RUPTURES SOUS-CUTANÉES DES TENDONS

Nous avons déjà parlé de la fréquence comparée des ruptures museui laires et tendineuses, et nous allons compléter ce sujet par quelques détails sur les ruptures tendineuses en particulier. Ce sont les tendons extenseurs de la jambe et du pied, le tendon d’Achille, celui du plan- ! taire grêle, du droit antérieur de la cuisse, enfin le tendon rotulien, qui se rompent le plus souvent. On observe bien plus rarement cette lésion ? aux membres supérieurs dont l’action est plus dépendante de la volonté, j cependant on l’a vue sur le tendon de la longue portion du biceps dans la coulisse tendineuse.

La cause de cet accident est dans une contraction volontaire, mais trop > énergique du muscle, ou dans une de ces contractions automatiques que l’instinct seul domine, quand il s’agit, par exemple, de porter le corps violemment dans une direction pour éviter quelque danger. Certaines altérations anatomiques du tendon favorisent ces ruptures. Ainsi quelques tendons, comme ceux de la longue portion du biceps huméral ou du psoas iliaque, peuvent s’user peu à peu lorsque la bourse séreuse qui les entoure, s’oblitère, se dessèche et ne les protège plus contre les frottements. On comprend que dans cet état d’usure le tendon se rompe facilement. >'

Anatomie pathologique. — L’anatomie pathologique de’ cette lésion n’est pas bien étudiée. Martini (1) a fait connaître l’autopsie d'un sujet emporté par une hémorrhagie cérébrale un an après s’être rompu le tendon du droit antérieur. Chez ce blessé qui, six mois après son acci-

(1) Mcdizin. Conespondcnzblal. Bd. Vlll, n° 50, 1838.

LÉSIONS DLS 'TISSUS.

lient, marchait, montait et descendait les escaliers sans claudication ni laligue, la réunion s’était opérée au moyen d’une substance intermédiaire de la largeur d’un doigt.

Picard (1) a présenté à la Société anatomique un cas assez intéressant de rupture du tendon du biceps huméral, h un travers de doigt au-dessus du commencement de la coulisse. Au niveau du point où se trouvait le bout inférieur du tendon divisé, on sentait durant la vie une tumeur grosse comme la moitié d’une noix. On vit, à l’autopsie, que celle tumeur était formée par une duplicalure du tendon, telle que la partie supérieure du fragment décrivait une anse à concavité inférieure; la moitié réfléchie avait environ dix à douze lignes. Il est assez difficile de se rendre compte de cette curieuse disposition.

On admet mieux qu on ne prouve l’existence des ruptures incomplètes des tendons.

Symptomatologie. Oet accident s’annonce par une douleur assez vive qu’accompagne un bruit sec qu’on a comparé à un coup de fouet. Le membie dans lequel un tendon s’est rompu, éprouve une impuissance relative, certains mouvements ne pouvant plus s’exécuter nettement. Quand 1 accident arrive aux membres inférieurs, le blessé peut tomber; mais si la rupture existe au membre supérieur, les mouvements cesseront seulement dans le muscle dont le tendon est rompu ou dans ceux de son voisinage. Ainsi un homme dont l’observation est rapportée par J. Grantham (2) éprouva une douleur très aiguë au poignet en enlevant une longue échelle qu’il ne soutenait qu’avec les doigts; immédiatement après il ne put plus serrer la truelle, et en examinant l’avant-bras, on constata une rupture dans le point où le long radial externe devient superficiel entre le long supinateur et le court radial externe.

Le signe le plus confirmatif de l’accident, c’est l’écartement des bouts de la rupture. On sent bien avec le doigt les extrémités rompues du tendon; on peut môme quelquefois les remuer latéralement. Il n’y a que peu de douleur au point lésé, et le plus souvent on n’y constate pas d’ecchymose. Il s’y développe parfois une tuméfaction légère qui lient à un peu de congestion et au raccourcissement du corps charnu du muscle. Quand on observe le malade assez longtemps après l’accident, on trouve encore une sorte de renflement au niveau des extrémités rompues du tendon. Les actes musculaires auxquels ce tendon servait, sont plus ou moins gônés quand la réunion ne s’est pas faite dans le point rompu.

Traitement. — Cette lésion n’est pas grave lorsqu’elle est convenablement traitée. On doit alors se comporter comme on le fait dans le cas de plaie des tendons. Une position convenable pour relâcher les muscles et rapprocher les deux bouts du tendon rompu ; un bandage assez solide

(1) Bulletins de la Société anatomique, XIIIe année, 1838, p. 41.

(2) London Medic. Gaz., 1831, vol. XL Vit , p. 228.

MA LAD] liS LES MUSCLES ET LES TENDONS.

pour soutenir les parties en place, s#nt les deux principaux moyens à mellre en usage dans le cas de rupture sous-cutanée des tendons. Quant à la suture , il ne faudrait y songer que si une très grande gêne ou une impossibilité dans les mouvements était manifestement la conséquence d’une rupture tendineuse non consolidée. On devrait agir alors comme nous l’avons déjà dit à l’article Plaies des tendons.

Nous ne parlerons ici avec détail que des plus importantes ruptures tendineuses, celles du tendon d’Achille, du crural antérieur et du liga- ! ment rotulien.

1° Rupture du tendon d’Achille.

Etiologie. — La rupture du tendon d'Achille s’observe rarement, et l’on n’a noté aucune particularité importante sur l’âge, le sexe et la constitution des sujets qui ont éprouvé cet accident. Il faut tenir plus de compte de la profession des individus blessés. C’est, en effet, chez les danseurs et les bateleurs que celte rupture a surtout été constatée. Ainsi, j.-L. Petit (1) rapporte le fait d’un sauteur de profession qui s’était rompu les deux tendons d’Achille pendant qu’il s’élançait, les pieds joints, du ■ sol sur une table élevée de plus d’un mètre.

Le mécanisme suivant lequel se produisent ces ruptures varie selon que le pied est dans l’extension ou dans la flexion. Dans le premier cas, comme cela se voit chez les danseurs, le corps entier, détaché du sol, retombe de toute sa force sur la pointe des pieds; et alors le poids du corps, augmenté de toute la vitesse de la chute, vient faire résistance à la contraction des muscles postérieurs de la jambe (jumeaux et soléaire). Le tendon ainsi placé entre deux forces opposés se rompt. Les ruptures qui se produisent par ce mécanisme sont cependant assez rares, car cet accident s’observe surtout le pied étant fléchi. La rupture se produit alors au moment où les muscles de la partie postérieure de la jambe se contractent fortement pour élever ou rejeter en avant le centre de gravité, pendant que le pied prend un point d’appui sur le sol.

On ne trouve guère d’autopsies de malades ayant succombé à une rupture du tendon d’Achille : aussi est-ce plutôt par l’élude des symptômes que par un examen anatomique qu’on est parvenu à faire l’histoire do celte affection.

La rupture existe ordinairement à â ou 5 centimètres au-dessus du calcanéum. Dans l’exemple de J.-L. Petit que nous avons déjà cité, la hauteur était de 3 centimètres sur un talon et de 6 centimètres sur l’autre.

1 Quand la division se rapproche de l’une des extrémités du tendon, c’est ordinairement de l’extrémité supérieure.

Symptomatologie. — Les symptômes doivent varier suivant que la rupture est complète ou incomplète; mais la rupture incomplète a été rare-

(I) T r ailé des maladies des os, l. II, 1735, p. 308.

LESIONS DES TISSUS.

nient signalée, et les auteurs qui croient l’avoir observée n’en ont pas tracé d’une façon bien précise la- symptomatologie. Boyer, qui n’en a pas vu d’exemples, fait remarquer que le vide résultant de l’écartement des bouts de la portion tendineuse doit être moins profond que dans la rupture complète, et il ajoute que l’on doit sentir au fond de ce vide la résistance de la portion du tendon qui est restée entière. Mais ce sont là des probabilités que les laits n’ont point encore confirmées.

Dans le cas de rupture complète, les symptômes sont beaucoup plus tranchés.

Le plus souvent le malade tombe au moment de la rupture, et ne peut se relever. Quelquefois la marche n’est pas tout à fait impossible, les autres muscles extenseurs de la jambe continuant à agir; mais, alors même, la marche est des plus incertaines , le blessé fait à peine quelques pas et perd à chaque instant l’équilibre. On a noté un bruit de craquement plus sonore que dans le cas de ruptures musculaires, et cela s’explique bien par la roideur et la résistance des fibres tendineuses ; quant aux douleurs et aux ecchymoses, elles sont moins prononcées que dans l’autre lésion. Enfin, il y a un dernier signe physique, pathognomonique de la rupture, c’est, l’enfoncement produit par l’écartement des deux extrémités du tendon : ce vide, que perçoit parfaitement la main du chirurgien, augmente pendant la flexion et diminue par l’extension du pied.

A l’aide de ces signes le diagnostic est facile, et nous n’y insisterons pas; le pronostic n’est pas ordinairement grave : il s’épanche entre les deux extrémités tendineuses un plasma qui rétablit la continuité du tendon, et si l’on a soin de tenir rapprochées ces deux extrémités, la force du muscle n’est pas amoindrie.

Traitement. — Les indications du traitement sont très nettes : il faut maintenir aussi rapprochées que possible les deux extrémités tendineuses. Divers appareils ont été conseillés pour remplir ces indications; ceux de J.-L. Petit, Ravaton et Monro reposent sur le même principe : dans tous ces appareils, l’extension du pied est maintenue par une courroie placée à la partie postérieure de la jambe, et fixée d’un côté à une genouillère ou à tout autre bandage embrassant le genou, et de l’autre, à différentes chaussures comme une pantoufle (J.-L. Petit), un chausson de cuir (Ravaton), un chausson de toile forte (Monro). Desault maintenait l’extension du pied sur la jambe par une attelle appliquée en avant de celle-ci; Boyer se servait du bandage unissant des plaies entravers; Nélaton conseille de placer le pied dans une position convenable et de l’y maintenir par un bandage amidonné ou dextriné. On pourrait encore, après avoir mis le pied dans l’extension, l’y tenir aisément à l’aide de longues bandelettes de diachylon, étendues de la face plantaire du pied au haut de la face postérieure de la jambe et soutenues par une simple bande de toile. Ces longues bandelettes qui prennent point d’appui sur une surface très étendue, offrent une résistance considérable et permettent d’obtenir une grande immobilité. Gel appareil très simple laisse encore la facilité

MALADIES DES MUSCLES ET DES TENDONS

de surveiller loules les complications inflammatoires qui pourraient survenir. Quel que soit, d’ailleurs, l’appareil employé, on devra le maintenir en place de six semaines à deux mois, temps nécessaire à la cicatrisation du tendon.

2° Ruptures du tendon du crural antérieur et du ligament rotulien.

Nous traiterons dans un même article des ruptures de ces deux tendons, car ces lésions donnent lieu à des phénomènes du même genre et réclament le même traitement.

Historique. — On a peu écrit sur ce sujet, parce que les occasions d’observer ces ruptures tendineuses sont assez rares; cependant, depuis J.-L. Petit, qui a constaté un cas de ce genre, on a publié dans différents recueils périodiques des faits de ruptures sus- et sous-rotuliennes. Nous aurons, dans le cours de cet article, l’occasion de rappeler quelques-uns de ces faits; mais on les trouvera pour la plupart, complets ou en extrait, dans les trois mémoires suivants:

Demarquay, Mémoire sur les ruptures du tendon du triceps fémoral au-dessus de la rotule (Gazette médicale, 1842, p - 393). — Baudens, Mémoire sur la rupture du ligament rotulien, avec la description d’un appareil curatif nouveau (Gazette médicale, juillet 1851, p. 451). — Binet, Sur la rupture du tendon et du ligament rotuliens (Archives de médecine, 1858, vol. I, p. 687).

Étiologie. — Ces ruptures tendineuses sont des accidents assez rares, mais les ruptures sus- et sous-rotuliennes sont d’égale fréquence ; ainsi le mémoire de Binet, travail le plus complet sur ce sujet, repose sur l’analyse de vingt-quatre cas de rupture au-dessus et sur vingt-trois de rupture au-dessous de la rotule.

Ces ruptures sont le plus ordinairement l’effet de contractions musculaires énergiques qui cherchent à prévenir une chute, soit en avant, soit en arrière, le muscle étant dans l’extension ou la flexion. Dans les efforts pour prévenir une chute en avant, la rupture est produite par la lutte qui s’établit entre le droit antérieur pour étendre la jambe et les extenseurs du bassin et du tronc pour ramener le corps en arrière. Dans le cas contraire, c’est-à-dire pour prévenir une chute en arrière, la rupture est aidée par la traction considérable exercée sur le droit antérieur par le poids du corps et son renversement en arrière. La contraction musculaire est instinctive dans tous ces cas, et la volonté ne la commande plus; mais la rupture peut encore avoir pour cause une contraction musculaire volontaire.

Sur les 2k faits de rupture sus-rotulienne analysés par Binet, \k fois la rupture est survenue pendant un effort destiné à prévenir une chute en avant ou en arrière. Dans 3 cas, la rupture a eu lieu pendant une

LESIONS DES TISSUS.

chute, par la llexion exagérée de la jambe sur la cuisse. Saucerotlc rapporte un fait (1) où la rupture, produite par le même mécanisme, fut j double.

La rupture sus-rotulienne a été observée à la suite de contractionsmusculaires volontaires par J.-L. Petit, au moment d’un effort pour franchir un fossé, et par Sédillot pendant une course rapide (2). Binet : rapporte un fait, observé par Monod, où le mécanisme paraît assez singulier. La rupture eut lieu pendant un mouvement de rotation du tronc d’arrière en avant et de droite à gauche sur le membre inférieur fixé au sol.

Sur les 23 faits de ruptures sous-rotuliennes relatés par Binet, 8 fois la rupture s’est effectuée au moment d’un faux pas, ou pendant un effort destiné à prévenir une chute ; 6 fois elle est survenue pendant une chute, . la jambe étant fléchie sous la cuisse; une seule fois la rupture a été produite pendant une marche rapide (3).

La rupture est ordinairement simple; quelquefois cependant elle est double, comme nous l’avons vu dans le cas de Saucerotlc. Elle peut être complète ou incomplète : le ligament rotulienet le tendon du crural antérieur sont presque toujours rompus complètement; parfois môme il y a en même temps rupture de quelques fibres du vaste interne. La rupture du tendon du crural antérieur se fait le plus ordinairement au voisinage de la rotule : sur dix-huit observations relatées par Binet, où le siège précis est indiqué, onze fois elle existait au niveau même de cet os, deux fois à 2 centimètres, cinq fois de k à 6 centimètres au-dessus. Le ligament rotulien se rompt ordinairement dans un point rapproché de scs insertions supérieure et inférieure. Il peut entraîner avec lui quelques fragments osseux; mais ce fait n’est pas constant. Quant aux circonstances d’âge, de sexe, etc., voici ce que l’observation a appris : les ruptures ont lieu chez les hommes beaucoup plus fréquemment que chez les femmes ■ (âO sur kl). Les ruptures sous-rotuliennes s’observent surtout sur les I sujets d’un âge peu avancé; la proposition contraire paraît vraie pour les ruptures sus-rotuliennes. On a signalé aussi comme causes prédisposantes un état cachectique, une diathèse goutteuse, l’habitude de porter des guêtres serrées au-dessus du genou (Binet).

Anatomie pathologique. — On a eu trop rarement l’occasion de faire l’autopsie de malades ayant succombé à celle lésion, pour avoir sur l’anatomie pathologique des ruptures des tendons sus- et sous-rotuliens, des idées bien précises. Martini, comme nous l’avons dit plus haut, a autopsié un homme mort d’hémorrhagie cérébrale, un an après s’être rompu le tendon du droit antérieur, et voici ce qu’il a constaté. La réunion ’ s’était opérée au moyen d’une substance intermédiaire qui n’avait que la

(1) Mélanges de chirurgie. 1S0I, p. 40G.

(2) Mèm. de la Société de médecine, 1817, p. 173.

(3) Gazette des hôpitaux. 1857; p. G04.

MALADIES DES MUSCLES ET DES TENDONS

largeur d’un doigt; aucune adhérence anomale ne s’était établie ; l’articulation n’offrait aucune altération, mais des cicatrices très apparentes sur la capsule prouvaient que celle-ci avait été déchirée en plusieurs endroits. Il n’y a guère d’autres renseignements à ajouter à ceux fournis par cette autopsie.

Symptomatologie. — Au moment de la rupture, le malade perçoit quel- ! quefois un craquement et une douleur vive ; la douleur se renouvelle lorsqu’on cherche à imprimer quelque mouvement au membre qui a perdu ; ses fonctions. Si la rupture a eu lieu dans la contraction musculaire destinée à résister à une chute, le blessé tombe et ne peut pas se relever ; si l’accident est arrivé pendant une flexion exagérée, le malade est dans ['impossibilité d’étendre la jambe sur la cuisse. Ce symptôme est plus prononcé dans le cas de rupture sus-rotulienne. Entre les extrémités des tendons rompus, on perçoit une rainure de dimensions variables, et plus grande dans le cas de rupture sus-rotulienne. Cet écartement change aussi suivant la position du membre, et dans la rupture sus-rotulienne on peut voir quelquefois la synoviale dilatée par du liquide, venir se montrer entre les deux fragments sous la forme d’une bosse fluctuante. Cette saillie augmente quand l’inflammation survient. La rotule jouit aussi d’une mobilité anomale; en outre, elle est élevée dans le cas de rupture sous-rotulicnne, et abaissée si la rupture est sus-rotulienne. On a observé, mais rarement, une ecchymose au niveau de la rupture. Tous ces symptômes sont très nets au moment même de l’accident; mais, lorsque l’inflammation se montre, le diagnostic est un peu] plus difficile. Disons, toutefois, que cette inflammation est rare; elle n’arrive guère que dans le cas de complication, comme avec une rupture de la synoviale ou une fracture de la rotule.

Pronostic. — Le pronostic de ces ruptures est ordinairement sérieux, moins cependant pour les ruptures sous-rotuliennes que pour les ruptures du tendon du crural antérieur. La guérison, en effet, n’est pas toujours observée, et quand on l’obtient, ce n’est qu’après un temps assez long. Sur vingt- deux cas de rupture sus-rotulienne, cités par Binet, neuf malades sont restés boiteux, treize ont guéri, mais la moyenne de la durée a été de huit mois. Sur vingt-trois cas de ruptures sous-rotuliennes, il y a eu quatorze guérisons, et la moyenne de la durée a été de quatre mois. j; Traitement. — Le chirurgien, appelé immédiatement après l’accident, doit placer le membre dans l’extension, l’élever sur un plan incliné et prévenir l’inflammation parle repos et l’emploi des émollients; plus tard, il tant favoriser et maintenir le contact des deux extrémités divisées. Nous n’enlrerons pas dans le détail de tous les appareils qui ont été conseillés autrefois pour remplir cette indication. Ce serait un travail aujourd’hui assez inutile, car nous pensons qu’on peut remplacer ces appareils compliqués par des bandages inamovibles, après avoir rapproché le plus exactement possible les deux bords de la rupture. Ce rapprochement peut être aidé quelquefois par de longues bandelettes de diachylon. Ainsi,

dans la rupture sous-rotulienne, des bandes de diachylon, dont le milieu répond à la base de la rotule et dont les chefs longent les parties lalé- I raies du genou et de la jambe, peuvent rapprocher assez bien les bords • j de la rupture. On place ensuite l’appareil inamovible sur les bandelettes j agglutinatives.

ARTICLE III

DF. I.A TÉNOTOMIE.

Après avoir étudié les différentes lésions musculaires et tendineuses, il nous faüt décrire l’opération qu’on a désignée sous le nom de ténotomie , . et faire connaître les principes de physiologie pathologique sur lesquels • I elle repose.

On réserva d’abord le nom de ténotomie à l’opération qui consiste à diviser les tendons, mais plus tard on l’appliqua aussi à la section des muscles, des ligaments et des brides fibreuses accidentelles. Cette extension J donnée au mol ténotomie est tout à fait regrettable, car les conditions opé- j ratoirés ne sont pas les mêmes dans la section des tendons et dans celle i des muscles ou des brides fibreuses sous-cutanées. Mais il ne sera ques- * lion ici que de la division des tendons, et nous dirons seulement plus • loin quelques mots de la myotomie proprement dite.

La ténotomie a surtout pour but de remédier à des difformités ou à des *| accidents; elle suffit parfois seule à ce résultat, qui dans d’autres cas n’est complètement obtenu que par l’application ultérieure de bandages ou d’appareils orthopédiques.

Historique. — L’historique de la ténotomie chirurgicale a soulevé d’ardentes discussions, cependant cette question paraît assez simple à ré- i| soudre. Il y a eu depuis la fin du xvne siècle un petit nombre de sections • 1 tendineuses faites par différents chirurgiens, mais ces opérations excep- } tionnelles ont passé inaperçues sans laisser dans la science de nouveaux principes de pratique chirurgicale, et c’est seulement à partir des publi- I cations de Stromcyer (1833-1838) que cette opération a pris scientifique- i ment droit de cité dans la chirurgie. Il y a donc à tenir compte de deux grandes périodes dans l’histoire de la ténotomie.

La première période ne remonte pas au delà de la moitié du xvn° siècle. Tulpius rapporte alors dans son recueil d’observations (1), dont la pre- •] mière édition est de 1641, qu’un chirurgien hollandais, Isacius Minnius, divisa le sterno-mastoïdien pour une inclinaison latérale du cou, et guérit \ son malade. Depuis celle époque, on trouve des opérations de ténotomie mentionnées çà et là. Ainsi Roonhuyscn (2) cite deux observations de redressement du cou, incliné sur le côté, où il obtint la guérison par la

(1) Observ. medic ., lib. IV, cap. lviii, p. 372, 1685.

(2) Hisloricher Ifeil Curen. Niirnberg, 1674, obs. XXII cl XXIII.

MALADIES DES M DSC LES ET DES TENDONS

section du sterno-mastoïdien. La seconde observation de ce chirurgien est la môme que celle que certains auteurs mettent sous le nom de Blasius. Deux figures accompagnent le texte de Roonhuysen, et montrent, à côté de la difformité, une anatomie grossière de la région avec l’indication du , muscle à couper et de l’artère à éviter.

Job a Meek’ren (1) cite une opération du même genre qui fut faite dexteritate singulari sur un enfant de quatorze ans par un chirurgien du nom de Florianus. Solingen (2) décrit avec soin cette opération dans son manuel de chirurgie, mais ne rapporte pas, comme on l’a écrit à tort, de faits qui lui soient propres. Enfin on pourrait encore rassembler quelques opérations du même genre entreprises par différents chirurgiens jusqu’à la fin du siècle dernier, mais cela est sans intérêt. Vers le commencement de ce siècle, Miehælis (de Marbourg) fit en Allemagne quelques tentatives pour étendre le cercle des applications de la ténotomie. Ainsi on trouve, dans la Gazette de Saltzbourg pour 1810, l’indication de faits très curieux pour l’histoire de cette opération : ce sont des ténotomies pour un pied équin, pour un varus et une rétraction scrofuleuse du genou. Dans l’année 1812 du même journal, la question de la ténotomie est de nouveau examinée avec soin, et l’on doit s’étonner que les arguments en faveur de cette opération n’aient pas davantage frappé l’esprit des chirurgiens allemands.

Ce n’est guère qu’en 1816 qu’on entendit parler en France de la ténotomie. Delpech coupa sous la peau et par une petite incision le tendon d’Achille d’un garçon de dix-neuf ans, et prouva que cette section n’offrait pas de dangers. On trouvera dans sa Chirurgie clinique de Montpellier , (1823, t. I, p. 18è), l’exposé de ce fait remarquable. Plus tard, Delpech donnait dans son Orthomorphie (Paris, 1828) de très bonnes règles pour le traitement consécutif de cette opération. Cependant la ténotomie faite par Delpech resta à l’état de fait isolé, et il faut en dire autant de la section sous-cutanée du sterno-mastoïdien pratiquée par Dupuytren en 1822. Coster, qui rapporte le fait dans son Manuel des operations chirurgicales (2e édition, 1825, p. 181), ne voit point là le principe d’une méthode opératoire féconde en applications, et il est seulement frappé de l’absence de cicatrice dans ce cas, « but d’autant plus désirable, dit-il, que le sujet de l’opération était une femme ». Plus loin il ajoute : «Si l’on opérait sur un homme, on diviserait les fibres parleur surface antérieure, après avoir pratiqué une incision transversale sur les téguments. »

Les expériences d’Herbert Mayo sur la régénération des tendons, publiées dans ses Outlines of Buman Physiology ( London, 1827), devaient engager les chirurgiens à tenter avec assurance de succès la section de ees cordes fibreuses, mais elles passèrent sans doute inaperçues, et c’est

(I) Observations medic. chirurg. , cap. xxxin : De capitis obstipi curât inné. Amsterdam, 1682.

(“) Hand Briiïe der Wund-Artzney, cap. t.v. Francfort, 1698.

à Slromeyer que revient l’honneur d’avoir non-seulement fondé la ténolomie 01 Ihopedique, mais aussi d’avoir étendu et généralisé la méthode sous-cutanée. Slromeyer fit, le 28 février 1831, la division du tendon d’Achille par section sous-cutanée, dans un cas de pied bot varus équin, non congénital, sur un cnlant de dix-neuf ans. La guérison eut lieu en deux mois. On trouve ce cas rapporté avec détail dans le II 'ust's Magazine (1). De 1833 à 1834, Slromeyer publia les observations de six cas de section du tendon d’Achille. Dès ses premières publications il établit explicitement que sa méthode opératoire avait pour but de prévenir l’accès de l’air, la suppuration et l’exfoliation des tendons, et plus^ tard, dans ses Contributions à l'orthopédie opératoire (2), il généralisa ses ' principes, qui s’appliquent aussi bien à la myotomie qu’à la ténotomie.

La méthode opératoire était créée par Slromeyer, il ne restait plus qu’à perfectionner ses procédés, étendre ses applications et compléter sa théorie : c’est ce que firent surtout en France, Bouvier, Vincent Duval, Jules Guérin, en pratiquant un très grand nombre de ténotomies souscutanées contre les difformités congénitales ou acquises. Enfin cette opé- ■ ration, adoptée bientôt par presque tous les chirurgiens, n’eut plus à craindre que ses exagérations.

Depuis l’époque (1834-1840) où s’est constituée la ténotomie chirurgicale, il a été publié sur les sections tendineuses un assez grand nombre de travaux que nous indiquerons plus bas. Ils n’ont pas fait voir la question sous un jour nouveau, mais ils ont servi à bien étudier la régénération des tendons. Ces recherches physiologiques ont plus d’une application pratique, et ne doivent point être oubliées.

On consultera sur ce sujet les travaux suivants, qui montrent bien les • différentes phases qu’a tour à tour traversées l’histoire de la ténotomie opératoire.

Ammon, De physiologia lenolomiœ experimentis illustrata. Comment, cliirurg. Dresde, I 'I 837, traduction dans lejournal l'Expérience, 1 838, 1. 1. — Phillips, De la ténotomie sous cutanée, etc. Paris, 1841 . — Bonnet, Traité des sections tendineuses et musculaires dans le strabisme, la myopie, etc. Paris, 1841 . — Malgaigne, Sur l’abus ■ t et le danger des sections tendineuses et musculaires dans le traitement de certaines * difformités (Journal de chirurgie, 1 844, t. II, p. 33). — Paget, Lectures on Surgical Pathology, vol. I. London, 1853. — GERSTAECKER, Dissertatiq de regene- i ratione tendinum post tenotomiam. Berolini, 1851. — Tiiierfelder, Dissert. hist. de regeneratione tendinum. Misenæ, 1 852. — Boner, Die Régénération der Sehnen <{ [La régénération des tendons] ( Archiv . f. pathologische Anatomie von Virchow, I 1 854, S. 1 64). — W. Adams, On the Reparative Process in Human Tendons aflcr Subcutaneous Division for the Cure of Dcformilies. London, I 860. — Voyez en outre dans les discussions sur la ténotomie et la méthode sous-cutanée soutenues à l’Académie de médecine en 1842 et 1857, les discours de Bouvier. Gerdv, .1. Guérin. Malgaigne, Velpeau, etc.

(1) Rusl’s Magazine, 1833, Bd. XXXIX, p. 195.

(2) Rcilrltgc sur operativen Orthoptldilc. Hannover, 1838.

MALADIES DES MUSCLES ET DES TENDONS

Indications et contme-indications.— Les indications de la ténotomie sont aujourd’hui très nombreuses. Nous avons déjà dit que cette opération avait pour but de remédier à des difformités ou à des vices de position déterminés par la brièveté ou le raccourcissement des muscles et des tendons. Dicffenbach l’a pratiquée pour la réduction de certaines luxations; d’autres chirurgiens ont coupé des tendons pour réduire les fragments osseux dans quelques cas de fracture, pour combattre le resserrement des sphincters dans des spasmes douloureux de ces muscles, enfin pour s’opposer à l’étranglement produit à la région cervicale par certaines tumeurs (Bonnet).

Mais c’est surtout contre la rétraction musculaire permanente que s’emploie la ténotomie. Or, elle est indiquée alors qu’avec la difformité coexiste la gêne des mouvements ou de certaines fonctions, comme dans le cas de torticolis, de pied bot, de strabisme entraînant de la diplopie, etc. La rétraction musculaire ne nuit pas seulement aux fonctions des muscles rétractés, mais encore à celles des antagonistes qu’elle tient dans l’inaction.

La ténotomie est évidemment contre-indiquée lorsqu’il existe une ankylosé serrée et complète, qu’il y a une déformation considérable des surfaces articulaires, et que les muscles sont paralysés ou ont subi la dégénérescence fibreuse ou graisseuse.

Ces deux considérations de la déformation probable des surfaces osseuses et de l’altération dynamique possible des muscles rétractés font que le résultat de la ténotomie est fort douteux dans les cas de difformités anciennes. Alors, en effet, l’opération ne peut rien contre les os, et elle ne peut guère sur les muscles ; car ceux-ci, depuis longtemps rétractés, n’ont qu’une puissance contractile assez faible : or, la ténotomie ne l’augmente pas et parfois même elle la leur enlève.

La ténotomie a d’autant plus de chances de succès, qu’elle est pratiquée sur des tendons entourés de gaines ou de couches celluleuses ou fibro-celluleuses. Aussi le tendon d’Achille est-il pour cela le plus favorablement situé ; après lui viennent les tendons du jarret, du triceps brachial, des deux chefs du sterno-mastoïdien, des péroniers, des jambiers, des extenseurs des orteils. Le succès est bien plus douteux, pour les fléchisseurs sublime et profond, à la paume de la main et surtout au devant des phalanges, où l’étui ostéo-fibrcux et la synoviale qui le double constituent des conditions peu favorables à la réunion définitive.

Méthodes opératoires. — La ténotomie a été pratiquée par deux méthodes : dans l’une l’opération se fait à ciel ouvert, et dans l’autre sous la peau. Quoique la méthode à ciel ouvert soit à peu près complètement abandonnée aujourd’hui, nous en dirons ici quelques mots avant de parler de la méthode sous-cutanée , qui est universellement employée :

1° La méthode à ciel ouvert était celle que suivaient les anciens: c’est

ainsi que Jsacius Minnius coupa simultanément la peau et le tendon rétracté du sterno-mastoïdien. Celte méthode est la seule appliquée et applicable dans le cas où des tendons se trouvent compris dans une bride cicatricielle. Elle compte deux procédés :

a . Dans le premier, on divise transversalement et du môme coup la peau et les parties sous-jacentes ;

b. Dans le second, on divise longitudinalement la peau et transversalement les tendons à travers les lèvres écartées de la plaie tégumentaire, . puis on réunit cette plaie cutanée avec des bandelettes ou des points de suture.

Le premier procédé entraîne nécessairement la suppuration simultanée des parties superficielles et profondes, qui se trouvent de la sorte réunies ultérieurement par un même tissu de cicatrice. Il en résulte que les fonctions des muscles peuvent être compromis^, car leur effort vient s’épuiser en partie sur le tissu cicatriciel. On a d’ailleurs à redouter tous • j les accidents possibles de la suppuration.

Dans le second procédé, on cherche à obtenir une réunion immédiate de la peau, tout en maintenant écartés les segments fibreux, qui se cicatrisent isolément. La plaie superficielle et la plaie profonde étant perpendiculaires l’une à l’autre, la môme force qui redresse la partie difforme satisfait à la double indication de juxtaposer d’autant plus intimement les • \ lèvres de la plaie cutanée qu’elle écartera davantage les bouts tendineux.

Ce procédé a été quelquefois employé ; mais quoique meilleur que le I précédent, il n’est pas toujours suivi d’une réunion immédiate et peut exposera tous les dangers de la suppuration.

2° La méthode sous-cutanée , qui consiste à opérer sous la peau sans i l’entamer vis-à-vis du lieu où l’on opère, a pour but d’éviter la suppuration. Lorsque la ténotomie s’est vulgarisée dans la chirurgie opératoire, les expériences et les observations cliniques de Hunter avaient depuis longtemps appris que les parties divisées sous la peau se cicatrisent sans suppurer. La méthode sous-cutanée dans le cas particulier qui nous occupe ici n’est qu’une des applications du grand principe formulé par le chirurgien anglais.

Les instruments nécessaires pour pratiquer la ténotomie sous-cutanée sont très simples. On emploie, sous le nom de lénotomes , de petits couteaux à lame étroite pour qu’une simple ponction de la peau soit nécessaire à leur introduction ; courts pour éviter d’agrandir l’ouverture extérieure pendant la section du tendon; enfin résistants, car le cordon fibreux est quelquefois très dur. Celte lame est portée sur un col un peu long. Il y a des lénotomes mousses et des ténotomes pointus. Le ténotome à lame pointue permet de faire avec le même instrument la ponction de la peau et la section du tendon, mais ce ténotome peut blesser des vaisseaux ou des nerfs, ou piquer la peau dans un point opposé, et nous lui préférons le ténotome mousse (fig. 31) employé comme nous le dirons

plus loin.

MALADIES DES MUSELES ET DES TENDONS

Lo manuel opératoire comporte deux temps : dans le premiei on ponctionne la peau, dans le second on divise le tendon.

Premier temps. — On pratique la ponction, soit directement avec le ténotome pointu, soit avec une lancette. Si, comme nous le préférons,

■ on emploie le ténotome mousse, on peut faire la piqûre

■ sur le côté qui correspond à la main droite de l’opérateur.

Mais il vaut mieux, quand il y a^des vaisseaux et des nerfs à ménager, pratiquer la ponction de leur côté, car le tranchant de l’instrument s’en éloigne d’autant plus qu’il pénètre davantage. On a conseillé pour détruire le parallélisme de la plaie cutanée et de la plaie tendineuse, de , faire la ponction après avoir tiré la peau dans un sens ou dans l’autre. On peut encore, si la région s’y prête, faire à la peau un pli à la base duquel on ponctionne; mais ce : dernier détail opératoire, imaginé par J. Guérin, et qui augmente la longueur du trajet sous-cutané, n’est pas in- : dispensable.

Deuxième temps. — Le ténotome porté au niveau du tendon, on peut taire la section de la supeificie veis la pio— Tcnotomc mousse, fondeur, ou vice versa.

a. Section sus-tendineuse. — La ponction faite, on glisse le ténotome mousse entre la peau et le tendon, en faisant fortement saillir celui-ci,

• soit en invitant l’opéré à contracter ses muscles, soit mieux encore en redressant la partie difforme. Cela fait, on imprime à l’instrument un quart de révolution, de manière que le tranchant corresponde au tendon que l’on divise, de la surface vers la profondeur, par un mouvement de scie combiné avec la pression exercée à travers la peau sur le dos de l’instrument. Un bruit particulier de craquement et le défaut de résistance indiquent au chirurgien que la section est opérée : on reconnaît qu’elle est complète par le toucher, qui fait constater l’écartement des deux bouts du tendon et le vide existant entre eux. Quand il existe une

■ gaine fibreuse, celle-ci produit alors la sensation de deux brides latérales. La section tendineuse opérée, on retourne l’instrument et on le retire à plat, en prenant soin de ne pas agrandir la plaie cutanée. Puis, par des pressions opérées de 1a. partie profonde vers la piqûre, on en exprime le sang et parfois quelques bulles d’air, et l’on applique sur la plaie du taffetas adhésif ou une compresse d’eau froide et une bande. La cicatrice de la piqûre s’opère en vingt-quatre ou quarante-huit heures. Cette section sus-tendineuse est indiquée quand les tendons sont très saillants et qu’il n’y a pas au-dessous d’eux de vaisseaux ou de nerfs à ménager.

b. Section sous-tendineuse. — Celle-ci se pratique chez les jeunes enfants, où les tendons ne sonL sentis que par le toucher seulement, ou bien quand 'a partie à diviser a une grande étendue, ou encore quand elle est accolée u des os, à des vaisseaux et à des nerfs. Dans ce cas, on glisse d’abord à

LÉSIONS DGS TISSUS. >

pial le lénotome au-dessus du tendon, puis on le retire à soi et ou lui l'ail contourner le bord et la face profonde du tendon, qu’on rase exactement de manière à éviter la lésion des parties sous-jacentes. Enfin on incise par des mouvements de va-et-vient, en môme temps qu’un doigt comprimant la peau offre à l’instrument un point de résistance. Ou doit ménager ses efforts, quand les dernières fibres sont sur le point d’être divisées, afin de ne point intéresser la peau du même coup.

Soins consécutifs ; — A la ténotomie succède l’orthopédie proprement dite. En effet, ce serait peu que d’avoir divisé les tissus fibreux, si, par des moyens appropriés, on ne maintenait pas leur écartement et le redressement des parties. On obtient de la sorte une cicatrice qui augmente la longueur des tendons divisés.

Donc, lorsque la section tendineuse est faite, il faut étendre les parties de façon a s’assurer que tout a été bien coupé, et dès qu’on est sûr de la section complète des tendons, on fait le pansement que nous avons déjà indiqué plus haut. On n’applique l’appareil orthopédique que plus tard, vers le deuxième jour, lorsque la petite plaie cutanée est tout à fait cicatrisée; car, plus tôt, il pourrait en résulter de l’irritation pour la plaie superficielle et les parties profondes, et, plus lard, l’extension s’exercerait sur des tissus dont la consolidation serait déjà commencée. On laisse l’appareil en place d’autant plus longtemps que le muscle est plus puissant : ainsi il peuL rester jusqu’à six mois après la section du tendon d’Achille. Quant aux moyens orthopédiques, ce sont tantôt, et suivant les cas, des appareils spéciaux, tantôt de simples bandages inamovibles.

Physiologie pathologique. — Slromeyer ne possédait pas d’idées bien nettes sur le mode de régénération des tendons, car il n’avait point fait d’expériences sur les animaux et n’avait pas observé les résultats cadavériques de ces ténotomies chez l’homme. Les premiers travaux d’Ammon, de Y. Duval et de Bouvier ont eu le mérite de bien faire connaître les principaux phénomènes de cette régénération tendineuse. On a depuis lors délayé dans de gros mémoires ces premières recherches, mais on y a ajouté peu de choses nouvelles. Cependant le travail de W. Adams, dont nous avons donné plus haut l’indication bibliographique, n’en est pas moins très important par d’assez nombreuses expériences chez des lapins et par l’étude de quinze autopsies de tendons coupés chez l’homme.

C’est sur le tendon d’Achille qu’on a le mieux étudié la régénération des tendons ; mais ce qui se passe dans ce cas ne s’observe peut-être plus aussi bien dans les tendons qui ne sont pas entourés d'une enveloppe celluleuse cl qui traversent «les gaines en forme de tubes assez denses.

Le premier résultat de la section d’un tendon, c’est la séparation des bords de la plaie tendineuse. Les deux bouts du tendon s’écartent jusqu’à une distance variable, qui, dans le tendon d’Achille, peut même aller jus-

qu’à deux pouces, el que diverses circonstances peuvent encore modiiier. Ainsi, quand le muscle du tendon coupé est vigoureux, et que les antagonistes de ce muscle peuvent agir librement sans être retenus par quelques roideurs articulaires, l’écartement est assez considérable. Mais des conditions inverses peuvent aller même jusqu’à faire douter de la section complète du tendon.

Les deux bouts du tendon se rétractent dans sa gaine, qui, en général, n’est que peu atteinte par l’instrument tranchant.

On peut bien voir, sur la figure 32, cet écartement des deux bouts a et b du tendon dans la gaine ouverte longitudinalement; et sur la figure 33, à travers la gaine qui est intacte, on distingue, sous une teinte noirâtre, les parties «, b de ce tube celluleux qui sont vides du tendon.

On a cru que la régénération tendineuse se faisait au moyen du sang qui s’épanchait dans la gaine et qui s’organisait plus tard. Celte opinion, émise autrefois par Vincent Duval et soutenue plus tard par Pirogoff(l), est formellement contredite par l’expérience et l’observation clinique. D’abord on trouve peu ou point de sang dans la gaine tubuleuse après la section du tendon. W. Adams, dans plusieurs expériences sur des lapins, a vu a peine une trace de sang à l’intérieur de la gaine, et dans deux examens cadavériques sur l’homme, il ne trouva, peu de jours après l’opération qu un petit caillot. Contrairement à ce que l’on a cru d’abord, un épanchement sanguin dans la gaine celluleuse et dans les tissus environnants, loin de favoriser la guérison de la plaie sous-cutanée, la retarde. Enfin si <h< sang s’épanche, il se résorbe peu à peu, et scs dernières traces se le trouvent plus tard sous forme d’hémaline ou de pigment grenu au milieu du nouveau tendon.

Jf ré^ération tendineuse s’annonce par une augmentation dans la

du ipri ‘ r Pai;LlCS™1SmeS du lieu de ^ration : la gaine celluleuse devienL lres vascolairc, et ses mailles sont infiltrées d’une

0) Ueber die Durchschneidmg der Achillesschne, etc., mit sieben Tafeln. Dorpat, 1840.

Fig. 32. — Secliun du tendon d’Achille.

Position relative des deux bouts a olb du tendon (Adams).

T-'ig. 33. — Section du tendon d'Achille; rétraction des deux bouts du tendon dans la gaine restée à peu près intacte. — n, 6, étendue de l'écartement des deux bouts du tendon (Adams).

LESIONS UES TISSUS.

matière plastique qui contribue .à lui donner une certaine épaisseur. Ce blastème est constitué (fig. 3 â) par le dépôt d’un très grand nombre de noyaux ovalaires et de granulations amorphes, comme on en voit dans les tissus qui se régénèrent; il se développe bientôt aussi dans ce blastème des vaisseaux capillaires. Ces noyaux s’allongent peu à peu et prennent un aspect fusiforme, puis ils se disposent ensuite en lignes parallèles, et donnent au nouveau tissu une apparence fibroïde d’une texture plus délicate que le tendon proprement dit. Il se forme ainsi, par une prolifération des noyaux dans l’épaisseur de la gaine, un faisceau fibreux qui réunit les bouts divisés du tendon. Ce tendon nouveau mesure, au tendon d’Achille, d’un demi-pouce à un pouce chez les enfants, et d’un pouce à deux pouces chez les adultes. Il aune consistance molle, homogène, plutôt que fibreuse ; mais lorsque la vascularité de ce tissu nouveau diminue peu à peu, il prend une teinte grisâtre, translucide, qu’on distingue bien dans une coupe qui comprend à la fois le tendon dans toute sa hauteur. Si l’on place un de ces nouveaux tendons dans de l’eau alcoolisée, il devient opaque et se confond par sa couleur avec le tendon ancien. C’est ce fait qui explique un certain nombre d’erreurs commises par quelques observateurs qui ont conservé dans l’alcool les pièces de leurs recherches expérimentales.

Les bouts du tendon divisé n’exercent pas d’abord d’influence sur la régénération du tendon, et même ils n’ont qu’une légère connexion avec

les matériaux de formation nouvelle. Plus tard ces extrémités tendineuses, au lieu d’être nettement tranchées, s’arrondissent peu à peu et se gonflent. Ces changements sont toujours plus marqués et marchent plus vite au bout musculaire du tendon qu’au bout opposé.

On ne tarde pas à apercevoir, dans l’épaisseur des bouts légèrement gonflés du tendon, des stries fines d’un gris transparent ; c’est là le

Fie. 34.— Éléments micrograpliiquos du tendon régénéré.— a et b, , rl’nninn du tendoll éléments flbroïdes et noyaux ; c, les mémos éléments apres 1 ac- motte G limon GU K Il lion do l’acide acétique, qui fait voir des noyaux allonges disposés nouveau avec le tendoll allen lignes parallèles. — 350 diamètres. .

B 1 cicn, et par cette pénétration

du tissu de formation nouvelle dans ces bouts du tendon s’explique très bien leur gonflement. Plus tard ce renflement du tendon ancien disparaît et revient au même calibre que le tendon nouveau. Lorsque ce résultat est consulté, la densité du tendon nouveau augmente et sa vascularité

diminue. Quand on observe ces phénomènes sur le tendon d’Achille, on trouve que le tendon nouveau, même au bout d’un temps assez long, conserve une translucidité que n’a pas le tendon ancien. De plus, sa surface antérieure contracte, en général, des adhérences avec le fascia profond. Le tissu cellulaire compris entre ces deux parties est plus induré, plus infiltré de lymphe plastique qu’à l’état normal. On peut bien voir sur la figure 35 un renflement assez notable du tendon régénéré ; il semble que le néoplasme ait dépassé là ses limites habituelles. Enfin le dernier terme de cette régénération tendineuse, c’est la formation à la surface du tendon nouveau d’une gaîne celluleuse plus ou moins séparable.

Ce travail de réparation se fait au moyen d’une inflammation adhésive, qui ne passe que très rarement à l’inflammation suppurative. Maintenant, si la répa- Fig. 35. — Seciion du tendon d'Achille, ration s'opère plus vite et plus sûrement *££ ^ dans la ténotomie sous-cutanée (qu’on

peut comparer à une fracture simple) que dans la ténotomie à ciel ouvert, ce n’est pas seulement parce que les parties divisées sont à l’abri de l’action de l’air, mais encore parce qu’elles restent en contact avec les tissus placés dans leur intervalle. Ce contact est plus doux que celui de toutes nos pièces de pansement, et le produit de l’exsudation, versé au sein même des organes et non plus sur une surface libre, fait immédiatement corps avec eux et reçoit ses éléments de nutrition par toutes ses faces, au lieu de n’être alimenté que dans une partie seulement, comme quand la plaie reste exposée à l’air.

Si les tendons, au lieu d’être entourés d’une gaîne celluleuse lâche, sont situés dans des coulisses séreuses denses, comme au jambier postérieur, les phénomènes de la régénération tendineuse ne s’accomplissent pas aussi facilement. Ainsi la réparation peut bien ne plus s’effectuer si les extrémités divisées du tendon sont très séparées; la réunion faisant alors défaut, les bouts du tendon adhèrent à la surface interne de la gaîne tubuleuse. Dans d’autres cas, il se fait un nouveau tendon, mais il lient par toute son étendue à la gaîne, et la continuité de celte corde fibreuse n’est pas utilement rétablie.

Ce défaut de réunion peut se voir aussi dans d’autres cas, à la suite de conditions très variées, telles qu’un grand affaiblissement, de la paralysie musculaire, un traitement mal combiné, une extension trop rapide des parties, des mouvements trop prompts après l’opération.

IT- \k

LÉSIONS DES TISSDS.

La ténotomie peut aussi s’accompagner de plusieurs accidents qui compromettent le succès de l’opération. Ces accidents, fort rares du i reste, sont la fièvre traumatique, des symptômes nerveux, l’érysipèle, la phlébite, l’inflammation phlegmoneuse et la suppuration. Nous n’in- i sisterons pas sur les premiers accidents, qui n’ont rien de propre à la ténotomie, et nous ne parlerons de l’inflammation et de la suppuration que parce qu’elles ont été contestées après la section sous-cutanée I des tendons.

Contrairement à J. Guérin, Bouvier admet qu’une inflammation réparatrice ou adhésive est constante et nécessaire. D’abord, elle est constante, . i car : 1° on perçoit aisément du gonflement et l’on fait naître de la sensi- ; bilité en pressant et en distendant le lieu où s’est faite la section ; et 2° dans les autopsies des cas simples, sur les animaux, on trouve de l’injection j des tissus, et les liquides épanchés présentent, à l’œil nu et au micros- • j cope, tous les caractères des exsudats inflammatoires. D’ailleurs, cette ! inflammation est nécessaire, car elle dispose les vaisseaux de manière à » surexciter la production des éléments anatomiques utiles à la formation ( de la cicatrice. Maintenant l’absence de fièvre ne prouve pas suffisam- • 1 ment contre l’absence d’inflammation, car celle-ci peut n’exister qu’à : un faible degré dans chaque point divisé. Mais de ce qu’il y a une inflam- ■ j mation réparatrice, constante et nécessaire, il s’ensuit, d’une part, qu’on . < ne pourra pas impunément multiplier les ténotomies sur le même ( sujet, etc. ; d’autre part, que les cas de suppuration et d’abcès, rares il est vrai, s’expliquent par le passage de l’inflammation adhésive à l’inflam- j mation suppurative.

Celle-ci commence tantôt par la plaie profonde et tantôt par la piqûre ; la suppuration de la piqûre n’a guère d’inconvénient, mais celle de la plaie profonde compromet l’opération en forçant à ajourner la suite du i traitement.

Les causes de ces accidents sont la grande étendue de la plaie des téguments, sa communication trop large ou trop directe avec la plaie du tendon; l’écartement, le tiraillement, le frottement des bords de la plaie j cutanée, la pression de quelque pièce d’appareil ; une extension trop forte, opérée prématurément sur les tissus divisés ; ou bien encore une idiosyncrasie, telle que la scrofule, une maladie aiguë intercurrente, un épanchement de sang trop considérable.

On devra donc prendre la précaution de faire la piqûre de la peau aussi petite que possible, et d’en déterminer rapidement l’occlusion. On aura soin, d’ailleurs, d’obtenir la séparation la plus complète entre la piqûre et la plaie tendineuse; enfin, on surveillera attentivement l’action des appareils mécaniques.

Il est intéressant de savoir comment agit la ténotomie dans la rétraction tendineuse, et comment la réunion ultérieure des deux bouts divisés ne reproduit pas la déviation primitive. Stromeyer pensait que la ténotomie fait cesser le spasme musculaire ; mais ce qui est certain, c’est qu il résulte

MALADIES DES MUSCLES ET DES TENDONS

j ^ l’opération un allongement définitif du système musculo-tendineux, par la production du tissu de cicatrice qui vient combler l’écartement résul- , tant, d’une part, de la rétraction du bout supérieur ou musculaire, et d’autre part, de l’éloignement que subit le bout inférieur ou tendineux , par le redressement de la partie difforme. Ainsi se trouve expliquée la ■i nécessité du traitement mécanique consécutif. Ajoutons enfin que ce traitement doit être prolongé assez longtemps en raison de la tendance i: à la rétraction propre à tout tissu cicatriciel.

ARTICLE IY.

DE LA MYOTOMIE.

La plupart des indications de la ténotomie sont applicables à la section propre des muscles désignée encore sous le nom de myotomie. Cependant il est bon de remarquer qu’en coupant le tissu musculaire, on provoque en général un épanchement sanguin assez notable qu’on ne voit guère dans la section des tendons. Cet épanchement de sang soulève la peau ft entre les deux bouts du muscle coupé, et forme une bosse fluctuante, bleuâtre ou d’un jaune ecchymotique, qui se résorbe en général avec une > assez grande facilité. Quelquefois la résorption est complètement achevée en quarante-huit heures. Du reste, cet épanchement sanguin varie suivant l’épaisseur du muscle, le siège de cet organe et le degré de tiraillement que lui imprime la rétraction musculaire. Les muscles minces sont peu / vasculaires, et il en est de même de ceux qu’une rétraction énergique maintient à l’état de feuillet fibreux.

Lorsque le sang épanché s’est résorbé, on trouve entre les deux bouts du muscle une matière gélatiniforme qui plus tard devient fibreuse ; mais comme nous l’avons déjà dit à l’article Plaies des muscles, le mode de réparation de ce tissu est peu connu.

On a coupé un très grand nombre de muscles. Stromever fit la section du faisceau externe du sterno-mastoïdien et de la portion claviculaire du trapèze pour une contracture spasmodique de ces faisceaux musculaires. Dieffenbach (1) conseilla d’inciser les muscles grand et petit pectoral pour réduire avec plus de facilité une ancienne luxation du bras. Mais une 1 extension énorme fut donnée aux opérations myotomiques par Jules Guérin, dans l’application qu’il voulut faire de la myotomie au traitement des déviations rachidiennes et des luxations congénitales. Tous les muscles de l’œil, quelques-uns de ceux de la langue, ont aussi été coupés dans C but de §uérir le strabisme, la myopie, la fatigue des yeux dans leur accommodation, enfin le bégayemcnt; mais toutes ces tentatives, si pompeusement vantées naguère, ne sont plus aujourd’hui qu’une histoire ancienne et souvent peu édifiante.

(D Die oyerative Chirurgie, 1815, Bd. I, S. 794.

LESTONS DES TISSUS.

On se sert, pour la myotomie, des instruments dont nous avons parlé à propos de la ténotomie. 11 fauL faire une très petite ouverture dont on détruira soigneusementle parallélisme avec la section musculaire. On prend ici de plus grandes précautions que pour la ténotomie, parce qu’après la section des muscles qui donne lieu à un assez abondant écoulement sanguin, une inflammation suppurative doit être plus à craindre.

Le traitement consécutif est le môme que celui des sections tendineuses.