PLAIES ET FISTULES DES LYMPHATIQUES

Historique. — On attribue a Ruysch (1) la première mention des plaies des vaisseaux lymphatiques, mais le fait qu’il cite n’est pas très probant. Il se borne à rappeler qu’un médecin ayant ouvert un bubon, il s’écoula pendant plusieurs jours une telle quantité de sérosité, qu’on fut obligé de recourir à la compression. Des observations recueillies à peu près à cette époque, mais plus certaines, sont celles de Muys (2) et de Stalpart van der Wiel (3). Celle de Muys, surtout, est d’une netteté remarquable et mérite d’étre citée; elle porte pour titre : De vulnere vasculi lymphatici. En voici le passage principal : « Juvenis vigenti quatuor annorum sinistri pedis » malleolo externo inflexit vulnusculum valde parvum, ex quo nihilominus » quotidie ingens aqtiæ limpidæ copia sine dolore profluebat; unde conjec- » turam feci illic vasculum aliquod lymphaticum sauciatum esse, quare » ægroto prædixi hanc plagam, licet exiguam, tardions esse medelæ. » Le résultat fut celui prévu par ce judicieux chirurgien; la plaie guérit seulement au bout de trois semaines. Nück (è) ne donne sur cette maladie que des indications vagues, mais il ne cite point de faits, comme le disent ceux qui ne l’ont jamais lu. Van Swieten (5), Haller (6), Assalini (7), et à une époque plus rapprochée de nous, Müller (8), Marchand etColberg (9), Michel (de Strasbourg) (1 0), ont observé des faits de ce genre. Nous renvoyons, pour les autres indications bibliographiques de cet article, à celles des varices des lymphatiques.

Ces plaies ont été surtout observées au pli du coude et au pied, au niveau des malléoles. Van Swieten raconte qu’il a vu quelquefois après la saignée un écoulement goutte à goutte, mais abondant, de lymphe, durer assez

(1) Observ. anat. rarior., n° 41. La Haye, 1665.

(2) Praxis medico-chirurgica rationalis, 1695, p. 240.

(3) Observât, rariorum medic... cenluriæ. Leidæ, 1727, observ. xlvi.

(4) Operationes et experim. chirurg. : experim. xxvm. La Haye, 1733

(5) Comment, in Uoerhaavii, § 1228.

(G) De prœcipuarum corporis humani partium fabrica. Berne, 1778, t. I, p 318

(7) Essai médical sur les vaiss. lymph., p. 54.

(8) Tiedemann' s Zeitschrift , t. V.

(9) Müller's Archiv, 1838, p. 134.

(10) Loc. cil.

EÉSIONS DES TISSUS.

longtemps. Haller dit qu’il en a observé aussi plusieurs exemples. Le malade de Muys avait une plaie à la malléole externe, et celui de Millier au cou-de-pied. Assalini rapporte qu’il vit s’écouler dans l’espace de trois jours, par une petite blessure de la partie interne de la cuisse, cinq livres de lymphe. On a aussi observé ces plaies au pli de l’aine, au mollet et au cou.

Symptomatologie. — Ces plaies sont caractérisées par la sortie, tantôt intermittente et tantôt continue, d’un liquide limpide, de saveur salée et présentant tous les caractères chimiques et microscopiques de la lymphe. Chez le malade observé par Müller, l’ulcération fistuleuse siégeait à la partie inférieure de la jambe; l’écoulement était continu, et augmentait quand, en frottant le dessus du gros orteil, on se dirigeait vers la fistule. Parfois, alors, la lymphe s’écoulait sous forme de jet. Chez un malade de Monod, observé par Binet, la fistule siégeait également au bas de la jambe, à la malléole interne, et l’écoulement était aussi continu. Si, à la suite d’une saignée, on voit, en levant l’appareil, que toutes les pièces de pansement sont mouillées, que la peau est recouverte de croûtes blanchâtres, formées par la dessiccation d’un liquide onctueux qui s’échappe des lèvres de la plaie, c’est que dans cette saignée on a intéressé un vaisseau lymphatique.

L’abondance de l’écoulement peut être telle, qu’elle s’élève, au rapport d’Assalini, citant Patek, à une perte de cinq livres de lymphe en trois jours. Dans ce cas, on observe les signes propres à l’anémie, palpitations et essoufflement, etc. L’écoulement augmente, si l’on comprime audessus de la solution de continuité; il diminue, si.I’on comprime au-dessous; il est plus abondant, si l’on exerce une douce friction dans le sens de la circulation lymphatique, en allant des racine's des lymphatiques vers la plaie.

Ces plaies se cicatrisent difficilement, et tendent par conséquent à retarder la cicatrisation des plaies qu’elles compliquent, mais elles n’ont point l’importance que leur attribuait Sœmmering, qui mettait sur leur compte les accidents consécutifs aux vastes pertes de substance et à l’ouverture des grands foyers purulents. Elles peuvent non-seulement dégénérer en fistule, mais encore entraîner la production d'un ulcère du genre le plus rebelle, caractérisé par l’abondance remarquable et la nature du liquide excrété. Assalini avait déjà noté la nature séreuse de certaines plaies négligées; Sappey admet l’existence d’ulcères variqueux veineux et d’ulcères variqueux lymphatiques (1), et le malade de Monod présentait un ulcère semblable aux ulcères calleux, n’eût été la nature de l’écoulement.

L’existence des listules lymphatiques soulève cette double question, de savoir pourquoi une plaie d’un vaisseau lymphatique, tantôt devient lîstuleuse, tantôt se cicatrise. Sœmmering explique l’absence de cicatrisation

(I) Anatomie, 1. 1, p. 650.

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des vaisseaux par le peu d’épaisseur de la peau et du tissu cellulaire sousculané, au voisinage des articulations; mais la cicatrisation des veines devrait alors, en ces points, présenter les mêmes difficultés et la même lenteur. On pourrait, avec Binet, attribuer l’établissement d’une fistule généralement au peu de tendance des lymphatiques à l’inflammation adhésive,

, et, dans certains cas, à ce que la blessure a eu lieu à une assez grande distance d’une anastomose, ou bien enfin à ce qu’entre la plaie et l’ana- ; slomose la plus voisine, existent des valvules s’opposant k la circulation collatérale. Dans les conditions contraires, la tuméfaction des parties, k oblitérant mécaniquement la plaie des vaisseaux, fait refluer le liquide t dans les voies collatérales et permet la cicatrisation.

Le diagnostic n’offre aucune difficulté, et l’on distinguera facilement i l’écoulement de la lymphe d’avec celui qui provient d’une articulation ou d’une bourse séreuse, par les modifications qu’entraînerait la compression au-dessus et au-dessous de la plaie.

Le pronostic n’est grave qu’en raison de la lenteur et de la difficulté de la guérison.

Traitement. — La compression méthodiquement exercée au-dessous de la plaie et sur le trajet des vaisseaux est la meilleure méthode à diriger tout d’abord contre les écoulements récents ou anciens des lymphatiques. C’est celle que proposait Ruysch et que suivirent Muys et Assalini. En cas d’insuccès, on aura recours aux caustiques, tels que le nitrate d’argent, et mieux encore, si la région le permet, au fer rouge,

qui produira une inflammation locale assez intense pour oblitérer l’orilice fistuleux.

I Dans le même but, on pourrait glisser au-dessous de la fistule une épingle sur laquelle on disposerait un fil, comme dans la suture entortillée. On arriverait sans doute ainsi à comprendre dans la suture le lymphatique au-dessous de la plaie. S’il existait un ulcère fistuleux lymphatique, on le circonscrirait par deux incisions courbes pratiquées au-dessus et audessous de la plaie sans se confondre, et la circulation lymphatique se trouverait ainsi interceptée (Monod). On ne peut que mentionner pour '■ mémoire la ligature des vaisseaux lymphatiques conseillée par B. Bell.

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