DE LA

Avant d'entrer en matière et d'exposer nos propres recherches, nous devons dire dans quel esprit ce livre a été conçu, et jeter un coup d'œil historique sur les travaux des expérimentateurs qui nous ont précédé. En nous plaçant à un point de vue à la fois physiologique et clinique, nous indiquons par cela même nos tendances générales ; mais il nous paraît utile de les préciser davantage, et de faire connaître dans quel sens et de quelle manière nous avons expérimenté sur un sujet qui a depuis longtemps suscité de très-nombreux travaux.

DE L'EXPÉRIMENTATION SUR LE SYSTÈME OSSEUX AU POINT DE VUE DE LA CHIRURGIE HUMAINE.

Sommaire. — Importance de l'expérimentation sur les animaux pour l'étude chirurgicale du système osseux. — Points sur lesquels il est le plus nécessaire d'expérimenter aujourd'hui. — Perturbations apportées dans les phénomènes de nutrition par les expériences directes sur le système osseux ; action de présence ou de voisinage exercée par divers tissus. — Conditions générales de l'expérimentation ; limites de son application à la chirurgie; concordance des faits cliniques et des faits expérimentaux. — Méthode analytique pour déterminer les propriétés des divers éléments du tissu osseux; isolement et transplantation des tissus.

L'expérimentation sur les animaux vivants est de la plus grande utilité pour la chirurgie ; et si cette proposition avait encore besoin d'être démontrée, l'étude du système osseux nous fournirait des arguments décisifs et convaincants. Il n'est pas en effet de question chirurgicale dans laquelle l'expérimentation ait apporté plus de lumières. Les notions exactes que nous possédons sur la nutrition normale des os et sur la genèse de leurs altérations morbides ne remontent pas au delà d'un siècle, et ce sont les célèbres expériences de Duhamel qui en ont été le point de départ. Les théories sur la formation du cal et sur la réparation des os à la suite des nécroses n'ont acquis une valeur scientifique réelle que depuis cette époque ; et si sur certains points elles sont encore pleines d'incertitude, c'est que les procédés d'expérimentation n'ont pas été assez parfaits pour mettre à l'abri de toute discussion les faits fondamentaux. Aujourd'hui encore, et plus que jamais, ce nous semble, c'est par ce moyen que nous devons compléter et faire fructifier les données de l'observation clinique. Une foule de questions restent indécises, et de nombreuses applications entrevues ou soupçonnées n'attendent, pour devenir rationnelles, que la solution par l'expérimentation de quelques difficultés théoriques. Les matériaux

fournis par l'observation clinique surabondent, mais la plupart sont et resteront stériles tant que l'expérimentation ne sera pas venue les féconder. Il y a encore beaucoup de lésions à déterminer et de maladies à interpréter à l'aide des notions nouvelles apportées par l'histologie. Il y a tout autant de méthodes et procédés chirurgicaux, empiriques ou peu rationnels, dont l'expérimentation sur les animaux pourra, à défaut de l'observation clinique, nous permettre de discuter et d'apprécier la valeur. Et d'autre part, comme le système osseux et ses annexes tiennent une large place en chirurgie par leurs maladies ou les opérations dans lesquelles ils sont intéressés, on conçoit l'importance du moyen le plus propre à perfectionner leur étude.

Malgaigne est un des chirurgiens de notre époque qui ont le plus insisté sur l'utilité de l'expérimentation chirurgicale, et son Traité des fractures et des luxations, aussi bien que son Traité d'anatomie chirurgicale et de chirurgie expérimentale , montrent à chaque instant l'importance de ce qui a été fait dans ce sens. Depuis un siècle, du reste, il s'est trouvé constamment des chirurgiens qui ont compris et fait comprendre la nécessité de l'expérimentation sur les animaux vivants. Les noms se présentent en foule à l'esprit, et sans remonter au delà de Hunter et de Bichat, nous trouvons ceux de Chaussier, Béclard, Dupuytren, Breschet, A. Cooper, Travers, B. Heine, Amussat, Jobert (de Lamballe), et d'un grand nombre d'autres de nos contemporains, auxquels nous devrions joindre ceux de la plupart des physiologistes actuels qui , en faisant progresser la science théorique, ont exercé une influence des plus heureuses sur certaines parties de l'art chirurgical.

Le nombre et la valeur des travaux entrepris depuis un siècle pour l'étude du périoste et de la régénération des os pourraient faire croire, au premier abord, que le sujet est près d'être épuisé ; mais quand on réfléchit un peu sur la variabilité des théories et

h INTRODUCTION.

l'incertitude des applications, on se trouve bientôt dominé par un sentiment contraire, et, en présence des inconnues qu'on n'a pas encore tenté de dégager, on s'aperçoit que ce qui a été fait donne à peine une idée de ce qui reste encore à faire. Il y a et il y aura toujours de grandes lacunes à combler. Un sujet qui semble épuisé aujourd'hui apparaîtra demain avec des horizons nouveaux. A mesure qu'on avance dans sa connaissance intime, on voit ses limites se reculer de plus en plus. Il y a d'ailleurs à revoir, à classer, à vérifier les matériaux anciens. La révision périodique des faits antérieurs est une des nécessités les plus réelles d'une science qui se constitue, car le même fait n'est pas absolument interprété de la même manière , à quelques années de distance. Les faits acquis récemment peuvent jeter sur les faits anciens une lueur nouvelle, et changer notablement leur signification. C'est dire que l'expérimentation ne doit pas marcher sans la critique. Celle-ci doit guider celle-là, elle assure sa marche en déblayant sa voie ; en lui montrant ce que les documents déjà recueillis ont d'incomplet ou d'incertain, elle provoque de nouvelles recherches et les rend immédiatement utiles et applicables.

Nous ne voudrions pas cependant exagérer l'importance des études historiques. Il s'agit ici d'une science expérimentale, et la possibilité de reproduire les faits et de les soumettre chaque jour à une nouvelle interprétation nous permet de n'accepter que sous bénéfice d'inventaire les observations antérieures; mais indépendamment de l'intérêt philosophique qu'offrent l'évolution de toute science et l'origine de toute théorie, rien n'est plus propre à nous épargner des écarts que la recherche des causes qui ont induit en erreur nos devanciers.

L'étude de la régénération des os nous montrera combien est vraie cette nécessité de réviser les faits anciens et de les éclairer par l'expérimentation physiologique. A la fin du xvme siècle et

au commencement du nôtre, au moment où les résections osseuses commençaient à être acceptées, quelques chirurgiens, White, Vigarous, David, Weidmann, Percy, etc., admettaient la régénération des os; d'autres, Scarpa, Léveillé, Larrey, Richerand, Moreau lui-même, n'y croyaient pas (1). On affirmait d'un côté, on niait de l'autre, et la question restait indécise, parce qu'on se contentait de mettre les faits contradictoires en présence, sans chercher la cause de leurs différences. Les partisans de la régénération invoquaient le plus souvent des faits de nécrose, et lorsqu'il s'agissait de véritables résections, ils n'indiquaient pas les moyens chirurgicaux par lesquels on pouvait obtenir la reproduction des os enlevés. Leurs adversaires constataient (ce qui devait être la règle) l'absence de régénération après les opérations dans lesquelles on réséquait, par la méthode alors usitée, des portions d'os vivantes, et ne recherchaient pas davantage pourquoi les os ne se reproduisaient pas. L'expérimentation physiologique ne les avait pas éclairés sur les conditions et le mécanisme de cette reproduction. Aussi les faits publiés à cette époque sont-ils pour la plupart discutables, et l'on comprend jusqu'à un certain point l'oubli dans lequel les ont laissés les adversaires -actuels de la régénération des os. Il en est cependant de très-remarquables, et s'ils ne satisfont pas complètement aux exigences de la critique moderne, ils viennent corroborer les méthodes inspirées par l'expérimentation physiologique ; ils en sont comme une confirmation anticipée. Quelque grands que soient les résultats acquis par Duhamel

(1) Ces divers auteurs n'étaient pas au même degré, du reste, partisans ou adversaires de la régénération des os. Ceux qui refusaient au périoste la propriété de s'ossifier, admettaient qu'une sorte de régénération pouvait s'opérer par des bourgeons charnus.

Moreau fils avait admis à une certaine époque la régénération des os, mais il n'y croyait plus, selon toute apparence, au moment où il a publié son Essai sur les résections en 1816.

et ses successeurs, ils ne peuvent nous suffire aujourd'hui ; la question s'est élargie, et nous avons à résoudre des difficultés qu'on ne soupçonnait pas au siècle dernier. 11 ne s'agit plus seulement du cal et de la régénération des os après les nécroses : la chirurgie demande à l'expérimentation la solution de plus nombreux problèmes, tant sont variées et multipliées les opérations et les lésions dans lesquelles le squelette est intéressé. La question de la régénération des os a été reprise de nos jours sur de nouvelles données. Les expériences de Heine, et les travaux célèbres de Flourens , marquent une époque importante dans l'histoire de la physiologie expérimentale du système osseux. Poursuivies pendant plusieurs années et réunies en 1847 dans un livre intitulé Théorie expérimentale de la formation des os, les recherches de l'éminent secrétaire perpétuel de l'Institut forment l'ensemble le plus complet que la science ait encore possédé. Elles devaient tout naturellement servir de point de départ à ceux qui voudraient suivre la même voie, et demander à l'expérimentation physiologique de nouveaux enseignements.

Les études des histologistes modernes ont grandement contribué à nous éclairer sur le mécanisme de la formation des os, et bien que les phénomènes cellulaires de l'ossification soient encore enveloppés d'obscurité, les découvertes dues au microscope ont résolu des questions qu'on avait longtemps débattues sans pouvoir s'entendre. En suivant les modifications des cellules propres du périoste, on a vu que la transformation de cette membrane en os était une réalité. Aussi, sur ce point, n'y a-t-il entre Virchow et Duhamel que de simples différences de langage explicables par la différence des temps.

Que reste-t-il à faire aujourd'hui après tous ces travaux? Il y a d'abord à les poursuivre d'une manière générale, en s' aidant des nouveaux moyens d'observation qui se perfectionnent

de plus en plus, grâce au progrès des sciences physiques et chimiques. Puis au point de vue spécial où nous nous sommes placé, c'est-à-dire au point de vue des applications à la chirurgie, il nous semble qu'il y a un champ immense à explorer. Mais pour s'engager avec profit dans cette voie et ne pas être arrêté dès le principe par des objections faites au nom de certaines théories physiologiques, il est indispensable de reviser les propositions fondamentales, et de leur apporter des preuves aussi complètes et aussi rigoureuses que les esprits les plus difficiles pourront l'exiger. Ces preuves obtenues, il faudra partir de là pour explorer des points nouveaux ou incomplètement étudiés jusqu'ici : tel est du moins le programme que nous nous proposons de suivre en portant de préférence nos recherches sur les questions qui nous ont paru les plus intéressantes au point de vue de l'état actuel de la chirurgie.

Parmi ces questions, celle de la régénération des os après les résections ou les ablations totales, et celle de l'ostéoplastie périostique et osseuse, viendront au premier rang. Mais à côté de celles-ci, il en est d'autres sur lesquelles nous devrons porter toute notre attention. La théorie générale de l'accroissement des os sains et malades, des os réséqués et des os reproduits; la cicatrisation de ces organes après les fractures ou les lésions portant sur les divers éléments de leur tissu, nécessiteront des développements spéciaux. L'étude de ces questions exige de nouvelles recherches sur le mode de nutrition des os à l'état normal et à l'état morbide, et soulève quelques problèmes de physiologie pathologique du plus haut intérêt. La nature des diverses lésions ne peut être déterminée que par l'étude du mode de développement des os, l'ostéogénie normale nous donnant la clef de la production de la plupart des altérations dont le tissu osseux peut être affecté. Nous avons essayé de faire expérimentalement plusieurs de ces lésions, afin de les étudier à loisir et

d'observer leur mode de formation et de guérison. Cette pathologie expérimentale n'est en réalité qu'une partie de la physiologie. Tout se lie, tout se tient clans l'étude des lois biologiques; ce qui est normal contribue à expliquer ce qui est pathologique, et réciproquement. Il est cependant essentiel de distinguer ces deux ordres de faits, et c'est pour n'avoir pas établi cette distinction qu'on a souvent émis, à propos du périoste et des os, des théories pleines de confusion .

Envisagée sous ces aspects multiples, c'est-à-dire au point de vue de l'histologie, de la physiologie et de la pathologie expérimentales, l'étude du système osseux devient tellement vaste, qu'il faudrait, pour la présenter dans son ensemble, un cadre beaucoup plus étendu que celui que nous nous sommes tracé. Telle n'est pas d'ailleurs notre prétention. Nous avons choisi dans cette vaste question le côté des applications chirurgicales , et nous ne ferons même qu'effleurer certains points sur lesquels nos recherches personnelles ne nous permettraient pas de dire autre chose que ce qui est généralement admis. L'histologie, encore obscure sur beaucoup de points, quoiqu'elle ait été et soit constamment l'objet de très-nombreux travaux, apportera sans doute un jour la solution de beaucoup de questions en litige. Mais, malgré ses incertitudes, elle est déjà tout à fait indispensable pour l'éclaircissement de certains points fondamentaux. Bientôt peut-être pourra-t-elle nous éclairer plus complètement, et simplifier la démonstration des théories qu'il faut laborieusement établir aujourd'hui. En attendant, l'expérimentation sur les animaux vivants nous paraît être la voie la plus sûre pour résoudre les difficultés les plus pressantes. Les résultats qu'elle fournit sont jusqu'ici les plus directement applicables à la science médicale ; il faut seulement les rendre assez concluants par eux-mêmes pour qu'ils conservent une valeur propre au milieu des fluctuations de l'histologie et des théories pathogéniques. Nous devons donc

nous attacher à rendre l'observation rigoureuse, et pour cela, nous mettre à l'abri des causes d'erreur qui peuvent en fausser ou en obscurcir les résultats. Rien n'est si difficile que de bien expérimenter dans les sciences biologiques, et si une seule bonne expérience peut être le point de départ de déductions fécondes, des expériences incomplètes et mal conduites peuvent avoir les plus dangereuses conséquences. L'histoire de la physiologie expérimentale est encombrée de non-valeurs, et rien n'a tant retardé, à certaines époques, les progrès de cette science, que des expérimentations vicieuses, annoncées avec éclat et soutenues par un grand nom.

Dans la plupart des expériences, il s'introduit un élément nouveau qui trouble les phénomènes normaux de nutrition : c'est l'irritation des tissus par le fait du traumatisme. Il faut donc faire la part de cette irritation, l'étudier en elle-même, indépendamment de toute autre lésion, afin de pouvoir l'isoler dans les phénomènes complexes qui résultent d'une expérience. L'irritation modifie les propriétés d'un tissu. Pour les tissus conjonctifs, elle produit des effets divers : tantôt elle amène une hyperplasie simple des éléments, tantôt elle fait développer des éléments nouveaux. Il se forme ainsi, soit du tissu libreux accidentel, soit du tissu osseux dans des organes qui, normalement, ne s'ossifient jamais.

Il est donc essentiel de bien se rendre compte des effets de V irritation sur les tissus constituants de l'os, et des perturbations qu'elle produit dans leur activité et dans leur développement. L'irritation d'un tissu peut retentir sur les tissus voisins, et exercer sur ces derniers une influence spéciale qui modifie leur activité. Il y a, par exemple, une sorte d'action de présence démontrable pour le tissu osseux, et pour le périoste en particulier, qui fait naître dans tous les tissus conjonctifs environnants une disposition spéciale à l'ossification. Nous verrons que certains tissus fibreux ou lamineux s'encroûtent de sels calcaires au

voisinage du périoste irrité, et ne s'ossifient jamais quand l'os normal et son périoste ont été enlevés.

Une distinction importante à faire encore, bien qu'elle soit implicitement contenue dans ce que nous avons dit plus haut, c'est la distinction des faits réguliers, constants, et des faits accidentels, éventuels. Il faut connaître les exceptions sans doute, mais avant tout chercher les règles. De ce que des tendons ont été trouvés ossifiés dans certaines fractures, il ne s'ensuit pas que ces organes servent à la régénération des os. La non -participation des tendons à la régénération osseuse est le fait normal, habituel; l'ossification de ces organes est un fait éventuel qu'on ne rencontre que clans certaines conditions, et sur lequel on ne doit pas compter; ce n'est qu'un accident. Il faudra donc toujours, et principalement dans les applications pratiques, bien faire cette distinction entre ces deux ordres de faits. On ne peut compter que sur les uns, et il n'est pas en notre pouvoir de reproduire les autres.

Ces quelques réflexions font déjà pressentir quelques-unes des conditions indispensables pour rendre l'expérimentation rigoureuse, et se mettre à l'abri des causes d'erreur qui pourraient en fausser les résultats. Il faut donc minutieusement observer les règles que la philosophie regarde comme nécessaires à toute induction légitime, et, puisque dans le cas présent nous avons à conclure des animaux à l'homme, il faut choisir des animaux qui aient par leur organisation la plus grande ressemblance possible avec ce dernier. Nous avons opéré sur le chien, le chat, le lapin, le mouton, le poulet, le pigeon, etc., etc. C'est sur le lapin que nous avons fait nos premières expériences, mais, dans ces dernières années, nous les avons multipliées sur le chien et le chat, et pour les points importants, nous avons pu constater la concordance la plus parfaite entre les résultats fournis par ces différents animaux. C'est surtout en nous occupant du

EXPÉRIMENTATION SUR LE SYSTÈME OSSEUX. il

rôle du périoste clans la régénération des os que nous avons cru devoir choisir les animaux les plus rapprochés de l'espèce humaine. Il ne faut pas croire cependant que le périoste produise d'autant plus facilement du tissu osseux qu'il est pris sur un animal plus éloigné de l'homme (1). 11 est d'ailleurs difficile de préciser la distance relative qui sépare l'homme des mammifères qu'on met en parallèle avec lui. Tel animal s'en rapproche par un côté, tel autre par un côté différent. Il ne faut donc pas se fonder sur le rang qu'occupe un animal dans une classification zoologique pour déterminer à priori l'analogie qu'il peut avoir avec l'homme pour tel ou tel phénomène physiologique. Nous croyons inutile d'insister sur ce point, et nous ne citerons qu'un fait relatif à notre sujet. Les transplantations du périoste réussissent bien mieux sur le chat et le chien que sur le mouton et le veau, et cependant ces deux derniers animaux sont réputés plus éloignés de l'homme. Ce n'est donc que par l'expérimentation ou l'observation que nous pouvons déterminer le degré de l'analogie; quelque naturelle que soit une classification zoologique, elle ne peut nous permettre de la déterminer d'avance.

Parmi les mammifères sur lesquels nous avons expérimenté, le chien et le chat nous ont paru les plus avantageux, à cause de leur résistance aux lésions traumatiques. On obtient trèsfréquemment sur eux la réunion par première intention après les résections et même les ablations complètes d'os volumineux.

Lorsque nous avons voulu étudier un fait complexe clans ses divers éléments, nous avons expérimenté sur des animaux

(1) Il est incontestable que la régénération des tissus et des organes composés s'observe surtout sur des animaux inférieurs, comme l'ont démontré les expériences de Réaumur, Trembley, Spallanzani, etc., mais ici encore la propriété de régénération ne peut pas être considérée comme rigoureusement proportionnelle à la distance qui sépare ces animaux de l'homme.

appartenant à des groupes différents. Pour ce qui est de la nutrition du tissu osseux et du développement de ses éléments anatomiques, par exemple, l'étude des organismes inférieurs peut nous fournir les plus utiles renseignements. Cette étude est même, d'une manière générale, indispensable pour la recherche des lois histogéniques ; mais lorsqu'il s'agit de faits plus directement liés à la pratique ou à la théorie chirurgicale, c'est à des animaux supérieurs qu'il faut les emprunter. On coupe la patte d'une salamandre, et elle repousse : ce fait pourra nous servir pour étudier le mode de reproduction des éléments anatomiques, mais il n'est d'aucune utilité pour la reproduction chirurgicale des os ou des parties retranchées. C'est donc, nous le répétons, aux mammifères, et surtout aux mammifères les plus rapprochés de l'homme, que nous emprunterons nos éléments d'induction ; et ici il y aurait encore à faire de nombreuses réserves relativement aux applications à la médecine opératoire. Par la suite on verra, à propos de chaque cas en particulier, comment nous comprenons ces applications-, et si nous devons être amené à proposer de nouvelles opérations au nom de l'expérimentation, nous en repousserons un certain nombre d'autres qui ont eu pour origine des expériences incomplètes, et qui sont reproduites sans critique dans la plupart des traités de chirurgie. Au début de nos recherches, lorsque nous avons fait connaître nos premières expériences, nous nous sommes attaché à en maintenir dans des limites rationnelles les applications à la chirurgie humaine, et en établissant les bases physiologiques des diverses méthodes d'ostéoplastie, nous avons insisté sur la prudence qui devait diriger certaines tentatives (1).

Si les phénomènes relatifs à la vie des tissus sont à peu près les mêmes chez l'homme que chez les animaux, les conditions

(1) Des moyens chirurgicaux de favoriser la reproduction des os après les résections, in-8, page 72, et Gazette hebdomadaire, 1858 et 1860.

topographiques et la puissance de réaction varient notablement. Il n'est pas besoin de dire que les lésions ou les diverses mutilations que nous avons pratiquées dans nos expériences ne seraient pas supportées par l'homme. On n'enlèverait pas impunément la totalité du périoste autour d'une diaphyse, on ne broierait pas la moelle du fémur ou de l'humérus sans s'exposer à de formidables accidents; on ne produirait pas de l'os aussi facilement que chez les lapins ou les chats, en transplantant le périoste sous la peau des diverses régions. Une opération ne doit pas être considérée comme devant réussir sur l'homme par cela seul qu'elle est parfaitement tolérée par certains animaux. La physiologie expérimentale fournit au chirurgien des motifs d'action très-légitimes sans doute, mais l'observation clinique seule juge en dernier ressort. C'est surtout à un autre point de vue que doit être comprise l'utilité des expérimentations : leur principal avantage, c'est de séparer, de décomposer des faits complexes qu'on ne peut débrouiller qu'en isolant leurs éléments. On cherche des faits simples et l'on s'ingénie à les reproduire. On décompose ensuite des faits complexes pour arriver à leur interprétation. En procédant ainsi, on trouve des lois applicables à tous les animaux qui ont une même conformation, et à l'homme par conséquent.

Cette marche est la seule philosophique, la seule rigoureuse, et pour qu'il en fût autrement, il faudrait que les tissus des animaux sur lesquels on expérimente eussent une structure et des propriétés différentes de ceux de l'homme ; or, toutes les fois que nous pouvons les comparer rigoureusement, nous trouvons plus qu'une vague analogie, nous trouvons presque une identité.

Les réactions de l'organisme ne sont pas les mêmes certainement, et c'est en cela que la pathologie expérimentale demandera beaucoup plus de réserve que l'anatomie pathologique comparée.

Plus on expérimente cependant, plus on se convainc de la concordance entre les faits cliniques et les faits expérimentaux. En tenant compte des conditions physiologiques des animaux sur lesquels on opère et en les rapprochant des faits que l'observation clinique nous permet de constater, on trouvera des analogies qu'on n'avait pas soupçonnées tout d'abord.

Mais avant de chercher dans les expériences des résultats applicables à l'homme, il faut rendre ces expériences comparables entre elles, et pour cela les multiplier et les faire dans des conditions aussi analogues que possible. Malgré l'analogie qu'on peut admettre à priori, en se fondant sur les notions de physiologie générale déjà acquises à la science, il est indispensable de se rendre compte des différences que l'espèce, l'âge et les autres conditions de l'individu peuvent apporter dans une expérience.

Nous avons déjà parlé de l'espèce, et nous y reviendrons quand nous nous occuperons des cas particuliers. L'âge du sujet est une des conditions qui doivent le plus modifier les résultats, l'os se trouvant dans des conditions toutes différentes pendant qu'il s'accroît, ou lorsqu'il a fini de s'accroître. C'est pour n'avoir pas tenu assez de compte de cette condition, que divers expérimentateurs ont obtenu après les mêmes expériences des résultats tout opposés.

Dans l'étude de la régénération des os et de la cicatrisation de leur tissu, nous ferons ressortir l'importance des conditions hygiéniques dans lesquelles se trouvent placés les sujets opérés. Si vous laissez l'animal dans un milieu malsain et humide, si sa nutrition languit, si son alimentation est insuffisante, s'il est souffrant en un mot, l'expérience aura le plus souvent de tout autres résultats que si l'animal est bien portant et bien nourri. Nous avons pu constater cette différence à propos des résections sous-périostées et des transplantations de périoste que nous pratiquions à une époque, tantôt à la campagne et tantôt à Paris,

à l'école pratique, ou dans des lieux aussi insalubres. Dans le premier cas, nous avions des ossifications rapides et abondantes; dans le second, nos animaux mouraient le plus souvent avec des ossifications incomplètes ou à peine commencées. Nous avons pu même expérimentalement constater l'influence de certaines affections sur la reproduction osseuse , à un moment où une épizootie d' œdème érysipélateux envahit le lieu où nous tenions nos animaux; les opérés mouraient au bout de sept à huit jours, et le travail d'ossification était tout à fait nul. Nous verrons plus tard l'importance de ces faits pour expliquer l'absence de régénération après certaines résections pratiquées dans les hôpitaux et sur des opérés primitivement affaiblis par la maladie.

Nous avons jugé nécessaire de faire un grand nombre d'expériences et de modifier de plusieurs manières les procédés d'expérimentation. C'est dire qu'il nous a fallu un temps trèslong pour obtenir les résultats que nous allons exposer. La plupart de nos expériences n'ont pu donner de résultats qu'après plusieurs semaines ou plusieurs mois. Quelques-unes ont même exigé un an, deux ans et plus. Quelques expériences bien faites peuvent sans doute suffire à établir un point de doctrine ; mais, pour s'assurer qu'une expérience a été bien faite, il n'y a pas de meilleur moyen que de la répéter, et surtout de la répéter dans des conditions différentes.

Duhamel était arrivé à de magnifiques résultats par un trèspetit nombre d'expériences. Il avait envisagé la physiologie du système osseux avec beaucoup de justesse et de profondeur, tout en commettant quelques erreurs inévitables à son époque. Il avait édifié sa principale théorie, celle de la formation de l'os par le périoste, sur l'observation de quelques fractures artificiellement produites. Troja vint la confirmer indirectement, en faisant reproduire la diaphyse des os longs après l'avoir nécrosée par la destruction de la moelle. Heine et Flourens lui appor-

tèrent un nouvel appui en obtenant la reproduction des os ou des portions d'os au moyen du périoste conservé. La coloration des os par la garance avait même paru fournir des arguments en sa faveur. Mais, comme nous le verrons bientôt avec plus de détails, malgré cet ensemble de preuves, la théorie de Duhamel était loin de régner dans l'enseignement classique. Ce n'était pas seulement l'expression de cette théorie qu'on attaquait, c'était le fond même qu'on refusait d'accepter. Repoussée ici comme incompatible avec les notions histologiques modernes (Ch. Robin), là comme antiphysiologique (J. Mûller), elle paraissait suspecte à beaucoup de chirurgiens trop imbus des idées de Bichat.

C'est alors que nous recherchâmes un moyen d'expérimentation qui pût à lui seul résoudre d'une manière claire et irréfutable cette question si controversée de l'ossification propre du périoste. Avant nous on n'avait pas transplanté ni intentionnellement déplacé le périoste ou les autres éléments de l'os. Nous eûmes l'idée de les isoler, soit sur place, soit dans des régions éloignées pour les étudier dans leur autonomie, en dehors de l'influence des parties voisines. Cette méthode d'expérimentation, rationnelle en ce qu'elle était analytique et qu'elle répondait par là aux objections adressées aux méthodes déjà en usage, nous a fourni des résultats que nous croyons très-probants. Indépendamment du secours qu'elle apportait à la doctrine de la formation de l'os par le périoste, elle nous mettait à même d'étudier les conditions de succès de la greffe animale, et de rappeler par là l'attention sur cette importante question de physiologie générale, où la chirurgie pourra peu t«être un jour puiser les plus utiles inspirations (1).

(1) Depuis la publication de notre premier mémoire sur la transplantation du périoste, plusieurs physiologistes ont appliqué la transplantation à l'étude d'autres tissus. Philipcaux cl Vulpian ont signalé pour le tissu nerveux des

Si la transplantation du périoste eût échoué, l'insuccès de notre tentative ne détruisait en rien les résultats déjà acquis. Il n'était pas admissible, à priori, que la transplantation ajoutât à l'activité d'un tissu ; elle devait au contraire la diminuer et pouvait même la détruire comme cela arrive pour la plupart des tissus composés. Un fait négatif eût été alors simplement nul et comme non avenu; mais un fait positif prenait une valeur décisive à notre point de vue, c'est-à-dire au point de vue des propriétés du périoste. Nous nous étendrons bientôt sur les conséquences à tirer de ce fait et sur les limites de son application. Mais auparavant jetons un coup d'oeil historique sur les travaux accumulés depuis cent ans, pour éclaircir le sujet que nous allons traiter, et dans une appréciation aussi impartiale que possible, rendons à nos devanciers la part qui leur est due.

HISTORIQUE DES THÉORIES SUR LA RÉGÉNÉRATION DES OS ET DES EXPÉRIMENTATIONS SUR LE SYSTÈME OSSEUX.

Sommaire. — Première période ou période de l'observation pure. — Hippocrate, Celse, Galien. — Scultet, Delamotte, Havers. — Influence de Descartes sur les travaux de ce dernier auteur.

Deuxième période ou période expérimentale. — Duhamel. — Ses discussions avec Haller et Bordenave. — Expériences de Troja. — Opérations de David et Yigarous. — Bichat; Scarpa; Léveillé. — Réaction contre les idées de Duhamel et de Troja. — Charmeil. — Heine. — Flourens. — Perfectionnement graduel des procédés d'expérimentation. — Opérations de Larghi.

A. — Première période ou période de l'observation pure.

Avant Duhamel la science est pauvre de documents; on n'avait pas expérimenté. L'observation anatomique seule, soufaits du plus haut intérêt (1859 et 1860, Société de biologie). Bert, dans sa thèse inaugurale, a fait connaître des expériences nouvelles très-importantes sur la greffe animale. (Thèses de la Faculté de médecine de Paris, 186/i.)

vent égarée par les systèmes philosophiques dominants, avait été le point de départ des hypothèses et des théories. Et cependant la plupart des auteurs qui avaient à s'occuper des os, soit au point de vue anatomique, soit au point de vue chirurgical, émettaient quelque opinion plus ou moins précise sur la nature et les fonctions du périoste. Malgré l'obscurité qui enveloppe certains textes, aucune de ces opinions ne nous paraît pouvoir être mise en parallèle avec la théorie de Duhamel. S'il y a quelques expressions qui s'en rapprochent, l'esprit général s'en éloigne, et non-seulement personne n'avait apporté de preuves expérimentales en faveur de la production de l'os par le périoste, mais la plupart des anatomistes faisaient jouer à cette membrane un rôle secondaire dans la formation et la réparation des os.

Les anciens avaient été très-peu explicites à cet égard. Hippocrate avait passé le périoste sous silence, il croyait du reste que les os ne se régénéraient pas. Os quum per section fuerit aut cartilago aut nervus, aut genœ parti \cula tennis, aut prœputium, neque augetur neque coalescit (1). Cette sentence parut acceptée par la chirurgie antique, et cependant les opérations qu'on pratiquait sur les os montraient chaque jour que les pertes de substance de ces organes étaient susceptibles de se réparer. La consolidation des os à la suite des fractures montrait aussi que les os se réunissaient comme les parties molles, mais dans cette réparation on faisait jouer le rôle principal à la moelle. Medulla ossis alimentum, ideo callo firmatur (2). C'est à Galien que remonte la théorie du suc osseux comme agent de réparation des os; d'après cette théorie, les deux bouts de l'os ne se réunissaient pas directement, ils étaient soudés par un suc épanché qui n'était autre chose que le suc nourricier propre des

(1) Ilippocratc, livre VI, Aph. 19, p. 396, édit. de Y Encyclopédie.

(2) MOme édition, p. 108, t. II. De alimente-.

os, et apporté à ces organes par le sang lui-même (1). Ces deux opinions, souvent mêlées et confondues, se retrouvent dans les écrits de la plupart des chirurgiens anciens qui se sont occupés du cal.

Celse décrit avec beaucoup de détails les opérations pratiquées sur les os dans le but d'enlever ou de détruire les parties nécrosées ou cariées ; il s'occupe de l'excavation des os par le trépan, la rugine, le fer rouge, et bien que dans certains cas des masses considérables fussent enlevées, il ne parle pas explicitement de leur régénération; il dit que les trous faits aux os se comblent par le développement de bourgeons charnus ou caroncules (2). Quant aux chirurgiens qui sont venus après Galien ils n'ont pas été plus explicites que Celse sur la régénération des os.

La chirurgie du moyen âge n'est guère plus avancée sur ce point. On trouve cependant dans Albucasis une observation intéressante de cicatrisation et de reproduction du fémur après r ablation en plusieurs temps de fragments volumineux de cet os carié ou plutôt nécrosé. Guy de Chauliac, Ambroise Paré, n'ajoutent rien aux préceptes des anciens. Tous les auteurs du xve, du xvic et du xvne siècle acceptent sur ce point les traditions antiques, et nous ne trouvons rien de particulier à signaler au point de vue doctrinal. La chirurgie était cependant aussi hardie que du temps de Celse, et nous trouvons même des préceptes plus nets et plus explicites sur le degré de l'intervention opératoire dans Angélus Bologninus (3). Cet auteur recommande de creuser les os, de pénétrer jusque dans le canal médullaire et d'enlever la moelle dans les cas d'altération profonde; mais

(1) Galenus, Liber de fracturis, comment. 1, et Liber de articulis, comm. 1.

(2) Ânt. Corn. Celsi de Medecina, lib. VIII.

(3) Angélus Bologninus, De cura ulcerum. Lugduni, 1736, in Morbi gallici curandi ratio, p. 252.

ici encore nous ne trouvons rien de précis sur le dogme de la régénération des os ni sur le rôle du périoste dans la réparation des plaies osseuses.

Les anatomistes de cette époque ne furent pas plus explicites que les chirurgiens sur le rôle des divers éléments de l'os. Ils adoptèrent l'idée hippocratique ; pour eux la moelle était l'aliment de l'os; le rôle du périoste était d'envoyer à l'os les vaisseaux et les nerfs. Les os n'avaient pas encore été l'objet de recherches spéciales, et avant Clopton Havers on n'avait pas émis de théorie générale sur les propriétés et la structure du système osseux. Cet anatomiste est le premier qui ait envisagé la question à un point de vue synthétique. Dans un traité célèbre (1), après avoir étudié séparément chacune des parties constituantes des os pour en déterminer les usages, il donne une théorie de la formation, de l'accroissement et des altérations morbides du système osseux. Il était, malheureusement pour ses théories physiologiques, partisan trop enthousiaste de la doctrine de Descartes, et détourné par cela même de l'expérimentation. Dès qu'une chose lui paraît claire et possible, il la considère comme vraie. Cette doctrine le domine tellement que l'idée de rechercher par l'expérimentation la confirmation de ses théories ne lui vient pas un seul instant à l'esprit; il se plaît à développer les arguments mécaniques de Descartes; il trouve dans l'hypothèse des esprits animaux de quoi résoudre la plupart des difficultés. Plus heureux dans ses recherches anatomiques, il découvre les canaux vasculaires de la substance osseuse auxquels la postérité a attaché son nom. Il décrit en outre, mieux qu'on ne l'avait fait avant lui, la texture des différents os (2).

(1) Osteologia nova, 1692. Francofurti et Lipsiœ, in-18. Cet ouvrage avait été publié en anglais à Londres l'année précédente. — L'Armamentarium de Scultet fut publié d'abord à Ulm en 1653.

(2) Les seules expériences que nous paraît avoir faites Havers ont eu pour

Il recherche successivement les usages des différentes parties constituantes de l'os, et, à propos du périoste, il développe six propositions qui peuvent se résumer ainsi :

1 . Le périoste sert d'enveloppe aux os, détermine leur forme et leur donne une certaine élégance. — 2. Il fait pénétrer les esprits vitaux dans les os, leur fournit la sensibilité et favorise ainsi la nutrition et l'accroissement. — 3. Il limite l'accroissement et l'extension des os. — U. Il unit les épiphyses aux diaphyses. — 5. Il unit solidement les tendons et les muscles avec les os. — 6. C'est à lui que les os doivent leur sensibilité et tous les précieux avantages qui en sont la conséquence.

De ces six propositions, celle sur laquelle il s'étend le plus, c'est la troisième. Le périoste avait ainsi pour usage de borner l'accroissement de l'os, au lieu d'être l'organe spécial de sa formation et de sa régénération. Cette opinion peut être vraie par un certain côté, mais combien n'est-elle pas erronée si l'on veut dire par là que le périoste est un obstacle à l'expansion du suc osseux. Ce n'était pas cette idée qui pouvait conduire à la conception des propriétés ostéogéniques du périoste. D'après Ha vers, le périoste limite donc la formation de l'os et joue le rôle d'obstacle au lieu de remplir celui de principal agent. Quand on lit les auteurs de la première moitié du xvme siècle, on est surpris de la fortune de cette idée, et on l'est bien plus encore quand on la retrouve, modifiée, il est vrai, mais encore persistante dans une foule de livres écrits après Duhamel. Bichat lui-même l'avait adoptée en partie, puisqu'il dit: «Le périoste est une espèce de limite qui circonscrit dans ses bornes naturelles les progrès de l'ossification et l'empêche de se livrer à d' irrégulières aberrations (1). » Havers s'occupe

but d'étudier l'aclion des diverses substances sur la synovie extraite des articulations du bœuf ou du cheval. (Page 255.) (1) Bichat, Anat. gén., édit. de Y Encyclopédie, p. 312.

peu de la régénération des os. Il ne cite dans son livre (1) qu'un cas de régénération partielle du tibia. C'est le fait de Diemerbroek dans lequel ce chirurgien avait réséqué une portion de l'os pour une fracture compliquée. Mais sur ce point il n'y a pas de considération générale et le rôle du périoste est passé sous silence. Le cal, d'après Havers, est formé par le suc osseux provenant des vaisseaux de l'os.

Dès 1653 cependant, près de quarante ans avant la publication du livre de Havers, un chirurgien allemand, Scultet, avait fait connaître plusieurs observations qui prouvaient d'une manière incontestable que les os étaient susceptibles de se régénérer (2). Dans une de ces observations , qui marque une date importante dans l'histoire de l'art, il s'agit de l'ablation de la presque totalité du tibia (3). L'os ancien que Scultet a appelé carié, mais qui était en réalité nécrosé, se trouvait entouré par un fourreau de consistance cartilagineuse. Le malade marcha au quatre-vingt-quatorzième jour. Au deux centième jour le tibia régénéré se fractura, mais il ne tarda pas à se consolider et la guérison fut définitive. Ce fait se passait en 1636. Depuis lors des faits semblables ont été observés en grand nombre ; ils sont même devenus si fréquents qu'on ne les publie plus, mais à cette époque une pareille observation avait une grande importance; c'est, croyons-nous, le premier exemple publié par les auteurs qui mette hors de doute la régénération de l'os chez l'homme.

Scultet ne s'inquiéta pas de rechercher les sources de la régénération osseuse : il ne dit rien du périoste. Dans les fractures, du reste, il faisait provenir le cal d'un suc versé par les

(1) Page 150.

(2) Scultet, Àrmamentarium chirurgicum. Ulmae, 1653. Traduit en français en 1672 et 1712.

(.'!) « Je séparai le tibia presque depuis la rotule jusqu'à sa tête inférieure. »

deux bouts de l'os. Dans une de ses observations cependant il semble être sur le point de deviner l'importance de cette membrane. Il dit qu'il sépare le périoste avec les ongles; mais il ne s'agissait encore que d'une opération préliminaire pour l'extraction du tibia nécrosé. Le périoste n'était pas conservé en tant qu'organe formateur et reproducteur de l'os, l'auteur ne le dit pas du moins, mais ce temps de l'opération nous a paru tout aussi intéressant à signaler ( I ).

Si les observations de Scultet mettaient hors de doute la régénération à la suite des nécroses, elles ne prouvaient pas qu'un os vivant enlevé par l'art pût se reproduire. Une observation deDelamotte, chirurgien de Normandie (1694), apporta cette démonstration. A la suite d'une fracture compliquée du tibia, ce chirurgien enleva six pouces de la diaphyse de cet os. Il détacha, par la dissection avec le bistouri, les portions membraneuses qui étaient unies à l'os. La reproduction fut complète au bout de huit mois. Ce fait est plus remarquable encore que les précédents; car Scultet n'avait fait qu'enlever un séquestre, et Delamotte avait, ce nous semble, pratiqué une véritable ablation sous-périostée. On ne peut guère interpréter autrement son opération ; ces portions membraneuses qui tenaient à l'os, ne pouvaient être que le périoste (2) . Delamotte ne nous le dit pas, et il ne soupçonnait pas lui-même que le périoste jouât un rôle aussi important ; Duhamel ne l'avait pas encore démontré.

(1) « Je fis une incision avec le scalpel depuis la tète du tibia jusqu'à la » malléole interne sans offenser les veines, les artères, les nerfs ni les tendons. » Je séparai le périoste du tibia avec les ongles et je pansai la plaie avec des » étoupes couvertes d'un médicament astringent. Le surlendemain je raclai » l'os avec les rugines. » Les jours suivants, nouvelles ruginations, extractions de petits séquestres. Quatorze jours après la nature sépara entièrement l'os carié, dit l'auteur. (Page 343, édit. de 1712.)

(2) Delamotte, Traité complet de chirurgie, 3e édit., 1771, publiée par Sabatier. Nous reviendrons plus tard sur cette interprétation à propos des

Par ces observations, la question de la possibilité de la régénération osseuse chez l'homme était résolue; mais le mécanisme de cette régénération restait aussi obscur que par le passé, voilà pourquoi les faits de Scultet et de Delamotte furent à peu près stériles. Dans les cas analogues, le chirurgien restait spectateur passif de la reproduction quand elle avait lieu, et il ne la recherchait pas dans beaucoup de circonstances où il aurait pu l'obtenir.

B. — Seconde période ou période expérimentale.

Nous arrivons enfin à Duhamel (1). A partir de ce moment la question change de face. Au lieu d'hypothèses et de conceptions à priori, ce sont des théories appuyées sur l'expérimentation, ayant par cela même une base solide et sur laquelle du moins on peut utilement discuter. Ce n'est pas que l'expérimentation n'ait servi à soutenir les opinions les plus contradictoires; tous les auteurs qui ont eu recours à ce moyen n'ont pas été également heureux ou également habiles dans l'art de s'en servir; la difficulté du sujet fait comprendre, du reste, pourquoi à certaines époques, avec des instruments d'observation imparfaits, ou des sujets d'expériences dissemblables, on a pu arriver à des conclusions tout opposées. Nous tâcherons d'expliquer

faits dans lesquels on a conservé du périoste sans le savoir et sans le vouloir. On trouve du reste, au xvne et au xvme siècle, plusieurs faits qu'on pourrait joindre à celui de Delamotte, mais nous avons choisi celui de ce dernier auteur, parce qu'il nous paraît le plus clair et le plus explicite. Consultez à ce sujet le Traité de médecine opératoire de Velpeau.

(1) Nous devons signaler, comme antérieur à Duhamel, Antoine de Heyde (Analomia Mytuli, Subjecta centuria observationum, etc., 168â) qui expérimenta sur les grenouilles pour étudier la formation du cal. Il conclut à l'organisation du sang épanché et concrète entre le9 fragments, et ne parle pas du tout du périoste.

ces contradictions à propos de chaque question en particulier, et nous aurons d'autant moins de peine à comprendre les divergences de nos prédécesseurs que, de nos jours encore, sur les problèmes les plus simples, les solutions les plus diverses ont été et sont encore proposées. Mais essayons d'abord d'apprécier dans ses parties les plus essentielles la doctrine de Duhamel, et de montrer l'influence que ce physiologiste a exercée sur ceux qui sont venus après lui.

Ce fut surtout par l'étude des os fracturés que Duhamel (1) arriva à se convaincre que le périoste servait à la formation des os en se tuméfiant d'abord et en se transformant en cartilage et ensuite en os. Il vit que cette membrane se gonflait au niveau des fragments et s'interposait entre eux pour les souder l'un à l'autre. Pour voir plus distinctement encore la transformation du périoste, il eut l'idée de pratiquer un trou dans la substance d'un os et admit que le périoste tuméfié s'enfonçait dans ce trou, s'y transformait en cartilage et ensuite en os (2). II regarda alors le périoste comme l'agent de cicatrisation des plaies osseuses, et conclut de ses diverses expériences que l'ossification n'était autre chose que l'encroûtement de la substance propre du périoste par la matière calcaire.

Il est très-absolu sur ce point, et Fougeroux (3), son neveu et son commentateur, revient à plusieurs reprises sur la proposition qu'il considère comme fondamentale, c'est-à-dire la transformation du périoste en os. Dans son dernier travail sur la matière (4), Duhamel modifia un peu son opinion : il admit que ce n'était pas à proprement parler le périoste lui-môme, mais

(1) Histoire de V Académie des sciences, 1739, l7Zil, 1742, 1743. Le volume de 1739 ne contient qu'un mémoire sur la coloration des os par la garance.

(2) Année 1741, p. 67.

(3) Mémoires sur les os. Paris, 1760.

(4) Lettre à Bonnet, dans Journal de médecine de Vandermonde, 1757.

une matière interposée entre le périoste et l'os qui fournissait les éléments de l'ossification. 11 fut conduit à cette idée par l'analogie qu'il avait cru reconnaître entre l'écorce des arbres et le périoste. Les couches de l'os se formeraient alors par l'organisation de cette couche intermédiaire, comme les couches du bois par l'organisation du cambium, ou des couches qui se forment entre l'écorce et l'aubier. Dans le cours de ses mémoires, Duhamel fait souvent intervenir cette analogie entre les os et les arbres. Elle ne lui a pas été funeste, en ce sens qu'elle lui a inspiré l'idée de quelques bonnes expériences; mais ce n'en est pas moins une analogie dangereuse. Si on la poussait trop loin, on s'exposerait aux plus grandes erreurs.

Tout en admettant le changement du périoste en os, Duhamel n'a jamais accordé cette propriété à toutes les parties du périoste, et, avant de se rattacher à cette couche intermédiaire qu'il crut apercevoir en dernier lieu, il disait que c'étaient seulement les couches profondes du périoste qui subissaient la transformation osseuse. Malgré ces variations secondaires dans l'expression de la théorie, le fond de l'opinion de Duhamel est la transformation en os delà substance propre du périoste ou d'une substance existant à l'état normal sous le périoste lui-même. Il n'y a pas de suc épanché. Le suc osseux n'est pas admissible, c'est une pure création de l'imagination. C'est contre cette théorie que s'élevaient fortement Haller, Dethlef, son élève, Bordenave et plusieurs autres anatomistes de l'époque. Pour Haller (1) les frac-

(1) Mémoires sur les os, par M. de Haller, dans Fougeroux, p. 17Zi. « Il me » paraît hors de doute que le cal de l'os est formé par un suc gélatineux qui » suinte des extrémités fracturées de l'os et surtout de la moelle, et qui » s'épanche tout autour, etc. Que le périoste n'a aucune part à la réunion des » os, et qu'il ne fait pas partie du cal qui s'est répandu sur la surface exté- » rieure dans quelques expériences et qu'il n'est pas attaché au cal. Qu'il ne n précède pas la formation, mais qu'il la suit et qu'il ne renaît que lorsque » le cal est bien avancé* »

tures se réunissent par un suc osseux s'écoulant des bouts de l'os ou de la moelle; le périoste n'est pas actif par lui-même; ce n'est pas lui qui produit les os. Il n'a aucune part à la formation du cal. Il ne peut former les os durant la période embryonnaire puisque les os naissent avant lui.

Telles sont les conclusions de Haller; elles sont, on le voit, formellement opposées à la doctrine de Duhamel. Bordenave soutenait une opinion qui n'était guère plus favorable au périoste. D'après lui, le périoste n'est pas une membrane qui ait une action particulière sur les os ; elle soutient et accompagne les vaisseaux destinés aux os, et se continue avec le tissu vésiculaire dont les os sont formés. C'est de cette continuité et des vaisseaux qui le traversent que le périoste tire ses propriétés... L'ossification et la réunion des os sont indépendantes du périoste. L'épaississement du périoste dans les fractures et son enfoncement dans les trous pratiqués dans les os ne prouvent nullement sa participation à l'ossification (1).

Nous n'allongerons pas trop ces citations et surtout nous ne rapporterons pas les arguments par lesquels Haller et Bordenave attaquaient la doctrine de Duhamel. Plusieurs nous paraissent aujourd'hui d'une faiblesse radicale, et l'on s'étonne qu'ils aient pu être soutenus par un homme de la valeur de Haller (2) . Nous

(1) Bordenave, Mémoires sur les os, in Fougeroux, loco citato.

(2) En voici un enlre autres. « Je ne comprenais pas que la dure-mère eût » pu former un os aussi composé que l'est l'os pierreux, ni que la membrane » tendre et délicate de la coquille ou des canaux demi-circulaires eût pu » servir de moule à l'os pierreux en lui comprimant ses spirales et ses con- » tours. » (Mémoires sur la formation des os, par M. le baron de Haller, Introduction.)

Flourens fait à ce sujet une réflexion fort juste: «Duhamel, dit-il, » aurait pu lui demander, s'il comprenait mieux, lui Haller, comment ces » canaux, ces contours, ces spirales, avaient pu se former par l'endurcisse- » ment d'une glu ou par la coagulation d'un suc. » (Théorie expérimentale, p. 107.)

renvoyons à Fougeroux qui les a victorieusement réfutés, pour la plupart du moins. Ces discussions, d'ailleurs, ont perdu pour nous tout leur intérêt. On se lançait alors dans des raisonnements sans fin pour prouver des propositions sur lesquelles il n'y a pas à hésiter aujourd'hui; telles étaient, par exemple, la nature organique ou inorganique du cal; la nature cartilagineuse ou fibreuse du cartilage de conjugaison, etc.

Au fond de toutes ces discussions nous voyons deux opinions en présence. Duhamel soutient que le périoste est un tissu destiné à se convertir en os : Haller et Bordenave lui refusent absolument cette propriété. Duhamel voit à la suite des fractures le périoste se gonfler, se durcir et se changer en os; ses deux adversaires prétendent que l'os nouveau est le résultat de l'organisation d'un suc épanché.

Ce dernier point de vue nous montre combien les idées de Duhamel se trouvent en harmonie avec les doctrines modernes sur l'évolution des tissus. Les travaux des premiers micrographes avaient confirmé la doctrine ancienne de la réunion et de la cicatrisation des tissus par un liquide exsudé. Ils avaient admis la sécrétion d'une substance plastique où se formeraient de toutes pièces des éléments anatomiques. C'était là l'exsudat, le cytoblastème dans lequel, par une sorte de génération spontanée, se développeraient les cellules ou les noyaux destinés à former le tissu cicatriciel. Ce n'était, sous un nom différent, que la doctrine de Galien qui a compté des partisans à toutes les époques ; la lymphe plastique , la lymphe coagulable , le suc nourricier, le suc osseux, la gelée de Troja, l'exsudat des micrographes, sont au fond l'expression de la môme idée théorique.

Dans ces derniers temps Virchow s'est élevé fortement contre elle, et a rallié à son opinion la plupart deshistologistes. Il n'y a pas, dit-il, de génération spontanée d'éléments ; les cellules d'une

cicatrice proviennent des cellules du tissu conjonctif préexistant. Il n'y a donc pas de lymphe plastique épanchée, et pour le cal il ne peut y avoir d' exsudât entre le périoste et l'os; ce qu'on a pris pour tel n'est que le périoste tuméfié et dont les éléments cellulaires sont en voie de prolifération. Aussi, comme nous l'avons déjà fait remarquer, n'y a-t-il sur ce point entre, Virchow et Duhamel, que des différences de langage explicables par la différence des temps (t).

Fougeroux s'éleva fortement contre l'opinion ancienne (2). Comme Duhamel, il dit que le cal vient du périoste, n'est que le périoste tuméfié, épaissi: qu'il est organisé dès le début; Haller au contraire faisait jouer le plus grand rôle aux vaisseaux ; le cal était un produit épanché venant des vaisseaux de l'os; r ossification était subordonnée à la présence des vaisseaux ; les cartilages ne se transformaient en os que sous l'influence des battements artériels; le périoste ne pouvait agir que par les vaisseaux qui le traversent.

Ces deux opinions se sont trouvées en présence jusqu'à nos jours. On les reconnaît au fond de toutes les théories sur la formation des os„ Pour les uns, c'est le périoste qui fait l'os par lui-même; pour les autres, il ne peut agir que par les vaisseaux qu'il contient.

Duhamel était dans le vrai, mais il ne pouvait pas convaincre ses contradicteurs, parce que ses expériences étaient

(1) Faisons remarquer du reste dès à présent que les deux théories, celle de l'exsudat et celle de la prolifération des éléments plasmatiques préexistants, sont parfaitement compatibles avec les résultats grossiers de l'expérimentation, c'est-à-dire avec les résultats perceptibles à l'œil nu.

(2) hoc. cit., p. 118-19. « M. Dethleef prend la défense d'un ancien senti- » ment qui admet que la première origine du cal provient d'une liqueur » épanchée, qui s'épaissit, qui prend par degrés la consistance d'une gelée, » puis d'une colle, qui ensuite s'organise, forme un cartilage et enfin s'en- » durcit comme les os. C'est cette métamorphose que M. Duhamel ne peut » admettre ni pour la formation du cal, ni pour celle des os. »

insuffisantes. Dans une fracture, toutes les sources possibles d'ossification se trouvent confondues, et l'on ne peut pas clairement les démêler.

Les recherches de Duhamel ne portèrent pas seulement sur le cal. Il expérimenta avec la garance pour découvrir les lois de l'accroissement des os. Voulant apprécier l'accroissement des os en longueur, il implanta dans le tissu osseux des épingles de distance en distance pour mesurer leur écartement consécutif. Il arriva à des propositions générales, vraies, incontestables, malgré l'imperfection des connaissances anatomiques de son temps. Tant que les os ne sont pas arrivés disait-il, à un état d'ossification parfaite, ils s'étendent; dès que l'endurcissement est complet, ils ne s'étendent plus (1). Il rejetait par là l'accroissement interstitiel de la substance osseuse que Havers avait théoriquement admis, mais il ne pouvait pousser assez loin l'analyse du phénomène pour arriver à des propositions rigoureuses. Il fut même entraîné dans l'erreur par l'interprétation d'une expérience destinée à démontrer l'accroissement des os en épaisseur et le mode d'élargissement du canal médullaire. Ayant embrassé l'os d'un jeune animal avec un fil d'argent serré tout autour, il trouva quelques semaines après ce fil d'argent dans le canal médullaire. Il en conclut que l'os s'était dilaté, avait fait effort contre le fil constricteur dans ce mouvement d'extension, et s'était coupé à ce niveau pour se réunir ensuite en dehors du fil. L'expérience est exacte, mais l'interprétation est fautive; il manquait à Duhamel l'idée de l'absorption que Hunter devait plus tard mettre en lumière, et que Flourens a, de nos jours, expérimentalement démontrée par la substitution d'une lamelle au fil de Duhamel.

Cet exposé rapide des principales recherches de Duhamel

(1) Mémoires de F Académie des sciences, 17/(2 et 17/i3.

suffit à faire voir qu'il avait édifié une doctrine complète sur le mode de nutrition et d'accroissement des os. C'était la première tentative de ce genre fondée sur l'expérimentation, nous devons donc la considérer comme le point de départ des progrès accomplis depuis lors.

Des différents points de cette doctrine, le premier, c'est-àdire celui qui traitait de la formation des os par le périoste, fut le plus discuté. On le considérait avec raison comme le plus important par sa valeur théorique et ses conséquences pratiques, bien qu'on ne soupçonnât pas encore les avantages qui en résulteraient plus tard pour les opérations chirurgicales (1).

Dix-huit ans après le dernier travail de Duhamel, un médecin napolitain qui habitait Paris, Troja, publia des expériences (2) sur la régénération des os, qui devaient le conduire à la célébrité. Il n'avait pas expérimenté dans le but de soutenir les idées de Duhamel; il les combattit quelquefois au contraire, et n'envisagea pas comme lui le rôle du périoste. 11 n'attribua pas à cette membrane la reproduction des os, mais à une matière gélatineuse épanchée entre le périoste et l'os. C'est donc un peu contre ses intentions qu'il a été regardé comme un partisan de la doctrine de Duhamel, mais il n'en est pas moins vrai qu'il a démontré d'une manière plus claire qu'on ne l'avait fait avant lui, que le périoste pouvait reproduire les os. En détruisant la moelle et en faisant nécroser l'os déjà formé, il voyait qu'un os nouveau, développé sous le périoste, était reproduit tout autour de l'os mort. C'était un progrès au point de vue expérimental; le périoste était ici en quelque sorte isolé ; il n'y avait pas du

(1) Les opinions de Duhamel furent d'abord acceptées par Hunauld, Thèse soutenue aux écoles de médecine en 17/12; — Schwenke, Journal de Harlem; — Monro, Ostéologie; — Bertin, id., etc. — Haller cite, à l'appui des siennes, les expériences de Taconi {De nonnullis cranii fracturis) et de Bœmer de Leipzig, 1752.

(2) De novorum ossium regeneratione. Paris, 1775, in-18.

moins la confusion que nous avons signalée dans les fractures. Il restait cependant une cause d'erreur sur laquelle Lé veillé, Scarpa, ont fortement insisté : c'était la destruction incomplète de l'os ancien ; on pouvait alors attribuer à la portion restante le rôle principal dans la régénération.

L'expérience de Troja avait un autre intérêt, elle permettait de donner une théorie de la nécrose. Cette dernière affection venait d'être définitivement séparée de la carie par les travaux de Louis; les chirurgiens s'empressèrent d'en tirer parti pour expliquer le mécanisme de ces affections. Après cette première expérience fondamentale, Troja en fit un certain nombre d'autres. La plus importante est celle par laquelle il montre qu'après avoir détruit le périoste et fait nécroser l'os ancien, un os intérieur peut se produire dans le canal médullaire. Cette expérience parut ainsi la confirmation d'une opinion émise par Duhamel sur l'analogie du périoste et de la moelle. Duhamel avait appelé la moelle un périoste interne; l'expérience de Troja semblait venir le démontrer. Nous aurons à nous occuper plus tard de la valeur relative de ces diverses expériences; pour le moment constatons le but que se proposait Troja et les déductions qu'on tirait de sa doctrine.

Ces dernières expériences avaient des conséquences plus directes pour la chirurgie que celles de Duhamel. Duhamel n'était pas chirurgien, il n'avait probablement qu'une connaissance très-vague de cet art. 11 n'avait donc pas dirigé ses recherches dans ce sens. Troja, qui professa plus tard la chirurgie à Naples, était déjà plus familier avec les préoccupations chirurgicales de son époque, aussi proposa-t-il lui-même de détruire la moelle des os malades pour les faire reproduire, et comme cette proposition est très-claire et très-précise dans son but, nous allons la reproduire ici (1).

(1) Loc. cit., p. 87.

«Je puis donc conclure, et ma conclusion sera très-légitime (1), que rien n'est plus utile pour faire régénérer un nouvel os que la destruction de la moelle. De cette observation seule découleront, je l'espère, cent applications utiles pour la classe nombreuse des maladies des os et en particulier pour le spinaventosa et la carie (2). »

« Ne pourrait-on pas, par exemple, après l'amputation de la cuisse au-dessus du genou, dans les cas de carie profonde et incurable s' étendant jusqu'à l'extrémité supérieure de l'os, détruire la moelle par le procédé que j'ai employé sur les pigeons? Il n'y a d'autre espoir de salut, puisqu'on ne peut encore amputer le fémur dans l'articulation coxo-fémorale, que dans la régénération d'un nouvel os autour de l'ancien, et dans l'extraction de celui-ci. »

«C'est là une chose ardue mais non impossible. Et ne pourraiton pas, par des moyens plus commodes, détruire la moelle dans l'humérus, le cubitus et le tibia, en conservant le membre et en pénétrant dans l'os au moyen de perforations par lesquelles on introduirait des instruments courbes et flexibles? Par ce moyen, l'os étant régénéré, il ne serait pas très-difficile d'extraire l'ancien os du nouveau, comme du reste Scultet l'a déjà fait. »

Troja, nous l'avons déjà dit, ne considérait pas le périoste comme l'agent de la reproduction dans des cas semblables; c'est à une matière gélatineuse produite entre le périoste et l'os

(1) Édition latine de 1775, p. 87.

(2) Nous ne savons si Troja a donné suite à cette idée et exécuté sur l'homme quelque opération semblable; mais nous en doutons fort, car dans une deuxième édition de son ouvrage, publiée en italien, et dont nous devons l'obligeante communication à M. Palasciano, de Naples, il n'est plus question de ces propositions. Troja avait été probablement effrayé de la gravité de cette opération sur les animaux. Il avait vu mourir tous les chiens auxquels il la pratiquait. Sperienze intorno alla rigenerazione délie ossa. Napoli. 1779.

Une troisième édition, que nous n'avons pu consulter, a été publiée en 181Z|.

Zlx INTRODUCTION.

qu'était due cette réparation. À propos du cal, il n'est pas, par ses explications, plus favorable à l'opinion de Duhamel; il admet que la réparation s'effectue par des granulations et la substance gélatineuse, à la formation de laquelle le périoste ne participe pas spécialement. Mais quelles que soient les conclusions que Troja ait voulu tirer de ses expériences, la plupart des auteurs qui sont venus après lui y ont vu une démonstration nouvelle delà théorie de Duhamel, c'est-à-dire, de la production de l'os par le périoste.

La question de la régénération des os ne fut pas explicitement traitée devant l'Académie de chirurgie. Dans leurs mémoires contre la théorie de la régénération des chairs, Fabre et Louis ne disent rien de la reproduction des os ou bien se contentent de la mentionner en la regardant comme en dehors de la question qui les occupe. Nous trouvons cependant dans les Mémoires de l'Académie une observation de Coutavoz dans laquelle il est question de la régénération d'une portion du tibia à la suite d'une fracture compliquée. L'auteur a noté dans cette observation que la reproduction avait été plus parfaite du côté où le périoste n'avait pas été enlevé. Il avait réséqué cinq pouces trois lignes de cet os qui faisait saillie à travers les chairs, et ne tenait plus qu'au ligament interosseux et à une portion du périoste. « Je me mis en devoir, dit Coutavoz, d'enlever cette pièce d'os; en la détachant j'observai de conserver le périoste autant qu'il me fut possible. » Ce fait se passait en 1752, dix ans environ après la publication des principaux mémoires de Duhamel. Il n'est accompagné d'aucune explication théorique, mais il est très-net au sujet de la conservation du périoste, et à ce titre, il présente au point de vue historique un véritable intérêt (1).

(1) Mémoires de V Académie vocale de chirurgie. Paris, 1838, t. II, p. àG. Les auleurs du xvme siècle qui ont écrit sur les maladies des os, J. L. Petit,

Vers l'époque où Troja faisait ses expériences sur les animaux, un chirurgien de Rouen, David (i), pratiquait sur l'homme les opérations les plus hardies pour l'extraction des séquestres. Au moyen de résections longitudinales, il allait chercher les parties nécrosées sous une couche épaisse de formation nouvelle. Il creusait ainsi clans le fémur ou le tibia des tranchées aussi longues que la diaphyse de ces os. Ces opérations, classiques aujourd'hui, adoptées par tous les chirurgiens, étaient alors de hardies tentatives. On amputait encore pour des nécroses, et le mérite de David fut de démontrer, contrairement à l'opinion de Brun (de Toulouse), par qui il fut vivement attaqué, que ce n'étaient point là des cas d'amputation. D'après Brun, ce que David appelait l'os nouveau, n'était qu'un os enflammé et hypertrophié, dont quelques parties s'étaient mortifiées, mais qu'il fallait totalement enlever pour guérir le malade. On devait alors rejeter les opérations barbares de David, qui ne pouvaient pas amener une guérison durable ; il fallait continuer à suivre les préceptes des anciens, c'est-à-dire amputer les membres (2).

Les expériences faites au xvme siècle n'avaient pas seulement pour objet l'étude du cal et de la régénération des os, et, avant d'aller plus loin, nous devons citer les travaux de Tenon (3). Cet

Duverney, Van Swieten dans ses Commentaires sur Boerhaave, etc., n'émettent rien de précis sur les propriétés du périoste et ne s'occupent pas de la régénération des os.

(1) David fit ses opérations avant que Troja n'eût publié ses expériences. La première édition de Troja est de 1775. Ce fut en 1770 au plus tard que David commença à publier ses observations. (Voyez Observations sur une maladie d'os connue sous le nom de nécrose, par David, nouvelle édit., an VII.)

(2) Ce fut à cette époque que les tendances conservatrices commencèrent à se faire jour dans la chirurgie d'armée. Boucher, en France, Bilguer, en Prusse, firent voir qu'on amputait trop souvent à la suite des blessures faites par arme à feu.

(S) Mémoires sur V ex foliation des os, in Mémoires et observations sur Vanatomie, la pathologie et la chirurgie. Paris, 1806, in-8.

expérimentateur avait lu, de 1758 à 1760, à l'Académie des sciences, plusieurs mémoires sur la cicatrisation des plaies osseuses et sur le mécanisme de l' exfoliation. Faites dans un excellent esprit scientifique, ces recherches sont un des meilleurs travaux de chirurgie expérimentale que nous ayons à signaler dans le siècle dernier. Les mémoires de Tenon parurent après ceux de Duhamel et avant ceux de Troja, mais ils n'ont aucun rapport avec les discussions de cette époque sur les propriétés du périoste; c'est à un autre point de vue qu'ils avaient été entrepris.

Ce fut en 1778 que parut un mémoire remarquable sur la régénération des os par Barthélémy Yigarous, chirurgien de Montpellier (1). Nous devons nous y arrêter un instant à cause de son importance au point de vue historique. L'auteur n'avait pas expérimenté sur les animaux, mais il était parfaitement au courant de ce qui se faisait ailleurs, et il réunit en faveur de la régénération des os de nombreuses preuves cliniques.

Ces faits sont très-remarquables; il est malheureusement difficile de bien déterminer s'il s'agit de portions d'os malades encore vivantes ou déjà nécrosées. Au commencement de son mémoire, Vigarous fait la distinction entre ces deux genres de lésions osseuses, mais il nous semble les confondre souvent dans le cours de ses observations. Plusieurs, données sous le titre de carie, ne sont probablement que des cas de nécrose. Il en est cependant dans lesquelles l'auteur a enlevé des os profondément altérés, il est vrai, mais encore vivants. Malgré toute la réserve qu'on doive apporter dans l'interprétation de faits observés avec d'autres préoccupations doctrinales que les nôtres, il nous paraît impossible de voir un cas de nécrose

(1) Considérations générales, pratiques et théoriques sur la régénération partielle et totale des os du corps humain, clans Œuvres de chirurgie pratique civile et militaire de Barthélémy Vigarous. Montpellier, 1812.

dans la soixante dix-septième observation (1). Il s'agissait d'une maladie du tibia survenue spontanément sur un jeune soldat âgé de vingt et un ans ; seize jours après l'ouverture d'un abcès l'os s'était fracturé au milieu de la partie cariée dans un mouvement du malade ; on sépara le fragment supérieur avec des couronnes de trépan appliquées sur sa partie saine : quant au fragment inférieur il fut scié avec une scie fine et également dans la partie saine. La régénération eut lieu parfaitement. Vigarous put suivre jour par jour les progrès de l'ossification, il remarqua que l'os nouveau se formait dans l'intervalle des fragments de l'os ancien et que ceux-ci ne prenaient aucune part à la régénération. Le malade fut complètement guéri et ne boita pas. Les portions d'os enlevées avaient ensemble six pouces de longueur. L'opération fut pratiquée en 1761.

Nous aurons occasion de revenir, en temps et lieu, sur plusieurs de ces observations; pour le moment bornons-nous à constater qu'il y a là un incontestable exemple de régénération après l'ablation d'une partie encore vivante puisqu'il a fallu la séparer de l'os sain. On peut se demander si ce n'est pas là une nécrose ; mais les séquestres de la nécrose du tibia ne se cassent pas a\ec cette facilité, à moins qu'ils ne proviennent d'une partie préalablement raréfiée par l'inflammation, et puis quand on parle de séquestres, il ne peut être question que de portions séparées de l'os; or ici la partie altérée se continuait avec la partie saine.

Cette observation ne ressemble pas à celle de Scultet dont nous avons déjà parlé. Elle est plus complète que celle de Delamotte au point de vue théorique, puisque l'auteur connaissait les propriétés régénératrices du périoste. Quoique moins nette que celle de Coutavoz sous le rapport du manuel opé-

(i)Loc. cit., p. 398.

ratoire, elle nous paraît plus précieuse par sa portée doctrinale. . Elle peut être considérée comme la première résection pratiquée pour lésion chronique avec l'idée de faire reproduire l'os par le périoste, et cependant, chose surprenante, Vigarous ne dit nulle part: disséquez, détachez le périoste autour de l'os. Il n'établit aucune règle formelle pour le manuel opératoire; cela tient peut-être à la confusion qui règne dans son esprit entre la carie et la nécrose. Quand on lit son mémoire, on s'attend, à chaque instant, à voir cette indication nettement formulée; on s'y attend d'autant plus que l'auteur est on ne peut plus catégorique en faveur des propriétés ostéogéniques du périoste , puisqu'il dit très-expressément : « Le périoste est d'une nécessité absolue pour consommer l'œuvre de la reproduction. »

Le mémoire de Vigarous est peu connu, et se trouve à peine signalé par les divers auteurs qui ont écrit sur la régénération des os. C'est un oubli regrettable et qu'il est juste de réparer, car son mémoire nous paraît être ce que la chirurgie du xviif siècle a produit de plus complet sur cet important sujet (1).

Les expériences de Troja avaient été acceptées avec la plus grande faveur. Kôler, Blumenbach, Chopart, Desault, les répétèrent et elles parurent généralement consacrer les propriétés ostéogéniques du périoste. Weidmann (2) s'en inspira dans son traité de la nécrose, soit pour démontrer le mode

(1) Vigarous a encore droit à une autre réparation. On attribue généralement la première résection de l'extrémité supérieure de l'humérus à White de Manchester; c'est là une erreur. White opéra en 1768, mais Vigarous avait opéré en 1767, comme l'indique une note de Vigarous fils dans l'édition qu'il a donnée des œuvres de son père. White eut sur Vigarous l'avantage de réussir. Son observation est fort belle et très-remarquable quant à la régénération de l'os ; nous y reviendrons plus loin.

(2) Weidmann, De necrosi ossium, Francofurti ad Mœnum, 1793, in-folio.

de production de cette affection et le mécanisme de la réparation des os nécrosés , soit pour établir des règles de thérapeutique rationnelle. Son ouvrage résume ce qui a été fait jusqu'à la fin du xvme siècle sur la régénération des os. C'est une étude complète et très-bien faite de la nécrose, où l'on voit combien les observations expérimentales de Troja sont d'accord avec les observations cliniques. Weidmann cite à peu près tout ce qui a été fait jusqu'à lui, mais il ignorait le mémoire de Vigarous (i). Au point de vue doctrinal, il est éclectique, en se rattachant cependant à Duhamel et à Troja; il admet la nécessité du périoste pour la régénération des os.

J. Hunter fit quelques expériences sur les os et en particulier sur leur accroissement. Il invoqua, pour expliquer les changements de forme de ces organes, Y absorption modelante, par laquelle la substance osseuse est enlevée en certains points pendant qu'elle se dépose sur d'autres. Il expliqua l'accroissement du canal médullaire par la résorption des couches internes de l'os, contrairement à Duhamel qui croyait à l'extension de la substance osseuse. Dans la formation du cal il faisait jouer un rôle important à l'organisation du sang épanché; c'était là du reste sa théorie pour la genèse d'un grand nombre de productions morbides (2). Peu de temps après les expériences de Hunter parut le mémoire de Macdonald (3) sur la nécrose et le cal. Macdonald répéta et modifia avantageusement les expériences de Troja. S'il fit jouer un grand rôle au périoste, il considéra la gelée produite sous le périoste comme la matière

(1) Vigarous n'y est cité que d'après Chopart (1776) qui avait fait lui-même une thèse sur la régénération des os, mais qui ne pouvait connaître alors le principal mémoire de Vigarous publié pour la première fois en 1788.

(2) Voyez les Œuvres complètes de Hunter, trad. Richelot, à vol. in-8. 184/i.

(3) De necrosi et callo. Edimbourg, 1799. Quelque temps avant (1794), avait paru un mémoire de Russel sur la nécrose dans lequel les idées de Duhamel étaient battues en brèche.

ZiO INTRODUCTION.

du cal. Il étudia la reproduction du périoste sur les os dénudés.

On en était là à la fin du xvme siècle, quand Bichat vint ébranler la doctrine régnante, par l'autorité de son nom, il est vrai, plutôt que par la valeur de ses expériences; car il raisonna plutôt qu'il n'expérimenta sur ce sujet.

Bichat (1) se rattache plutôt à Haller qu'à Duhamel, en ce sens qu'il fait dépendre la formation du cal de toutes les parties de l'os divisé et qu'il refuse au périoste toute prééminence soit dans la formation, soit dans l'accroissement, soit dans la réparation des os, mais il se sépare de Haller en rejetant la théorie du suc osseux, rien ne démontrant à ses yeux l'existence de ce produit. Il admet que le cal se forme par des bourgeons charnus venant de l'os, et soutient par là une opinion que Scarpa (2) développera bientôt et fera adopter par presque tous ses contemporains.

«Le périoste, dit-il, est étranger à la formation des os, il n'est qu'accessoire à celle du cal; il est une espèce de limite qui circonscrit dans ses bornes naturelles l'ossification , et l'empêche de se livrer à d' irrégulières aberrations. Prépare-t-il le sang qui sert à nourrir l'os? On ne peut résoudre cette question par aucune expérience, mais on peut assurer que les propriétés vitales dont il jouit ne le rendent nullement propre à accélérer la circulation du sang arrivant aux os comme quelques auteurs l'ont cru. Au reste il me semble qu'on a trop

(1) Bichat, Anatomie générale, édit. de Y Encyclopédie, p. 313.

(2) Scarpa, Mémoires de physiologie et de chirurgie pratiques, par Scarpa et par Léveillé. Paris, I8O/1. D'après Scarpa c'est un bourgeon charnu ou caroncule partant des bouts de l'os qui est l'élément formateur du cal. A cette époque furent publiés cependant quelques faits cliniques favorables à la théorie de la régénération. Nous pourrions citer entre autres ceux de M. A. Petit, de Lyon, et de Cartier, son successeur à l'Hôtel-Dieu. Dans l'observation de ce dernier chirurgien un tibia nécrosé fut extrait pendant que la gaine périostique était encore molle et flexible. La régénération fut complète. (Précis d'observations de chirurgie faites à l'Hôtel-Dieu de Lyon, 1802.)

HISTORIQUE DES THÉORIES SUR LA RÉGÉNÉRATION DES OS. il

envisagé le périoste par rapport aux os : sans doute il est nécessaire à ces organes; mais peut-être joue-t-il par rapport aux organes fibreux un rôle encore plus important. Si la nature l'a partout placé sur le système osseux, c'est peut-être en grande partie, comme je l'ai dit, parce qu'il trouve sur ce système un appui général solide, résistant, et qui le met à même de ne point céder aux tractions diverses que tout le système fibreux exerce sur lui. C'est là un nouveau point de vue sous lequel il faut envisager le périoste, et qui prêtera bien plus à des considérations générales, que celui sous lequel Duhamel, Fou-geroux, etc., ont considéré cette membrane. »

Sous l'influence de Bichat et de Scarpa les idées de Duhamel perdirent du terrain et même s'éclipsèrent tout à fait. On ne croyait plus aux propriétés ostéogéniques du périoste ; Béclard rejeta comme Bichat cette membrane au second plan dans la formation du cal et la régénération des os. Lé veillé et Bicherand allèrent beaucoup plus loin encore ; non-seulement ils dépossédèrent le périoste de toute propriété ostéogénique, mais ils nièrent la régénération des os. Léveillé dans son mémoire sur la nécrose (1), fit revivre les arguments de Brun (de Toulouse) ; il vit dans ce que Weidmann appelait un os nouveau un os malade ou hypertrophié. Dans les nécroses invaginées le périoste n'était pas l'organe formateur du nouvel os; l'ossification nouvelle était due au bourgeonnement ou à l'expansion des parties encore vivantes. Léveillé avait raison sur un point, c'est lorsqu'il soutenait contre Troja que l'os ancien n'était pas détruit dans toute son épaisseur, soit dans les nécroses naturelles, soit dans les nécroses artificielles, mais on pouvait lui objecter des cas dans lesquels la totalité du cylindre était manifestement détruite, et alors il fallait nécessairement invoquer l'action

(1) Considérations générales sur les nécroses, in Mémoires de physiologie et de chirurgie pratiques, par Scarpa et Léveillé, 1804.

l\1 INTRODUCTION.

propre du périoste. Ces idées étaient tellement répandues que Larrey écrivait, en 1818 (1), que partout, clans les écoles, dans les amphithéâtres, on avait renoncé aux erreurs de Duhamel et de ïroja. La réaction avait été si loin qu'on niait absolument la reproduction des os; aussi Charmeil crut-il devoir, en 1821, faire paraître un mémoire pour prouver, contre les opinions du jour, que les os étaient susceptibles de se régénérer. Tout en soutenant la régénération des os, Charmeil n'en était pas moins hostile aux idées de Duhamel, puisqu'il voulait démontrer que le périoste était inutile pour cette régénération.

Quelque temps auparavant (1812) avait paru la théorie de Dupuytren sur le cal; elle se rapprochait plus des idées de Duhamel que toutes les théories qui régnaient alors dans les écoles. Elle accordait une grande importance au périoste qui constituait la virole externe du cal provisoire. Ce fut dans le but de vérifier cette théorie que Cruveilhier entreprit des expériences sur les animaux qu'il consigna dans son Essai sur l'anatomie pathologique (1816). A ses expériences sur le cal il en ajouta d'autres sur le décollement du périoste, le broiement de la moelle, etc., dans le but d'étudier la régénération des os. Cet ensemble de recherches est certainement ce qui a paru de plus important sur la matière, dans le premier quart de notre siècle. Cruveilhier arriva à une théorie éclectique et qui semblait concilier les opinions les plus opposées. Il admit que le périoste sert à la formation du cal, mais qu'il n'est pas seul à le former, toutes les parties molles environnantes y prenant une certaine part. La participation active des parties molles, indiquée d'après l'auteur, par la présence de la substance gélatineuse du cal dans les couches musculaires les plus rapprochées de l'os, est le côté particulier de cette théorie. Le cal provisoire de Dupuy-

(1) Larrey, Journal complémentaire du Dictionnaire des sciences médicales, t. VIII, 1818.

tren n'existe pas, en tant que cal distinct ; il n'y a qu'un seul cal d'abord spongieux et volumineux, puis compacte et réduit de volume. Le suc osseux ne se voit pas à l'état de suc isolable, mais il infiltre le périoste tuméfié, de sorte que Duhamel et Haller ne seraient pas aussi éloignés qu'on le croirait au premier abord. Les bouts de l'os eux-mêmes ne prennent aucune part à la formation du cal. Telles furent les principales propositions que développa Cruveilhier.

Mais, malgré ce retour conciliant vers les idées de Duhamel, les opinions de Bichat, Scarpa et Lé veillé étaient partagées par le plus grand nombre, et la confiance dans les propriétés ostéogéniques du périoste était trop peu marquée pour qu'on pût songer à les invoquer dans les opérations de plus en plus nombreuses qu'on pratiquait sur les os. Les résections articulaires s'étaient introduites dans la pratique chirurgicale sous l'influence de Park, des Moreau (1), de Fercy, etc., mais on songeait peu à obtenir la reproduction des os enlevés. Moreau le fils, dans son traité publié en 4816, ne s'en occupe pas; il s'inquiète si peu de ce point de doctrine, qu'il est impossible de savoir quelle est son opinion au sujet du périoste. Dans aucun cas il ne parle de la conservation de cette membrane, et après un grand nombre d'opérations il signale l'absence de régénération.

On constatait généralement que les os ne se reproduisaient pas après les résections, et l'on ne se demandait pas s'il y avait

(1) 1782 à 1816. Moreau le père fit sa première résection en 1782. Moreau le fils réunit toutes les observations de son père et les siennes dans un livre publié en 1816 : Essai sur l'emploi de la résection des os, in-8. Une circonstance prouve combien il croyait peu à la régénération des os à cette époque. On trouve dans sa thèse, publiée en 180.3, une observation de résection tibio-tarsienne dans laquelle la régénération du tibia est très-formellement indiquée ; mais en relatant la même observation en 1816, il supprima tout ce qui a trait à la reproduction de l'os. On dirait qu'il a craint d'avoir été induit on erreur.

hh INTRODUCTION.

des moyens de les faire reproduire. Pourquoi ceux-là même qui avaient admis la théorie de Duhamel n'arrivaient-ils pas à poser en principe la conservation du périoste? C'est que l'expérimentation ne leur avait pas montré directement qu'une portion osseuse retranchée pouvait être reproduite par le périoste isolé et conservé dans la plaie.

On avait cependant expérimenté depuis longtemps sur les résections articulaires, et il nous faut remonter jusqu'en 1783 pour signaler les résections de la tête du fémur que Vermandois (1) avait pratiquées sur les animaux. Après Vermandois nous trouvons Roler (2) (1786) et surtout Ghaussier (1798) qui étudia sur les chiens le mécanisme de la guérison après les diverses résections. Nous devons signaler encore les expériences de Wachter en 1810 (3) qui se rapprochent beaucoup de celles de Ghaussier. Mais ces expérimentateurs se préoccupaient surtout alors de rechercher les moyens par lesquels la nature suppléait à l'articulation détruite. Ils voulaient se rendre compte de l'influence que devait avoir telle ou telle résection sur les mouvements et les usages du membre; ils ne se préoccupaient pas encore de faire régénérer les os enlevés. Ghaussier croyait cependant à cette régénération, mais il n'avait pas obtenu de pièces bien démonstratives, puisque ce fut peu de temps après la publication de ses expériences que les adversaires de la régénération des os eurent le plus de partisans. Il avait observé, après la résection de l'extrémité supérieure de l'humérus, une masse osseuse en forme d'apophyse. Mais Lé veillé voyait là une production émanant de l'os lui-même, et il mettait au défi ses adversaires de lui montrer un os régénéré après son ablation

(1) Journal de médecine de Vandermonde, 1783.

(2) Expérimenta circa regenerationem ossium. Gœttingœ, 1786.

(3) Dissert, de articulis extirpandis. Groningen, 1810. Expériences analysées par Albrecht Wagner.

complète. Il prétendait qu'après cette opération cruelle et presque impossible, l'on ne trouverait pas la moindre parcelle osseuse reproduite (1).

Nous arrivons maintenant à Charmeil (2) qui, en 1821, vint rappeler l'attention des chirurgiens sur la régénération des os. Dans son mémoire, imprimé à la suite d'un volumineux traité des métastases, il indique la plupart des cas de régénération publiés avant lui, et ajoute une observation qu'il avait faite luimême sur la régénération d'un tibia. Ce qui caractérise Charmeil, c'est que tout en soutenant la régénération osseuse, il s'élève très-fortement contre la doctrine de Duhamel et s'attache à démontrer que la régénération s'opère parfaitement sans le concours du périoste. Il fait, dans ce but, deux séries d'expériences. Dans la première, il détruit le périoste autour d'une portion d'os , et fait nécroser cette portion d'os dénudée en broyant et dilacérant la moelle. Dans la seconde, il retranche la même portion d'os (c'est sur la diaphyse du radius des pigeons qu'il opérait) en enlevant toute l'épaisseur de l'os et le périoste. Il sacrifie les animaux à diverses périodes, et trouve au bout d'un certain temps que l'os enlevé est presque complètement régénéré. Mais quelle est la source de cette régénération? Pour s'en assurer il importe de jeter un coup

(1) «Experientia sequenti ab illustrissime» Chaussier tentata, nititur «anchora sacra Cl. Ricberand quo veri periostei usus, nemine récusante, » elucidentur. In eo sistit ut ab omni cohœsione sit utrobique libéra hœc » membrana et ex illa os totum extrahatur, quod diffîcillimum est, ne dicam » impossibile. Attamen hanc crudelem operationem rite peractam admitto ; » tune non tantum totius ossis, sed etiam portiumculœ regenerationem ne » gabo. » (Léveillé, Introduction aux mémoires de physiologie et de chirurgie de Scarpa. Paris, 180â.) Nous ne savons pas au juste à quelle expérience de Chaussier fait allusion Léveillé; nous n'avons trouvé nulle part la relation du fait.

("2) Charmeil, Recherches sur les métastases, suivies de nouvelles expériences sur la régénération des os. Metz, 1821, in-8.

d'oeil sur les planches de Charmeil, et l'on verra que l'ossification nouvelle provient évidemment des deux extrémités restantes, dans le cas de résection, et probablement des deux parties saines extrêmes, dans le cas de nécrose de la partie moyenne. Ce sont alors des bourgeonnements, des végétations partant de portions osseuses encore revêtues de leur périoste ; la diaphyse nécrosée leur a servi de moule dans un cas, et, dans l'autre, elles se sont avancées à la rencontre l'une de l'autre dans le fond de la plaie. Certainement les parties molles périphériques ont pu s'ossifier au voisinage du périoste et de l'os, et c'est là un élément dont il faut tenir compte ; mais rien dans ces expériences ne nous permet d'analyser rigoureusement les sources de l'ossification. Chez les pigeons, après une fracture dans laquelle le périoste a été largement décollé , on voit des ossifications exubérantes se prolonger dans les parties molles périphériques ; la même chose a dû se passer dans les expériences de Charmeil après la nécrose ou l'ablation d'une portion du radius longue de 20 millimètres.

Quoi qu'il en soit de nos réserves et de notre interprétation, Charmeil eut le mérite d'introduire dans les expériences sur la régénération des os un nouveau procédé de démonstration consistant dans l'ablation directe et immédiate des parties osseuses pour en étudier le mode de reproduction. Mais il ne sut pas tirer de son idée tout le parti possible ; il ne fit pas les contre-épreuves nécessaires pour se rendre compte de l'importance relative des diverses sources d'ossification, et il s'arrêta à des conclusions erronées. Avant lui, plusieurs expérimentateurs, Chaussier entre autres, avaient réséqué des portions d'os plus volumineuses, mais, comme nous l'avons fait remarquer, c'était pour étudier le rétablissement des articulations; la séparation méthodique du périoste paraît avoir peu préoccupé l'opérateur. Nous n'avons pas du reste trouvé la description détaillée de ces

expériences (1). La seule résection sous-périostée dont nous ayons trouvé la relation avant les expériences de Charmeil appartient à Larrey (2). Ce chirurgien avait enlevé sur un chien une portion du cylindre de l'humérus, en ayant soin de conserver le périoste, et il n'avait pas obtenu la moindre régénération osseuse. Il est très-possible que des résections de ce genre aient été faites à cette époque et avec les mêmes résultats négatifs, par d'autres expérimentateurs; mais nous ne pouvons rien affirmer à ce sujet. Dans tous les cas, après le mémoire de Charmeil, deux opinions se trouvaient en présence : les uns prétendaient que la régénération des os avait lieu même sans le secours du périoste ; les autres ne voulaient pas admettre cette régénération, bien que le périoste eût été conservé. Pour les premiers, le périoste n'était pas nécessaire; pour les seconds, il était insuffisant.

Ce fut peu de temps après les expériences de Charmeil que parut la dissertation de Méding (3) qui concluait aussi en faveur de la régénération, mais sans mettre en lumière l'utilité du

(1) La plupart des citations que les auteurs ont faites des publications de Chaussier nous paraissent inexactes. Nous n'avons trouvé qu'un résumé de ses expériences dans le bulletin de la Société philomatique, an VIII, n° 37, et les mémoires de la Société d'émulation, an VIII; mais il n'y est pas question de résections sous-périostées comme nous les entendons aujourd'hui.

(2) Journal complémentaire du Dictionnaire des sciences médicales, t. VIII.

(3) Dissertatio de regeneratione ossium per expérimenta illustrata. Lipsiœ, 1823, in-4, d'après Burdach, Traité de physiologie, et Leopold Richter, Die Nécrose pathologisch und therapeutisch gewurdigt. Berlin, 1836. Les expériences de Méding sont des variantes de celles de Troja, Macdonald, Cruveilhier et Charmeil : il n'est pas encore question de la reproduction des os par les gaines périosliques isolées et conservées dans la plaie. Kortum, qui publia un an après, en 1824, une dissertation sur le même sujet, fit des expériences semblables à celles de Méding et arriva à des résultats analogues. Il admit qu'après la destruction totale d'une diaphyse la régénération pouvait s'opérer par le périoste et, à son défaut, par les parties molles extérieures. Diss. inaugur. physiolog. proponens expérimenta circa regeneralionem ossium. 1824, Berolini.

périoste. Après avoir excisé un morceau de six lignes au radius et au cubitus d'un chien, cet expérimentateur vit la réunion s'opérer par une matière gélatiniforme qui, au bout de quarante jours, s'était transformée en substance osseuse. Une expérience de cet auteur semblerait démontrer que le périoste est inutile ou du moins peut être remplacé par les parties molles extérieures. Ayant entouré d'un morceau de linge un os dont il avait raclé le périoste, il trouva, au bout de quinze jours, ce linge recouvert d'un cartilage mou.

Nous nous contentons de signaler ici ces expériences, plus tard nous pourrons les comparer à d'autres faites dans les mêmes conditions et nous ferons voir comment elles doivent être interprétées; pour le moment, remarquons seulement que les expérimentateurs de cette époque, tout en démontrant la régénération des os, éloignent de plus en plus les esprits de la théorie de Duhamel. Ils paraissaient devoir concilier les diverses théories, mais en réalité ils augmentaient la confusion et rendaient de plus en plus nécessaire la révision analytique des faits fondamentaux.

A la même époque Rayer (1) envisageait à un point de vue particulier la régénération des os. Pour lui, il n'existe pas de régénération à proprement parler, car le tissu osseux de nouvelle formation n'offre pas la même structure que l'os primitif; les ossifications accidentelles sont une des terminaisons de l'inflammation; le système fibreux est celui qui la présente le plus souvent, et dans le système fibreux aucun tissu n'est, sous ce rapport, comparable au périoste. Mais tout en repoussant le mot de régénération des os, Rayer accepte la chose, et nonseulement il croit à l'ossification du périoste, mais il la démontre par une foule d'exemples. Il fait voir l'influence de l'irritation sur le degré de la production osseuse, et explique de cette

(1) Archives générales de médecine, t. 1. — Mémoire sur V 'ossification morbide considérée comme terminaison desphlegmasies, par Rayer, 1823.

manière l'exubérance du cal dans les cas où le périoste a été dilacéré, décollé, et, par cela même, violemment irrité. Après avoir suivi les ossifications accidentelles dans les divers tissus et démontré l'influence de l'inflammation sur leur production, il essaya de les reproduire expérimentalement en laissant séjourner des corps étrangers dans les condyles du tibia et l'articulation tibio-tarsienne. Il fit, de cette manière, ossifier les fibro-cartilages et put étudier les modifications qui se produisent dans les divers tissus cellulo-fibreux par le fait de l'irritation.

Après un intervalle de dix ans environ, durant lesquels nous n'aurions à signaler rien de bien important, nous arrivons à Bernhard Heine de Wurzbourg, dont les expériences célèbres en Allemagne, furent bientôt connues dans notre pays. Heine, voulant étudier la régénération des os, eut l'idée, qui nous paraît bien simple aujourd'hui, d'enlever les os tantôt en conservant le périoste, tantôt en enlevant cette membrane, et de suivre ainsi pas à pas la régénération des parties enlevées. ïl opéra sur des chiens et des veaux. Ces expériences, commencées en 18o0, furent bientôt connues en France; en 183ft, l'auteur en adressa la relation à l'Institut. -

Il arriva à une opinion mixte tout en laissant cependant au périoste la plus grande part dans la régénération. Il conclut que les parties qui concourent le plus à la reproduction du tissu osseux sont par ordre d'importance (1) :

« 1° Le périoste et ses appendices membraneux ;

» 2° Les os eux-mêmes avec la membrane médullaire garnie de ses appendices;

» o° Les parties molles environnantes quand on a enlevé l'os

(i) Gaz. médicale de Paris, 1837, p. 388. — Journal de Graefe et Walther, 1834 à 1840. — Les pièces préparées par Heine forment une très-belle collection conservée dans le musée d'anatomie de Wurzbourg. Les plus importantes ont été dessinées dans l'atlas de Feigel. Chirurgische Bilder zur Instrumenten-und Operationslehre. Wùrzburg, 1851.

entier avec le périoste, et qu'il ne reste plus que quelques vestiges de cette membrane avec les muscles et les tendons environnants ou les gaines de ces tendons. »

L'énoncé de ces propositions montre que Heine avait cherché à se rendre compte des divers éléments de la reproduction de l'os, en les analysant mieux qu'on ne l'avait fait avant lui. Ce qui en ressortait clairement, c'était l'importance du périoste au point de vue de la régénération des parties osseuses enlevées, et cette notion acquise par l'expérimentation directe, c'est-à-dire par les résections sous-périostées pratiquées chez les animaux, devait conduire à des applications chirurgicales. Ce n'était pas un corollaire plus ou moins éloigné des expériences de Duhamel et de Troja, c'était une démonstration précise du fait. On ne s'empressa pas cependant en France d'en tirer parti pour la pratique chirurgicale. Il est vrai que les résections, après avoir eu un instant de vogue, semblaient tombées dans l'oubli. De plus, sous l'influence des théories mixtes un peu trop conciliatrices sur le cal (Breschet et Villermé) on ne faisait pas assez ressortir l'importance du périoste. Les exemples d'os nécrosés enlevés pendant que la gaine périostique était encore souple et à peine cartilagineuse , auraient cependant dû faire réfléchir les opérateurs sur le parti qu'on pouvait tirer de la conservation de cette membrane ; mais l'esprit des chercheurs était alors dirigé d'un autre côté. Dans la Grande-Bretagne, Stanley, de Londres, Syme, d'Edimbourg (1842) (1), montraient que les résections pratiquées sur les chiens étaient suivies de régénération quand on conservait le périoste. Klencke (2) faisait, en Allemagne, de nouvelles expé-

(1) On the Power of the Periosteum to form New Bone in Contributions to the Pathology and Practice of Surgery. Edimbourg, 1842.

(2) Physiologie der Entzilndung und Régénération in organischen Geweben. Leipzig, 1842.

rimentations, mais il y avait encore eu peu de tentatives sur l'homme.

Nous trouvons cependant à citer quelques chirurgiens, dès 1839, qui mettent ces expériences à profit. Rklitsky, chirurgien en chef de l'hôpital Morskoï à Saint-Pétersbourg, enleva un radius carié en conservant le périoste, et le radius se régénéra, sauf dans les points où le périoste avait été détruit par la maladie. Vers la même époque, un autre chirurgien russe, Karavajew, de Cronstadt, réséqua une côte en ménageant le périoste sur un matelot de vingt-trois ans. Le malade mourut neuf mois après, et l'on trouva à la place de la côte enlevée une lame d'os de 2 millimètres d'épaisseur (1).

Trois ans plus tard, un collègue de Bernhard Heine, Textor, professeur de chirurgie à l'Université de Wûrzbourg, obtenait aussi des régénérations osseuses sur l'homme par la conservation du périoste. Ce furent les recherches et les expériences de Heine qui l'engagèrent à ménager cette membrane dans ses résections ; il le reconnaît lui-même et se félicite d'avoir modifié dans ce sens sa manière d'opérer. On conserve dans le musée de Wûrzbourg le thorax d'un homme sur lequel il avait réséqué un fragment de côte. Le malade mourut quatre mois après de phthisie, et l'on trouva à la place du morceau enlevé une substance osseuse de nouvelle formation rétablissant la continuité de la côte. La masse de la partie reproduite représente à peu près le tiers de la portion enlevée (2) .

A cette époque, nous trouvons en France quelques documents importants : c'est d'abord un mémoire sur la nécrose et la trépanation des os par Jobert (de Lamballe). Dans ce travail, l'auteur s'attache à établir un antagonisme entre le périoste et

(1) Gazette médicale de Paris, 1841, p. 189.

(2) Gazette médicale de Paris, 18Zi3, et Ueber die Wiedererzeugung der Knochen nach Resectionen beimMenschen. Wûrzburg, 18Zi2. Un fait semblable fut publié dans le journal de Fricke et Oppenheim, vol. XVI, cah. n.

la membrane médullaire. La moelle résorbe l'os, le périoste le forme et le répare. Aussi, après la nécrose, ce dernier s'ossifie-t-il pour former l'os nouveau, tandis que la moelle reste toujours molle et celluleuse (1).

Mais on ne s'inquiétait guère encore de conserver le périoste dans les résections proprement dites. Malgaigne (2) avait cependant dit formellement que chez les enfants il pourrait servir à la formation d'un os nouveau, et que chez les adultes il donnerait lieu à un tissu fibreux qui remplacerait jusqu'à un certain point l'os ancien. En 1839, dans ses leçons sur les résections, Velpeau (3) reconnaît l'importance du périoste dans les régénérations osseuses, et signale des cas où l'os ne s'est pas reproduit parce que le périoste avait été enlevé. Malgré ces sages conseils, les chirurgiens ne se préoccupaient pas de faire régénérer l'os, lorsqu'ils étaient conduits à pratiquer une résection; les théories éclectiques qui dominaient alors voilaient aux yeux de la plupart l'importance réelle du périoste.

Ce fut peu de temps après, de 18fr0 à 18frl (4), que commencèrent à paraître en France des recherches expérimentales qui étaient destinées à avoir le plus grand retentissement. Flourens reprenait les expériences faites avant lui sur le périoste et les

(1) Recherches sur la nécrose et la trépanation des os, dans Journal hebdomadaire des progrès des sciences médicales, 1836.

(2) Manuel de médecine opératoire, 1834, p. 130. Voici les expressions de Malgaigne, qu'il est important de rappeler à cause de la date du livre.

« Si la résection s'opère daus la continuité d'un os long, ou même si l'on extrait l'os tout entier, il faut, autant que la maladie le permet, conserver le périoste. Chez les enfants il peut fournir la matière d'un os nouveau, et chez les adultes il sert encore de base à un tissu fibreux qui remplace jusqu'à un certain point l'os ancien. »

(3) Gazette des hôpitaux, 1839.

(4) Flourens, Théorie expérimentale de la formation des os, 1847. Un travail d'ensemble qui peut être considéré comme la première édition de cet ouvrage, avait déjà paru dans les Annales du Muséum d'histoire naturelle, en 1842.

os, et en ajoutait de nouvelles. Il commença par se servir de la garance pour étudier la disposition des couches osseuses dans l'accroissement des os; puis, pour prouver plus directement que le périoste était l'agent de l'ossification, il enleva des portions osseuses en conservant leur périoste. Il vit, comme Heine, ce périoste reproduire les parties enlevées et il formula à l'égard de cette membrane des conclusions plus absolues que l'expérimentateur de Wùrzbourg.

En 1842, une discussion importante eut lieu devant l'Académie des sciences (1) au sujet de la coloration des os par la garance. Il s'agissait de déterminer la valeur de ce procédé d'expérimentation pour apprécier l'accroissement des os. Les idées de Flourens furent combattues par Serres, son collègue à l'Institut, et Doyère. Plusieurs mémoires contradictoires furent successivement présentés à l'Académie sur cette question. Serres et Doyère voyaient uniquement dans la coloration des os par la garance un phénomène de teinture, déterminé par la plus ou moins grande vascularité de l'os. Ce n'était pas seulement la matière osseuse formée pendant le régime garance qui se colorait, et la décoloration de l'os n'indiquait pas la disparition de cette matière osseuse. La substance osseuse colorée pouvait perdre sa coloration sans disparaître elle-même. La coloration n'était pas bornée seulement aux os; le tissu cellulaire, les aponévroses, divers liquides de l'économie se coloraient plus ou moins.

Trois ans plus tard, Brullé etHugueny, de Dijon, publièrent dans les Annales des sciences naturelles un travail expérimental sur le même sujet (2). D'après ces auteurs, il y a deux modes d'ac-

(1) Voyez Comptes rendus de l'Académie des sciences, 18&2.

(2) Annales des sciences naturelles, partie zoologique, 18A5, p. 283. Expériences sur le développement des os dans les mammifères et les oiseaux faites au moye7i de V alimentation par la garance.

bk INTRODUCTION.

croissement de l'os, l'un par l'intérieur, l'autre par l'extérieur. Il se dépose des couches nouvelles sous le périoste et en dedans du canal médullaire. Mais il se fait en même temps des résorptions sur d'autres points, soit à l'intérieur, soit à l'extérieur. On observe une alternance entre les régions colorées des deux surfaces. Il y aurait là une démonstration expérimentale de l'absorption modelante de Hunter. D'après Brullé et Hugueny, les parties colorées sont celles qui s'accroissent, les parties non colorées au contraire sont celles qui se résorbent.

Malgré les diverses objections qui lui furent faites, Flourens resta fidèle à la théorie de Duhamel qui considérait les parties colorées comme de formation nouvelle et les parties non colorées comme produites avant ou après le régime garance. Résumant ses expériences dans un livre publié en 18/|7 sous le titre de Théorie expérimentale de la formation des os, il formula ainsi ses conclusions :

«Ma théorie sur la formation des os, dit-il, repose sur les six propositions suivantes :

» La première, que l'os se forme dans le périoste;

» La deuxième, qu'il croît en grosseur par couches superposées ;

» La troisième, qu'il croît en longueur par couches juxtaposées ;

» La quatrième, que le canal médullaire s'agrandit par la résorption des couches internes de l'os;

» La cinquième, que les têtes sont successivement formées et résorbées pour être reformées encore tant que l'os croît;

» Et la sixième, que la mutation continuelle de la matière est le grand et merveilleux ressort du développement des os» (1).

De ces six propositions, les deux premières s'accordent tout

(1) hoc. cit., p. 1 el2.

à fait avec la théorie de Duhamel. Quant aux autres, elles en diffèrent toutes plus ou moins; nous aurons à nous en occuper lorsque nous traiterons des sujets auxquels elles se rapportent. Signalons seulement dès à présent quelques expériences propres à Flourens.

Duhamel, ayant perforé un os, avait vu le périoste s'enfoncer clans le trou pour le combler, et là se transformer en cartilage, puis en os. Flourens a perfectionné cette expérience en enfonçant dans le trou un petit tube d'argent haut de o millimètres environ ; il a vu, comme Duhamel, le périoste s'enfoncer dans ce trou garni d'un tube, s'y épaissir et s'y ossifier enfin. Cette expérience ainsi modifiée nous paraît encore passible des objections que Haller et Bordenave lui adressaient il y a cent ans. Tous les tissus avoisinant l'ouverture du trou ou du tube peuvent y envoyer des végétations, et il n'est pas possible de démêler rigoureusement ce qui appartient à chacun d'eux. Si au lieu de laisser le périoste s'introduire de lui-même dans le tube, Flourens l'avait détaché de l'os et introduit ensuite dans son nouveau milieu, l'expérience eût été beaucoup plus concluante. Telle qu'elle est cependant, elle a, au point de vue historique, une véritable importance, puisque, dans la pensée de l'auteur, le périoste y est mieux isolé que dans toutes les tentatives antérieures ; elle est même d'autant plus remarquable, que Flourens y avait été conduit par l'idée d'obtenir de l'os partout où il pourrait introduire le périoste (1).

(1) Voici du reste les propres expressions de Flourens à ce sujet:

« Puisque, me suis-je dit, c'est le périoste qui produit l'os, je pourrai donc avoir de l'os partout où j'aurai du périoste, c'est-à-dire partout où je pourrai conduire, introduire le périoste. Je pourrai multiplier les os d'un animal, si je veux, je pourrai lui donner les os que naturellement il n'aurait pas.

» D'après cette idée, j'ai imaginé de percer un os et d'introduire une canule d'argent dans cet os percé.

» Bientôt le périoste s'est introduit dans cette canule; puis il s'est épaissi,

Flourens a rectifié d'une manière très-heureuse l'opinion de Duhamel relativement à l'agrandissement du canal médullaire ; il a combattu l'extension excentrique des fibres osseuses, et prouve par une expérience ingénieuse que le canal médullaire s'agrandit par la résorption du tissu osseux. Pour démontrer cela, il lui a suffi de remplacer l'anneau de Duhamel par une mince lame d'argent placée sous le périoste. Si l'os pouvait se couper sur le fil, il ne pouvait pas se couper sur la plaque. Il aurait pu, il est vrai, la repousser en dehors; mais l'examen de l'os prouve que la plaque n'a pas changé de place. Extérieurement elle est revêtue d'une couche osseuse et l'os qu'elle entourait a disparu. Cette disparition ne peut être que l'effet de

gonflé ; puis il y est devenu cartilage, et puis il y est devenu un os. L'animal a eu à sa jambe (car j'opérais sur le tibia), un petit os nouveau, un petit os de plus, un os que naturellement il n'aurait pas eu; et comme la canule avait été placée en travers, le nouvel os, l'os surnuméraire, l'os de plus a été aussi transversal.

» Les pièces 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 et 12 de la planche II sont des tibias de différents chiens.

» Sur chacun de ces tibias on a fait d'abord un trou, et l'on a introduit dans ce trou une canule d'argent.

» Le premier de ces tibias, le tibia 5, est le seul qui n'ait pas reçu de canule.

» On voit, sur ce tibia, le périoste qui s'est introduit dans le trou de l'os, qui le remplit, qui pénètre par ce trou jusque dans le canal médullaire de l'os, et qui, arrivé là, s'unit à la membrane médullaire.

» Tous les autres tibias ont une canule; et l'on voit, sur tous : le trou de l'os, la canule, l'introduction du périoste dans la canule, et l'union du périoste avec la membrane médullaire.

» Sur le tibia 9, la membrane médullaire a, si je puis ainsi dire, gagné de vitesse le périoste, et c'est elle qui, s'étant introduite la première dans la canule est venue joindre le périoste et s'unir à lui, etc.

» Voilà donc une série d'expériences où l'on voit le périoste s'introduire dans un tuyau, dans une canule, dans un lieu qui n'est pas le sien, dans un corps étranger au corps de l'animal , et on le voit là complètement isolé , complètement seul, donner de l'os, devenir os. »

(Flourens, Théorie expérimentale de la formation des os, p. 9, 10 et 11.)

l'absorption ; donc c'est par l'absorption intérieure que le canal médullaire s'agrandit.

Convaincu que ses expériences seraient un jour utiles à la chirurgie, l'éminent physiologiste engagea les chirurgiens à méditer sur les propriétés qu'ont les os de se reproduire. Il avait été on ne peut plus catégorique en faveur du périoste. « C'est dans le périoste seul que l'os se forme, avait-il dit, et non clans une substance, dans un épanchement quelconque étrangers au périoste. » La conclusion qui découlait naturellement de cette proposition, si claire et si nettement exprimée, était qu'il fallait conserver le périoste pour faire reproduire les os. Pourquoi cette conclusion resta-t-elle lettre morte aux yeux de la plupart des chirurgiens? Pourquoi la pratique des résections n'en fut-elle pas modifiée? On a de la peine à l'expliquer. Serait-ce parce que, dans une série d'expériences (1), Flourens s'était attaché à démontrer que l'os enlevé avec son périoste pouvait encore se reproduire. Il nous dit en effet que dans ces expériences le périoste se reproduisait d'abord, et qu'une fois reproduit, il reproduisait l'os. La régénération de l'os s'opérait donc encore après l'ablation simultanée de l'os et du périoste, mais était seulement plus tardive. Ne pouvait-on pas se dire alors : A quoi bon prendre tant de peine pour conserver le périoste qui doit se reproduire, et qui, une fois reproduit, reformera un os. Nous ne savons si c'est bien là la véritable cause du peu de soin que prirent les chirurgiens de perfectionner le manuel opératoire des résections, mais la pratique générale n'en fut guère modifiée.

Ce fut à cette époque cependant que Blandin pratiqua sur un élève en pharmacie, malade à l'Hôtel-Dieu de Paris, la résection de la plus grande partie de la clavicule en conservant le

(1) Loc cit., p. 69 et 70.

périoste. La reproduction ne fut pas complète, mais elle fut cependant suffisante pour montrer les avantages de la conservation du périoste. Quelques années plus tard, Baudens ajoutait à la résection de la tête de l'humérus un temps nouveau, la dissection du périoste qu'il rabattait comme une coiffe sur l'os réséqué.

Mais pendant qu'en France on hésitait à se lancer dans la voie que la physiologie expérimentale venait d'ouvrir, un chirurgien italien, Larghi, de Verceil(l), obtenait sur l'homme des reproductions aussi belles et aussi complètes que celles que les expérimentateurs avaient obtenues sur les animaux. Il enlevait, sur un jeune homme de vingt ans, la diaphyse de l'humérus, et, soixante-deux jours après, l'os paraissait régénéré ; le malade pouvait porter la main à la bouche et s'habiller seul. Sur un autre malade âgé de quinze ans, il enlevait 87 millimètres du même os, et l'os était reproduit au bout de cinquante-quatre jours. Il obtenait également la reproduction d'un tibia sur un enfant de douze ans; la portion d'os enlevée avait 22 centimètres de longueur.

Nous examinerons en détail ces opérations, et nous aurons à nous demander alors si c'est pour des cas semblables que les résections sous-périostées doivent être réservées dans l'avenir ; mais quelque jugement qu'on doive porter sur la manière dont l'indication a été remplie, on ne peut se refuser à y voir le fait capital de la reproduction de l'os. C'est ce fait qu'il fallait, tout d'abord, mettre en relief pour répondre à ceux qui ne voulaient pas conclure des animaux à l'homme et qui niaient la réalité des régénérations osseuses chez ce dernier. Dans les faits de Larghi, il ne s'agissait pas d'os nécrosés déjà séparés des parties vivantes ; ce n'étaient pas là des ablations de séquestres ; c'étaient bien des ablations d'os vivants, et, au dire même de Larghi, des

(1) Operazioni sottoperiostée e sottocassulari. Torino, 1855, in-8.

ablations d'os nouveaux. Ces opérations étaient pratiquées de 1845 à 1855.

A cette époque paraissait en Allemagne le Traité des résections de Ried (1), dans lequel le périoste est indiqué comme agent de la régénération osseuse, mais sans fournir matière à des développements étendus. Deux ans plus tard, en 1849, Steinlin (2) fit paraître une excellente thèse sur les résections articulaires, dans laquelle sont étudiés les processus réparateurs à la suite de l'excision des extrémités osseuses. Le périoste y est très-nettement indiqué comme fournissant seul de véritables régénérations. Quatre ans après, un travail plus complet, à la fois critique et original, fut publié par Albrecht Wagner (3) Réunissant tous les faits connus dans la science, cliniques et expérimentaux, relatifs à la réparation et à la régénération des os après les résections, il montra aussi l'importance du périoste. Les propres expériences de l'auteur ne sont guère favorables cependant à la reproduction des parties enlevées; il n'a pas obtenu de véritables régénérations de la tête de l'humérus, et, pour la diaphyse du radius, il ne signale que des régénérations incomplètes.

Nous ne nous étendrons pas plus longtemps sur ces recherches historiques; quelque abrégées qu'elles soient, elles risqueraient de nous entraîner trop loin. Les derniers travaux que nous venons de signaler, ainsi que ceux, que nous aurions à signaler encore, appartiennent du reste à l'époque actuelle, et doivent nous servir directement pour l'étude des questions que nous

(1) Ried, Die Resectionen der Knochen. Nurenberg, 1847.

(2) Ueber den Heilungsprozess nach Resection der Knochen. Zurich, 1849.

(3) Ce travail remarquable à plus d'un titre fut traduit librement dans notre langue par Broca (Archives générales de médecine, 1853, 1854 et 1855), et littéralement en anglais par Holmes, dans la collection de The New Sydenham Society, 1859. On the Process of Repair after Resection and Extirpation of Rones.

aurons à traiter. Nous devons donc leur réserver une appréciation plus complète que celle que nous pourrions leur consacrer ici.

Comme conclusion de l'étude que nous venons de faire sur les travaux des divers expérimentateurs, et comme entrée en matière pour l'exposé de nos propres recherches, nous ferons remarquer que l'instabilité des théories a tenu surtout à l'imperfection des procédés d'expérimentation. Duhamel avait certainement raison en disant que le périoste s'ossifiait et était apte à régénérer les os; mais son procédé d'expérimentation, qui consistait à fracturer un os, était insuffisant pour le prouver. Aujourd'hui nous ne soutiendrons pas autre chose, mais nous sommes obligé de le démontrer par des preuves plus convaincantes. Le point de vue où nous nous sommes placé n'est pas du reste celui de Duhamel, et, si nous n'avions que ses arguments à notre disposition, nous n'apporterions pas la conviction dans l'esprit de ceux qui doutent encore. A l'époque où vivait cet habile expérimentateur, personne ne songeait aux résections sous-périostées ; c'est à l'étude du cal ou de la nécrose qu'on pouvait seulement appliquer ses recherches. La question aujourd'hui en litige est différente ou du moins différemment posée, et pour une question nouvelle il faut des arguments nouveaux.

C'est ce qu'ont compris du reste les expérimentateurs qui, à diverses époques, ont soutenu la réalité de la régénération des os ; ils ont successivement perfectionné leurs procédés d'expérimentation. Troja, Heine, Flourens ont imaginé des expériences de plus en plus concluantes, et nous sommes tenu de les imiter pour combattre les doutes qui persistent encore dans quelques esprits et répondre aux objections nouvelles qui se sont produites récemment. Comme au commencement de ce siècle nous aurons encore deux genres d'adversaires à combattre : ceux qui croient que le périoste est inutile et que la régénéra-

tion peut se faire sans lui; ceux qui nient que la régénération des os puisse s'effectuer même avec le secours du périoste.

Dans l'étude que nous allons entreprendre sur le périoste et le système osseux, nous invoquerons les expérimentations sur les animaux et les faits cliniques, afin de traiter la question à un point de vue à la fois physiologique et chirurgical. Nous diviserons, par cela même, notre travail en deux parties, malgré l'inconvénient qu'il peut y avoir à séparer des choses qui sont entre elles aussi bien liées qu'un principe et son application; mais pour l'ordre des matières et la facilité de la démonstration nous croyons devoir prendre ce parti. Quant aux faits cliniques nous ne manquerons pas de faire intervenir les observations antérieures, bien qu'elles ne paraissent nullement probantes aux adversaires actuels de la régénération osseuse, mais nous n'insisterons pas sur ce genre de preuves, parce qu'il nous sera possible de présenter un ensemble de faits nouveaux suffisant pour démontrer ce que nous nous proposons de faire admettre. Les faits nouveaux sont d'autant plus nécessaires ici que la question n'est plus posée dans les mêmes termes qu'autrefois. La plupart des opinions anciennes que nous venons de passer en revue n'ont d'ailleurs qu'un intérêt historique ; il ne s'agit pas de les raviver et de les défendre ; elles ne peuvent nous apporter la solution exacte des problèmes que nous avons à résoudre; l'état de la science exige d'autres matériaux.