CHAPITRE PREMIER

§ I. — Laryngite.

Les symptômes que l'on assigne généralement à la laryngite sont les suivants: l'altération de voix; une douleur dans le larynx, soit spontanée, soit provoquée par la pression sur le larynx, parla déglutition, par l'action déparier ou de tousser; de la toux suivie ou non d'expectoration ; des râles que l'on entend soit à distance, soit à l'aide du stéthoscope.

Tels sont les symptômes que l'on reconnaît généralement à la laryngite. Mais quelques-uns d'entre eux présentent des

circonstances qui demandent à être précisées. Sous ce rapport il faut distinguer dans la laryngite deux périodes, que les anciens médecins reconnaissaient dans la plupart des maladies, et qu'ils appelaient période de crudité et période de cociion ou de maturation. Je n'adopte certainement pas la théorie sous l'influence de laquelle ils avaient créé ces deux expressions; mais je crois qu'à défaut d'autres, elles expriment assez bien l'ensemble des symptômes qui se succèdent non-seulement dans la laryngite, mais encore dans les autres phlegmasies de la membrane muqueuse des voies aériennes.

1° La période de crudité de la laryngite comprend les symptômes les plus aigus de cette affection, soit que cette acuité soit primitive et qu'elle dure plusieurs jours, ou qu'elle soit éphémère et qu'elle se montre à titre de recrudescence passagère dans les laryngites anciennes.

Cette période est caractérisée par l'altération de la voix et par la douleur du larynx ; mais elle l'est surtout par certaines circonstances assez précises de toux, d'auscultation et d'expectoration.

La toux est provoquée par une sensation de sécheresse et de titillation insupportable au larynx. Cette sensation est assez semblable à celle d'un véritable corps étranger que l'on sent le besoin impérieux d'expulser ; et elle dépend soit de l'inflammation elle-même (1), soit de la présence du mucus épais et visqueux qui est sécrété par la membrane muqueuse enflammée, et qui produit alors l'effet d'un véritable corps étranger par le sentiment de gêne et d'irritation qu'il détermine.

Ce mucus, comme je viens de le dire, est visqueux, non fluide; il adhère assez fortement aux parois du larynx. Quand sa quantité est augmentée de manière à produire un léger obstacle au passage de l'air, on peut quelquefois entendre, soit à distance, soit à l'aide de l'auscultation du larynx, de faibles

(1) On se rappellera, à ce sujet, que l'inflammation delà conjonctive donne habituellement la sensation d'un grain de sable dans l'œil.

râles vibrants qui, d'un moment à l'autre, changent d'intonation et même disparaissent sous l'influence des différences si passagères de quantité, de siège et de forme que subit le mucus.

Ces râles vibrants caractérisent la période de crudité de la laryngite. Ils accusent nécessairement la présence d'un mucus visqueux et non fluide dans le larynx, et ne résultent par conséquent ni de l'état de sécheresse de la membrane muqueuse, ni de son gonflement. La chose ne peut pas rester douteuse, si l'on veut bien réfléchir à l'existence si passagère de ces râles, à leur dépendance des quintes de toux qui les font tantôt apparaître et disparaître, et surtout à leur cessation pour un temps assez long quand le mucus vient à être rejeté par l'expectoration.

Mais il importe extrêmement de remarquer que ces râles sont très légers, que le plus souvent ils n'existent pas, parce que la capacité du larynx est trop considérable pour que le mucus qui y a été sécrété puisse faire obstacle au passage de l'air.

Dans cette première période de la laryngite, les râles du larynx, quand ils existent, ne sont jamais bullaires. Les bulles sont alors impossibles, parce que le mucus épais de cette période, bien loin de se laisser pénétrer par l'air, fait au contraire vibrer l'air en remplissant l'office d'un obstacle solide.

Puisque le mucus laryngien est ainsi consistant pendant toute la période de crudité de la laryngite, il paraît s'ensuivre que la toux sans expectoration doit être un des caractères de cette période. Effectivement, tant que dure cette période, le mucus épais et visqueux du larynx est à peine expectoré, ou bien il l'est difficilement ; mais à défaut de ce mucus, le malade expectore très fréquemment un autre produit sur lequel je dois appeler l'attention.

Nous avons dit précédemment que la toux qui existe dans les premiers jours de la laryngite est provoquée par la sensa-

tion d'un corps étranger que le malade éprouve dans le larynx; et que cette sensation dépend soit de l'inflammation de la membrane muqueuse, soit du mucus qui est produit par la membrane enflammée. Mais cette sensation ne se borne pas à exciter ainsi la toux: elle provoque encore, chez certains sujets, et dans les moments où elle est portée à son plus haut degré, elle provoque, dis-je , le rejet d'un fluide aqueux, filant, semblable à une solution de gomme, et qui est rendu écumeux par les mouvements répétés de toux dont sa formation est accompagnée. Ce liquide est appelé pituite par les malades. Il peut être expectoré en grande abondance, sans calmer ce sentiment incommode de titillation qui existe au larynx, et il paraît dépendre d'une sécrétion extemporanée de ces petits grains glanduleux qui se trouvent en assez grande quantité sous la membrane muqueuse du larynx et de la trachée. Nous avons déjà parlé de la sécrétion extemporanée de cette matière pituiteuse, en traitant des râles (page 69). Nous n'y insisterons pas davantage ici.

Le produit de la matière pituiteuse dans la laryngite est donc, comme nous l'avons déjà démontré, un véritable larmoiement du larynx, qui est destiné, de concert avec la toux, à détacher et à entraîner le mucus demi-solide qui y est déposé par l'inflammation. Ce mécanisme de nature médicatrice peut s'apprécier assez facilement à la fin de la période de crudité de la laryngite, lorsque l'expectoration du mucus commence à se faire avec facilité. On sait qu'alors il s'accumule, surtout pendant la nuit, des quantités assez considérables de mucus épais sur la membrane muqueuse du larynx. Le matin, ce mucus détermine un sentiment de picotement qui provoque une toux quinteuse, et qui en même temps annonce la sécrétion d'une grande quantité de matière pituiteuse à la fin de chaque quinte de toux ; cela dure ainsi jusqu'à ce que le mucus, dont la présence est la cause de ces symptômes, soit expulsé et expectoré. Alors tout cesse; il n'y a plus de sensation de titillation au larynx ; il n'y a plus ni toux, ni sécrétion de matière pituiteuse,

jusqu'à ce qu'un nouveau mucus, étant reproduit, vienne reproduire la même manifestation de symptômes.

Ce qui porte à admettre que cette matière pituiteuse ne préexiste pas à la toux, et qu'elle est bien sécrétée dans le moment même où la titillation du larynx se fait sentir, et où la toux se fait entendre, c'est que la toux a un timbre sec et même sifflant au début des quintes, et que les râles que l'on peut entendre comme résultat et preuve de la présence du mucus dense ne cessent jamais d'être vibrants. Or, si le larynx contenait une accumulation notable de matière aussi liquide que la matière pituiteuse, conçoit-on que la toux ne fût pas grasse, et qu'il n'y eût pas production de râles bul- 1 aires?

Cette production de matière pituiteuse n'a pas lieu invariablement chez tous les sujets affectés de laryngite. 11 faut ici, comme en un grand nombre de cas, faire une juste part aux individualités et aux idiosyncrasies. De deux individus affectés également et éprouvant la même sensation de titillation au larynx, l'un aura une simple toux sèche et quinteuse, tandis que l'autre rendra à la fin de chaque quinte des flots de matière pituiteuse.

Maintenant que nous nous sommes étendu assez au long sur le mode de production de ces crachats pituiteux qui existent dans la laryngite, nous devons résumer les caractères suffisamment raisonnés de la période de crudité que présente cette affection. Ce sont: la douleur au larynx, l'altération de la voix, et une titillation qui se fait sentir de moment à autre, et qui provoque une toux à timbre sec, avec ou sans rejet de matière pituiteuse. Cette sensation de titillation est plus impérieuse encore quand la membrane muqueuse est recouverte d'un mucus visqueux et consistant, qui est la cause unique des quelques râles vibrants que l'on peut entendre dans cette période. Le mucus finit par être expectoré à la suite des quintes de toux et de la sécrétion de matière pituiteuse que sa présence provoque. Il présente en dehors de son état de consis-

tance des caractères assez variables de forme, de couleur, de nature, etc.

2° La période de coction ou de maturation comprend moins de symptômes que la précédente. Il n'y a plus ici de douleur au larynx ni d'altération de la voix; le mucus, devenu plus fluide, ne produit pas de sensation aussi incommode dans le larynx, et par conséquent il ne provoque pas une toux fatigante ou quinteuse; il ne provoque pas non plus la sécrétion d'une matière pituiteuse. La toux est rare et fait expectorer facilement une quantité souvent considérable de mucus. Ce mucus, avant d'être expectoré, est assez fluide pour se laisser pénétrer par l'air, lorsqu'il est chassé vivement à travers le larynx par les mouvements de toux. Il en résulte la formation de grosses bulles, ou plutôt une espace de gargouillement qui a fait donner à la toux de cette période le nom de toux grasse, par opposition à celle delà période précédente qui a un timbre sec et même sifflant. Cette différence de la toux tient donc, comme on le voit, à la consistance différente du mucus , qui est visqueux et dense dans le premier cas et fluide dans le second.

Quand la laryngite est très ancienne et qu'elle est passée à l'état d'habitude chez l'individu qui en est affecté, il y a fréquemment , sous l'influence des refroidissements les plus légers, des recrudescences brèves et éphémères, qui font repasser la maladie de la période de coction à celle de crudité. La voix devient rauque, il y a une douleur obtuse au larynx; le mucus , cessant d'être aussi fluide, détermine de petits râles vibrants; la toux devient quinteuse, sifflante; elle est accompagnée de matière pituiteuse, et l'expectoration du mucus ne s'effectue qu'à l'aide de quintes longues et répétées. Ces recrudescences disparaissent aussi vite qu'elles sont venues, après avoir duré une ou plusieurs heures , et les symptômes de la période de coction reparaissent tels que nous les avons exposés plus haut.

Le bruit de souffle est rarement exagéré dans la laryngite

catarrhale , parce que la muqueuse est rarement gonflée au point de diminuer notablement le diamètre du tube laryngien. Cette modification du souffle ne peut guère s'observer que dans les laryngites sous-muqueuses, qui présentent un obstacle plus ou moins difficile au passage de l'air. On conçoit même que, dans ces cas-là, l'étroitesse exagérée du calibre du larynx transforme le souffle en ronflement ou sifflement.

§ II. — Spasme glottique.

Le resserrement spasmodique des cordes vocales a pour effet nécessaire de rendre très difficile le passage de l'air à travers la fente glottique, et par conséquent de modifier les bruits qui se passent à la glotte. Quand le resserrement glottique est médiocre, le bruit de souffle est simplement exagéré ; mais quand la constriction est extrême , il y a transformation du souffle en un sifflement qui présente un timbre éclatant. Le spasme glottique est une affection qui se montre isolée, comme chez les petits enfants, ou qui se combine avec d'autres maladies du larynx (1).

Corps étrangers dans le larynx. — Le spasme glottique est pour ainsi dire essentiel aux cas d'introduction de corps étrangers dans le larynx; on observe alors que l'inspiration est sifflante et que l'expiration est saccadée , répétée , comme pour expulser au dehors la cause matérielle du spasme des cordes vocales.

Coqueluche. — Le spasme glottique s'observe avec les mêmes caractères d'expiration saccadée dans la coqueluche. La ressemblance de ces deux variétés de spasmes est tout à fait exacte; c'est un fait dont on a souvent l'occasion de constater la vérité, lorsque quelqu'un, voulant boire trop précipitamment, ou buvant en riant, a avalé, comme on dit, de travers. On est témoin alors d'une quinte qui se termine ordinai-

(1) Voyez à ce sujet une thèse fort bien faite de M. Bacquias, sur le spasme de la glotte {Thèses de Paris, août 1853).

rement par des vomituri tiens, comme dans la véritable coqueluche.

Hystérie.— \~e spasme glot tique est habituel dans l'hystérie. L'inspiration est sifflante, souvent l'expiration l'est également; mais cette dernière n'est pas saccadée comme dans la coqueluche, ou dans les cas de corps étrangers introduits dans le larynx.

Asthme aigu, Millar; angine striduleuse , Bretonneau ; pseudo-croup, Guersant. Les descriptions que donnent ces auteurs de chacune de ces affections se ressemblent singulièrement et présentent la répétition des mêmes symptômes. Ce spasme si diversement dénommé est le même que celui de l'hystérie. C'est ainsi que Millar (I) dit que « dans l'asthme aigu l'inspiration et l'expiration se succèdent rapidement et avec le même bruit qu'on entend dans les accès hystériques (page 7). » Plus loin (page 13) , il revient sur cette ressemblance pour nous apprendre « qu'il est quelquefois difficile de le distinguer de la boule hystérique. »

M. Bretonneau, dont l'autorité est si imposante, surtout dans le sujet qui nous occupe, ne pense pas que les symptômes de l'angine striduleuse, de l'asthme aigu, etc., proviennent du spasme de la glotte (2). Quant à l'explication des symptômes si fugaces de cette affection, il la trouve dans une simple tuméfaction catarrhale des replis muqueux des ventricules du larynx, tuméfaction qui produit une sorte d'enchifrènement de la glotte (page 141). « Car, dit-il, aucune constriction ne peut resserrer ni diminuer le calibre des narines, et cependant l'enchifrènement cesse et augmente plusieurs fois dans la même heure. » (Page 111.)

Je ferai remarquer d'abord qu'il n'est pas sûr que l'enchifrènement intermittent des fosses nasales tienne uniquement à un gonflement intermittent de la pituitaire. Il est bien plus probable qu'il est dû à la présence momentanée d'un mucus vis-

(1) Observations sur V asthme et le croup. Paris, 1808.

(2) Traité delà diphthèrite, Paris. 1826, p. 267.

queux dans les voies étroites des cavités nasales; car on peut, en soufflant vivement , déplacer ce mucus et réiablir immédiatement la liberté du passage de l'air. De plus, on sait qu'après l'éternument, qui a pour but de débarrasser la surface de la pituitaire, on peut respirer facilement par le nez; or, comme on le sait au^si, l'éternument a lieu surtout quand le gonflement inflammatoire est porté au plus haut degré.

Je ferai observer ensuite que la comparaison que M. Bretonneau établit entre la difficulté du passage de l'air du coryza et celle qui a lieu dans l'angine striduleuse ne suffit pas pour prouver que le gonflement de la muqueuse en est la cause dans les deux cas. En effet, dans le coryza, il y a bien quelques râles vibrants qui résultent du passage difficile de l'air à travers les voies nasales obstruées par le mucus ; mais ces râles sont bien différents, pour l'intensité et la forme, du sifflement aigu qui forme pour ainsi dire le caractère essentiel de l'asthme glottique, de l'angine striduleuse, etc. Ce sifflement a un timbre vocal ; il indique dès lors que les cordes vocales sont tendues et rapprochées l'une de l'autre, comme toutes les fois qu'il y a émission de sons aigus. Du reste, ce sifflement vocal ou glottique se montre ici avec les mêmes caractères que dans l'hystérie, où personne n'a jamais songé à nier le spasme de la glotte.

§ III. — Angtsic œdémateuse.

L'œdème de l'orifice supérieur du larynx rétrécit beaucoup le diamètre de cet orifice et y rend difficile le passage de l'air, tant à l'inspiration qu'à l'expiration. Mais si l'on considère que dans le temps d'inspiration l'air rapproche encore l'un vers l'autre les replis aryténo épiglottiques œdématiés , en les abaissant comme deux soupapes, tandis qu'à l'expiration il les relève en les écartant, on concevra que le passage de l'air inspiré sera plus difficile, plus long et plus bruyant que celui de l'air expiré.

Mais outre ces symptômes, qui sont persistants et continus, comme la lésion qui les produit, il en est d'autres qui sont intermittents et qui consistent dans une exagération de la dyspnée, avec production d'un sifflement aigu à l'expiration, mais surtout à l'inspiration, La nature de ce dernier bruit annonce qu'une constriction intermittente de la glotte en est la cause', et qu'elle est cause également de l'exagération intermittente de la dyspnée.

§ IV. — Croup.

Quand le larynx est affecté de produits pseudo-membraneux, leur présence dans le tube laryngien donne lieu à différentes modifications de bruit. Ainsi la toux est rauque, métallique ; il en est de même de la voix , qui présente des caractères analogues : c'est pour cela qu'on leur a donné à l'une et à l'autre le nom de croupales. Mais on a peut-être exagéré leur signification séméiologique , en voulant que la toux et la voix croupales fussent propres à l'existence des fausses membranes dans le larynx. On les rencontre quelquefois l'une et l'autre avec des caractères exactement semblables chez les personnes affectées de phthisie laryngée, ou même simplement de laryngite aiguë.

Le degré de rétrécissement que les fausses membranes amènent dans le calibre laryngien fait varier l'intensité et la nature du souffle. Ainsi, dans les commencements de la maladie, lorsque le rétrécissement est médiocre, le souffle est simplement exagéré; plus tard, quand le rétrécissement est très marqué, le souffle se transforme en ronflement ou sifflement continu. D'autres fois, si les fausses membranes sont flottantes, il résulte de leur agitation saccadée un bruit particulier que M. Barth a observé le premier (1).

On voit, d'après cela, que le croup donnera lieu à différentes formes de bruit, suivant l'étendue, l'épaisseur, le degré

(1) Loc r/f.,p,277.

d'adhérence des fausses membranes, et dès lors on voit que l'existence du souffle glottique, et du murmure vésiculaire qui en est le retentissement, n'est pas incompatible avec le croup. J'insiste sur ce fait, car c'est faute d'y avoir suffisamment réfléchi, que M. Hache a cru que certains faits de croup qu'il avait observés étaient contraires à ma théorie des bruits respiratoires (1). Ces cas de croup existaient avec conservation du murmure vésiculaire, et M. Hache ne peut pas « concevoir que (d'après cette théorie) ce murmure puisse s'entendre avec ses caractères normaux quand la partie supérieure des conduits respiratoires a éprouvé de si notables modifications (page 14). » Cela est pourtant bien concevable : si les altérations croupales du larynx ont laissé persister, ou même ont augmenté le souffle laryngien, il est tout naturel que le murmure vésiculaire conserve ses caractères normaux.

Il y a dans le croup, comme dans l'angine œdémateuse, des accès de dyspnée qui sont dus au spasme intermittent de la glotte, et qui s'accompagnent d'un sifflement glottique considérable. Dans cette circonstance, il n'y a plus de murmure respiratoire normal dans le poumon, puisqu'il n'y a plus de souffle dans la partie supérieure de l'arbre bronchique. M. Huche a bien observé cette absence de murmure normal pendant les accès, sans en connaître la raison (page 14).

La plupart des auteurs qui ont écrit sur le croup, et notamment les concurrents les plus distingués de ceux qui entrèrent en lice pour le prix impérial de 1809, ont reconnu que le spasme était la cause des accès de dyspnée que l'on remarque dans le croup, et ils ont rapporté ce spasme, non pas à la glotte, mais à la trachée. Cette opinion était partagée par la commission elle-même, qui s'exprimait ainsi par l'organe de son rapporteur. « La véritable cause de cette gêne extraordinaire de la respiration est le spasme de la trachée-artère , spasme qui est lui-même produit, ou par l'inflammation de la membrane

(1) Thèse sur le croup. Paris, 1835, n° 860.

muqueuse de cet organe, ou par la présence de la lymphe plastique qui s'y épanche, ou enfin par l'un et l'autre de ces agents réunis (1). »

Nous répéterons ici, avec MM. Trousseau et Belloc, que la constriction spasmodique de la trachée et des bronches n'a jamais été vue par qui que ce soit, et qu'il est impossible de la déterminer, soit dans les vivisections, soit dans les opérations que l'on pratique sur la trachée (2). Si, dès lors, dans le croup il y a spasme, ce spasme ne peut être que le résultat de la constriction de la glotte, qui est le seul point contractile de tout l'arbre laryngo-bronchique.

§ V. — Plitlilsie laryngée.

Dans cette affection, la toux est rauque et insonore ; la voix est plus ou moins altérée dans son timbre; elle est quelquefois nulle, de telle sorte que l'exercice de la parole n'a plus lieu qu'au moyen de l'articulation du souffle glottique. Lorsque le mal est devenu plus considérable, et qu'il y a tuméfaction des parois du larynx capable d'en rétrécir le calibre, on perçoit alors dans le point rétréci un bruit analogue au souffle glottique ordinaire ; à mesure que le rétrécissement augmente, l'intensité de ce souffle augmente au^si ; il acquiert peu à peu de la rudesse, et finit par se transformer en ronflement ou en un sifflement sourd.

Quand le passage de l'air est rendu ainsi difficile dans le larynx, il y a une dyspnée continue, et puis chez quelques individus il se présente de temps en temps des accès d'une suffocation considérable, avec production d'un sifflement écla-

(1) Rapport sur les ouvrages envoyés au concours sur le croup, p. 78.

(2) Puisque la contraction des fibres de Reissesscn n'est pas démontrée, on est forcé de conclure que ces fibres ne sont pas musculaires, mais simplement élastiques ; et Ton comprend que des organes d'élasticité étaient nécessaires aux parois de la tracbée et aux bronches, pour que ces tubes, après avoir été plus ou moins dilatés par la toux, les efforts, etc., pussent revenir sur euxmêmes.

tant. Ces accès ne peuvent provenir ici, comme dans l'œdème des replis aryténo-épiglottiques, que d'une tension des cordes vocales, avec constriction de la fente glottique. Quelques médecins ont cherché à s'en rendre compte au moyen d'un spasme de la trachée et des bronches ; mais MM. Trousseau et Belloc démontrent très bien (1) que cette hypothèse ne s'appuie sur rien de solide, car jamais on n'a pu constater par l'inspection le spasme de la trachée ou des bronches, soit dans les vivisections, soit dans les différentes opérations que l'on pratique sur le tube trachéal. Bien au contraire, comme le remarquent les observateurs que je viens de citer, l'opération de la trachéotomie fait cesser immédiatement les accès de suffocation intermittente; or, si ces accès dépendaient effectivement du spasme de l'arbre trachéo-bronchique, on ne voit pas pourquoi le spasme et la suffocation qui en serait la suite, ne continueraient pas encore après l'ouverture artificielle de la partie supérieure de la trachée.

MM. Trousseau et Belloc expliquent ces accès de suffocation par un gonflement de la muqueuse; et, à l'objection si naturelle que ce gonflement est continu, et que pourtant les accès sont intermittents, ils répondent en rappelant « une loi de l'organisme qui n'est que la conclusion formulée des faits : un cancer est inamovible , les douleurs sont intermittentes ; un calcul demeure dans la vessie, les accidents ne sont pas continus, etc. »

Il est impossible de décliner la vérité de cette loi de l'organisme, seulement il faut bien remarquer que cette loi n'est pas une explication, mais seulement l'expression pure et simple d'un fait. Cette loi, appliquée au fait dont il s'agit, nous apprend par analogie qu'à l'occasion d une altération continue de la muqueuse il peut y avoir des accès de suffocation intermittente; mais elle ne nous donne nullement la raison physique de ces suffocations intermittentes.

(1) Traité de la phthisie laryngée, de la laryngite chronique et des maladies de la voix. Paris, 1837, p. 194.

Or, si l'on considère que, pendant ces accès, le passage de l'air dans le larynx est tout à la fois plus bruyant et plus difficile ; que les deux temps de la respiration sont plus allongés, on doit admettre que ces symptômes tiennent à un obstacle placé momentanément dans le larynx. Si l'on réfléchit ensuite au renforcement du bruit qui accompagne la dyspnée, on doit trouver la cause de ce bruit et de la dyspnée intermittente dans un spasme de la glotte.

S'agit-il maintenant de comprendre pourquoi, à l'occasion de l'altération continue du larynx, il y a des accès de spasme glottique? Il faut alors recourir à la loi de l'organisme précitée, c'est-à-dire qu'il faut se borner à reconnaître purement et simplement le fait, et il n'est pas plus difficile d'admettre un spasme intermittent dans la phthisie laryngée que dans l'œdème de la glotte, ou dans les cas de corps étrangers introduits dans le larynx.

$ \7i. — Trachéite.

L'inflammation pseudo-membraneuse, les ulcérations de la trachée existent rarement sans être accompagnées de lésions semblables du larynx ; elles donnent lieu aux mêmes symptômes d'auscultation que ceux que présente ce dernier organe dans les mêmes circonstances: il est donc inutile de le reproduire. Nous parlerons seulement de la trachéite simple.

Ce que nous avons dit plus haut de la phlegmasie catarrhale du larynx s'applique pour la plus grande partie à celle de la trachée. La seule différence consiste en ce que dans la trachéite il n'y a pas altération de la voix comme dans la laryngite, et que la douleur se fait sentir le long de la trachée, au lieu de siéger au larynx. Partant de là, nous fixerons ainsi les symptômes qui caractérisent la trachéite à l'état de crudité et de coction.

A l'état de crudité, il y a : sentiment de douleur variable le long de la trachée; toux quinîeuse, à timbre sec, sifflante ;

quelques râles vibrants, fugaces, intermittents, que l'on perçoit avec le stéthoscope ou à distance; le plus souvent ces râles ne sont pas produits; expectoration difficile de mucus épais, avec ou sans matière pituiteuse.

A l'état de maturation : absence de douleur à la trachée ; absence de râles vibrants; toux peu fréquente, non quinteuse, accompagnée de grosses bulles, de gargouillement, qui lui ont fait donner le nom de toux grasse ; absence de matière pituiteuse, expectoration facile de mucus verdâtre peu consistant, qui est souvent d'une grande abondance.

Enfin nous ajouterons que, lorsque le catarrhe trachéal existe depuis longtemps, il subit, comme celui du larynx, de fréquentes recrudescences qui le font passer de l'état de coction à celui de crudité, non-seulement sous l'influence du froid, mais encore à la suite de l'ingestion des alcooliques, de la respiration de poussières irritantes, d'une cause morale, d'une indigestion, etc.

Ce qu'il importe maintenant de faire par-dessus tout, c'est de fixer le degré de fréquence de la trachéite. Cette fixation est du plus haut intérêt.

Si nous consultons les auteurs les plus modernes au sujet de la trachéite, nous voyons avec étonnement qu'on ne la mentionne, à vrai dire, que pour mémoire, quand on veut bien la mentionner. On ne dit pas si c'est une affection rare ou commune. Bref, la trachéite est admise plutôt théoriquement que pratiquement. On l'admet parce qu'on ne voit pas pourquoi la membrane muqueuse de la trachée ne s'enflammerait pas comme celle du larynx et des bronches. Mais quant à fixer les différences qui la séparent nettement de la laryngite et de la bronchite; quant à signaler son degré de fréquence relativement aux deux affections que je viens de nommer, on passe silencieusement sur toutes ces questions.

Enfin, ce qui prouve bien que la trachéite n'est mentionnée dans nos ouvrages pathologiques, quand elle l'est, que comme un résultat de pure induction et par analogie, c'est qu'il n'est

jamais question d'elle dans la pratique. En effet, on reconnaît qu'un malade est affecté de laryngite , on admet surtout et à profusion des cas de bronchite ; mais on parle rarement, pour ne pas dire jamais, d'un malade chez qui l'on ait cru devoir diagnostiquer une trachéite ou un catarrhe trachéal.

La trachéite pourtant est une affection très commune à l'état aigu et surtout à l'état chronique : c'est une vérité importante que je tiens à démontrer ici et pour l'établissement de laquelle j'en appelle à l'observation d'un chacun.

Mais alors comment se fait-il que la trachéite, étant tout à la fois si facile à reconnaître et si commune, soit l'objet d'un oubli vraiment unanime? est-il permis de concevoir que des symptômes aussi manifestes que la toux et l'expectoration de la trachéite puissent passer inaperçus? Ces symptômes sont effectivement trop évidents pour ne pas être observés; mais l'erreur vient de ce qu'on méconnaît l'affection d'où ils émanent, la trachéite, pour les rattacher à une autre affection des voies respiratoires, la bronchite.

En effet, dans l'état actuel de la médecine, toute affection inflammatoire de l'arbre laryngo-bronchique est, ou une laryngite, ou une bronchite. C'est une laryngite, quand à la toux et à l'expectoration il se joint de l'altération de la voix et de la douleur au larynx. S'il n'y a ni altération de la voix, ni douleur au larynx, si la toux et l'expectoration existent seules, ce n'est plus une laryngite, c'est une bronchite. Quant à la trachéite ou au catarrhe trachéal, il n'en est jamais question.

Les anciens médecins n'ont pas cherché plus que les modernes à donner une histoire comparative, détaillée, de la trachéite. Mais cette omission se conçoit, car ils n'avaient pas à leur disposition le moyen indispensable pour obtenir un pareil résultat; je veux dire l'auscultation. C'est en effet l'auscultation, comme nous le verrons, qui permet seule de distinguer la trachéite des autres affections de l'arbre laryngobronchique,

Ici les recherches anatomiques servent de peu. D'abord la trachéite peut rarement être examinée à l'état aigu. Quant à la trachéite chronique ou au catarrhe trachéal, avec lequel succombent beaucoup de vieillards, il n'est pas marqué par des altérations bien évidentes de la membrane muqueuse de l'arbre laryngo-bronchique. Cette membrane, en effet, peut ne présenter ni ramollissement, ni épaississement, ni même un simple changement de coloration, bien que la sécrétion du mucus ait été très abondante pendant la vie. C'est un fait nécroscopique sur lequel tout le monde me paraît d'accord.

L'auscultation, comme nous le verrons , peut seule nous fournir les éléments de précision et de comparaison que l'anatomie pathologique nous refuse. Mais alors on se demande involontairement comment Laënnec, qui s'est servi si puissamment de ce précieux moyen d'investigation pour faire l'histoire des affections thoraciques, a pu oublier celle de la trachéite. Laënnec, en effet, ne consacre aucun chapitre de son immortel ouvrage à la trachéite ; il ne fait pas même la plus légère mention de cette affection si commune.

Cette lacune de l'ouvrage de Laënnec a été respectée par tous les auteurs qui, depuis lui, ont eu à traiter des affections du thorax. De là l'oubli unanime de l'histoire de la trachéite dans notre pathologie actuelle.

La trachéite, avons-nous dit, s'appelle bronchite dans la pratique. On doit dès lors se demander si les caractères assignés communément à la bronchite réelle se confondent avec ceux de la trachéite ; ou bien il s'agit de savoir si les symptômes de la trachéite improprement appelée bronchite, étant réellement différents de ceux de la bronchite vraie, cette dernière ne porterait peut-être pas un nom particulier dans le langage médical. Telle est la question qui va nous occuper. Mais, pour la résoudre, il faut que nous exposions sommairement les symptômes de la bronchite comme nous avons donné ceux de la laryngite et de la trachéite.

9f> BEVUE DES MALADIES DU SYSTÈME RESPIRATOIRE.

§ VII. — lîponchhe.

On doit tout naturellement appeler bronchite l'inflammation de la membrane muqueuse des bronches et des rameaux bronchiques, c'est-à-dire de toute cette partie de l'arbre aérien qui est comprise entre l'extrémité inférieure de la trachée et les vésicules pulmonaires.

Nous distinguerons dans la bronchite, comme dans la trachéite et la laryngite, deux périodes, une de crudité et l'autre de coction ou de maturation.

1° Dans la période de crudité, il y a une toux difficile, quinteuse, qui est suivie de l'expectoration d'une petite quantité de mucus très épais, de couleur et de forme variables : dans les premiers temps de cette période, il n'y a même aucune expectoration de mucus. Quelquefois la toux s'accompagne de matière pituiteuse, qui tantôt est rejetée seule et tantôt accompagne l'expectoration du mucus épais dont il vient d'être question. Le mode de production de cette matière pituiteuse est le même ici que dans la trachéite et la laryngite, comme nous le dirons plus tard.

Le symptôme le plus significatif de cette période delà bronchite est la présence des râles vibrants dans le thorax. Ces râles, qui supposent nécessairement la présence d'un obstacle au passage de l'air dans les rameaux bronchiques, tiennent évidemment et uniquement au mucus épais et non fluide qui, dans cette période de crudité de la bronchite, est sécrété par la membrane muqueuse enflammée, et qui obstrue assez les rameaux bronchiques pour faire vibrer l'air forcé de franchir les points obstrués.

Si l'obstruction de la bronche par le mucus était portée au point d'intercepter complètement le passage de l'air, il n'y aurait évidemment aucun râle dans ce point, puisque la vibration de l'air n'y pourrait avoir lieu. Mais non-seulement il y aurait alors absence de râle, il y aurait encore absence de

tout murmure respiratoire dans toute la circonscription de la portion pulmonaire qui est desservie par le rameau obstrué.

Et dès lors, comme il est facile de le comprendre, les absences de murmure vésiculaire et les râles doivent souvent alterner dans la bronchite, puisque, par suite des mouvements de toux, l'obstruction qui, dansun moment est complète, peut bientôt devenir incomplète et vice versa: c'est ce qui existe en effet , comme on peut s'en assurer par l'examen des malades affectés de bronchite, à la période de crudité.

Le mucus demi-solide qui obstrue les bronches apporte, comme nous venons de le dire, une grande difficulté au passage de l'air, soit à son entrée dans le poumon, soit surtout, et comme nous allons le montrer, à sa sortie. L'air qui a pu franchir le point obstrué à la faveur des agents puissants de l'inspiration se trouve pour ainsi dire emprisonné entre le mucus obstruant et l'extrémité vésiculaire de la bronche. Comprimé dans cet espace par les ngents de l'expiration, surtout pendant les mouvements de toux, il éprouve une grande difficulté à en être expulsé à cause de l'obstacle que lui apporte le mucus ; il réagit alors en vertu de son élasticité contre les vésicules, et il les dilate, pour constituer cette altération que l'on appelle emphysème, altération qui, pour la même raison, s'accompagne souvent de dilatation des bronches. On voit donc que l'emphysème se lie d'une manière presque nécessaire à la bronchite dans sa période de crudité. Mais il est bien entendu que cette lésion mécanique des vésicules, très circonscrite et dès lors peu apparente quand la bronchite n'affectera qu'un simple rameau des bronches, sera au contraire très étendue et très apparente quand l'arbre bronchique tout entier sera affecté.

Un autre symptôme propre à la bronchite dans la période de crudité, et qui dépend, comme l'emphysème, de l'obstruction des bronches et de la difficulté du passage de l'air respiré, c'est la dyspnée. La dyspnée n'est pas le résultat de l'emphysème; elle est avec l'emphysème l'effet simultané de

l'obstruction des bronches, et elle disparaît avec lui quand la liberté du passage de l'air dans les voies bronchiques est entièrement rétablie. Cette dyspnée présente souvent d'une manière tranchée le caractère suivant, c'est que le mouvement expiratoire est beaucoup plus long que l'inspiratoire. Cette circonstance différentielle, tient à ce que la difficulté du passage de l'air est rapidement surmontée par les agents musculaires de l'inspiration, tandis qu'elle l'est moins facilement par les agents expiratoires qui sont simplement élastiques.

Une autre circonstance, propre à cette dyspnée, c'est que les troncs veineux intra-thoraciques sont plus ou moins comprimés par le poumon emphysémateux.

Il suit de là que les veines du cou, les jugulaires, les thyroïdiennes inférieures, etc., ne pouvant se décharger dans les troncs intra-thoraciques auxquels elles aboutissent , sont visiblement gonflées et forment des tumeurs au-dessus des clavicules et de la partie supérieure du sternum. Ces tumeurs n'existent pas pendant l'inspiration, car aussitôt que les parois thoraciques s'écartent, et que les veines caves ne sont plus comprimées, le sang veineux du cou s'y précipite de toute part, et les tumeurs précitées disparaissent immédiatement, pour se montrer de nouveau à l'expiration suivante. Il arrive même qu'après des répétitions fréquentes de ces dyspnées bronchiques, les veines du cou, à force d'avoir été dilatées, finissent par acquérir un volume double et même triple de celui qu'elles ont naturellement, de telle sorte que plus le catarrhe bronchique est ancien, plus les tumeurs veineuses du cou sont considérables, et deviennent variqueuses.

2° Dans la période de maturation de la bronchite, les choses se passent différemment.

Comme le mucus sécrété par la membrane muqueuse est beaucoup moins épais que dans la période de crudité, cette circonstance suffit pour modifier d'une manière profonde les symptômes qui se groupent pour constituer la période de maturation. C'est ainsi que ;

La toux est facile, moins fréquente que dans la période de crudité. Elle n'a pas un timbre sec ou sifflant; bien au contraire, elle est grasse, c'est-à-dire qu'elle s'accompagne d'un gargouillement laryngo -trachéal qui s'entend à distance, et qui tient à l'agitation du mucus fluide, par le passage de l'air brusquement chassé dans les mouvements de toux. Le mucus est expectoré en abondance; son apect est variable, sa couleur est le plus ordinairement verdâtre ; il est constitué par du mucus proprement dit ou par du muco-pus. L'expectoration de ce mucus ne s'accompagne pas de pituite, ou bien celle-ci n'est rejetée qu'en très petite quantité.

Le mucus ne peut pas être sécrété dans les rameaux bronchiques, sans les obstruer plus ou moins, et sans faire dès lors obstacle au passage de 1 air. Mais, attendu que ce mucus est beaucoup plus liquide que dans la période de crudité, et que sa liquidité permet à l'air de l'écarter ou de le soulever sous forme de bulle, il en résulte que les râles de la période de maturation ne sont pas vibrants, mais bien bullaires.

L'air qui se trouve emprisonné entre le mucus et l'extrémité vésiculaire de la bronche peut, par suite de la difficulté qu'il éprouve à être expulsé dans l'expiration, réagir par son élasticité tant sur les vésicules que sur les parois des rameaux bronchiques, et les dilater. 11 y a donc emphysème et dilatation des bronches dans les bronchites caractérisées par la présence des râles bullaires, comme dans celles qui se lient à des râles vibrants -, c'est un point qui est établi par les documents que nous fournissent les observateurs. Mais nous verrons aussi en même temps que dans le cas des râles bullaires l'emphysème est beaucoup moins marqué que s'il y a des râles vibrants ; chose facile à comprendre par la liquidité du mucus qui, dans la période de maturation, offre moins d'obstacle à l'expiration de. l'air, et dès lors favorise moins la réaction élastique de l'air contre les Vésicules que dans la période de crudité.

Il en est de même de la dyspnée, qui existe également dans

tÔO REVUE DES MALADIES DU SYSTÈME RESPIRATOIRE.

îa période de maturation, comme résultat de l'obstruction des bronches par le mucus liquide. Cette dyspnée, à quantité égale de mucosité, sera beaucoup moins intense dans la période de maturation que dans celle de crudité, à cause de la liquidité plus grande du mucus et de l'obstacle moindre qu'il apportera au passage de l'air.

Il est peut-être inutile de dire que ces deux périodes ne sont pas toujours parfaitement tranchées. Souvent, en effet, sur un même malade affecté de bronchite, on trouve tout à la fois des râles vibrants et des râles bullaires, c'est-à-dire que dans certains rameaux bronchiques il y a du mucus demisolide, tandis que dans d'autres il est beaucoup plus liquide.

Maintenant que nous avons donné d'une manière précise et succincte les symptômes de la bronchite, il nous sera facile de faire ressortir ce qu'il y a de commun et de différentiel entre ces symptômes et ceux de la trachéite.

La toux présente les mêmes caractères dans les deux périodes de crudité et de maturation, de la trachéite ou de la bronchite. Elle est également fréquente, quinteuse, à timbre sec ou sifflant, dans le premier cas; facile, peu fréquente, grasse, dans le second.

Il en est de même de l'expectoration, qui est difficile et qui donne lieu au rejet de mucosités rares, non fluides, avec ou sans matière pituiteuse, dans la période de crudité de la trachéite et de la bronchite. Quand, au contraire, ces maladies sont en période de maturation, l'expectoration ne présente pas de différence sous le rapport de la facilité avec laquelle elle se fait, sous le rapport de l'abondance des mucosités, qui sont alors bien moins consistantes que dans la période précédente.

Voilà pour les symptômes communs; nous allons passer maintenant aux symptômes différentiels.

Les râles sont fort rares dans la trachéite. Nous savons que leur absence si habituelle tient à ce que la capacité de la

trachée étant considérable, les mucosités peuvent être déposées en grande quantité sur les parois trachéales, sans faire obstacle au passage de l'air. Quand ces mucosités viennent momentanément à s'agglomérer dans un point du tube trachéal, soit spontanément, soit après un mouvement de toux, il peut se produire des râles. Ces râles peuvent s'entendre à distance, et ils siègent sur la partie moyenne du cou et de la partie supérieure du sternum ; ils sont très fugaces et éphémères : un mouvement de toux les produit, un mouvement de toux les fait disparaître.

Les râles, qui sont si rares, si éphémères dans la trachéite, sont habituels et permanents dans la bronchite, et cela par suite d'une disposition anatomique des bronches qui est toute différente de celle de la trachée. En effet, le diamètre des bronches, surtout des rameaux du deuxième, troisième ou quatrième ordre , est bien moins considérable que celui de la trachée. Dès lors, il ne peut guère y être déposé du mucus, sans que ce mucus fasse obstacle au passage de l'air et donne lieu à des râles. Les râles de la bronchite siègent dans tous les points du thorax vis-à-vis desquels se trouvent les rameaux affectés. Ils sont limités à un espace circonscrit, quand la maladie est partielle; d'autres fois, quand la bronchite est généralisée, ils s'entendent sur toute l'étendue des parois thoraciques. On ne les perçoit jamais à distance.

Puisque les râles sont un caractère de la bronchite, la dyspnée doit en être un autre symptôme caractéristique. Il est impossible, en effet, d'admettre que les râles accusent un obstacle au passage de l'air, sans que cet obstacle produise de la dyspnée. Dans la trachéite, au contraire, où le mucus ne peut jamais produire que quelques râles ténus et fugaces , il ne résulte jamais de ce mucus un obstacle qui empêche notablement le passage de l'air et qui donne lieu à de la dyspnée.

La dyspnée, que je présente comme un symptôme inhérent à la bronchite, doit évidemment être proportionnelle au nom*

bre et à l'intensité des obstacles que le mucus produit dans la perméabilité des voies bronchiques. Cette dyspnée sera extrêmement légère, et même nulle, si un petit rameau bronchique est seul affecté ; elle sera plus marquée quand plusieurs rameaux présenteront des obstacles et des râles ; elle sera considérable quand la totalité de l'arbre bronchique sera obstruée.

La dyspnée sera plus considérable si, à quantité égale, le mucus est épais ou non fluide, que s'il est assez liquide pour être soulevé par l'air; si, en un mot, la bronchite s'accompagne de râles vibrants, que si elle s'accompagne de râles bullaires. Et de deux bronchites accompagnées de râles vibrants, celle qui, en sus de ces râles, présentera des absences partielles de murmure vésiculaire donnera lieu à une dyspnée plus intense que celle dans laquelle on entendrait tout à la fois les râles vibrants et le murmure vésiculaire. Nous en avons déjà donné la raison : c'est que l'obstruction bronchique qui produit une absence partielle de murmure vésiculaire est complète , tandis que celle qui donne lieu à la manifestation des râles est incomplète , et permet encore , quoique difficilement, le passage de l'air.

Comme on le voit, il y a une grande variation dans l'intensité de la dyspnée qui se lie à la bronchite. On peut cependant réduire à quatre degrés principaux les différences d'intensité que présente cette dyspnée. Dans le premier degré, qui est le plus léger de tous, l'individu affecté n'éprouve de la dyspnée que lorsqu'il marche, surtout lorsqu'il marche sur un plan incliné et ascendant. Dans le deuxième degré , il y a de la dyspnée à l'état de repos; mais cette dyspnée est médiocre. Dans le troisième degré, la dyspnée est assez forte pour empêcher l'individu alité de conserver la position horizontale et pour le forcer de se mettre sur son séant : c'est Yortkopnée des anciens (lj. Dans le quatrième degré, la dys-

(1) Ces quatre degrés sont applicables à tous les genres de dyspnées, à celles «jui dépendent d'une affection du cœur comme à celles qui résultent d'un infarctus des bronches.

pnée est excessive; le malade est obligé de quitter son lit, quand il le peut, d'ouvrir les fenêtres et d'aller y respirer de l'air frais.

L'emphysème n'existe pas plus que la dyspnée dans la trachéite.

Très souvent, la bronchite se compliquera de trachéite et même de laryngite. On verra alors les symptômes de ces trois maladips se trouver réunis; ils seront surtout très marqués si on les observe dans la période de crudité. On aura alors, entre autres symptômes, l'altération du timbre de la voix et de la toux (laryngite) ; les râles thoraciques, la dyspnée et l'emphysème (bronchite) ; les râles du tube trachéal qui s'entendront à distance, sous forme de sifflements (trachéite), et l'expectoration difficile d'une petite quantité de mucus non fluide, avec ou sans rejet de matière pituiteuse. Les râles trachéaux seront alors beaucoup plus intenses que si ia trachéite existait seule; car ces râles tiennent alors autant au mucus qui est sécrété dans la trachée, qu'à celui qui, venant des bronches, s'y est accumulé avant d'être expectoré. La matière pituiteuse qui, dans cette triple complication, est rejetée souvent en très grande quantité, tient à la sensation irritante de corps étrangers que déterminent tout à la fois dans le tube laryngotrachéal : 1° l'inflammation de la membrane muqueuse de ce tube, 2° la présence du mucus demi-solide résultant de cette inflammation, 3° la présence du mucus des bronches, qui, s'accumulant dans le tube laryngo-trachéal avant d'être expectoré, vient s'ajouter à celui qui a été sécrété par la membrane muqueuse du larynx et de la trachée.

Il y a donc, comme on a dû le voir et pour en revenir au point en litige , une différence considérable entre les symptômes de la trachéite et ceux de la bronchite. D'un côté (bronchite), les râles thoraciques, la dyspnée et l'emphysème ; de l'autre côté (trachéite), l'absence des râles thoraciques, même le plus souvent des râles trachéaux, l'absence de la dyspnée et

iOU REVUE DES MALADIES DU SYSTÈME RESPIRATOIRE.

de l'emphysème, viendront distinguer deux maladies que tendraient à faire confondre ensemble des symptômes identiques de toux et d'expectoration (1).

Comme nous l'avons dit plus haut, l'auscultation joue le principal rôle dans la distinction de ces deux affections ; car si la bronchite n'est pas assez étendue pour déterminer de la dyspnée et de l'emphysème, on aura au moins quelques râles limités à des points circonscrits du thorax, pour nous apprendre quel est le point de départ des mucosités expectorées. Et par contre, si, dans un cas de maladie caractérisée par de la toux et de l'expectoration de mucosités; en un mot, si, dans un cas de catarrhe des voies aériennes, il n'y a ni dyspnée ni emphysème; si Ton ne découvre aucun râle, non-seulement dans le thorax, mais encore sur la trachée, on devra localiser dans le tube laryngo-traehéal un tel catarrhe, qui, pour le dire en passant, est très fréquent, beaucoup plus fréquent que le catarrhe des bronches.

Malgré sa grande fréquence, le catarrhe trachéal est une affection qu'on a rarement l'occasion d'observer dans les hôpitaux. Il constitue ces rhumes légers, ces catarrhes insignifiants dans lesquels il n'y a ni altération de la voix ni douleur au larynx, comme dans la laryngite; ni dyspnée, comme dans la bronchite , et dès lors il ne force les malades de la classe ouvrière à venir réclamer les secours de l'art que lorsqu'il s'accompagne de fièvre et d'anorexie, comme cela se voit particulièrement penJant les épidémies de grippe.

Nous avons déjà dit que la trachéite était méconnue sous le nom de bronchite, en ajoutant que dans la pathologie actuelle on n'admettait que des bronchites et des laryngites. Nous nous sommes demandé alors quel nom portait la bronchite vraie dans la médecine actuelle, puisque ce nom était usurpé par la

(1) Ces idées sur la distinction de la trachéite et de la bronchite ont été émises dans une de mes leçons cliniques rédigées par M. de Crozant (Gazette des hâpitav#> ma» 1843 ),

trachéite. C'est maintenant le moment de répondre à cette question.

La bronchite , comme nous le savons , a pour symptôme caractéristique, des râles thoraciques et de la dyspnée. Quand ce dernier symptôme est à peine marqué ou est nul, ce qui tient à la circonscription extrêmement limitée des râles et au peu d'obstruction des voies bronchiques , l'affection conserve son nom de bronchite, et se confond dès lors sous ce nom avec la trachéite. Si, au contraire, l'obstruction des bronches, annoncée par des râles nombreux, est étendue et portée au point de produire de la dyspnée, la bronchite s'appelle alors emphysème pulmonaire , asthme , bronchite capillaire , catarrhe suffocant, etc., suivant certaines circonstances symptomatiques que nous ferons connaître.

Nous allons entrer dans tous les détails nécessaires à la discussion de ces différentes dénominations, en faisant l'histoire de deux formes de la bronchite.

Jusqu'à présent j'ai traité de la bronchite comme on le fait dans nos différents ouvrages de pathologie, c'est-à-dire que je l'ai présentée comme une affection unique dans laquelle il y avait succession habituelle de deux ordres de symptômes que j'ai groupés sous les noms de périodes de crudité et de coction ou maturation ; périodes marquées, la première par des râles vibrants, la seconde par des râles bullaires.

La bronchite peut être observée avec cette succession de périodes non-seulement quand elle est idiopathique, mais encore lorsqu'elle est liée à une maladie dont elle dépend, comme par exemple celle qui existe dans la fièvre typhoïde : cette dernière, en effet, présente des râles vibrants au début de la maladie, et puis peu à peu ces râles vibrants sont remplacés par des râles bullaires.

Mais souvent les choses ne se passent pas ainsi. La bronchite peut être constituée par les symptômes de la période de crudité ; d'autres fois elle le sera par les symptômes de la période de maturation, pouvant ainsi, sous l'une ou l'autre

forme, ne durer que quelques jours ou se prolonger fort longtemps.

Telles sont les deux formes de bronchite que j'ai le dessein de faire connaître d'abord en elles-mêmes, et puis dans les variétés que chacune d'elles peut renfermer.

Comme les râles vibrants et bull aires sont les caractères différentiels les plus importants des deux formes de bronchite que nous allons étudier, on trouvera assez naturel que je fasse entrer les noms de ces signes caractéristiques dans la dénomination de ces deux formes de maladie. Nous appellerons donc l'une bronchite à râles vibrants, et l'autre bronchite à râles bullaires. Toutefois, comme il n'y a rien d'absolu en pathologie, nous devons dire que les bronchites ne sont pas toujours marquées exclusivement ou par des râles vibrants ou par des râles bullaires; ces deux espèces de râles se rencontrent parfois réunis sur le même malade, et alors c'est la prédominance de telle ou telle espèce de râles qui fera donner à la bronchite le nom des râles qui prédominent.

Comme on le voit, l'auscultation est encore ici notre guide. Précédemment elle nous faisait distinguer la bronchite de la trachéite; maintenant elle nous indique, par une différence de nature des râles, une différence de forme à reconnaître dans la bronchite. Reste à savoir si cette distinction sera légitimée par d'autres caractères importants.

A priori, l'importance de la distinction paraît probable, bien qu'on n'ait pour point de départ que la nature différente des râles. Ces râles, en effet, sont produits les uns et les autres par le mucus résultant de l'inflammation des bronches ; mais le mucus qui donne lieu aux râles bullaires est bien moins consistant que celui qui fait les râles vibrants. La différence des râles accuse donc une différence de consistance du mucus bronchique. Or, cette inégalité de consistance de mucus dans la bronchite n'est pas une chose indifférente : elle trahit bien évidemment une différence fondamentale dans les diathèses qui président à la sécrétion du mucus, et de ces diathèses, les

unes peuvent être beaucoup plus graves que les autres. Nous chercherons plus loin, par l'étude des faits, à aborder ces questions intéressantes.

1° Bronchite à râles vibrants.

Je dois répéter que les symptômes qui se lient à la présence des râles vibrants sont : la toux sifflante, quinteuse; une expectoration difficile de mucus épais, avec ou sans matière pituiteuse; absence partielle de murmure vésiculaire, dyspnée, emphysème qui est annoncé par la sonorité exagérée et l'amplitude du thorax.

Nous ajouterons que comme le caractère de cette dypsnée est de présenter assez souvent le mouvement expiratoire plus long que l'inspiratoire, il s'ensuit que les râles vibrants de l'expiration ont plus de longueur que ceux de l'inspiration; et si, dans ce cas, on a affaire à ces râles qui ressemblent au murmure vésiculaire, et que pour cette raison nous avons appelés râles insonores, on dit alors qu'il y a bruit d'expiration prolongée. Ce bruit diffère complètement pour le fond de celui du même nom que l'on entend dans la tuberculisation, la pneumonie, etc. C'est ce que nous verrons plus loin.

Cette bronchite varie beaucoup dans son siège et dans son étendue. Quand elle est limitée à une portion très circonscrite de l'arbre bronchique, c'est dans la partie postérieure et moyenne du thorax qu'elle est fixée, du moins c'est dans ce point que l'on entend les deux ou trois râles vibrants qui l'annoncent. Au fur et à mesure que la bronchite gagne en étendue, elle envahit d'abord toute la partie postérieure du thorax, les parties latérales et puis la partie antérieure. Cela fait qu'en règle générale, il est très ordinaire d'entendre des râles vibrants dans la partie postérieure du thorax, sans les entendre dans la partie antérieure; mais jamais il n'y en a en avant sans qu'en même temps il y en ait en arrière et sur les côtés.

Dans le premier cas, la bronchite est partielle ; dans le second, elle est généralisée.

En général, aussi, la bronchite à râles vibrants n'affecte jamais exclusivement un seul côté du thorax, même dans les cas où elle est partielle ; car quand elle est bornée à une petite étendue et qu'elle siège alors, comme nous venons de le dire, en arrière, c'est sur la partie postérieure de l'un et de l'autre poumon que l'on entend les quelques râles qui sont le signe de la bronchite partielle.

Cette distinction delà bronchite à râles vibrants en partielle et en généralisée est très importante ; elle seule nous fait comprendre certains symptômes qui dépendent uniquement de l'étendue de la bronchite, et qui jusqu'à présent n'ont pas été bien saisis dans leur mode de production : je veux parler delà dyspnée et de l'emphysème. Nous avons déjà dit, en traitant de la bronchite en général, que la dyspnée variait d'intensité suivant le degré et l'étendue de l'obstruction des bronches par le mucus, et nous avons admis quatre degrés de dyspnée répondant à des degrés proportionnels d'obstruction des bronches. Nous avons montré également l'emphysème résultant de la réaction, contre les vésicules, de l'air qui ne pouvait franchir avec facilité les obstacles que le mucus opposait à sa sortie; nous avons montré, dis-je, que cet emphysème variait aussi en étendue et en intensité suivant l'étendue de la bronchite. Par conséquent, l'étouffement et l'emphysème, qui seront nuls ou à peu près dans une bronchite très partielle, seront au contraire portés à un degré extrême quand la bronchite sera généralisée et que l'obstruction des bronches sera considérable. Il y a alors une différence étonnante entre les symptômes de la bronchite partielle et ceux de la bronchite généralisée; une différence telle qu'au premier coup d'œil on se laisserait aller à en faire deux maladies différentes. Nous avons déjà dit que cette séparation arbitraire a été commise effectivement : la bronchite partielle, sans dyspnée notable, se nomme bronchite et se confond sous le même nom

avec la trachéite ; la bronchite généralisée, celle qui produit de la dyspnée, s'appelle emphysème ou asthme.

La bronchite à râles vibrants demande à être examinée dans sa marche et sa durée ; elle présente, sous ce rapport, des variétés qui ont été et qui sont encore considérées à tort comme des maladies distinctes.

Première variété. — La variété de marche la plus commune est celle-ci, qui affecte particulièrement l'âge mûr et les vieillards. La bronchite est à peu près constante; mais elle subit des recrudescences considérables pendant la saison d'hiver et les temps froids. Les recrudescences consistent en ce que la bronchite devient générale, de partielle qu'elle était auparavant, et, comme nous l'avons dit, la bronchite ne peut pas se généraliser sans présenter des râles nombreux, des absences de murmure vésiculaire, de la dyspnée au troisième ou au quatrième degré, et de l'emphysème. Hors des recrudescences, l'arbre bronchique, très peu obstrué, est le siège de quelques râles peu intenses ; la dyspnée est en rapport avec ce peu d'obstruction, et n'existe guère que lorsque le malade veut courir ou monter un escalier; la sonorité de la poitrine, l'amplitude des diamètres thoraciques, qui sont, comme nous le verrons plus loin, les signes physiques de l'emphysème, sont alors beaucoup moins marquées qu'elles ne l'étaient pendant les recrudescences II est bien entendu qu'il y a plus de toux et de matières expectorées lorsque la bronchite est généralisée, que quand elle est partielle.

Cette variété de la bronchite à râles vibrants constitue Y emphysème de la médecine moderne. La théorie de l'emphysème proposée par M. Louis suppose que la dilatation des vésicules est continue, spontanée et indépendante du catarrhe. Comment, dès lors, expliquera-t-on ce fait sur lequel j'appelle l'attention des observateurs , que la sonorité du thorax et l'amplitude des diamètres de la poitrine , par lesquelles nous jugeons rigoureusement de l'existence de l'emphysème, sont normales ou peu s'en faut, hors des recrudescences de la

bronchite, tandis qu'elles s'élèvent à un degré très marqué quand la bronchite se généralise? Nous reviendrons plus loin sur cette théorie de M. Louis.

Deuxième variété. — Cette variété ressemble à la précédente, en ce qu'elle est constituée aussi par des recrudescences ou plutôt par des attaques plus ou moins subites dans lesquelles il y a râles nombreux, absence de murmure vésiculaire, dyspnée intense, sonorité du thorax, etc. ; mais elle en diffère en ce qu'il n'y a ni dyspnée ni aucun symptôme de catarrhe dans l'intervalle des attaques, qui durent de quelques heures à un ou deux jours. Le catarrhe de la variété précédente pouvait être appelé exacerbant, puisqu'il présentait un type continu avec des exacerbations Par la même raison, celui-ci devrait porter le nom de catarrhe intermittent, puisque dans l'intervalle des attaques il y a absence complète de tous les symptômes qui constituent le catarrhe.

Cette variété affecte surtout les adultes et les jeunes gens; plus tard, quand arrive la vieillesse, elle passe à l'état exacerbant, c'est-à-dire à celui de la variété précédente.

Les attaques de ce catarrhe bronchique intermittent sont provoquées, chez ceux qui sont affectés de la maladie, par les causes les plus nombreuses. En première ligne, on doit noter l'impression d'un air fro;d, humide ; un simple changement de localité, la respiration de certaines poussières, une indigestion, des excès de coït, une métastase de goutte, de rhumatisme , la suppression d'un exanthème , une contrariété . une agitation de l'âme, etc., etc.

Cette variété de catarrhe à râles vibrants est appelée asthme nerveux, asthme spasmodique, parce qu'on s'est imaginé que la dvspnée, qui en est le symptôme le plus saillant, tenait à un état nerveux ou spasmodique des voies bronchiques. Cette opinion, à laquelle beaucoup de médecins consciencieux croient, par respect pour les traditions médicales, n'est plus soutenable depuis que l'auscultation et la percussion nous ont permis, pour ainsi dire, de voir ce qui se passe dans la poitrine.

On constate, en effet, à l'aide de ces deux moyens, et de la manière la plus positive, qu'il n'y a pas de dyspnée asthmatique sans une obstruction des voies bronchiques , qui donne lieu à des râles vibrants, et qui, faisant obstacle à la sortie de l'air inspiré, le force à réagir contre les vésicules et à les dilater. Ces symptômes durent jusqu'à la fin de l'attaque, jusqu'à ce que le mucus, devenu plus liquide, puisse être expectoré ; alors les râles cessent, et les poumons dilatés reviennent sur eux-mêmes, en faisant perdre au thorax sa sonorité exagérée et l'augmentation de ses diamètres (1).

(1) On m'a contesté qu'il y ait des catarrhes intermittents, durant quelques heures ou une journée, donnant lieu à une obstruction passagère des voies bronchiques par du mucus rapidement sécrété, et par suite à une attaque de dyspnée. Cela est pourtant rigoureusement vrai, et c'est là la véritable cause des aslhmes appelés improprement nerveux ou spasmodiques, Voici une observation qui le prouve.

M. V..., étudiant en médecine et élève de mon service de rHô!el-Dieu annexe, en 18A7, est asthmatique depuis plusieurs années. Il a un asthme que tous les médecins se sont accordés à qualifier d'asthme spasmodique. Sous l'influence d'un refroidissement, d'une émotion, de la respiration de certaines poussières, et d'autres fois sans cause connue, M. V... est pris d'une attaque assez subite de dyspnée qui dure plusieurs heures ou une journée, et dans l'intervalle des attaques, les voies respiratoires sont tout à fait dans un état normal. Désirant montrer aux élèves du service et à M. V... lui-même la cause de ses attaques, je lui proposai de le soumettre à l'une des circonstances qui les déterminaient, et d'examiner avec soin sa poitrine avant, pendant et après la dyspnée que nous ne manquerions pas de provoquer. M. V... y consentit et nous dit que le moyen le plus infaillible de lui produire une attaque d'asthme était de lui faire respirer du chlorure de chaux. A cet effet, nous nous réunîmes dans une petite chambre, M. V..., M. Courtin, deux élèves du service et moi, et nous commençâmes l'expérience par ausculter M. V..., chez qui le thorax fut trouvé dans un état parfaitement normal. Après cela, on apporta le vase qui contenait le chlorure de chaux, dont l'odeur caractéristique n'avait rien de fatigant pour nous autres; elle nous parut même assez légère, mais il n'en fut pas de même pour M. V..., qui en fut vivement affecté à l'instant même, et qui éprouva de la toux et du larmoiement. Au bout de deux minutes, un des auscultateurs signala un râle sibilant vers la fosse sous-épineuse gauche ; bientôt après on en signala un autre vers le sein gauche, puis à droite, en arrière et en avant ; bref, le thorax ne tarda pas à être envahi en entier. Et à mesure que les râles se multipliaient, le patient »e plaignait de suffoquer de plus en plus. Après un quart d'heure, on fut

Ïi2 REVUE DES MALADIES DU SYSTÈME RESPIRATOIRE.

Toute attaque de dyspnée asthmatique peut varier en intensité, comme les autres dyspnées, suivant le degré de l'obstruction des voies aériennes. Il ne faut donc pas vouloir, comme preuve d'asthme, que l'individu affecté soit en proie à une dyspnée excessive; qu'il se précipite aux fenêtres pour respirer un air frais, que ses muscles inspirateurs se contractent convulsivement, etc.. Ces symptômes constituent le plus violent paroxysme de la dyspnée asthmatique. En dehors de cet état, qui est pour nous le quatrième degré de la dyspnée, il y en a d'autres qui sont le troisième, le second et le premier degré. Par conséquent, ce qui caractérise un asthme intermittent, c'est une dyspnée très variable en intensité, dépendant d'un catarrhe intermittent, lequel catarrhe est fixé sur un ou plusieurs rameaux bronchiques, où, tant qu'il dure, il est annoncé par des râles vibrants.

Troisième variété. — Cette variété diffère des deux précédentes, en ce qu'elle n'est pas habituelle chez l'individu qui en est affecté ; bien au contraire, elle survient d'une manière accidentelle, suit une marche aiguë, comme une phlegmasie ordinaire, qu'elle s'accompagne ou non de fièvre. Pour la durée, elle tient le milieu entre la première et la seconde variété, étant beaucoup moins longue que la première et plus longue que la seconde. Elle diffère encore des deux variétés précédentes, en ce qu'on a moins souvent l'occasion de l'observer. En dehors de cela, elle leur ressemble pour les divers symptômes que nous avons énumérés , c'est-à-dire pour les râles vibrants, la dyspnée proportionnelle à ces râles, l'emphysème, la toux, l'expectoration, etc.. Toutefois, un sym-

obligé d'arrêter l'expérience et de renouveler l'air de la pièce. La dyspnée était notable, la parole difficile ; il y avait des râles jusque dans la trachée, et la dilatation réelle du thorax avait forcé M. V... de déboutonner son gilet. Au bout de trois quarts d'heure, il expectora du mucus épais, grisâtre, semblable à de la corne fondue. Les râles diminuèrent peu à peu avec la dyspnée, et le lendemain il n'y eut plus ni râles, ni toux, ni expectoration, ni dyspnée, et M. V... se trouvait aussi bien qu'avant l'expérience à laquelle il s'était prêté avec tant de bonne volonté.

MALADIES DES VOIES AÊHIENlNES. ils

ptôme différentiel, qui vient s'ajouter souvent dans cette troisième variété et qui ne se trouve pas clans les deux premières, c'est, comme nous l'avons déjà dit, la fièvre.

Cette variété peut être observée dans les épidémies de grippe. Je l'ai vue quelquefois entièrement idiopathique et sporadique, produite, ainsi que la laryngite ou la trachéite, par l'action du froid; d'autres fois, elle peut être déterminée d'emblée par la respiration de vapeurs acres et irritantes, comme celles de l'acide chlorhydrique. Dans ces derniers cas, la bronchite revêt le caractère des phlegmasies les plus franches, tandis que dans la première et surtout dans la seconde variété , c'est moins une bronchite proprement dite qu'un catarrhe bronchique.

Cette variété s'appelle bronchite dans le langage actuel, à condition toutefois qu'elle soit très circonscrite et qu'elle ne produise pas de la dyspnée. Quand, au contraire, l'affection est généralisée, et qu'il en résulte beaucoup de dyspnée, on est très embarrassé pour lui donner un nom. On ne peut pas l'appeler emphysème, car on admet que l'emphysème a nécessairement une marche chronique; on ne peut pas l'appeler davantage bronchite capillaire aiguë, parce que la bronchite capillaire ne s'applique qu'à la bronchite aiguë, dans laquelle il 3' a des râles bullaires.

Telles sont les trois variétés de la bronchite à râles vibrants. Cette espèce de bronchite n'est pas grave par elle-même, bien qu'elle soit très difficile à guérir et très fatigante pour les malades. Je ferai observer que quand cette bronchite doit mal se terminer, les râles cessent d'être vibrants et deviennent bullaires , sans qu'avec cette transformation, il y ait amendement de l'état du malade.

Du reste, tout le monde sait, par tradition, que Y asthme est un brevet de longue vie. Or, la maladie que les anciens appelaient asthme, c'est précisément l'espèce de bronchite qui, pour nous, est caractérisée par les râles vibrants, et qui vient d'être exposée dans ses trois variétés, quand elle est généra-

lisée au point de produire de la dyspnée. Ils avaient X asthme chronique ou catarrhal , qui pourrait encore être appelé asthme exacerbant, qui porte actuellement le nom emphysème et qui est notre première variété ; ils avaient un asthme spasmodique, un asthme intermittent ou nerveux, qui est appelé encore de ce nom , et qui est notre seconde variété ; ils avaient enfin un asthme aigu ou fébrile , qui est notre troisième variété.

Le signe physique qui servait aux anciens à le caractériser était le sifflement respiratoire que l'on entend à distance. Or, ce sifflement n'est autre chose que l'ensemble des râles vibrants qui existent alors dans le tube laryngo-trachéal, et qui sont produits par le mucus non fluide amassé dans ce conduit, comme les autres râles thoraciques qui existent dans les parties inférieures des voies bronchiques, et qui, eux, ne peuvent être perçus qu'au moyen de l'auscultation par contact. Le mucus qui existe dans la trachée a été ou sécrété dans la trachée par suite d'une trachéite coïncidante , ou bien y a été transporté des rameaux bronchiques. Les anciens diagnostiquaient donc l'asthme à l'aide de l'auscultation à distance de la trachée. Nous pensons qu'il est très important, dans le même but diagnostique, d'ajouter à ce moyen l'auscultation directe des parois thoraciques, au moyen de laquelle on peut apprécier la valeur vraiment caractéristique des râles vibrants dans cette maladie.

2° Bronchite à râles bullaires.

Cette espèce de bronchite est constituée, comme nous l'avons déjà dit, par tous les symptômes qui forment la période de maturation de la bronchite, et qui sont, avec les râles bullaires : toux grasse, expectoration facile de mucus assez liquide, verdâtre, muco- purulent, n'étant pas ou presque pas accompagné de matière pituiteuse ; dyspnée et emphysème proportionnels à l'étendue de la bronchite, etc. , mais moindres que dans la bronchite à râles vibrants.

Cette bronchite demande d'abord à être examinée dans son siège et dans son étendue.

Quand elle est très limitée, les râles bullaires auxquels elle donne lieu s'entendent dans le point le plus inférieur de la partie postérieure du thorax ; augmente-t-elle, les râles se montrent alors à la partie antérieure, mais toujours inférieure de la poitrine. Ce n'est que quand elle a déjà envahi toute la partie inférieure, qu'elle donne lieu à des râles dans la moitié supérieure et dans le sommet des poumons.

La bronchite à râles bullaires est fréquemment limitée à un seul côté du thorax, qu'elle peut même envahir tout entier sans affecter l'autre. Il n'en est plus de même de la bronchite à râles vibrants, qui, ainsi que nous l'avons dit, dorme lieu à des râles dans les deux côtés du thorax à la fois, même quand elle est partielle.

De même que dans l'autre bronchite, la dyspnée résultant de l'obstruction des bronches par le mucus est en rapport avec le degré d'obstruction de l'arbre bronchique. La dyspnée, nulle ou fort légère dans les cas où les râles sont limités à des espaces circonscrits, peut être portée au plus haut degré quand l'obstruction des bronches est complète, surtout quand les râles bullaires se font entendre dans la trachée. Ce dernier symptôme, qui est du plus fâcheux augure, indique que les forces sont épuisées, que l'expectoration ne peut plus se faire, que l'arbre laryngo- bronchique est rempli de mucus depuis le I bas jusqu'en haut, et que l'agonie est imminente. La pré- I sence des râles vibrants dans la trachée est loin de constituer un signe aussi fâcheux; car il est rare d'observer une attaque d'asthme sans entendre à distance des sifflements, c'est-à-dire des râles vibrants, qui partent de la trachée. Voilà clone déjà une grande différence dans les deux espèces de bronchite.

La bronchite à râles bullaires, quand elle est assez peu étendue pour ne pas donner lieu à de la dyspnée, s'appelle bronchite simple dans la pathologie actuelle; quand elle est

généralisée au point de produire de la dyspnée, on l'appelle bronchite capillaire.

La première se confond dès lors, sous le nom de bronchite simple, avec la trachéite, ce qui est un vice de délimitation nosologique ; la seconde, sous le nom de bronchite capillaire, passe pour une affection bien différente de la première.

Cette expression de bronchite capillaire donnée à la bronchite à râles bullaires, quand elle est généralisée, est loin d'être juste ; elle entraîne avec elle beaucoup de vague et d'incertitude, car enfin on peut croire, en l'adoptant, que la bronchite qui donne lieu à des râles bullaires étendus à tout le thorax affecte exclusivement les rameaux capillaires, tandis que des râles bullaires de même forme et de même dimension, mais circonscrits à un espace limité, indiquent une bronchite qui siège ailleurs que dans la portion capillaire des voies bronchiques. Dès lors on doit croire encore que l'inflammation des rameaux capillaires n'est possible qu'à la condition d'envahir tous les capillaires des deux poumons.

Mais comment pourra-t-on admettre que la bronchite généralisée affecte exclusivement les rameaux capillaires, et que la bronchite partielle siège hors de ces capillaires, quand on prendra en considération les bulles des râles, qui» dans ces deux variétés de bronchite, présentent exactement la même forme et le même volume? Ces bulles, en un mot, ne sont ni plus fines ni plus ténues dans les bronchites généralisées que dans les bronchites partielles. Or, si l'on adopte que, dans ces dernières, les râles occupent indistinctement les rameaux capillaires et non capillaires des bronches, on doit adopter qu'il en est de même dans la bronchite généralisée.

Mais ce n'est pas tout. Pourquoi a-t-on restreint la dénomination de bronchite capillaire aux seules bronchites caractérisées par des râles bullaires? Est-ce que les râles vibrants ne peuvent pas, comme les râles bullaires, être produits dans les petits rameaux? Et pourquoi dès lors n'y aurait-il pas des bronchites avec râles vibrants, soit aiguës, soit chroniques,

aussi capillaires que celles qui portent exclusivement ce nom?

Comme on le voit, la création de la bronchite capillaire, dans le sens qu'on lui donne aujourd'hui, consacre une subti- \ lité pathologique qui répand beaucoup de vague et d'incertitude sur l'histoire générale de la bronchite.

La bronchite à râles bullaires demande, comme la précédente, à être examinée dans sa marche et sa durée. Sous ce rapport, elle peut être divisée en deux variétés : l'une aiguë, et l'autre chronique.

Première variété. — La forme aiguë de la bronchite à râles bullaires, lorsqu'elle est généralisée et qu'elle s'accompagne de fièvre, est la plus importante à connaître; du moins, c'est j cette forme particulière qui a été étudiée par MM . De la Berge, Fauvel, Foucart, et les médecins de Nantes (1), et qui est connue indistinctement sous le nom de bronchite capillaire ou bronchite capillaire aiguë. Comme on le voit, il n'y a pas de dénomination plus exigeante que celle de bronchite capillaire : elle exige, en effet, ainsi que nous l'avons déjà dit, que l'affection occupe la généralité des rameaux capillaires, et elle y met encore cette condition que cette bronchite s'accompagne de fièvre.

Cette forme fébrile de bronchite à râles bullaires a donné lieu à des monographies importantes de la part de médecins que je viens de citer. MM. delà Berge et Fauvel l'ont observée sur les enfants; M. Foucart, sur les adultes, et les médecins de Nantes, à l'état épidémique. Mais aucun de ces honorables observateurs n'a cherché à lui trouver des caractères distinctifs, en la comparant à l'espèce de bronchite qui donne lieu aux râles vibrants.

La bronchite à râles bullaires peut rarement être à l'état aigu et même généralisée, c'est-à-dire produire de la dyspnée, sans être accompagnée de fièvre.

(1) MM. Mahot, Bonamy, Marcé et Malherbe, Relation d'une épidémie de bronchite capillaire ; Nantes, 18&2, in 8\

D'autres fois la bronchite peut être à l'état aigu et n'être pas généralisée. Les râles bullaires sont alors limités à un espace assez circonscrit de la partie postérieure et inférieure du thorax, et alors il n'y a pas de dyspnée notable.

Cette forme de bronchite partielle, qui est très commune, mais qui est négligée par cela même qu'elle est partielle et qu'elle ne donne pas lieu à de la dyspnée ; cette forme, dis-je, peut s'accompagner ou non de fièvre. Elle est idiopathique ou symptomatique de la rougeole; elle se montre habituellement dans les épidémies de grippe.

Deuxième variété. — La variété chronique de la bronchite à râles bullaires n'est jamais généralisée, du moins elle ne Test pas complètement. On comprend, en effet , que la dyspnée excessive qui résulte d'une généralisation complète de la bronchite ne puisse pas durer assez longtemps pour constituer une affection chronique.

En revanche , la bronchite chronique à râles bullaires et partielle est extrêmement commune. Les râles sont limités à la partie postérieure et inférieure du thorax; il y a de la toux, une expectoration muco-purulente et une dyspnée légère, qui est mise en relief par l'action de marcher ou de parler; souvent un peu de fièvre qui augmente le soir, diminution de l'appétit et faiblesse des fonctions digestives, altération du teint, des traits de la face, et amaigrissement. Cette affection ressemble beaucoup à la phthisie tuberculeuse dans ses signes rationnels ; elle en a souvent les dangers, surtout chez les vieillards. Elle était comptée, par les anciens, au nombre des phthisies, sous le nom de phthisie muqueuse ou catarrhale.

Telles sont les deux variétés que nous avons cru devoir reconnaître à la bronchite à râles bullaires. Nous allons maintenant continuer l'histoire générale de cette espèce de bronchite.

Eile se complique habituellement avec des altérations pulmonaires, surtout quand elle est généralisée, au point de mériter le noin si employé de bronchite capillaire.

Une complication, pour ainsi dire nécessaire, de la bronchite à râles bull aires est la dilatation des vésicules pulmonaires, coïncidant souvent avec la dilatation de quelques rameaux bronchiques (1). Nous avons déjà parlé de cette complication et de son mode de production, nous n'y reviendrons pas; seulement nous ferons remarquer que la plupart des observateurs qui ont signalé cette complication de la bronchite à râles bullaires, et qui pensant avec raison qu'elle est un résultat de la bronchite, regardent, au contraire, l'emphysème comme primitif et spontané, quand il se lie aux bronchites à râles vibrants, et c'est pour constater cette préexistence hypothétique de la dilatation vésiculaire dans cette dernière affection qu'ils lui donnent le nom d'emphysème. Je n'ai jamais compris pourquoi on tenait à expliquer d'une manière si opposée la génération de la même lésion dans deux espèces de la même maladie.

On a signalé, surtout chez les enfants, comme complication assez fréquente de la bronchite qui nous occupe, la présence de fausses membranes dans l'arbre bronchique.

Une autre complication également observée chez les enfants, mais plus fréquente que la précédente, est cette altération connue sous le nom de pneumonie lobulaire ; d'autres fois, ce sera une véritable pneumonie lobaire, etc.

Le pronostic de la bronchite à râles bullaires est grave, sous le rapport des dangers de mort qu'elle entraîne, et en dehors des complications précédentes, non-seulement quand la bronchite est généralisée, mais encore, bien qu'à un degré moindre, quand elie est partielle. La gravité du pronostic tient ici à la nature même de la bronchite à râles bullaires, sur laquelle je dois présenter quelques considérations.

Nous avons dit que les bulles de râles qui caractérisent la bronchite en question exigeaient, pour leur production, une

(1) Voyez leé Mémoires cités des médecins de Nantes, celui de M. Fauve), l'article de M. de la Berge, etc.

liquidité assez grande dans le mucus bronchique. Mais à quoi tient cette liquidité du mucus 1 Elle tient habituellement à une proportion variable et quelquefois considérable de pua mélangé avec le mucus. Les râles bull aires supposent donc du muco-pus, et nous l'avons montré comme un caractère d'expectoration qui se lie aux râles bullaires. Par conséquent, la bronchite à râle* bullaires est gouvernée par une diathèse purulente, qui présente beaucoup de gradations d'intensité, de fécondité ou de durée (1).

Ainsi donc, il est rationnel d'assimiler la nature de la bronchite en question à celle des affections purulentes, et, dès lors, c'est assez montrer tout le danger qui l'accompagne ordinairement. Nous allons montrer en quoi consiste ce danger.

Quand la bronchite est généralisée, il y a une dyspnée continuelle qui fatigue et affaiblit le malade. Son affaiblissement est encore augmenté par la fièvre, qui se met habituellement de la partie, et surtout par l'abondance de l'expectoration muco-puru;enle. ïl arrive un moment où les forces sont tellement épuisées, et la sécrétion du muco-pus si abondante, que le malade succombe avec le râle trachéal dans l'asphyxie : ce résultat fatal survient peu de jours après l'envahissement de la bronchite. C'est là le catarrhe suffocant des anciens médecins.

Si la bronchite est partielle, elle peut aussi entraîner la mort ; mais cette terminaison funeste ne survient qu'un temps assez long après le début de la maladie. La marche et les symptômes de la maladie la font ressembler beaucoup à la phlhisie tuberculeuse. En effet, ainsi que je l'ai déjà dit plus haut, on observe des matières expectorées semblables à celles de la tuberculisation pulmonaire ; on observe de plus l'altération des fonctions digestives, l'aspect terreux de la face, une con-

(1) On trouve au microscope des globules de pus dans toutes les bronchites ; niais la proportion de pus est beaucoup plus grande dans les bronchites à râles bullaires que dan3 les autres.

somption croissante et de la fièvre, qui, lorsqu'elle n'est pas continue, se montre au moins après le repas du soir.

Toute différence entre ces deux maladies consiste en ce que les râles bullaires, car ils sont communs aux deux maladies, occupent le bas du thorax dans le catarrhe, et la région sus-thoracique dans la phthisie. Il y a de l'hémoptysie dans la phthisie; il n'y en a pas dans le catarrhe. La toux est quinteuse , suivie de vomituritions dans la phthisie ; elle ne présente pas ces caractères dans la bronchite. Enfin , il y a de la matité à la percussion dans la phthisie ; il n'y en a pas dans la bronchite.

Néanmoins , la phthisie est plus grave que la bronchite : cela tient à ce que, en sus de leurs symptômes communs, tels que la consomption , la fièvre hectique et l'expectoration de mucus purulent , la phthisie tuberculeuse présente une altération qui n'existe pas dans la bronchite , je veux dire une destruction progressive de l'organe pulmonaire. Cette destruction, en produisant un défaut d'hématose proportionnel à son étendue, vient augmenter de beaucoup la consomption dans la phthisie tuberculeuse, et rend bientôt cette maladie incurable.

II y a donc des cas de bronchites à râles bullaires qui, bien que partielles, entraînent la mort, comme les affections chroniques, et surtout comme la phihisie tuberculeuse. On a appelé, ainsi que je l'ai déjà dit , phthisies catarrhales ou muqueuses les formes graves et chroniques de la bronchite à râles bullaires. On les rencontre particulièrement chez les vieillards (1) ; nous dirons bientôt pourquoi.

Enfin, nous devons signaler un autre danger, qui est très à redouter dans les bronchites à râles bullaires; je veux parler de la tuberculisation consécutive de l'organe pulmonaire. Les choses se passent de telle sorte, que le malade, qui a commencé par être affecté de bronchite, finit par succomber à une

(1) J'en ai rapporté des observations dans le Journal de médecine (novembre 1843, p. 352).

véritable phthisie tuberculeuse. On comprend que ce genre de terminaison ne survient guère que dans les cas de bronchite partielle , parce que , quand cette affection est générale au point de produire une laborieuse dyspnée, sa marche est trop rapide pour donner aux tubercules le temps de se développer en produisant leurs symptômes habituels. Toutefois , si la dyspnée due à la bronchite n'est pas excessive, on peut encore voir une phthisie galopante, le plus souvent des granulations miliaires, se développer rapidement et contribuer à enlever le malade.

Me voilà tout naturellement amené à rappeler une ancienne discussion, qui eut lieu entre Broussais et Laënnec, sur le mode de production des tubercules. Broussais soutenait , comme l'on sait, que les tubercules se développaient après les affections inflammatoires de l'organe pulmonaire, et surtout après la bronchite. Laënnec soutenait, au contraire, que la bronchite n'avait aucune influence sur le développement de la phthisie tuberculeuse, et il apportait en preuve ce fait irréfragable, que beaucoup de personnes sont affectées fréquemment de catarrhes, et parviennent néanmoins à une vieillesse avancée sans devenir phthisiques.

Je crois que la vérité se trouve dans la conciliation des opinions en apparence si opposées de ces deux illustres adversaires. Ainsi, la bronchite, dit Broussais, a la fâcheuse propriété de développer des tubercules. Cela est vrai effectivement, mais cela n'est vrai que lorsqu'il s'agit de la bronchite à râles bullaires (1). La bronchite, dit au contraire Laënnec, ne produit pas de tubercules, puisque l'on voit très souvent des sujets qui en sont affectés habituellement devenir vieux et ne point mourir phthisiques. Cela est encore vrai; mais ces catarrhes habituels, qui n'entraînent pas de tubercules à leur suite , sont des catarrhes bronchiques à râles vi-

(1) Toutefois, je suis loin de penser que les tubercules n'aient pas d'autre cause que celle-là.

brants, ces catarrhes que dans le peuple on considère comme des brevets de longue vie.

M. Louis, qui a soutenu l'opinion exclusive de Laënnec, et qui a puissamment contribué à la faire généralement prévaloir, s'est appuyé surtout sur cet argument : la bronchite affecte la partie postérieure et inférieure du thorax , tandis que les tubercules occupent le sommet du poumon; donc les tubercules ne sont pas le produit de la bronchite.

Du reste, Laënnec avait déjà opposé à Broussais une difficulté assez analogue à celle de M. Louis. « Pour prouver, avait-il dit, que la phthisie pulmonaire soit une suite du catarrhe, il faudrait montrer, le scalpel à la main, toutes les traces du passage de l'une de ces affections en l'autre (1). »

Je ne crois pas qu'on soit obligé 'l'accepter la nécessité de ces deux arguments, qui combattent l'influence du catarrhe sur la production tuberculeuse; car il me semble, qu'avant tout, il faut s'en rapporter à l'observation clinique. Il ne s'agit pas , en effet, et comme condition essentielle, de savoir précisément comment le catarrhe produit les tubercules , mais bien de savoir s'il les produit; il suffit, en un mot, de déterminer, à l'aide d'une investigation rigoureuse, si un malade qui est d'abord affecté uniquement de bronchite à râles bullaires présente plus tard les symptômes de la phthisie tuberculeuse (2). Voilà le genre de preuve qui me paraît devoir suffire, pour établir l'influence du catarrhe sur la production des tubercules.

Je dois dire comment je conçois cette influence, démontrée

(1) Traité d'auscultation, 1826; t. I, p. 570.

(2) On aura peut-êlre de la répugnance à m'accorder que la bronchite est la cause du développement des tubercules, et Ton soutiendra, au contraire, que des tubercules existant depuis longtemps à l'état latent ont déterminé la bronchite. A cette subtile difficulté, je ne peux répondre qu'en retournant l'argument de M. Louis et en disant : Comment quelques tubercules cachés dans le sommet du poumon produiraient-ils une bronchite qui se montre d'abord à la base de cet organe?

par l'observation clinique, du catarrhe à râles bullaires sur la tuberculisation.

Le catarrhe à râles bullaires étant caractérisé par des matières expectorées, dont la liquidité tient à une proportion plus ou moins considérable de pus, est lié, avons-nous dit, à une diatbèse purulente. Or, la phthisie tuberculeuse nous présente la même nature, et la même liquidité dans les matières de l'expectoration (1). Mais de plus, les râles de la phthisie sont semblables à ceux de la bronchite en question ; ils sont constitués dans les deux maladies par des bulles variables en nombre et en dimensions, quels que soient les noms de gargouillement et de craquement que l'on donne aux râles bullaires des phthisiques.

Cette ressemblance de râles et de matières expectorées dans ces deux maladies prouve sinon de l'identité, du moins une grande proximité dans leurs diathèses respectives. On peut comprendre dès lors qu'un sujet soumis à la diathèse qui fait et qui gouverne la bronchite à râles bullaires puisse, par une transition facile et insensible, passer à la diathèse qui fait des tubercules. De cette manière, il ne faut plus, comme le voulait Laënnec, chercher l'origine et l'évolution du tubercule dans l'altération locale delà bronchite. On doit comprendre le passage d'une maladie à l'autre, par la succession des deux diathèses qui les régissent.

Ce qui me fait dire que ces deux diathèses sont voisines, mais ne sont pas identiques, c'est la considération de ce fait clinique déjà signalé : que la bronchite à râles bullaires peut seule et sans tubercules produire la consomption et la mort, comme une véritable phthisie tuberculeuse, et que ce genre

(1) A Pexamen microscopique, les matières expectorées des tuberculeux ne diffèrent pas de celles de la bronchite à râles bullaires ; dans les deux cas, c'est du muco-pus. Ce n'est que rarement qu'on a l'occasion de trouver au microscope des corpuscules tuberculeux dans les crachats des phthisiques. Chez les tuberculeux, le muco-pus est sécrété par les cavernes ; chez les catarrheux, il l'est pai* la membrane muqueuse des bronches.

de phthisie catarrhale se rencontre plus souvent chez les vieillards que clans ia jeunesse et dans l'enfance.

Pourquoi cette différence de fréquence suivant les âges? C'est que, dans la jeunesse et l'enfance, la diathèse tuberculeuse étant très ordinaire, toutes les fois qu'à cet âge il se développe une bronchite à râles bullaires, on voit, au bout d'un certain temps, la diathèse tuberculeuse se mettre de la partie, et terminer les jours du malade. Dans la vieillesse, au contraire, où la tuberculisation est peu commune, les bronchites à râles bullaires peuvent se développer , poursuivre leurs périodes jusqu'à la consomption et la mort, sans que les tubercules viennent s'ajouter à la bronchite.

Tels sont les caractères qui se rattachent aux bronchites à râles vibrants et à râles bullaires. On reconnaîtra, si je ne m'abuse, que ces caractères sont assez tranchés pour faire séparer ces bronchites en deux espèces distinctes. Nous allons donner un tableau succinct des circonstances principales qui caractérisent ces deux espèces de bronchite.

La bronchite à râles vibrants est très commune ; elle affecte surtout la vieillesse et l'âge mûr ; ordinairement elle n'est pas accompagnée de fièvre. La bronchite à râles bullaires est moins commune ; elle se montre surtout dans la jeunesse et l'enfance, et attaque les sujets débilités; elle s'accompagne ordinairement de fièvre.

La bronchite à râles vibrants se montre d'une manière habituelle chez les sujets qu'elle a une fois affectés ; elle s'y montre en suivant une marche quelquefois continue, souvent intermittente, le plus ordinairement exacerbante. Dans ces deux derniers types, elle dure autant que la vie qu'elle n'empêche pas de se prolonger jusqu'à un âge avancé. La bronchite à râles bullaires ne se répète pas d'une manière habituelle ; elle suit une marche continue, aiguë ou chronique, fait périr le malade, ou bien guérit radicalement sans se répéter indéfiniment.

La dyspnée produite par la bronchite à râles vibrants peut

être portée à un haut degré, peut s'accompagner de râles vibrants très bruyants dans la trachée sans, qu'il en résulte un danger sérieux pour le malade. Au contraire, la dyspnée due à l'autre espèce de bronchite n'est jamais considérable, ne s'accompagne jamais de râles bullaires dans la trachée, sans que le malade ne soit dans un grand danger de mort.

La bronchite à râles bullaires est une maladie grave ou suspecte, pouvant faire périr le malade, soit par elle-même, soit par les tubercules dont elle détermine le développement. La bronchite à râles vibrants n'est mortelle que par exception ou par accident; elle se complique rarement de tubercules.

Il me semble que ces différences sont assez radicales pour qu'à l'avenir on ne se contente plus de considérer les râles vibrants et les râles bullaires comme les symptômes différentiels de deux périodes successives de la même maladie, Tout en admettant que quelquefois il en est effectivement ainsi, il faudra reconnaître aussi que ces râles et les symptômes qui leur servent de cortège constituent, par leur durée relative ou même exclusive, deux espèces de bronchite différant beaucoup l'une de l'autre.

§ ¥111. — Asthme.

Il n'y a peut-être pas de maladie sur laquelle on s'entende moins que sur l'asthme, et pour la plupart des médecins le mot asthme est un mot vide de sens, ou tout au plus synonyme de dyspnée. C'est ainsi que Laënnec lui-même dit que « l'asthme dépend ordinairement de plusieurs affections organiques et nerveuses réunies (1). » MM . de la Berge etMonneret qui ont exposé dans toute sa vérité le chaos scientifique qui constitue l'histoire de l'asthme, disent avec raison : « Dans l'enfance de l'anatomie pathologique, on réservait cette dénomination à toute dyspnée dont on ne pouvait rapporter l'origine à une inflammation des viscères contenus dans la poi-

trine. Depuis que cette science s'est enrichie de nouvelles découvertes, le mot asthme n'a pas un sens plus précis et mieux déterminé (1). «

Si l'asthme est actuellement si mal connu et si mal étudié, ce n'est pas qu'il soit peu ordinaire. Il est aussi commun aujourd'hui qu'autrefois, mais il est observé par beaucoup de médecins sous le nom d' 'emphysème pulmonaire , de sorte que, par suite d'une transformation de langage qui n'est pas précisément signalée, on ne voit plus d'asthme, ou bien on applique ce nom à une maladie rare, indéterminée, mystérieuse, que chacun comprend et expose à sa manière.

La Société de médecine de Toulouse, frappée très probablement de l'espèce d'oubli dans lequel l'asthme était tombé depuis plusieurs années, voulut savoir à quoi s'en tenir sur cette singulière disparition; sur la fin de 1834, elle proposa pour prix à' établir les caractères essentiels de l'asthme. M. Amédée Lefèvre fut un des concurrents, et son mémoire fut couronné. Ce mémoire parut l'année suivante dans le Journal hebdomadaire . H a été consulté et cité par les auteurs des différents traités de médecine que nous possédons ; il a même été traduit en allemand. M. Lefèvre l'a fait réimprimer, tout en lui faisant subir des changements qui ne sont pas sans importance (2) .

M. Lefèvre pouvait d'autant mieux traiter un pareil sujet qu'il est asthmatique lui-même, et qu'il a pu suivre les différentes phases de la maladie, non-seulement sur sa personne, mais encore sur celle de l'un de ses amis qui est aussi asthmatique.

Le mérite important de ce mémoire est de signaler les caractères physiques de l'asthme pendant l'attaque, surtout les signes fournis par l'auscultation. Ce fait avait été négligé par

(1) Compendium de médecine, article Asthme, p.

(2) De C Asthme. Recherches médicales sur la nature, les causes et le traitement de cette maladie, par M. Amédée Lefèvre. Paris, 1847.

le célèbre inventeur de l'auscultation. Laënnec n'avait, en effet, ausculté les asthmatiques que dans l'intervalle de leurs attaques, et il s'était privé par conséquent de toutes les lumières que l'auscultation peut répandre sur la cause prochaine de la maladie. Aussi Laënnec regardait -il l'asthme comme une dyspnée, qui souvent est purement nerveuse. M. Amédée Lefèvre est tout à fait de cet avis, puisqu'il admet que l'asthme dépend d'un spasme des bronches. Il me semble cependant qu'il devait renoncer à cette hypothèse, en présence des faits si positifs que l'auscultation lui avait révélés dans l'attaque d'asthme.

Voici, en deux mots, les signes physiques et les caractères principaux de l'attaque, d'après M. Lefèvre : « La dyspnée asthmatique, disait cet observateur dans la première édition de son mémoire, la dyspnée asthmatique commence d'une manière brusque; l'expiration est plus longue que l'inspiration, et elles s'accompagnent l'une et l'autre d'un sifflement que Ton entend à distance ; la poitrine est sonore à la percussion, et il y a des râles sibilants plus sensibles et plus longs à l'expiration qu'à l'inspiration; les malades éprouvent une sensation de resserrement dans la poitrine ; à mesure que la dyspnée diminue, l'inspiration devient plus profonde, et lorsqu'elle se termine, il y a expectoration de matières épaisses, et de petits cylindres muqueux semblables à du vermicelle cuit; en même temps, les râies sibilants sont remplacés par des râles muqueux. La cessation de la dyspnée est complète ou incomplète. La dyspnée vient par accès qui peuvent durer de une demi-heure à plusieurs jours, etc. »

Dans une discussion que j'établis à ce sujet (1), je fis observer qu'il y avait des modifications importantes à introduire dans cette description de M. Lefèvre. C'est ainsi que, pendant la durée de l'attaque, il y a non-seulement des râles sibilants, mais encore des râles sonores, des ronflements

(1) Archives, octobre, 1840, p. 137.

plus ou moins râpeux. Je proposais de comprendre tous ces râles en masse sous le nom de râles vibrants, parce qu'ils tiennent à une vibration que l'air éprouve en traversant les obstacles qui obstruent les voies bronchiques. De plus, je faisais observer qu'en sus des râles vibrants il y avait absence du murmure vésiculaire dans des points plus ou moins étendus ; et j'insistais sur ce fait que non-seulement la poitrine est sonore à la percussion pendant l'attaque d'asthme, comme le dit M. Lefèvre, mais qu'elle a une sonorité exagérée, et que cette exagération de sonorité dépend d'un emphysème pulmonaire qui apparaît avec l'attaque et qui se dissipe avec elle.

Il m'est permis de croire que M. Lefèvre a tenu compte de ces observations de ma part, puisqu'on les retrouve consignées dans la réimpression de son mémoire, et qu'elles viennent renforcer la première description qu'il avait donnée de l'attaque asthmatique.

Cependant je dois dire que M. Lefèvre n'a pas reproduit ou adopté tout ce que j'avais signalé au sujet des caractères de la dyspnée asthmatique. Il ne parle ni de l'ampliation générale du thorax, ni du gonflement souvent énorme des veines jugulaires, ni du mode de production des matières pituiteuses qui sont expectorées sans soulagement aucun par les asthmatiques. Toutes ces choses ont été exposées dans mon mémoire (1), et se retrouvent dans un travail que M. Courtin a publié sur le traitement de l'asthme par les bains sulfureux (2).

Mais un point sur lequel M. Lefèvre et moi sommes en désaccord, c'est la théorie de la dyspnée asthmatique. J'avais, dans le temps, attaqué l'hypothèse de M. Lefèvre (3); M. Lefèvre réplique à mes objections dans la seconde édition de son mémoire. Malgré cela, je reste toujours convaincu de

(1) Archives générales de médecine, octobre 18A0.

(2) Gazette médicale, décembre 1847.

(3) Archives, loc. cit.

la vérité de ma théorie Je dois donc toujours la défendre et en même temps combattre l'hypothèse du spasme des bronches. Voici brièvement comment je me rends compte de la dyspnée asthmatique :

La dyspnée des asthmatiques tient, comme l'auscultation l'indique, à des obstacles que l'air rencontre en traversant les voies bronchiques. Ces obstacles, qui se rattachent, selon M. Lefèvre, à une contraction spasmodique des bronches, sont constitués pour moi par un mucus tenace, non fluide, qui obstrue lacontinuité de l'arbre bronchique. Dans les points où l'obstruction du calibre de la bronche est incomplète, il y a production d'un râle vibrant ; si au contraire l'obstruction est complète, l'air ne passe plus, et il y a absence du murmure vésiculaire. Mais ce n'est pas tout. L'air, qui a la plus grande difficulté à traverser les points obstrués pour se rendre à l'extrémité pulmonaire des bronches, a une difficulté non moins grande à repasser par les mêmes points pour effectuer le temps d'expiration; il se trouve pressé ou comprimé entre le point obstrué et l'extrémité vésiculaire des voies bronchiques, soit par les agents de l'expiration ordinaire, soit par les mouvements de toux ; et comme cet air ainsi comprimé est éminemment élastique, il réagit sur les vésicules qu'il distend : de là l'emphysème, de là l'ampliation et la sonorité exagérée du thorax.

Cette obstruction, qui est la cause unique de la dyspnée, dure autant qu'elle, c'est-à-dire une demi-heure, un ou plusieurs jours, des semaines, des mois ou des années. Elle peut cesser complètement ou incomplètement, subir de temps à autre des augmentations, des diminutions, etc., ce qui explique la cessation complète de l'asthme, ses exacerbations, ses diminutions, etc.

La cause nécessaire de l'asthme est donc un catarrhe bronchique à râles vibrants, comme nous l'avons dit plus haut, page 110. Quant à ce catarrhe, il dépend primitivement et dans la grande majorité des cas d'un refroidissement; mais sa

production est singulièrement favorisée par une disposition héréditaire ou une iiiosyncrasie particulière du sujet. Par suite de ces différentes circonstances productrices, la membrane muqueuse des bronches se trouve pathologiquement transformée en un organe de sécrétion, et la sécrétion du mucus obstruant s'opère ensuite sous l'influence des causes les plus diverses. Un changement d'air et de climat, la respiration de certaines poussières, des aliments ou des boissons de différentes natures, des fatigues physiques ou morales, la suppression d'un exanthème, la rétrocession delà goutte, une dyspepsie, etc., etc., suffiront pour amener la sécrétion plus ou moins immédiate du mucus bronchique, ou autrement pour déterminer une attaque d'asthme.

Sous l'influence de ces différentes causes , la sécrétion du mucus bronchique s'effectue plus ou moins rapidement : en une ou plusieurs heures, souvent même en quelques minutes ; mais jamais elle n'a lieu instantanément. Quand ensuite survient la fin de l'attaque, les râles vibrants, selon M. Lefevre, se transforment en râles bullaires. Cela veut dire que le mucus, qui jusque-là avait été visqueux et demi-solide, au point d'opposer un obstacle immobile à l'air et de le faire vibrer, ce mucus, dis-je, se ramollit et se laisse traverser par l'air qui le soulève sous forme de bulle. D'autres fois, ce mucus ne subit aucun changement de consistance ; mais il est entraîné par un autre mucus plus fluide, qui est sécrété à la fin de l'accès et qui donne également lieu à la production des râles bullaires. Dès lors, le passage de l'air devient plus facile, et la dyspnée commence à diminuer. L'expectoration du mucus se fait ensuite. Mais, comme on le voit et comme on le comprend, la dyspnée avait déjà commencé à diminuer avant l'expectoration ; elle avait diminué depuis que le mucus, en se ramollissant, avait laissé passer l'air plus facilement.

Souvent la dyspnée se termine sans râles bullaires. Les râles vibrants cessent tout à coup de se faire entendre, et le murmure vésiculaire normal reparaît dans les points où il avait

cessé d'exister. Dans ce cas, le mucus qui produisait les râles vibrants -et qui suspendait le murmure vésiculaire est expulsé, sans ramollissement préalable, de l'endroit où il faisait obstacle à l'air, ou pour sortir au dehors et être rejeté par l'expectoration, ou pour séjourner momentanément dans une partie plus élevée et plus spacieuse de l'arbre bronchique, où il cesse d'entraver le passage de l'air. Dans ce dernier cas, l'expectoration définitive du mucus n'arrive que plus ou moins longtemps après la cessation de la dyspnée.

La dyspnée peut donc cesser quelquefois instantanément, au contraire de son début, qui n'est jamais instantané, selon l'acception rigoureuse du mot. Cela est tout naturel, si, comme nous venons de le voir, le mucus bronchique ne peut jamais être sécrété instantanément, tandis que l'obstacle qu'il détermine dans les tubes bronchiques peut cesser tout à coup d'exister, ou par suite de l'expectoration de ce mucus, ou par suite de son déplacement et de son transport dans un tube spacieux, où il n'empêche pas le passage de l'air.

M. Lefèvre insiste sur ce fait, que le mucus expectoré sur la fin de l'attaque ressemble à du vermicelle cuit. Cette forme de mucus existe effectivement dans certains cas, mais non dans tous, car il est tantôt grenu , tantôt arrondi ou globuleux, etc. M. Lefèvre a voulu généraliser cette circonstance, qui était particulière à son observation personnelle ; il a fait ainsi pour le mucus ce que Floyer avait fait dans le temps pour l'heure du retour des attaques. En effet, cet auteur, asthmatique comme M. Lefèvre , subissait habituellement le paroxysme de sa maladie à deux heures du matin. Il a, sans hésiter, fixé à cette heure le début de l'attaque dans la description longtemps classique qu'il nous a donnée de l'asthme ; de telle sorte que , pour beaucoup de médecins , on est asthmatique à cette condition que la dyspnée caractéristique se montre tout à coup à deux heures du matin. D'autres médecins, influencés également par l'autorité de M. Lefèvre, ne voudront reconnaître pour asthme que l'attaque de dyspnée

qui se termine par l'expectoration d'un mucus semblable au vermicelle cuit.

Ma théorie, si je ne m'abuse, rend compte exactement nonseulement des symptômes physiques de l'asthme, mais encore de toutes ses variations et de ses intermittences capricieuses. Pour expliquer les mêmes circonstances, M. Lefèvre s'adresse, comme nous le savons, à la constriction spasmodique des parois bronchiques.

Il croit surtout que ce spasme est positivement démontré par le resserrement de la poitrine qu'éprouvent les asthmatiques (p. 69) . — Je ne suis pas de cet avis ; je pense que cette sensation de resserrement existe toutes les fois que la respiration est rendue difficile , quelle que soit la cause de cette difficulté : une obstruction par le mucus, un épanchement pleurétique , un rétrécissement organique des bronches et même une affection du cœur. Du reste, est-ce que le a ot générique dyspnée n'implique pas toujours l'idée d'angoisses ou de resserrement?

J'avais dit, dans ma première discussion avec M. Lefèvre, que la contraction des fibres de Reissessen n'avait jamais été démontrée par l'inspection, et que par conséquent cette contraction était une pure hypothèse. M. Lefèvre réplique que leur contraction a été vue par M. Longet (p. 74). — Effectivement, M. Longet affirme avoir pu constater, dans ses vivisections, un mouvement contractile des h bres sous- muqueuses de la trachée, mais il n'a constaté ce fait, en quelque sorte exceptionnel, que sur les grands animaux, tels que le bœuf et le cheval. Les chirurgiens, qui pratiquent si souvent l'opération de la trachéotomie, n'ont jamais observé le même phénomène sur l'homme, objet particulier de la discussion actuelle. Ensuite, il y a loin du mouvement fibrillaire et en quelque sorte vermiculaire, aperçu par M. Longet, à l'état de constriction et de resserrement que devrait produire la contraction des fibres bronchiques, pour qu'il en pût résulter un obstacle au passage de l'air, tel qu'il existe dans l'asthme.

D'ailleurs, cette contraction fût-elle assez puissante pour cela, le rétrécissement du calibre des voies bronchiques serait empêché par les cartilages qui renforcent leurs parois.

Cette raison anatomique a été sentie par M. Lefèvre et les partisans du spasme des bronches. Elle les a forcés de reléguer la constriction spasmodique dans un point de l'arbre bronchique où le resserrement contractile fût rendu possible par l'absence des cartilages, c'est-à-dire dans les rameaux capillaires des bronches. Mais ces rameaux capillaires constituant en grande partie le parenchyme du poumon, leur spasme devrait, en se produisant, amener un certain retrait de l'organe pulmonaire chez les asthmatiques. Et alors comment concilier ce retrait hypothétique, admis du reste par quelques auteurs, avec l'ampliation du thorax et l'augmentation des diamètres thoraciques , que la mensuration démontre d'une manière si positive tant que dure la dyspnée asthmatique?

M. Lefèvre croit ne pouvoir expliquer que par un spasme l'instantanéité de l'attaque d'asthme (p. 75). — J'ai déjà nié cette instantanéité, comprise dans le sens rigoureux du mot, et je persiste dans ma négation. La dyspnée débute rapidement, il est vrai, mais non pas instantanément, comme cela pourrait arriver si elle tenait à un spasme des bronches. Si ce spasme était réel, on verrait quelquefois la suffocation asthmatique apparaître tout à coup, c'est-à-dire en une seconde, dans sa plus grande intensité. Il en serait alors de l'asthme comme du spasme glottique, qui, dans ses intermittences, attaque les enfants ou les femmes hystériques avec la rapidité de la foudre. Or, je le répète, l'attaque d'asthme ne se montre pas d'une manière aussi brusque. Si l'attaque de spasme glottique est soudaine et si l'attaque d'asthme ne l'est pas, cela tient à ce que la première dépend d'une constriction spasmodique de l'appareil glottique, tandis que la seconde tient à une sécrétion de mucus, qui exige au moins trois ou quatre minutes pour que l'asthme soit porté à un degré notable d'intensité (1).

(1) Voyex l'observation d'asthme que j'ai rapportée page 111.

J'avais dit, dans le temps , que si l'asthme tenait à un spasme des bronches, on le verrait alterner ou coïncider avec le spasme glottique, soit chez les enfants, soit chez les femmes hystériques. M. Lefèvre ne veut pas de cette comparaison, sous le prétexte que l'on ne doit pas confondre entre eux les spasmes des muscles de la vie intérieure et ceux de la vie extérieure, à cause de la nature différente des nerfs qui les animent (p. 74). — Or , il m'est impossible d'accorder à M. Lefèvre qu'il en soit ainsi pour le cas présent, puisque le pneumogastrique envoie également des nerfs à la glotte et à l'arbre bronchique.

Si M. Lefèvre n'accepte aucun rapport entre l'asthme et le spasme glottique, il tient au contraire singulièrement à ce fait d'observation signalé par Bonet, l'auteur du Sepulchretum, savoir, que l'asthme peut alterner avec d'autres affections spasmodiques des muscles de la vie intérieure (p. 70). — Cependant, l'autorité de Bonet ne suffit pas pour faire passer cette vague assertion à l'état de fait accompli. L'hystérie est certainement la maladie dans laquelle il y a le plus de ces spasmes de la vie intérieure; elle présente, en effet, des hoquets, des vomissements, des palpitations, etc Or, nous ne voyons pas que chez les hystériques ces spasmes alternent jamais avec la dyspnée asthmatique. Il y a bien dans l'hystérie des suffocations, des dyspnées nerveuses ; mais on n'y observe jamais cette dyspnée qui est caractérisée par des râles vibrants, des absences partielles du murmure vésiculaire, et une expectoration de mucus épais et dïmi-solide à la fin du paroxysme; il y a, en un mot, des dyspnées hystériques, mais il n'y a pas d'asthme hystérique. L'hystérie, dès lors, nous présente des spasmes de toute espèce , des spasmes de la vie extérieure et de la vie intérieure, excepté le prétendu spasme de l'arbre bronchique.

En revanche, ce mystérieux spasme existerait d'une manière habituelle dans la vieillesse , dans cet âge où il n'y a p'us ni spasme ni névrose; et, à ce sujet, je repousse formel-

lement cette proposition de M. Lefèvre, que, à mesure que les asthmatiques avancent en âge , les accès d'asthme ont moins d'intensité (p. 79). — Il faudrait dire, pour être dans le vrai, que les asthmatiques, en prenant de l'âge, voient leurs accès se rapprocher tellement, qu'il en résulte une dyspnée presque continuelle ; ce qui tient à ce que l'obstruction catarrhale des bronches, quin'était d'abord qu'intermittente et passagère, devient continue et permanente.

Si le spasme des bronches est une création hypothétique , il n'en est plus de même du mucus. Sa présence dans les bronches est annoncée par des râles , des absences de murmure vésiculaire; quand il est expulsé, la dyspnée cesse avec la cessation des signes physiques de l'obstruction, et enfin ce mucus est expectoré. Le mucus est un fait matériel et évident lié à l'existence de l'asthme, même d'après M. Lefèvre et les autres partisans du spasme. Cullen le fait entrer comme une circonstance importante dans sa définition de l'asthme (1).

II y a plus , M. Lefèvre va jusqu'à admettre que pendant l'attaque d'asthme il y a rétention du mucus dans les rameaux bronchiques ; mais il ne voit dans cette rétention qu'un effet et une preuve du spasme bronchique : « Pourquoi cette rétention a-t-elle lieu, dit il, si cela ne tient pas au spasme des bronches (p. 76)? » — Personne, je crois, ne verra là une preuve de spasme. On se demandera, au contraire, comment cette rétention du mucus est possible, en supposant un spasme des bronches; car la constriction spasmodique des bronches devrait plutôt activer l'expulsion du mucus que le retenir. Si le mucus est ainsi retenu dans les rameaux bronchiques, cela tient à la viscosité , à la densité extrême de l'obstacle muqueux, qui ne peut être expulsé que lorsqu'il se ramollit ou

(1) « L'asthme est une difficulté de respirer qui revient par intervalles, qui est accompagnée d'un resserrement de la poitrine et d'une respiration stertoreuse avec sifflement. Il n'y a point de toux au commencement du paroxysme, et elle est difficile ; vers la fin, la toux est aisée, et il y a une expectoration de mucus souvent abondante. » (Cullen, t. II, p. 376. Paris, 1787.)

lorsqu'il est entraîné par la sécrétion d'un autre mucus plus fluide, et c'est précisément dans ce moment que l'on perçoit ces râles bullaires qui annoncent la fin de l'attaque asthmatique.

La même viscosité affecte non-seulement le mucus des rameaux bronchiques, mais encore celui qui existe dans la trachée et qui produit ces râles intenses qu'on entend à distance pendant toute la durée de l'attaque. Or, c'est bien la viscosité qui retient ainsi ce mucus dans la trachée , et nullement le spasme, comme le veut M. Lefèvre ; car autrement il faudrait supposer, de la part des parois trachéales, un état de resserrement que, même de l'aveu de M. Lefèvre, les cartilages de ce conduit rendent impossible.

Nous demanderons à M. Lefèvre comment il interprète cette coïncidence si constante entre son spasme et le mucus épais des bronches. Si le spasme des bronches suffit pour produire la dyspnée asthmatique, d'où vient et que fait là ce mucus inévitable? Le spasme n'attaque donc que les individus qui ont un catarrhe préexistant des bronches? Mais puisque ce mucus se lie constamment à l'asthme, il est bien plus rationnel de le regarder comme la cause de l'imperméabilité bronchique démontrée par l'auscultation, que d'invoquer le spasme. Comment! vous avez là une cause suffisante et parfaitement concevable d'un désordre respiratoire, et vous dédaignez cette cause matérielle, ce fait que vos sens vous démontrent, pour recourir à une hypothèse fantastique?

On doit, ce me semble, dans cette question, raisonner comme dans celle des coliques néphrétiques. Qu'est-ce qui ressemble plus à une affection spasmodique que cette dernière maladie? Attaque passagère, capricieuse pour le retour, douleurs, angoisses, irradiations sympathiques sur l'estomac, etc. : tout cela pourtant dépend uniquement d'une cause matérielle, d'un gravier qui obstrue l'uretère et qui arrête le cours de l'urine. Personne pourtant n'oserait dire que le gravier, dont l'expulsion marque la cessation de la colique, est un effet in-

différent, une sorte de crise d'un spasme de l'uretère, quia déterminé l'ensemble des symptômes précités en produisant une rétention d'urine dans le rein. Eh bien ! le mucus n'est pas plus l'effet ou la crise de l'attaque d'asthme, que le gravier ne l'est de la colique néphrétique; et cependant le rôle du gravier 'dans la colique, dont personne ne doute, me paraît moins facile à démontrer que celui du mucus dans l'asthme. En effet, le gravier ne peut pas, comme le mucus, donner des signes physiques de sa présence et de son action, car il n'y a pas pour les voies urinaires, comme pour les voies bronchiques, une méthode d'exploration qui permette comme l'auscultation de suivre pas à pas et sûrement les différentes phases de l'obstruction.

Mais, ajoute M. Lefèvre, ce qui prouve que la présence du mucus n'est pas la cause de la dyspnée asthmatique, c'est que la cessation de l'attaque d'asthme n'est pas nécessairement liée à la sortie du mucus (p. 79). — On voit effectivement quelques asthmatiques qui ne rendent jamais de mucosités après leurs attaques, parce qu'ils ne savent pas expectorer, et qu'ils avalent le mucus aussitôt qu'il est excrété de l'arbre bronchique. Evidemment ce cas neprouve rien contre la nécessité du mucus dans la production de la dyspnée asthmatique. D'autres fois il arrive que l'attaque d'asthme cesse sans qu'il y ait aucune expectoration ou excrétion qui marque la fin de la dyspnée. Dans ce cas il faut, comme nous l'avons déjà dit, admettre que le mucus est expulsé des rameaux où il obstruait le passage de l'air, et qu'il est transporté dans les branches plus spacieuses où sa présence ne gêne plus la respiration. Il peut séjourner dans ce point assez longtemps avant d'être expectoré, et dès lors on comprend parfaitement que l'expectoration ne se fasse que longtemps après la cessation de l'attaque. M. Lefèvre, qui est un observateur consciencieux, a constaté ce fait sur lui-même, bien qu'il ne l'interprète pas comme il vient d'être dit. Après avoir décrit assez au long une attaque d'asthme qu'il eut dans un voyage à Bordeaux,

il termine ainsi son observation : «. Je dois ajouter que le calme était survenu, que tous les râles avaient disparu sans qu'il se fît d'expectoration ; ce ne fut que le lendemain que je rendis une petite quantité de crachats épais, vermicelles, de la nature de ceux qui jugent habituellement les accès (p. 83). »

Au reste, nous pouvons nous appuyer encore ici sur la comparaison que nous avons faite entre l'attaque d'asthme et la colique néphrétique. Est-ce que le gravier est expulsé nécessairement au dehors quand cesse la colique 1 Mais non, certainement. Il peut, après la colique, séjourner momentanément dans la cavité spacieuse de la vessie, où sa présence ne gêne plus le cours des urines. Or le mucus qui a été sécrété dans les petits rameaux bronchiques, où il entravait d'abord le passage de l'air, peut aussi, après avoir été transporté dans les grosses bronches ou la trachée, y séjourner un certain temps sans troubler en rien la respiration.

« Pourquoi, dit M. Lefèvre, lorsque les bronches se sont débarrassées des petits cylindres de mucus qui les obstruaient, la sécrétion d'un mucus verdâtre épais cause-t-elle un soulagement extrême! »> (?. 79.) — C'est parce que ce mucus verdâtre épais est beaucoup moins épais que celui qui constitue les petits cylindres. Ce qui prouve qu'il est réellement moins épais, c'est que sa présence dans les bronches, qui coïncide avec la fin de l'attaque, c'est-à-dire avec un soulagement extrême, donne lieu à des râles bullaires. Or un mucus qui se laisse soulever sous forme de bulles est moins consistant que celui qui, comme les petits cylindres, détermine la production de râles vibrants.

« Pourquoi, ajoute encore M. Lefèvre, dans les catarrhes profonds où il y a sécrétion abondante de mucus souvent très dense, n'y- a-t-il point d'asthme (p. 79) ?» — Si ce mucus est sécrété dans les parties profondes des voies aériennes, là où il peut faire obstacle au passage de l'air, il donnera lieu nécessairement à des râles. Si ces râles sont bullaires, c'est que le mucus ne sera plus dense ou consistant, comme on le sup- •

iUO REVUE DES MALADIES DU SYSTÈME RESPIRATOIRE.

pose, et alors il y aura peu ou point de dyspnée, à moins toutefois que ce mucus ne soit en quantité considérable. Si ces râles sont vibrants, c'est que le mucus est réellement dense, et alors il y aura nécessairement asthme, à condition que l'obstruction occupe une certaine quantité de rameaux bronchiques.

M. Lefèvre répugne à admettre que les attaques d'asthme franchement intermittent soient produites par un catarrhe intermittent, ainsi que je l'avais avancé dans mon premier mémoire. « Qu'est-ce, dit-il, qu'un catarrhe qui ne dure qu'une heure ou deux (p. 80.)? » — Je demanderai à mon tour: Qu'est-ce qu'une affection qui est caractérisée par de la toux, des râles bronchiques, et une expectoration de mucosités? C'est, me répondra-t-on sûrement, un catarrhe bronchique. Si maintenant, comme M. Lefèvre nous Ta appris, l'attaque d'asthme est caractérisée par de la toux, des râles, et une expectoration de mucus, nous dirons qu'il y a dans l'attaque d'asthme un catarrhe bronchique ; et si, d'un autre côté, cet ensemble de symptômes ne dure quelquefois qu'une heure pu deux, eh bien ! nous dirons encore qu'il y a dans l'asthme un catarrhe d'une ou deux heures, c'est-à-dire un catarrhe intermittent. Il est vrai que ce catarrhe n'est pas encore décrit ni classé dans nos traités de médecine, mais ce n'est pas le cas de le nier ; c'est au contraire une excellente raison pour signaler un aussi singulier catarrhe à l'attention des pathologistes.

M. Lefèvre, comme on le sait, n'est pas le seul à soutenir la théorie du spasme des bronches. Son opinion est partagée parla plupart des médecins, qui, par suite d'une sorte d'habitude traditionnelle de langage, en sont venus à regarder le mot asthme comme synonyme d'affection nerveuse ou spasmodique. La tradition est donc le plus ferme soutien de cette théorie. Cependant je dois rappeler que la théorie que je défends, même sous le rapport de la tradition, n'est pas inférieure à la précédente. Depuis Arétée et Galien, qui en sont les premiers auteurs, elle régna sans conteste dans les écoles

Maladies des voies aériennes.

jusqu'au commencement du xvn6 siècle. Qu'on ouvre en effet les différents traités de médecine qui ont été publiés pendant cette longue période de quinze cents ans, on trouvera toujours en tête du chapitre de l'asthme une définition qui repose sur la théorie de Galien (1).

Cette théorie de l'obstruction des bronches fut attaquée d'abord par Van Helmont et Willis, et encore ces deux auteurs, qui mirent en avant l'hypothèse du spasme, se gardèrentils bien de nier que l'obstruction des bronches par le mucus ne fût la cause du plus grand nombre d'asthmes. Seulement ils admirent la constriction spasmodique pour expliquer ces cas peu ordinaires et en quelque sorte exceptionnels d'attaques d'asthme, dans lesquels, comme nous le savons, et comme M. Lefèvre l'a observé sur lui-même, la dyspnée cesse sans expectoration immédiate. Nous avons dit qu'alors le mucus, dont le déplacement subit a fait tout à coup cesser la dyspnée, n'est rejeté qu'un temps souvent assez long après la fin de l'attaque, de telle sorte qu'il ne paraît plus avoir aucun rapport de cause à effet avec l'attaque antécédente.

Au reste Van Helmont et Willis avouent, dans toute la simplicité de leur bonne foi, que c'est à cause de ces attaques exceptionnelles sans expectoration immédiate, qu'ils établissent leur théorie exceptionnelle du spasme des bronches. Van

(4) Voici un passage de Galien où cette théorie est indiquée : Quibuscunque aillent valde increbuerit kœc respirationis species, asthma et orthopnœa affectus Me nominatur ; crassis scilicet leniisque humoribus spiritûs vias occupantibus, aut crudo aliquo tuberculo in pulmonibus consistente (Galenus, Comment, h in lïb. vi Epidetn. Hippocrat.) Galien, comme on le voit, met les tubercules du poumon sur la même ligne que l'obstruction muqueuse des bronches, comme cause de l'asthme. Cette adjonction n'est pas exacte : les tubercules du poumon donnent, lieu aussi à delà dyspnée, mais cette dyspnée ne présente plus les caractères de l'asthme. Voici maintenant l'opinion d'Arétée : Causa est frigiditas atque humiditas, materia vero crassi interiusque additi humores (De asthmate). Je citerai encore la définition de Paul d'Égine, qui n'est pas moins positive que les précédentes : Hic autem affectus oritur ubi carlilaginosœ pulmonum arteriœ crassis et gïutinosis humoribus infarctœ fuerint (cap. 29, lib. m).

Helmont, en effet, rapporte l'observation d'un consul, affecté suivant lui d'asthme spasmodique, et dit que les attaques finissaient sans expectoration : Finiunt autem extra manifestant exscreationem. Quelques lignes plus loin, et à propos d'un jeune homme affecté également d'un prétendu asthme spasmodique, il dit : Mox dein restituitur sine sputo (1).

Willis raisonne exactement de la même manière. Il cite le cas d'un paroxysme violent d'asthme, qui se termina sans expectoration : sine tussi sputo (p. 503). ïl en rapporte deux autres observations à peu près semblables, et termine l'analyse de ces trois faits par cette proposition qui consacre pour eux sa théorie de spasme : In his etiam casibus, nihil apertius constare videtur quam morbi causam, absque phlegmate aut humore viscoso pulmonibus uti vulgo creditur impacto, intra nervosum genus subsistere (2) .

Comme on le voit, Van Helmont et Willis créèrent l'hypothèse du spasme des bronches pour se rendre compte de ces asthmes dans lesquels la théorie de l'obstruction est moins manifeste et moins évidente que dans les cas ordinaires. Comme si, une cause de maladie étant donnée, il n'y avait pas une foule de circonstances accidentelles qui viennent dissimuler ou masquer l'action de cette cause, et qui tendent dès .lors à faire admettre des exceptions là où en réalité la cause reste toujours une et identique !

L'auscultation est le critérium à l'aide duquel nous pouvons constater que tous les asthmes, même ceux qui paraissent éminemment spasmodiques, que tous les asthmes, dis-je, dépendent d'une obstruction des bronches par le mucus. Cette théorie, fondée par les premiers maîtres de la science, et qui, pour le dire en passant, a le tort d'être trop simple, je dirai presque trop grossière, est donc positivement démontrée par l'auscultation.

(1) Van Helmont, p. 346 ; Francofurti, 1682.

(2) Willis Opéra, p. 564, t. I ; Lugduni, 1676.

L'auscultation, en effet, nous fait percevoir une cause matérielle, c'est-à-dire la présence du mucus, là où les anciens ne pouvaient que la supposer.

Il me resterait à montrer que l'asthme décrit par M. Lefèvre est bien la même maladie que M. Louis appelle emphysème. Mais ici, je ne dois pas m'adresser à M. Lefèvre, puisque, dans la réimpression de son mémoire, cet honorable observateur reconnaît cette identité que j'ai vivement proclamée. Sachons donc bien que si l'asthme a été oublié et méconnu pendant ces dernières années, c'est qu'on l'observait sous le nom d'emphysème, et en donnant une importance singulièrement exagérée à la dilatation vésiculaire, comme nous allons le voir dans l'article suivant. Ne soyons injustes pour personne, et concilions autant que possible les recherches anatomiques modernes sur l'emphysème avec les études des anciens, qui avaient pour objet plus spécial les causes et la marche inégale de la dyspnée asthmatique.

§ IX. — Emphysème du poumon.

Depuis Laënnec on admet et l'on distingue deux espèces d'emphysème pulmonaire. L'un consiste en une infiltration d'air qui occupe le tissu celluleux du poumon, et qui se trouve dès lors placé en dehors des vésicules, c'est l'emphysème extra-vèsiculaire. L'autre, que l'on appelle emphysème vésiculaire, est une dilatation des vésicules. Nous ne parlerons que de cette seconde espèce d'emphysème, parce qu'elle est beaucoup plus commune que l'autre, et surtout parce qu'aux yeux de plusieurs médecins elle joue un rôle important dans la pathologie du poumon.

Voici, d'après Laënnec, les principaux traits de l'histoire de l'emphysème vésiculaire :

« Dans l'emphysème du poumon, la grandeur de ses vésicules devient beaucoup plus considérable et moins uniforme. Lorsque leur distension devient trop considérable, les cellules aériennes

Wi REVUE DES MALADIES DU SYSTÈME RESPIRATOIRE.

se rompent dans quelques points. L'infiltration cadavérique, l'œdème et la pérîpneumonie rendent quelquefois l'emphysème difficile à reconnaître sur le cadavre. 11 se développe presque toujours à la suite des catarrhes secs intenses et étendus, et presque tous les sujets asthmatiques par cette cause présentent, à l'ouverture, une dilatation plus ou moins marquée d'un certain nombre de cellules bronchiques. Cette observation conduit, ce me semble, à concevoir d'une manière toute physique le mécanisme de la dilatation des vésicules pulmonaires. Nous avons vu que dans le catarrhe sec, les petits rameaux bronchiques sont souvent complètement obstrués soit par des crachats perlés, soit parle gonflement de leur membrane muqueuse. Or, comme les muscles qui servent à l'inspiration sont nombreux; que l'expiration, au contraire, n'est produite que par l'élasticité des parties et la faible contraction des muscles intercostaux, l'air, après avoir forcé la résistance que lui opposait la mucosité ou la tuméfaction de la muqueuse bronchique, ne peut la vaincre clans l'expiration, et se trouve emprisonné par un mécanisme analogue à celui de la crosse du fusil à vent. Les inspirations suivantes, amenant dans le même lieu une nouvelle quantité d'air, produisent nécessairement la dilatation des cellules aériennes auxquelles se rend la bronche oblitérée. . . ; et, pour peu que l'accident soit durable, cette dilatation doit devenir un état fixe et permanent... Les symptômes locaux et généraux sont assez équivoques. La dyspnée, en faisant le principal caractère, est du nombre de celles que l'on confond sous le nom d'asthme. La gêne de la respiration est habituelle, mais elle augmente par accès qui n'ont rien de régulier pour le retour et la durée. Je n'oserais affirmer que l'emphysème du poumon ne puisse jamais exister sans toux, mais tous les malades chez lesquels j'ai rencontré cette affection étaient sujets à une toux habituelle, tantôt rare, peu forte et sèche, ou suivie seulement de l'expectoration d'un peu de mucus bronchique grisâtre, fin, visqueux, et transparent ; tantôt plus forte, revenant par quintes , et a me-

nant des crachats muqueux. Lorsque l'emphysème existe à un degré beaucoup plus considérable dans un côté que dans l'autre, ce côté est évidemment plus volumineux, les espaces intercostaux sont plus larges, la percussion y donne un son plus clair. Si ces deux côtés sont affectés également, la poitrine présente une forme cylindrique ou comme globuleuse. Si l'on applique le cylindre sur la poitrine d'un homme attaqué d'emphysème, la respiration ne s'entend pas dans la plus grande partie de cette cavité, quoiqu'elle rende un son très clair par la percussion, et le bruit respiratoire est très faible dans les points où il s'entend encore. On entend en outre de temps en temps, par la respiration ou par la toux, comme dans le catarrhe sec, un léger râle sibilant, ou le cliquetis de soupape, indice du déplacement des crachats perlés... Jusqu'ici ces signes ne sont, comme on le voit, que ceux du catarrhe sec, et cela ne doit pas étonner, puisque l'emphysème du poumon est presque toujours dû à cette affection. Dans les cas douteux, l'ancienneté seule de la maladie, l'intensité de la dyspnée habituelle et des accès d'asthme qui surviennent, peuvent seules servir d'indice, et suffisent même pour que l'on puisse affirmer avec sûreté que les vésicules aériennes sont dilatées, au moins dans quelques points du poumon.. Enfin, quand l'emphysème pulmonaire est très prononcé, on peut le reconnaître à un signe tout à fait pathognomonique ; c'est une sorte de crépitation sèche que j'ai décrite sous le nom de râle crépitant à grosses bulles, semblable au bruit que produirait l'air insufflé dans un tissu cellulaire à demi desséché. Je ne crois pas qu'on doive regarder cette affection comme tout à fait incurable. On conçoit que, si l'on peut parvenir à diminuer l'intensité d'action de la cause qui maintient les cellules pulmonaires dilatées, on peut espérer que leurs parois se resserreront à la longue sur elles-mêmes. L'emphysème pulmonaire, étant presque toujours la conséquence du catarrhe sec, présente pour principale indication, d'attaquer cette der-

nière affection par les moyens que nous avons indiqués (1). »

Cette histoire abrégée de l'emphysème est l'expression assez fidèle des faits et doit être adoptée, sauf quelques modifications. Ainsi, l'emphysème vésiculaire doit être considéré comme une lésion consécutive à l'existence des catarrhes à râles vibrants (2) . Mais ces catarrhes ne sont pas nécessairement secs, comme le veut Laënnec; ils sont aussi pituiteux, c'est-à-dire accompagnés d'une excrétion plus ou moins considérable de matière pituiteuse, ce qui arrive comme nous savons, dans les cas si nombreux où il y a sécrétion concomitante des glandules du larynx, provoqués par la présence du mucus non -fluide.

La production de l'emphysème tient, comme le pense Laënnec, à ce que l'air qui est entré dans les tubes bronchiques a de la peine à en sortir, et dilate par conséquent les vésicules pulmonaires. Mais cette accumulation d'air ne dépend pas d'une faiblesse relative de l'expiration, par suite de laquelle l'air ne peut vaincre, à sa sortie, les obstacles qu'il a pu franchir à son entrée ; elle tient au contraire à ce que l'air, chassé vivement par les mouvements de toux, et ayant de la difficulté à vaincre les obstacles muqueux des bronches, réagit contre les vésicules qu'il dilate.

« La dyspnée, dit Laënnec, fait le principal caractère symptomatologique de l'emphysème, et elle est du nombre de celles que Ton confond sous le nom & asthme. » Il est inutile de faire remarquer que cette dyspnée qui coïncide avec l'emphysème est l'asthme proprement dit, mais il ne faut pas admettre que l'emphysème en soit la cause. L'asthme dépend uniquement de la présence d'un mucus non fluide dans les voies res-

(1) De l'auscultation immédiate, 1826, t. I, p. 288.

(2) Il y a quelques exceptions à cette règle. C'est ainsi qu'on trouve les vésicules dilatées chez les vieillards dont les poumons sont raréfiés : la dilatation des vésicules s'observe encore après l'influence de certaines circonstances capables de forcer l'air à distendre les vésicules, telles que la toux, les efforts (Gavarret), la coqueluche, l'asphyxie par submersion, etc.

piratoires, et l'emphysème ne joue qu'un rôle accessoire dans la dyspnée asthmatique; car du moment que l'arbre bronchique est entièrement débarrassé de la présence du mucus, la dyspnée, qui serait le symptôme caractéristique de l'emphysème, disparaît avec les matières expectorées. D'ailleurs, comme le dit M. Piorry : « est-ce que les vésicules dilatées ne se videraient pas d'air tout aussi bien que les vésicules minimes, s'il n'y avait aucune cause mécanique qui s'opposât à sa sortie (1)? »

Laënnec dit, avec beaucoup de raison, que les symptômes d'auscultation que l'on perçoit sur la poitrine affectée d'emphysème, tels que les râles vibrants, l'absence du murmure respiratoire, sont des symptômes du catarrhe qui a déterminé la formation de l'emphysème. Quant aux symptômes qui résultent uniquement de la dilatation des vésicules, Laënnec les trouve dans la sonorité la plus grande de la poitrine, la tension des muscles intercostaux et l'ampliation du thorax.

Il y joint aussi la forme globuleuse de la poitrine; mais cette circonstance ne peut pas être considérée comme un caractère d'emphysème, car on la rencontre aussi souvent chez les gens non asthmatiques que chez les asthmatiques. Quant à l'ampliation du thorax , Laënnec ne parle que de celle qu'il a constatée comparativement sur un seul côté du thorax, dans les cas où l'emphysème était inégalement développé à gauche et à droite. Il y a cependant un procédé bien simple pour s'assurer que tout le thorax est dilaté pendant l'existence de la dyspnée, c'est de mesurer sa circonférence : on voit alors qu'il y a une différence de 4 à 8 centimètres pendant et après l'accès (2).

(1) Traité diï diagnostic, t. I, p. 476.

(2) L'individu dont le thorax est ainsi dilaté par la distension du poumon, cherche encore à le dilater davantage pour avoir de l'air respirable. Mais les muscles inspirateurs se fatiguent en vain à élever les côtes qui sont déjà portées à leur summum d'écortement ; de là le sentiment de brisement des muscles inspirateurs après les accès.

Laënnec regarde aussi le râle crépitant sec à grosses bulles comme le signe pathognomonique de l'emphysème, quand il est très développé; mais je ferai remarquer que ce râle ne se montre que pendant la rémission des accès d'asthme, lorsque le mucus fluide a remplacé dans les bronches le mucus dense, et alors rien ne prouve que ce râle doive être attribué au froissement des vésicules dilatées, comme le veut Laënnec.

Il suit de là que l'emphysème vésiculaire est une lésion liée intimement à l'existence de l'asthme, et que, par conséquent, la sonorité anormale du thorax, la dilatation générale du thorax, et la tension des muscles intercostaux, qui sont les symptômes immédiats de l'emphysème, doivent être ajoutés aux autres symptômes de l'asthme, tels qu'ils ont été décrits par les auteurs classiques (1).

11 suit encore de là que si chez un asthmatique les symptômes propresde l'emphysème ne peuvent pas être constatés, à cause de l'obésité, de l'œdème ou de toute autre circonstance, il ne faudra pas en conclure que l'emphysème n'existe pas. Cette lésion des vésicules sera mise presque hors de doute par le fait seul des symptômes de l'asthme ou du catarrhe, de la même manière qu'on annonce une dilatation du ventricule gauche dans les cas bien avérés d'une insuffisance de l'orifice aortique, de la même manière encore que le diagnostic du cancer pylorique entraîne à sa suite celui d'une ampliation de la cavité stomacale.

Puisque la lésion anatomique que Ton appelle emphysème coïncide nécessairement avec la lésion fonctionnelle qui constitue Y asthme, et que ces deux lésions sont l'effet simultané du catarrhe bronchique avec production du mucus non fluide, il en résulte que l'emphysème sera, comme l'asthme, continu, intermittent ou exacerbant.

(4) J'ai parlé, à l'occasion du catarrhe bronchique, du gonflement des veines du cou, qui résulte delà compression que le poumon emphysémateux exerce pendant la respiration sur les troncs veineux intra-thoraciques, et qui, dès lors, pourrait figurer ici comme symptôme immédiat de l'emphysème.

MALADIES DES VOIES AÉRIENNES. \hl

On s'étonne de voir Laënnec, immédiatement après ces paroles, mettre en question de savoir si les parois des vésicules dilatées peuvent se resserrer à la longue. La chose est tout à fait indifférente sous le rapport pratique, car ce n'est pas l'état des parois vésicul aires qui fait l'emphysème, mais bien la surabondance d'air qui est forcé par le mucus de les distendre. Que les vésicules aient perdu ou non leur élasticité, les symptômes d'emphysème seront également intenses, si l'accumulation de l'air dans leur intérieur est la même; comme aussi, une fois l'accès d'asthme terminé, et quel que soit l'état des parois vésiculaires, les symptômes propres de l'emphysème disparaissent également si l'air accumulé dans les vésicules ne trouve dans les tubes bronchiques aucun obstacle à sa sortie.

M. Louis professe sur l'emphysème une opinion tout à fait Opposée à celle de Laënnec (1). D'après cet observateur éminent, l'emphysème vésiculaire est une affection primitive, indépendante du catarrhe, et dès lors il est la cause immédiate de tout le désordre respiratoire que l'on observe chez ceux dont les vésicules sont dilatées.

Cette théorie demande à être examinée avec toute l'attention qu'exige le nom de son auteur. Mais auparavant, je dois reproduire certains caractères symptomatiques que M. Louis assigne à l'emphysème, et qu'il fait servir de base à sa théorie.

D'après M. Louis, l'emphysème détermine la saillie des parois thoraciques dans une étendue plus ou moins circonscrite, et par conséquent cette saillie doit être considérée comme un caractère physique de la présence de l'emphysème.

M. Voiliez, élève de M. Louis, a poursuivi l'étude de ces saillies de la poitrine, non-seulement chez les asthmatiques, mais encore chez tous les individus affectés ou non de maladies

(1) Mémoires de la Société médicale d'observation, p. 160.

des organes thoraciques (1). Il résulte de ses recherches qu'à 1 état de santé, le thorax est rarement symétrique, et que, le plus souvent, il présente des inégalités de développement. Cela, du reste, n'a rien qui doive nous étonner pour la poitrine, quand le crâne lui-même n'offre pas une disposition exactement régulière dans sa surface. Néanmoins ce fait découvert par M. Voiliez a une grande importance en séméiologie, comme moyen de contrôle.

M. Voiliez, comme on doit bien le penser, n'a pas manqué de rechercher les caractères différentiels qui pouvaient faire distinguer les saillies dues à l'emphysème, des saillies qui résultent d'une conformation vicieuse de la poitrine, et qu'il appelle physiologiques. D'après lui, le seul caractère positif qui puisse servir à faire cette distinction, c'est que les saillies de l'emphysème présentent dans leur circonscription les symptômes de l'emphysème, tandis que les saillies physiologiques existent sans eux (p. 390) . Mais , à ce compte-là , il n'y aurait jamais ou presque jamais de saillies physiologiques chez les asthmatiques ; car l'emphysème étant le plus ordinairement général, et ses symptômes étant dès lors étendus à tous les points des parois thoraciques saillants et non saillants, il s'ensuit que les saillies physiologiques devraient être considérées comme dues à l'emphysème, par cela seul qu'elles lui seraient superposées.

Le but de la distinction de M. Voiliez n'est donc nullement atteint, et M. Voiliez lui-même l'indique assez dans le passage suivant : « Il peut arriver qu'un poumon emphysémateux commence à dilater la poitrine au niveau d'une saillie physiologique, que l'on pourrait croire ainsi formée par l'emphysème (p. 395). » Tout le monde doit voir qu'il y a quelque chose à ajouter à cette remarque de M. Voiliez, c'est que la coïncidence qu'il donne comme accidentelle sera au contraire habituelle, car elle résulte de deux faits également habituels :

(1) Recherches -pratiques sur l'inspection et la mensuration delà poitrine, Paris, 1838.

l'un, que l'emphysème est général; l'autre, que la poitrine des asthmatiques, comme des individus non asthmatiques, est rarement exempte de saillies.

L'impossibilité où l'on est de distinguer entre elles les saillies physiologiques et pathologiques amène tout naturellement la question de savoir si ces dernières existent, c'est-à-dire si l'emphysème produit réellement des saillies dans les parois thoraciques. On commence par douter de cette influence mécanique de l'emphysème quand on cherche à comprendre pourquoi l'emphysème ferait saillir les parties dures des parois thoraciques dans une étendue beaucoup moindre que celle de la surface des poumons emphysémateux; mais ce doute luimême est bientôt dépassé, quand on considère que les saillies se rencontrent principalement du côté gauche, tandis que l'emphysème affecte également les deux poumons. M. Louis, qui a signalé le premier ce résultat statistique, est assez embarrassé pour l'expliquer en admettant un rapport de cause à effet entre la saillie et l'emphysème (p. 197) ; mais les recherches récentes de M. Voiliez nous rendent raison de cette difficulté, en nous apprenant que les saillies physiologiques ont une prédilection marquée pour le côté gauche. Il est tout naturel dès lors que les saillies physiologiques se présentent avec ce caractère de siège, quand elles coïncident avec l'emphysème, comme quand elles existent sans lui.

On est donc obligé de reconnaître que l'influence de l'emphysème sur la production des saillies thoraciques n'est pas démontrée, et qu'il n'y a aucun rapport de causalité entre l'emphysème et les saillies. Mais ce qui établirait ce rapport pour M. Louis, c'est que les saillies existent surtout à la partie antérieure du thorax, et que l'emphysème affecte principalement le bord tranchant des poumons (196). Or, cette proposition est de tout point contestable : d'abord on ne voit point que M. Louis puisse dire que les saillies occupent surtout la partie antérieure, quand il avoue lui-même avoir négligé de les rechercher dans la partie postérieure du tho

rax (p. 16) ; ensuite il n'est pas démontré que l'emphysème occupe principalement le bord tranchant des deux poumons. Tout ce qu'on peut dire à cet égard, c'est que les vésicules dilatées se voient mieux à la partie antérieure qu'à la partie postérieure des poumons, ce qui tient aux congestions sanguines et séreuses qui se rencontrent habituellement dans ce dernier point, et qui, d'après la remarque de Laënnec, empêchent d'y constater la dilatation des vésicules.

Il est une saillie que M. Voiliez regarde comme propre à l'emphysème (p. 178), c'est la saillie clêido-mamelonnaire , appelée ainsi parce qu'elle s'étend de la clavicule jusqu'au mamelon. Cette saillie serait un symptôme de l'emphysème, parce que M. Voiliez l'a observée cinq fois, et qu'il ne l'a jamais vue que chez des asthmatiques. Or, ce rapport ne doit encore être attribué qu'à une coïncidence ; car, par suite d'un hasard singulier, je n'ai guère rencontré la saillie en question que sur des sujets non affectés d'emphysème.

M. Louis mentionne en outre une saillie qui s'observe derrière les clavicules, sans dire quelle est l'origine ou la nature de cette saillie. Il ne dit pas non plus si elle est permanente comme les saillies précédentes, ou si elle est seulement isochrone à l'expiration comme les dilatations veineuses dont nous avons parlé ; et l'on est d'autant plus embarrassé dans cette alternative, que M. Louis, dont on connaît l'exactitude, n'aurait pas manqué de noter l'intermittence de cette saillie, s'il l'eût observée.

Il est d'autres caractères physiques que M. Louis rattache immédiatement à l'emphysème; ce sont : l'absence du murmure vésiculaire, les râles sibilants et sonores, et un brait i vispiratoire rude qui me paraît être très probablement la variété de râle que j'ai appelé râle insonore, et qui étant habituellement plus long à l'expiration qu'à l'inspiration, comme tous les râles vibrants, fait dire qu'il y a alors bruit d'expiration prolongée. Ces symptômes dépendent du catarrhe qui accompagne et produit l'emphysème; M. Louis les donne comme

signes immédiats de l'emphysème, parce que quatre ou cinq fois sur quatre-vingt-dix cas, il les a perçus uniquement sur les saillies thoraciques (p. 212).

Nous ferons remarquer d'abord à ce sujet que le caractère séméiologique des saillies n'étant rien moins que démontré, on ne peut accepter aucune induction tirée de ces saillies à l'emphysème. Ensuite, il me semble que si les symptômes précédents d'auscultation ont existé quatre ou cinq fois sur quatre-vingt-dix, au niveau des saillies, ce chiffre est assurément trop restreint pour faire attribuer ces symptômes à l'emphysème ; dans la supposition même où le caractère pathologique des saillies serait démontré, il faudrait voir en cela une coïncidence exceptionnelle et pas autre chose.

Ces différents symptômes d'auscultation, dont on comprend si bien le mode de production , les variations et les déplacements, par la présence du mucus dans les tubes bronchiques, ne se conçoivent guère au moyen de l'emphysème. M. Louis passe cette question sous silence ; il n'y a que pour le bruit rude qu'il propose une explication qui n'est pas claire. « Il devient, dit-il, très probable, par cela même, que la rudesse du bruit respiratoire dépendait tout à la fois de la dilatation et de l'hypertrophie des cellules pulmonaires, qui, étant aussi moins nombreuses dans ce point que dans le correspondant du côté opposé , devaient faire paraître la respiration plus rare (p. 213). »

Mais on se demandera quels sont donc les signes du catarrhe concomitant de l'emphysème, si l'on en distrait l'absence du murmure vésiculaire, les râles sibilants, le bruit rude, pour les rattacher à l'emphysème. Le seul signe positif du catarrhe, pour M. Louis, c'est le râle sous-crépitant, et comme dans les cas d'emphysème qu'il a observés cet honorable médecin a toujours entendu ce râle en arrière, et jamais au niveau des saillies, il en conclut que le catarrhe qui accompagne l'emphysème n'existe jamais qu'à la partie postérieure des poumons (p. 214).

15Zt REVUE DES MALADIES DU SYSTÈME RESPIRATOIRE.

Je suis ici tellement en désaccord avec 3VT. Louis, que je crains qu'il n'y ait quelque malentendu entre nous, et j'hésite dès lors à entrer dans une opposition qui est peut-être intempestive. Ainsi, je soutiens que dans le catarrhe généralisé qui accompagne Y emphysème , le râle sous -crépitant assez souvent se perçoit tout à la fois en arrière et en avant, qu'il y ait ou non saillie de la paroi thoracique; c'est un fait dont je suis positivement sûr, et que j'ai signalé très souvent à l'attention des élèves. Seulement, je dois ajouter que le râle sous-crépitant est ordinairement plus marqué à la partie postérieure qu'à la partie antérieure.

Mais ce qui me ferait surtout croire à un malentendu, comme je le disais précédemment, c'est qu'on retrouve le fait dont je soutiens la réalité, dans des observations recueillies sous les yeux de M. Louis. C'est ainsi que, sur trois observations d'emphysème avec râle sous-crépitant que contient l'ouvrage de M. Voiliez (p. 168, 183), il y en a deux où il est dit que le râle sous-crépitant existait à la partie postérieure et antérieure de la poitrine; il y est dit aussi, mais implicitement, que dans ces deux observations le râle sous-crépitant s'entendait sur des saillies.

Il est important de rappeler à ce sujet que le râle souscrépitant ne s'entend pas pendant toute la durée du catarrhe. Lorsque le catarrhe est dans son état de crudité, et que, par suite de la densité du mucus, il s'accompagne d'une toux sifflante et d'une excrétion de matière séreuse, on entend alors des râles vibrants. Quand ensuite le mucus est fluide, que l'expectoration en est facile, que la toux n'est plus sifflante m accompagnée d'une excrétion de matière pituiteuse, les râles vibrants sont remplacés dans les tubes bronchiques, par les râles bullaires. Et cette succession des deux genres de râles se présente ainsi, soit que le catarrhe soit partiel et borné à la partie postérieure des poumons, soit que le catarrhe soit généralisé. Il est convenable aussi de rappeler que cette succession n'est pas toujours tranchée dans sa ligne de dé-

marcation, et qu'il y a souvent une période intermédiaire où l'on entend en même temps les deux genres de râles dans des endroits différents de la poitrine.

Il était important d'insister sur ce point, parce que M. Louis ne reconnaissant le catarrhe, ou du moins le catarrhe aigu, qu'au râle sous-crépitant, il s'ensuit que, pour lui, le catarrhe aigu n'existe réellement que du moment qu'il a atteint sa seconde période , et tous les symptômes primitifs du catarrhe, ceux de la plus grande acuité, tels que les râles vibrants, les crachats pituiteux, etc., sont dès lors rattachés à l'emphysème ou au catarrhe chronique.

Du reste, M. Louis exprime positivement cette opinion à l'occasion des crachats de l'emphysème. «Les uns, dit-il, qui étaient opaques et plus ou moins verdâtres, furent observés chez des sujets atteints d'un catarrhe pulmonaire aigu , accompagné de râle sous-crépitant; les autres, ceux qui étaient spumeux, largement aérés, semblables à une dissolution de gomme, ou comme demi-vitrés, coïncidaient avec un catarrhe pulmonaire chronique , accompagné d'un râle sifflant sonore (p. 229). » Mais si cette opinion de M. Louis était vraie, on devrait voir habituellement les crachats séreux succéder aux crachats muqueux, lorsque le catarrhe passe de l'état aigu à l'état chronique; or, c'est précisément le contraire qui alieu, et M. Louis avoue lui-même n'avoir jamais pu constater le passage des crachats de l'état aigu à l'état chronique tel qu'il vient de l'admettre. » Et, dit-il, si nous les (les crachats) eussions étudiés plus complètement, ou pendant toute la durée du séjour des malades à l'hôpital, nous aurions très probablement observé le passage des crachats de l'état aigu à l'état chronique (p. 229). »

Ce défaut d'observation n'est pas le résultat d'une négligence, comme le pense M. Louis, mais bien l'expression silencieuse de la nature, qui refusait l'impossible qu'on lui demandait. Cependant, il n'est pas absolument impossible de voir les crachats muqueux être remplacés par des crachats

pendant le séjour d'un malade à l'hôpital ; cela se voit ainsi quand un catarrhe amendé ou chronique subit une recrudescence, par suite d'un refroidissement ou d'un accident quelconque. Mais alors ce n'est pas le catarrhe aigu qui devient chronique, c'est au contraire le catarrhe qui repasse de l'état chronique à l'état aigu.

Mais, jusqu'à présent, nous n'avons fait qu'examiner les principaux éléments de la théorie de M. Louis; maintenant, voici l'exposition de cette théorie, précédée d'abord d'une attaque contre celle de Laënnec : « L'oppression n'était

pas toujours précédée, à beaucoup près, de catarrhe pulmonaire, comme on l'a dit plus haut, et, chez plusieurs sujets, ce catarrhe ne venait qu'une ou plusieurs années après le début de l'oppression ; d'où cette conclusion nécessaire que l'emphysème peut se développer et se développe assez fréquemment sans catarrhe pulmonaire. Cette conclusion est encore confirmée en quelque sorte par cet autre fait, qu'assez fréquemment la dyspnée paraît ne pas avoir augmenté d'une manière appréciable à la suite d'un catarrhe pulmonaire aigu intense; et si l'on se rappelle que le maximum de l'emphysème a ordinairement son siège au bord tranchant des poumons et dans leur voisinage, tandis que le catarrhe pulmonaire aigu intense a le sien en arrière et en bas, on sera forcé de conclure que si ce catarrhe a une influence quelconque sur le développement de l'emphysème, cette influence est peu considérable et ne s'exerce sans doute que bien rarement (p. 253). »

Cette argumentation repose sur trois points que nous allons reproduire et examiner séparément.

L'oppression ri était pas toujours précédée , à beaucoup près, de catarrhe pulmonaire, comme on Va dit plus haut , et, chez plusieurs sujets, ce catarrhe ne venait quune ou plusieurs années après le début de l'oppression. — Ce passage tendrait à faire supposer que le catarrhe ne peut pas produire l'emphysème sans le devancer dans son apparition

pendant un temps plus ou moins long ; mais cette prolongation du catarrhe n'est pas nécessaire pour que l'emphysème ait lieu. Il faut bien considérer que la dilatation vésiculaire est une lésion pour ainsi dire extemporanée, et qu'elle survient immédiatement après la production du mucus qui force l'air à s'accumuler dans les vésicules, de la même manière qu'elle est déterminée artificiellement à l'instant même où l'on pratique l'insufflation forcée du poumon.

Toute la question se réduit donc à savoir si l'oppression asthmatique s'accompagne toujours de catarrhe. Or, c'est un fait dont on ne peut douter ; seulement il faut savoir que le catarrhe n'a pas toujours une existence régulière et manifeste; quelquefois ses symptômes sont si peu marqués, que le malade lui-même ne se doute pas qu'il en est affecté, et qu'on est obligé de les lui surprendre au milieu de ses dénégations formelles. Laënnec insiste avec raison sur cette forme dissimulée du catarrhe qui accompagne l'emphysème. « J'ai vu, dit cet observateur, des malades qui assuraient n'avoir ni toux, ni expectoration habituelles; mais, en les observant avec soin, j'ai trouvé que ceux-là mêmes toussaient légèrement une ou deux fois par jour au moins, et qu'ils expectoraient tous les matins un peu de matière visqueuse bronchique (1). »

Au reste, la toux et l'expectoration fussent-elles, dans certains cas, plus rares encore que ne l'indique Laënnec, on ne devrait pas pour cela éloigner l'idée d'un catarrhe concomitant. En effet, toute dyspnée asthmatique s'accompagne nécessairement de râles vibrants et d'absence partielle du mur-

(1) Tome I, p. 306. — J'ai vu dans le temps, à l'hôpital Saint-Antoine, une jeune femme qui était asthmatique. Je lui demandai plusieurs fois si elle n'avait jamais de toux, et elle me répondit toujours par la négative, bien qu'il y eût de temps en temps du râle sibilant dans la trachée et les bronches. Un jour, étant à quelques pas de son lit, je l'entendis tousser, et je lui reprochai de m'avoir caché sa toux avec tant de persistance. Mais, dit-elle, cette toux est si peu de chose qu'il ne vaut pas la peine d'en parler... elle m'arrive effectivement quelquefois... je croyais que vous vouliez savoir si je toussais autant que ma voisine (c'était une phthisique).

mure vésiculaire ; on doit dès lors regarder ces deux symptômes comme les signes d'une obstruction des voies bronchiques par du mucus , parce qu'il est impossible de s'en rendre compte par l'emphysème, si l'on veut tenir compte de leurs variations, de leurs déplacements et de leurs suppressions intermittentes.

Assez fréquemment la dyspnée paraît ne pas avoir augmenté dune manière appréciable à la suite d'un catarrhe pulmonaire intense aigu. — Il faut se rappeler que, par catarrhe pulmonaire intense aigu, M. Louis entend un catarrhe acompagné d'un râle sous-crépitant, c'est-à-dire un catarrhe en voie de résolution. On comprend dès lors très bien qu'avec un tel catarrhe il n'y ait pas d'oppression , puisque dans l'asthme l'apparition du râle sous-crépitant est le premier signe de la diminution de la dyspnée.

Le maximum de l' emphysème a ordinairement son siège au bord tranchant des poumons ou dans leur voisinage, tandis que le catarrhe pulmonaire aigu intense a le sien en arrière et en bas. — Nous nous sommes déjà suffisamment expliqué sur ce point. Il faut donc se borner à répéter qu'effectivement l'emphysème se voit mieux au bord tranchant qu'au bord postérieur des poumons; mais il n'est pas démontré qu'il y soit réellement plus développé. Pour pouvoir faire cette appréciation d'une manière rigoureuse, il faudrait avoir un poumon emphysémateux libre de toute autre altération de tissu, surtout dans la partie postérieure. Quant à ce qui concerne le siège du catarrhe, on peut aussi se borner à répéter que le catarrhe aigu intense, c'est-à-dire celui qui, d'après M. Louis, s'accompagne du râle sous-crépitant, que ce catarrhe, dis-je, existe dans l'asthme à la partie antérieure comme à la partie postérieure des poumons ; mais qui est plus marqué dans ce dernier point que dans le premier.

M. Louis poursuit ainsi le fil de sa démonstration : « Cependant Laënnec considérait le catarrhe pulmonaire comme la cause de la dilatation des vésicules pulmonaires, et il en concevait le mécanisme, en admettant la présence d'un mucus

visqueux dans ces organes, qui, ne pouvant s'en débarrasser aisément, s'en trouvaient nécessairement dilatés. Mais cette explication , qu'il semble si naturel d'admettre au premier abord, n'est pas en harmonie avec les faits qui précèdent, et elle est en opposition avec cette autre, savoir : quel que soit le volume des vésicules dilatées, alors même qu'elles ont celui d'un noyau de cerise, on les trouve vides, sans mucus ni fausse membrane. »

On doit remarquer que cette difficulté n'atteint nullement la théorie de Laënnec, parce que cet auteur ne comprend pas la dilatation des vésicules de la manière qu'on vient de dire. En effet, Laënnec n'admet pas que les vésicules soient dilatées par suite de l'accumulation de mucus dans leur intérieur; il dit seulement que le mucus se trouve dans les tubes bronchiques, que là il fait obstacle à la sortie de l'air, et que l'air se trouve emprisonné dans les vésicules par le mécanisme du fusil à vent. « Les inspirations suivantes, dit-il, amenant dans le même lieu une nouvelle quantité d'air, produisent nécessairement la dilatation des vésicules auxquelles se rend la bronche oblitérée (1). » Au reste, il serait incroyable que Laënnec eût pu expliquer l'emphysème au moyen de la dilatation des vésicules par un mucus accumulé dans leur cavité, car, en admettant cela, c'était dire que les vésicules dilatées ne contenaient pas d'air, c'était dire par conséquent que l'emphysème n'existait pas.

« A la vérité, continue M. Louis, en écartant l'explication de Laënnec, et il ne paraît pas possible de faire autrement, on ne peut concevoir la dilatation des vésicules pulmonaires; mais qu'importe, si d'ailleurs les faits qui précèdent sont exacts? Conçoit -on mieux, d'ailleurs, la dilatation des bronches? Ici, en effet, on ne saurait attribuer cette dilatation au séjour prolongé du mucus dans l'organe dilaté, à un obstacle à la progression ; il faut nécessairement admettre une cause

(1) Tome I, p. 302.

différente de celle qui préside à la dilatation morbide de la plupart de nos organes. La proposition ne saurait être mise en doute par rapport aux bronches, puisqu'il est des cas où, comme dans la sixième observation, la membrane muqueuse des bronches, au lieu d'être tendue comme cela devait avoir lieu dans la supposition où la dilatation serait mécanique, offre des replis comme valvulaires. »

Laënnec trouvant, dans les circonstances qui accompagnent l'emphysème, des éléments pour expliquer raisonnablement cette lésion au moyen d'une distension mécanique des vésicules, reliait ainsi le mode de production de l'emphysème avec celui des autres dilatations morbides, comme par exemple de la dilatation de l'estomac dans le cas de cancer au pylore, de celle des cavités du cœur dans le cas de rétrécissement des orifices, etc., etc. ; de telle sorte qu'il en ressortait un tout très satisfaisant à l'esprit. M. Louis se croit suffisamment autorisé à détruire cette analogie, et à rendre par là le mécanisme de l'emphysème inconcevable. De cette manière, dit-il, on ne 'peut concevoir la dilatation des vésicules pulmonaires ; mais qu importe, si d'ailleurs les faits qui précèdent sont exacts? Mais cela importe extrêmement ; car, enfin, on doit y regarder à deux fois quand il s'agit de délaisser une explication simple et naturelle pour se jeter dans les ténèbres; et l'intelligence a des exigences auxquelles il est imprudent de se soustraire. Un résultat théorique qui ne se conçoit pas et qui ne se lie à rien, loin d'être accepté pour un progrès réel, n'est le plus souvent qu'un simple avertissement d'inexactitude dans les faits ou dans le raisonnement qui l'ont préparé. Je sais bien que l'attrait d'une explication facile peut conduire à l'erreur, et qu'il faut souvent se rappeler cette sentence de Descartes : Regarder presque comme faux tout ce qui nest que vraisemblable. Mais il faut se garder bien davantage de tomber dans l'excès opposé, car Descartes non plus n'a jamais dit : Regarder presque comme vrai tout ce qui est invraisemblable.

Quant à la dilatation des bronches, elle n'est pas plus inconcevable que celle des vésicules, et elle résulte également d'une accumulation d'air dans les voies bronchiques. Je trouve un appui à cette manière de voir dans la statistique de M. Louis lui-même, qui, sur treize cas de dilatation vésicalaire, a noté quatre fois une dilatation bronchique (p. 168). Or cette proportion d'un tiers environ mérite certainement d'être prise en considération. Si la dilatation des bronches ne s'ajoute pas plus souvent à l'emphysème, c'est que les parois bronchiques ont une force de résistance beaucoup plus grande que les parois vésiculaires, et qu'elles cèdent beaucoup moins que ces dernières à l'action expansive de l'air accumulé dans leur intérieur (1). On conçoit aussi que lorsque les parois des bronches ont subi une dilatation excessive, la muqueuse allongée revienne sur elle-même, quand l'air ne la distend plus, et qu'elle fasse des replis valvulaires, comme cela s'est présenté dans la sixième observation citée plus haut par M. Louis. Ces replis prouvent certainement que la muqueuse bronchique n'était pas distendue dans le moment où on les observait; mais ils prouvent aussi, et non moins certainement, que cette muqueuse avait été mécaniquement dilatée plus ou moins de temps avant l'époque où cet examen avait lieu. Car enfin, à quoi reconnaît-on infailliblement que la peau de l'abdomen asubiune distension mécanique, n'est-ce pas aux replis que cette membrane présente?

M Louis formule enfin sa théorie sur le mo le de production de l'emphysème : « Il faut admettre ici (pour la dilatation des bronches), comme pour l'emphysème, au moins dans un très grand nombre de cas, une force analogue à celle qui préside au développement des organes creux, et en vertu de laquelle

(1) La dilatation des bronches est assez fréquente dans la coqueluche. M. Blache l'explique avec raison d'une manière mécanique, et la regarde comme un effet physique des violents efforts auxquels les malades s livrent pendant des quintes de toux (Dictionnaire de médecine en 25 vol., art. Coqueluche, p. 30),

ceux-ci s'élargissent sans qu'aucun obstacle ou cause mécanique puisse en rendre compte (p. 254). » M. Louis, comme on le voit, est obligé de recourir à la force de développement des organes pour échapper à la loi des dilatations morbides ; mais ce recours lui-même est inutile, car si i'on veut analyser cette force qui préside au développement des organes creux , on trouve qu'elle ne diffère pas, pour le mécanisme, de celle qui produit les dilatations morbides; on voit en un mot qu'elle réside également dans une distension mécanique.

En effet, quelle est la force qui préside au développement de l'utérus pendant la gestation, n'est-ce pas l'augmentation progressive du produit de la conception? Il n'y a pas à en douter, car du moment que ce produit est complètement évacué, la cavité utérine disparaît, et lutérus cesse par là même, et pour ainsi dire, de figurer au nombre des organes creux. Les matières alimentaires sont également la cause mécanique du développement de la cavité intestinale; et i'on sait que le gros intestin, lorsque les matières ont cessé depuis longtemps de le parcourir, diminue tellement qu'il égale à peine le volume du doigt. D'ailleurs tout le monde ne sait-il pas qu'une veine ou une artère que le sang cesse de parcourir diminue et finit par s'oblitérer?

Si donc, dans tous les cas que je viens de citer, on voit les cavités des organes creux diminuer et disparaître quand les divers produits qu'elles doivent contenir diminuent euxmêmes et disparaissent, on doit en conclure que la présence seule de ces produits dans la cavité des organes est la cause de leur développement. Et dès lors on doit considérer la dilatation morbide comme une simple exagération du développement normal, qui survient quand la distension mécanique qui agit naturellement à l'intérieur des organes creux devient elle-même exagérée.

Mais j'oublie que M. Louis n'était pas disposé à comprendre ainsi la force qui préside au développement des organes creux, puisqu'il spécifie positivement une force dont aucun

obstacle ou cause mécanique ne puisse rendre compte. Or cette force est une abstraction purement imaginaire, et si elle seule préside au développement de l'emphysème , il faut avouer que l'emphysème jouit d'un mode de production qui lui est spécial et qui n'a d'analogie ni dans l'état sain, ni dans l'état morbide.

Nous venons de voir que la formation de l'emphysème tel que l'admet M. Louis, est inconcevable; nous avons vu également que les râles sibilants, le bruit respiratoire rude et la suspension du murmure vésiculaire sont également incompréhensibles, en tant que symptômes immédiats de l'emphysème ; il nous reste maintenant à établir que la dilatation vésiculaire n'explique pas davantage les autres caractères de l'asthme,

La dyspnée, qui est le symptôme le plus important de l'asthme, mérite d'abord de fixer notre attention. M. Louis ne croit pas qu'on puisse l'expliquer autrement que par l'hypertrophie des parois vésicul aires dilatées. « Ce n'est guère, d'ailleurs, que de cette manière qu'il me semble possible de se rendre compte de la dyspnée chez des individus sans fièvre, dont le sang circule librement, et dont les poumons paraissent contenir plus d air que dans l'état naturel (p. 165). On comprend dès lors sans peine que M. Louis regarde comme très importante la démonstration rigoureuse de l'hypertrophie des parois vésiculaires dans l'emphysème (p. 165) ; mais on comprend beaucoup moins que M. Louis n'ait pas cherché luimême à sortir d'incertitude à ce sujet, quand la chose lui paraissait si facile; car, dit-il, « on pourrait avoir la preuve directe de ce fait, en soumettant à la dessiccation deux poumons préalablement insufflés, l'un sain, l'autre emphysémateux ; une section bien nette faite à ces deux organes, dans des points correspondants, montrerait î?ans doute que les parois des cellules dilatées sont plus épaisses que celles des cellules qui ne le sont pas. » (Id.)

Mais l'hypertrophie des parois vésiculaires est loin d'être un phénomène constant. Déjà* avant l'époque où M. Louis a

Ki/l REVUE DES MALADIES DU SYSTÈME RESPIRATOIRE.

publié son travail, M. Andral avait démontré que dans l'emphysème les parois vésiculaires étaient aussi souvent amincies qu'hypertrophiées (1) ; et M. Bourgery a confirmé ce résultat au moyen d'observations microscopiques (2).

La dyspnée sera donc inexplicable au point de vue de l'emphysème, si le seul fait capable d'en rendre compte, d'après M. Louis, n'existe pas dans l'emphysème d'une manière habituelle. De plus, et comme le fait observer M. Louis lui-même, on comprend d'autant moins le rapport qu'il peut y avoir entre la dyspnée et la dilatation vésiculaire, que les poumons paraissent contenir plus d'air que dans ï état normal, et qu'effectivement ils en contiennent bien davantage.

Si, au contraire, prenant l'emphysème pour ce qu'il est réellement, on considère que cette distension des vésicules résulte d'obstacles qui s'opposent à la libre sortie de l'air, et qui, dès lors, rendent difficile son renouvellement dans l'organe pulmonaire, alors toute difficulté cesse, et la dyspnée apparaît comme une conséquence obligée de l'emphysème.

Mais un point qu'il est surtout très difficile de faire accorder avec l'emphysème, tel que l'entend M. Louis, c'est la marche de la maladie. Ainsi, supposons un individu en proie à tous les symptômes les plus caractéristiques de l'asthme ou de l'emphysème : il y a une grande dyspnée ; tout le thorax est dilaté et très sonore à la percussion ; les espaces intercostaux sont tendus; les veines du cou se gonflent à chaque expiration ; il y a des râles vibrants dans toute la longueur de l'arbre bronchique ; le murmure vésiculaire est supprimé, etc. Au bout d'un temps plus ou moins long, tous les symptômes précédents disparaissent : la dyspnée n'existe plus; le thorax ne présente plus de dilatation ni de sonorité exagérées ; les espaces intercostaux sont affaissés, ainsi que les dilatations veineuses du cou ; il n'y a plus de râles, et le murmure vési-

(1) Anatomie pathologique, t. II, p. 524.

(2) Anatomie de l'homme, vol, IV, p. 62.

culaire se fait entendre, etc. Qu'est devenu l'emphysème dont tous les symptômes ont disparut II faut, de toute nécessité, qu'il ait lui-même disparu.

Cette disparition de l'emphysème se comprend très bien quand on ne regarde l'emphysème que comme consécutif à la présence du mucus dans les voies aériennes. Il est naturel qu'après la suppression des obstacles qui avaient forcé l'air de s'accumuler dans les vésicules, cet excès d'air s'échappe, et que, par là même, la dilatation vésiculaire n'existe plus. Mais si l'emphysème est spontané, primitif, comment concevoir sa disparition? Comment ensuite concevoir son retour à une époque souvent rapprochée?

Cependant je dois dire, pour ne rien omettre, que, de tous les symptômes attribués à l'emphysème, il en est un qui subsiste toujours quand il existe, c'est la saillie thoracique. Mais ce fait, que l'on pourrait peut-être invoquer pour établir la continuité permanente de l'emphysème, n'a de valeur sérieuse que pour confirmer ce que nous avons déjà dit des saillies : c'est que ces saillies n'ont rien de commun avec les symptômes de l'emphysème, ni avec l'emphysème.

Il est important de faire remarquer que la disparition complète des symptômes de l'emphysème est loin d'être une rareté , comme on pourrait peut-être le supposer d'après le silence de M. Louis sur ce point. C'est une circonstance qu'on a bien souvent l'occasion de constater.

Si, malgré l'évidence, on a de la peine à accorder que les symptômes de l'emphysème puissent se suspendre complètement, on ne peut au moins s'empêcher de convenir que ces symptômes présentent de fréquentes alternatives de diminution et d'augmentation. Or, l'emphysème, dont l'existence et le degré sont traduits à l'extérieur par des caractères physiques et immédiats, doit suivre lui-même les différentes phases de diminution et d'augmentation de ses symptômes. Mais alors comment encore comprendre ces variations, si l'emphysème est une lésion primitive, spontanée et indépendante du catarrhe!

Je ne terminerai pas cette discussion sans faire remarquer que la plupart des faits qui, pour M. Louis, constituent l'histoire pathologique de l'emphysème, sont connus depuis longtemps comme appartenant à l'asthme. C'est ainsi que les traités les plus anciens, ceux deWillis, de Floyer, de Robert Bree, etc. , jusqu'à celui de M. Lefèvre, font mention de l'influence de la poussière, des brouillards, etc., sur la dyspnée asthmatique. LVhérédité surtout y figure en première ligne, et l'on ne voit pas, dès lors, pourquoi l'on accepterait comme remarquables (p. 255) les résultats statistiques de Jackson, qui démontrent que l'emphysème est héréditaire. Car enfin faut-il , parce que l'asthme a reçu un nouveau nom pour beaucoup de personnes, regarder comme tout autant de nouveautés ses circonstances pathologiques les plus anciennement connues 1 Cependant il est juste de reconnaître que Jackson ne s'est pas borné à démontrer l'hérédité dans l'emphysème II a, de plus, montré que l'influence héréditaire était beaucoup plus marquée dans les cas où l'emphysème remonte à la première jeunesse, que dans ceux où il débute après l'âge de vingt ans (p. 256). Or, voilà un fait réellement nouveau dont l'histoire de l'asthme est redevable à l'observation du docteur Jackson, bien que sa découverte ait été faite au nom de l'emphysème.

Il ne faudrait pourtant pas croire que le travail de M. Louis soit la reproduction complète des différents caractères de l'asthme. C'est ainsi qu'il n'y est fait aucune mention d'un symptôme de la dyspnée asthmatique, qui est assurément le plus apparent de tous, je veux dire l'existence des râles sibilants, sonores, etc., dans le tube laryngo-trachéal. Ces râles, que l'on entend à distance, et souvent à une distance assez considérable, étaient un signe précieux de l'asthme avant la découverte de l'auscultation. C'était le seul signe physique de la maladie ; aussi on comprend pourquoi il se rencontre dans les différentes définitions de l'asthme, et pourquoi quelques auteurs, dans le but de mieux distinguer l'asthme des autres dyspnées, lui donnaient le nom d'asthma sibilans.

Non-seulement M. Louis ne mentionne pas les râles susclaviculaires comme symptômes de la dyspnée qui accompagne l'emphysème, mais encore il considère l'absence de sifflement laryngo-trachéal de l'emphysème comme un caractère négatif qui doit servir à faire distinguer la dyspnée de l'emphysème, de celle qui dépend d'un rétrécissement de la trachée, et qui s'accompagne, comme on le sait, de sifflement ou de ronflement (p. 235). Sur cela nous devons dire que la dyspnée asthmatique, quand elle est très marquée, coïncide avec un sifflement aussi intense que celui des rétrécissements de la trachée. Mais il y a entre eux cette différence, c'est que celui-ci est permanent et invariable comme la lésion qui le produit, tandis que l'autre ne dure pas longtemps, et quêtant qu'il existe, il présente des intonations qui varient d'un moment à l'autre. On voit dès lors que le sifflement laryngo trachéal de l'asthme se comporte exactement comme les autres râles vibrants qui existent dans la partie inférieure de l'arbre bronchique, ce qui devait être, puisqu'il est produit comme eux par un mucus dense, qui occupe en même temps la partie sus-claviculaire, et la partie sous-claviculaire des voies aériennes.

J'aurais bien encore quelques considérations à faire valoir sur la stérilité des indications thérapeutiques qui résultent de l'emphysème considéré comme lésion spontanée, si pourtant il ne fallait pas donner un terme à cette discussion ; je la terminerai donc en faisant observer que je ne l'ai abordée qu'après une longue hésitation. J'ai éprouvé un grand regret de me mettre en opposition avec un anatomo-pathologiste aussi distingué que M. Louis ; mais comme j'avais la conviction profonde que sa théorie sur l'emphysème n'était pas démontrée, j'ai dû exprimer cette conviction le plus clairement qu'il m'a été possible.