreille ne perçoit plus ou que très peu les sons extérieurs, mais il existe des bourdonnements importuns; le toucher devient obtus et les autres sens insensibles à leurs excitants propres ; le sommeil est léger, peu réparateur; les organes des mouvements sont loin de rester étrangers à ces phénomènes. Lorsque l'anémie est peu prononcée, il existe seulement une faiblesse musculaire plus ou moins grande , le malade ne peut se livrer au moindre exercice , il éprouve des lassitudes spontanées, bientôt des engourdissements dans divers membres ou dans tous à la fois, impossibilité de les mouvoir, et (chose singulière !) si l'on expérimente sur un animal vivant .et que l'on pousse la saignée jusqu'à le faire périr, des convulsions générales s'emparent de lui et précèdent la mort d'une manière immédiate.

DES MALADIES DE l'eNGÉPHALE. ^67

Dans l'homme, l'anémie produit l'affaiblissemeut des facultés intellectuelles ; dans cet état il est incapable d'attention, de mémoire, de jugement, tout aussi bien que de perception. La moindre application, le plus léger travail intellectuel est insoutenable.

La sensibilité générale n'est pas diminuée d'une manière remarquable.

La face est pâle, les yeux sont ternes et languissants, les lèvres décolorées.

Phénomènes morbides indirects. La peau est pâle etfioide, la langue pâle aussi et quelquefois jaunâtre et livide ; la soif nulle, l'appétit peu prononcé , à moins cependant que l'anémie ne soit le résultat de l'abstinence: alors faim dévorante portée jusqu'au délire furieux, ainsi que nous l'atteste l'exemple encore récent du naufrage de la Méduse ; selles supprimées, urines ténues ; respiration lente et pénible, rare; pouls petit, misérable et parfois insensible ; copulation impossible, érection nulle, etc*

Phénomènes organiques. Si l'individu succombe, on trouve les membranes cérébrales , le cerveau lui-même exsangues et décolorés, les sinus sont vides de sang, les parois des vaisseaux sont affaissées sur elles-mêmes, aplaties.

Gomme il est difficile que l'anémie ne se manifeste que sur un organe, on trouve dans l'économie animale tout entière des changements analogues à ceux que nous venons de signaler.

568 DIAGNOSTIC SPÉCIAI ET DlïFÉRENTIEt

Polyœmîe , ou phéûiore cérébrale.

Lorsque le sang arrive avec trop d'abondance dans l'encéphale, bien que l'individu ne soit pas précisément malade, il se manifeste cependant des phénomènes fonctionnels qui s'éloignent de l'état physiologique.

Signes locaux. — Phénomènes fonctionnels immédiats. L'état de pléthore cérébrale n'est pour ainsi dire qu'un degré moindre que la congestion, et des symptômes analogues l'accompagnent. La différence majeure qui existe dans ces deux états, c'est la perte de connaissance, qui n'a pas lieu dans la polyœmie cérébrale. Autrement on observe dans l'une comme dans l'autre, éblouissements, visions d'étincelles, d'objets colorés en rouges; bruit, tintements d'oreilles; céphalalgie, somnolence, insomnie, surexcitation morale, intellectuelle, ou, au contraire , incapacité d'esprit , attention peu soutenue; membres lourds, engourdis ; fourmillements, picotements généraux, etc.

Signes généraux. — Phénomènes fonctionnels mé' diats. Face rouge, animée, yeux brillants, injectés; battement des carotides et des temporales; peau chaude, rosée, halitueuse; pouls fort, ondoyant, plein, peu fréquent, etc.; enfin en général les symptômes de la polyœmie.

Phénomènes organiques. Il n'arrive jamais qu'un individu succombe par la pléthore cérébrale; mais

DES MALADIES DE L'eNCÉPHAIE. 269

dans toute autre affection inflammatoire qui peut entraîner la mort du malade, on peut observer la polycemie dont nous parlons, alors on trouve dans le cadavre l'injection vasculaire plus ou moins prononcée de l'encéphale et de ses membranes.

Congestion cérébrale, ou coup de sang.

Signes locaux. — Modification y altération directe des fonctions propres à l'organe affecté. L'abord plus ou moins rapide du sang dans la substance de l'encéphale constitue la congestion cérébrale. La difficulté que le sang, parvenu dans le cerveau, éprouve à retourner dans les autres parties, occasione aussi la congestion cérébrale. Cet état doit nécessairement donner lieu à des troubles notables dans les fonctions de cet organe.

Ainsi la congestion cérébrale est caractérisée par des étourdissements, des vertiges, des bruits, des tintements d'oreilles; des éblouissements, des étincelles; par l'état brillant et larmoyant des yeux ; par de la céphalalgie, de la somnolence ; de la chaleur et de la rougeur à la face. Ces symptômes persistent pendant quelque temps à des degrés divers : ils disparaissent et reviennent plusieurs fois , accompagnés de fourmillements et de picotements dans les membres, ordinairement des deux côtés; enfin le malade perd connaissance d'une manière plus ou moins brusque. Cette perte de connais-^ sance est quelquefois portée jusqu'au carus le plus"

5^0 DIAGNOSTIC SPÉCIAl ET DIFFÉRENTIEL

complet , avec résolution des membres ; les sens sont insensibles à tous les excitants, même les plus énergiques; elle peut alors en imposer pour une. hémorrhagie cérébrale considérable ou centrale. Mais au bout de quelques heures tout cet appareil de symptômes disparaît; il. reste encore de l'engourdissement dans les membres' et quelquefois inême une véritable paralysie , laquelle ne tarde pas à se dissiper complètement ; elle cesse ordinairement d'exister au bout d'un ou deux jours. Lorsque la congestion cérébrale est très forte, elle peut être suivie d'une mort prompte, même lorsqu'elle n'offre aucune espèce de complication.

Signes généraux. — La digestion peut n'éprouver aucun changement; cependant les malades ont quelquefois des nausées , des vomissements, et presque toujours de l'inappétence. La défécation peut être involontaire ainsi que la miction, pendant la perte de connaissance ; la respiration est plus ou moins gênée , mais rarement stertoreuse ; le pouls est fort, fréquent ; les artères temporales battent avec violence; la peau est chaude, halitueuse, etc.

La prompte cessation des accidents les plus graves en apparence, la marche rapide de cette affection , en forment les caractères principaux et tiennent à la nature même de l'altération organique, qui, n'étant pas profonde, est de nature à se dissiper avec promptitude.

DBS MALADIES DE i'enCÉphAIE. 2^1

La congestion cérébrale est ordinairement gé-r nérale; mais j'ai eu de fréquentes occasions d'en observer de purement locales. Rien n'empêche en elîet qu'une congestion ne puisse avoir lieu seulement dans l'un des deux hémisphères cérébraux ; alors les signes sont locaux et peuvent être pris pour ceux d'une hémorrhagie locale légère. Il existe engourdissement et paralysie d'un seul côté, etc. ; mais ces accidents se dissipent trop vite pour être attribués à une lésion profonde de la substance cérébrale.

Phénomènes organiques. Lorsqu'un individu a succombé à une maladie de ce genre, soit simple, soit compliquée, on trouve à l'ouverture du corps les méninges et le cerveau plus ou moins profondément congestés. II est des cas où le cuir chevelu et même les os du crâne sont rouges violacés et laissent échapper une certaine quantité de sang par toutes les solutions de continuité que l'on y a pratiquées. Les vaisseaux etsurtoutles sinus de la duremère sont remplis d'un sang noir. Lorsqu'on sépare du cerveau l'arachnoïde de la pie-mère, on obtient une plaque d'un rouge plus ou moins foncé, les vaisseaux qui la parcourent sont saillants et gorgés de sang , et ils en laissent .échapper une certaine quantité. La surface des circonvolutions est d'une teinte plus ou moins foncée, fauve, brunâtre; si l'on pratique une incision à la substance corticale , on la trouve plus brune que dans l'état

physiologique , et les orifices des vaisseaux tronqués laissent échapper des gouttelettes de sang proportionnées aux diamètres de leurs aires; des phénomènes analogues s'observent sur la substance médullaire, laquelle a perdu sa blancheur ; peu de temps après une section, on voit sourdre, par des myriades de petits points, une infinité de petites gouttes de sang qui présentent l'aspect d'une multitude de grains ^e sable ^ les gros vaisseaux, et principalement les veines du cerveau , sont gorgés d'une grande quantité de sang. Telle est la congestion cérébrale. Lorsqu'un individu a éprouvé un ou plusieurs coups de sang, qu'il en a été guéri, et qu'il a succombé à une autre maladie, on ne trouve rien dans le cerveau, il n'y a plus aucun vestige de l'ancienne affection.

Méningites.

D'après les principes de la médecine organique, la connaissance d'un organe et de ses fonctions doit conduire à la connaissance des signes qui caractérisent ses maladies. En effet , lorsque nous reconnaissons une lésion de tissu, nous devons parvenir à établir quels doivent être les phénomènes fonctionnels morbides que cette lésion détermine. Les poumons sont-ils malades , la gêne de la respiration sera le premier symptôme qui se manifestera. Le cœur, l'estomac sont-ils .affectés, des dérangements plus ou moins prononcés se feront remar-

DES MALADIES DE l'eNCÉPHALE.

quer dans la circulation et la digestion, etc. Mais quels seront les phénomènes morbides fonctionnels de l'altération d'un organe dont les usages sont inconnus , ou du moins ne se manifestent nullement au dehors ?

Connaissons-nous précisément l'usage des membranes qui enveloppent l'encéphale ? Organes accessoires de cet important viscère, elles sont desti-^ nées à favoriser ses mouvements par l'exsudation d'une légère sérosité , à le protéger contre les agents extérieurs ; mais les méninges ne président ni à la pensée, ni aux sensations, ni à la sensibilité , ni à la myotilité. Ce ne sera donc pas par des modifications dans ces fonctions que pourront se manifester leurs maladies, et si l'on observe des altérations dans ces actes cérébraux, il faudra bien admettre que l'encéphale lui-même est altéré, est malade ; que les méninges seules ne le sont pas , qu'elles exercent une influence plus ou moins directe sur le cerveau. Servant, comme nous l'avons dit, à favoriser l'exercice de ce viscère, dès le moment où elles seront altérées au point de ne pouvoir remplir leurs fonctions , il est clair que le cerveau devra donner des signes de la gêne qu'il éprouvera. Les signes fonctionnels des affections des méninges seront donc des signes cérébraux ; mais encore une fois ces signes ne seront pas directs, immédiats. Ainsi lorsqu'on a dit qu'un des signes constants et caractéristiques de la méninlu 18

gîte était le délire , je pense qu'on a commis une erreur ; car le délire prouve d'une manière indubitable que la portion de l'encéphale qui préside à l'intelligence est altérée d'une manière primitive ou consécutive. Nous avons dans un autre ouvrage cité des exemples de méningites terminées par suppuration, lesquelles n'avaient occasioné aucun trouble dans les fonctions intellectuelles , et l'on sait qu'il existe une multitude de cas où le délire a lieu sans que les méninges soient malades : cela se conçoit parfaitement, puisque ce ne sont pas les méninges qui pensent.

Mais puisque les phénomènes morbides fonctionnels les plus directs sont des altérations dans les actes cérébraux, c'est bien avec raison que quelques auteurs ont confessé leur impuissance dans la distinction des signes qui différencient la méningite de l'encéphalite. Cependant les recherches d'anatomie pathologique m'ont souvent convaincu de l'existence de la méningite indépendante de l'encéphalite, de même qu'elles démontrent l'existence de la pleurésie, de la péritonite, etc., indépendante de la pneumonie, de la gastro-entérite, etc. Il ne serait donc pas sans importance de chercher quelles sont les nuances qui peuvent les faire distinguer l'une de l'autre. Sous le rapport du pronostic, je crois que cette distinction doit être très intéressante ; car il n'y a pas de doute qu'une inflammation boruée aux membranes ne soit in-

• DES MALADIES DE l'eNCÉPHALE. 3^5

finiment moins dangereuse que celle qui attaque le tissu même d'un orglme tel que le cerveau.

Nous ne chercherons pas à établir de différence entre l'arachuitis et l'inflammation de la pie-mère, bien que dans quelques circonstances, rares à la vérité, l'une de ces membranes puisse être enflammée, sans que l'autre le soit : leurs signes sont exactement les mêmes, c'est pourquoi nous les comprenons l'une et l'autre sous le nom de méningite, ainsi que l'a fait M. Guersent dans le Dictionnaire de médecine.

Phénomènes fonctionnels. Les usages des membranes cérébrales ne se manifestant à nos sens par aucun acte extérieur appréciable, il pourrait rigoureusement arriver qu'elles fussent malades sans que le médecin en eût connaissance ; il doit y avoir en effet beaucoup de méningites latentes. J'ai eu plusieurs fois l'occasion de voir de ces sortes d'inflammations terminées par suppuration, sans que l'intelligence ni les mouvements eussent été altérés, et cela jusqu'au dernier moment. Ces cas ne sont pas rares chez les personnes avancées en âge; mais le plus ordinairement les méninges étant enflammées, l'organe dont elles sont chargées de favoriser les fonctions manifeste la gêne qu'il éprouve dans l'exercice des actes auxquels il préside. Ces phénomènes , quoique indirects , sont très analogues à ceux qui caractérisent l'inflammation cérébrale elle-même; mais tels qu'ils sont,

ils sont les seuls qui puissent conduire à reconnaître la méningite.

Les phénomènes fonctionnels qui caractérisent cette maladie varient suivant la période, suivant le siège et la marche tle la méningite.

Cette inflammation dans son type normal présente trois périodes : l'une d'excitation ou d'invasion, la deuxième d'inflammation déclarée, et la troisième de compression ou de terminaison. Il arrive fréquemment que quelqu'une de ces périodes n'existe pas ; quant à son siège , cette affection est générale ou locale ; enfin, quant à sa marche, elle est aiguë ou chronique.

La méningite occupe le plus ordinairement la portion des membranes qui revêtent la convexité des lobes cérébraux , au moins chez l'adulte. La portion qui tapisse la base du crâne en est plus fréquemment le siège dans l'enfance; enfin, on l'a observée bornée aux ventricules et à la protubérJhice annulaire. Nous ferons remarquer ici que l'existence de l'arachnoïde sur les parois ventriculaires est révoquée en doute par quelques physiologistes modernes des plus distingués; ce qui pourrait imprimer quelque doute sur l'existence de Varachnitis des parois ventriculaires.

La méningite aiguë régulière de la convexité des lobes cérébraux s'annonce par une douleur de tête violente et d'un caractère particulier ; cette céphalalgie fait pousser aux enfants des cris qui re-

DES MALADIES DE t'ENCÉPHALE, 277

•viennent par intervalles ; elle s'accompagne de somnolence; quoique continue, elle se fait sentir avec plus d'intensité de temps à autre; elle occupe ordinairement la région frontale, quelquefois sincipitale, occipitale , ou autres ; elle augmente par les mouvements qu'on imprime aux malades.

Une» chose très digne de remarque , et qui doit beaucoup servir dans le diagnostic des maladies -qui nous occupent , c'est que les phénomènes fonctionnels que produit la méningite sont ordinairement généraux, quoique la maladie soit bornée, c'est-à-dire qu'il existe des symptômes des deux , .côtés du corps , relativement aux organes sensitifs, des mouvements et du sentiment ; et cela, parcequ'en général l'inflammation, quoique partielle, attaque les deux côtés à la fois. Les cas sont bien .rares où les méninges ne sont malades que d'un côté ; j'en ai cependant cité quelques exemples -dans mon ouvrage sur les maladies du cerveau.

La douleur de tête se manifeste ordinairement à la suite d'un frisson plus ou moins violent ; la face est quelquefois pâle , mais plus souvent colorée, et exprime la douleur ; les yeux sont hagards, brillants, injectés, larmoyants, sensible's à la lumière , et partant souvent fermés ; ils ne peuvent supporter le moindre jour. Les malades croient , voir des feux, des étincelles; les images des corps se nuancent de diverses couleurs , et changent de figure ; le moindre bruit est ipsupportable ; des

DIAGNOSTIC SPÉCIAt ET DlFliRENTIEt

tintements , des sifflenients , des cloches , des ruisseaux, des battements, semblent se faire en* tendre dans la tête ; les autres sens paraissent aussi \ dans un état d'excitation. Les réponses sont brèves, il existe une exaltation manifeste, mais point en-^ core de délire ; le caractère du malade semble changé, il est brusque, chagrin , impatient , sa figure exprime la douleur, il grince des dents.

D'ailleurs, la peau est chaude, le pouls ordinairement fréquent et développé, la langue est sèche et rouge, la soif vive, il existe souvent des vomissements, mais sans douleur épigastrique et manifestement sympathiques de l'état du cerveau. On remarque d'ailleurs peu de changement dans les autres fonctions.

11 arrive fréquemment chez les vieillards que cette première période n'existe pas du tout. Le malade perd tout-à-coup connaissance , comme dans la congestion ; mais à cette perte de connaissance succèdent des phénomènes fébriles , qui distinguent cette maladie du couj de sang.

Au bout d'un temps indéterminé et variable, un, deux ou trois jours, suivant la rapidité plus ou moirfs grande de la maladie, le déhre, qui d'ailleurs n'existe pas toujours , se déclare: il est ordinairement furieux ; le malade crie, s'agite, se lève, menace, frappe, crache sur les assistants, etc. Si le mal de tête persiste, il ne produit aucune plainie ; les yeux et les autres sens ne sont plus

DES MALADIES DE I'eNCÉPIIALE, 5 79

irrités par leurs excitants naturels; les pupilles commencent à se dilater ou se contractent, et le strabisme s'établit ; la face présente un aspect convulsif ; les lèvres sont tirées d'un ou des deux côtés ; le pouls est plus ou moins développe, quelquefois irrégulier, tremblant ; il est rarement à cette époque plus faible et plus lent que dans l'état ordinaire ; la langue est toujours rouge, la soif vive, et souvent le vomissement persiste.

A cet état succède bientôt un abattement plus ou moins marqué, abattement qu'on ne doit pas prendre pour un calme véritable. Le malade a ' cessé de crier ; des soubresauts dans les tendons , de la carphologie, des mouvements convulsifs , quelquefois de la contracture, apparaissent dans les membres, et principalement aux membres thorachiques. Les pupilles se dilatent, et les yeux ainsi que les autres sens deviennent insensibles à leurs excitants ordinaires ; ils roulent dans leurs orbites ; un silence affreux a succédé au délire bruyant , . le malade ne répond plus aux questions qu'on lui adresse. Jusque là le sommeil avait fui ses paupières, il n'avait éprouvé qu'une somnolence fatigante ; maintenant il est plongé dans un coma profond ; les membres sont encore raides et contractés , mais bientôt ils sont tombés dans une résolution complète. Cet état est l'effet de l'épanchement de sérosité qui survient ordinairement à cette époque de la maladie ; mais il peut avoir

SBO DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DirPÉRENTIEt

lieu sans épancliement ; l'injection simple du cerveau , ou sa compression par toute autre cause , peuvent le déterminer.

La face est pâle , décolorée ; les yeux ternes , pulvérulents , à demi fermés , convulsés en haut ; les pommettes saillantes , les tempes creuses , le nez effilé, les oreilles froides, les lèvres sèches, appliquées contre les dents ; celles-ci sont aussi sèches, luisantes, couvertes d'un endcrit fuligineux ; la langue est dure, hrune et sèche ; la déglutition difficile et souvent bruyante ; le ventre se météorise , la défécation et la miction s'opèrent à l'insu du malade.

La peau e§t froide , ou couverte d'une sueur visqueuse ; le pouls est petit , inégal , irrégulier ; la respiration rare , quelquefois stertoreuse ; l'air expiré froid et fétide , et le malade succombe dans le plus grand nombre des cas au bout de quelques jours , de deux ou trois septénaires , rarement plus tard.

Tels sont les principaux symptômes de la méningite aiguë des hémisphères cérébraux. Les moments d'exacerbation sont très irréguliers ; la chaleur de la peau , la couleur du visage, varient sans cause connue d'un moment à l'autre. Les périodes de la maladie n'ont rieirde fixe; elles peuvent manquer tour à tour, et quelquefois se confondre. Lorsque la maladie se termine par la guérison , les symptômes diminuent alors graduel-

DES MALADIES DE l'enCÉPIIALE. sSl

lement d'intensité , la résolution s'opère plus ou moins rapidement, avec ou sans phénomènes critiques.

Lorsque la méningite occupe la base du cerveau ou l'intérieur des ventricules, elle signale sa présence par quelques différences dans les symptômes qui l'accompagnent, ainsi que l'ont remarqué MM. Parent et Martinet. Alors il existe moins de délire , le malade conserve la presque intégrité de son intelligence ; son attention est seulement diminuée , ainsi que les autres facultés intellectuelles. Il répond lentement, mais juste, aux questions qu'on lui adresse ; la somnolence est presque continuelle , et le coma se manifeste promptement. D'ailleurs la céphalalgie existe , mais principalement au-dessus des orbites ; les pupilles se dilatent et les yeux se dévient de leur axe promptement ; les sens sont peu sensibles aux excitants qui leur sont propres : en général , les signes d'irritation , de surexcitation , sont moins prononcés que dans la'précédente variété. Les autres phénomènes nerveux ont beaucoup d'analogie ; il est inutile d'en refaire ici la longue énumération. Au reste ces différences, qui attestent les progrès de la médecine dans la partie graphique des maladies , ne sont pas d'une grande importance dans le traitement qui leur convient.

Il n'en est pas de même de leur marche aiguë ou chronique ; les moyens thérapeutiques ne pou-

SS2 " DIAGNOSTIC SPÉCIAt ET ftïFllÉRENTIEE vant être les mêmes , il importe de pouvoir les distinguer. Or, l'espèce chronique de la méningite se reconnaît autant à la lenteur de sa marche qu'au peu d'intensité des phénomènes morbides. Les troubles des appareils sensitifs et locomoteurs sont peu prononcés, et bien souvent l'intelligence est libre, à moins cependant que l'inflammation n'ait son siège sur les membranes de la convexité ; alors, au rapport de M. Bayle, qui a décrit cette variété de la méningite, le malade délire, et ce délire peu violent, quelquefois taciturne , roule en général sur des idées ambitieuses.

La méningite chronique succède ordinairement à la méningite aiguë ; cependant il peut arriver que les symptômes présentent le caractère chronique dès l'invasion de la maladie. La céphalalgie est continue dans la plupart des cas ; il existe de la somnolence, de l'hébétude , peu de capacité intellectuelle, de la morosité; la parole est embarrassée ', les idées confuses; quelquefois du délire , qui fmit par devenir de la démence, une espèce d'idiotie acquise. Les mouvements sont lents et difficiles, les membres sont agités de mouvements involontaires et refusent leurs services : il est rare qu'il se manifeste des vomissements ou des mouvements convulsifs ; les fonctions de la vie individuelle ne présentent de changements notables que dans les derniers temps de la maladie, et peu avant la mort des malades.

DÈS MALADIES DE I'encÉPHALE. ; a83

Avant de passer à l'examea de& phénomènes organiques, nous devons faire remarquer de nouveau que la presque totalité des phénomènes morbides que nous venons d'exposer appartiennent au cerveau. En pourrait-il être autrement, puisque les membranes qui le recouvrent ne sont qu'une partie de l'encéphale , et doivent comme telles concourir aux mêmes fonctions? Elles ne peuvent être isolées du cerveau; elles en sont une portion constituante. Elles n'ont point de fonctions distinctes, et leur usage n'est que de concourir à celles de l'encéphale ; ainsi, bien que cet organe ne soit pas lésé, du moins sensiblement, les altérations des méninges ne doivent se manifester que par le dérangement des fonctions encéphaliques. On ne saurait nier que ces circonstances ne rendent très dijDQcilp le diagnostic des méningites et de l'encéphalite ; mais bien que les phénomènes fonctionnels soient de la même nature , il doit y avoir et il existe en effet, comme nous venons de le ■voir, des nuances capables de les distinguer.

Phénomènes organiques. Des traces irrécusables d'inflammation se rencontrent sur divers points des membranes cérébrales , et ces traces présentent t^n aspect très varié, suivant la durée de la maladie, suivant son siège, etc. L'injection des méninges est manifeste dès les premiers jours de l'inflammaiion; mais cette injection offre un caractère particulier, et qui diffère essentiellement derinjec-

tion pléthorique sans travail inflammatoire. Dans les congestions cérébrales on trouve les vaisseaux gorgés de sang, on peut en suivre les diverses ramifications. Lorsqu'un individu a succombé à une affection du cœur, il arrive fréquemment que les vaisseaux des membranes cérébrales sont prodigieusement gorgés d'un sang noir ; lorsqu'on est peu exercé aux investigations cadavériques, il est très facile de prendre ces états organiques pour des effets de l'inflammation : cette méprise est d'autant plus facile dans ces derniers cas , que l'on rencontre souvent une quantité notable de sérosité épanchée entre la pie-mère et l'arachnoïde, phénomène qui se présente aussi dans la méningite; mais la circonstance de la maladie du cœur et l'absence des signes de la méningite doivent mettre à l'abri de l'erreur. Lorsqu'on détache du. cerveau les deux membranes dont nous venons de parler , elles forment une plaque d'un rouge bien plus intense que lorsqu'on les examine sans les détacher : ce qui a heu dans les cas de congestion et dans ceux d'inflammation , sans doute parceque les vaisseaux sont alors moins séparés, plus rapprochés les uns des autres.

L'injection inflammatoire est uniforme ; on dirait que la membrane est imprégnée de sang. Au bout de quelques jours l'arachnoïde perd de sa transparence, et plus tard elle paraît plus consistante; elle se déchire avec moins de facilité, mais je

DES MALADIES DU l'eNCÉPIIALE. a85

doute qu'elle- augmente réellement d'épaisseur ainsi qu'on l'a écrit. L'augmentation d'épaisseur de la plèvre est tout-à-fait illusoire, elle se forme au moyen de l'organisation de la fausse membrane superposée , et lorsqu'on détache celle-ci , la première reprend son état primitif et presque sa transparence.

Dans les premiers jours les membranes sont sèches; elles sont intimement appliquées sur les circonvolutions, et quelquefois y adhèrent fortement, au point qu'on ne peut les enlever sans emporter une portion de la substance corticale. Il est évident que dans ce cas il existe Yéritablement une encéphalite.

Plus tard, une exsudation séreuse a son siège entre la pie-mère et l'arachnoïde. Cette exsudation présente alors l'aspect d'une véritable gelée; mais lorsqu'on déchire l'arachnoïde , on voit le fluide s'épancher au dehors, et ce fluide est bien une véritable sérosité : il est quelquefois trouble , ce qui provient d'un mélange avec une certaine quantité de pus. Ce fluide, en quantité variable, se trouve aussi dans les ventricules et à la base du crâne. On trouve aussi du pus yéritable dans l'intervalle des circonvolutions : ce pus est opaque , verdàtre , plus ou moins épais. Cette circonstance a fait dire à quelques auteurs que l'inflammation frappait plus souvent la pie-mère que l'arachnoïde; mais nous avons aussi rencontré de la suppuration sur la sur-

face libre de cette dernière membrane , nous y avons observé de véritables concrétions fibrineuses, pseudo-membraneuses. D'âiWeuïs si nous avons réuni les deux maladies sous le rapport des phénomènes fonctionnels, nous croyons peu important de les séparer pour les phénomènes organiques.

Le liquide épanché n'est pas toujours de la séfosité, de la sérosité purulente ou du pus : il présente quelquefois un aspect rougeâtre, qu'il tient évidemment de son rnélange avec une certaine quantité de sang. J'ai beaucoup de peine à croire que cette sérosité sanguinolente soit le résultat de l'exhalation morbide; je pense qu'elle est plutôt due au déchirement des vaisseaux, qui, étant gorgés de sang, le laissent échapper et se mêler avec la sérosité qui existe . Les adhérences ligamenteuses sont rares ; on les observe néanmoins quelquefois. Les surfaces lisses de l'arachnoïde peuvent être rugueuses , et présenter une multitude de granulations transparentes ou jaunâtres, et parfois brunâtres. Ces dernières altérations , ainsi que les plaques nacrées, opaques, circonscrites, qui sont quelquefois parsemées sur divers points de cette membrane, sont le résultat d'une inflammation ancienne ou chronique.

Les altérations que nous venons de signaler se rencontrent le plus ordinairement sur la convexité des lobes cérébraux , puis sur leur face inférieure, puis dans les ventricules, enfin dans la face interne

DES MALADIES DE L'engÉPIIALE. 287

qui correspond à la faux.de la dure- mère, etc.

Encéphalite.

Les maladies de l'encéphale ont attiré, dans ces derniers temps , l'attention des médecins, au moins à l'égal des maladies des autres viscères. L'ouvrage que nous avons publié sur cette matière n'a peut-être pas été tout-à-fait étranger à cette direction des esprits; et c'est sans doute ce qu'il a produit de mieux , puisqu'il a été l'occasion d'une multitude de bons livres sur ce sujet.

Un grand nombre de jeunes auteurs de beaucoup de talent se sont exercés avec distinction sur les maladies du cerveau, et ont publié des écrits qui ont jeté beaucoup de lumières sur ces affections. Lorsque nous fîmes paraître nos recherches sur les maladies cérébrales, elles étaient couvertes de ténèbres profondes, et nous n'étions parvenu au résultat que nous fîmes connaîtra qu'après plus de dix ans de méditation. Sans doute notre ouvrage n'était pas parfait, et l'on pouvait ajouter beaucoup à l'histoire de ces maladies ; cependant les additions qu'on a cru pouvoir y faire sont plus ingénieuses que précises.

Nous n'avons pas moins vu avec plaisir les travaux de ces auteurs : les efforts que l'on fait pour perfectionner un point de médecine sont toujours dignes d'éloges. Nous pensons cependant que ces auteurs se sont mépris fréquemment , et cela ne

peut être attribue qu'à ce qu'ils n'ont pas vu, suivi, traité, un assez, grand nombre de malades. Avec de l'esprit et de la prévention, on peut, au moyen d'observations communiquées , soutenir avec un succès apparent tel système qu'on voudja ; mais tous ces prestiges s'évanouissent devant le flambeau de la nature.

L'idée dominante de ces divers écrits , idée puisée d'ailleurs dans le système deM. Broussais, c'est que toutes les altérations pathologiques trouvées dans l'encéphale ne sont que des nuances de l'encéphalite. Nous reviendrons plus tard sur ce sujet, en exposant sans détour, dans toutes leurs forces, les arguments dont ces auteurs s'appuient pour sou. tenir leur opinion. Nous allons d'abord décrire les principaux phénomènes de l'encéphalite.

Ils offrent avec ceux de la méningite la plus grande ressemblance, et cela même prouve l'excellence de la médecine organique, puisque les deux maladies présentent aussi la plus parfaite similitude dans leur nature. L'une, et l'autre étant des inflammations doivent donner des signes généraux de réaction et de surexcitation -, l'une et l'autre attaquant directement ou indirectement l'encéphale doivent produire des phénomènes encéphaliques. Nous avons vu que la méningite ne se manifestait à nos sens que par des altérations des fonctions cérébrales , ce qu'elle fait de deux manières , soit en gênant les mouvements, les actes de l'encéphale

qu'elle est chargée de favoriser, soit en communiquant son inflammation à la substance même de ce viscère, auquel elle est contiguë. Mais cette disposition organiqtic doit apporter quelques nuances dans le développement des symptômes ; c'est aussi ce qu'on remarque. Nous verrons , en effet, que dans l'encéphalite les mouvements sont souvent le siège des phénomènes morbides ; qu'ils le sont ordinairement d'une manière partielle, tandis que dans la méningite , ou ils le sont peu , ou ils le sont d'une manière générale ; que , lorsqu'ils le sont partiellement , il existe alors une complication d'encéphalite ; et que , lorsque dans l'encéphalite ils sont pris d'une manière générale, la maladie a ordinairement commencé par les méninges.

Signes locaux. — Phénomènes fojictionnels immédiats. L'encéphale ayant pour fonctions'les sensations , l'intelligence , le moral , le sentiment et le mouvement, il est évident que c'est encore dans cette quadruple série d'actes fonctionnels qu'on devra trouver les caractères morbides de la maladie qui nous occupe. On concevra que ces phénomènes devront varier sous les rapports de leur siège , de leur marche , de leur intensité , selon le siège , l'étendue , le mode de l'altération organique.

Lorsque l'encéphalite est générale , elle offre la même suite 'de phénomènes fonctionnels, la même marche , les mêmes périodes que la méningite ; il est très vraisemblable que , dans ce cas , les deux

290 DIAGNOSTIC SPÉCUr ET DIFFÉRENTIEL

maladies coexistent , et que ce sont les membranes qui se sont enflammées les premières.

Cependant, lorsque la masse encéphalique est enflammée , les signes de coma, la résolution des membres, se montrent beaucoup plus tôt; la maladie paraît se développer avec une plus grande rapidité, les signes de surexcitation se montrent à peine , êt quelquefois pas du tout.

Cette différence s'expliquetrèsbien, en ce que dans la méningitele cerveau n'étant que secondairement et légèrement affecté, il peut encore exercer ses fonctions, bien que d'une manière anormale, tandis que dans l'encéphalite générale l'altération organique, étant très profonde, doit nécessairement suspendre les mouvements fonctionnels de ce viscère.

Le malade , après avoir éprouvé un frisson qui signale, ainsi que nous l'avons vu, le début de la plupart des inflammations , perd quelquefois connaissance; mais il arrive ordinairement que ce début est lui-même précédé de quelques phénomènes importants. Une douleur de tête fixe et opiniâtre inquiète , tourmente le malade ; des picotements, des fourmillements , des engourdissements, de la gêne dans les mouvements , de la diminution dans la sensibilité , et parfois de l'exaltation dans cette fonction ; des éblouissements , des tintements d'oreilles, des vertiges, de l'excitation dans l'intelligence, de l'insomnie, et autres signes analogues, se font remarquer pendant un temps plus ou

DES UilADIES DE t'ENCÉPHAtE. 2gi

moins long. Je crois qu'ils sont le résultat d'une congestion locale, d'un travail qui comixience, mais que l'inflammation n'est point déclarée. Dans le cas d'encéphalite, ces signes précurseurs sont accompagnés de signes généraux de pléthore: le pouls est fort , développé, la face colorée, la peau chaude, etc. Les mêmes signes précurseurs s'observent aussi dans le ramollissement non inflammatoire; mais alors le pouls n'offre aucun développement, la peau est froide, décolorée; la face estpâJe , etc. Ils annoncent aussi un travail commençant, et qui n'est pas assez profond encore pour ne pas disparaître.

Après avoir éprouvé le frisson dont nous venons déparier, les phénomènes fonctionnels se prononcent davantage. Les plus 'intéressants parmi eux sont ceux que présente la locomotion. C'est alors que se montrent la carphologie , les soubresauts des tendons , les convulsions, les crampes, les contractures, les paralysies. Mais ces signes de la locomotion mettent un certain ordre dans leur développement; et bien qu'on puisse les observer quelquefois sans cet ordre , dans les cas les plus fréquents, les spasmes cloniques ou toniques se manifestent les premiers; et plus tard, lorsque la désorganisation est plus avancée , dès 'qu'un épanchemenl consécutif à lieu, la paralysie, la résolution des membres surviennent. Lorsque l'encéphalite est générale, ces phénomènes se

292 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DlFFÉRENTIEl

montrent dans tous les membres à la fois ; lorsqu'elle est locale, on ne les observe que dans certains d'entre eux , ce qui varie suivant le siège de l'altération organique. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit à ce sujet dans le premier volume de cet ouvrage. On peut voir à l'article -paralysie , etc. , quel est le siège des altérations morbides qui occasionent les phénomènes fonctionnels dont nous venons de parler.

Les convulsions, les spasmes, la paralysie, frappent aussi les muscles de la face; les paupières sont serrées , contractées , ou tombent ; les commissures des lèvres sont tirées d'un côté , soit par la contraction convulsive des muscles^ soit par leur contraction naturelle , lorsque leurs antagonistes sont paralysés , etc.

Les membres sont souvent très douloureux. Lorsqu'on veut redresser ceux qui sont contractés, les malades poussent des cris , ce qui arrive quelquefois aussi lorsqu'on change simplement le malade de place.

C'est une erreur de croire que les facultés intellectuelles ne sont pas altérées dans l'encéphalite locale. Les observateurs les moins attentifs peuvent reconnaître un état insolite très marqué dans l'intelligence. Les réponses , à la vérité , peuvent être justes, mais ou elles sont brusques, rapides , ou elles vienneat avec une lenteur remarquable. L'hémisphère sain pouvant remplacer l'hcftiisphère

DES MALADIES DE l'eNCÉPHALE.

malade, il peut arriver qp 'il n'existe pas de délire; mais cette explication , quoique satisfaisant assez, l'esprit , n'empêche pas que dans la majorité des cas, lorsque la portion encéphalique qui préside à l'intelligence est altérée, il n'y ait réellement altération notable dans l'intellect ou le moral. Le délire est surtout remarquable dans les premiers jours de l'affection ; il disparaît bientôt pour faire place au coma. Il a lieu également dans l'encéphalite générale et dans l'encéphalite locale.

Les sens sont le siège de phénomènës morbides variés ; leur exaltation se montre dans le premier degré d'accroissement, ce qui arrive surtout dans l'arachnitis et dans l'encéphalite générale. La lumière la moins vive , le bruit le plus léger, sont insupportables; mais lorsque la maladie a sodl siège dans le centre où le sens transmet son impression, il y a alors trouble plus ou moins considérable de ce sens, et quelquefois même perte complète de sa fonction. La lumière cesse de faire impression sur l'un des deux yeux , dont la pupille est alors dilatée et immobile ; l'oreille est de même insensible aux sons; ainsi pour les autres sens. Le sommeil est nul , ou bien il existe une somnolence intermédiaire entre le sommeil et la veille et qui ne permet ni l'un ni l'autre.

Au bout d'un temps variable, un, deux, trois ou quatre jours , quelquefois plus tard, les signes que noua venons d'exposer changent de nature.

394 DlAGNOSTiC 8PÉCIA5 ET DlFFÉRENTIEt

L'altération locale fait des progrès, désorganise de plus en plus la portion malade de l'cnccphale; il survient d'ailleurs très souvent une abondante exhalation de sérosité, de sorte que des signes de compression succèdent aux précédents. Les con- Tulsions, les spasmes, font place à la résolution des membres, à leur immobilité; il arrive aussi que les sens sont frappés de paralysie, et cela non seulement dans celui qui correspond à la lésion , mais dans les deux à la fois, parcequ'à cette époque le côté du cerveau resté sain se trouve comprimé par l'exhalation séreuse, ou par le boursouflement de l'hémisphère malade. La sensibilité se perd de jour en jour, et finit par s'abolir complètement ; l'intelligence s'engourdit, s'oblitère pour ainsi dire; enfin le malade tombe dans un coma profond, et devient entièrement insensible aux agents extérieurs.

Pour ce qui est du diagnostic local de la maladie qui nous occupe ainsi que des autres affections du cerveau , c'est-à-dire pour ce qui concerne les modifications apportées dans les phénomènes morbides fonctionnels par le siège de la lésion organique, nous croyons devoir encore renvoyer le lecteur à ce que nous en avons^dit dans le premier Tolume. Il y verra quels sont les signes qui caractérisent l'altération d'un lobe du cerveau , de ses parties antérieures, moyennes, postérieures ; quels sont ceux qui accompagnent la lésion du cerveau

DES MALADIES DE l'enCÉPHALE. 2qS

proprement dit, celles du cervelet; quels sont les signes de l'affection de la substance blanche , ceux de la substance grise, ceux du mésocépliale, etc. ; ou bien quelles sont les altérations qui correspondent aux dérangements fonctionnels des deux côtés du corps, des bras, des jambes, des sens , de la langue , de l'intelligence, etc. ; du moins l'état actuel de la science sur chacun de ces sujets.

Signes généraux. — Phénomènes fonctionnels médiats de l' encéphalite. Quoiqu'on ne doive pas baser un diagnostic sur les phénomènes généraux, cependant, comme tous les organes exercent les uns sur les autres une influenceplus ou moins marquée, il peut arriver qu'il survienne des phénomènes secondaires très propres à caractériser certaines affections. L'encéphale, par la multitude et l'importance de ses rapports, est bien certainement celui de tous les organes qui influe le plus puissamment sur les autres, et par conséquent celui dont les lésions doivent le plus modifier les actes des autres viscères.

Dans les premiers jours d'une encéphalite, la face est colorée , les yeux sont brillapts et animés, leur expression est insolite et nullement en rapport avec les objets environnants ; les artères temporales battent avec force ainsi que les carotides; la soif est vive, l'appétit nul; la langue est blanche, sale, rouge sur ses bords et à sa pointe; il existe des nausées et même des vomissements ; la

peau est chaude , le pouls plus ou moins fort et fréquent, la respiration accélérée. Plus tard , vers le déclin de la maladie, la scène change ; la physionomie exprime le chagrin, la douleur; la face est décolorée, abattue, les yeux ternes, à demi clos; la soif est nulle, la déglutition difficile, impossible, bruyante ; le vomissement ne peut être provoqué qu'avec peine, le ventre se météorise, la défécation est involontaire ainsi que l'excrétion des urines; quelquefois elles s'accumulent dans la vessie, et le malade les laisse échapper par regorgement. La peau est froide ou couverte de sueur, alternativement; le pouls est inégal, irrégulier, variable; la respiration gênée, stertoreuse ; enfin toutes ces fonctions finissent, dans les cas les plus fréquents, par ne pouvoir plus s'exécuter, et le malade succombe. Dans les cas plus rares , elles reprennent graduellement leur type normal , et cela d'une manière plus ou moins rapide, avec ou sans phénomènes qu'on puisse regarder comme critiques.

Phénomènes organiques. Lorsque la tnort a mis un term€ à l'encéphalite , on trouve dans le cerveau une multitude d'altérations qui varient suivant l'époque , Vâge de la maladie , suivant leur siège, leur nombre, leur étendue , leur couleur, leur consistance , enfin suivant leurs diverses qualités physiques.

Si le malade meurt dans les premiers jours de la maladie, l'encéphale et son enveloppe peuvent

DES MALADIES DE l'encÉPHAIE.

présenter l'aspect que nous avons décrit en parlant de la congestion cérébrale.

Plus tard, l'altération n'est plus bornée à une simple injection plus ou' moins prononcée de la substance cérébrale ou des membranes , il existe une véritable désorganisation. Cette désorganisation est générale lorsque ces signes ont fait connaître une encéphalite de cette nature ; mais dans ce cas-là même la lésion est plus prononcée dans quelques points que dans les autres.

La substance cérébrale est ordinairement ramollie , elle a perdu sa consistance normale dans une étendue plus ou moins considérable , et pourtant dans un espace circonscrit, déterminé; elle reprend sa consistance immédiatement après. L'endroit malade est d'une couleur rosée ou rouge; lorsqu'elle est lie de vin il est évident pour nous que ce mélange de sang avec là pulj>e' cérébrale n'est pas le résultat de l'inflammation, mais bien l'effet d'une bémorrhagie avortée ou d'une disposition scorbutique. Dans ce cas, en effet, il n'a existé aucun phénomène précurseur, ou nulle réaction, et le malade peut offrir les symptômes du scorbut.

Quelquefois, lorsque la lésion est extérieure , la pie-mère et l'arachnoïde adhèrent à la 'pulpe encéphahque, qu'elles emportent avec elles lorsqu'on veut les séparer du cerveau. Lorsqu'on veut couper la portion ramollie, on ne peut obtenir qu'une surface inégale et des angles arrondis, tandis que

2qS diagnostic SPÉCIAI, et DIFFÉBENTIEt

si l'on fait la même opération sur un endroit sain, les angles sont bien prononcés et les surfaces lisses et polies. Cette consistance morbide varie depuis un degré peu différent delà fermeté naturelle , jusqu'à celle d'une bouillie un peu épaisse. Nous ne savons pas par quel procédé la nature produit ce ramollissement; il est bien vraisemblable que ce n'est pas le mélange d'une partie fluide à la partie solide, mais est-ce du pus, ainsi qu'on l'a prétendu? Nous ne le pensons pas: lorsque la couleur de la substance est encore rosée ou rouge ce ne peut être ce fluide, ce serait plutôt une certaine quantité de sang très ténu et à peine coloré , tel qu'il circule dans les capillaires.

La partie malade est ordinairement boursouflée, augmentée de volume, ce qu'on reconnaît très bien lorsqu'elle occupe les circonvolutions, et ce qui explique parfaitement 1-es accidents de compression que l'on observe souvent.

La substance corticale est fréquemment le siège de l'altération dont nous parlons ; les corps cannelés , les couches optiques , en sont aussi très souvent atteints ; enfin la substance blanche des lobes , puis les parties centrales du cerveau ; enfin le cervelet , etc.

Dans une période plus avancée, il n'est pas rare de rencontrer du pus, soit infiltré dans la substance cérébrale elle-même, soit réuni en foyer plus ou moins considérable. Ce pus siège le plus

DES MALADIES DE L'eNCÉPHAIE. 299

ordinairement dans l'intervalle des circonvolutions : lorsqu'il est réuni en foyer, et qu'il a séjourné pendant un certain temps dans la substance cérébrale,, il paraît quelquefois renfermé dans de véritables kystes : la couleur, la consistance et la quantité du fluide sont extrêmement variables.

Il n'est pas douteux' que, comme les autres inflammations, celle du cerveau ne puisse se terminer par la gangrène de la partie malade; mais les caractères de cette gangrène n'ont pas encore été rigoureusement déterminés. Il est vraisemblable que les anciens appelaient sphacelismus tous les ramollissements. Si la gangrène du cerveau peut être la suite de l'encéphalite , il n'est pas déraisonnable de penser que cette désorganisation ne puisse survenir aussi, dans l'encéphale, sans inflammation préalable, comme cela arrive pour la gangrène sèche sénile des extrémités. Ne serait-ce pas à une altération semblable qu'on devrait rapporter certains ramollissements véritablement atoniques? C'est notre opinion. L'encéphalite peut se terminer aussi par induration de la substance cérébrale, du moins si l'on en croit les auteurs, et si on s'en rapporte à l'analogie. Mais les indurations trouvées jusqu'à ce jour appartenaient à des individus dont on n'avait pas observé l'encéphalite pendant la vie; de sorte qu'il y a encore quelques doutes répandus sur ce sujet.

500 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DlFFl^RENTlEE

On a prétendu que toutes les productions accidentelles n'étaient que des formes de l'encéphalite. Je crois cette assertion fort exagérée. Je pense que l'inflammation peut en favoriser le développement ; mais je crois qu'il existe une disposition spéciale , qui établit une différence capitale entre ces productions et les inflammations pures. Nous reviendrons bientôt sur ce point important.

Encéphalite chronique.

L'inflammation du cerveau est-elle susceptible de passer à l'état chronique? Lorsqu'un organe si essentiel à la vie est profondément altéré, celle-ci^ peut-elle continuer de s'exercer ? Le ramollissement non inflammatoire ne serait-il que le mode chronique de yl'encéphalite ?

Le ramollissement cérébral non inflammatoire marche, dans les cas les plus ordinaires, avec une effrayante rapidité, et les altérations organiques qu'il laisse après lui ne ressemblent en rien à celle que produit ordinairement l'inflammation, comme nous allons le voir tout à l'heure.

L'encéphalite chronique peut cependant exister ; mais alors elle n'est point primitive, elle accompagne ou une hémorrhagie cérébrale , qui , n'étant pas parfaitement résolue, détermine une inflammation consécutive dans les parois du foyer; ou elle se montre à la suite d'un tubercule, d'un cancer, ou de toute autre production accidentelle.

DES MALADIES DE i'enc^PHALK. 5o1

Les caractères de cette inflammation sont alors identiques à ceux que nous venons d'exposer ; sauf la lenteur de leur marche, et les circonstances qui précèdent leur développement.

Nous ne sachions pas d'ailleurs que l'encéphalite idiopathique soit susceptible de passer à l'état chronique , à moins qu'on ne veuille considérer comme dépendantes de cette maladie une multitude d'aliénations mentales, de paralysies graduelles et générales, etc. Mais malgré les probabilités tirées de l'analogie, et les raisonnements les plus spécieux, nous avouerons que l'anatomie pathologique n'a point encore suffisamment éclairé ce point de doctrinè médicale. Nous n'en devons pas moins beaucoup de reconnaissance aux auteurs qui ont cherché à jeter quelque lumière sur ;ie sujet dont nous parlons ; c'est le seul moyen de parvenir à une thérapeutique rationnelle. En effet, lorsqu'on saura d'une manière précise quelle est lia nature de l'altération qui produit l'aliénation : mentale, ne séra-t-on pas conduit à un traitement : avoué par la raison ? Faisons donc des vœux pour > que les travaux de MM. Georget, Foville, Délaye, • et autres médecins distingués, se trouvent confirimés par des faits ultérieurs, et applaudissons à ' leurs généreux efforts.

Ramollissement du cerveau.

Quelques personnes trouveront sans doute étou-

3ô2 DIAGNOSTIC SPéciAt ET DIFFÉRENTIEL ^

nant que nous conservions encore la dénom ination de ramollissement du cerveau, et surtout que nous en fassions un article séparé de lencéphalite. Elles penseront sans doute que nous aurions dû nous rendre aux raisonnements par lesquels on a cherché, dans ces derniers temps, à rattacher cette lésion à l'inflammation de la pulpe cérébrale.

Nous déclarons d'abord que ce n'est nullement par esprit d'opposition ni par opiniâtreté que nous persistons à reconnaître une différence entre ces deux affections. Nous avouons volontiers que nous avons trouvé beaucoup de talent dans les ouvrages où l'on s'est proposé de prouver que telle était la nature de cette altération pathologique. Nous avouerons que les raisonnements et les preuves sur lesquels ces auteurs estimables se sont appuyés, nous ont convaincu que le ramollissement du cerveau était très soMuenf inflammatoire, et c'est ce que nous avons avoué déjà dans la dernière édition de notre Traité, sur cette maladie. En effet, cette maladie cérébrale présente fréquemment ce caractère , quelquefois même , lorsqu'elle n'offre pas des signes évidemment inflammatoires, on peut encore croire qu'elle est le résultat d'une phlegmasie chronique. Mais ces aveux , faits avec une franchise qui doit prouver que nous ne tenons nullement à notre manière de voir , mais seulement à la vérité, doivent donner, ce nous semble, quel-, que poids à notre persistance à reconnaître un ra-

DES MALADIES DE l'eNCÉPhAIE. 3o5

mollissement non inflammatoire, et qui survient très souvent chez les vieillards.

Dans les premiers temps que nous nous livrions à nos recherches sur les maladies de l'encéphale, et en particulier sur celle qui nous occupe, nous fûmes d'abord frappé d'une lésion nouvelle du cerveau, dont le caractère principal était la mollesse de la pulpe encéphahque. Nous dûmes [ensuite chercher quels étaient les signes qui pourraient faire reconnaître cette lésion, et nous parvînmes à les étabhr d'une manière assez certaine,, et de les distinguer d'autres phénomènes cérébraux.Dans cet état de choses, sans vouloir préjuger la nature de cette altération, nous dûmes lui donner, ou, si l'on veut, lui laisser le nom qui désignait son principal caractère. Depuis on a établi que cette lésion était toujours le résultat d'un travail phlegmasique ; mais je crois que ces auteurs n'ont pas vu assez de cas par eux-mêmes', et je suis convaincu qu'ils auraient reconnu comme nous l'existence d'un ramollissement non inflammatoire s'ils en eussent observé davantage.

Le ramollissement de la pulpe cérébrale doit être le résultat d'un travail inflammatoire , i" lorsque la couleur de la portion malade est rosée; 2" lorsqu'elle contient une certaine quantité de pus ; 3° lorsque pendant la vie il existe des phénomènes fébriles.

Il ne nous paraît pas avoir ce caractère, 1' "lors-

3o4 DIAGNOSTIC SPÉCIAt ET DIFFÉRENTIEL

que la couleur de la portion altérée est plus blan- ' che que dans l'état naturel , et qu'on ne peut attribuer cette blancheur au mélange intime du pus avec la substance cérébrale, ce qui est très fréquent; a" lorsque l'injection sânguine est manifeste par une multitude de points dans l'endroit malade, ou même par de véritables ecchymoses; dans ces 'deux cas le ramollissement peut être l'effet d'un effort hémorrhagique avorté, qui n'est pas produit par l'irritation, tel par exemple que celui que détermine dans les autres organes une disposition scorbutique; 5° lorsque pendant la vie il n'a existé aucun phénomène fébrile qui ait pu faire soupçonner l'existence d'une irritation , et qu'au contraire tous les phénomènes ont fait reconnaître un état scorbutique ou un état hyposthénique incontestable. Je n'ignore pas qu'on m'objectera que dans ces cas le ramollissemeiït offrait le caractère chronique; mais si l'on admet un état scorbutique dans les organes, si l'on admet une gangrène sénile, si l'on admet des maladies hyposthéniques, et même des altérations de nutrition, ce qui est en effet reçu dans la nouvelle doctrine, je ne vois pas du tout pourquoi l'on rejetterait une altération cérébrale de cette nature, surtout lorsque pendant la vie tous les phénomènes morbides généraux sont ceux qui accompagnent ces maladies.

Ce que nous disons dans ce moment est loin d'être une simple discussion scolastique , elle est

DES MAIADIES DE L'enCÉPHÀLE. 3o5

véritablement pratique, puisqu'elle conduit d'une manière inévitable aux indications thérapeutique»,.et qu'elle ne tend rien moins qu'à faire adopter des méthodes de traitement entièrement opposées.

La yariété non inflammatoire est bien plus fréquente chez les vieillards que l'autre, ce .qui tient sans contredit à l'âge des malades, qui, comme on sait, ne dispose pas à l'hypersthénie.

Les phénomènes fonctionnels locaux sont à peu près les mêmes dans l'un ou l'autre ramollissement, à quelques nuances près dans la rapidité de la marche de la maladies et de l'intensité que nous ferons connaître. Il ne saurait en être autrement, puisque la maladie attaquant les mêmes parties , il doit en résulter une même altération fonctionnelle. Mais il n'en est pas de même des phénomènes généraux : ici se trouve la véritable différence.

Les signes locaux indiquent quel est l'organe malade ou même l'étendue de la'partie affectée, etc. ; les phénomènes généraux font l'econnaître quelle est la manière dont ils sont affectés.- Nous ne devons parler en ce moment que du ramollissement non inflammatoire , afin de mieux faire sentir les traits qui le distinguent de l'autre.

Phénomènes fonctionnels immédiats. La maladie dont nous parlons se développe avec lenteur. On peut lui distinguer deux périodes, et cette distinction est de la plus haute importance pour le diar gnostic, puisque lorsque la première période n'a

3o6 DIAGNOSTIC SPÉCIAI ET DlFFÉRENTIEt

pas existé,ouquele médecin n'en apas connaissance, il lui est très difTicile , pour ne pas dire impossible, de reconnaître l'espèce d'affection qui existe. Cette première période est caractérisée par une douleur de tête fixe plus ou moins forte. Ce phénomène paraîtra à quelques personnes le signe patliognomonique d'un état inflammatoire, nous ne l'ignorons pas ; mais nous pensons qu'il est beaucoup de douleurs qui n'appartiennent pas à des inflammations, et il suffit pour nous qu'il y ait une altération quelconque dans le tissu d'un organe, pour admettre qu'il peut et même qu'il doit y survenir de la douleur. Cette céphalalgie n'existe pas toujours. On remarque à cette époque des vertiges et une diminution plus ou moins sensible des facultés intellectuelles et morales. Les perceptions, le jugement, l'attention, la mémoire, l'imagination, sont plus ou moins affaiblis ; le malade tombe dans une espèce de démence sénile; quelquefois ils le sont peu, ce qui dépend alors du siège de l'altération. On observe de la lenteur dans les réponses , un embarras manifeste dans la langue; de l'abattement, de la tristesse, de l'hypochondric, ou une extrême indifférence ; de la tendance au sommeil ; des fourmillements, des picotements, des engourdissements dans l'un des membres; une grande difficulté à saisir les objets, surtout ceux d'un petit ■volume. La sensibilité est ordinairement diminuée ; la vision éprouve quelques modifications ; elle est

DES MALADIES DE L'ENCiPHALE. Zoj

moins nette que dans l'état ordinaire ; il existe parfois une cécité complète. Il est rare, à cette période, qu'il y ait dilation inégale des pupilles ou strabisme. Des modifications analogues se rencontrent dans l'ouïe, qui , dans cette espèce de ramollissement, est ordinairement diminuée. Tels sont les principaux phénomènes locaux qui signalent l'imminence du ramollissement non inflammatoire.

Si le ramollissement est inflammatoire , cette période est moins lente, et présente aussi quelques différences importantes. La douleur de tête est plus vive , plus aiguë ; les réponses sont brusques ; il existe, souvent du délire. La sensibilité des membres est souvent exaltée ; le malade y éprouve des douleurs plus ou moins violentes ; ils sont quelquefois déjà raides et contractés. Les douleurs des membres ne sauraient être confondues avec celles du rhumatisme, 'd'abord à cause des phénomènes cérébraux qui existent; en second lieu , parcequ'on n'observe ni chaleur , ni rougeur, ni tuméfaction. Les sens sont ordinairement d'une sensibilité excessive, et ne peuvent supporter leurs excitants naturels.

Phénomènes fonctionnels médiats. Les fonctions de la vie individuelle ne présentent rien jle constant, par conséquent elles ne fournissent aucun signe important relativement au diagnostic. L'appétit peut être diminué, la soif plus ou moins vive, la digestion plus ou moins péniblé, la bou-

che pâteuse , la langue blanche ; il peut même exister des nausées , des vomissements , de la sensibilité à l'épigaslre ainsi que dans le reste de l'abdomen ; il peut y avoir dévoiement ou constipation , miction plus ou moins difficile et quelquefois involontaire ; ou bien ces symptômes peuvent ne pas exister du tout. Nous pouvons en dire autant de la circulation et de la respiration ; le pouls est plus rare, plus lent, plus faible que dans l'état normal, et cette circonstance est un bon moyen de distinguer le ramollissement inflammatoire de celui qui ne l'est pas. La peau est pâle, et souvent au-dessous de la température naturelle.

Si le ramollissement est inflammatoire , le pouls est fort , fréquent ; la peau chaude, la soif vive, etc.

Jusqu'ici ces phénomènes locaux et généraux n'ont pas présenté un développement considérable; ils peuvent même avoir été si légers , si obscurs , que les malades ne s'en soient pas plaints.

Deuxième -période. — Phénomènes fonctionnels immédiats. Maintenant le malade perd l'usage de quelque membre ou même de la moitié du corps, tout-à-coup ou graduellement, mais ordinairernent avec une rapidité remarquable. La plupart du temps l'intelligence reste libre ; toutefois le malade met une lenteur extrême dans ses réponses ; ce n'est que par des gestes pénibles qu'il fait entendre qu'il a conçu. Dans certains cas, le coma

est complet. Si le coma et la paralysie sont survenus tout-à-coup, le malade reprend ordinairement connaissance le lendemain de l'accident. On doit attribuer cela à la complication d'une congestion cérébrale. Bientôt les accidents augmentent de nouveau d'une manière sensible , l'intelligence et les fonctions des sens s'abolissent entièrement, le malade tombe dans le coma parfait , les membres deviennent immobiles , et la mort arrive.

Dans le ramollissement inflammatoire, au lieu de paralysie , il existe des douleurs , des élancements plus ou moins vifs dans les membres , de la contracture, des convulsions, une céphalalgie plus ou moins intense. Dans l'un et l'autre cas , lorsqu'il y a douleur de tête , si l'on demande au malade quel lieu occupe cette douleur, il porte lentement à la tête le membre resté sain , et indique ordinairement le côté opposé à la paralysie»

Dans l'encéphalite il y a souvent du délire ; dans le ramollissement qui nous occupe , les facultés intellectuelles sont affaiblies, la face est ordinairement pâle et décolorée; elle est rouge et plus ou moins injectée dans le ramollissement inflammatoire.

Phénomènes fonctionnels médiats*. Il se manifeste dans cette deuxième période des changements plus ou moins profonds dans les fonctions individuelles. L'appétit est nul, les dents sont sèches, la langiie rugueuse , gercée , fendillée , brune , noirâtre ,

3lO DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

noire; la déglutition pénible, enfin impossible; le malade fait des efforts impuissants pour avaler, et les liquides., en tombant dans le pharynx, font entendre un bruit alarmant. Quelquefois il existe des vomissements de matières alimentaires, puis de bile; l'excrétion de l'urine et des matières fécales est involontaire; souvent il y a constipation; la respiration est gênée ; vers la fin , elle devient stertoreuse; le pouls est faible, souvent irrégulier, intermittent; la peau froide.

Dans le ramollissement inflammatoire il y a soif ardente, rougeur de la langue, sensibilité assez Tive de l'épigastre et de l'abdomen; peau chaude, pouls fort et fréqi;ent, etc.

Cette seconde période peut être plus ou moins longue. Les phénomènes morbides , après être restés stationnaires pendant un certain temps, font des progrès plus ou moins rapides jusqu'à la mort. D'autres fois, dès le commencement, la progression croissante se fait apercevoir; rarement observe-t-on des signes rétrogrades. La marche de la maladie est essentiellement continue et toujours croissante.

Phénomènes organiques. Les lésions organiques qu'on rencontra après la mort varient selon leur degré de consistance, leur couleur, leur siège, leur étendue et leur nombre. Les membranes sont presque toujours infiltrées de sérosité, et présentent un aspect gélatineux. Cet épanchement, ici comme

DES MALADIES DE L'eNCÉPHALE. OU

ailleurs , doit être considéré comme un effet consécutif, mais il n'en contribue pas moins aux phénomènes comateux que l'on observe vers la fm de la maladie. Lorsque le ramollissement est inflammatoire, les membranes sont quelquefois sèches, rouges , injectées dans certains cas , elles sont même couvertes de suppuration, et adhèrent avec \Si portion cérébrale ramollie. La consistance du cerveau offre tous les degrés , depuis la bouillie la plus légère jusqu'à la fermeté naturelle à cet organe : l'état moyen est le plus fréquent. Lorsque la mollesse est peu prononcée, pour la reconnaître , il faut qu'il y ait en même temps changement de couleur. Cette couleur est rosée, rouge, jaune, verdâtre, dans les divers degrés de l'inflammation; elle est lie-de-vin dans les ecchymoses scorbutiques et dans les efforts hémorrhagiques avortés ; elle est enfin d'un blanc de lait pur dans des cas où il n'a existé aucun symptôme inflammatoire. Le ramollissement peut être superficiel ou profond. Dans le premier cas , les circonvolutions sont déformées, boursouflées, arrondies, dans une étendue variable; la substance corticale s'enlève au moindre frottement. Dans le second cas , le ramollissement peut occuper tous les points du cerveau; mais les couches optiques, les corps striés, le lobule moyen, en sontle plus souvent le siège. Il peut être plus ou moins étendu ; il peut occuper un espace de la grosseur d'une fève de haricot , ou un hémisphère

Si 2 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFERENTIEL

tout entier ; on a même cité des exemples de cerveaux entièrement ramollis. L'altération est ordinairement unique; quelquefois cependantles deux hémisphères sont affectés ; enfin on rencontre , dans certains cas , une multitude de points ramollis. Ils sont alors violets, ecchymoses, semblables en tout à. des taches scorbutiques. Les ventricules contiennent ordinairement une quantité notable de sérosité , ce qui a dû en imposer pour une hydrocéphale. Les artères du cerveau sont fréquemment ossifiées.

Hémorrhagie cérébrale.

Rien ne facilite davantage le diagnostic des hémorrhagies cérébrales que la division en trois degrés que nous avons admise. La distinction de ces trois degrés, fondée sur des recherches d'anatomie morbide, sur l'étendue de l'altération organique, est bien plus positive que la même division adoptée par les médecins de l'antiquité , division qui ne pouvait être appuyée que sur l'observation des symptômes, et par conséquent qui ne pouvait être que vague, incertaine, et partant peu utile.

Les phénomènes morbides fonctionnels sont tellement différents dans ces trois degrés de l'hémorrhagie cérébrale , qu'on pourrait à bon droit les prendre pour trois maladies différentes. Nous avons dit ailleurs que la natuje ne s'astreignait nullement à nos divisions arbitraires , et qu'elle

DES MALADIES DE l'eNCÉPIIALE. 3î5

offrait presque aussi souvent les degrés intermédiaires que ceux que l'on décrivait de préférence. Aussi ne prétendons -nous pas la borner à ces trois degrés ; c'est au médecin à rapprocher les faits qu'il aura lieu d'observer de celui de ces degrés avec lequel ils présenteront le plus de rapports.

A. Hémorrhagie forte.

Signes locaux. — Phénomènes fonctionnels immédiats. Un individu, auparavant bien portant, ne présèntant aucun symptôme qui puisse faire soupçonner une affection cérébrale , tombe tout-à-coup pendant la veille ou durant le sommeil dans un carus profond. S'il est debout ou assis il tombe immobile et offre une résolution complète des membres. Les yeux sont insensibles à la lumière, les pupilles, immobiles, sont i)1lis ou moins dilatées ; quelquefois elles le sont inégalement, ce qui doit faire soupçonner qu'un des deux côtés du cerveau est plus affecté que l'autre; les odeurs les plus pénétrantes ne produisent aucune impression ; les cris les plus aigus ne sont null-ement entendus, et c'est bien vainement qu'on sollicite quelques marques de sensibilité en pinçant ou en piquant les membres; ils restent dans l'immobilité la plus profonde ; si on les soulève , ils retombent promptement comme des masses inertes ; quelquefois ils offrent une espèce de raideur générale ; dans

3l4 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

quelques cas, ils sont agités de mouvements convulsifs : le malade arrive ainsi tout-à-coup au plus haut degré des altérations fonctionnelles encéphaliques.

Signes généraux. — Phénomènes fonctionnels généraux ou médiats. Il n'y a rien de constant dans les phénomènes morbides généraux. La face est quelquefois rouge, violette, comme tuméfiée; les yeux paraissent sortir des orbites ; les lèvres sont écumeuses, livides, elles sont poussées en avant à chaque expiration; le pouls est fréquent, fort, développé, dur ; la respiration est gênée, stertoreuse; la peau chaude; la déglutition impossible; la défécation et la miction involontaires, etc. D'autres fois la face est pâle, décolorée, jaune, verdâtre; le pouls est petit, concentré ; la respiration n'est point stertoreuse ; la défécation .et la miction ne peuvent avoir lieu ; l.a peau est froide , etc. ; Enfin, dans quelques cas, la plupart deces fonctions restent dans l'état physiologique. Les malades frappés d'une hémorrhagie dé cette espèce succombent ordinairement au bout de quelques heures ; rarement vivent-ils plus de deux ou trois jours. Lorsque par hasard ils reviennent à la vie , il est plus que probable que les symptômes qu'ils ont présentés dépendaient d'une congestion concomitante.

Phénomènes organiques. A l'ouverture du corps , on trouve une quantité considérable-de sang épau-

■Êà

DES MAIADIES DE i'ENCÉPHALE. 3i5

clié dans la substance cérébrale; ce foyer communique très souvent avec les ventricules, ce qui a fait croire à des observateurs superficiels qu'il était exhalé sur leur surface même. Cette maladie, si elle existe, doit être d'une extrême rareté, puisque placé dans un hôpital de vieilles femmes, c'est-àdire dans les circonstances les plus favorables pour voir des maladies de ce genre , ayant fait un nombre très considérable d'ouvertures de corps, ye ne l'ai jamais rencontrée. Si cette maladie n'est pas une création de l'imagination, une simple supposition, je crains qu'elle n'ait été que le résultat d'un examen trop léger.

Dans l'hémorrhagie qui nous occupe, les membranes cérébrales sont sèches, les circonvolutions sont aplaties , déprimées , effacées ; leurs contours, au lieu d'être arrondis, sont anguleux; elles sont aussi sèches et comme poisseuses. Le sang réduit en caillot occupe ordinairement tout un hémisphère; il peut se faire jour au dehors, ce qui est assez, rare.

Les symptômes que nous avons exposés peuvent aussi appartenir à l'hémorrhagie d'une partie centrale du cerveau, et principalement de la protubérance annulaire; quoique ' celte affection soit assez rare , je l'ai cependant observée plusieurs fois.

La maladie dont nous parlons n'ayant qu'une durée très limitée, le sang épanché est ordinaire-

3l6 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

ment en caillots plus ou moins noirs. La portion du cerveau qui sert de paroi à l'épanchement est irrégulièrement décliiréc, sa couleur qst manifestement changée ; elle est pénétrée de sang , rouge , violette, puis jaune; la couleur s'affaiblit à mesure qu'on s'éloigne de l'épancliement. Sa consistance est moindre que dans l'état naturel, elle est presque diffluente , et souvent on remarque dans le caillot des portions de substance cérébrale; cette mollesse de la pulpe de l'encéphale me paraît être consécutive à l'espèce de broiement qu'occasione l'hémorrhagie.

Lorsque l'hémorrhagie occupe l'un des lobes du cerveau , elle a toujours son siège dans le lobe du côté opposé à la paralysie.

B. Hémorrhagie moyenne.-

Ici se développe une autre série de phénomènes morbides.

Sigiies locaux.— Pliénomènesmorbides directs. ku. milieu de la santé la plus satisfaisante en apparence, il survient une perte des mouvements de tout un côté du corps. Le malade perd ordinairement le sentiment des objets extérieurs ; il tombe dans un état comateux plus ou moins profond ; il est rare que, dans une hémorrhagie d'une certaine éteiidue , il conserve sa connaissance , cela n'a guère lieu que dans les petits épanchements.^ Il n'est pas toujours impossible de tirer le malade,

au moins momentanément , du coma dans lequel il est plongé. Lorsqu'on dirige un excitant quelconque sur quelqu'un des sens , il donne ordinairement quelque témoignage de sensibilité. Si l'on présente une lumière vive devant ses yeux, les pupilles se contractent, mais l'une ordinairement plus que l'autre; une odeur pénétrante, telle que celle de l'ammoniaque liquide , fait 'éprouver une sensation pénible , il en est de même des cris ; si l'on pince fortement le membre paralysé, celui qui ne l'est pas se meut comme pour soustraire l'autre à la douleur; quelquefois cependant ce membre est entièrement dépourvu de sensibilité. Mais celui qui est sain donne toujours des preuves de sentiment et de mouvement, La bouche est ordina' nt déviée ; l'une des deux commissures est entraînée du côté non paralysé.

On n'observe pas de délire dans les hémorrhagies cérébrales ; ceci n'échappe pas à nos explications. La maladie étant circonscrite lorsqu'elle attaque la portion du cerveau qui préside à l'intelli- : gen^ , le cerveau étant un organe double , le côté : sain suffit à l'exercice de la pensée. Le délire ne : survient que lorsqu'il se manifeste un travail inflam- : matoire.

On remarque cependant à la suite des hémor- . rhagies cérébrales une diminution plus ou moins considérable dans quelques unes des facultés intellectuelles et quelquefois dans toutes. Les facultés

3l8 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

morales reçoivent aussi de profondes atteintes. Les paralytiques sont faibles, pusillanimes, et pleurent pour la moindre cause.

Bientôt la perte de connaissance diminue et cesse même complètement; la paralysie persiste, mais non au même degré. Lorsque la maladie doit se terminer par la guérison, tous les phénomènes morbides diminuent graduellement, et finissent, au bout d'un temps plus ou moins long , par disparaître entièrement. Cependant à ce degré il est rare que la paralysie ne persiste pas jusqu'à un certain point. Dans un grand nombre de cas les accidents s'aggravent et le malade meurt.

Les symptômes généraux sont aussi très variables dansée second degré de l'hémorrbagie cérébrale, et offrent avec ceux de la première espèce la plus

grande analogie.

Phénomènes organiques. L'aspect extérieur des enveloppes du cerveau et de cet organe lui-même ressemble fréquemment à celui que nous avons décrit en parlant des phénomènes organiques de la congestion cérébrale. L'étendue de l'hémorrbagie est moindre que la précédente ; elle occupe ordinairement le centre ou la circonférence de 1 un des deux hémisphères; elle n'a jamais sonsiege; dans le mèsocéphale; le caillot de sang varie depuis la grosseur d'une forte noix jusqu a celle d'un œuf de poule environ. U ne fait jamais irruption dans les ventricules.

DES MAIADIES DE H'eNCÉPHAIE. 5i9

Je crois que , lorsque cette irruption a lieu , l'hémorrhagie présente toujours des phénomènes généraux , et occasione constamment la mort.

Au bout de quelques jours le caillot diminue de Tolume; c'est alors que les phénomènes de compression s'amendent; en même temps, il augmente de consistance et revêt une couleur moins foncée; plus tard il augmente encore en consistance , diminue de grosseur , et pâlit de plus en plus ; il finit par n'être plus que d'un jaune safrané , et disparaît entièrement. La substance cérébrale qui l'entoure prend de jour en jour plus de consistance ; vers la fm de la maladie , on observe , entre le caillot et la paroi qui le renferme , une certaine quantité de sérosité ; elle semble destinée à dissoudre ce caillot et à favoriser sa résorption. Lorsque celle-ci est entièrement opérée, il ne reste plus qu'une cavité plus'ou moins grande, plus ou moins irrégulière , quelquefois traver- : sée par des espèces de brides membraneuses et I contenant ce fluide séreux dont nous venons de ; parler. Les parois de ces cavités conservent longtemps encore une couleur jaune ocre plus ou moins ; fonce'e. Lorsqu'elles sont très anciennes , elles perdent entièrement cette couleur. La densité des parois des espèces de kystes dont nous parlons les a fait regarder comme formés de véritables membranes, et il m'est arrivé souvent de les détacher : parfaitement de la substance cérébrale. Dans quel-

ques cas il est impossible de distinguer ces memba-anes, ce qui en a fait rejeter l'existence par quelques médecins. Quelquefois ces parois se rapprochent , contractent entre elles des adhérences, et forment de véritables cicatrices.

Nous avons dit que la paralysie persistait souvent après la résorption de l'épanchement : je pense que, dans ce cas , il y a eu une certaine quantité de substance cérébrale détruite et résorbée avec le caillot de sang /laquelle ne pouvant être rétabhe , ne peut plus exécuter la fonction qui lui est confiée.

c. Hémorrhagie faible.

Signes beaux. — Phénomènes fonctionnels immédiats. Un simple étourdissement , un vertige, sans perle complète de connaissance, un engourdissement subit d'un membre ou de deux membres du même côté; de la pesanteur dans ce membre, de la difficulté à saisir les objets menus ; une légère diminution dans la sensibilité, de l'embarras dans la langue , de la difficulté à s'énoncer : tels sont les principaux caractères d'une hémorrhagie peu étendue. La paralysie incomplète qui existe diminue de jour en jour , et finit par se dissiper entièrement ; mais elle persiste néanmoins assez longtemps pour qu'on ne puisse pas la confondre avec celles que produit une simple congestion locale. Les phénomènes généraux sont variables et peu caractérisés.

DES MALADIES DE L'enCÉPHALE. 321

Phénomènes organiques. I] est rare qu'une hémorrhagie si faible occasione la mort ; mais le malade peut succomber à toute autre maladie, et àua épanchement plus considérable : alors on trouve ordinairement une cavité de la grosseur d'une aveline, plus ou moins, laquelle contient un caillot de sang proportionné à sa capacité. Cette cavité et le sang qu'elle renferme subissent des changements analogues à ceux que nous venons de décrire dans le paragraphe précédent.

On trouve dans le cerveau de quelques individus une multitude de petites cavités vides , ou renfermant de la sérosité , qui ne sont autre chose que le résultat des petits épanchements dont nous parlons : leur nombre est proportionné à celui des attaques éprouvées par ces individus.

Hydrocéphale aiguë.

D'après un grand nombre d'ouvertures de corps , je me crois fondé à croire que l'hydrocéphale aiguë n'est nullement une maladie essentielle, existante par elle-même, mais bien un phénomène purement symptomatique, consécutif d'autres lésions cérébrales, parmi lesquelles la méningite et l'encéphalite tiennent le premier rang. Je crois par conséquent que c'est embarrasser l'art par des distinctions superflues, que de traiter à part et en détail de cette maladie. Autant il nous paraît . avantageux d'établir sur des bases positives la disn. 21

tinction des maladies vraiment différentes entre elles, autant il me paraît inutile de chercher à établir des distinctions là où il n'en existe réellement pas. Tout concourt à nous faire rapprocher riiydrocéphale aiguë des maladies dont nous venons de parler, et dont elle n'est qu'un mode de terminaison.

Nous devons dire seulement que , lorsqu'une maladie aiguë du cerveau se termine par une exhalation de sérosité plus ou moins abondante, la présence de ce fluide fait naître de nouveaux phénomènes morbides; et ces phénomènes sont ceux de la compression. On observe alors une somnolence , un coma plus ou moins profonds ; la dilatation des pupilles , la cécité , la surdité , l'insensibilité de la peau , une paralysie ordinairement générale et graduelle, la résolution des membres, etc.

Phénomènes organiques. En consultant les auteurs qui ont écrit ex professa sur la maladie qui nous occupe, l'allemand Gœlis, entre autres, M. Coindet, etc., on voit, par les ouvertures de corps citées par eux , qu'ils ont trouvé une multitude d'altérations diverses. Une chosfe bien digne de remarque, et qui prouve combien la prévention fascine nos sens, c'est que jamais ces altérations, d'ailleurs très bien décrites par eux, ne leur ont paru la maladie principale ! Il est même arrivé qu'ils n'ont pas trouvé d'épanchement , et cela

DES MALADIES DE l'ENCÉPHAtE. 5a3

ne les a pas empêchés de considérer la maladie comme une hydrocéphale.

Le phénomène principal est une collection plus ou moins abondante de sérosité ou limpide ou purulente, floconneuse , sanguinolente, etc., mais constamment une altération plus ou moins pro- ■ fonde, ancienne ou récente, des méninges ou du cerveau. Cette collection séreuse occupe , soit les yentricules, soit le tissu sous-arachnoïdien, la base du cerveau, etc.

L'hydrocéphale n'étant donc qu'un symptôme, qu'un effet d'une multitude d'affections, le point capital est de distinguer à laquelle de ces affections elle appartient. On conçoit que sans cette connaissance il ne saurait y avoir de pronostic certain ni de thérapeutique rationnelle.

M. Guersent, qui serait d'ailleurs assez porté à reconnaître l'existence d'une hydrocéphale vraie, avoue cependant que , depuis qu'il se livre aux investigations cadavériques avec plus d'attention , il a toujours rencontré quelque altération de l'encéphale ou de ses annexes. Voilà donc encore une maladie qu'il faut rayer du cadre nosographique. L'opinion que j'émets ici, et que j'étends à toutes les hydropisies, a été pubhée dans la première édition du Ramollissement du cerveau, en 1819, page 137, et dans la deuxième, page 3o3 ; elle a été ensuite admise par la plupart des auteurs qui ont écrit sur le même sujet.

Hydrocéphale chronique.

L'hydrocéphale chronique est plutôt un objet de curiosité pour les anatomistes , auxquels elle offre des anomalies intéressantes d'organogénésie, qu'un point pratique de pathologie. Notre savant ami le docteur Breschet a publié , dans le Dictionnaire de médecine, un article remarquable sur ce sujet; article qu'on ne saurait lire avec trop d'attention, et dont on doit recueillir un grand fruit.

L'accumulation d'une plus ou moins grande quantité de sérosité dans l'intérieur du crâne constitue le principal phénomène de l'hydrocéphale , et lui a donné son nom ; mais ce n'est là , comme dans la maladie précédente, qu'un effet secondaire; et je ne doute nullement qu'il ne soit dû à l'état morbide de l'encéphale ou de ses dépendances, ce que constate d'ailleurs presque toujours î'anatomie pathologique. L'on trouve en effet presque constamment le cerveau dans un état de lésion profonde , ou les méninges offrent des traces d'inflammation. .

■phénomènes fonctionnels directs. On conçoit que ces phénomènes doivent varier suivant le genre et l'étendue de l'altération cérébrale , etc. ; cependant c'est dans les actes de la locomotion, des sens, de l'intelligence, c'est-à-dire dans les fonctions encéphaliques, qu'il faut chercher les principaux caractères de l'hydrocéphalie chronique. Que la tête

DES MALADIES DB l'eNCÉPHALE. 325

ait un développement excessif, qu'elle n'ait que son volume physiologique , ou même qu'elle soit au-dessous de ce volume , les expressions fonction-" nelles morbides sont à peu près les mêmes.

Les sens sont d'abord affaiblis , l'intelligence est presque nulle , la mémoire abolie ; il existe une grande indifférence, la marche est chancelante, quelquefois impossible. Le malade éprouve sou-* vent de la somnolence , des pesanteurs de tête, des vertiges : plus tard la vue se perd complètement , les yeux sont agités dans divers sens , le strabisme se déclare, le globe de l'œil est tourné en bas, en haut ou sur le côté ; la pupille est dilatée, les an gles des yeux sont chassieux ; le nez est le siège d'une titillation incommode , la pituitaire est sèche , l'odorat se perd comme la vue. On remarque parfois des aberrations d'olfaction: les malades croient sentir la fumée, te Hnge brûlé, etc.; l'ouïe, d'abord très fine, devient obtuse, et se perd enfin; la voix est nasillarde , l'articulation des mots est difficile ; le malade cherche une expression, la trouTe avec peine, la répète sans cesse , et souvent l'oublie; la démence, l'idiotie plus ou moins complète, accompagnent cet état; la moindre pression, laplus légère secousse, imprimées au crâne, déterminent la somnolence, le coma, et souvent des convul?sions ; la tête, ordinairement d'un volume disproportionné, ne peut être soutenue, elle tombe sur la poitrine; quelquefofe les malades l'agitent de

3a6 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

droite à gauche , ou d'avant en arrière ; le tronc est dans une flexion habituelle et vicieuse ; les cuisses sont fléchies sur le bassin, les jambes sur les cuisses , les pieds sur les jambes , et parfois les orteils sur la plante des pieds; les membres sont grêles, quelquefois convulsés, et les extrémités appliquées l'une contre l'autre.

On peut dans la succession des symptômes distinguer plusieurs périodes, dont la dernière présente tous les caractères d'une compression portée à un haut degré.

Phénomènes fonctionnels indirects. On a signalé une salivation abondante, une faim dévorante, avec amaigrissement sensible , comme des signes accompagnant assez constamment l'hydrocéphalie chronique : les malades sont ordinairement constipés, leur urine est citrine et peu abondante; dans la dernière période il y a défécation et miction involontaires ; la respiration est plus ou moins difficile et gênée ; le pouls petit, faible, irrégulier; la peau froide , etc.

Phénomènes organiques. Dans les cas les plus ordinaires le crâne offre un développement qui peut être porté jusqu'à un point incroyable : ce développement contraste d'une manière singulière avec celui de la face, qui reste petite, et peut-être plus petite que dans l'état physiologique ; ce qui donne à la tête l'aspect d'un triangle dont la base €st en haut. Ce développement est rarement régu-

DES MALADIES DE l'eNCÉPHALE. 32 7

lier; il peut être plus prononcé en haut, d'avant en arrière, sur les côtés, etc. ; il peut être plus considérable dans un point que dans un autre. Si la maladie a persisté pendant quelque temps, l'ossilicatioa peut être achevée; les sutures sont réunies, souvent au moyen à'une multitude d'os wormiens ; d'autres fois un tissu membraneux, à peine cartilagineux, les unit, et l'on peut sentir au travers une véritable fluctuation. Les os sont le plus ordinairement irréguliers dans leur forme ; ils sont aussi plus minces que dans l'état naturel , mous et flexibles; mais on les a vus plus épais. Le crâne est quelquefois de volume naturel, et même plus petit; il est alors pyramidal.

L'encéphale est presque toujours imparfaitement développé dans sa totalité ou dans quelques unes de ses parties, qui parfois manquent complètement ; il est quelquefois distendu par l'accumulation du fluide dans les ventricules: alors les circonvolutions sont effacées , la substance blanche comprimée a presque disparu , on ne distingue plus les deux substances; les couches optiques et les corps striés sont à peine prononcés , etc. Dans quelques cas la sérosité a son siège dans la cavité même de l'arachnoïde; le cerveau est alors refoulé, et plus ou moins atrophié. Le liquide qu'on trouve dans l'inléfieur du crâne est le plus ordinairement limpide, transparent, quelquefois séreux - purulent , enûû purulent. Sa quantité est très variable ; elle

3a8 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

peut être portée jusqu'à plusieurs livres. Sa composition chimique est aussi très variable ; l'eau en est la partie dominante; on y trouve de l'albumine ,une matière analogue à l'osmazôme , de l'hydrochlorate de soude et quelques phosphates, etc.

Ces différences dans les altérations de l'encéphale paraissent appartenir aux époques où elles ont commencé à se développer : l'hydrocéphale chronique qu'on a nommée arachnoïdienne est vraisemblablement la suite d'une inflammation des méninges.

Atrophie et hypertrophie cérébrales.

Il existe dans les êtres organisés un type de développement qui constitue leur état normal ; cet état normal n'est pas renfermé dans uii point , ses limites extrêmes sont assez éloignées les unes des autres ; de sorte que les individus peuvent approcher plus ou moins de ces extrêmes sans sortir d'une bonne organisation; mais au-delà et en-deçà de ce développement les fonctions cessent de s'exécuter d'une manière régulière , et dès lors cette anomalie de développement doit rentrer dans la pathologie. Ce que nous disons ici pour les individus, considérés dans leur ensemble, s'applique mieux encore à leurs différents organes ; ces organes peuvent en effet avoir trop ou trop peu de développement relativement à l'économie entière , et dès lors troubler l'équilibre si nécessaire à la

DES MALA'blËS DE L'encÉPHALE. 3^9

conservation de l'organisme. L'atrophie et l'hypertrophie existent manifestement dans le cœur, dans le foie , etc. Nous allons l'observer dans l'encéphale.

On a considéré ces deux états comme étant l'effet d'un travail phlegmasique. Nous pensons que dans certains cas ils peuvent en effet dépendre d'un semblable travail; mais nous croyons aussi que dans beaucoup de circonstances l'atrophie et l'hypertrophie peuvent dépendre i° d'une organisation primitive ; 2° de quelque obstacle apporté au cours du sang , qui empêche l'abord du fluide réparateur dans l'organe, ou le favorise, pousse ce fluide en excès dans cet organe ; 3" d'une innervation plus ou moins facile ; 4° d'une cause locale particuhère pour chaque viscère ; enfin de l'action forcée ou du repos absolu de nos parties.

Telles sont les principales causes prochaines de l'atrophie ou de l'hypertrophie des organes on voit par là que le travail inflammatoire qu'on a voulu donner comme la cause unique de ces états ne les produit réellement que dans un petit nombre de cas.

Comme les autres organes, le cerveau est soumis à ces diverses influences. Quoique le volume physiologique de l'encéphale soit diflicile à détcrmi- ^■r, quoiqu'il soit presque impossible de fixer ^^nc manière rigoureuse le point où commence et 'Dit le volume sain, malgré les mesures et le

poids relatif que l'on a conseillé de prendre pour base , l'habitude rend assez apte à reconnaître un cerveau trop ou trop peu volumineux, suivant l'âge, le sexe et la stature de l'individu.

L'atrophie du cerveau , qui peut être générale ou locale , s'observe fréquemment dans notre hospice. L'atrophie générale se fait particulièrement remarquer sur la portion du cerveau qui préside à l'intelligence : l'expression fonctionnelle qui la caractérise dans le vivant est l'idiotie ; rarement les mouvements sont-ils affaiblis d'une manière notable dans celte espèce d'atrophie, tandis qu'ils le sont fréquemment dans l'atrophie locale. L'innervation viscérale conserve aussi toute son éner^ gie.

L'atrophie bornée à une portion du cerveau n'a guère attiré l'attention des médecins que dans ces derniers temps. C'est une altération curieuse , que j'ai eu de fréquentes occasions d'observer. Les phénomènes fonctionnels locaux qu'entraîne cette atrophie cérébrale consistent , dans le plus grand nombre des cas, dans l'immobilité, la contracture ou le tremblement des membres opposés au lobe malade. Ces membres sont ordinairement moins développés que ceux qui sont restés sains : ils sont atrophiés, et cela dans le sens de leur longueur comme dans le sens de leur grosseur; croirait voiries membres d'un enfant. Ceci se-emarque particulièrement dans les cas où l'atriî^l^e

DES MALADIES DE l'eNCÉPHALE. 35 1

est très ancienne. La main est ordinairement fléchie sur l'avant-bras , et lorsque le malade veut exécuter quelques mouvements, les doigts se raidissent et se fléchissent de la manière la plus bizarre. Le membre thorachique est plus souvent atrophié que le membre pelvien ; cependant celuici est quelquefois plus court que l'autre , et l'individu traîne la jambe ou marche en fauchant. L'intelligence peut rester libre, mais il est fréquent que ces sujets soient idiots. Les sens, d'un côté, sont souvent altérés ou même complètement perdus ; d'ailleurs dans cet état habituel les autres fonctions ne subissent aucun dérangement.

Phénomènes organiques. J'en ai rencontré de beaucoup d'espèces, et je crois qu'ils sont tous le résultat d'une ancienne maladie de l'encéphale survenue dans le fœtus ou dans la première, enfance, rarement plus tard. Une portion du cerveau, le plus ordinairement le lobule antérieur d'un côté, est diminué de volume, évidemment moins développé que son congénère, et les os du crâne sont moulés sur cette dépression , conséquemment déprimés eux-mêmes.

Les circonvolutions sont minces, évidemment moins développées que sur les autres points, dans quelques cas entièrement effacées; il existe dans cet endroit une impression digitale profonde. La consistance de ces parties est beaucoup plus grande

que dans l'état normal; cette matière paraît totalement insoluble dans l'eau; elle a la fermeté d'une cire légèrement échaulEfée. Sa couleur est jaunâtre; on la sépare facilement du reste de la substance cérébrale , dans laquelle elle se perd par une transition insensible. Dans certains cas , en incisant le cerveau dans la région déprimée, on parvient dans une cavité anfractueuse , fort analogue aux ventricules , mais totalement séparée d'eux ; sa surface est lisse et polie; on y distingue parfois quelques légers vaisseaux ; elle renferme une sérosité limpide, abondante; c'est un véritable ventricule accidentel ; enfin , d'autres fois la substance cérébrale paraît avoir été simplement absorbée, et n'est remplacée par rien.

Mon dessein n'est pas de traiter ici des anencéphalies, qui ne me paraissent être qu'un degré de plus des états dont je viens de parler. Il me paraît assez probable que ces destructions partielles sont le résultat d'encéphalites locales i d'hémorrhagies ou autres maladies qui ont causé une altération dans la substance cérébrale, altération dont l'absorption s'est rendue maîtresse. Les bornes de cet ouvrage ne comportent pas de plus longs détails.

On a avancé récemment avoir observé l'hypertrophie du cerveau. Il est bien vrai que dans certaines "occasions le cerveau semble faire saillie hors du crâne qui le renferme, lorsqu'on a fait une ouverture à cette boîte osseuse. Les

membraDes sont distendues; lorsqu'on incise la dure -mère, le cerveau, comme boursouflé, se présente, distend l'ouverture, et s'échappe au dehors ; les circonvolutions sont volumineuses , larges, parfois déprimées , aplaties: mais sans nier la possibilité de l'hypertrophie cérébrale, nous ferons observer que cet état nous a toujours paru consécutif. On le rencontre en effet dans les encéphalites au premier degré , et aussi dans la période d'épanchement, dans la congestion cérébrale primitive ou consécutive, dans l'hémorrhagie , dans les hydrocéphales, enfin dans tous les cas où les cavités ou bien la substance cérébrale elle-même contiennent une certaine quantité de fluide sanguin ou autre. L'hypertrophie vraie ne me répugne nullement à admettre, mais je ne pense pas qu'il en existe des exemples bien constatés jusqu'à ce jour.

' Cancer du cerveau.

On a prétendu dans ces derniers temps que toutesles productions accidentelles étaient le résultat de l'inflammation , dont elles n'offraient qu'un mode particulier; nous accorderons plus tard quelques moments à la discussion de cette question singulière : elle ne doit nullement nous arrêter dans l'exposition des phénomènes morbides fonctionnels et organiques de ce mode prétendu d'encé-" phalite.,

Un médecin , considérant les productions dont nous parlons comme de véritables corps étrangers , ce qui est vrai jusqu'à un certain point, a avancé qu'elles devaient toutes déterminer des symptômes locaux semblables ; que ces phénomènes locaux dépendaient de laportion du cerveau lésée. Selon cet auteur, les productions accidentelles qui n'ont pas d'analogie dans l'économie ne peuvent donner lieu à aucun symptôme. Car, qu'est-ce qu'un symptôme ? l'altération de la fonction d'un organe : or, ces productions accidentelles n'ont pas de fonctions , puisqu'elles ne sont pas organisées ; elles ne sauraient donc par conséquent avoir des symptômes , ou, ce qui est la même chose, de lésions de leurs fonctions. Il prétend que c'est en déterminant l'encéphalite , la méningite ou la congestion,que ces productions accidentelles déterminent des phénomènes fonctionnels morbides. Il finit par dire qu'il n'ignore pas que les auteurs ont assigné un grand nombre de symptômes aux tubercules , aux cancers, etc. Je laisse au lecteur, dit-il , à juger maintenant qui d'eux ou de nous s'est trompé. Ce serait donc consumer son esprit et son temps en recherches superflues, que de s'efforcer de trouver des symptômes locaux caractéristiques , individuels, pour chacune des transformations accidentelles dont le cerveau est susceptible. Il n'existe voirit de semblables symptômes.

Nous ne saurions; partager l'opinion du jeune

DES MALADIES DE l'eNCÊPHALE. 535

écrivain, qui d'ailleurs, dans beaucoup d'autres occasions, a donné des preuves d'un talent distingué , mais qui s'est laissé entraîner trop loin par l'autorité d'un maître célèbre. Le raisonnement qu'il fait pour les productions accidentelles, je l'avais fait lorsque la nature m'offrit pour la première fois le ram^ollissement du cerveau. Comment distinguer cette affection , disais-je, de l'hémorrhagie cérébrale ? Elle détruit les mêmes portions d'organes, elle doit entraîner les mêmes désordres fonctionnels. Cependant la réflexion la plus simple me convainquit bientôt que deux altérations si différentes ne devaient pas avoir le même mode de développement, et je parvins ainsi à distinguer deux affections dont personne jusque là n'avait donné les signes différentiels. Ces affections sont devenues si distinctes, qu'il n'est personne aujourd'hui qui consentît à confondre l'encéphalite avec l'hémorrhagie cérébrale. Eh bien ! si les productions accidentelles frappent les mêmes portions d'organes , est-il bien raisonnable d'affirmer, k priori, qu'elles les frapperont de la même manière ? Ce sont des corps sans fonctions, dites-vous ; mais ces corps naissent et se développent d'une manière particulière; ils diffèrent par leurs apparences physiques, pourquoi ne diffèreraient-ils pas pour leur modede développement? Vouslesconsidérezcomme des corps inertes; mais c'est un grand tort : ces corps ne sont que la dégénération d'une portion de

356 DIAGNOSTIC SPÉCIAt ET DIFFÉRENTIEL

l'encéphale , et cette dégénération peut s'opérer d'une manière particulière pour chacun d'eux. Certes, il y aura toujours altération des mouvements, du sentiment, des sens, de l'intelligence ; mais ces altérations pourront présenter des caractères spéciaux, distinctifs.

Je sais bien que, considérant toutes ces productions accidentelles comme identiques, comme des encéphalites chroniques, peu vous importe de les distinguer; vous êtes même intéressé à faire croire que cette distinction est impossible. Mais nous qui ne croyons pas que le cancer du cerveau et les tumeurs fongueuses, que les vers vésiculaires et les tumeurs osseuses soient des maladies identiques , nous devons faire tous nos efforts pour chercher les signes distinctifs certains, incontestables. Malheureusement notre tâche est plus difficile que la TÔtre ; il est bien plus expéditif de dire qu'il est impossible de distinguer ces maladies , qu'on perd son temps à s'efforcer de le faire , que de chercher péniblement les signes qui peuvent les différencier.

Par conséquent, quoique une production nou- 4^]\e soit un corps sans fonctions, bien qu'elle soit souvent organisée, cependant cette production accidentelle, par son mode de développement et par sa nature, pourra imprimer des modifications aux désordres fonctionnels capables de les faire reconnaître. Ala vérité, l'art n'est pas encore très avancé sur ce point ; mais c'est le faire rétrograder, ou du moins

c'est empêcher ses progrès que d'affirmer qu'il sera toujours impossible de distinguer certaines maladies les unes des autres, et nous croyons qu'il est de notre devoir de nous efforcer de prouver le contraire.

Lorsque les modifications qu'on observe dans les signes locaux ne sont point assez tranchées, je ne pense pas qu'il soit défendu de faire usage, pour établir son diagnostic, des signes indirects; cette méthode nous a souvent été utile au lit du malade, et nous ne pensons pas qu'elle soit hors de la question.

Pour le cancer du cerveau, on peut déjà remarquer comme modifications importantes dans les phénomènes fonctionnels locaux la douleur de tête lancinante , et des douleurs présentant le même caractère dans le membre paralysé ; comme signes médiats, mais importants, la lenteur du développement de la maladie, la teinte paille de la peau du corps et surtout du visage, un âge déjà avancé, et l'existence simultanée de quelque dégénérescence delà même nature.

Les caractères organiques du cancer sont très ; propres à faire distinguer cette altération de (toute autre, et nous ne croyons nullement que du pus infiltré et durci dans la substance du cer- 'veau soit la cause prochaine de cette lésion, pas iplus que du pus infihré et durci n'est la cause iprochaine du cancer de la peau, lequel, comme

358 DIAGNOSTIC SPÉCIAL Lï DIFFÉRENTIEL

011 sait, se développe sans travail inflammatoire préalable. On trouve dans quelques points de l'encéphale une tumeur dure, irrégulière, inégale, d'un volume variable, qui peut égaler la grosseur du poing, se détachant quelquefois avec facilité de la substance cérébrale , criant sous le scalpel qui la coupe", jaune, flavescente , parfois rougeâtre, semi-transparente. Dans quelques circonstances cette tumeur est plus ou moins molle vers le centre, blanchâtre, et ressemble à de la substance cérébrale ramollie ; elle contient parfois du sang noirâtre, mélangé avec cette substance encéphaloïde.

La tumeur peut se détacher du cerveau, ou bien n'être point circonscrite ; elle se perd alors insensiblement dans les parties voisines , sans qu'il soit possible de distinguer où la substance cérébrale cesse d'être malade.

Ces tumeurs produisant fréquemment l'inflammation des parties voisines, elles donnent lieu, dans ces cas, aux symptômes de l'encéphalite, et aux altérations organiques qui la caractérisent. Notre intention n'est pas de décrire les signes fonctionnels ou organiques dans les diverses parties que peut affecter le cancer du cerveau.

Tubercules du cerveau. ^

La dégénérescence tuberculeuse du cerveau est très rare chez les vieillards et chez les adultes : on la rencontre plus fréquemment chez les enfants et

DES MALADIES DE LEJNCÉPHAtE. 55g

chez les ]eu.nes sujets. Néanmoins M. Denis , qui vient de faire paraître un travail étendu sur les maladies du premier âge , ne fait pas mention des tubercules de la pulpe encéphalique.

La rareté de cette affection est sans doute la cause qui s'est opposée jusqu'à ce jour à la découverte des signes auxquels on pourrait la reconnaître dans le vivant ; connaissance qui serait du plus haut intérêt , puisqu'elle pourrait conduire à combattre cette maladie de botine heure , à s'opposer à son développement , et même à obtenir sa guérison.

Les phénomènes fonctionnels locaux sont des engourdissements, des picotements, de la douleur ou de l'insensibilité dans un ou plusieurs membres ; la diminution de la vue ou de l'ouïe, accompagnée de diverses hallucinations, jet suivie de la perte totale des sens ; plus tard, la paralysie complète. La marche de ces accidents est essentiellement lente. Les tubercules ne paraissent don-^ ner lieu à aucun des phénomènes généraux déjà décrits. Nous devons cependant noter, comme un fait bien digne de remarque, les vomissements opiniâtres qu'on a quelquefois observés, et dont M. le docteur Chomel a publié un exemple si frappant. Les seuls signes qui puissent faire reconnaître la dégénérescence tuberculeuse seraient la coïncidence des tubercules dans d'autres viscères, la constitution et l'âge du sujet.

34 O DIAGNOSTIC SPÉCIAL iET DIFFERENTIEt

Phénomènes organiques. Les tubercules du cerveau présentent la même apparence que ceux des autres organes ; seulement il est rare qu'ils soient aussi multipliés que dans le poumon : quelquefois il n'en existe qu'un ; il peut alors égaler le volume d'un œuf de poule. Sa forme est globuleuse , oblongue, plus ou moins irrégulière; il est, dans certains cas , le résultat manifeste de l'agglomération de plusieurs autres tubercules. Lorsqu'il en existe plusieurs, ils sont disséminés dans divers points de la pulpe encépbalique; leur grosseur varie depuis celle d'un grain de millet jusqu'à celle dont nous venons de faire mention ; mais leur volume ordinaire est celui d'un petit pois. Il est très difficile de reconnaître dans ces productions une organisation quelconque: on n'y voit aucune fibre; cependant on y distingue souvent des vaisseaux qui les pénètrent, et entretiennent sans doute leur nutrition et leur accroissement. Leur consistance est ordinairement ferme ; cependant leur intérieur est souvent ramolli , et contient comme une espèce d'infiltration sanguine. Leur couleur est jaunâtre, d'un blanc sale. Ils sont parfois enveloppés dans une véritable poche membraneuse , composée de deux feuillets , l'un cérébral, et l'autre propre , qui les isole du cerveau , auquel ils adhèrent immédiatement dans d'autres cas. Au bout d'un certain temps ces tubercules déterminent à leur circonférence un véritable ramollissement inflamma-

DES MALADIES DE ï/ENCÉniALE. 34 1

toire, qu'on peut alors reconnaître aux signes qui le caractérisent.

On conçoit que les phénomènes fonctionnels produits par les tubercules doivent varier suivant leur nombre , leur siège , leur volume , et les irritations consécutives qu'ils déterminent. On leur a distingué aussi plusieurs périodes , et on a décrit les changements organiques qui se manifestent dans ces différentes phases. Ces détails , superflus ici, seront lus avec plaisir dans la thèse de M. Léveillé neveu , sur les tubercules du cerveau.

Tumeurs osseuses des parois du crâne, etc.

Je ne sache pas que les tumeurs osseuses des parois internes du crâne, que j'ai eii occasion d'observer plusieurs fois, et dont j'ai cité quelques exemples, aient attiré l'attention des médeciris d'une manière spéciale. Ces tumeurs, en comprimant la partie de l'encéphale qui leur correspond, donnent lieu à des phénomènes fonctionnels locaux analogues à ceux que nous avons exposés déjà,* tels que paralysie des membres, de la langue, des sens, etc.; mais elles offrent comme signes distinctifs une douleur ostéocope fixe, augmentant la nuit et par la chaleur, augmentant aussi dans certaines conditions atmosphériques. Ces tumeurs coïncident d'ailleurs avec d'autres phénomènes syphilitiques consécutifs, avec d'autres tumeurs osseuses extérieures, et survienneot

34a DIAGNOSTIC SPÉCIAI ET DlPFÉRENTIEIi

chez des personnes dont les maladies antécédentes peuvent beaucoup éclairer sur la nature de la cause organique des accidents qu'on observe.

Phénomènes organiques. Les tumeurs osseuses des parois internes du crâne peuvent occuper toutes les régions ; elles peuvent être multiples ou solitaires ; je les ai particulièrement observées sur la base du crâne ; je les ai vues sur le rocher et vers le trou occipital. L'os peut être altéré dans sa texture ainsi que la dure-mère, ou bien il peut être sain et seulement comme hypertrophié. Lorsqu'il est altéré, il est manifestement changé de couleur et de consistance ; il peut être rouge , brun, violet; il se laisse pénétrer par le scalpel avec la plus grande facilité. Lorsqu'il n'est pas altéré, il est difficile de reconnaître la maladie ; cependant, en examinant attentivement l'extérieur du cerveau et du cervelet, on aperçoit ordinairement une dépression contre nature, lisse, polie ; les circonvolutions cérébrales paraissent dans cet endroit légèrement effacées.

Lorsque pendant la vie on a observé des symptômes cérébraux bien évidents, et que la texture de l'encéphale a paru saine, il faut regarder la base du crâne avec le plus grand soin. 11 m'est arrivé , dans un cours de clinique, de trouver le trou occipital presque oblitéré par un développement anomal de la circonférence osseuse. Une autre fois la tumeur qui avait produit les phéDomènes

DES MALADIES DE l'eNCÉPUALE.

locaux avait son siège sur la portion pétrée du temporal, etc.

Les phénomènes fonctionnels varient suivant le siège de ces tumeurs. Ils peuvent être simplement locaux , lorsque la tumeur est unique ; ils sont généraux s'il existe des tumeurs des deux côtés; enfin ils sont généraux aussi lorsque la moelle épinière se trouve comprimée.

Fongus de la dure-mère.

Il est fort singulier que le fongus, tant qu'il est renfermé dans l'intérieur du crâne, ne produise la plupart du temps aucun signe de sa présence ; c'est du moins ce qu'il faut conclure du mémoire de Louis, puisque, sur les vingt observations qu'il cite, il n'en est que deux ou trois qui aient occa-5 sioné quelques désordres fonctionnels dans les mouvements, les sens, le sentiment ou l'intelligence.

On ne peut reconnaître le fongus de la duremère que lorsque, par les mouvements, il est parvenu à user les parois osseuses du crâne : alors il se montre au dehors sous l'aspect d'une tumeur d'un volume variable, pulsative, dont les mouvements sont isochrones aux battements du pouls, que la pression fait disparaître en partie, et qui par cette même pression produit des phénomènes de compression cérébrale, tels que somnolence, perte de connaissance, coma, paralysie de quel-

ques membres, etc., phénomènes qui disparaissent avec la pression.

Lorsque la tumeur est refoulée dans le crâne , on sent les bords inégaux et irréguliers de l'ou- Terture qui lui donne issue.

Les pulsations de la tumeur n'ont lieu que dans un sens; il n'existe pas de dilatation, ce qui empêche de confondre cette maladie avec une tumeur anévrysmale. Lorsqu'on la comprime latéralement, elle ne produit aucun phénomène nerveux; cette pression est quelquefois douloureuse , mais non toujours.

Quelque temps avant l'irruption du fongus au dehors, les parois du crâne , dans le lieu correspondant , étant très amincies, fléchissent sous le doigt qui les presse , et font entendre un bruit analogue à du parchemin 'sec.

J'omets à dessein de décrire les phénomènes encéphaliques locaux que fait naître , dans quelques cas rares, la maladie dont nous parlons, d'abord parcequ'ils ne se montrent que rarement , en second lieu parcequ'ils ressemblent à ceux qui accompagnent les lésions locales chroniques de l'encéphale.

Phénomènes organiques. La tumeur fongueuse de la dure-mère peut se montrer sur tous les points de cette membrane ; je l'ai plus souvent observée vers les orbites et les régions temporales. La nature de cette tumeur est souvent érectile ,

DES MALADIES DE t'ENCÉPHALE. 345

c'est-à-dire, une espèce de réseau inextricable formé par une multitude de vaisseaux sanguins : c'est alors un vrai fongus, une espèce de tumeur variqueuse ; quelquefois c'est une tumeur de nature évidemment fibreuse dans laquelle se rendent aussi un grand nombre de vaisseaux; rnais l'organisation de cette production accidentelle est souvent très compliquée , et tellement confuse qu'il est impossible d'en reconnaître la nature; elle offre parfois de la ressemblance avec la dégénérescence cancéreuse. Nous pensons bien que ce sont là plusieurs espèces de maladies , mais leur siège est le même; elles offrent d'ailleurs l'analogie la plus grande. Cette tumeur, ou plutôt ces tumeurs, contractent des adhérences avec les parties voisines , de sorte qu'il est très difficile de savoir précisément d'où elles naissent. J'en ai vu une dernièrement, qui adhérait tellement à l'os pierreux du temporal , qu.'il fut impossible de l'en détacher et d'assurer si elle avait pris naissance sur la duremère ; elle avait fait sailhe sur la tempe gauche. ■Souvent elles dépriment le cerveau et s'y creusent un lit sans en altérer la substance ; d'autres fois elles le désorganisent. Elles sont d'ailleurs plus ou moins volumineuses , uniques ou multiples, irrégulières, enkystées ou sans kystes , ressemblant à un champignon dont le pédoncule est embrassé par l'ouverture, etc. Les os voisins sont corrodés, inégaux, irréguliers, souvent méconnaissables.

346 DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DlFFÉRENTlEI,

Acéphalocystes.

La plus grande obscurité règne encore sur l'histoire des acéphalocystes du cerveau. La lenteur sans doute fort grande de leur développement, leur rareté extrême , leur ressemblance nécessaire, inévitable, avec les autres productions accidentelles de l'organe qui nous occupe, sont des raisons plus que suffisantes pour expliquer l'ignorance où nous sommes sur les signes de cette maladie ; mais nous trouvons dans ces raisons mêmes un motif pour ne regretter que médiocrement de ne pas avoir plus de lumières sur cette affection , c'est son extrême rareté. Il est une multitude de points obscurs en médecine bien au- ' trement importants à éclaircir. Il est vraisemblable que notre ignorance sur les acéphalocystes ne sera préjudiciable à personne, tandis que celle où nous sommes sur la rage, sur l'épilepsie, etc., a sans doute causé et cause encore tous les jours les plus graves dommages.

Jusqu'ici les phénomènes fonctionnels observés ont été la paralysie locale ou générale, la perte d'un ou plusieurs sens, le coma, etc., suivant que la maladie avait son siège dans un hémisphère ou dans les ventricules.

Cette affection, comme les autres productions accidentelles, finit par déterminer ordinairement une

DES MAIADIES DE l'ENCÉPHALE.

encéphalite ; alors se montrent les signes qui ca^ ractérisent cette dernière maladie.

Caractères organiques. On trouve dans les ventricules une ou plusieurs tumeurs, isolées duplexas choroïde ( il existe très souvent sur les*plexus choroïdiens des tumeurs en grappe, transparentes, résultat de l'accumulation de sérosité dans le tissu de ces plexus, qu'il faut bien se garder de prendre pour des hydatides); on trouve, disons-nous, une ou plusieurs tumeurs , isolées ou réunies par un pédicelle très ténu ; tumeurs de la grosseur d'un pois, d'un grain de raisin, et même d'un œuf, transparentes ou opalines, renfermant une sérosité limpide. Quelquefois ces tumeurs sont inscrites les unes dans les autres. Elles peuvent avoir leur siège dans la substance même du cerveau, ce qui est plus rare ; elles offrent à peu près les mêmes caractères, excepté que la portion du cerveau en contact avec elles est lisse, polie, et revêtue d'une membrane très évidente, souvent facile à détacher.

Différences principales qui existent entre les maladies * précédentes.

Les maladies que nous venons d'examiner diffèrent entre elles sous beaucoup de rapports, au moins pour la plupart; leurs signes locaux et généraux, leur marche et leurs caractères organiques, sont essentiellement distincts. Le plus grand

348 DIAGNOSTIC SPÉCIAt ET DIFFERENTIEL

nombre diffèrent entre elles par tous ces points; quelques unes ne sont différentes que par leurs phénomènes anatomiques.

Sous le rapport de leur marche, elles sont aiguës et chroniques. 11 est aisé de les isoler les unes des autres ; et cette séparation simplifie singulièrement le diagnostic spécial. Si nous avons à reconnaître une maladie aiguë du cerveau, nous mettrons de côté toutes les affections chroniques ; nous n'avons plus à nous embarrasser de toutes celles qui offrent cette dernière marche : et nous savons qu'elles sont en grand nombre. Nous laisserons de côté le cancer, les tubercules, les fongus, les tumeurs osseuses, les acéphalocystes, et autres productions ■morbides. On voit combien la question se trouve simplifiée. Si nous avons, au contraire, affaire à une maladie chronique , nous mettrons de côté toutes les maladies aiguës, telles que la méningite, la congestion cérébrale , l'encéphalite , le ramollissement , riiémorrhagie.

Les maladies aiguës du cerveau sont générales ou locales : cette subdivision est presque aussi importante que la précédente, puisqu'elle restreint le nombre des maladies sur lesquelles on doit fixer son attention.

Les maladies aiguës générales de l'encéphale sont l'anémie, la pléthore, la congestion, la méningite , quelquefois l'encéphalite. Il est difficile de confondre ces affections; elles offrent toutes

quelques différences caractéristiques. Le peu d'éuergie du systènie circulatoire, la pâleur de la face, la langueur des fonctions encéphaliques , feront reconnaître l'anémie cérébrale ; des phénomènes opposés caractériseront la pléthore du cerveau; la perte de connaissance sera le signe distinctif du coup de sang; la céphalalgie et la surexcitation, la "réaction générale, l'état fébrile, ceux de la méningite et de l'encéphalite générale , maladie de la même nature , qui existe presque toujours avec la précédente, dont elle n'est pour ainsi dire que le développement. Voilà donc des caractères suffisants pour séparer ces maladies générales aiguës.

Quelques unes , telles que la congestion et la méningite , peuvent être locales , c'est-à-dire ne frapper qu'une moitié du cerveau ou des méninges; et cette circonstance peut les faire confondre avec les maladies locales aiguës du cerveau. Mais la congestion locale se dissipe ordinairement avec facilité, au bout de douze ou vingt-quatre heures ; il ne reste plus aucune trace de paralysie. Il ne peut en être ainsi d'une hémorrhagie cérébrale , si légère qu'on la suppose.

La méningite locale pourrait être confondue avec l'encéphalite locale; mais je crois qu'on ne peut considérer ceci comme une erreur, vu l'extrême analogie des deux affections. Cette analogie est au contraire une confirmation de l'excellence de la méthode diagnostique , puisqu'il existe en même

55o DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

temps analogie dans la nature de la maladie, et analogie dans l'expression fonctionnelle.

Parmi les maladies aiguës locales , nous avons l'encéphalite, le ramollissement et riiémoriiiagie. Les phénomènes inflammatoires , tels que le début par un frisson, la chaleur à la peau, la fréquence du pouls , la soif, enfin l'état fébrile , accompagneront l'encéphalite locale , et feront reconnaître un travail phlegmasique dans le cerveau. Le développement lent et gradué des phénomènes fonctionnels, l'absence de tout phénomène fébrile, dans certains cas la circonstance concomitante d'une disposilion scorbutique , feront distinguer le ramollissement non inflammatoire de la maladie précédente; l'invasion brusque, sans phénomènes précurseurs, chez un sujet d'ailleurs bien portant, seront les caractères de l'hémorrhagie du cerveau.

On voit par ce qui précède que , lorsque les diverses affections cérébrales se présentent avec leurs symptômes réguliers, ce qui arrive dans le plus grand nombre des cas , il est bien difficile de les confondre les unes avec les autres , à moins d'une ignorance profonde ou d'une grande incurie. Malheureusement il est des circonstances où ces affections, ou n'offrent pas tous les signes qui leur sont propres , ou même en présentent qui leur sont étrangers , ce dont nous allons parler bientôt.

Les maladies qui nous occupent, c'est-à-dire Us maladies locales aiguës du cerveau, peuvent

DES MALADIES DE LENGÉriIALE. 35 1

aussi, soit par leur siège, soit par leur étendue, donner lieu à des phénomènes généraux, et en imposer- Ainsi, un ramollissement qui aura tuméfié la portion encéphalique qu'il occupe , au point de comprimer l'hémisphère sain, une hémorrhagie assez considérable pour produire le même phénomène ; donneront, lieu à des symptômes généraux; mais, 'dans ces cas, si l'on a pu observer l'individu dans les premiers moments de la maladie , on aura pu remarquer des signes locaux. La difficulté est plus grande lorsque l'affection a son siège dans la protubérance annulaire;; mais ces cas sont rares ; ils peuvent d'ailleurs être présumés.

Excepté l'hydrocéphale chronique , qui n'est elle-même qu'un effet consécutif de diverses désorganisations du cerveau, les maladies chroniques de ce viscère sont locales. Sans doute il est très difficile, dans l'état actuel de la science, de les distinguer les unes des autres: mais cela tient uniquement cà leur mode de développernent , qui est le même; au siège qu'elles occupent, qui peut être aussi le naême ; et nullement à ce qu'elles ne sont que des effets de l'encéphalite , ainsi qu'on l'a prétendu dernièrement. Malgré ces difficultés, nous avons exposé quelques circonstances capables de les faire reconnaître pendant la vie. Plus de deux cents élèves en médecine ont vu dans nos salles une jeune fille chez laquelle nous re-

35a DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIÏFÉRENTIES

connûmes, un an avant sa mort, l'existence d'un tubercule. L'autopsie en fut faite à l'ouverture de notre cours de clinique de 1826, et l'observation en a été recueillie par M. Chambeyrôn , élève interne très distingué. Il existait un tubercule de la grosseur d'un œuf dans le cervelet.

On pourra reconnaître l'existence d'un cancer, si le malade éprouve des douleurs de tête lancinantes, si la peau est d'une couleur paille, s'il ressent des élancements dans le bras opposé à la céphalalgie; s'il a été atteint d'une affection cancéreuse au sein, à l'utérus si c'est une femme, aux testicules si c'est un homme : l'âge du malade devra être pris en considération. On sait que le cancer n'affecte guère que les adultes et les vieillards ; que les jeunes sujets en sont exempts.

Le tubercule ne présentera aucun de ces phénomènes: ce seront des symptômes ordinairement locaux, lents dans leur marche, mais qui surviendront chez, de jeunes sujetjs,'ou chez des sujets ayant des tubercules dans d'autres organes.

Les tumeurs osseuses se montreront chez d'anciens syphilitiques ; il pourra exister à l'extérieur des tumeurs de même nature ; les douleurs augmenteront la nuit, etc.

Lorsque le fongus de la dure-mère sera sur le point de sortir du crâne, et mieux encore lorsqu'il aura fait irruption au dehors , il sera facile de le reconnaître aux signes qui le distinguent. . n

DES MALADIES DE l'eNCÉPHALE. 355

Mais ces distinctions attestent plutôt la perfection du diagnostic, qu'elles n'ont été jusqu'ici fort utiles au traitement de ces maladies. Toutes ces productions accidentelles ont jusqu'à ce moment échappé à l'action de nos puissances thérapeutiques : cependant si l'on peut espérer un jour de les combattre avec succès, ce ne sera qu'en fondant leur traitement sur des distinctions positives. Peuton croire en effet que les diverses altérations dont nous avons parlé, si différentes par leurs caractères organiques, soient susceptibles d'être combattues par les mêmes moyens? Le cancer et l'hydatide, le tubercule et la tumeur osseuse, etc., doivent-ils céder au même traitement ?

Circonstances qui rendent difficile le diagnostic des maladies précédentes.

Le diagnostic des maladies cérébrales n'est pas toujours aussi simple et aussi clair que nous venons de l'exposer, ainsi qu'on serait peut-être tenté de le croire d'après'ce que nous avons dit. Il est bien vrai que lorsque ces maladies se présentent avec toutes les circonstances dont nous avons fait mention , il est difficile de ne pas les distinguer ; mais les choses ne se passent pas toujours ainsi. Et d'abord, les altérations du cerveau , attaquant la même portion d'organe , doivent ne produire que les dérangements.dc la fonction à laquelle préside cette portion d'organe, et ces dérangements, ainsi que n. 23 .

554 DIAGNOSTIC SPiciAL ET DIFFERENTIEL

nous l'avons vu, ne doivent différer que par des nuances plus ou moins fugitives; mais ces nuances mêmes ne se présentent pas toujours, ou se présentent embarrassées, défigurées par d'autres phénomènes qui leur sont étrangers, et qu'il est cependant très difficile d'en séparer. Ces maladies peuvent marcher sans qu'il existe de signes qui les caractérisent. De tout temps on a reconnu des maladies latentes : il en existe moins aujourd'hui qu'autrefois; nos moyens d'investigation se sont multipliés au point que beaucoup de maladies qu'on aurait méconnues jadis sont de nos jours faciles à reconnaître. Néanmoins il est encore des affections d'organes qu'on est surpris de rencontrer après la mort, et qui n'ont produit pendant la vie aucun signe qui aitpu déceler leur existence. Ce point de la pathologie est véritablement très obscur et à peu près inexplicable. Il est bien certain que ces faits arrivent lorsque l'affection a marché avec lenteur, qu'elle a détruit lentement l'organe ; il est bien certain aussi qu'une lésion très bornée, survenue rapidement, donne lieu à des phénomènes très prononcés ; mais cela fait-il moins que, dans le premier cas, un organe détruit ne continue ses fonctions ; et que, dans le second, un organe presque inaltéré ne cesse les siennes? Comment les fonctions peuvent-elles encore s'exercer dans le premier cas , comment cessent-elles de s'exercer dans le second?

DES MALADIES DE LENCÉPHAtE. 355

II est donc très difficile, pour ne pas dire impossible, de reconnaître les maladies lorsqu'elles sont vraiment latentes , et l'expérience prouve qu'il en exist^de telles.

. Il arrive assez souvent aussi qu'une maladie revêt les caractères d'une autre maladie. Nous avons cité l'exemple singulier d'un anévrysme de l'aorte pectorale qui avait simulé exactement une pneumonie, dont il avait offert tous les signes ; on conçoit que, dans le cerveau, des cas analogues doivent souvent se présenter, et rendre conséquemment le diagnostic très difficile. Une hémorrhagie cérébrale peut avoir des signes précurseurs , et le ramollissement en manquer : comment distinguer alors ces deux affections?

La maladie , sans être entièrement latente, peut manquer de beaucoup de signes qui la caractéri^ sent, cette circonstance doit apporter aussi do grandes difficultés dans le diagnostic. Cela se rencontre fréquemment dans les maladies qui nous occupent. Ainsi, lorsque le ramollissement manque de signes précurseurs, son diagnostic est d'une extrême difficulté.

lien est de même lorsqu'une maladie cérébrale offre une marche anomale , un ramollissement qui, après avoir donné lieu à des accidents progressifs, semble s'amender , suivre une marche inverse pendant quelques jours.

Mais après les maladies qui ne s'annoncent par

aucun signe , après les maladies latentes , il n'en est pas de plus obscures que celles qui se compliquent entre elles. Ainsi lorsqu'il existe en même temps plusieurs altérations diverses ,1'hémorrliagie et le ramollissement primitif ou consécutif, il est presque impossible de reconnaître au juste l'altération; mais comme en général on en reconnaît au moins une , ces cas ne peuvent pas être rigoureusement regardés comme des erreurs.

Indépendamment de ces difficultés , il peut encore s'en rencontrer d'autres analogues à celles que nous avons exposées d'une manière générale dans notre premier volume ; maïs il ne faut pas se laisser rebuter par elles ; il faut penser que les cas simples et clairs sont les plus fréquents, et que les cas obscurs deviennent de jour en jour plus rares ; que plus on fixe son attention et moins on en rencontre souvent; plus on se rend habile à saisir les moindres nuances dans les phénomènes morbides , et plus on acquiert de certitude dans le diagnostic ; et qu'enfin il n'est peut-être pas impossible de surmonter les difficultés qui maintenant nous paraissent invincibles. Jetons nos regards en arrière, voyons ce que nous avons fait depuis quinze ans, et ne désespérons pas de l'avenir. Surtout ne nous laissons pas décourager par les déclamations ■ de ces esprits faux qui s'étudient à recueillir des cas exceptionnels pour détruire des principes sur lesquels reposent nos progrès futurs, et de ce que

DES MALADIES DE l'enCÉPHALE. ^^Sy

les faits qu'ils publient sont inexplicables, n'ayons pas la faiblesse de laisser rétrograder la science.

Quoique notre ouvragé ne soit nullement polémique , nous ne pouvons nous dispenser de consacrer quelques mots à la discussion de certaines propositions avancées dans ces derniers temps par quelques auteurs de beaucoup de mérite.

On a, attribué toutes les lésions dont nous venons de parler à l'encéphalite; on les a considérées comme des résultats de l'inflammation du cerveau. Les arguments sur lesquels on s'est appuyé nous paraissent forcés cil nous semble qu'on a tourmenté les faits pour les faire servir de preuves à cette opinion.

Il n'y a pas moins d'inconvénient à tout confondre qu'à tout diviser : regarder comme identiques des objets hétérogènes, ou comme hétérogènes des objets identiques, doit nécessairement conduire aux m'êmes 'fautes, exposer aux mêmes dangers. Ne sera-t-il pas aussi fâcheux de regarder des maladies différentes comme une seule et même maladie, que de 'considérer une même affection comme des affections de plusieurs natures? Dans le premier cas ne sera-t-on pas conduit à administrer le même traitement à des maladies diverses, et dans le second un traitement différent à la même affection Hl est donc d'une haute importance de prouver- que les personnes qui ont voulu ne voir dans

les maladies cérébrales qu'une seule et même maladie, séduites 'et entraînées par des vues purement théoriques ,* elr même systématiques, ont plutôt reculé qu'avancé la science.

Pourprouver que toutes ces maladies etaientidentiques on a d'abord été obligé de dire que les différences anatomiqueset fonctionnelles n'établissaient aucune diversité dans la nature des maladies. Mais alors sur quelles bases établira-t-on cette différence? comment cet étrange paradoxe n'a-t-il pas arrêté ces auteurs dès le premier pas? Quoi! les altérations des organes et les altérations des fonctions ne constituent pas la principale différence des maladies ? Je crois bien que si de telles différences n'en sont pas, il ne sera pas difficile de démontrer que non seulement les maladies, mais que tous les êtres de la nature se ressemblent. Voyez cependant où peut conduire le désir de faire triompher une opinion préconçue! La différence des altérations organiques, la différence dans les symptômes, n'en apporte aucune dans les maladies! Mais alors où les prendrez-vous? Sur quelles bases étabhrez-vous les distinctions ?'Pour soutenir votre opinion , il fallait donc d'abord commencer par avancer que les phénomènes organiques et fonctionnels ne peuvent servir à caractériser les maladies : c'est-à-dire commencer par avancer une proposition insoutenable.

La première difficulté qui arrête ces auteurs ,

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c'est de déterminer le sens du mot inflammation , et surtout de lui assigner des bornes. Où commence l'inflammation, où finit-elle? Ils avouent qu'ils n'en savent rien. Au lieu d'un aveu si naïf, ils auraient mieux fait de dire leur pensée tout entière , tout est mflammation; et dès lors la discussion était finie là : il devenait inutile de prouver que toutes les maladies dont nous venons de parler étaient des inflammations^

Nous sommes loin de partager l'opinion de ces estimables confrères, et à supposer que toutes les maladies du cerveau fussent inflammatoires, il demeurerait évident pour nous que les différences profondes et variées qui surviennent dans le tissu de cet .organe ne peuvent dépendre d'une maladie identique, et qu'il est extrêmement important, sous le double rapport du traitement et du pronostic , de bien distinguer ces cas. Si l'on avait cherché seulement à faire voir que les auteurs ont confondu souvent l'encéphalite et la méningite, nous nous serions facilement rendus à ce sentiment; on vient devoir en effet que ces deux maladies, surtout lorsque l'encéphalite est générale, offraient entre elles la pleis grande ressemblance, et cela ne peut être autrement, puisque la méningite ne peut manifester sa présence que par le trouble des fonctions cérébrales. Mais quoique la distinction de ces deux affections de même nature soit peu importante pour leur traitement, je n'en demeure

56o DIAGNOSTIC SrÉCIAt ET DIFFÉRENTIEL

pas moins convaincu par les ouvertures de corps qu'elles peuvent exister séparément; , comme la pleurésie et la pneumonie. L'analogie des symptômes de la méningite et de l'encéphalite générale doit être très grande, puisque ce sont deux maladies de même nature , qui affectent un même organe, ou des parties chargées de favoriser l'action de cet organe : mais cela ne fait pas que ce ne soit là qu'une seule et même maladie.

Il est bien vrai que les collections purulentes se font à la surface cérébrale de l'arachnoïde, tandis qu'elles ont lieu à la surface interne et lisse des autres séreuses ; mais cela tient i" à ce que la piemère, très vasculaire et celluleuse, s'enflamme fréquemment; 2° à ce que les autres membranes séreuses étant fortement adhérentes aux • organes qu'elles enveloppent et aux parois des cavités qu'elles tapissent , il ne peut se former aucune exsudation sur leur surface extérieure. Ces raisons si simples auraient pu dispenser de chercher la cause de ce mode de suppuration dans l'inflammation même de la substance cérébrale.

Que le ramollissement du cerveau soit fréquemment le résultat de l'encéphalite, c'est ce que nous avons publié dès notre première édition; mais si l'on se reporte au temps où nous écrivions, cette maladie n'ayant encore été traitée ex professa par personne, on verra que nous devions d'abord recueillir des faits, nous élever à une deseription gé-

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nérale d'après ces faits, nommer la maladie d'après le phénomène organique le plus constant, et ne rien préjuger sur sa nature encore inconnue: c'est ce que nous finies. On a prétendu depuis que la dénomination de ramollissement était absurde, et qu'il valait mieux nommer cette maladie encéphalite: soit; mais comment nommerez-vous un ramollissement qui ne sera pas inflammatoire ? Vous direz que vous n'y croyez pas : c'est beaucoup plus simple, et cela tranche net îa difficulté ; d'autres n'en feront pas mention. Mais si au Heu de faire des livres avec les livres des autres, vous vous donniez la peine d'observer la nature, vous verriez qu'elle présente très souvent les faits auxquels vous avez vos raisons pour ne pas croire.

Pour nous, nous croyons qu'il n'est pas de travail inflammatoire qui puisse expliquer les ramollissements dont la couleur est plus blanche que le tissu même du cerveau , et que nul symptôme inflammatoire n'annonce. Nous ne saurions croire qu'à mesure que la maladie fait des progrès, la rougeur, l'injection, la turgescence inflammatoires diminuent , et que sous cette nouvelle forme elle puisse représenter le ramolHssement blanc. Nous ne croyons pas, non plus que les auteurs que nous réfutons, qu'une maladie change de nature parcequ'elle change de couleur ; mais il n'est pas démontré pour nous qu'il y ait eu changement de couleur. Nous ne croyons pas que le ramollissement

dont nous parlons soit la terminaison par suppuration de l'encéphalite ; il n'y a là aucune trace de suppuration. Le pus, dans le cas qui nous occupe, n'a nullement pris la place du sang ; il n'est point infiltré comme luidanslasubstancecérébrale,il faut n'avoir jamais vu de ramollissement blanc pour soutenir une pareille opinion. Il est impossible de ne pas reconnaître l'infiltration de pus dans la substance cérébrale; mais cette infiltration ne donnera jamais lieu à une dégénération. plus blanche que la substance médullaire et que le pus lui-même. Que la pénétration du pus pâlisse la substance grise , fort bien, parcequ'elle est plus foncée que lui ; mais qu'elle blanchisse la substance blanche, plus blanche que le pus lui-même, au point de lui donner l'aspect du lait pur, c'est difficile à comprendre; cette explication nous paraît forcée;

.Que sera-ce si nous parlons de ces ramollissements multiples, couleur lie de ^in, survenus tout-à-coup , la plupart du temps sans signes précurseurs, et qui ressemblent exactement à un effort hémorrhagique avorté ou à des ecchymoses scorbutiques? On ne manquera pas de nous dire que c'est encore là un degré de l'inflammation, la pénétration du sang dans le tissu du cerveau. Mais ici il faut admettre que l'inflammation a lieu sans travail inflammatoire , et que le scorbut est une inflammation, etc., ou bien dire qu'on n'y croit pas, ce qui est plus simple.

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Au reste, remarquez que ce n'est lù qu'un point bien moins important qu'on ne cherche à le faire croire ; car si l'on admet que toutes les maladies cérébrales sont des encéphalites, on ne devra pas moins admettre qu'il en est d'une multitude d'espèces; qu'il en existe d'aiguës avec phénomènes de réaction, de chroniques sans phénomènes de ce genre, de latentes, etc.; et dès lors on convi^idra que le même mode de traitement ne saurait être applicable.

Qu'il nous sera plus 'facile de prouver que l'hémorrhagie cérébrale ne peut être le résultat de l'encéphalite! Dans la majorité des cas, absence de phénomènes précurseurs; la maladie frappe un individu dans la plénitude de la santé, au moment où il se livre à ses occupations ou à ses plaisirs. Il n'existait pas la plus légère céphalalgie, pas le moindre symptôme encéphalique ; tout-à-coup il tombe, il perd connaissance. Est-ce là la marche d'une phlegmasie? Je suis pris dans un salon , au milieu d'une conversation , sans la moindre douleur locale, d'une hémorrhagie nasale : ai-je une inflammation de la pituitaire ?

Mais l'âge ossifie les vaisseaux , leurs parois deviennent fragiles, ils se rompent par l'abord un peu plus considérable du sang vers l'encéphale ; ce fluide s'infiltre dans sa substance, la divise, la déchire, s'y forme des foyers, se fait jour au dehors des hémisphères ou dans les ventricules : et vous

allez, prendre ces altérations pour des résultats de la phlegmasie ! Vous n'êtes pas difficiles à contenter.

Il est bien vrai que l'hémorrliagie peut arriver au centre d'une portion de cerveau ramollie ; mais alors c'est une véritable complication de deux maladies différentes ; alors il a existé un ramollissement antérieur. Rien n'empêche eu effet qu'une hémorrbagie n'arrive dans une portion du cerveau qui a perdu sa cohésion.

Il est encore bien vrai que le sang agissant comme un corps étranger , il survient autour du foyer une véritable inflammation ; mais c'est alors un phénomène consécutif. Quant à la raison qui fait dire que les cicatrices qui suivent les hémorrhagies cérébrales sont le résultat de l'inflammation , parcequ'il n'y a que l'inflammation qui fait les cicatrices, elle est spécieuse; mais je crois que l'absorption peut très bien enlever des liquides épanchés , favoriser par là le rapprochement des parois des foyers et peut-être leur adhésion sans travail inflammatoire. Les prétendues érosions ulcéreuses ne seraient seulement pas citées à l'appui de l'opinion que nous réfutons, si, au lieu de s'en rapporter à Morgagni et autres, on eût vu ces érosions, ces ulcères sur le cadavre; on y aurait toujours reconnu une déchirure purement mécanique..

Nous ne croyons pas qu'il ne se forme des exhalations sanguines que dans les tissus ulcérés, rongés, désorganisés, cancérés : les héinorrhagies dana

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le tissu pulmonaire sain, dans le foie, etc., en sont la preuve indubitable ; et de ce que les surfaces ulcérées, les cavernes, qui laissent exhaler du sang,' sont la cause et non l'effet des liémorrhagies , ce n'est pas une raison pour que toutes les liémorrhagies soient produites par cette cause.

Xes traces que. l'hémorrhagie laisse dans le cerveau ne me paraissent pas toujours les suites de l'inflammation; je ne conçois pas qu'on ait pu avancer que. la couleur jaune serin des parois des kystes apoplectiques soit due à la suppuration r^ésorbée ; je ne sais sur quel fondement on a pu appuyer une semblable assertion , puisqu'on peut suivre quelquefois sur le même sujet, lorsqu'il a eu, à diverses reprises, plusieurs attaques d'apoplexie, toutes les nuances par où passe le sang avant de disparaître complètement. Je dois dire ici que j'ai -vu fréquemment, chez des individus qui avaient éprouvé de nombreuses apoplexies, des infdtrations séreuses renfermées dans des espèces de mailles celluleuses inextricables ; ces exhalations séreuses pénétraient quelquefois la substance même du cerveau, et en diminuaient la consistance.

Lorsque les traces que laisse l'hémorrhagie cérébrale sent évidemment inflammatoires, il me semble qu'il y a plus de raisons pour les croire consécutives que primitives.

On a regardé aussi comme une suite de l'encé-

plialite l'induration du cerveau; mais c'est ici une simple conjecture, et les preuves sur lesquelles on s'appuie ne sont fondées que sur des raisonnements et sur l'analogie.

Quant à la congestion sanguine, nous ne consentirons jamais à la considérer comme une variété de l'encéphalite, pas plus que nous ne considérerons la rougeur, la chaleur des joues d'une personne qui éprouve un mouvement de pudeur, comme une variété de l'érysipèle ; cet exemple identique prouve que le rapprochement est un peu forcé.

Nous parlerons plus tard des névrosés, etc.; abordons sur-le-champ la question des productions accidentelles. Elles sont, dit-on, des résultats de l'encéphalite. 'Quoi ! même un ver vésiculaire est le résultat de l'encéphalite? Mais vraiment cette encéphalite a bien du pouvoir : elle produit les congestions , les hémorrhagies^ les suppurations , les ramollissements, les endurcissements , les fongus, les cancers* les tubercules et les vers, etc., etc.; c'est merveilleux. Il est vraiment fort singuher que nous tious obstinions à leur croire une origine différente , fort singulier que nous ne soyons pas entraînés par la force des raisonnements suivants : ' « Il existe plusieurs analogies entre les tubercules et les àhces. Donnez à ta matière qui constitue ceuxci une consistance d'albumine coagulée ou une cohésion caséeuscy et vous ferez un tubercule; ramol-

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lissez, liquéfiez au contraire la matière tuberculeuse , et vous obtiendrez un abcès.

» Le tubercule n'est , pour ainsi dire, que la matière de la suppuration sous forme solide , et l'abcès est cette même matière sous forme liquide.» Estil possible qu'on puisse se contenter aujourd'hui de semblables balivernes? et puis on nous dira, Prouvez-nous le contraire.

Le cancer et ses variétés ne sont que le résultat de l'infiltration du pus dans la substance cérébrale} Ainsi le ramollissement blanc et le cancer sont la même chose; ils ne varient que pour leur consistance. Mais ces auteurs qui prétendent avoir suivi à l'extérieur tous les modes de l'inflammation, ontils assisté au développement du cancer de la peau , ont-ils vu l'apparition d'une petite tumeur dure, semi-transparente, lancinante, s'étendant de proche en proche, et peuvent-ils m'assurer que ce soit là la manière dont se conduit une inflammation qui suppure?

Nous ne contestons pas que l'inflammation ne favorise beaucoup la production des tubercules, des cancers, etc.; mais qu'on me dise pourquoi ce ne sont pas toujours des tubercules, des cancers, des kystes, des tumeurs érectiles, etc. Il faut bien qu'il y ait là quelque prédisposition ; et des lors cette prédisposition sera le point important , le point capital , et l'inflammation une circonstance générale secondaire.

36cS DIAGNOSTIC SPÉCIAL ET DIFFÉRENTIEL

Les ossifications sont aussi le résultat de l'inflammation; mais pourquoi pas la digestion, la nutrition , Taccroissement ? Les acéphalocystes sont aussi le résultat de l'encéphalite, etc. Les tumeurs érectiles reconnaissent la même cause , etc. Arrêtons-nous , et confessons que les auteurs qui soutiennent ces opinions n'ont jamais mieux fait que de dire :

« Poumons, nous ne croyons pas qu'il soit prudent et philosophique de croire:, en médecine, autre chose que ce qui est démontré.» C'est pourquoi nous, qui ne croyons pas philosophique de croire autre chose que ce qui est démontré , nous attendrons des preuves ultérieures plus convaincantes. « En conséquence nous n'adopterons l'opinion de ces auteurs que lorsqu'elle sera appuyée sur des faits recueillis avec toute l'exactitude nécessaire. Mais, en attendant, qu'il npus soit permis de penser que des productions que nous voyons , -pour ainsi dire , se former sous nos yeux lorsque l'inflammation affecte les parties extérieures du corps, que nous pouvons presque développer à volonté (faites donc un cancer, un tubercule, un fongus, une hydatide) en déterminant des irritations et des inflammations artificielles , qu'il nous soit permis, dis-je, de penser que ces profiuctions peuvent être considérées, du moins provisoirement, comme les effets du travail inflammatoire.» Pour nous , nous n'adopterons l'opinion de ces auteurs