C. Fistules urinaires de la vessie

Parmi les fistules urinaires de la vessie, il en est un certain nombre qui sont tout à fait propres au sexe féminin ( fistules vésico-utérines , vésico-vaginales, etc.), et dont l’étude sera mieux placée au chapitre des maladies des organes génitaux de la femme. Nous ne nous occuperons exclusivement dans ce paragraphe que des fistules de la vessie communes aux deux sexes ou qui ne se rencontrent que chez l’homme.

Variétés. — Au point de vue étiologique on peut distinguer trois grandes classes de fistules de la vessie : 1° les fistules congénitales , résultant d’un vice de conformation (telles sont les fistules ombilicales , certaine fistules vésico- intestinales); 2° les fistules traumatiques, qui succèdent aux plaies pénétrantes ou aux ruptures de la vessie ; 3° les fistules pathologiques, qui se subdivisent elles-mêmes en deux espèces, les unes ayant pour point de départ une inflammation ulcérative ou suppurative, les autres reconnaissant pour cause une lésion organique dont l’évolution entraîne secondairement la perforation de la vessie. Nous allons revenir, à l’occasion de chaque variété de fistules, sur les conditions étiologiques et pathologiques qui président à leur établissement.

Les fistules de la vessie peuvent mettre la cavité de ce viscère en communication soit avec un point de la surface du tégument externe, soit avec un organe voisin, et, puisque nous faisons abstraction pour le moment des fistules vésico-utérines et vésico-vaginales, cet organe est toujours l’intestin. Nous étudierons donc successivement les fistules vésico-cutanées et les fistules vésico-inteslinales.

a. Fistules vésico-cutanées.

Ces fistules peuvent se rencontrer à la région ombilicale, à la région hypogastrique, à la région inguinale, au périnée, chez l’homme.

Fistules vésico-ombilicales. — La plupart de ces fistules sont congénitales, et résultent de la persistance de l’ouraque. Nous nous bornons à mentionner ces fistules congénitales de l’ombilic qui ont été étudiées dans une autre partie de cet ouvrage.

On peut observer, cependant, des fistules vésico-ombilicales d 'origine traumatique ; elles résultent de la blessure de la vessie distendue par 1 urine et remontant jusqu’au-dessus de l’ombilic. Les exemples de semblables fistules sont assez rares; Néfalon en rapporte deux observations empruntées à Chopart et à Betti.

Ustules vésico-hypo gastriques. — Succédant à la ponction de la vessie, à une plaie accidentelle ou chirurgicale (taille sus-pubienne), à la rupture extra-péritonéale de la vessie, suivie de la formation d’un abcès urineux ouvert à l’hypogastre, les fistules vésico-hypogastriques peuvent encore se développer à la suite de l’ouverture d’une tumeur liquide (hyste ou abcès ) à la fois dans la vessie et à l’hypogastre, témoin le

tait rapporté par Larrey (1) : un kyste pileux de l’ovaire s’était ouvert à 1 liypogastre et dans la vessie, une concrétion calcaire provenant de ce kyste obturait le col vésical, de sorte que l’urine s’échappait en totalité par l’ouverture hypogastrique, après avoir traversé la cavité du kyste.

Fistules vésico-inguinales. — Plus rares que les précédentes, les fistules vésico-inguinales peuvent aussi survenir à la suite de plaies ou de ruptures de la vessie, lorsqu’un abcès urineux est venu s’ouvrir à la région inguinale, mettant la cavité vésicale en communication avec l’extérieur. Dans quelques cas de cijstocèles inguinales méconnues, l’ouverture de la tumeur avec le bistouri ou le caustique a pu donner naissance à une fistule vésico-inguinale.

Fistules vésico-périnéales . — Ces fistules peu communes se rencontrent exclusivement chez l’homme et reconnaissent pour cause les plaies de la vessie lorsque l’instrument vulnérant a pénétré par le périnée; la taille latérale de Foubert, aujourd’hui complètement abandonnée, pourrait également donner naissance à cette variété de fistule.

Anatomie pathologique. — En raison du petit nombre d’observations, les caractères anatomiques des diverses fistules vésico-culanées que nous venons d’indiquer sont imparfaitement connus. L’orifice vésical paraît toujours unique; son siège varie comme sa forme et ses dimensions. Le plus souvent il occupe le sommet ou la face antérieure, comme dans les fistules vésico-ombilicales, vésico-hypogastriques ; dans d’autres cas, l’orifice est situé sur les faces latérales ou au voisinage du col, comme dans certaines fistules vésico-inguinales, dans les fistules vésicopérinéales.

L’orifice cutané, le plus souvent unique comme l’orifice vésical, est quelquefois multiple ; il existe alors plusieurs trajets aboutissant à l’ouverture de la vessie ; c’est ce que l’on peut observer à la suite de ruptures de la vessie qui ont donné naissance à des infiltrations d’urine, à des suppurations étendues, ouvertes à la fois en plusieurs points.

Le trajet fistuleux peut présenter de grandes variétés dans sa longueur et sa disposition. Tantôt court et direct, comme dans les fistules hypogastriques consécutives à la ponction ou à la taille sus-pubienne; tantôt plus ou moins long et sinueux, comme dans certaines fistules vésico-inguinales et vésico-périnéales, le trajet présente des parois épaissies, indurées, revêtues par une membrane pyogénique qui tend à revêtir les caractères d’une muqifbuse. Dans tous les cas de fistules vésico-cutanées, on a constaté des adhérences solides et très serrées entre la vessie et la paroi abdominale.

Symptomatologie. — L’orifice des diverses variétés de fistules vésicocutanées se trouve souvent placé au sommet d’une petite tumeur rougeâtre, saignant facilement et constituée par des bourgeons ^charnus

(1) Cité par Nélaton, Pathologie chirurgicale, l. V, p. 457.

plus ou moins exubérants; dans d’autres cas, l’ouverture fistuleusc, tantôt réduite à l’état de simple pertuis, tantôt offrant des dimensions plus ou moins larges, est située à fleur de peau ou môme au fond d’un léger enfoncement. Mais alors on remarque toujours, au voisinage de la fistule, une rougeur érysipélateuse de la peau due au contact de l’urine.

Le symptôme caractéristique de la fistule vésico-cutanée est l'écoulement de l’urine, tantôt continu, tantôt intermittent. La quantité de liquide qui s’écoule par la fistule, de même que la manière dont se fait l'écoulement, varie suivant que l’urèthre est libre ou obstrué, et suivant que la fistule est située plus ou moins près du col vésical. Si l’urèthre est libre, uue partie seulement de l’urine s’écoule par la fistule, tandis que, dans le cas contraire, toute l’urine sécrétée s’échappe par la fistule par un écoulement continu. De même, plus la fistule se rapprochera du col vésical, plus la quantité d’urine qui s’écoulera par la fistule sera considérable; enfin l’écoulement sera continu. On comprend, au contraire, que, si la fistule siège vers le sommet de la vessie, elle ne donnera passage à l’urine que lorsque le réservoir urinaire sera rempli.

Indépendamment de ces variations, on doit noter ce fait que presque tous les efforts augmentent l’écoulement de l’urine par la fistule; dans certains cas même, on voit pendant la miction l’urine sortir par jet à la fois par l’urèthre et par la fistule.

Diagnostic. — Le diagnostic des fistules vésico-cutanées est toujours facile, d’une part, en raison des troubles fonctionnels, et d’autre part, en raison du siège de l’orifice cutané. Seules les fistules vésico-périnèales pourraient être confondues avec les fistules urèthro -périnéales, et encore l’hésitation ne serait-elle permise que dans les cas où l’urine sortirait par la fistule d’une manière intermittente et seulement au moment de la miction. Or nous avons vu que les fistules vésicopérinéales, en raison de la situation peu élevée de l’orifice vésical, donnaient lieu d habitude à un écoulement continu. Si, cependant, ce symptôme faisait défaut et si l’urine s’écoulait seulement au moment de la miction, on pourrait avoir recours, pour juger la question, aux injections colorées, pratiquées soit par la fistule, soit par l’urèthre.

Pronostic. Les fistules vésico-cutanées constituent une infirmité désagréable, mais peuvent persister très longtemps sans entraîner de conséquences fâcheuses pour la santé. La difficulté que l’on éprouve souvent à obtenir leur gqérison aggrave leur pronostic. Si l’urèthre

est. sain, les chances de guérison même spontanée sont beaucoup plus grandes.

Traitement. La première condition pour guérir les fistules vésicocutanées, c est que 1 écoulement de l’urine par l’urèlhre puisse se faire en toute liberté. On devra donc tout d’abord s’assurer de l’intégrité du canal, et rétablir complètement sa perméabilité, si elle est interrompue ou même seulement diminuée.

Cette première indication une fois remplie, la seconde est de prévenir

l’accès de l’urine du côté de la fistule, en plaçant une sonde à demeure qui agira comme un siphon enlevant l’urine à mesure qu’elle arrive dans la vessie. Celle-ci étant constamment vide et rétractée, les parois de la fistule auront plus de tendance à se rapprocher et à se cicatriser.

Enfin, on pourra agir directement sur la fistule en cautérisant son orifice ou même son trajet avec le nitrate d’argent, le thermo ou le galvano-cautère, et en exerçant une compression permanente sur le trajet fisluleux.

b. Fistules vésico-intestinales.

Les fistules vésico-intestinales établissent une communication anormale entre la vessie et une portion du tube digestif, tantôt avec l’intestin grêle ou une partie du gros intestin inaccessible à la vue ou au toucher (fistules vésico-intestinales proprement dites), tantôt avec le rectum (fistules vésico -rectales). Ces dernières sont de beaucoup les plus fréquentes; en outre elles sont presque exclusivement observées chez l’homme, double circonstance qui trouve son explication dans le rapport immédiat de la vessie et du rectum dans le sexe masculin.

Etiologie. — D’après les causes qui peuvent leur donner naissance, on distingue trois grandes classes de fistules vésico-intestinales : 1° les fist ules congénitales ; 2° les fistules traumatiques ; 3° les fistules pathologiques ou spontanées.

1° Les fistules vésico-intestinales congénitales coïncident avec les malformations de l’anus et du rectum, l’intestin venant s’aboucher dans la vessie. Nous renvoyons le lecteur pour l’étude de ces fistules au chapitre de ce livre qui traite de Y imperforation de l'anus et du rectum.

2° Les fistules vésico-intestinales traumatiques succèdent à des plaies chirurgicales ou accidentelles. La taille recto-vésicale laissait souvent à sa suite des fistules, et, d’après Velpeau, cet accident aurait été observé vingt fois sur cent opérations. Les différents procédés de taille périnéale pourraient également être suivis de fistules vésico-rectales, mais dans ce cas l’accident serait imputable à la maladresse du chirurgien.

D’après Marjolin un cathétérisme brutal avec une sonde métallique, ou môme l’introduction d’une bougie, ainsi que le montre un fait rapporté par CourLin (1), pourraient être la cause d’une fistule vésico-rectaie, l’instrument ayant perforé la vessie et pénétré dans le rectum : mais il est vraisemblable que, dans ces cas, la paroi vésico-rectale était le siège d’une altération préalable, d'un ramollissement, d’une ulcération ; car on comprendrait difficilement, même en supposant une excessive brutalité du chirurgien, que cette paroi se laissât traverser par une sonde et à plus forte raison par une bougie.

Les fistules vésico-intestinales sont souvent le résultat de plaies acci-

(1) Bull. Soc. anat., 23' année, p. 135.

dentelles intéressant à la fois la vessie et l’intestin; le plus ordinairement il s’agit de plaies par armes à feu, et, dans ce cas, tantôt la fistule s’établit sur-le-champ, tantôt elle ne manifeste son existence qu’après la chute des eschares.

3° Les fistules vésico-intestinales pathologiques ou développées spontanément reconnaissent des causes multiples qui peuvent siéger dans l’intestin, la vessie ou le tissu cellulaire du bassin.

Du côté de l'intestin, des corps étrangers venus de l’extérieur et introduits accidentellement ou développés sur place, des vers lombrics en particulier, peuvent être le point de départ d’une ulcération et d’une perforation de l’intestin, dont les conséquences varient suivant le siège et les rapports de la partie lésée ; tantôt l’intestin contractant des adhérences solides ou offrant normalement des rapports immédiats avec la vessie, l’ulcération se propage à ce dernier viscère et finit par le mettre en communication avec la cavité de l’intestin; tantôt la perforation de l’intestin est suivie de la formation d’un abcès de la fosse iliaque qui s’ouvre ultérieurement dans la. vessie et fait communiquer par son intermédiaire les deux viscères ensemble.

Du côté de la vessie, des calculs, des corps étrangers introduits accidentellement, des sondes à demeure, peuvent également déterminer l’ulcération et la perforation de la vessie et la faire communiquer avec le rectum. Dans d’autres cas, la perforation de la vessie est toute spontanée, et principalement dans cette variété d’ulcération de la vessie, décrite sous le nom d 'ulcère perforant et qui se forme au fond des cellules et poches vésicales; d’après le siège de la perforation, la communication avec l’intestin s’établit soit directement, soit par l’intermédiaire d’un abcès urineux.

Parfois enfin les fistules vésico-intestinales sont déterminées par l’ouverture simultanée, dans la vessie et le tube intestinal, d’un abcès de la losse iliaque ou du petit bassin (abcès du ligament large, pelvipèrilonites suppurées, abcès prostatiques et pèri-pro statiques). Nous devons encore mentionner, avant de terminer l’etude de la pathogénie des fistules vésico-intestinales, celles qui succèdent à l’évolution des néoplasmes de la vessie, de la prostate et du rectum, dont l’ulcération finit souvent par détruire la cloison recto-vésicale dans une étendue plus ou moins considérable.

Anatomie pathologique. — La fistule vésico-intestinale est caractérisée anaLomiqucment par la communication anormale de la vessie avec une portion quelconque de l’intestin. Nous avons déjà fait remarquer que les fistules vésico-rectales devaient se rencontrer presque exclusivement chez 1 homme. Cependant la production de ces fistules n’est pas impossible chez la femme; mais alors, au lieu du trajet court et direct que 1 on observe dans les fistules vésico-rectales de l’homme, le liajet présente, chez la femme, une certaine longueur et doit contourner le vagin ou le col de l’utérus pour atteindre le rectum. Dans un cas

1 MALADIES DES KÉGIONS.

rapporté par Simpson (4), l’ouverture intestinale était placée aussi haut que le doigt pouvait atteindre et occupait la paroi antéro-Iatérale du rectum. Dans une autre observation, due au môme auteur, l’ovaire gauche était converti en une poche purulente ouverte dans la vessie et dans la partie inférieure de l’S du côlon.

Quant aux fistules vésico-intestinales proprement dites, elles sont aussi communes chez la femme que chez l’homme; et on a noté que l’ouverture de la fistule siégeait sur l’S iliaque, sur l’appendice vermiculaire, et le cæcum, enfin sur un point quelconque de l'iléon.

Les caractères anatomiques des orifices intestinal et vésical sont très variables; cet orifice présente souvent, soit d’un côté, soit de l’autre, une disposition intéressante à signaler, c’est qu’il chemine obliquement à travers les tuniques de la vessie ou de l’intestin, à la manière des uretères à leur entrée dans la vessie; d’où cette conséquence que, tantôt l’urine passe seule dans l’intestin, tantôt les gaz et les matières pénètrent seuls dans la vessie.

De même que pour les fistules vésico-rectales, le trajet est quelquefois court et direct, lorsque des adhérences solides unissent immédiatement la vessie et l’intestin : ailleurs il présente une certaine longueur et des sinuosités, ou même la communication entre la vessie et l’intestin se fait par l’intermédiaire de la cavité d’un abcès de la fosse iliaque. Dans les fistules \ esico-intestinales datant de quelque temps, on observe des altérations plus ou moins profondes du côté de l’intestin et de la vessie, sans parler des lésions organiques (cancer, tubercules , rétrécissements ), qui sont parfois la cause de ces fistules, et dont il ne saurait être question en ce moment.

Du côté de l’intestin, on trouve tous les signes de l’inflammation résultant du contact de l’urine.

La vessie est petite, ratatinée, ses parois sont épaissies ; la muqueuse est ramollie, grisâtre, ardoisée, en un mot présente tous les signes de l’inflammation qui souvent se propage jusque dans l’urèthre. Le contenu de la vessie est noirâtre, fétide, constitué par un mélange d’urine et de matières fécales. Souvent on y rencontre des corps étrangers alimentaires ou de toute autre nature, qui parfois s’entourent de concrétions calcaires et peuvent devenir le noyau de calculs volumineux.

Symptomatologie. — Une fistule vésico-intestinale est caractérisée, au point de vue clinique, d’une part, par l’issue de l’urine â travers l’anus, d’autre part, par le rejet de gaz et de matières fécales par l'urèthre. Dans certains cas de fistules vésico-intestinales, le premier signe de la communication anormale est l’issue d’une certaine quantité de gaz au moment de la miction; dans d’autres cas, c’est le passage d’un lombric par l’urèthre, puis les matières fécales apparaissent.

Lorsque la fistule est largement établie, les urines sont boueuses,

(I) Bi.anquinque. — Elude sur les fistules vésico-intestinales. Thèse de Paris, 1870.

noirâtres, fétides, renfermant des matières stercorales délayées, et une proportion notable de pus. Souvent on observe le passage dans la vessie de substances alimentaires (pois, haricots, fragments d’os, etc.), qui tantôt traversent l’urèthre sans déterminer d’accident, tantôt s’arrêtent dans le canal, en donnant lieu à une rétention d’urine, tantôt enfin séjournent dans la vessie et deviennent le noyau de calculs. Krachowizer, cité par Blanquinque, a extrait neuf calculs volumineux, chez un homme de vingt-huit ans, chez qui le premier symptôme de la fistule vésico-intestinale avait été le passage d’un ver lombric par l’urèthre, â l’âge de huit ans.

En même temps que les gaz et les matières intestinales passent dans la vessie, dans la majorité des cas, l’urine pénètre dans le rectum ; parfois même le passage de l’urine dans l’intestin est le seul symptôme. Blanquinque cite quatre observations de fistules vésicointeslinales, dans lesquelles l’urine passait seule dans l’intestin, sans qu’il y ait issue des matières intestinales par l’urèthre.

L’écoulement de l’urine par l’anus n’est pas continu ; le sphincter relient le liquide pendant quelque temps. Mais en général il survient une diarrhée intense, par suite de l’inflammation déterminée par le contact de l’urine avec la muqueuse intestinale, puis le sphincter se relâchant, l’écoulementd e l’urine et des matières fécales liquides est presque continu.

Diagnostic. — Pour les fistules vésico-intestinales proprement dites, dont l’orifice n’est accessible ni par la vue, ni par le toucher, le diagnostic ne saurait présenter de difficultés qu’au début; car l’existence de la fistule peut ne se révéler que par l'issue de gaz avec l’urine. On pourrait alors se demander s’il s’agit d’une pneumaturie essentielle? Mais cette affection, sur laquelle Guiard (1) a particulièrement attiré l’attention dans ces derniers temps, est extrêmement rare et paraît survenir exclusivement chez les diabétiques.

Plus tard, lorsque le malade rend des matières stercorales avec l’urine, en même temps que ce liquide passe par le rectum, le doute n’est plus. permis, et l’on pourrait seulement rester dans l’incertitude sur la partie de l’intestin qui est le siège de la fistule, car on n’aura presque jamais que des présomptions sur ce complément de diagnostic.

Relativement aux fistules vésico-rectales, que l’on reconnaîtra â l’aide du doigt et du spéculum, on pourrait les confondre avec les fistules uréthro-rectales. Mais l’erreur sera le plus souvent assez facile à éviter. La plupart des auteurs signalent comme caractère différentiel, l’écoulement continu de l’urine par l’anus, dans la fistule vésico-rectale, et 1 écoulement intermittent, dans la fistule uréthro-rectale ; mais nous avons vu qu’il estloin d’en être toujours ainsi, et que, dans bien des cas,

(t) Développement spontané du ya 5 dans la vessie (Ann. Hilo-urinaires, 1883).

des maladies des organes yé-

surtout au début, le sphincter peut retenir l’urine un certain temps.

Les injections de liquides colorés poussés soit par le rectum, ou mieux encore par la vessie, permettront d’établir très exactement ce diagnostic différentiel.

Pronostic. — Toujours grave, d’une manière générale, le pronostic des fistules vésico-intestinales paraît un peu plus favorable lorsque l’urine seule passe dans l’intestin, sans que les matières stercorales pénètrent dans la vessie. Cependant la guérison spontanée de ces fistules, môme lorsque cette dernière condition existe, a été observée quelquefois.

D’ailleurs le pronostic des fistules vésico-intestinales varie beaucoup suivant la nature de la cause qui leur a donné naissance.

Sans parler de celles qui succèdent aux lésions organiques du rectum, de la vessie ou de la prostate, et qui, comme ces lésions mômes, se terminent fatalement par la mort, les fistules vésico-intestinales traumatiques sont de toutes les moins graves. Sur six cas rassemblés par Blanquinque, on compte trois guérisons, deux cas où la maladie persistait (l’un datant de trente ans) et une mort.

Les fistules d’origine inflammatoire sont d’un pronostic plus sérieux. La statistique de Blanquinque comprenant trente faits donne les résultats suivants : quatre guérisons, cinq états stationnaires, trois morts de maladies étrangères, quatre cas à terminaison inconnue, quatorze morts. La mort a été déterminée par la diarrhée, la cysto-néphrite purulente, la péritonite.

Traitement. — Dans les fistules consécutives aux lésions organiques du rectum, de la vessie et de la prostate, le traitement est purement palliatif et se borne à des soins de propreté extrême. Cependant, dans quelques cas, l’établissement d’un anus artificiel a semblé rendre un véritable service aux malades, en mettant un terme aux accidents déterminés par le passage incessant des matières fécales dans la vessie.

Dans les fistules vésico-intestinales proprement dites, le traitement se bornera souvent à pratiquer des lavages antiseptiques de la vessie. Lorsque l’urine seule passe dans l’intestin, sans que les matières fécales pénètrent dans la vessie, l’usage de la sonde à demeure et du siphon vésical peut amener la guérison complète, comme dans un cas de J -L. Petit. Dans les fistules vésico-rectaics, on pourrait tenter d'ag'r directement sur l’ouverture intestinale de la fistule à l’aide de cautérisations ou même de la suture. Ou a conseillé, en pareil cas, de sectionner tous les tissus compris entre les ouvertures du rectum et du col vésical, puis de placer une grosse mèche dans le rectum, de manière à faire cicatriser la plaie du fond vers la surface. Il est inutile d’ajouter qu’une sonde à demeure sera maintenue pendant toute la durée du traitement.

D. Fistules urinaires de l'urèlhre.

Ainsi que nous l’avons fait pour les fistules de la vessie, nous renverrons l’étude des fistules de l’urèthre, que l'on peut observer dans le

sexe féminin, au chapitre des maladies des organes génitaux de la femme. Il ne sera donc question pour le moment que des fistules de l’urèthre chez l’hommew Ces dernières présentent un grand nombre de variétés.

Quelques auteurs les ont distinguées en congénitales et acquises. Déjà nous avons dit quel 'épispadias et V hypospadias ne devaient pas être considérés comme des fistules uréthrales, mais plutôt comme des vices de conformation plus ou moins complexes de l’urèthre. Nous avons vu, en étudiant ces derniers, qu’il existait cependant quelques rares exemples de fistules uréthrales congénitales vraies, c’est-à-dire développées durant la vie intra-utérine et suivant un mécanisme en tout comparable à celui des fistules qui surviennent après la naissance ; nous n’y reviendrons pas.

Parmi les fistules uréthrales non congénitales, on doit admettre une première division basée sur l’ouverture de la fistule, soit dans le rectum (fistules uréthro-rectales), soit à la surface de la peau (fistules uréthrocutanées). Celles-ci doivent être distinguées en deux grandes classes, comprenant: les fistules uréthro-périnéo-scrotales et les fistules uréthropéniennes. Cette division est justifiée par les différences notables qui séparent les deux classes de fistules au point de vue de leur étiologie, mais surtout au point de vue de leur anatomie pathologique et de leur pronostic.

Nous décrirons donc successivement : a. les fistules uréthro-rectales ; b. les fistules uréthro-périnéo-scrotales ; c. les fistules uréthro-péniennes.

Brune au, Fistules urinaires chez l'homme. Thèse de Paris, 1855. — Cocteau, Des fistules uréthrales chez l'homme. Thèse de concours, 1869. — Devin, Des fistules uréthro-rectales. Thèse de Paris, 1875. — Phaphoutaki, Des fistules uréthrales périnéo-scrotales. Thèse de Paris, 1871. — Pauffard, Des fistules urèthr o- périnéales et uréthro-scrotales. Thèse de Paris, 1879. — Bouland, Des fistules uréthro-péniennes. Thèse de Paris, 1855. — Jeauffrau-Blazac, Des fistules uréthro-péniennes. Thèse de Paris, 1873.

a. Fistules urélhro-reclales.

Étiologie. — Beaucoup moins fréquentes que les autres fistules de 1 urèthre et relativement rares, les fistules uréthro-rectales peuvent succéder aux plaies accidentelles ou chirurgicales de la prostate, lorsque, les limites de cette glande étant dépassées par l’instrument tranchant, celui-ci ouvre en môme temps l’urèthre et le rectum. Dans la taille latéralisée et prérectale, une maladresse chirurgicale peut également être suivie de 1 ouverture simultanée de l’urèthre et du rectum.

Les corps étrangers introduits dans l’urèthre (aiguilles, épingles, tuyaux de pipe, crayons, bouts de sonde) peuvent perforer la paroi urélhro-rectale et devenir le point de départ d’une fistule. Inversement les agents vulnérants, les corps étrangers du rectum, peuvent produire le môme résultat en agissant du rectum vers l’urèthre.

vil — 12

Outre les diverses causes traumatiques que nous venons d’examiner, ' il existe un grand nombre de causes pathologiques qui peuvent donner lieu à la production de fistules uréthro-rectales, en agissant soit de l’urèthre vers le rectum, soit du rectum vers l’urèthre.

Ainsi les abcès de la prostate, soit simples, soit tuberculeux, en perforant la cloison recto-uréthrale, deviennent souvent l’origine de fistules persistantes; les calculs arrêtés dans la région prostatique de l’urèthre ou développés dans l’épaisseur même de la glande, peuvent aussi déterminer la perforation de la cloison recto-uréthrale.

D’autre part, mais beaucoup plus rarement, certains abcès slercoraux ou d’origine hémorrhoïdaire, en s’ouvrant dans l’urèthre, établissent une communication permanente entre ce canal et le rectum.

Enfin les dégénérescences cancéreuses de la prostate ou du rectum entraînent parfois la destruction plus ou moins étendue de la cloison recto-uréthrale et se compliquent de fistule recto-uréthrale.

Anatomie pathologique. — L’orifice uréthral de la fistule uréthrorectale est unique, étroit, et placé le plus souvent dans la portion prostatique, plus rarement dans la portion membraneuse de l’urèthre. Dans le premier cas, il occupe l’un des côtés du verumontanum. 11 est toujours plus élevé que l’orifice rectal. De cet orifice uréthral part un trajet qui s’étend vers le rectum, en suivant une direction oblique de haut en bas et d’avant en arrière, d’où il résulte que l’urine s’écoule facilement par le rectum, tandis que les matières fécales, à moins qu’elles ne soient liquides, éprouvent une certaine difficulté à remonter vers l’urèthre.

11 n’est pas rare de voir ce trajet parti de l’urèthre se bifurquer; l’une des branches de bifurcation gagnant le rectum et l’autre venant s’ouvrir au périnée; en pareil cas, la fistule est à la fois uréthro-rectale et uréthro-périnéale.

Le trajet fistuleux est ordinairement flexueux et parfois assez étroit pour n’admettre que difficilement l’introduction d’un stylet de trousse. Ses parois sont dures, calleuses, et donnent la sensation d’une sorte de corde étendue d’un orifice à l’autre.

L’orifice rectal est situé au-dessus du sphincter et souvent caché au milieu des replis de la muqueuse. Lorsqu’on l’a mis il découvert au moyen du spéculum, il se présente sous l’aspect d’une ouverture plus ou moins étroite, située au centre d’une fongosité rougeâtre. Il est entouré de callosités et de nodosités, parfois très dures. Dans certains cas. l’ouverture fistuleuse du côté du rectum est très large, et il existe une véritable perte de substance de la cloison recto-uréthrale. Cette disposition se rencontre surtout dans les cas où la prostate a été détruite par de vastes suppurations, par des calculs, ou par la dégénérescence tuberculeuse ou cancéreuse.

La muqueuse rectale et la peau des parties voisines de l'anus et des cuisses sont souvent rouges, excoriées, irritées par le contact continuel

de l’urine. Cependant on doit noter que l’intlammation de la muqueuse rectale est toujours beaucoup moins intense que dans les cas de fistules vésico-rectales.

Symptomatologie et diagnostic. — Comme pour les fistules vésicorectales, le principal symptôme des fistules urélhro-rectales consiste dans le passage de l’urine par le rectum et des matières et des gaz intestinaux par l’urèthre. L’écoulement de l’urine par le rectum n’est pas continu, mais se produit seulement au moment des mictions. Si l’ouverture est étroite, et si le canal est libre, la quantité d’urine qui passe dans le rectum est très faible et parfois se réduit à quelques gouttes; dans le cas contraire, la plus grande partie de l’urine s’échappe par le rectum. Quoique le plus souvent l’urine s’écoule par l’anus au moment meme de la miction et dans les instants qui la suivent, on a vu des cas dans lesquels l’urine s’accumulait dans le rectum et y était retenue pendant un temps plus ou moins long, comme dans les fistules vésico-rectales.

D’un autre côté, les gaz intestinaux, les matières fécales, surtout lorsqu’elles sont liquides, sortent par l’urèthre au moment de la défécation. Quelquefois des matières fécales solides, ou des corps étrangers alimentaires, s’engagent dans l’urèthre et sont expulsés par le méat, après des efforts plus ou moins violents, accompagnés de douleurs vives et môme de rétention d’ürtne.

Dans quelques cas de fistules très larges, on a noté la sortie du sperme par le rectum, au moment de l’éjaculation. Dans un fait rapporté dans la thèse de Devin, l’émission du sperme se faisait en totalité par l’urèthre, ce qui peut s’expliquer par le siège de l’orifice uréthral, en arrière de l’ouverture des conduits éjaculateurs.

Ces signes fonctionnels suffisent pour établir le diagnostic que devra compléter l’examen physique dans le but de déterminer exactement le siège des orifices.

Le toucher rectal suffira souvent, dans le cas de large fistule, pour faire reconnaître l’ouverture. Plus étroite, celle-ci est plus difficile à distinguer au milieu des replis de la muqueuse, mais souvent on peut la soupçonner aux saillies dures et irrégulières qui l’environnent. Toutefois il est toujours indispensable de la mettre à découvert à l’aide du spéculum ani, ou mieux encore du spéculum deSims, dont la valve est appliquée contre la paroi postérieure du rectum. L’ouverture est alors recherchée avec un stylet recourbé qui parcourt le trajet fistuleux et arrive dans 1 urèthre. Si l’on a eu soin d’introduire préalablement une sonde métallique jusque dans la vessie, le point de rencontre du stylet avec la sonde déterminera exactement le siège de l’orifice uréthral.

Nous avons déjà indiqué les caractères différentiels qui distinguent les fistules vésico-rectales des fistules uréthro-rectales, et nous avons vu que, dans certains cas où le doute est permis d’après la similitude des troubles fonctionnels, le diagnostic peut être définitivement établi par

les résultats que fournissent les injections de liquides colorés poussées dans la vessie et dans le rectum.

Pronostic. — Sans parler des fistules uréthro-rectales qui compliquent les dégénérescences cancéreuses du rectum ou de la prostate, et dont la guérison est impossible, onpeutdireque le pronostic des fistules uréthrorectales est d’autant plus grave, que la maladie est plus ancienne et que la fistule est plus large. On doit également tenir compte dans le pronostic, de la cause qui a donné naissance à la fistule. Ainsi, tandis que les fistules traumatiques, celles qui succèdent à des abcès chauds et assez circonscrits, ont de grandes chances de guérison, les fistules qui surviennent à la suite de suppurations diffuses, étendues, soit idiopathiques, soit de nature tuberculeuse et s’accompagnent de cavernes prostatiques, sont presque fatalement incurables.

En somme, si l’on possède quelques exemples de guérisons spontanées de fistules uréthro-rectales, on doit avouer que le plus souvent elles persistent indéfiniment, et nous verrons bientôt que les chances de guérison par l’intervention chirurgicale sont extrêmement faibles.

La persistance des fistules uréthro-rectales peut devenir le point de départ d’accidents plus ou moins graves, capables même d'entraîner la mort. Ces accidents résultant de l’irritation de la muqueuse rectale d’une part et de la muqueuse urinaire d’autre part, se traduisent par les symptômes habituels de la recto-colite et de l’uréthro-cystite, et peuvent amener les malades au dernier degré du marasme. Cependant ces accidents sont généralement moins fréquents et moins graves dans les fistules uréthro-rectales que dans les fistules vésico-rectales, et à ce point de vue le pronostic des premières est moins grave que celui des secondes.

Traitement. — Pour obtenir la guérison d’une fistule uréthro-rectale, trois indications doivent être remplies :

1° Rétablir la perméabilité de l’urèthre, s’il y a lieu ; 2° soustraire la fistule au contact de l’urine, des matières fécales et des gaz intestinaux ; 3° agir directement sur les orifices et le trajet fistuleux pour provoquer leur oblitération.

1° Si l’urèthre est le siège d’un rétrécissement, on devra tout d’abord rétablir la perméabilité du canal à l’aide des moyens usités en pareil cas et qu’il est inutile de rappeler ici ;

2° L’urèthre étant supposé libre, pour remplir la seconde indication, on placera une sonde à demeure ou on sondera le malade aussi souvent qu’il sera nécessaire, afin d’empêcher le contact de l’urine avec la fistule. Il est moins aisé de prévenir le passage des matières fécales et des gaz intestinaux. Outre que l’on devra, par tous les moyens possibles, faire cesser la diarrhée, lorsqu’elle existe, il sera nécessaire de régulariser les garde robes en faisant administrer tous les jours uu lavement émollient. L’introduction dans le rectum de mèches de linge, d’une sonde œsophagienne ouverte aux deux bouts, d’une canule d argent munie

d’une chemise, pourra jusqu’à un certain point empêcher l’action nuisible des gaz et des matières intestinales en fermant l’ouverture fisluleuse, dans l’intervalle des défécations, et en exerçant même une légère compression sur le trajet fistuieux ;

3° Dans quelques cas, que nous avons eu le soin de déterminer, ces moyens simples suffisent pour amener la guérison de la fistule. Mais beaucoup plus souvent ils restent inefficaces, et il est nécessaire d’agir directement sur les orifices et le trajet fistuieux.

On pourra recourir d’abord aux cautérisations répétées de l’orifice rectal et même du trajet, soit avec les divers caustiques solides ou liquides, soit avec le galvano ou le thermo-cautère. Ce moyen, qui a réussi quelquefois dans les cas de fistules étroites, échoue aussi très fréquemment et ne saurait convenir pour les fistules à large orifice. On doit alors avoir recours à une opération sanglante-; malheureusement les diverses tentatives qui ont été faites dans cette voie ont fourni plus de revers que de succès, ce qui s’explique, d’une part, par les difficultés que l’on éprouve dans l’exécution même de l’opération, d’autre part, par l’action nuisible de l’urine, des matières fécales et des gaz sur les parties avivées et réunies par la suture, qui empêche ou détruit le travail de cicatrisation.

La méthode opératoire la plus généralement suivie se rapproche sensiblement de la méthode de traitement des fistules vésico-vaginales dite méthode américaine. Elle consiste à aviver le pourtour de l’ouverture rectale, préalablement mise à nu avec un spéculum de Sims, sur une surface très étendue, puis à pratiquer la suture avec des fils d’argent.

Dans un cas de fistule extrêmement large, et qui avait résisté à la suture faite suivant la méthode ordinaire, j’ai eu recours au procédé suivant qui m’a fourni un bon résultat : j’ai taillé sur un des côtés du reclum un large lambeau muqueux qui, disséqué et laissé adhérent sur un des bords de la fistule, a été ensuite renversé et suturé par son bord libre à la demi-circonférence de la fistule préalablement avivée. On trouvera la relation complète de ce fait intéressant et la description du procédé opératoire dans la thèse de Devin.

Les nombreux insuccès des méthodes autoplastiques ont conduit quelques chirurgiens à proposer d’autres opérations plus ou moins graves dans le but d’obtenir la guérison des fistules uréthro-rectales. C est ainsi que A. Coopéra exécuté le procédé suivant: un cathéter étant introduit dans la vessie, il pratiqua sur le côté gauche du raphé une incision en tout semblable à celle de la taille, jusqu’à ce qu’il sentit la sonde à travers le bulbe. Puis il plongea un couteau à deux tranchants dans le périnée, entre la prostate et le rectum, de manière à diviser la communication fistuleuse établie entre l’urèthre et l’intestin. Une mèche de charpie fut introduite dans la plaie. Dès lors l’urine s’écoula par la plaie périnéale, l’ouverture fistuleuse du rectum se ferma graduellement, celle du périnée se cicatrisa ensuite promptement, et l’urine reprit I son cours normal.

Desault agissait autrement, en ouvrant aux matières intestinales une large voie par l’incision du sphincter externe et du rectum jusqu’à l’orifice fistulcux.

Enfin, quand il existe au périnée une fistule ouverte à la fois dans l’urèthre et dans le rectum, on pourrait se servir du trajet périnéal pour inciser, sur une sonde cannelée, comme dans l’opération de la fistule anale, toute l’épaisseur des tissus jusqu’au rectum. Les matières intestinales, s’échappant facilement par cette large ouverture, n’auraient plus aucune tendance à refluer vers l’orifice uréthral, qui pourrait dès lors se cicatriser.

Il va sans dire que ces diverses opérations, aussi bien que les tentatives de suture et d’avivement, seraient tout à fait contre-indiquées dans les cas de fistules uréthro-rectales symptomatiques de lésions organiques du rectum ou de la prostate. -

b. Fistules urélliro-périnéo-scrotales.

Étiologie. — Les fistules uréthro-périnéàles et uréthro-scrotales sont de toutes les fistules uréthrales les plus fréquentes.

Leurs causes sont très nombreuses. Contrairement à ce que nous verrons pour les fistules uréthro-péniennes, les fistules uréthro-périnéoscrotales succèdent rarement aux plaies des régions périnéale et scrotale, du moins lorsque ces plaies sont nettes et ne se compliquent pas d’infiltration d’urine. Dans le cas contraire, on peut voir, à la suite des phlegmons urineux du périnée et du scrotum déterminés par la blessure de l’urèthre, une ou plusieurs fistules persister. Tandis que les divers procédés de taille périnéale, la boutonnière périnéale, l’uréthrotomie externe, sont rarement suivis de fistule, au contraire, les ruptures et déchirures traumatiques de l’urèthre par contusion du périnée, déterminant de vastes abcès ou des infiltrations urineuses très étendues, sont souvent l’origine de fistules.

Nous venons de voir que, môme dans les cas où les fistules uréthro périnéo-scrotales reconnaissent une cause traumatique, l’inflammation, la suppuration, l’infiltration urineuse jouent le rôle principal dans 1 établissement du trajet fistuleux. On conçoit d’après cela que les inflammations, les infiltrations d’urine, développées en dehors de toute cause traumatique, puissent produire les mêmes résultats.

L’uréthrite simple ou virulente, en provoquant la formation d’abcès glandulaires ou péri-urétliraux ouverts à la fois dans l’urèthre et à l’extérieur, a pu, dans quelques cas rares il est vrai, déterminer une fistule

urinaire.

L’ulcération de l’urèthre par un calcul, par une sonde, peut finir par perforer complètement le canal et déterminer ainsi un abcès urineux ou une infiltration d’urine qui, dans la suite, donnera naissance à une ou plusieurs fistules. Mais l’une des causes les plus fréquentes des fistules périnéo-scrotales réside dans la présence d'un rétrécissement inflamma-

toire ou traumatique. Nous avons vu précédemment les diverses lésions secondaires qui se produisent en arrière de la coarctation de l’urèthre et qui aboutissent à la formation d’abcès urineux, de poches urineuses, d’infiltration d’urine, et qui parfois même déterminent la rupture brusque et plus ou moins complète du canal au moment d’un effort de miction. Ce sont ces diverses altérations anatomiques qui préparent la formation de la fistule, consécutive aux rétrécissements.

Quoique les fistules urinaires que nous étudions puissent s’établir sous l’influence exclusive des diverses causes qui viennent d’être énumérées et chez des sujets en apparence très bien portants, on doit admettre, avec Cocteau, que la mauvaise constitution du malade, l’affaiblissement général produit par des maladies constitutionnelles, telles que la phthisie, peuvent favoriser dans une certaine mesure le développement de> fistules,

Enfin, nous verrons que les fistules uréthro-périnéo-scrotales sont souvent multiples. Dans un certain nombre de cas, ces trajets multiples s’établissent d’emblée, lors par exemple qu’il s’agit de fistules consécutives à une infiltration d’urine étendue, et ayant donné naissance à plusieurs ouvertures qui ont continué à donner passage à 'l’urine. Dans d’autres circonstances, les fistules peuvent se multiplier d’après le mécanisme suivant. Le trajet plus ou moins long, sinueux, anfractueux, retient à chaque miction une petite quantité d’urine qui enflamme les tissus et détermine de petits abcès, suivis de décollements et finalement de trajets secondaires qui viennent bientôt s’ouvrir à la peau eL constituent de nouvelles fistules. Il peut encore se faire que l’orifice cutané d’une fistule, plus rétractile que l’orifice profond et que les parois du trajet, se rétrécisse ou même s’oblitère momentanément, d’où rétention du pus et de l’urine dans le trajet et formation d’abcès et de décollements qui viennent s’ouvrir au périnée ou au scrotum.

Anatomie pathologique. — L’orifice interne de la fistule est souvent unique, de dimensions variables, quelquefois large, évasé, surtout lorsqu’il y a eu perte de substance. Dans d’autres cas, on trouve, à la région membraneuse et prostatique, plusieurs petites ouvertures ou même une foule de pertuis se réunissant dans un même trajet, à une petite distance du canal. Parfois ces pertuis aboutissent à une poche urineuseou à un abcès urineux d’où partent un ou plusieurs trajets.

Dans l’immense majorité des cas il existe plusieurs o ri fines cutanés. Civiale en a compté jusqu’à cinquante-deux sur le même sujet. Nous avons indiqué précédemment le mode de formation des orifices multiples.

Ils s ouvrent au périnée, sur le scrotum, au niveau de la racine de la 'erge, sans qu’on puisse leur assigner aucun siège de prédilection. Mais ^ souvent, en raison de l’étendue considérable des décollements et de l’inj filtration urineuse, ces fistules périnéo-scrotales s’accompagnent de i traiets secondaires s’ouvrant à l’aine, à la partie supérieure de la cuisse

ou même jusqu’au voisinage du genou. Dans d’autres cas, ces orifices secondaires s’observent à la fesse (l’infiltration d’urine s’étant propagée par la grande échancrure sciatique), à la région lombaire, à la région hypogastrique.

Chaque orifice cutané se présente le plus souvent sous l’apparence d’une végétation rouge, arrondie, plus ou moins dure, en forme du culde-poule; quelquefois l’orifice est caché sous un froncement, un repli cutané. Tantôt les ouvertures multiples sont séparées par des portions de peau saine, tantôt elles se réunissent en un point limité représentant une masse fongueuse et végétante. Les dimensions de ces orifices sont variables; tantôt assez étroites pour admettre à peine le plus fin stylet, tantôt assez larges pour laisser passer une sonde ordinaire.

Les dispositions du trajet fistuleux présentent des différences importantes à connaître au point de vue thérapeutique. Sa longueur varie de 3 ou 4 centimètres à 8 ou 10 centimètres. Il est plus ou moins direct; dans la grande majorité des cas il est irrégulier, tortueux, anfractueux, présentant des prolongements terminés en cul-de-sac ou aboutissant fi des cavités où stagnent le pus et l’urine.

Les parois Sont tapissées par une membrane lisse, très adhérente aux tissus sous-jacents, présentant l’apparence d’une muqueuse et sécrétant une petite quantité de muco-pus. Lorsque le trajet est long et sinueux, ses parois sont molles, fongeuses, et fournissent une sécrétion puriforme plus abondante.

Les fistules périnéo-scrotales ne tardent pas à se compliquer de lésions secondaires parmi lesquelles la plus fréquente consiste dans l’induration des parties molles qui entourent les trajets fistuleux, induration qui résulte de l’inflammation chronique de ces parties sous l’influence de l’action continuelle de l’urine.

Cette induration, d’abord bornée aux parois mêmes des trajets fistuleux, s’accuse par la présence d’un cordon ligamenteux que l’on sent avec les doigts et qui se dirige de l’orifice externe vers l’urèthre. Plus tard cette induration s’étend au tissu cellulaire des bourses et du périnée et forme des inégalités, des bosselures plus ou moins volumineuses et quelquefois tellement développées qu’elles changent complètement l’aspect des parties; c’est ainsi que le scrotum peut être triplé de volume et la verge disparaître au milieu de cette énorme tumeur. Quoique la tuméfaction et l’induration des parties soient généralement diffuses et mal limitées, on a vu quelquefois se développer, dans le voisinage des trajets fistuleux, de véritables tumeurs isolées, et dans un cas, Voillemier (1) a dû pratiquer l’ablation d’une de ces tumeurs , qui était constituée par une hypertrophie du tissu conjonctif et du tissu musculaire ( nnjômi’ fibreux).

Dans l’induration diffuse, les tissussontblancs, peu vasculaires, crient

(1) Thèse de Cocteau, p. 37.

sous le scalpel et subissent parfois des transformations cartilagineuses ou osseuses.

Ces profondes altérations des parties molles qui entourent les fistules périnéo-scrotales sont importantes à connaître et expliquent comment les trajets fisluleux peuvent persister sans aucuue tendance à l’oblitération, alors même que le calibre de l’urèthre est entièrement rétabli et que l’urine s’écoule librement par ses voies naturelles. Il est nécessaire en pareil cas d’agir directement sur* ces trajets indurés et calleux pour amener leur cicatrisation.

Les fistules urinaires périnéo-scrotales peuvent se compliquer de la présence de corps étrangers (fragments de sonde, balles, séquestres) et de calculs.

Ces calculs, sur lesquels Louis (1) a attiré l’attention, peuvent se former lentement par des dépôts successifs des sels contenus dans l’urine ; cependant on tend à les considérer aujourd’hui comme des calculs de la vessie ou de la prostate, engagés dans les sinuosités de la fistule, en dehors de laquelle ils auraient pris naissance. On comprend d’ailleurs que ces calculs puissent augmenter peu à peu de volume par l’adjonction de nouvelle couches, suivant le mode d’accroissement des calculs arrêtés dans l’urèthre.

Dans certains cas, au lieu de véritables calculs, on observe une sorte d’incrustation, d’infiltration calcaire des parois de la fistule. Il n’est pas rare alors de rencontrer cette même incrustation calcaire de la portion de l’urèthre située en arrière de l’orifice interne de la fistule, incrustation se prolongeant jusqu’au col vésical.

Symptomatologie et diagnostic. — L’écoulement de l’urine pendant la miction est le symptôme caractéristique des fistules que nous éludions. Cet écoulement présente des différences notables, en rapport avec le degré de perméabilité de l’urèthre et avec les diverses conditions anatomiques de la fistule; tantôt il ne sort plus une seule goutte par le méat, et le malade urine exclusivement par la fistule ; tantôt une partie de l’urine s écoule par la verge, une autre partie par les fistules, et il existe à cet égard une foule de variétés ; tantôt la fistule ne donne issue qu’à quelques gouttes qui s échappent à la fin de la miction. Enfin il est des cas où la petite quantité d urine qui pénètre dans le trajet fistuleux se mêlant au , muco-pus secrété par celui-ci, et sortant à l’extérieur quelque temps après la miction, il devient difficile de déterminer tout d’abord si la fistule communique avec l’urèthre.

En paieil cas, on serait mis sur la voie du diagnostic par l’odeur urineuse de la sécrétion, et on pourrait recourir au moyen proposé par Diellenbach, et qui consiste à comprimer le gland, au moment de la miction, de manière à forcer l’urine à refluer par la fistule.

roi \lelhh^ll r°rméeS h0VS deS VOlCS nalurelles (#*«• de l'Acad.

Dans 1 intervalle des mictions, la fistule donne issue à un liquide muco-p uruicnt, donl la quantité est en rapport avec l’étendue, le nombre des trajets, la présence de clapiers, l’existence de complications inflammatoires.

Le sperme suit les mêmes voies que l’urine; tantôt s’échappant entièrement par la fistule, tantôt et plus souvent s’engageant en partie par 1 urèthre, en partie par l’ouverture anormale.

Nous avons décrit précédemment l’aspect de l’ouverture ou des ouvertures extérieures de la fistule ; nous ajouterons que le plus souvent la peau des régions avoisinant cette ouverture est plus ou moins rouge, enflammée, excoriée par le contact de l’urine et du pus.

Ainsi que nous l’avons signalé, il sera souvent possible de sentir ce cordon fibreux, dur et résistant, qui part de la fistule et se dirige vers 1 urèthre. C’est surtout dans les fistules exemptes de complications et siégeant au scrotum que ce cordon fibreux est facilement accessible.

Quoique, dans l’immense majorité des cas, le diagnostic des fistules uréthrales périnéo-scrotales puisse être établi d’après la nature des troubles fonctionnels et d’après une simple exploration extérieure, il est nécessaire, soit pour compléter ce diagnostic, soit pour l’éclairer dans les cas obcurs, de recourir au cathétérisme de la fistule, combiné avec celui de l’urèthre. On introduira dans le trajet un stylet flexible, en môme temps qu’une sonde métallique sera placée dans l’urèthre. Il sera toujours nécessaire de procéder avec une grande douceur dans le cathétérisme du trajet. Ce mode d’exploration permettra le plus souvent de découvrir la communication directe entre l’urèthre et le trajet fistuleux, et fournira des renseignements précieux sur la direction, la longueur, les dimensions du trajet, l’existence de clapiers ou de corps étrangers.

Cependant il faut savoir que dans un certain nombre de cas, en raison des flexuosités du conduit fistuleux, il ne sera pas possible de le parcourir dans sa totalité et d’arriver jusqu’au contact de la sonde introduite dans l’urèthre. Si, en pareil cas, la communication restait douteuse et n’était pas suffisammeut établie par la nature des troubles fonctionnels, on pourrait avoir recours aux injections pratiquées avec des liquides colorés, soit dans l’urèthre, soit mieux dans le trajet fistuleux ; le reflux du liquide par la fistule ou par l’urèthre lèverait tous les doutes.

D’après ce que nous venons de dire, nous n’insisterons pas sur le diagnostic différentiel des fistules uréthrales périnéo-scrotales, qui pourraient être confondues seulement soit avec des fistules vésico-périnéales, soitavec des fisLules rectales, soit avec des fistules ossifluentcs provenant de la carie, de la nécrose des os du bassin.

Le mode d’écoulement de l’urine permet de faire le diagnostic entre les fistules uréthro-périnéales et vésico-périnéales; il est intermittent dans le premier cas, continu dans le second.

Quand au diagnostic différentiel entre les fistules uréthrales et les fistules rectales ou ossilluentes, il est en général très facile, d’après

l’élude des antécédents, d’après la nature des liquides qui s’écoulent par les orifices cutanés, enfin d’après les résultats de l’exploration directe.

Pronostic. — Dans le pronostic des fistules uréthro-périnéo-scrotales, il faut faire la part de la fistule elle-même et de la cause qui l’a produite. Or le plus souvent la fistule vient aggraver le pronostic déjà sérieux de la maladie initiale, qui est le plus habituellement un rétrécissement, et cette aggravation résulte de la formation d’abcès nouveaux du scrotum et du périnée, de l’apparition possible d’une infiltration urineuse, de l’érythème de la peau qui entoure les fistules, enfin des inconvénients sans nombre qu’entraîne l’écoulement à l’extérieur de l’urine et du pus qui souillent les vêtements du malade.

D’un autre côté, quoique les fistules uréthrales périnéo-scrotales exemptes de complications soient généralement plus faciles à guérir que les fistules urétbro-péniennes, cependant ce pronostic, relativement bénin, est loin de s’appliquer à tous les cas, et on observe dans la pratique un grand nombre de fistules uréthrales périnéo-scrotales compliquées dont la guérison est très difficile à obtenir et dont le traitement réclame des opérations graves.

Traitement. — Un certain nombre de fistules uréthrales périnéoscrotales guérissent spontanément, dès que l’on a pu faire disparaître la cause qui leur a donné naissance; d’autres exigent l’emploi de moyens spéciaux dirigés contre la fistule elle-même.

On peut donc dire que la première indication, dans le traitement de ces fistules, consiste à rendre d’abord au canal de l’urètbre son calibre, sa souplesse, ses qualités normales. Or comme les rétrécissements sont la cause la plus ordinaire de ces fistules, c’est contre eux que doivent êlre tout d’abord dirigés les moyens thérapeutiques. Nous renvoyons le lecteur à l’article que nous avons consacré aux diverses méthodes de traitement des rétrécissements de l’urèthre. Sauf indication particulière, on devra toujours commencer par la dilatation soit temporaire, soit permanente, puis, le calibre de l’urèthre rétabli, on préviendra le contact de l’urine avec la fistule, soit par le cathétérisme répété aussi souvent qu’il sera nécessaire, soit par l’emploi plus ou moins prolongé d’une sonde à demeure, et grâce à cette méthode très simple, on pourra guérir un certain nombre de fistules uréthro-périnéo-scrotales. A l’occasion de l’emploi de la sonde à demeure, après dilatation préalable de l’urètbre, j’insisterai de suite sur un détail thérapeutique important, qui trouvera aussi son application dans les autres méthodes de traitement. Il arrive souvent qu’après avoir employé pendant un temps assez long la sonde à demeure sans parvenir à oblenir l’occlusion de la fistule, si l’on vient à enlever la sonde, la guérison survient en quelques jours. Ce fait devra toujours être présent à l’esprit du chirurgien, et il se rappellera que l’usage de la sonde à demeure ne doit pas être continué indéfiniment et qu’il pourra être utile de le suspendre de temps à autre.

Mais il arrive trop souvent que la dilatation, suivie de l’usage de la

sonde à demeure, est impuissante à guérir les fistules périnéo-scrotalcs de 1 urèthre. On pourra alors recourir à l’uréthrotomie interne ou à 1 uréthrotomie externe, avec ou sans conducteur. Sans insister sur les indications propres à ces deux méthodes de traitement des rétrécissements de l’urèthre, nous dirons cependant que, au point de vue qui nous occupe, l’uréthrotomie externe présente dans un très grand nombre de cas une supériorité manifeste, et que parfois môme elle constitue la seule méthode opératoire. Ainsi, lorsque les fistules périnéo-scrolales s accompagnent de rétrécissements infranchissables, l’uréthrolomie externe est seule applicable; c’est elle encore qui convient le mieux dans les cas de rétrécissements traumatiques qui, quoique franchissables, sont très serrés, très durs, très peu dilatables, et surtout lorsque les lis Iules sont nombreuses, sinueuses, compliquées de clapiers, d’indurations étendues des tissus du périnée et du scrotum.

Quant aux moyens thérapeutiques applicables aux fistules elles-mêmes, ils consistent dans l’usage des injections, des cautérisations et des incisions. Ces différents moyens, comme on le comprend, conviennent surtout aux cas où l’on a pratiqué la dilatation ou l’uréthrptomie interne, car si l’on a eu recours à l’uréthrotomie externe, l’incision large du périnée suffit le plus souvent pour diviser les différents trajets ou clapiers et pour amener la guérison complète.

Les injections poussées soit par l’urèthre, soit par les orifices fistuleux, et pratiquées soit avec une solution phéniquée, soit avec une solution légère de nitrate d’argent ou de teinture d’iode, ont pu quelquefois contribuer à déterger les trajets fistuleux et à amener leur cicatrisation; mais c’est une méthode généralement peu efficace.

Il n’en est pas de même des cautérisations plus énergiques soit avec le nitrate d’argent, soit mieux avec le fer rouge, suivant la méthode préconisée par Bonnet (de Lyon). Cette dernière méthode se confond d’ailleurs avec celle des incisions, jadis fort en honneur, et qui consiste à fendre avec le bistouri les trajets, les clapiers, jusqu’à l’urèthre. Quelques chirurgiens môme ont conseillé d’exciser les tissus indurés autour des fistules. De nos jours, grâce au thermocautère, il est facile de combiner l’incision avec la cautérisation, et dans les cas de fistules très compliquées, cette thérapeutique sera suivie de succès, à la condition, bien entendu, que le calibre de l’urèthre aura été rétabli soit par la dilatation, soit par l’uréthrotomie interne ou externe, et que l’on aura placé une sonde à demeure.

Quant aux opérations autoplastiques, elles seront très rarement applicables dans les fistules périnéo-scrolales de l’urèthre.

c. Fistules urétliro-péniennes.

Étiologie. — La plupart des causes que nous avons énumérées précédemment, à l’occasion des diverses variétés de fistules urinaires, peu\ent agir dans la production des fistules urétliro-péniennes. Nous n y rc'icn-

drons donc pas et nous nous bornerons à signaler les causes les plus fréquentes de ces dernières fistules.

Parmi ces causes, il faut placer en premier lieu les traumatismes: plaies simples ou contuses, et surtout plaies avec perte de substance, comme celles qui sont produites par les projectiles de guerre. A ce sujet, on doit noter une variété de traumatisme tout à fait propre à la région, je veux parler de la constriction de la verge par un lien circulaire, ainsi qu’on l’observe quelquefois chez les enfants. Dans ces cas, l’ouverture et même la section complète de l’urèthre succèdent à la chute des eschares.

Les fistules uréthro-péniennes peuvent aussi être la conséquence des rétrécissements de l’urèthre, et se produire d’après le mécanisme examiné dans les articles précédents.

Enfin, plus fréquemment qu’ailleurs, on a noté comme origine des fistules uréthro-péniennes les abcès péri-uréthraux, l'inflammation suppurative des glandes de l’urèthre, les chancres, surtout les chancres phagédéniques; toutes causes qui agissent en déterminant la perforation du canal de dehors en dedans.

Anatomie patiio logique. — Les fistules uréthro-péniennes présentent, en raison de la région qu’elles occupent, des caractères anatomiques tout à fait spéciaux.

Le trajet fistuleux est toujours direct et très court, dépassant rarement un centimètre ; il semble même quelquefois ne pas exister, les deux orifices se confondant presque en un seul, et la peau et la muqueuse se continuant presque immédiatement l’une avec l’autre, par suite de la minceur et de l’atrophie du corps spongieux de l’urèthre dans le voisinage de la fistule.

Contrairement à ce que l’on observe si fréquemment dans les fistules périnéo-scrotales, les fistules uréthro-péniennes sont exemptes de prolongements, de diverticules, et le trajet est unique ; quelquefois perpendiculaire à l’axe du conduit, le trajet fistuleux est le plus souvent oblique d’arrière en avant, de telle sorte que l’orifice externe est plus rapproché du gland.

L’orifice interne unique présente une disposition tout à fait particulière à ces fistules : il a la forme d’un entonnoir assez large du côté du canal, et se rétrécissant pour se continuer avec le trajet.

L orifice externe est tapissé par une membrane lisse, unie, peu épaisse, très adhérente aux tissus sous-jacents, et généralement dépourvue de bourgeons charnus.

Quoique cet orifice soit le plus souvent unique, on a noté quelquefois, surtout au niveau du gland et plus spécialement de la fosse naviculaire, i des orifices multiples, extrêmement étroits. Dans un cas d’oblitération 1 du méat urinaire, Lallemand (1) a constaté la présence d’un grand

(1) Cité par Bermond, Consul, pratiques sur les rétrécissements (Gaz. mêd., 1838 J p. 158).

nombre de petites fistules au niveau du gland, qui ressemblait à une pomme d’arrosoir.

L’orifice cutané est quelquefois enfoncé, déprimé, caché sous un repli de la peau et assez difficile à découvrir.

Enfin on ne rencontre généralement pas, autour de l’orifice externe des fistules uréthro-péniennes, ces indurations, ces callosités, si fréquentes dans les fistules du périnée et du scrotum. Dans les fistules avec perte de substance considérable, la peau adhère intimement avec les parois de l’urèthre et se continue pour ainsi dire avec la muqueuse.

Les dimensions et la forme des fistules sont très variables : tantôt ce sont des perluis pouvant à peine admettre une soie de sanglier; tantôt elles atteignent 1 centimètre, 1 centimètre et demi ou davantage. Tandis que les unes sont pour ainsi dire privées de trajet intermédiaire, on en a vu qui mesuraient 2 ou 3 centimètres de longueur, ou même qui atteignaient 6 centimètres, ainsi que Jobert(l) en a cité un exemple.

Symptomatologie et diagnostic. — Indépendamment des caractères extérieurs de l’ouverture fistuleuse qui ont été décrits précédemment, les symptômes des fistules uréthro-péniennes se bornent aux troubles apportés dans la miction et l’éjaculation.

L’urine s’écoule, à chaque miction, soit en totalité, soit en partie, par la fistule; de même le sperme peut s’échapper par le trajet anormal en quantité variable.

Aussi le diagnostic de ces fistules est-il généralement d’une extrême facilité. Cependant, dans quelques cas de fistules très étroites, donnant à peine passage à un léger suintement d’urine, le doute peut-être permis; en pareil cas, on devra provoquer la sortie de l’urine en comprimant le gland au moment de la miction, et en entourant la verge, au niveau de l’orifice supposé de la fistule, avec un linge fin et bien sec, de manière à recueillir la plus petite quantité d’urine.

Enfin, comme pour les fistules uréthrales périnéo-scrotales, il sera utile de compléter le diagnostic des fistules uréthro-péniennes, en déterminant exactement leur forme, leur étendue, leur direction, ce que 1 on obtiendra aisément par le cathétérisme de la fistule combiné avec celui de l’urèthre.

Pronostic. — Moins graves que les autres fistules uréthrales, en ce sens qu’elles sont le plus souvent exemptes de complications et s’accompagnent moins fréquemment d’altérations secondaires du côté de la vessie et des reins, les fistules uréthro-péniennes n’en présentent pas moins un pronostic sérieux, en raison des difficultés quelquefois insurmontables que l’on éprouve pour les guérir.

Quoique d’une manière générale les fistules larges soient d’une guérison plus difficile que les fistules étroites, cependant on voit souvent de très petites fistulettes résister h tous les modes de traitement et ne s’oblitérer qu’après de longs et patients efforts.

(1) Chirurgie plastique, t. II, p. 164.

Traitement. — Comme pour les autres fistules, lu premièie indication consiste à rendre à l’urèthre son calibre normal. Ce premier point obtenu, on s’attaquera à la fistule 'clle-môme, et les nombreux procédés opératoires imaginés dans le but de fermer l’ouverture accidentelle témoignent des difficultés que l’on rencontre dans la pratique et que nous signalions à l’occasion du pronostic des fistules uréthro-péniennes.

La sonde à demeure et le cathétérisme intermittent, qui parfois suffisent pour amener la guérison des autres fistules uréthrales, restent impuissants dans le traitement des fistules uréthro-péniennes, mais ils constituent des moyens adjuvants très utiles et môme indispensables à la suite des opérations pratiquées sur la fistule. Ces opérations sont très nombreuses et nous renvoyons le lecteur, pour leur description détaillée, aux ouvrages de médecine opératoire ou aux traités spéciaux sur les maladies des voies urinaires.

On a employé contre les fistules uréthro-pénienne : 1° la cautérisation: 2° Vuréthrorrhaphie ; 3° Yuréthroplastie.

1° Cautérisation. — Cette méthode ne convient guère qu’aux fistules de petites dimensions. Elle se pratique soit avec des caustiques solides ou liquides, soit avec le fer rouge. Comme c’est un moyen inolfensif et d’une application facile, il sera bon de l’employer tout d’abord dans le traitement des fistules étroites, en donnant la préférence au fer rouge. Quoique la cautérisation échoue très souvent, elle a fourni cependant un certain nombre de succès. On ne devra pas persister trop longtemps dans l’emploi de cette méthode, dans la crainte d’augmenter les dimensions de la fistule.

2n Uréthrorrliaphie. — Divers procédés d’uréthrorrhaphie ont été imaginés. Je décrirai celui qui me paraît de beaucoup supérieur à tous les autres et qui est à peu près analogue aux procédés mis en usage par Voillemier et Verneuil.

Dans ce procédé, au lieu d’aviver les bords mêmes de la fistule, on fait porter l’avivement sur la peau et les tissus souscutanés qui entourent l’orifice fistuleux, dans une étendue d’un demi centimètre, de manière à affronter des surfaces et non des bords. Quant à la suture, on peut employer soit la suture entortillée, comme Voillemier, soit la suture métallique à points séparés, comme Verneuil, en ayant soin que les épingles ou les fils

traversent obliquement toute l’épaisseur des lèvres de la plaie, mais sans intéresser la muqueuse. Quoique l’affrontement des surfaces soit déjà

Fig. 48. — Procédé de Voillemier.

1res satisfaisant par l’un ou l’autre de ces modes de suture, il est rendu plus parfait encore par l’emploi de la suture enchevillée à un seul fil, analogue à celle que j’ai recommandée dans le traitement de l’hypospadias (voy. p. 143, et fig. 39 et 40).

L’uréthrorrhaphie, pratiquée d’après les principes précédents, donne très souvent d’excellents résultats; cependant, dans quelques cas de pertes de substance étendue, elle reste inefficace, et l'on doit recourir à l’uréthroplastie.

3° Uréthroplastie. — Les procédés sont ici extrêmement nombreux, et ainsi que nous l’avons annoncé, nous nous bornerons à indiquer les principaux, renvoyant le lecteur aux ouvrages spéciaux et à la thèse de Cocteau, qui a présenté une étude complète de ces procédés.

D’après ce dernier auteur, on peut ranger ces procédés en deux grandes classes, suivant qu’ils appartiennent à la méthode indienne ou à la méthode française.

Les procédés de la méthode indienne consistent à prendre un lambeau dans une région voisine, et à le renverser de manière que sa surface crucntée soit en contact avec les bords de la fistule préalablement avivés. Le lambeau a été pris soit sur le scrotum (A. Cooper), soit h la région inguinale (Delpech), soit enfin à la région crurale ou abdominale (Jobert). Ces opérations plus ou moins compliquées n’ont fourni que de mé-

diocres résultats.

Les procédés de la méthode française forment deux classes, suivant que les lambeaux déplacés par glissement sont unis par leurs bords ou affrontés par des surfaces. J

Les procédés qui appartiennent à la première classe consistent soit a disséquer la peau qui entoure la fistule, et à l’attirer jusqu à ce qu elle recouvre celle-ci, soit à tailler des lambeaux latéraux ou antérieur et postérieur, qu’on laisse adhérents par leurs extrémités et qu’on décolle dans la partie qui correspond à la fistule, de manière à les amener par glissement et à les unir bord à bord en avant de l’ouverture anormale. Tous ces procédés sont inférieurs à ceux de la seconde classe.

Parmi ces derniers, les plus simples sont les procédés de Delpech, dans , lesquels un lambeau pris, soit en avant, soit en arrière de la fistule et amené par glissement au devant de celle-ci, vient s’appliquer sur une surface saignante, préalablement pratiquée, soit en arrière, soit en avant

de l’ouverture anormale. . ,

D’autres procédés plus compliqués sont ceux que l’on a désignes sous le nom de procédés à doublure ou à double plan de lambeau ; de ce * nombre sont les procédés d’Artaud, de Rigaud, de Sédillot

Ils consistent tous à tailler un lambeau pénien et un lambeau scrotal : se recouvrant mutuellement, et oblitérant largement la fistule.

Citons encore le procédé de Nélaton par dédoublement et adossement des surfaces. Dans ce procédé (fig. 49), on avive les bords de la fistule B, on pratique des incisions transversales C,D, intéressant la peau

Ie lissu sous-cutané de la verge, au delà des limites supérieures et inférieures de la perforation et à une distanee de 2 centimètres environ. On dissèque de chaque côté les lambeaux en passant un bistouri à pointe mousse F sous la peau qu’on décolle tout autour de la fistule. Quand cette manœuvre est exécutée, il existe une étendue considérable de peau, présentant au centre l’orifice cutané et à chaque extrémité deux ponts limités d un côté par la fistule, de l’autre par les incisions transversales. On rapproche ces téguments en mettant en contact les surfaces saignantes que l’on maintient par la suture entortillée ou par la suture enchevillée

Nous passons sous silence un certain nombre de procédés, imaginés pour des cas spéciaux, et qui pourraient trouver par hasard leur application. Nous pensons d’ailleurs que, dans l’immense majorité des cas, lorsque l’urélhrorrhaphie aura échoué, on devra donner la préférence à un procédé d’uréthroplastie tout à fait analogue à celui que j’ai appliqué

à la restauration de l’urèthre dans l’hypospadias, procédé qui se rapproche beaucoup de celui que Reybard avait décrit, et qui consiste à tailler, de chaque côté de l’ouverture fistuleuse, deux petits lambeaux, suffisants pour recouvrir celle-ci parleur renversement en dedans, puis à décoller sur les côtés la peau de la verge de manière à l’amener en avant des lambeaux précédents. Quant à la suture, je recommande tout particulièrement la suture enchevillée à un seul fil que j’ai décrite ailleurs (voy. Hypospadias et Épispadias ).

Enfin, lorsque les divers moyens que nous venons d’exposer ont échoué, comme l’une des causes les plus actives d’insuccès réside dans le contact de l’urine, que ni l’emploi de la sonde à demeure, ni le cathétérisme intermittent ne parviennent souvent pas à prévenir, on pourrait recourir à une pratique recommandée d’abord par Louis, puis par Viguerie, Dieffenbach et surtout Ségalas, pratique qui consiste à faire une boutonnière périnéale, dans le but de détourner le cours des urines, pendant que s’opère la cicatrisation de la fistule.

C’est dans le môme but que quelques chirurgiens ont conseillé de dilater une fistule périnéale ou scrotale concomitante, et que Malgaigne a proposé la ponction de la vessie avec canule à demeure.

Ces diverses opérations (boutonnière périnéale, dilatation d'une fistule concomitante, ponction delà vessie avec canule à demeure) ne sauraient

vu. — 13

Fig. 49. — Procédé de Nélaton par adossement de la face profonde de la peau.

évidemment être érigées en méthode générale de traitement, mais elles constituent des moyens adjuvants très utiles et auxquels il serait permis d’avoir recours dans certains cas particulièrement rebelles.

5“ Fièvre urineuse.

Sous les noms de fièvre urineuse, uréthrale, uréthro-vésicale, urémique; d'intoxication, de résorption, d'empoisonnement urineux, on désigne des accidents fébriles, de forme et d’intensité variables, qui peuvent survenir dans le cours des maladies des voies urinaires, tantôt sans cause apparente, tantôt et le plus souvent à la suite d’une opération, même la plus simple, comme le cathétérisme.

Velpeau (1833), et presque en même temps Civiale, signalèrent pour la première fois les plus bruyants de ces accidents ; ils firent ressortir le lien pathologique qui unissait aux affections des voies urinaires les accidents de la fièvre urineuse, jusque-là méconnus dans leur essence ou mal interprétés. Depuis, l’étude clinique et théorique de l’affection a été l’objet de nombreux travaux; nous ne citerons que les principaux qui marquent les grandes étapes historiques et théoriques de 1 affection qui nous occupe, nous réservant de les discuter quand, après avoir décrit les formes cliniques de la lièvre urineuse, nous tenterons d’en élucider la patbo génie encore obscure sur un certain nombre de points.

Perdrigeon. Des accidents fébriles à forme intermittente qui sut viennent à lu suite du cathétérisme de l’urèthre. Thèse de Paris, 1853. Mauvais. Des accidents fébriles qui se rattachent au cathétérisme. Thèse de Paris, 1860. — f j De Saint-Germain. De la fièvre uréthrale. Thèse de Paris, 1861. — Marx. Accidents fébriles à forme intermittente et phlegmasies à siège spécial qui suivent les opérations pratiquées sur le canal de l urèthre. Thèse de Paris, 1861. — Malherbe. De lafievre dans les maladies des voies urinaires. Thèse de Paris, 1872. — Girard. Résorption urineuse et urémie dans les maladies des voies urinaires. Thèse de Paris, 1873.

Symptomatologie. — L’appareil symptomatique sous lequel se présente la fièvre urineuse est extrêmement variable suivant les cas, et la multiplicité des formes que peut revêtir l’affection est une des difficultés de son étude clinique. La fièvre urineuse n’est point une; elle affecte des formes cliniques multiples. Tantôt elle se manifeste par des accidents | bruyants, éclatant brusquement, et en général de courte durée; cesti la forme aiguë ; tantôt elle prend une allure moins active et procède I alors lentement, par des manifestations moins violentes, quelquefoismême à peine appréciables : c’est la forme chronique ou lente.

Mais encore, dans chacune de ces deux formes, il faut reconnaître destypes divers, suivant les aspects que revêt l’affection. C’est ainsi que la forme aiguë de la fièvre urineuse comprend trois types : A. ’lyps M accès francs ; B. Type à accès pernicieux; C. Type continu-remü -j

tent.

La forme chronique ou lente se caractérise par un état fébrile peu intense, permanent, avec faibles variations dans le degré de la fièvre; elle se développe d’emblée ou succède à la forme aiguë. Les deux formes, aiguë et chronique, peuvent coïncider sur un môme malade, et rien n’est moins rare que de voir des accidents aigus éclater chez un malade présentant depuis un temps plus ou moins long les symptômes de la forme chronique. L’une et l’autre forme ont également en commun des phlegmasies à siège spécial qui aboutissent fréquemment à la suppuration.

1° Forme aigue. — A. Fièvre à accès francs. — Dans ce premier type, la fièvre urineuse se révèle brusquement par un accès de fièvre, accès franc et complet, comprenant les trois stades classiques : frisson, chaleur, sueur. Provoqué le plus souvent par un cathétérisme ou une manœuvre opératoire, ou bien apparaissant spontanément chez un individu porteur d’une affection des voies urinaires, l’accès franc débute toujours par un frisson. La durée et l’intensité de ce frisson sont variables : il peut durer depuis quelques instants jusqu’à deux ou trois heures; le plus souvent sa durée varie entre une demi-heure et trois quarts d’heure. Son intensité est presque toujours assez grande, la simple sensation de froid est rare, le plus ordinairement il y a tremblement général et claquement de dents. Dans des cas exceptionnels, on peut observer de la cyanose, du refroidissement des extrémités, une anxiété extrême.

Le stade de frisson est immédiatement suivi d’un stade de chaleur plus ou moins marqué ; dans les cas ordinaires, les yeux sont brillants,

! la peau sèche, aride ; la respiration, moins anxieuse et plus ample que ; dans la phase précédente, est encore accélérée. Tous ces phénomènes i vont diminuant graduellement : la peau, moite d’abord, est bientôt i mouillée par une transpiration abondante qui couvre le corps tout : entier et peut inonder le lit; c’est le stade de sueur qui termine toujours l’accès franc. Le malade, redevenu calme, accuse un sentiment de | bien-être. L’accès est terminé, ne laissant après lui qu’un peu de fatigue qui disparaît après deux ou trois jours.

Dès le début de l’accès urineux, le thermomètre est monté brusquement de 37 à 40 et même 41 degrés; l’accès fini, il baisse rapidement par une défervescence franche et redescend, en vingt-quatre heures au plus, parfois en quelques heures, à 37 degrés.

Cependant, même dans cet accès franc, les choses ne se passent pas toujours aussi simplement ; il est un certain nombre de complications qui peuvent survenir et donner à 1 accès franc une physionomie particulière qu’il importe de connaître pour ne point s’égarer, i En premier lieu, il convient de placer les troubles nerveux, se mani- I testant d’ordinaire sous forme de délire : ce délire, tantôt vague ( sub - I delirium), tantôt violent, débute le plus souvent pendant le stade de Ifrisson, mais son apparition peut être retardée jusqu’au stade de cha- I eur. Il est sans grande importance pronostique.

L’accès franc de fièvre urineuse s’accompagne toujours de troubles digestifs : la langue est large, recouverte d’un enduit saburral épais; la bouche pâteuse et amère ; il y a des nausées et presque toujours un ou deux vomissements alimentaires ou glaireux, avec un peu de diarrhée. Parfois ces symptômes s’exagèrent : la langue devient plus ou moins sèche, la salive est acide et explique le muguet fréquent chez les urinaires; les vomissements se répètent, les selles deviennent très abondantes et fétides : c’est nne véritable crise gastro-intestinale.

L’oppression, qui fait partie de l’accès, va dans certains cas jusqu à une dyspnée intense : le malade accuse une sensation de poids sur le sternum qui l’empêche de dilater son thorax : cependant, on ne trouve rien à l’auscultation.

Enfin, des complications peuvent survenir du côté de l 'appareil circuatoire : le pouls, toujours accéléré pendant la durée de l’accès, petit au début, ample et fort à la fin, présente très fréquemment des irrégularités et des intermittences. Ces phénomènes, qui débutent avec l’accès ou un peu avant, cessent d’ordinaire avec lui, mais peuvent persister pendant quelques jours. Ils ne sont point en rapport avec des altéiations cardiaques, car l’auscultation ne révèle aucun bruit anormal ; ils nous paraissent devoir être attribués à des troubles de la circulation capillaire, sous l’influence du sang mal dépuré que ces vaisseaux charrient aux jours d’accès. Peut-être encore ce sang agit-il sur les centres bulbaires, et en particulier sur ceux du pneumo-gastrique : la respiration est en , effet également altérée dans son rhytme, et l’oreille ne constate aucun bruit anormal ni aux poumons, ni au cœur.

B. Fièvre à accès pernicieux.— Dans ce second type, la fièvre urineuse procède encore par accès, mais ces accès offrent cette particularité que l’un de leurs symptômes ou l’un de leurs stades est très exagéié et domine la scène ; la proportion entre les différents stades de l accès franc

est rompue au bénéfice de l’un d’eux.

Suivant les phénomènes prédominants, on peut observer : *

a. Une fièvre à accès pernicieux de forme indéterminée , dans laquelle on retrouve les trois stades de l’accès franc, mais la fièvre plus intense a débuté par un frisson plus violent et plus long; à un stade de chaleur

rès vive succèdent des sueurs abondantes, et le malade épuisé, ne trouvant plus de force pour réagir, succombe en 24 ou .56 heures;

b. Une fièvre à accès pernicieux de forme algide , remarquable par l’intensité et la durée du frisson ou des frissons subintrants qui la commencent et par l’exagération des symptômes ordinaires du premier stade, agitation, anxiété, cyanose, refroidissement des extrémités. La

réaction ne se fait pas et le malade succombe ;

c Une forme asphyxique que caractérise la suffocation survenant au milieu du stade de chaleur; et d’autres formes encore, typluque, tétanique, cholériforme, etc., mais beaucoup moins nettes.

G fièvre continue rémittente. — Ce troisième type de la fièvre un

neuse aigue est caractérisé par des accès répétés, de forme variable suivant les individus, mais se répétant presque toujours sous la même forme chez un même malade ; un état fébrile continu plus ou moins marqué occupe les intervalles des exacerbations. Après un frisson violent et de longue durée, on ne voit point survenir le stade de chaleur qui lui succède toujours dans les accès francs; la réaction se fait lentement et mal; le malade semble avoir de la peine à sortir de son état de fièvre, et en effet il n'en sort pas; quand enfin il s’est réchauffé, il reste brûlant et agité, car c’est à peine si l’on voit survenir sur quelques points du corps une transpiration partielle, au lieu des sueurs abondantes qui terminent l’accès franc. La durée de cet accès est notablement plus longue que celle de l’accès franc. Le thermomètre oscille entre 40 et 41 degrés (une seule fois Guyon a observé 41°, 6 sur un malade auquel il avait fait la lithotritie) ; il ne s’élève donc pas plus que dans les accès francs, mais il ne retombe pas à la normale et le tracé recueilli dans ces cas montre une série de sommets que séparent des descentes plus ou moins profondes. L’apyrexie complète est très rare dans cette forme.

Les complications de ce troisième type sont analogues à celles signalées à propos de l’accès franc, mais elles se présentent à peu près constamment et ont un caractère de gravité plus grande.

Les plus remarquables sont celles qui surviennent du côté de Y appareil digestif : la langue rougit et se sèche rapidement, ainsi que la gorge, dont le malade se plaint; la salive est rare et acide; au bout de quelques jours, quand l’état s’aggrave, la langue se couvre de fuliginosités et devient noirâtre et cornée ( langue de perroquet). Du muguet apparaît fréquemment et très rapidement, ses plaques épaisses recouvrent la face interne des joues et surtout le pharynx et le voile du palais ; il n’a pas, d’ailleurs, suivant la remarque de Guyon, la même gravité pronostique dans la fièvre urineuse que dans d’autres affections. Les vomissements et la diarrhée s’observent d’ordinaire ; ils affectent un caractère particulier de fréquence et d’intensité.

On peut observer des troubles nerveux et, dans certains cas, l’agitation et le délire aboutissent à la prostration et au coma, comme dans l’accès pernicieux.

j Les troubles de la respiration et de la circulation , déjà indiqués dans I ^es complications de l’accès franc, se retrouvent dans cette forme, mais i avec un caracière plus marqué de ténacité et de durée : l’oppression g peut être très prononcée; les irrégularités et les intermittences du cœur | s’observent ordinairement, et bien qu’au début ces troubles cardio- Ipulmonaiies ne s accompagnent d’aucun phénomène stéthoscopique, il K faut craindre, avec le temps, de voir survenir des congestions pulmo-

linaires avec leurs râles sous-crépitants nombreux, ou même de véritables ) pneumonies.

I L analyse des urines montre que la quantité d’urée contenue dans I urine rendue au moment de l’accès est au-dessous de la normale ; ccci

résulte de nombreuses recherches auxquelles nous nous sommes livrés et sur lesquelles nous reviendrons plus loin. Cette diminution de la proportion de l’urée est absolue. En effet, pendant les accès, la quantité d’urine excrétée est moindre qu’en temps ordinaire; mais la sécrétion reprend sa quantité et sa composition normales après la fièvre.

Des douleurs rénales assez violentes peuvent être observées dans quelques cas, mais ce symptôme est en somme assez rare. La douleur provoquée elle-même par des pressions dans la région lombaire n est point constante : Guyon l’ayant recherchée avec soin sur un grand nombre de malades ne l’a rencontrée que dans un tiers ou un quart des cas.

Il est encore d’autres complications que l’on ne rencontre guère que dans cette troisième forme de la fièvre urineuse et beaucoup plus rarement dans la forme chronique : ce sont de simples douleurs ou des phlegmasies pouvant aboutir à la suppuration , et qui ont pour siège le plus ordinaire la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et profond, les articulations, les muscles et quelques organes.

Les éruptions pustuleuses de la peau, signalées par Civiale, sont d une extrême rareté. Beaucoup plus fréquentes sont les altérations du tissu cellulaire sous-cutané : elles se montrent d’ordinaire sous la foi me d 'indurations irrégulièrement circonscrites et spontanément douloureuses; elles occupent un ou plusieurs points des membres supérieurs surtout; la peau qui les recouvre est rosée ou a gardé sa coloration normale ; leur terminaison ordinaire est la résolution : elles ne suppurent que dans des cas exceptionnels.

Les membres inférieurs et particulièrement les mollets sont le siège presque exclusivement de douleurs extrêmement vives, analogues à des douleurs rhumatismales; elles occupent la profondeur du membre, ne s’accompagnent ni d’empâtement, ni de rougeur, et disparaissent spontanément pour revenir à des intervalles plus ou moins rapprochés.

Enfin, à côté de ces complications relativement bénignes, il en est d’autres plus sérieuses; elles sont heureusement moins fréquentes, presque rares : ce sont les suppurations des parties molles (tissu cellulaire et muscles) et des articulations. D’après Marx, les régions où ces abcès du tissu cellulaire et des muscles ont été observés peuvent être ainsi rangées, suivant l’ordre de fréquence : jambe, cuisse, fesse, hypogastre, avant-bras, bras, région précordiale; il n’existe qu’un cas d’abcès de la fosse iliaque, qu’un également d’abcès rétro-pharyngien. Quant aux suppurations articulaires, on les observe au genou, a 1 épaulé, au cou de pied. Ces dernières sont beaucoup plus rares que les phlegmasies des parties molles.

On a enfin observé quelquefois des parotidües, qui se présentent dans la dernière période de la fièvre urineuse, affectant les mêmes caract et la même gravité que dans les attires maladies infectieuses ou 1 on accoutumé de les rencontrer.

Durée et terminaisons de la fièvre urineuse aiguë. — L’accès franc qui constitue le premier type de la forme aiguë peut durer de un à trois jours ; sa durée ordinaire est de vingt-quatre heures au moins. Les accès pernicieux peuvent être très rapidement mortels et emporter le malade en vingt-quatre heures. Il est beaucoup plus difficile de limiter la durée exacte de la [forme continue rémittente; elle varie entre ces deux extrêmes, cinq et vingt jours.

La mort, exceptionnelle dans le premier type et fréquente dans le second (accès pernicieux), est assez fréquente encore dans le type continu rémittent. La plupart des malades qui succombent meurent avec une température élevée ; chez d’autres, on observe au moment de la mort une température inférieure à 37 degrés. La terminaison heureuse est annoncée par une défervescence rapide, dans les accès francs ; par une défervescence lente et qui s’accentue progressivement pendant plusieurs jours, dans la fièvre continue-rémittente.

2° Forme chronique. — La forme chronique est caractérisée par une fièvre continue, modérée, dont le tracé présente de très faibles oscillations, mais susceptible, soit spontanément, soit sous l’influence d’une intervention chirurgicale, de donner lieu à un ou plusieurs grands accès. Cette forme de la fièvre urineuse peut succéder au type continu-rémittent de la forme aiguë, dont les grands accès disparaissent pour un temps, laissant à leur place un état fébrile continu et peu intense; ou bien elle s’établit d’emblée : dans ce dernier cas, son début passe souvent inaperçu jusqu’au jour où un grand accès survient.

L’état fébrile est le plus souvent très léger dans la forme chronique de la fièvre urineuse, dont les symptômes prédominants et constants sont des troubles digestifs et une altération spéciale de l’état général. L’appétit est fort diminué, les digestions sont laborieuses ; la langue saburrale est chargée d’un enduit épais ; la bouche est pâteuse et sèche. En même temps le malade maigrit et prend une teinte jaunâtre, cachectique, mais non ictérique. Sur le fond de cet état légèrement fébrile et principalement gastrique, éclatent, à intervalles irréguliers, des accès plus ou moins prononcés, après lesquels la fièvre reprend son type continu, et ainsi jusqu’à la guérison ou la mort du malade.

Bien qu’on n’y observe que très rarement les suppurations des membres et des articulations, cette forme lente de l’empoisonnement urineux est plus grave que la forme aiguë. La mort survient d’ordinaire i par un retour à 1 état aigu, ou plus rarement par dépérissement pro- | gressif et cachexie; les malades succombent alors avec un abaissement de température.

Étiologie. La fièvre urineuse se montre dans deux conditions : tantôt elle apparaît spontanément; tantôt c’est à la suite d’une manœuvre opératoire ou d un simple cathétérisme.

On ne la voit guère dans les maladies franchement aiguës des voies urmaires. Ces maladies (prostatite, urélhrite.et même cystite) peuvent,

à la vérité s’accompagner d’un état fébrile assez prononcé, mais il s’agit là d’une fièvre inflammatoire commune qu’il importe de ne point confondre avec la fièvre urineuse : la première ayant une marche régulière où la défervescence suit rapidement l’intervention chirurgicale ; la seconde étant irrégulière, à accès. La distinction est généralement facile : elle peut être faite alors même que les deux états fébriles coïncident, quand par exemple un abcès urineux ou une infiltration d’urine vient à se développer chez un vieil urinaire que consume la forme lente de la fièvre urineuse; mais ce diagnostic présente de grandes difficultés quand l’infiltration d’urine se complique d’accidents pyohémiques, le type fébrile de la pyohémie présentant une extrême ressemblance avec celui de la fièvre urineuse. Ce sont là des cas fort difficiles, mais heureusement rares.-

1° Fièvre spontanée. — C’est surtout dans les maladies chroniques des voies urinaires que s’observe la fièvre urineuse : rétrécissements, hypertrophie prostatique, calculs ; et alors encore elle n’apparaît qu’à une époque déjà ancienne de la maladie, quand sont survenus des troubles de la miction et des lésions consécutives de l’appareil urinaire. C'est ainsi que, chez les rétrécis et chez les prostatiques, elle apparaît à cette période de la maladie où la vessie ne peut plus se vider complètement.

La cystite chronique, qui est le plus souvent due à la rétention incomplète, constitue une condition fréquente de fièvre urineuse. Quant aux calculs vésicaux, leur influence relativement à la production de la fièvre urineuse varie d’un sujet à l’autre, sans qu’on puisse saisir les raisons de ces variations; certains calculeux restent très longtemps sans complications fébriles, d’autres présentent de bonne heure les symptômes de la fièvre dans sa forme lente. Pour les néoplasmes des organes urinaires (fongus, cancer, tubercules), ce sont les lésions secondaires qu'ils déterminent qui provoquent la fièvre urineuse.

2° Fièvre provoquée. — Toutes les opérations, même les plus simples, peuvent provoquer la lièvre urineuse : le cathétérisme, la dilatation simple, soit temporaire, soit permanente, d’un rétrécissement de l’urèthre, suffisent pour déterminer un accès franc de fièvre urineuse; des tentatives infructueuses pour passer une bougie dans un rétrécissement infranchissable, des séances trop prolongées ou brutales, l’introduction d’un instrument trop gros, constituent autant de causes possibles d’apparition de la fièvre. L’accès franc est la conséquence de l’uréthrotomie interne dans un tiers des cas, d’après Guyon : il éclate le plus souvent entre le second et le troisième jour, dans les douze ou dix-huit heures qur suivent l’enlèvement de la sonde; il apparaît plus fréquemment lorsqu’on ne place pas de sonde à demeure après l’opération. Un cathétérisme évacuateur maladroit ou brutal peut déterminer l’apparition d’un accès, qui peut également survenir, bien que plus rarement, à la suite du cathétérisme le plus irréprochable. L’évacuation complète d’une vessie distendue depuis longtemps par l’urine est une

condition assez favorable à la production d'un accès. Dans la lithotritie, la fièvre urineuse est presque constante, surtout après les deux premières séances, et son intensité est généralement en rapport avec la longueur et les difficultés de la séance: l’engagement d’un calcul irrégulier dans l’urèthre, nécessitant de grands efforts de miction, peut provoquer très rapidement l’apparition d’un accès aigu.

Patrogénie — Quatre théories principales ont été proposées pour expliquer la pathogénie de la fièvre urineuse.

Bien que Velpeau, après avoir signalé certains accidents urineux et découvert le lien pathologique qui les unissait aux altérations de l’appareil urinaire, eût tenté de les expliquer « par la rentrée dans le torrent de la circulation de quelques-uns des principes de l’urine, » il ne fut point suivi dans cette voie, et la plupart des chirurgiens invoquèrent avec Chassaignac la phlébite des tissus si vasculaires de la région.

Un peu plus lard, Reybard d’abord, puis Bonnet (de Lyon), frappés surtout par les symptômes de défaillance générale et de dépression des forces, imaginèrent la théorie de Y épuisement nerveux par action réllexe, analogue à la théorie du Shock, invoquée pour expliquer les accidents généraux qui accompagnent les grands traumatismes.

La troisième théorie, qui compte aujourd’hui un grand nombre de partisans, est celle de Y absorption urineuse , exprimée pour la première fois par Velpeau et défendue dans la thèse d’un de ses élèves. Dans son travail, qui reflète les opinions du maître, Perdrigeon attribue nettement les accidents fébriles à l’introduction d’une certaine quantité d’urine dans le sang, mais il laisse douteux le point de savoir si cette viciation du sang est produite par l’absorption de l’urine toute formée, ou par un défaut d’élimination dans le travail rénal. C’est entre ces deux hypothèses que l’on va désormais hésiter.

Tandis qu avec les travaux de Maisonneuve, de Saint-Germain, Sédillot, Reliquet, la théorie de l’absorption directe de l’urine toute formée, par un point lésé des voies urinaires, s’affirme définitivement, une quatrième théorie, vaguement indiquée déjà dans la thèse de Perdrigeon, tend à se faire jour. C’est la théorie rénale.

Ln 1856, Verneuil trouve des lésions des reins à l’autopsie d’un malade moi t de fièvre urineuse, après un cathétérisme, et il tend à rapporter au trouble de la fonction du rein les accidents observés pendant la vie du malade. Un peu après, Bron (1) rejette complètement l’absorption directe de 1 urine toute formée et admet exclusivement un défaut d’épuratiôn du sang par un trouble d origine réflexe dans la sécrétion urinaiie. Civ iale (1860) distingue entre la fièvre urinaire indépendante de toute manœuvre chirurgicale, et qui peut être due à la néphrite, et cette autre lèvre urinaire qu’il appelle fièvre uréthro-vésicale , qui est due à a bsorption par 1 urèthre et la vessie d’une urine en stagnation et plus

(1) Gaz. méd. de Lyon, 1858, p. 343 et suiv.

ou moins altérée. Avec les travaux de Philips, Mauvais et surtout Marx la théorie exclusivement rénale prédomine; Dolheau (1864) s’en déclare le partisan convaincu; Malherbe (1872) la défend résolument dans sa thèse. Mais un peu plus tard Gosselin et Reliquet affirment de nouveau 1 absorption directe par la muqueuse uréthrale déchirée, et Gosselin insiste spécialement sur le rôle des altérations de l’urine.

Les deux théories de la phlébite et de l’épuisement nerveux appartiennent à l’histoire et sont absolument insoutenables; restent la théorie de l’absorption directe et la théorie rénale; toutes deux, également rationnelles, également en accord avec les progrès récents relatifs à la physiologie pathologique de la fièvre, font de la fièvre urineuse le

résultat d’une intoxication générale par les principes de l’urine ; la première admettant la reprise de ces principes par un point lésé des voies urinaires, la seconde défendant leur non-élimination par un rein altéré chroniquement ou dont la fonction est momentanément troublée par une congestion passagère d’origine réflexe.

Cette dernière a pour elle les expériences de Cl. Bernard et de Barreswill (1), montrant qu’après la néphrectomie la proportion d’urée augmente sensiblement dans le sang et que les sécrétions gastrique et intestinale augmentées deviennent alors ses voies d’élimination; d’où les symptômes gastriques, troubles digestifs, diarrhée, vomissements, que l’on observe rapidement chez les animaux qui ont subi l’ablation des reins. D’autre part, les expériences de Kuss et de Susini (2) ont prouvé la possibilité de l’absorption directe, en établissant nettement que si la muqueuse vésicale est dépourvue à l’état sain de tout pouvoir absorbant, il est loin d’en être de même lorsque l’épithélium est altéré ou détruit.

C’est donc entre ces deux théories qu’il convient de choisir, ou plutôt il est nécessaire de les soumettre à l’épreuve clinique, et de voir si l’une d’elles peut expliquer, à l’exclusion de l’autre, les accidents divers de la fièvre urineuse.

L’accès franc aigu, celui qui succède, par exemple, à un cathétérisme avec un instrument trop gros ou mal conduit, ou encore au passage d’une bougie qui a produit une éraillure du canal, ne peut guère être expliqué par l’absorption directe. Comment supposer, en effet, que cette mince éraillure a pu être la porte d’entrée d’un empoisonnement si rapide par l’urine, celle-ci fût-elle altérée, alcaline et ammoniacale, alors qu’il ne se manifeste point quand une infiltration d’urine a largement envahi le tissu cellulaire. A la vérité, on a argué, dans ces cas, pour expliquer la pénétration de l’urine dans les tissus par une porte d’entrée si petite, des efforts que nécessite la miction devenue difficile, ou encore de la présence à demeure d’un instrument remplissant complètement le calibre de l’urèthre; mais burine s’épanche presque librement dans l’infiltration.

(1) Leçons sur les liquides de l’organisme, Paris, 1859, p. 31 et suiv.

(2) Susini, De l’imperméabilité de l’épithélium vésical, thèse de Strasbourg, 1867.

En considérant qu’on a pu constater, dans quelques cas de mort rapide, une congestion intense des reins qui présentaient çà et là de petits foyers hémorrhagiques, et que, d’autre part, nos recherches ont montré qu’il y avait une diminution considérable de la proportion d’urée dans l’urine rendue au moment de l’accès, en même temps qu’une augmentation notable de sa proportion dans le sang, nous sommes conduits à conclure que, dans ces cas, la théorie rénale, qui fait intervenir un trouble vaso-moteur d’origine réflexe, est seule acceptable.

Mais un rein absolument sain peut-il, sous l’influence d’une excitation aussi minime, devenir le siège d’une congestion réflexe assez intense pour donner lieu à l’accès franc? 11 nous reste un doute à cet égard, d’autant qu’il est des cas assez nombreux où l’accès fébrile ne se produit pas, bien que les mêmes causes d’excitation aient existé. En revanche, l’explication ne nous paraît pas douteuse pour les accès pernicieux qui se produisent par le même mécanisme s’exerçant sur un rein déjà altéré.

Dans la fièvre continue-rémittente qui constitue le troisième type de la forme aiguë, l’état fébrile est continu; avec répétition plus ou moins fréquente des accès. Ces exacerbations surviennent souvent sans provocation chirurgicale ; elles coïncident parfois avec des changements ou des excès de régime. L’absorption pure et simple ne peut être invoquée, et il est plus rationnel de penser que ce sont les lésions rénales qui entretiennent l’état fébrile ou, pour mieux dire, l’état continu d'intoxication urémique que démontrent encore les phlegmasies diverses que l’on observe dans le cours de ce type de la fièvre urineuse.

La pathogénie de la forme chronique ou lente est plus complexe : là, en effet, coexistent des lésions rénales presque constantes et la stagnation de l’urine dans une vessie chroniquement enflammée, c’est-à-dire devenue perméable et pourvue d’un pouvoir absorbant. La maladie est spontanée, presque apyrétique, caractérisée surtout par des phénomènes généraux, des troubles gastriques et un amaigrissement progressif. N’est-il pas logique de penser qu’il y a, en pareilles circonstances, un véritable empoisonnement urineux ( urinémie ), produit par l’absorption directe d’une urine plus ou moins altérée? Et comme en même temps les reins sont malades, vienne une excitation quelconque, et l’on pourra voir éclater subitement, par le mécanisme de la congestion rénale, les accidents les plus graves et quelquefois la mort rapide.

En résumé, il convient de n’adopter aucune théorie à l’exclusion de 1 autre, mais de reconnaître que les deux paraissent être nécessaires pour expliquer deux manières d’être bien différentes de la fièvre urineuse.

Traitement. L’étude des conditions dans lesquelles se développe la fièvre urineuse montre que si elle apparaît quelquefois spontanément, plus souvent elle est provoquée par un acte chirurgical ; les circonstances à la faveur desquelles elle se développe ont été notées avec soin,

et parmi elles on a signalé certaines modifications de l’état général. 11 resu te de ces considérations que le chirurgien devra s’efforcer, en remplissant certaines indications médicales, de mettre son malade dans les con îtions les plus favorables, et que, d’autre part, il évitera dans son mtenention les manœuvres et les procédés qui ont paru de nature à avoriser le développement de la fièvre urineuse. Le traitement sera onc surtout préventif, et aussi bien médical que chirurgical. Les indications thérapeutiques préventives doivent surtout attirer l’attention : la maladie une fois déclarée, le chirurgien n’a plus guère que des palliatifs à conseiller ou des indications d’intervention à recueillir.

Le traitement préventif chirurgical consiste essentiellement en mesures de prudence à prendre avant, pendant et après l’opération. Avant l opération, on obligera le malade à prendre un repos de quelques jours, plus ou moins long, suivant la nature et l’importance de l’acte opératoire à venir. Un simple cathétérisme de l’urèthre peut, à la rigueur, êtie fait séance tenante, mais une exploration minutieuse de l’urèthre et a fortiori de la vessie exige une préparation du malade. Ce temps de repos sera employé à préparer, par l’introduction de bougies d’un diamètre pi ogi essivement croissant, les organes à subir le passage et le contact d instruments plus volumineux et plus durs. Civiale, qui mettait quelquefois plusieurs jours avant de faire arriver son instrument jusque dans la vessie, a posé à ce sujet des préceptes fort sages qui peuvent être résumés dans ces trois mots : lenteur, patience, douceur. Il va sans dire que jamais la force, même à son degré le plus minime, ne devra être employée pour faire pénétrer un instrument. Le passage rapide d une bougie ou d’une sonde, outre qu’il peut être nuisible, est inutile, le chirurgien n’ayant pas le temps de saisir les sensations qu’il doit demander à son instrument. Ces règles devront être plus rigoureusement observées lorsqu’il s’agira d’explorer la vessie.

Pendant l'opération , les mêmes règles seront appliquées, c’est-à-dire que 1 on s’efforcera de diminuer autant que possible la durée des manœuvres opératoires et de ménager avec un soin jaloux le degré et la durée des contacts (Guyon). Bien que la fièvre urineuse ne puisse être attribuée à l’ébranlement du système nerveux, il sera sage d’atténuer ou de supprimer complètement la douleur, soit par une injection de morphine faite une demi-heure avant l’opération, soit même par le chloroforme; le malade sortira moins fatigué d'une opération devenue plus facile grâce au sommeil anesthésique.

Après l'opération, deux indications capitales : Ie éviter le refroidissement qui, même léger, suffit pour provoquer un accès fébrile; 2° obliger le malade à garder, pendant un ou plusieurs jours, le repos absolu au lit. Est-il nécessaire d’ajouter que la pratique de certains spécialistes qui font, dans leur cabinet, non seulement des explorations minutieuses, mais encore des opérations, est condamnable au premier chef?

En même temps qu’il prendra ces précautions, le chirurgien devra

satisfaire aux indications médicales : les symptômes du côté du tube digestif, si souvent liés à un commencement d’intoxication urineuse, seront combattus, s’il y a lieu, par les purgatifs salins et les préparations amères; le fonctionnement régulier de la peau sera rétabli parquelcjues bains tièdes et des frictions sèches.

Il est de règle absolue de faire l’examen des urines, au double point de vue de la quantité et de la qualité; s’il y a lieu, des boissons délayantes, très légèrement diurétiques, seront administrées; l’alcalinité des urines sera combattue par l’acide borique en lavages ou à l’intérieur à la dose de 1 gramme à lg,',50, si l’état du tube digestif le permet.

Il est des malades nerveux, pusillanismes, que la crainte seule de l’opération met dans un état d’agitation déplorable : le bromure de potassium à hautes doses produira la sédation nécessaire. La sensibilité exagérée des organes génitaux, ■ l’éréthisme local, qui peut être un obstacle au libre maniement des instruments, seront avantageusement combattus par l’opium, la morphine en injections, les lavements laudanisés, les suppositoires à la belladone, au chloral. L’habitude est de donner le sulfate de quinine à doses plus ou moins fortes dans le cours de la fièvre : on le donne aussi, à titre préventif, la veille et le jour même de l’opération; c’est une pratique excellente, qui n’a peut-être pas toute l’efficacité antifébrile qu’on lui a accordée, mais qu’il faut continuer, ne fùt-ce que pour agir sur le moral du malade.

Traitement curatif. — La fièvre urineuse une fois déclarée, son traitement sera le plus souvent médical et parfois chirurgical. Lors d’accès franc, il faudra réchauffer le malade et provoquer la sudation en faisant prendre des stimulants; une infusion chaude légèrement alcoolisée, et, en particulier, le thé additionné d’un peu de rhum ou d’eau-de-vie. Le sulfate de quinine, à petites doses fréquemment répétées, doit être alors employé. L’accès terminé, il est bon d’administrer un purgatif salin.

Dans la forme continue rémittente et dans la forme chronique de la fièvre urineuse, le traitement varie suivant l’état des voies digestives. Il faudra principalement s’efforcer de soutenir et d’alimenter le malade ; le régime lacté donne souvent de bons résultats. Contre les douleurs rénales, que 1 on rencontre dans quelques cas, on emploiera avec succès les cataplasmes, les ventouses sèches ou scarifiées.

L apparition d un ou de plusieurs accès de fièvre urineuse peut être une indication formelle à l’intervention chirurgicale, toutes les fois que le chirurgien jugera que cette intervention est capable de supprimer la cause de la fièvre. Ces conditions existent dans les cas d’obstacle à 1 émission de 1 urine, par exemple dans les rétrécissements, les tumeurs de la prostate, etc. On pourra voir alors l’uréthrotomie ou la divulsion,

ou la pose d une sonde à demeure, faire disparaître immédiatement des accès fébriles.

En dehors de ces conditions l’apparition de la fièvre est souvent une contre-indication à tout acte opératoire; mais il faut distinguer entre

les divers types cliniques de la fièvre urineuse. Les accès aigus francs ou la fièvre continue rémittente ne sont que des contre-indications passagères, qui obligent à différer de quelques jours seulement le moment de l’opération. Mais la fièvre urineuse, dans sa forme lente, indiquant une altération avancée des reins, peut être une indication de modifier le mode opératoire, de substituer par exemple la taille à la lithotritie, ou même d abandonner toute idée d’intervention, quand sa durée, les douleurs rénales, les altérations de l’urine et l’état général témoignent d’un degré déjà avancé des lésions rénales.