CHAPITRE V

ACTION DES TRAIMATISMES

Nous désignerons sous ce nom, d'après la définition du professeur Verneuil, les violences donnant lieu à une diérèse, c'est-à-dire à l'a séparation d'éléments réunis primitivement : elles peuvent être produites par un agent extérieur ou par une action mécanique violente et instantanée résultant du jeu même des organes (Verneuil).

Leurs effets sont complexes, et, pour les étudier dans leur ensemble, nous aurons à considérer successivement : 1° les modifications produites directement dans l'état des : parties par Vaètidn iinmédiàte de la violence; 2° la réaction et les accidents locaux; 3° la réaction cl les accidents généraux; 4° V action à distance sur la constitution ou les fonctions des organes reliés à la partie lésée par des connexions nerveuses ; ;i° l'action sur les états constitutionnels et diathésiques préexistants. Nous verrons que les phénomènes locaux et généraux diffèrent notablement suivant que le foyer traumalique est, ou non, en communication directe ou indirecte avec l'air extérieur.

ACTION DES TRAUMATTSMES.

§ 1er. — Action immédiate.

Les parties qui sont le siège de la violence mécanique sont, suivant les cas, divisées, rompues, disjointes, distendues ou écrasées; les lésions produites prennent les noms de plaies, de fractures, de luxations, de ruptures, d'arrachements ou de contusions. Les vaisseaux étant le plus souvent intéressés, une certaine quantité de sang s'épanche dans le foyer traumatique et au dehors s'il y a plaie extérieure. Les fonctions des parties lésées sont troublées ou abolies; c'est ainsi que la section d'un nerf eulraine la perte du mouvement et de la sensibilité dans les organes auxquels il se distribue, et qu'une luxation entrave ou étend les mouvements d'une articulation. Ces phénomènes varient nécessairement suivant la nature de la lésion et l'organe qui en est le siège.

$ 2. — Réaction et accidents locaux.

Toute lésion traumatique provoque localement une réaction qui se traduit par une dilatation probablement af' "} et souvent par la multiplication des vaisseaux, parla formation d'un exsudai composé d'un liquide très voisin par sa composition du plasma du sang et de globules blancs, et souvent aussi par un travail d'irritation formative dont les éléments cellulaires propres à chaque tissu (osléoblastes, tubes nerveux, fibres musculaires) sont, avec les globules blancs, les agents essentiels (1); les particules provenant des éléments détruits par le traumatisme se dissocient et sont résorbés par les vaisseaux sanguins et lymphatiques; l'exsudat plastique et cellulaire s'organise pour constituer les vaisseaux et le tissu conjonclif de nouvelle formation qui entrent dans la constitution de la cicatrice. La régénéralion des tissus plus élevés en organisation se fait aux dépens de ceux de leurs éléments qui persistent dans le foyer ou dans son voisinage immédiat : il en est ainsi particulièrement pour l'épiderme, les nerf? et les os.

Des accidents locaux viennent assez souvent enlraver ce travail de réparation ; ce sont la suppuration, la nécrose, Vhémorrhagie, Yérysipèle, la pourriture d'hôpital et la diphthéric; l'irritation mécanique des parties lésées, les troubles de circulation qu'entraînent les altérations des vaisseaux et l'inflammation secondaire, et surtout la pénétration dans le foyer d'agents infectieux en sont les principaux facteurs; cer-

(t) Voir plus loin {es Processus.

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laines maladies générales, diathésiques, ou même locales (maladie du foie eldu cœur), en favorisent le développement (Verneuil).

Lorsque la restauration des parties lésées paraît complète, que le sang épanché s'est résorbé, que la douleur a disparu, que la plaie est cicatrisée et la fracture consolidée, l'action locale du traumalisme peut n'être pas encore épuisée, car il semble que, dans certains cas au moins, la perturbation qu'elle a produite dans la nutrition des tissus puisse devenir le point de départ d'une néoplasie. Sans doute, c'est à tort que les malades atteints de tumeurs rapportent presque constamment l'origine de leur affection à une violence extérieure, mais il semble que les médecins commettent une erreur inverse en leur opposant une négation systématique. D'autres fois le traumatisme est le point de départ d'une maladie chronique ; M. Polain a vu la néphrite albumineuse succéder à la contusion des reins, et l'ulcère de l'estomac à la contusion de l'épigastre ; les traumatismes rachidiens sont quelquefois suivis de myélite.

§ 3. — Réaction générale.

Elle peut se présenter sous la forme fébrile ou sous la forme algidc.

a. L&réaction fébrile faille plus souvent défaut dans les cas où le foyer ne communique pas avec l'extérieur ou avec une cavité communiquant elle-même avec l'extérieur ; aussi a-t-on pu soutenir que la réaction constituant la véritable fièvre traumatique n'existe pas en réalité et que la fièvre des blessés est toujours le résultat d'une infection hëtérocthone. Cette manière de voir n'est pas exacte, car on peut voir une réaction nettement appréciable, bien que généralement peu inlence et de courte durée, succéder à des traumatismes sans plaie, tels que des contusions ou des fractures ; nous avons même vu, à la Salpêtrière, des fractures du col du fémur provoquer, chez des vieilles femmes, une fièvre adynamique comparable à celle qui, chez ces sujets, indique d'ordinaire l'existence d'une pneumonie. Un élève de M. Verneuil, M. G. Maunoury (1), a montré que la fièvre primitive des blessés peut se montrer dans trois conditions différentes : tantôt elle est le fait du traumalisme lui-même et due probablement à la pénétration dans le sang de substances pyrétogènes élaborées dans le foyer; tantôt elle est causée par une inflammation de la plaie qui la produit au même titre qu'une inflammation viscérale ; tantôt enfin elle résulte d'une infection due à la pénétration de matières septiques daus le foyer, et par son intermédiaire dans le sang ; l'absence de réaction

(I) O. Maunoury, La fièvre primitive des blesses. Paris, 1877. — Cenzmer iind Yolkmann, Aseptiches Wundfièber (Yolkmnnns Sammlung klinischer YorhUge, 1878).

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fébrile dans la grande majorité des cas où la méthode des pansements antiseptiques est convenablement appliquée montre bien que l'importance de cette dernière cause doit être considérée comme tout à fait prépondérante.

b. La réaction que nous appelons algicle est plus souvent désignée sous la dénomination vague et mal définie de choc traumatique, et confondue ainsi avec des accidents tout différents tels que la commotion cérébrale (choc local), la syncope (choc à distance) et l'embolie graisseuse ; on la voit se produire surtout à la suite d'accidents graves tels que la chute d'un lieu élevé, une explosion, une brûlure étendue, une grande plaie par arrachement ou par arme à feu, une collision en chemin de fer. Il faut tenir compte des organes intéressés ; les lésions des os, du testicule et du péritoine ont, à cet égard, une gravité particulière ; Pirogoff a vu, dans une amputation, la mort survenir au moment où la scie a entamé l'os; des sujets ont succombé quelques heures après l'écrasement d'un testicule ; la simple ponction d'un kyste hydalique du foie a amené la mort en cinq minutes ; on connaît le complexus qu'engendre l'étranglement de l'intestin.

Les phénomènes qui caractérisent cette réaction sont un abaissement de la température périphérique et souvent aussi de la température centrale variant de quelques dixièmes de degré à 1, 2 degrés et plus, l'affaiblissement des contractions cardiaques, le ralentissement de la respiration, la pâleur des téguments combinée souvent aux extrémités avec la teinte cyanique de l'apshyxie cutanée, la prostration des forces, des vomissements, de la torpeur ou de l'excitation cérébrale et une diminution de la sécrétion urinaire ; les sujets restent immobiles, indifférents ; ils n'ont pas perdu connaissance, mais ils sont comme sidérés, n'entendent que les questions répétées à haute voix, répondant péniblement, obligés de faire effort pour trouver leurs idées; leurs traits sont altérés ; leur regard a perdu son éclat; leurs orbites excavés sont entourées d'un cercle noir ; leur faciès exprime l'anxiété : cet ensemble de symptômes offre avec celui que nous décrirons sous le nom de collapsiis algide et que l'on observe dans le choléra et l'empoisonnement par le tartre slibié une analogie frappante ; ils doivent être, selon toute vraisemblance, rapportés l'un et l'autre à une môme cause prochaine qui parait être une action d'arrêt produite par les excitations périphériques et s'exerçant sur les centres d'innervation cardiaque, respiratoire, vasculaire et calorifique (1).

(1) Consulter à ce sujet la thèse de M. Pléclmud où sont nnalysés et discutés avec talent tes travaux contemporains sur ce point de physiologie pathologique : Que doit-on entendre par iexpi-ession de choc traumatique ? 1880, et les Éléments de pat/iolor/ie chirurgicale <l<:nérate de Terrier.

80 ÉTIOLOGIE.

Dans une antre forme, décrite par Travers, il y a de l'agitation en môme temps que de l'abattement; il survient des convulsions; le malade est oppressé ; il a le sentiment d'une fin prochaine qui eu effet survient rapidement dans la prostration ou soudainement par syncope.

La réaction algide est suivie, quand elle n'entraîne pus rapidement la mort, de la réaction fébrile qui paraît liée à une perturbation inverse de l'innervation, et il n'est pas rare de voir, pendant quelque temps, les deux formes prédominer tour à tour comme dans certains cas de choléra.

§4.— Action à distance.

Les foyers traumatiques peuvent provoquer secondairement des troubles dans la constitution ou la nutrition des parties avec lesquelles ils se trouvent en connexions vasculaires ou nerveuses.

L'oblitération des artères donne lieu parfois à la gangrène des organes auxquels elles se distribuent ; celle des veines est souvent le point de départ d'embolies qui vont produire en divers organes, et surtout dans les poumons, des infarctus souvent multiples; participant de la nature du foyer initial, ceux-ci aboutissent à la gangrène et à la suppuration quand ils proviennent d'un foyer gangréneux ou septique. Il nous suffira de mentionner les adénites simples ou spécifiques que provoquent les altérations des lymphatiques intéressés par la lésion traumatique.

Les troubles de l'innervation peuvent être directs ou indirects. Les troubles directs résultent de l'altération des nerfs qu'intéresse le foyer traumatique ; ils siègent dans les parties auxquelles ils se distribuent et portent, suivant la nature des filets lésés, sur leur sensibilité, leur motilité ou leur nutrition; ils peuvent être précoces ou tardifs; c'est ainsi que l'on voit les névrites consécutives à des gelures donner lieu aux lésions du mal perforant (Duplay etMorat). Les troubles indirects se produisent par l'intermédiaire des nerfs centripètes et des centres; ils peuvent porter sur les fonctions psychiques, les mouvements, la sensibilité et la nutrition ; ce sont tantôt des spasmes et des contrat lions réflexes (chorée des moignons de Weir Mitchell, faits de contractures observés par Duplay et Terrier) ; tantôt des douleurs (1), des arthropalhies et des atrophies; les mômes désordres peuvent se produire dans le membre opposé (2), et il faut admettre alors un trouble

(1) Ollivicr, Contribution à l'étude dus névralgies réflexes traumatiques (Soc. de biol., 1874).

(2) Hàllopeau, Note sur un cas de gangrène d'origine réflexe (Cqmp. rend, de la Soc. de biol., 1H80).

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trophiqac de nature réflexe. Assez fréquemment l'action à distance porte sur l'innervation de l'estomac ou du cœur et se traduit, dans le premier cas, par des vomissements, dans le second parla lipothymie ou la syncope; il faut interpréter de la même manière les troubles de vascularisalion que révèlent souvent la pâleur et le refroidissement de la face et des extrémités.

Les affections des centres nerveux qui peuvent se développer dans ces conditions sont multiples : du côté de l'encéphale, il faut citer le délire, ordinairement passager, mais quelquefois durable, qui succède dans certains cas au traumatisme et se manifeste par une agitation violente, le retour d'idées fixes généralement en rapport avec la profession, des cris, de la loquacité et des actes violents, tels que l'arrachement des objets de pansement. L'épilepsie que l'on voit apparaître à la suite d'une violence extérieure présente des caractères tels, que son origine accidentelle ne peut être mise en doute (t). M. Brown- Séquard (2) a montré qae les lésions expérimentales du sciàtique peuvent la produire. Dans un cas que nous avons observé en 1866 à l'hôpital des Incurables, un homme a été pris, quelques semaines après une brûlure profonde siégeant au membre supérieur droit, de convulsions épileptiformes revenant sous forme d'accès, et limitées d'abord au membre blessé, puis étendues au cou et à la face, et enfin généralisées et accompagnées alors de perte de connaissance.

Rowland, et Leyden ont publié des observations d'hémiplégies consécutives à des traumatismes périphériques; il s'est agi, selon toute vraisemblance, de paralysies hystériques.

Les lésions périphériques peuvent amener le développement d'affections médullaires, soit en déterminant une phlegmasie qui se pro page jusqu'au centre spinal par l'intermédiaire des nerfs (neuritis migrans) [Hayern (3), Klemm (4)], soit en produisant, par action réflexe, des troubles dans la vascularisalion de la moelle (Brown-Séquard expliquait ainsi certaines paralysies qu'il appelait réflexes), soit en provoquant, à distance, dans cet organe une modification qui en exalte ou en paralyse l'activité. On voit aussi (5) survenir dans ces

(1) Il existe dans la science un certain nombre de faits de cette nature cités par Talamon (/feu. mens, de méd., 1870).

(2) Brown-Séquard, Arclt. de physiol. norm. et pathol., 1870.

(3) Hayern, Des altérations de la. moelle consécutives aux lésions des nerfs (Soc. de biol., 1874).

(4) Klemm, Ueber Neuritis mif/rans, Strasbourg, 1874.

(5) Ces faits ne sont pas rares. MM. Charcot, Vulpian, Bail, Leyden, Terrier, Lodcntu et Poneet en ont rapporté des exemples dont on trouvera l'histoire résumée dans l'exrellent article de M. Talamon, Sur les lésions du système nerveux central d'origine périphérique (/feu. mens., 1870).

Hai.lopf.au, 3° édition. 6

ÉTIOLOGIE

circonstances des myélites sulmiguës nu chroniques (1), tantôt diffuses, tantôt systématiques, et, dans ce dernier cas, localisées le plus souvent à la substance grise antérieure ou aux cordons postérieurs f~ .

On a pu penser que telle était l'origine du tétanos traumalique ; mais, comme nous le verrons plus loin, des observations et des expériences récentes semblent en démontrer la nature infectieuse.

Nous devons enfin mentionner, parmi les conséquences possibles des excitations traumatiques, la pluparl des névroses complexes, la cborée, la paralysie agitante (Charcol) et l'hystérie (Lasègue). •

è5,-r Action sur les propathies.

M. Verneuil(3) a créé ce néologisme pour désigner les élats pathologiques antérieurs aux traumatismes dont il étudiait l'action palhogénique : il s'applique tout à la fois aux diathèses, aux maladies générales et aux affections locales.

A. Action sur les diathèses. — MM. Charcot et Verneuil ont démontré par de nombreuses observations qu'une lésion traumalique peut provoquer l'apparition de diverses manifestations rhumatismales, tantôt localisées dans le membre blessé, tantôt généralisées, tantôt aiguës ou subaiguës, tanlôl chroniques; M. Charcot signale cette cause parmi celles qui occasionnent le développement du rhumatisme noueux ; ses lésions apparaissent d'abord au niveau de l'articulation la plus proche du point lésé pour se généraliser ensuite.

Les malades invoquent souvent un traumatisme comme point de départ d'une affection scrofuleuse, et il semble que ce soit parfois à jusle titre, en particulier pour les arlhropathies.

B. Action sur les maladie* générales. — M. Verneuil s'est attaché à démontrer que les traumatismes peuvent réveiller en quelque sorte une syphilis latente, et que les lésions spécifiques se produisent précisément dans les points sur lesquels a porté la violence; ses observations ne laissent pas de place au doute, mais, ainsi que nous l'avons indiqué déjà, ce sont là des fails exceptionnels.

(1) H. Petit, De l'ataxie locomotrice dans ses rapports avec les traumatismes (Rcv.

M^Galczowski a communiqué à la Société de biologie deux cas d'atrophie rétinienne survenus consécutivement à des traumatismes de la région orbitaire et suivis de phénomènes tabétiques; ce sont vraisemblablement des ataxies d'origine traumalique dans lescueiies l'excitation initiale a porté, non comme d'habitude sur les nerfs centripètes des organes génitaux ou des membres inférieurs, mais sur la rétine et les nerfs optiques (Hallopeau, Comp. rend, de la Soc. de Mol., 1870).

ni Verneuil Des blessures considérées comme causes du reved des dialheses et comme mol rs de leurs déterminations locales (Rev. mens., 1877); - Le traumatisme et les pro- Z!Ês (Re7: \ncns., 1870); - Encyclop. internat, de chir., Paris, 1883, t. I : - états] constitutionnels et traumatismes, Pans, 1883.

TROISIÈME CLASSE. — CAUSES CHIMIQUES. S3 Il semble également que les manifestations des fièvres émotives se produisent avec pins d'intensité dans les parlies qui ont été le siège ,1e lésions accidentelles; nous citerons pour exemple la plus grande confluence de l'éruption variolique dans les points de la surface cutanée où des ventouses ont été appliquées. M. Verneuil admet aussi que les lésions traumatiques peuvent provoquer les manifestations de l'impaludisme.

' Il serait intéressant de faire des recherches analogues relativement à la morve, à la lèpre et aux aulres maladies infectieuses.

Parmi les intoxications chroniques, celle dont les manifestations sont au plus haut degré influencées par les traumatismes est l'alcoolisme; chacun sait que trop souvent on voit ledrlirium tremens éclater à l'occasion d'une blessure ; d'autres lois ce sont des convulsions épileptiforrnes ou des spasmes à forme tétanique qui se produisent. On cite encore parmi les maladies qui peuvent être d'origine traûmatique la leucocythémie et le diabète.

C. Action sur les maladies locales. — C'est ha un chapitre de pathologie qui a été pour ainsi dire ouvert par M. Verneuil et ses élèves ; déjà l'on a signalé l'aggravation des maladies du cœur et des cirrhoses du foie ainsi que l'apparition de névralgies, de contractures, de l'épi lepsie, de la paralysie générale, de l'ataxie locomotrice et de manifestations hystériques (1) sous l'influence d'un traumatisme; il y aura lieu d'étudier Faction de cette môme cause sur les maladies du poumon et des reins.