II

quents vomissements. On les combattit par un régime réglé et le sirop de pepsine. Les fonctions digestives ne tardent pas à se rétablir, et l'on peut alors faire prendre à la malade une médication antiscrofuleuse. Huile de foie de morue; iodure de potassium.

25. — On sent deux masses osseuses de nouvelle formation, Tune tenant à l'os ancien, et l'autre supérieure, indépendante de la première. Celle-ci est plus volumineuse, elle paraît avoir au moins 5 centimètres. Une masse encore fibreuse réunit ces deux portions, de telle sorte qu'il existe une pseudarthrose à ce niveau. Le deltoïde commence à se contracter sous l'influence de l'électricité. En baissant un peu la tête, la malade peut porter les doigts jusqu'au nez, sans le secours de l'autre main.

30. — On lui met un bandage amidonné qui lui tient tout le bras, tout l'avant-bras et la moitié supérieure de la main, jusqu'à la racine des doigts, afin d'immobiliser complètement le membre et d'empêcher les mouvements communiqués.

l/i février. — On enlève le bandage amidonné. La pseudarthrose existe encore, bien que l'on constate moins de mobilité ; nouveau bandage amidonné.

25. — On défait de nouveau le bandage. Il n'existe plus de pseudarthrose. L'os nouveau forme un tout continu. La malade se plaint depuis deux jours d'une douleur au poignet. On constate un gonflement de l'extrémité inférieure du radius et du cubitus. Frictions avec la pommade à l'extrait de ciguë.

2 mars. — On électrise la malade tous les jours. Le deltoïde se contracte un peu. Le triceps, atrophié, se contracte très-difficilement. Les muscles de la région antérieure, biceps, coraco-brachial, brachial antérieur, ont repris leur contractilité. A partir de ce moment, l'état de la malade s'améliore constamment, soit au point de vue de la santé générale, soit au point de vue des fonctions du membre. La masse osseuse nouvelle devient de plus en plus évidente, et les muscles reprennent chaque jour leur action.

La malade porte la main sur la tête, écarte le bras du tronc de plus de 10 centimètres, et s'en sert pour les divers usages de la vie, mieux qu'elle ne l'avait fait depuis sept ans.

1er juin. — La mobilité du bras devient de jour en jour plus étendue. — Le membre opéré a la même longueur qu'au moment de l'opération, soit parce que le relief du moignon de l'épaule fait paraître la distance plus grande, soit parce que l'os a pu s'accroître un peu par l'épiphyse inférieure, soit enfin parce que l'extension exercée par les appareils a pu regagner quelques millimètres.

Depuis le 1er septembre 1865, la jeune fille travaille comme cigarière à la manufacture de tabac de Lyon; elle ne souffre plus; le moignon de l'épaule est régulièrement conformé, comme on peut en juger par la planche VIII, qui a été dessinée à cette époque. Le bras du côté non opéré est plus long de h centimètres; il a grandi pendant que le bras opéré est resté stationnaire.

Au 1er mars 1866, le membre, du côté non opéré avait encore gagné prés d'un centimètre; il avait presque 5 centimètres de plus que le côté réséqué (Zi6 millimétrés). Il est probable que cette inégalité s'arrêtera là; la jeune tille a dix-sept ans aujourd'hui (25 juin); depuis trois mois il n'y a pas de changement dans la longueur relative des membres. La tête est solidement fixée contre la cavité glénoïde; elle peut être portée dans tous les sens; une véritable énartbrose a été reconstituée.

Le moignon de l'épaule vu de face fait une saillie plus considérable qu'au moment où il a été dessiné pour la planche VIII.

A l'état sain, la tête de l'humérus fait une saillie très -sensible qui arrondit l'épaule en avant. Sur le membre opéré cette saillie n'existe pas; il y a sous l'acromion, ou plutôt en dedans de l'acromion, une dépression qui indique que la tête n'est pas reproduite avec son volume normal. En appuyant le doigt sur ce point et en imprimant des mouvements de rotation à l'humérus, on sent un corps résistant rouler sous le doigt. En explorant par l'aisselle, on a la même sensation, mais au niveau de l'articulation on ne peut rien préciser sur l'état des tissus qui la constituent.

Quand l'opérée écarle le coude du tronc, l'olécrâne arrive à 15 centimètres de la paroi de la poitrine. Le mouvement en arrière imprimé par la contraction du deltoïde est très-énergique. Les mouvements passifs d'élévation du bras ne sont guère plus prononcés qu'il y a six mois, à cause de la résistance des tissus fibreux périarticulaires.

Les deux bras étant placés dans la même position, rapprochés du tronc, et l'avant-bras fléchi, on trouve pour le membre opéré : llx centimètres du point le plus bas du condyle externe à l'angle antérieur de l'acromion; 23 du même point inférieur à l'angle postérieur de l'acromion ; 25 du même point inférieur cà l'apophyse coracoïde. Pour le membre sain, entre les points analogues, la distance est de 28, 28,5 et 29.

L'avant-bras et la main du côté opéré sont sensiblement atrophiés par suite du repos forcé dans lequel ils ont été maintenus pendant huit ans.

Nous citons ce fait tout d'abord parce qu'à lui seul il suffira pour démontrer notre proposition. 11 n'y a pas ici d'erreur possible : l'os enlevé était un os vivant ; ce n'était point un os nécrosé; le périoste a été détaché pendant l'opération ; l'os nouveau n'a pas été une émanation de l'os ancien, puisqu'il y a eu pendant longtemps une mobilité très-appréciable entre la masse osseuse nouvelle et la moitié inférieure de l'humérus D'autre part, rien ne peut masquer la reproduction, puisqu'il n'y a pas d'autre os dans le membre. A la jambe, à l'avant-bras, ou peut

invoquer l'hypertrophie de l'os restant; ici rien de pareil. On prend l'humérus entre les doigts, on le sent très-distinctement, et l'on voit qu'il a, sur toute la moitié supérieure de ladiaphyse, les dimensions de la partie enlevée. Quant à la tête, on ne peut pas l'apprécier; mais, d'après nos expériences, nous savons que la calotte humérale ne peut pas se reproduire. Il n'y a sans doute que du tissu fibreux à la place de la portion cartilagineuse ou intra-capsulaire de la tête humérale ; jamais du cartilage ne se reproduit en pareil cas. Quoi qu'il en soit, l'articulation s'est reconstituée sur le même type que l'articulation saine. Non-seulement les mouvements principaux existent, mais la rotation de l'humérus est possible sur son axe; le deltoïde écarte le coude du tronc à une distance de 15 centimètres. De plus, l'extrémité reproduite s'articule avec la cavité glénoïde, et forme avec cette cavité une véritable énarthrose. C'est donc un résultat aussi complet et aussi clair que possible.

2° Démonstration de la régénération osseuse par l'autopsie des opérés morts longtemps après une résection.

Ce genre de preuve est certainement le plus démonstratif ; c'est celui qui peut seul donner la vraie mesure de la régénération. Sur le vivant, il est difficile d'en apprécier le degré réel, surtout par les os placés dans la profondeur des chairs. Il y a d'ailleurs plusieurs circonstances qui peuvent induire en erreur, telles que le rapprochement des fragments, l'interposition d'un tissu fibreux dur, le renflement des bouts restants par dépôt de couches sous-périostiques nouvelles, etc.

Dans un cas seulement nous avons pu vérifier, par l'autopsie, le résultat d'une résection sous-périostée ancienne. Il s'agissait d'un sternum dont nous avions enlevé plus de la moitié du

corps trois ans auparavant. Le malade est venu mourir récemment à l'Hôtcl-Dicu de Lyon.

Ohskrvation VII. — Carie du sternum avec séquestres vasculaires. — Ablation de toute l'épaisseur de l'os et résection des cartilages costaux. — Persistance de plusieurs trajets jistuleux. — Tubercules pulmonaires. Mort trois ans après l'opération. — Reproduction de la partie enlevée et ossification des cartilages costaux. — Louis Chabcrt, né à Saint-Sorlin (Isère), entre à l'IIôtel-Dieu de Lyon le 10 juin 1863, salit; Saint-Louis. — Ce jeune homme, d'un tempérament lymphatique, porte des traces d'une affection osseuse ancienne au niveau du maxillaire inférieur. Il y a un an, une tuméfaction, d'abord indolente, survinl au niveau de la partie moyenne du sternum. Un abcès finit par s'ouvrir spontanément, et le pus entraîna quelques parcelles osseuses.

Actuellement il existe au devant du sternum une ulcération blafarde, au fond de laquelle le stylet rencontre l'os dénudé ou couvert de fongosités; des trajets fistuleux pénétrent dans les articulations chondro-sternales. — Suppuration abondante; toux fréquente, occasionnant souvent de vives douleurs; pas de tubercules appréciables aux sommets.

Opération. — Incision de 10 centimètres, de haut en bas, au niveau du sternum, passant par le milieu de la partie ulcérée. On écarte de chaque côté les lèvres de la plaie pour mettre l'os à nu; on détache le périoste sur les points où il est adhérent. On enlève ensuite un séquestre vasculaire, rouge, de 3 centimètres carrés, ne tenant au reste de l'os que par des bourgeons médullaires, excepté en haut, où il n'était pas complètement détaché de la masse principale. Le reste de l'os se trouvant raréfié et fongueux, on l'enlève avec la gouge sur une étendue de h centimètres carrés. On enlève toute l'épaisseur de l'os, là où l'altération l'a envahi complètement; on laisse seulement la table interne sur quelques points. — Les articulations chondrosternales étant en suppuration et les bouts de cartilage dénudés faisant saillie dans le foyer, on les résèque avec des cisailles aussi loin que s'étend l'altération sur les cinquième et sixième côtes à droite. A la partie inférieure de l'os, on enlève une portion cariée de la dimension d'une pièce d'un franc, sous laquelle était un tissu fibreux épaissi, qui recevait directement le choc du cœur.

Après cette opération, le malade eut une légère amélioration; mais bientôt de nouveaux abcès et trajets fistuleux se formèrent sous les côtes à gauche et à droite. Le pus avait de la tendance à fuser en bas, le long des parois abdominales. — Contre-ouvertures, drainages; repos horizontal. On fait même coucher le malade, aussi longtemps que possible, sur le ventre. Cette position fut très-favorable à l'écoulement du pus, et plusieurs fistules se cicatrisèrent.

Six mois après l'opération, il ne restait plus de suppuration au niveau de la résection; on sentait déjà le sternum remplacé par une masse solide qui durcissait de jour en jour. Le malade sort de l'Hôtel-Dieu en mars 1864,

conservant toujours quelques fistules. — Il put reprendre son travail à la campagne; mais bientôt de nouveaux abcès se formèrent, et en 1865 l'état général s'aggrava de jour en jour.

Il est venu mourir à l'Hôtel-Dieu le 23 avril 1866, dans le service de notre collègue le docteur Gayet, chirurgien en chef désigné. On trouva les poumons farcis de tubercules. Voici l'état de son sternum.

Vu par sa face antérieure, le sternum paraît complètement ossifié, bien que recouvert par des masses épaisses de tissu fibreux. On distingue les limites de la résection. On avait enlevé tout ce qui est au-dessous d'une ligne partant du point le plus élevé de la troisième articulation chondrosternale droite et se dirigeant en bas vers le milieu de la quatrième articulation à gauche.

Fig. 30.

Reproduction de plus de la moitié du corps du sternum constatée par l'autopsie trois ans

après l'opération.

Le sternum (pièce sèche) est vu par sa face postérieure. — A. Manche du sternum. — B. Corps. — C. Appendice xiphoïde. — La portion de nouvelle formation est indiquée par les lettres o. Elle s'étend depuis la troisième côte jusqu'à l'appendice xiphoïde ; la pointe seule est de formation ancienne, mais hypertrophiée. — p. Cartilage de la quatrième côte qui avait été excisé et qui s'est ressoudé au sternum en s'ossifiant. — q. Ossification périphérique (en forme de tuyau) des cartilages des septième et huitième côtes. — r. Ouverture du canal contenant les restes du cartilage nécrosé. — s. Ossification d'une partie du cartilage de la quatrième côte qui a conservé sa structure en p' . — t. Bouchon fibreux qui traverse l'ossification nouvelle.

C'est en examinant le sternum par sa face profonde que l'on constate très bien la nature osseuse du tissu nouveau. Sur une longueur de 7 centimètres, et sur une largeur de 35 millimètres au niveau de la troisième et de la quatrième côte, le sternum est reconstitué. La surface est inégale ; au niveau de la quatrième côte, il y a une dépression dans laquelle s'enfonce une masse de tissu fibreux ou incomplètement ossifié qui perfore l'os et vient s'étaler sur sa face antérieure. L'os nouveau se distingue de l'ancien, à sa surface plus rugueuse, à sa couleur plus blanche, à sa compacité plus grande. Lu bas, il est criblé par une multitude de Irous vasculaires. Les cartilages des troisième, quatrième, sixième et septième côtes à droite sont ossifiés. Celui de la troisième et de la quatrième sont soudés avec la côte et le sternum. Ces trois pièces ne font qu'une. Tout était cicatrisé à ce niveau. A gauche, le cartilage de la quatrième est ossifié dans les deux tiers internes ; le troisième et le cinquième sont sains. Le sixième et le septième sont ossifiés en forme de tube creux. On dirait que c'est le périchondre seul qui s'est ossifié autour du cartilage proprement dit, lequel aurait été peu à peu altéré et entraîne par la suppuration. La portion reproduite est plus épaisse, dans les deux tiers gauches principalement, que la portion du corps qui n'a pas été enlevée.

La suppuration existait encore au niveau des sixième et septième côtes à droite et à gauche. Sur la limite de la côte et du cartilage, il y avait des foyers renfermant plusieurs séquestres. L'ossification a dépassé les limites du périchondre ; quelques plaques osseuses sont disséminées dans les lames fibro-celluleuses voisines.

Le foyer de la résection ne suppurait plus ; c'est de dessous les côtes asternales ou des dernières côtes sternales que partaient les fistules.

La reproduction a eu lieu ici, non-seulement par les bords de l'os restant, mais encore et surtout parles deux lames périostiques qui recouvrent le sternum. La résection des cartilages costaux indique que nous n'avons pas fait une résection centrale; il ne restait plus de tissu osseux sur les bords de l'organe.

La reproduction d'un os totalement enlevé eût été sans doute plus démonstrative encore, mais nous n'avons pas eu occasion de vérifier, par l'autopsie, l'état d'aucun autre de nos opérés sur lesquels nous avions déjà constaté la régénération. Une autre fois seulement, à la suite d'une résection du péroné, nous avons trouvé, quarante jours après l'opération, la gaine péiïostique épaissie et de consistance cartilagineuse.

Sous l'influence de l'irritation formatrice qui a suivi la résection du sternum et qui persistait au voisinage des foyers en suppuration, les cartilages costaux se sont ossifiés, et des noyaux osseux se sont développés dans les tissus fibreux voisins. La réossifîcation a dépassé les limites du périoste.

La suppuration n'a pas été un obstacle à la formation de la substance osseuse; malgré la persistance des fistules, la santé générale s'était rétablie à diverses époques, et le sujet se trouvait par cela même clans des conditions suffisamment bonnes.

Il ne faut donc pas considérer la suppuration du périoste et des tissus voisins comme un obstacle à la régénération. Les adversaires des résections sous-périostées ont été induits en erreur par de fausses analogies, lorsqu'ils ont prétendu que chez l'homme la suppuration annihilerait les propriétés ostéogéniques du périoste. Il en est, à ce point de vue, de l'homme comme des mammifères qui ont servi à nos expériences. Quand la fièvre traumatique a cessé, quand la santé générale s'est suffisamment rétablie, l'ossification se produit malgré la suppuration de la plaie; elle n'est même que plus abondante clans certains cas. La persistance de l'irritation locale entretient le processus ossifique dans les tissus de la substance conjonctive.

§ II. — «Origine des résections sous-périostées. — Interprétation

des faits anciens.

L'idée de conserver le périoste dans les résections a dû venir à l'esprit de beaucoup de chirurgiens ; mais, comme nous l'avons exposé dans notre historique, le précepte formel de détacher cette membrane ne se trouve pas même exprimé dans les ouvrages des auteurs du dernier siècle, qui avaient obtenu les plus belles régénérations osseuses.

Yigarous, dont nous avons déjà rappelé les remarquables

observations, ne le dit nulle part; mais déjà avant ce chirurgien on avait observé des reproductions osseuses après les résections. Devons-nous, comme la plupart de nos contradicteurs, ne tenir aucun compte de ces faits, et les rejeter parmi les observations inutiles? Nous ne le pensons pas.

1° Observations anciennes démontrant la régénération de l'os par les gaines

périostiques.

Quelque difficile qu'on doive être dans l'admission des faits publiés à une époque où la rigueur scientifique était assez rare dans les écrits des chirurgiens, on ne peut pas rejeter en bloc toutes ces observations que l'histoire de l'art a consignées. Il faut d'autant moins les rejeter, qu'elles sont parfaitement explicables après l'analyse que nous avons faite des sources de l'ossification. Le cas de Delamotte, dont nous avons déjà parlé, et que nous reproduisons ici textuellement, nous paraît très-clairement démonstratif.

Observation VIII. — Régénération d'un fragment du tibia de 5 à 6 pouces, par Delamotte. — Quelque temps après la guérison de ce blessé, nous eûmes, M. des Rosiers et moi, une fracture à traiter à peu près pareille (voy. l'obs. 379) et par une cause égale (passage d'une roue de charrette sur le membre blessé), à la différence que la fracture de celui-ci était évidente par ses deux extrémités; elle était, depuis sa partie moyenne et supérieure jusqu'à sa partie moyenne et inférieure, 5 à 6 pouces de distance d'une extrémité à l'autre où le corps de l'os était dans son entier, sans qu'il y eût aucune esquille séparée du tout : la plaie était assez grande pour découvrir toute cette considérable partie de l'os rompu en ces deux endroits, accompagnée d'une contusion et de lacération extrêmes de toutes les parties qui l'environnent, ce qui nous fit prendre le parti, après mûre réflexion, de détacher par la dissection avec le bistouri les parties membraneuses qui étaient unies à cette portion du tibia.

Sur-le-champ, plutôt que d'en commettre le soin à une longue suppuration qui aurait beaucoup retardé la guérison du cal, auquel nous ne doutâmes point que la nature travaillât d'abord, l'obstacle qu'y aurait mis cette partie du tibia étant levé, comme il arriva à vue d'œil, dès que les chairs contuses

il. — 8

et dilacérées se furent fendues par la dilacération, en sorte que cette jambe, que nous regardions avec tout le risque où une fracture compliquée des plus terribles peut exposer un blessé se fortifiait de jour en jour, et qu'en sept à huit mois de pansements la plaie fut cicatrisée et la jambe se trouva rétablie par le secours cVun cal bon et solide, qui se forma au lieu et place de Vos que nous avions tiré, sans que cette partie si dangereusement blessée fût différente de la saine, ni en grosseur ni en longueur, à quoi contribua beaucoup la réunion du péroné, qui se trouva faite en trente jours. Cette réunion tint la jambe en état et de la longueur convenable ; cela n'aurait pas eu un succès si favorable, si les deux os avaient perdu une égale portion de leur substance, parce que, en ce cas, rien n'aurait pu empêcher les extrémités des os de se rapprocher, à quoi même les contractions qu'avaient souffertes les muscles par le défaut d'appui pour les tenir dans leur extension ordinaire, les auraient portés, ce qui aurait dû faire préférer l'amputation à tout autre remède, en ce que cette jambe, au lieu d'être utile, se trouvant si courte, n'aurait été qu'à charge au blessé, au lieu que ces deux blessés (obs. 379), par la raison que j'en allègue, non-seulement n'ont point été boiteux, mais n'ont pas même senti la moindre incommodité depuis qu'ils ont été guéris (1).

Ici la régénération ne nous paraît pas contestable, et elle ne peut avoir eu lieu que par la gaine périostique. Ces parties membraneuses que Delamotte détache avec soin ne pouvaient être en effet que le périoste. Si le périoste avait été enlevé, il faudrait en conclure que la régénération est infiniment plus facile chez l'homme que chez les mammifères. Jamais, nous le répétons, nous n'avons vu une pareille portion d'os se reproduire sans périoste sur un animal quelconque.

A côté de ce fait nous en citerons encore trois autres empruntés à des chirurgiens du xviu° siècle, à Gontavoz, à Vigarous et à White. Nous engageons le lecteur à lire in extenso ces trois observations que nous rapportons à la fin du volume. Nous allons seulement ici en extraire les points essentiels.

Le fait de Contavoz (2) se rapporte à une fracture du tibia avec graves désordres dans les os et les parties molles. L'ampu-

(1) Traité complet de chirurgie, 1771, édit. de Sabatier, t. II, p. 579.

(2) Mémoires de V Académie de chirurgie, t. II, édit. de YEncycl., p. Zil5.

PAR LES (iAINES PÉRIOSTIQUFS. 59

tation fut refusée par le malade; délire pendant dix jours, menace de gangrène. Contavoz fut appelé vingt jours après l'accident ; le tibia était à nu, ne tenant plus qu'au ligament interosseux et à une partie du périoste. Contavoz enleva plusieurs fragments d'os ; le plus long était de 5 pouces 3 lignes, et comprenait toute l'épaisseur du tibia. «J'observai, dit Contavoz, de conserver le périoste autant qu'il me fût possible.»

Après divers accidents, le membre se consolida au point que le blessé pouvait se servir de sa jambe pour vaquer à son travail. 11 y eut seulement un raccourcissement de 2 pouces. Le malade avait vingt-neuf ans. On manque de détails sur la forme et l'épaisseur de la portion osseuse reproduite, mais la solidité était suffisante et le raccourcissement s'explique par la perte de substance du péroné, qui se nécrosa pendant le cours du traitement.

Dans l'observation de Vigarous (1), il ne s'agit pas d'une lésion traumatique; il s'agit d'une ostéo-périostite spontanée du tibia. Au dix-huitième jour de la maladie, ou plutôt de l'ouverture de l'abcès, on pratiqua la résection de cet os. La veille, le tibia s'était brisé accidentellement dans son milieu.

On commença l'amputation, dit Vigarous, à l'endroit de l'os qui était sain, à deux travers de doigt au-dessous de l'épine antérieure et supérieure. On se servit du trépan, dont on multiplia les couronnes jusqu'à ce que l'os fût scié en entier. Cette portion enlevée, on fit sortir ensuite du milieu des chairs le bout inférieur, qui fut aussi amputé dans la partie saine avec une scie fine. Les parties enlevées mesuraient ensemble 6 pouces de longueur.

En suivant la réparation de la plaie, Vigarous constate que la régénération de l'os s'opère dans la cavité laissée par l'extraction de l'os, et il fait remarquer que les bouts de l'os sont

(l)Loc. cit., p. 398.

restés étrangers à la formation de la substance osseuse nouvelle.

La guérison fut achevée en deux mois, les deux jambes étaient égales en longueur.

Il ne s'agit pas dans cette observation d'une ablation de séquestre. Qu'une certaine longueur du tibia dénudé par l'abcès sous-périostique se fût nécrosée consécutivement, c'est trèsprobable, surtout après la fracture. Mais il n'y avait encore rien de nécrosé au moment de l'opération ; il n'y avait pas surtout d'ossification nouvelle périphérique, et ce n'est que de la gaîne périostique que la régénération a pu provenir.

Le fait de White (1) se rapporte à une inflammation spontanée, comme celui de Vigarous, mais il en diffère en ce qu'il s'agit d'une ostéo-arthrite, d'une périostite aiguë suppurée de l'humérus, avec invasion de l'articulation de l'épaule. Le malade était un adolescent de quinze ans. White réséqua la tête articulaire et l'extrémité supérieure de l'humérus. Il n'y avait pas de séquestre libre ; l'os dut être détaché avec la scie. La guérison fut très-rapide ; le malade reprit les usages de son membre, il y eut seulement un raccourcissement d'un pouce.

White ne dit pas au juste quelle longueur d'os il réséqua, mais il enleva probablement une partie notable de la diaphyse ; puisqu'il dit, en parlant de la réparation de l'os : « Je pense que je puis, en toute sûreté, avancer que la tête, le col et une partie de l'humérus sont actuellement régénérés. » Le bout de l'humérus qui avait été scié s'exfolia ; mais la régénération de la partie supérieure se fit avant cette exfoliation. White se demande d'où vient cette régénération, mais il reste dans l'indécision ; il ne paraît pas se douter de Faction du périoste, et il

(1) Transactions philosophiques pour 1769. Cité in extenso par Vigarous. — C'est le premier fait de résection de l'humérus suivi de succès. Vigarous avait précédé White dans cette opération, mais avait perdu son malade. (Voy. Introduction.)

met en question le transport de la substance osseuse par les vaisseaux conservés.

Nous ne multiplierons pas nos citations. Ces faits suffisent pour démontrer la réalité de la régénération, et quoique obscurs sur certains points, ils doivent nous paraître d'autant plus précieux que les observateurs n'avaient pas de parti pris sur le périoste et le rôle de cette membrane dans l'ossification.

Bien plus, aucun de ces observateurs, excepté Contavoz, ne prononce le mot de périoste. . Ce silence s'explique pour Delamotte, qui est antérieur à Duhamel. Il se comprend moins pour Vi garons et White; mais dans les cas de ces deux chirurgiens, il s'agissait d'une périostite suppurée ou abcès sous-périostique, et le périoste se trouvait, par le fait de la maladie, en partie séparé de l'os et adhérent aux parties molles périphériques.

L'analyse expérimentale nous permet de mieux interpréter ces faits aujourd'hui, et nous les considérons comme trèsprobants en faveur du périoste. Cette membrane a été conservée sans qu'on ait eu à s'en préoccuper; nous avons, du reste, d'autres observations plus récentes, qui nous prouvent qu'on a pu faire encore à notre époque des résections souspériostées sans le savoir et sans le vouloir.

2° Observations dans lesquelles on a fait des résections sous-périostées sans le savoir et sans le vouloir.

Dans cette question de la régénération des os après les résections, nous avons à combattre, non-seulement les chirurgiens qui ne croient pas à la régénération, mais encore ceux qui considèrent que cette régénération se fait indépendamment du périoste. Pour les premiers, le périoste est insuffisant; pour les seconds, il est mutile, ou du moins peut être suppléé par les tissus environnants.

Nous ne reviendrons pas sur cette discussion ; nos expériences

nous ayant déjà mis à même cle faire, d'une manière trèsprécise, l'analyse des sources de la régénération. Nous nous contenterons de démontrer seulement que les faits cliniques, regardés par quelques auteurs comme favorables à la régénération sans le concours du périoste, sont au contraire une confirmation éclatante de notre théorie.

Un fait d'observation déjà signalé par divers chirurgiens, mais trop souvent oublié, va nous fournir cette explication.

Les cas de régénération des os publiés par les auteurs avant l'époque actuelle, ont été observés sur des enfants ou des adolescents, sur les premiers surtout.

Or, avant l'âge de dix ans, il nous paraît impossible qu'on fasse des résections autres que des résections sous-périostées. Ceci paraît un paradoxe et n'est que la conséquence d'une disposition anatomique que nous avons déjà signalée à propos des fractures : l'adhérence plus grande du périoste aux parties molles extérieures qu'à l'os lui-même.

Si l'on essaye de faire des fractures avec plaie sur des cadavres d'enfant, il est impossible de faire saillir un os, le fémur ou l'humérus, par exemple, sans qu'il soit dépouillé de son périoste. Nous avons déjà comparé l'os des enfants à une branche en sève. Si l'on brise la branche, le bois sort à travers l'écorce, l'écorce plie et ne se casse pas. Il en est absolument de même pour le périoste, qui reste adhérent aux parties molles et ne peut suivre l'os.

Or, il a été pratiqué un grand nombre de résections pour fracture de l'humérus ou du fémur chez les enfants (1), et

(1) Velpeau, dans sa Médecine opératoire, en a rassemblé un grand nombre. On en trouve aussi beaucoup dans l'ouvrage de Lisfranc. Ce dernier chirurgien ne croyait pas cependant à la régénération des os, d'après ce qu'il avait observé. Après l'avoir admise en principe dans ses considérations générales, il se montre de plus en plus sceptique, à mesure qu'il cite les cas particuliers. (Voy. aussi Bonnesœur, thèse inaugurale : Quelques mots sur le périoste et les résections sous-périostées, Paris, 1866.)

généralement dans tous ces cas la consolidation a été facile; on a môme signale quelquefois l'absence de raccourcissement.

Mais on ne s'est pas préoccupé du périoste, et connue en pareil cas, on le conservait nécessairement, les chirurgiens ont fait des résections sous-périostées sans le savoir ou sans le vouloir.

Nous nous bornerons à citer une observation de ce genre, qu'on a quelquefois invoquée, à cause du silence de l'auteur sur l'état du périoste, comme démontrant la régénération sans le secours de cette membrane. Elle a été publiée il y a six ans. Elle prouve très-clairement la régénération de la diaphyse du fémur, et nous la considérons comme prouvant aussi la régénération par le périoste, parce qu'il est impossible que le périoste ait été enlevé avec l'os.

Observation VII. — Fracture du fémur, avec issue du fragment supérieur ; résection de ce fragment, et guérison sans raccourcissement par régénération osseuse, par le docteur Fabre, de Meironnes (Basses-Alpes).

Dans les derniers jours du mois de mai 1859, F. P..., âgé de six ans, fort alerte, voulant monter sur le derrière d'une voiture qui roulait à peu de distance du village, et éprouvant de la difficulté pour trouver une position commode, s'assit sur le côté du siège, les jambes pendantes. Le pied gauche fut pris par les rayons de la roue, ce qui entraîna le corps de l'enfant, et le fémur gauche fat cassé avec issue du fragment supérieur hors de la place. Le fémur était fracturé vers le quart inférieur ; la plaie à travers laquelle s'était fait jour le fragment supérieur siégeait sur la face antérieure de la cuisse, et n'avait pas plus d'étendue qu'une pièce de deux francs.

La fracture était directe ; ce fragment, terminé en pointe, faisait une saillie d'environ 6 centimètres. Il y avait déjà tuméfaction des parties molles qui entouraient la fracture.

On proposa d'agrandir la plaie. Le souvenir de trois cas de fractures avec issue de fragment, réduites au moyen de tractions et contre-extensions trèsfortes, seules ou combinées, avec l'agrandissement de la plaie, et dont j'avais vu le funeste résultat, soit dans ma pratique particulière, soit appelé en consultation dans celle de mes confrères, me fit ouvrir un autre avis. Je proposai de scier le fragment supérieur, quoique, d'une part, je fusse incertain de la reproduction de la partie d'os qui allait manquer si l'on sacrifiait le périoste; d'autre part, j'étais encouragé à cet essai par quelques expé-

6/i DE LA REGENERATION DES OS

riences de résections osseuses, tentées par des propriétaires de troupeaux sur des animaux domestiques, dans des cas de fracture avec sortie des fragments, expériences suivies de la régénération de l'os.

Les consultants s'étant rangés à mon opinion, l'un d'eux, au moyen d'une compresse à deux chefs, tâcha de refouler les parties qui entouraient la base du fragment, et je sciai ce fragment, ou pour mieux dire le corps du fémur, à la hauteur de 7 centimètres. Nous procédâmes ensuite à la réduction de la fracture, ce qui devint facile, et, après nous être assurés qu'il n'existait pas d'esquilles dans la plaie, nous plaçâmes le membre dans une gouttière formée de trois planchettes solidement fixées, dont l'externe dépassait le bassin de 10 centimètres et le pied d'autant ; l'interne, qui longeait la cuisse et la jambe, se terminait en bas parallèlement à la première, et l'autre, postérieure, partait de la tubérosité ischiatique et s'étendait jusqu'au talon. A cette planchette, sur deux lignes aussi longues que la cuisse, plus écartées supérieurement qu'inférieurement, furent pratiqués cinq trous dans chaque ligne, à une certaine distance l'un de l'autre, et dans chacun des trous correspondants fut engagé l'un des bouts d'un lien destiné à relier l'appareil. La planchette postérieure fut matelassée avec un coussinet rempli de balle d'avoine ; un second coussinet fut placé sous la jambe, de manière que le talon portât à faux.

Une attelle interne, une externe, une antérieure, de la longueur de la cuisse, furent destinées à maintenir sa rectitude. Sous chaque attelle fut placé un coussinet plein de balle d'avoine ; la plaie fut recouverte d'une compresse imbibée d'eau blanche.

Tout étant ainsi disposé, les liens partant de la planchette postérieure assujettirent les attelles latérales et furent noués sur l'attelle antérieure ; le pansement de la plaie devenait aisé en dénouant ces liens. Deux coussinets interposés entre les attelles et les planchettes latérales assuraient l'immobilité de la cuisse, en augmentant la solidité de l'appareil.

Il s'agissait encore d'empêcher le raccourcissement du membre; à cette fin, un mouchoir plié en cravate entoura la jambe au-dessus des malléoles, et sur les côtés du mouchoir fut cousu par un de ses bouts un lien; l'autre bout, passant dans un trou pratiqué dans une traverse de bois reçue dans une entaille faite aux planchettes latérales, fut noué sur la traverse avec le bout du lien correspondant, tirant ainsi sur la jambe, afin de maintenir le membre dans l'extension; une bande faisant l'office d'étrier soutenait le pied et empêchait sa déviation.

Le petit malade fut saigné pour prévenir une trop forte inflammation; la plaie donnait peu de suppuration, elle fut complètement cicatrisée au bout de trente jours. Le malade n'eut un peu de fièvre que la première semaine; après, l'appétit revint ; il reprit sa gaieté, vu le peu de gêne que lui causait cet appareil, qui ne fut levé qu'au bout de trois mois : mais, depuis environ deux semaines, le sujet s'exerçait à remuer le pied en divers sens, et impri-

mait des mouvements latéraux de totalité à la cuisse et à la jambe. 11 sentait que la fracture était consolidée.

A la levée de l'appareil, il n'y eut rien de plus pressé que de s'assurer de cette consolidation, puis du non-raccourcissement du membre.

On sentait à l'endroit de la fracture une virole osseuse remplissant la place de l'os enlevé, et soudant parfaitement sur la même ligne les deux bouts de l'os restant. La cuisse conservait sa conformation régulière; le membre fracturé, comparé à l'autre, n'avait pas perdu de sa longueur, puisque, l'un et l'autre étant bien étendus et rapprochés, les genoux et les talons se trouvaient sur la même ligne : il n'y avait donc pas de raccourcissement sensible. C'est ce que vint confirmer plus tard une mensuration plus exacte.

Je recommandai au pure de veiller à ce que son enfant ménageât le membre fracturé, s'aidant d'abord de béquilles pour la locomotion, et ne lui fit pas supporter au commencement tout le poids du corps.

Vers la fin de novembre, je revis cet enfant, qui marchait et sautait sans appui. 11 avait quitté depuis plusieurs semaines les béquilles, puis le bâton; en un mot, il ne boitait pas.

Il n'est pas question de la dissection du périoste dans cette observation; et malgré cela nous n'hésitons pas à dire que Fabre a obtenu une régénération par le périoste. Si l'on fait des expériences cadavériques sur des enfants de cet âge, en se rapprochant, autant que possible, des conditions dans lesquelles les fractures s'opèrent sur le vivant, c'est-à-dire en faisant un effort brusque et en produisant l'issue du fragment, on aura toujours l'os dénudé de son périoste, et sans le vouloir et sans le savoir, ou du moins sans s'en préoccuper, on fera une résection sous-périostée (1).

La même chose pourra arriver dans les résections pour lésions chroniques des os. Le périoste suivra les parties molles, et on le conservera malgré soi en dénudant l'os; c'est ce que nous verrons, du reste, dans le chapitre suivant.

(1) Nous trouvons une observation toute récente dans les Bulletins de la Société de médecine de Liège (t. IV, 1865), que nous ne pouvons pas interpréter autrement; il s'agit de la reproduction de 5 à 7 centimètres du tibia, après une résection pour cause traumatique, sans que l'auteur, Victor Dewandre, se soit le moins du monde occupé du périoste.

ii. — 9

§ III. — Régularisation des résections sous-périostées au point de vue du inanuel opératoire. — Nécessité de reprendre la question sur de nouvelles bases.

1° Premières résections sous-périostées régulières. — Opérations de Larghi.

Que la conservation du périoste fût considérée comme impossible, ou comme d'une utilité contestable, les chirurgiens ne s'en sont guère préoccupés avant 18ZtO (1), c'est-à-dire avant les expériences de Heine et de Flourens.

Ce fut vers cette époque, et à peu près en même temps, de 4 8Û2 à 18Û5, que Textor en Allemagne, Blandin en France, Larghi, en Italie, firent leurs premières tentatives. Il se fit peu de bruit autour de ces travaux; les préoccupations chirurgicales du moment étaient ailleurs. Larghi cependant continuait à poursuivre son idée; il publiait dans les Mémoires de l'Académie royale de Turin, et en France dans la Gazette médicale de Paris, les résultats de ses opérations et les principes de sa méthode. C'est à lui que revient la pensée de transformer les résections sous-périostées en opérations réglées. Pour lui, en effet, la conservation du périoste n'est pas seulement un temps utile à ajouter à une résection; elle constitue en elle-même une opération qui a ses règles et son manuel spécial.

Aussi les travaux de ses contemporains s'effacent-ils devant les siens ; pendant que des essais timides ou incomplets se faisaient ailleurs , il enlevait hardiment des diaphyses entières de l'humérus et du tibia, et constatait la reproduction de l'os. Nous nous sommes depuis longtemps expliqué sur ces opéra-

(1) Voyez Y Introduction pour l'historique des tentatives antérieures. C'est aussi à cette époque (18/t2) que Syme faisait à Edimbourg ses expériences sur les animaux. Mais nous ignorons dans quelle mesure il les appliqua à la chirurgie humaine.

tions (1). Nous ne comprenons pas les indications de la même manière que Larghi. Nous aurions fait tout autrement que lui en présence de lésions diaphysaires semblables de l'humérus ou

du tibia ; mais ce qui résulte de ces opérations et ce qu'il nous importe d'établir dès à présent, c'est que chez l'homme le périoste détaché de l'os peut reproduire une diaphyse. Larghi ne borna pas l'application de la méthode sous-périostée aux résections diaphysaires; il eut aussi l'idée d'extraire les extrémités articulaires en conservant le périoste et la capsule. Mais il ne fit sur ce dernier point que des expériences cadavériques, il se contenta de décrire les procédés par lesquels on pourrait pratiquer les extractions sous-capsulo-périostées. Il ne les appliqua pas sur le vivant et ne se préoccupa pas du côté physiologique de la question. Ses procédés pour l'extraction du corps des os, ou de l'os entier, fondés sur l'unicité de l'incision extérieure, la pénétration dans les gaines périostiques à travers les interstices musculaires, sont très-rationnels au point de vue du manuel opératoire, bien qu'en réalité ils ne puissent pas toujours être appliqués sur le vivant, tels qu'il les a décrits, en raison des désordres produits dans le membre. Nous les discuterons plus loin .

2° Nécessité de reprendre la question sur de nouvelles bases.

En 1858, quand nous avons entrepris nos recherches sur les résections sous-périostées, les travaux de Larghi étaient à peu près ignorés ; on ne s'en occupait nullement dans l'enseignement classique. L'enthousiasme de l'auteur, le ton lyrique

(1) Gazette hebdomadaire, 1858 et 1860. — Du périoste au point de vue physiologique et chirurgical, communication faite au congrès médical de Lyon en 1864 (Lyon, in-8).

Nous nous sommes élevé, dans ce dernier travail, contre les procédés de certains critiques qui mettaient en doute la réalité des observations du loyal

avec lequel il décrivait les résultats de ses opérations, parurent peut-être peu conciliables avec la réalité scientifique, et la critique les avait laissés dans le plus complet oubli. Nous les fîmes connaître dans la Gazette hebdomadaire, en rassemblant tous les faits analogues que nous pûmes découvrir en France, pour en former un ensemble capable de décider les chirurgiens à entrer dans cette voie nouvelle. Le peu d'empressement de la plupart, les négations des autres, nous montrèrent qu'il fallait reprendre la question sur de nouvelles bases. L'expérimentation physiologique dirigée dans le sens spécial des problèmes chirurgicaux à résoudre nous parut indispensable. Bientôt après (1861), la mise au concours de cette importante question par l'Institut de France éveilla de nouveau l'attention. Des observations sur les régénérations de l'os par le périoste affluèrent de tous côtés.

Un instant, du reste, la question fut compromise, non pas par les adversaires de la régénération, mais par ceux qui s'en déclaraient les partisans.

On n'a qu'à parcourir les recueils périodiques et les comptes rendus des Académies de 1860 à 1863, et l'on verra quelle confusion régnait alors dans les esprits. On donnait des cas d'extirpation de séquestre pour des résections sous-périostées; on publiait à grand bruit des faits vulgaires de régénération après les nécroses; on présentait des observations de régénération accomplie au bout de vingt à vingt-cinq jours sur des adultes ou des vieillards; on annonçait des cas de résections sous-périostées pratiquées par des lésions organiques. Il y eut des exceptions sans doute, mais l'ensemble des faits publiés à cette époque ne fut que d'une faible utilité scientifique; bien

chirurgien de Verceil, et nous avons montré que les faits les plus discutables au point de vue des indications, ceux dans lesquels l'os nouveau avait pu être enlevé, étaient les plus probants au point de vue de la régénération de l'os par le périoste.

plus, il epi résulta un trouble plus grand dans une question que l'analyse expérimentale n'avait pas encore suffisamment éclaircie.

Parmi ces observations, il en est cependant un certain nombre qui se rapportent à de véritables résections sous-périostées, et qui constituent des documents importants pour la question à résoudre; nous les retrouverons plus loin.

Avant 1858, on trouve un certain nombre d'observations, où l'on a plus ou moins conservé le périoste; mais c'était seulement comme un temps accessoire que cette conservation était signalée. Dans l'immense majorité des observations, il n'est pas fait la moindre allusion à cette membrane, et l'on procède comme si elle n'existait pas.

Parmi les auteurs qui, guidés par les expériences de Flourens, ont eu l'idée de mettre à profit la conservation du périoste, nous citerons d'abord Baudens (Gaz. méd. de Paris, 1855), qui avait proposé, dans la résection de l'épaule, de rabattre les lambeaux du périoste sur la tête de l'humérus et d'en coiffer l'os.

Maisonneuve l'avait appliquée plusieurs fois à. la résection des maxillaires, et, sans compter beaucoup sur la régénération, il faisait remarquer que c'était là un moyen de circonscrire le traumatisme et de faciliter l'opération. Nous observâmes dans son service, à la Pitié, en 1858, un exemple démonstratif de régénération de la branche montante du maxillaire ; nous le rapportons plus loin.

Barrier (de Lyon) avait conservé le périoste, une fois entre autres dans une résection de côtes, mais sans obtenir de régénération. Chassaignac (Gaz. hebd., 1855) parle aussi du périoste à propos de la résection de la clavicule. Il mit tous ses soins à le conserver, mais n'observa qu'une régénération très-incomplète. Michaux (deLouvain) (Monit. des hôpit., 1857) prit la même précaution dans une résection du coude. Mais, malgré ces louables tentatives, on s'en préoccupait peu et l'on n'y comptait guère ; on ne citait pas du moins un seul cas qù cette pratique eût donné de résultat concluant au point de vue de la régénération.

Nélaton et Richard avaient réséqué une clavicule sur une femme syphilitique en tâchant de conserver le périoste; une reproduction partielle de l'os s'en était suivie.

Nous trouvons, à côté de ces observations, d'autres faits où l'on a constaté une régénération remarquable, et où cependant le mot de périoste n'est pas prononcé.

A. Robert en relate, un dans les Bulletins de la Société de chirurgie (1856); on enleva 9 centimètres du tibia, et il y eut régénération de l'os.

70 DES RÉSECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES EN GÉNÉRAL.

Le silence des chirurgiens indique le vague des idées doctrinales qui régnaient alors; la même indécision se trouve dans les livres classiques de l'époque. Sous prétexte d'éclectisme, on admettait toutes les origines possibles à l'os nouveau, quand on essayait de formuler une théorie sur ces régénérations. Dans l'étude de la nécrose cependant, le principal rôle était accordé au périoste (Nélaton, Chelius, Samuel Cooper), mais dans les résections proprement dites il n'en était pas fait mention. Vidal (de Cassis) s'étonnait qu'on eût pu proposer de le détacher d'un os pendant la résection.

A l'étranger, nous signalerons le Traité des résections de Ried (Nuremberg, 18/|7). On y parle de conserver le périoste ; on recommande sa conservation, comme dans les auteurs français de l'époque (Lisfranc, Malgaigne), mais sans y attacher une très-grande importance. L'imperfection des procédés opératoires faisait, du reste, que ce précepte était souvent illusoire. (Voyez Wagner, Steinlin, Syme, etc.)