CONSONNES

produites par l'ouverture

CONSONNES produites pendant la fermeture plus " ou moins complète de la bouche.

l'occlusion des voies aériennes.

brusque de la bouche.

L'nir passe

par la bouche.

L'air passe par le nez.

1) La bouche est fermée par le rapprochement des lèvres jusqu'au contact

2) La bouche est incomplètement fermée par l'application de l'une des lèvres contre les

3) Fermeture produite par l'application de la

pointe de la langue contre les dents ou

4) La base de la langue est rapprochée de la

S , CH , J, Z T TH angl., L.

H, CH allem., G hollandais, J espagnol.

122. Bruits qui prennent naissance dans l'appareil respiratoire. — L'étude physique des bruits qu'on entend quand on ausculte les appareils de la respiration et de la circulation soit, à l'état normal, soit à l'état pathologique, est encore bien incomplète; nous ignorons môme le mode de production d'un certain nombre d'entre eux.

Les bruits de souffle et de sibilance prennent naissance, comme on l'a vu précédemment (cf. § 120), lorsque l'air s'échappe par un orifice rétréci ou élargi; le même effet se produit quand un courant d'air traverse un tube donf le calibre éprouve une variation brusque et notable. L'appareil de la respiration présente deux endroits où les conduits qui livrent passage à l'air inspiré changent brusquement de section : il existe un rétrécissement à l'entrée du larynx et un élargissement au point où les dernières ramifications des bronches s'ouvrent dans les vésicules pulmonaires. Le bruit cpii se produit dans le premier de ces points est un souffle rude et ressemble à celui qu'on obtient en soufflant à l'ori-

DES riTVUlTS.

lire d'un tube de même largeur que la trachée-artère; le bruit formé au niveau des vésicules pulmonaires esl un souille excessivement fin ; on l'entend en appliquant l'oreille sur la poitrine. La différence de timbre qu'on remarque entre ces deux bruits respiratoires est évidemment en rapport avec l'inégalité de hauteur des sons qu'on obtiendrait en soufflant successivement dans la trachée-artère el dans une petite bronche avec assez, de force po,ur faire parler ces tuyaux organiques; en réalité, nous observons des différences du même ordre dans lebruil produil par le passage d'un courant d'air au-dessus de l'orifice d'un tube, suivant que le tube est large ou étroit. Par conséquent, les vibrations sonores résultant de l'ébranlement de l'air dans les terminaisons de l'arbre bronchique son! plus rapides que celles qui prennent naissance à l'entrée de la trachée-artère.

Les deux bruits respiratoires varient, en outre, d'intensité, suivant qu'ils se produisent pendant l'inspiration ou l'expiration; le bruit qui a son siège dans la (radiée est plus faillie pendant l'entrée de l'air dans la cavité pulmonaire que pendant sa sortie; le bruit qui se passe dans les poumons est, au contraire, plus intense à l'inspiration qu'à l'expiration. Ces particularités trouvent leur explication dans le fait indiqué plus haut, à savoir que l'ébranlement de l'air et par suite le son est plus intense, quand l'air s'écoule d'un espace étroit dans un espace large, que dans le cas où il suit une marche opposée.

Il est possible qu'aux points de bifurcation des bronches prennent naissance des bruits semblables à ceux que détermine le passage de l'air dans le larynx soit à l'inspiration, soit à l'expiration ; niais l'existence de ces bruits bronchiques n'est pas prouvée d'une manière certaine, et en tout cas ils doivent être extrêmement faibles. Aussi se base-t-on sur un caractère douteux, quand on appelle bruit bronchique le souffle qu'on entend dans la trachée-artère et qu'on l'oppose au murmure vésiculaire , en désignant sous ce dernier nom le bruit qui a son siège clans les vésicules du poumon.

Dans certaines circonstances, le souffle dit bronchique ou tubaire s'entend beaucoup plus loin que d'habitude; c'est ce qui arrive notamment, quand les parois des bronches sont épaissies, par exemple, par des dépôts d'exsudats; l'air contenu dans les bronches ainsi modifiées résonne facilement , et c'est pour cette raison seule que le bruit en question est alors perçu clans une plus grande étendue. Il est reconnu, en effet, que l'air renfermé clans un tube ouvert vibre plus aisément par influence si les parois du tube sont rigides que si elles sont molles et peu résistantes. Lorsqu'en outre la portion de poumon qui entoure les ramifications bronchiques épaissies est imperméable à l'air, et c'est le cas habituel, le murmure vésiculaire est aboli à ce niveau, et à sa place on entend le souille bronchique renforcé.

Les conditions qui président à la transmission dans l'intérieur du poumon du souffle engendré au niveau du larynx peuvent aussi déterminer le retentissemenl de la voix jusque dans les profondeurs de l'arbre aérien. En appliquant •durs l'oreille contre les parois de la cage thoracique, on entend le son de la voix renforcé par la îésonnance de l'air contenu dans les ramifications bronchiques. Cette résonnance de la voix (bronchophonie) peut arrivera un degré d intensité tel que les parois du thorax vibrent d'une manière sensible au ton-

cher el que la voix semble prendre naissance dans la poitrine même. Il faut se garder de croire, comme on le fail souvent, <iU(' ,';,IIS '('s ,,;,s de ce genre* le bruil respiratoire ou leson de la voix sonl simplement renforcés el qu'ils n'éprouveni pas d'autres modifications; le son qui produit la résonnance do la colonne d'air contenue dans les bronches est influencé par ces vibrations communiquées comme l'est dans la percussion le sou du plessimètre par les vibrations des pal lies sous-jacentes : le caractère général du son primitif est conservé, mais son intensité, sa durée et sa tonalité dépendenl do la colonne d'air qui résonne on même temps.

Le rétrécissement anormal du calibre (les bronches, par suite du gon'flemenl de la muqueuse peul donner naissance à un bruit do souffle très -intense , el même à de la sibilance. Lorsque les parois intérieures des -rosses bronches soni recouvertes de mucosités, il se produit à chaque mouvement respiratoire un bruit, de râle; si les mucosités occupent les petites bronches, la hauteur du sou s'élève et le râle devient crépitant. L'origine de ces bruits parait être la suivante : d'une part, l'air, en traversant le liquide qui obstrue la lumière des bronches, formé des bulles, lesquelles venant, à éclater produisent un bruit de raie onde crépitation; d'autre part, les parois des fines ramifications bronchiques* agglutinées pendant l'expiration, se séparent violemment pendant l'inspiration. Ce n'est pas sans raison qu'on distingue des râles secs et des râles humides ; les premiers prennent, naissance quand le dépôl de mucus est visqueux; les seconds quand l'air traverse un liquide très-fluide. On sait, en effet, qu'une bulle d'air qui éclate clans un liquide visqueux rend un son bref et dépourvu de caractère musical; si le liquide est très-fluide, le râle se rapproche davantage du bruit de gargouillement.

Enfin le râle peut être renforcé, connue la respiration bronchique, lorsque les parois des bronches sont épaissies , de manière que la colonne d'air renfermée dans l'arbre aérien vibre à l'unisson du son émis dans les bronches mêmes ou dans leur voisinage. Telle est l'origine des râles dits consonnantsJ

123. Bruits qui prennent naissance dans l'appareil de la circulation. — On retrouve dans l'appareil delà circulation des conditions analogues à celles qui président à l'apparition des bruits dans l'organe de la respiration ; aussi la circulation du sang engcndrc-t-elle des sons particuliers; toutefois le liquide sanguin ne joue pas ici, comme on serait tenté de le croire, le même rôle que l'air dans les phénomènes acoustiques de la respiration. L'écoulement du sang dans l'intérieur des vaisseaux n'agit que comme cause d'ébranlement , niais les vibrations sonores ont leur siège dans les parois mémo des vaisseaux contre lesquelles vient se heurter le courant sanguin.

[Nous étudierons successivement les bruits qui se produisent dans les vaisseaux (bruits vasculaires) et ceux qui ont leur siège dans le cœur (bruits du cœur).~\

Bruits v.\s< .claires. - - Les recherches entreprises sur l'écoulement des liquides dans les tubes ont appris que, en toutes circonstances, il suffit d'augmenter convenablement la rapidité du courant pour donner naissance à un bruit, et qu'inversement on peut toujours éviter la production du bruit, en diminuant suffisamment la vitesse de l'écoulement.

DES BRUITS

Les conditions les plus favorables à la formation des bruits qu'engendre le "mouvement des liquides se trouvent réunies quand :

1° Le liquide en mouvement possède une grande fluidité;

2° Que les parois du tube dans lequel a lieu l'écoulement sont minces;

;!" Que le tube lui-même a un calibre notable;

4° Que la surface interne du tube présente dos aspérités;

5p Los bruits se produisent plus facilemenl dans des tuyaux flexibles (tubes de caoutchouc, intestins etc.) que dans dos luîtes rigides on mêlai nu en verre ;

fi" Enfin, los variations qui surviennent dans le lit du courant, c'est à-dire dans sa largeur ou clans sa direction, sont éminemment aptes à engendrer des vibrations sonores; c'esl ce qui arrive surtout quand le liquide passe brusquement d'un point rétréci dans un point dilaté, et plus facilement encore lorsque le courant, au lieu de suivre Taxe du tube en entrant dans la partie dilatée, prend une direction oblique et va se briser contre la paroi.

Dans les conditions physiologiques, le sang parait couler silencieusement dans les vaisseaux des systèmes artériel et veineux; mais, sous l'influence de certains états morbides, il se produit des bruits qui reconnaissent généralement pour cause des changements survenus dans le lit du courant; c'est ainsi qu'on entend souvent un bruit, de souille dans la veine jugulaire, notamment chez les individus affectés de chloro-anémie. Les tumeurs anévrysmales donnent aussi naissance à un bruit de sifflement synchrone avec la systole des ventricules.

[La théorie qui vient d'être donnée des bruits produits par l'écoulement du sang dans les 'vaisseaux artériels et veineux est celle que Th. Weber a t'ait connaître en 1855. Le physiologiste allemand, on l'a vu, rapporte la production de ces bruits au frottement du liquide contre la surface interne des vaisseaux et aux vibrations sonores que ce frottement excite dans les parois vasculaires.

LTne année auparavant, M. Heynsius, d'Utrecht, avait émis une autre théorie, basée aussi, comme celle de M. Weber, sur l'expérimentation. M. Heynsius, ayant remarqué que le liquide forme des remous ou tourbillons au niveau des parties dilatées, attribue le bruit au choc et à la collision des molécules liquides entre elles; pour le physiologiste hollandais, l'origine du son est dans le liquide même ; les vibrations qu'on observe dans la paroi des tubes élastiques sont des vibrations transmises. M. Heynsius regarde d'ailleurs, avec M. Weber, la présence de rugosités dans l'intérieur des vaisseaux comme favorable à la production des bruits.

Les expériences de M Cbauveau , qui datent de 1858, ont conduit leur auteur à nier formellement l'influence de l'état rugueux du tube , et le savant français attribue le bruit de souille à la vibration d'une veine liquide se produisant Chaque fois que le liquide pénètre dans une partie relativement plus large cl avec une vitesse suffisante.

En présence de ces expériences et de ces affirmations contradictoires, il Convient de réserver son jugement, et il y aurait en tout cas témérité a adopter l'une des théories à l'exclusion des autres ; car il n'est pas impossible que ces différentes causes interviennent, suivant les cas, dans la production de- bruits de la circulation sanguine.

Quant à l'intensité, à la hauteur, au timbre de ces bruits, ils varient suivant une foule de conditions , la plupart du temps difficiles à préciser, telles que la vitesse d'écoulement, la viscosité du sang, le degré du rétrécissement vasculaire, l'état moléculaire des tissus qui transmettent le son jusqu'à l'oreille de l'observateur etc. Les cliniciens ont depuis longtemps distingué des bruits intermittents ou bruits à simple couvant (bruits de souffle, de râpe, de scie, murmures vasculaires) , des bruits à double courant (bruit de diable) etc.]

Bruits du cœur. — Les bruits qu'on entend, à l'état physiologique comme à Pétat pathologique, lorsqu'on ausculte la région précordiale, sont dus en majeure partie aux saillies que le sang rencontre sur son passage à travers le cœur.

Aux orifices des différentes cavités cardiaques se trouvent, en effet, des valvules dont la fermeture s'opère brusquement sous l'influence du courant sanguin; le choc du liquide contre ces soupapes membraneuses les fait entrer en vibration ; de là , production de bruit. Évidemment les valvules ne peuvent vibrer de manière à rendre un son appréciable, qu'à la condition de faire obstacle au cours du sang ; on entendra donc au moment de la systole des venticules un premier bruit du à la fermeture des valvules auriculo-ventriculaires et au début de la diastole, un second bruit produit par les valvules sigmoïdes. Dans l'état normal , les valvules du cœur ferment hermétiquement les orifices d'entrée et de sortie du sang, à chaque systole ou diastole des ventricules ; le son est alors de courte durée et présente un caractère musical.

Le premier bruit ou bruit systolique est donc attribué à la fermeture des valvules auriculo-ventriculaires , le second bruit ou bruit diastoliqtie à celle des valvules sigmoïdes. De fait, ces dernières valvules sont éminemment propres à rendre un son bien accentué : brusquement refoulées par la tension, artérielle au moment où cesse la contraction des ventricules , elles deviennent le siège de vibrations sonores qui se communiquent aux gros troncs artériels. [Nous â*vons là un exemple d'un bruit de la nature de ceux que Gagniard de la Tour appelle bruits solidiens. D'une manière générale, ces bruits se produisent toutes les fois qu'une membrane élastique est soumise tout à coup à une tension considérable ; elle entre alors en vibration et donne naissance à un bruit plus ou moins fort, suivant la rapidité et le degré de la tension.]

La théorie qui explique le second bruit du cœur par le claquement des valvules sigmoïdes, théorie due à Rouanet, est donc exacte, sans aucun doute: un fait qui milite en faveur de cette explication, c'est que ce bruit a son maximum d'intensité au-dessus de la base du cœur. [Ajoutons enfin , comme preuve irréfragable , que l'excision des valvules sigmoïdes entraine la suppression du second bruit.]

La fermeture des valvules auriculo-ventriculaires donne aussi naissance à des vibrations qui se communiquent aux parois du cœur. Mais, en même temps, la contraction des fibres musculaires des ventricules doit produire de son côté des vibrations sonores (cf. § 123a). Il y a donc lieu de regarderie premier bruit comme étant avant tout un son de nature musculaire, ou bruit rotatoire, auquel vient s'ajouter le bruit occasionné par le claquement des valvules auriculo-ventriculaires. Cette' théorie s'accorde avec ce fait, que le premier bruit

DES BRUITS

du cœur présente à un plus haut degré que le second un caractère musical; te dernier appartient plutôt à la catégorie des bruits instantanés.

Lorsque l'une ou l'autre des valvules , soit auriculo-ventriculaires ; soil sigmoïdes, ue Tenue pas hermétiquement l'orifice qui lui correspond, elle'est ébranlée continuellement par le courant sanguin qui passe sans Interruption, et il en résulte un bruit continu. Toutes les ibis qu'un pareil bruit accompagne l'un des bruits normaux du rieur nu le remplace entièrement, on peut conclure à l'existence d'altérations morbides, ayant leur siège dans les valvules nu dans les orifices cardiaques (insuffisance valvulaire, végétations, rétrécissement des orifices etc.). Les sons continus qu'on entend dans ce's circonstances présentent des caractères variés : c'est tantôt un bruit de souffle, tantôt un bourdonnement ou un râle etc.

Il n'est pas douteux qu'une étude approfondie des causes physiques qui président à la formation de ces divers bruits ne conduise à des résultats importants peur le diagnostic des maladies du cœur. Sous ce rapport, nous devons signaler un fait qui est une source de grosses difficultés : c'est que le même cœur peut donner des bruits très-variables et que ces variations paraissent dépendre surtout de l'énergie avec laquelle se contractent les ventricules. Jusqu'ici on se contente en général de déterminer le siège de la lésion cardiaque, en recherchant le point où le bruit a son maximum d'intensité ; dans l'état actuel de la science, celle branche importante du diagnostic médical repose donc plus sur les connaissances anatomiques que sur les données physiques.

123a. Bruit de contraction musculaire. — Quand un muscle se contracte, il l'ait entendre un son qui dure aussi longtemps que l'acte même de la contraction [et qui porte le nom assez impropre de bruit rotat'oir'e.~] La hauteur de ce son est déterminée par le nombre des incitations nerveuses qui produisent la contraction; le muscle exécute dans l'unité de temps un nombre de vibrations égal à celui des incitations motrices qui lui sont transmises par le système nerveux ou par des courants électriques. C'est là un fait général [déjà entrevu par Wollaston] et parfaitement établi par les recherches de M. Helmholtz ; peut-être arrivera-t-on à l'utiliser pour reconnaître , à l'aide de la tonalité du premier bruit du cœur, les troubles survenus dans l'innervation de cet organe ; jusqu'ici nous ne possédons aucun moyen de mesurer le degré de cette innervation. [M. Collongues a déjà fait des efforts louables pour tirer quelques conclusions de l'étude du bruit de contraction musculaire dans les diverses maladies ; il a donné le nom de dynamoscopie à l'auscultation appliquée au bruit rotatoire.]

[Indications bibliographiques relatives aux bruits respiratoires et circulatoires.

Laennec, Traite tic l'auscultation médiate etc. Paris 1818; 4e édit., 1837. Roi anet, Analyse des bruits du cœur. Paris 1832. — Nouvelle analyse des bruits du cœur. Paris 1844.

Magendie, Mémoire sur l'origine des bruits normaux du cœur [Mémoire de VAcad. des sciences, 1838, t. XIV.

Beau (J. H. S.), Nouvelles recherebes sur les causes des bruits anormaux des artères {An/,, gén. de méd., 1845, 4« série, t. VIII, p. 413, et t. IX, p. 1, 133, 421). Reproduit in : Traité expérimental et clinique d'auscultation. Paris 1856.