IDEE GENERALE

Le microscope peut seul trancher la question entre une ossification réelle et une ossification apparente ; mais il y a en outre une troisième espèce de production calcaire qu'on peut déterminer à l'œil nu: ce sont ces concrétions de sels de chaux qu'on rencontre au milieu des tissus pathologiques, et qui n'ont aucune des propriétés de la substance organisée. Cette dernière forme ne peut pas être confondue avec les deux autres; ce n'est pas un tissu, c'est une matière inorganique qui est seulement tolérée.

L'ossification normale ne diffère pas des ossifications pathologiques d'une manière essentielle. L'ostéoplaste est le même dans l'un et l'autre cas, mais la disposition du tissu est différente cependant, et l'on ne retrouve guère clans les ossifications accidentelles la régularité et la symétrie qui caractérisent les éléments des os normaux. Il faut tenir grand compte, du reste, de l'âge du tissu, comme nous l'avons déjà constaté à propos des ossifications hétérotopiques.

Que la substance osseuse soit compacte ou spongieuse, c'est toujours le même tissu au fond ; mais ses éléments sont différemment disposés. La substance spongieuse est plus vasculaire , des vaisseaux nombreux se distribuant dans les espaces médullaires. La substance compacte est parcourue cependant par un nombre considérable de canaux vasculaires (canaux de Ha vers), généralement dirigés dans le sens de la plus grande longueur de l'os, mais communiquant fréquemment par des anastomoses transversales. Les cellules osseuses sont rangées concentriquement autour des canalicules de Ha vers; elles forment là des couches régulières qu'on distingue au microscope. Mais, indépendamment de ces couches propres à chaque canalicule, il y a d'autres couches concentriques à l'axe de l'os: ce sont les couches communes, qui sont interrompues clans leur continuité par les systèmes des canaux de Ha vers.

Ces canalicules donnent passage aux vaisseaux. Les plus volumineux renferment également des cellules médullaires; l'examen des plus petits est trop difficile pour qu'on puisse y voir autre chose qu'un vaisseau; Virchow nie même la présence des éléments médullaires dans l'intérieur de ces canalicules étroits (1 ). Mais si, à l'état normal, on ne peut pas démontrer la présence de ces cellules, il n'en est pas de môme à l'état pathologique, lorsque, sous l'influence de l'inflammation, le canalicule s'est élargi. Chez l'enfant, les canalicules sont plus larges que chez l'adulte. On trouve cependant à tout âge des points compactes où ils sont excessivement étroits : aussi vaut-il mieux émettre une proposition plus générale, et dire que les canaux sont plus larges dans un tissu osseux jeune que dans un tissu depuis longtemps ossifié. Dans l'ostéite, ces canaux augmentent notablement de volume; ceux qui étaient à peine visibles à la loupe avant l'invasion de la maladie deviennent apparents à l'œil nu, et peuvent acquérir la dimension des trous nourriciers normaux.

La surface des os est différente, selon qu'on la considère sous le périoste ou du côté du canal médullaire. Dans le jeune âge, les couches extérieures sont plus tendres, moins compactes que les couches internes qui limitent le canal médullaire. La surface sous-périostique est dans son ensemble plus régulière, plus unie ; la surface médullaire est déchiquetée , inégale , parsemée du reste des cloisons incomplètement résorbées, bien que son tissu soit plus lisse et plus dur. La première est une couche qui se forme, la seconde une couche qui se résorbe. Ce n'est qu'en certains espaces limités qu'on trouve, à la face profonde de la diaphyse des os longs, des ostéoplastes disposés en couches concentriques communes, là où se déposent les couches nouvelles d'origine médullaire, pendant l'accroissement de l'os.

(I) Pathologie cellulaire, trad. Picard. Paris, 1858, page 69.

Ainsi constituée, la substance osseuse ne peut pas être étudiée sans les cellules médullaires qu'elle contient dans ses canaux de Havers. C'est, du reste, à ces éléments qu'elle doit la plus grande partie de son activité, car la portion compacte, qui ne contient presque pas de cellules médullaires intra-canaliculaires, jouit d'une vitalité très-lente et très-obscure. Aussi l'a-t-on regardée souvent comme tout à fait inactive dans la formation du cal et la cicatrisation des os. Elle devient, cependant, évidemment active, mais ce n'est qu'après avoir subi des modifications qui la rapprochent de la substance spongieuse.

Voyons, maintenant, comment se comporte cette substance osseuse quand on l'a dépouillée de son périoste ; nous verrons ensuite les effets de l'ablation et de la destruction de la moelle.

§ II. — Dénudation de l'os par l'ablation du périoste. — Effets de cette dénudation et reproduction du périoste.

Quand on dépouille de son périoste une portion de la surface d'un os, il ne s'ensuit pas pour cela la nécrose de la partie dénudée. Depuis longtemps on a observé sur l'homme des faits qui démontrent cette proposition, et au siècle dernier Tenon l'avait expérimentalement constatée, en étudiant comparativement l'effet des divers pansements sur des plaies avec dénudation du crâne, qu'il pratiquait sur les chiens. Cet expérimentateur croyait cependant qu'il y avait toujours exfoliation en pareil cas. Nous verrons plus loin ce qu'il faut penser de cette explication, qui n'est plus acceptable aujourd'hui.

La simplicité que nous avons signalée dans les suites de nos expériences de transplantation sur les lapins et autres mammifères, montre déjà que sur ces animaux la dénudation d'un os n'amène pas la nécrose. Nous avons fait cependant, dans le

bût spécial d'étudier le mode de régénération du périoste et les conséquences de son ablation, des dénudations plus étendues sur différents os. Nous avons tantôt dépouillé une face de l'os, tantôt toute la surface de la diaphyse. Ces opérations n'ont ni le danger ni la difficulté que leur attribuait Bichat.

Quelle que soit l'étendue de la dénudation, deux cas peuvent se présenter : ou bien la réunion de la plaie se fait par première intention, ou bien la plaie suppure. Étudions les phénomènes consécutifs dans l'un et l'autre cas.

1° Dénudations des os suivies de réunion par première intention.

Lorsque la réunion a lieu par première intention, il n'y a pas de nécrose évidemment ; la réparation de l'os commence immédiatement. Voici ce qui se passe, tant du côté des parties molles extérieures que du côté de l'os. Les parties molles extérieures se tuméfient, s'infiltrent de sérosité; les cellules plasmatiques les plus voisines de la surface prolifèrent. Bientôt de toute cette surface s'élève une couche nouvelle due à la prolifération de ses cellules et à la formation de nouveaux vaisseaux. L'os ne subit pas de modifications sensibles pendant les deux ou trois premiers jours, mais, après ce laps de temps, il se vascularise par petits points; les canaux de Ha vers, agrandis, laissent échapper de petites houppes de cellules proliférantes, qui se réunissent à la couche correspondante des parties molles.

Le périoste du pourtour de la plaie se tuméfie, et forme un bourrelet saillant qui avance peu à peu vers le centre de la dénudation. Au bout d'une vingtaine de jours, on trouve une membrane continue. Mais cette membrane n'est pas uniquement une expansion du périoste restant ; au centre elle se forme sur place ; elle est un produit de l'os lui-même et du tissu conjonctif environnant. Tout dépend de l'étendue de la plaie.

Lorsqu'il y a de petites plaies seulement, des dénudations linéaires et peu étendues, la membrane nouvelle est une expansion du périoste. A part ce cas, elle se forme sur l'os lui-même ; elle provient de la prolifération de la couche superficielle et de la fusion de cette couche avec les cellules plasmatiques du tissu cellulaire ou muscles qui le recouvrent. Ce n'est qu'à la périphérie que le périoste hâte la réparation, en lui fournissant des expansions cellulo-vasculaires.

Au bout de cinq ou six semaines, cette membrane est continue, résistante, fibreuse, plus épaisse que le périoste normal, extérieurement confondue encore avec le tissu cellulaire ambiant; mais c'est déjà un véritable périoste.

Le temps que met cette nouvelle membrane à s'organiser est très- variable, du reste : chez les animaux jeunes, elle s'organise beaucoup plus rapidement que chez les animaux âgés. On peut dire que chez les premiers, la réunion s'opère immédiatement. Les parties molles paraissent quelquefois soudées à l'os clés le troisième jour. Chez les animaux adultes , il faut beaucoup plus longtemps; la couche due aux parties molles extérieures recouvre l'os, mais sans lui adhérer; il faut qu'il ait été préalablement vascularisé pour se prêtera une soudure complète.

Nous avons vu, dans les chapitres précédents, que le périoste produit de l'os, et nous voyons ici l'os produire le périoste h son tour. Voilà donc deux tissus qui peuvent se reproduire mutuellement : n'y a-t-il pas là une anomalie, une étrangeté au moins, et ne peut-on pas soupçonner la légitimité de notre interprétation ?

Il n'y a pas d'erreur, et il n'y a rien d'étonnant dans ce fait, qui nous semble tout naturellement s'expliquer.

Nous avons attribué les propriétés ossihances au périoste à sa couche ostéogène, à la couche de cellules embryonnaires qui so trouve à sa face profond»1 ; c'est à la même cause que nous

attribuons la reproduction du périoste, et d'un vrai périoste, comme nous allons le démontrer, par le tissu osseux.

'2° Mode de reproduction du périoste.

Quand on décolle méthodiquement le périoste, on enlève avec cette membrane une partie de la couche ostéogène souspériostale, mais on ne l'enlève pas complètement; il en reste une portion adhérente à l'os, et comme ce sont là encore des cellules plasmatiques jeunes, disposées à la prolifération, elles ont la propriété de croître, de multiplier et de réparer la couche ainsi endommagée, sous l'influence de l'irritation apportée par l'opération elle-même.

Ces cellules en voie de s'ossifier, mais non encore envahies par le dépôt de sels calcaires, subissent immédiatement des modifications hyperplasiques : leur noyau prolifère se multiplie; il se forme une couche plus ou moins épaisse, dont les éléments profonds suivent la loi de leur développement régulier, tandis que les plus superficiels, s' unissant aux cellules plasmatiques fournies par les tissus ambiants, se transforment en une couche de tissu fibreux par le mécanisme de la formation des cicatrices, et le nouveau périoste est ainsi formé. Dans toute plaie, faite à une gaine fibreuse ou cellulaire, la réparation procède de la même manière. Il y a prolifération des éléments conjonctifs cle l'organe et des tissus voisins, puis organisation de ces cellules en tissu cellulaire lâche, ou en tissu fibreux, selon la nature de la couche à réparer. Quand on enlève une cloison musculaire, un feuillet aponévrotique, la partie enlevée se répare ainsi; elle est remplacée au bout d'un certain temps par une membrane fibreuse analogue, d'abord plus ou moins adhérente, mais qui finit par retrouver sa souplesse et sa mobilité.

La couche sous-périostalc, formée par des cellules jeunes,

DÉNUDATION DE L'OS PAR L'ABLATION DU PÉRIOSTE. lui

qui nous avait fourni l'explication de la production de l'os par le périoste, peut donc également expliquer la formation du périoste par l'os. La dénudation agit en irritant l'os, et en donnant ainsi un coup de fouet à la prolifération des éléments à demi-ossifiés de sa couche superficielle. La reconstitution du périoste s'opère d'autant plus vite, que ces cellules sont plus abondantes. Voilà pourquoi elle est beaucoup plus rapide chez les animaux jeunes dont le squelette s'accroît encore, que chez les animaux vieux dont l'accroissement est terminé.

Voici, du reste, une expérience qui nous démontre directement le rôle actif de la couche superficielle de l'os. Si l'on racle l'os de manière à enlever cette couche superficielle et à arriver jusque dans la substance compacte ou complètement ossifiée, on reconnaît que la réparation est beaucoup plus lente, plus incomplète; plus on racle profondément, plus on observe de lenteur clans la cicatrisation.

Cette reproduction s'opère cependant, mais il faut, pour cela, que la couche osseuse mise à nu ait eu le temps de se modifier, de se vasculariser, et que ses éléments propres ou contenus dans les canaux de Havers aient pu proliférer et se multiplier en assez grand nombre pour former une nouvelle membrane, ou du moins se souder aux tissus voisins.

Expérience XV. — Dénudation du périoste faite comparativement sur deux lapins de même âge. — Dénudation simple dans un cas, raclage de la couche superficielle de Vos dans l'autre ; retard considérable de la reproduction du périoste dans ce dernier cas. — Nous enlevâmes sur deux lapins de huit mois un large lambeau du périoste tibial, mais sur l'un d'eux l'os ne fut pas entamé, tandis que sur l'autre sa surface fut ruginée de manière à enlever la moitié de son épaisseur. Opération faite le 18 novembre 1861.

Au bout de dix-huit jours , le périoste était déjà reproduit et partout distinct sur le premier lapin; sur le second, il n'y avait pas de périoste nouveau, l'os était encore blanc et présentait seulement un léger piqueté vasculaire. Sur les bords, le périoste tuméfié envoyait des expansions vasculaires, recouvrant une partie de la dénudation ; mais, au centre, les parties

Ih2 DE LA SUBSTANCE OSSEUSE PROPREMENT DITE.

molles périphériques recouvraient seules l'os et lui étaient simplement accolées ou unies par des adhérences faibles très-friables. — La réunion de la peau s'était faite presque partout, excepté en bas, où se trouvait un petit espace encore ouvert, par où s'écoulait une sérosité sanguinolente. — En aucun point il n'y avait eu trace de nécrose, malgré la suppuration partielle de la plaie.

Quand on racle ainsi la surface du tibia sur des lapins tout jeunes, de deux à trois mois, la réparation ne tarde pas aussi longtemps. La couche la plus superficielle de l'os perd rapidement ses sels calcaires, et prend les propriétés des tissus mous. La prolifération commence plus tôt, et au bout de vingt à trente jours on trouve une couche continue et isolable à la place du périoste enlevé.

Nous avons fait du reste cette expérience sur les deux tibias d'un même animal, et sur les deux moitiés d'un même tibia. Toujours nous avons constaté les mêmes résultats, c'est-à-dire un retard de la reproduction du périoste sur la partie dont la couche superficielle avait été enlevée.

Tout concourt donc à démontrer l'explication que nous avons donnée de la reproduction du périoste. Laissez la couche souspériostale, et la reproduction sera rapide; enlevez-la par le raclage, la reproduction commencera très-tard. Choisissez des animaux jeunes, dont le tissu osseux revient facilement à l'état mou, vous aurez, au bout de peu de jours, une couche nouvelle; prenez, au contraire, des animaux âgés, et le périoste se reproduira plus lentement.

Ces expériences ne se rapportent qu'au tissu compacte des diaphyses; sur le tissu spongieux, l'ouverture des vacuoles pleines de moelle change les conditions de la cicatrisation, en mettant à nu des éléments mous aptes à proliférer immédiatement. Voilà pourquoi, sur les os plats du crâne, Tenon (1)

(1) Mémoires sur l'anqtomie et la physiologie : Troisième mémoire sur les os. Paris, 4 80fi.

a pu observer que les perforations multiples, pénétrant jusque dans la substance du diploé, hâtaient la réparation de la plaie. Nous reviendrons sur ce point dans notre seconde partie, en traitant de la thérapeutique de la nécrose.

L'os étant recouvert par cette nouvelle membrane fibreuse, nous devons nous demander s'il s'agit bien d'un véritable périoste, et si ce n'est pas seulement un tissu cicatriciel cellulofibreux analogue aux cicatrices de tous les tissus.

3" De la nature du périoste reproduit. — La reproduction du périoste peut être indéfinie en tant que membrane cicatricielle, mais elle est très-limitée en tant que membrane ostéogénique.

Pour résoudre cette question, nous n'avons qu'à procéder, à l'égard de ce périoste secondaire, comme nous l'avons fait précédemment à propos du périoste véritable ; nous n'avons. qu'à le déplacer ou à le transplanter. Or, en prenant ce périoste secondaire à six ou sept semaines, c'est-à-dire au moment où il est assez résistant et assez épais pour être soumis à une dis section régulière, nous avons pu obtenir de la substance osseuse, soit en le déplaçant, soit en le transplantant à distance.

Expérience XVI. — Dissection et enroulement autour des muscles d'un lambeau de périoste reproduit. — Ossification de ce lambeau, mais moindre que pour le périoste normal. — Sur un lapin de cinq mois, auquel nous avions enlevé le périoste des faces antérieures du tibia, sept semaines (quarante-sept jours) auparavant, nous pratiquâmes la dissection du périoste reproduit et son enroulement autour des muscles de la jambe. — Le périoste reproduit était plus épais que le périoste normal et plus adhérent à l'os. — Nous le disséquâmes sur une longueur de 37 millimètres, en ayant soin de ne prendre que du périoste reproduit. Opération faite le 10 avril 1860.

Au bout de quatre semaines, nous trouvâmes ce périoste ossifié, mais l'ossification était moins considérable que nous ne l'obtenions avec un égal lambeau du périoste normal. Eu certains points, l'os nouveau n'avait guère qu'un millimètre de largeur ou d'épaisseur, tandis que du périoste normal pris sur un lapin du même âge et disséqué sur la môme étendue, nous a donné un os de 3 à !x millimètres dans le même sens.

ilxk DE LA SUBSTANCE OSSEUSE PROPREMENT DITE.

En disséquant le périoste secondaire sur une étendue égale au lambeau du périoste primitif, on obtient des ossifications relativement beaucoup plus abondantes qu'en taillant le lambeau sur le centre de la dénudation. Dans le premier cas, ce lambeau comprend l'expansion du périoste ancien ; dans le second, il est surtout formé par le périoste développé sur l'os, aux dépens de l'os luimême et des parties molles périphériques. Le périoste nouveau a d'autant plus les propriétés d'un vrai périoste, que le périoste ancien entre pour une plus grande part dans sa reconstitution.

En transplantant à distance du périoste ainsi reproduit, nous avons quelquefois réussi à obtenir de petits grains osseux ; mais ces ossifications étaient beaucoup moins abondantes que lorsque nous transplantions du périoste normal. Nous constations ici une diminution d'activité plus grande encore qu'après les enroulements, mais cependant les propriétés ostéogéniques persistaient encore dans une certaine mesure.

Puisque cette membrane nouvelle produit aussi de l'os par la transplantation, nous sommes en droit de la considérer comme un véritable périoste; la propriété de fournir du tissu osseux par la transplantation étant, d'après tout ce que nous avons déjà exposé, la caractéristique du périoste.

Pour comprendre cette reproduction, nous recourons encore à la même explication. En disséquant ce nouveau périoste, on enlève une portion de la couche ostéogène qui s'est déjà reconstituée à la superficie de l'os. Comme, d'autre part, cette couche n'est pas enlevée en totalité, pas plus que dans les dissections du périoste primitif, on laisse encore à l'os le pouvoir de faire un nouveau périoste.

Mais cette reproduction est-elle indéfinie ?

On peut certainement dénuder un os à plusieurs reprises, enlever le périoste, et l'enlever encore après une troisième reproduction. Il se formera toujours une nouvelle membrane

fibreuse; mais cette membrane fibreuse perd de plus en plus les propriétés du périoste. Ses propriétés ossifiantes diminuent graduellement; et, après avoir transplanté du périoste de troisième génération, nous n'avons pas obtenu de tissu osseux. Ce périoste se greffe, vit comme une membrane fibreuse, mais n'a plus le pouvoir de faire de l'os. L'irritation qu'éprouve l'os dans ces différentes opérations a pour effet d'activer la multiplication des cellules ossifîables ; mais cette multiplication a une limite, et bien qu'au point de vue anatomique, ces cellules successivement formées aient les mêmes caractères, elles perdent à la fin la propriété de s'ossifier par la transplantation.

Nous avons transplanté à distance du périoste d'os hétérotopique, et nous n'avons obtenu que des ossifications insignifiantes et douteuses ; le plus souvent même le périoste est resté tout à fait fibreux.

De cette série d'expériences, nous concluons que la reproduction du périoste, indéfinie en tant que membrane cicatricielle, est au contraire très- limitée en tant que membrane ostéogénique. Quelque réelle que soit l'activité de la couche superficielle de l'os , cette activité diminue , s'épuise ou change de direction, après une première dénudation. Les cellules nouvelles ne sont plus propres à l'ossification, lorsqu'elles sont éloignées de l'os. Sur place, cependant, si l'irritation continue, elles peuvent donner lieu à des productions ostéophy tiques dépassant le niveau de la surface dénudée.

Nous devons étudier ici les modifications que subit l'os sur le lieu de la dénudation.

U° Modifications hypertrophiques des os dénudés.

Au niveau de la partie dénudée, l'os se vascularise, ses vaisseaux deviennent plus apparents, ses canalicules plus volu-

m DE LA SUBSTANCE OSSEUSE PROPREMENT DITE.

mineux. Si on l'examine à l'état sec, il paraît comme rongé, ou finement grenu ; quelquefois de petites saillies ostéophytiques recouvrent sa surface. Il y a, sur toute son étendue, des signes indiquant la propagation de l'irritation , et profondément, des dépôts de matière osseuse se font au niveau de la dénudation dans le canal médullaire. Ces ossifications internes manquent quand l'opération n'a pas amené une irritation sensible, mais elles ont lieu généralement lorsque l'os a été raclé et par cela même plus violemment irrité. L'os s'épaissit ainsi à ce niveau, et sa solidité n'est pas compromise.

Après une seule dénudation, les dimensions de l'os ne sont pas notablement changées ; elles sont même généralement augmentées sur les sujets qui sont encore dans leur période de croissance par suite de l'irritation qui retentit sur l'ensemble de l'organe; mais s'il y a eu des dénudations successives, il reste à l'endroit de la dénudation une dépression indélébile rendue plus évidente par l'épaississement qui se produit sous le périoste resté sain au pourtour de la plaie. Il se forme à ce niveau un bourrelet osseux, qui persiste plus ou moins longtemps.

Chez les jeunes sujets, on observe un épaississement de la totalité de l'os. L'os dénudé paraît plus gros que celui du côté opposé, mais souvent il n'y a là qu'une tuméfaction des parties molles et du périoste; l'os, à l'état sec, est en effet plus mince au niveau de la dénudation, s'il a été dépouillé de son périoste dans toute sa circonférence, et plus épais seulement sur les limites de la partie dénudée.

Un fait qui paraîtra tout d'abord surprenant, c'est l'augmentation en hauteur des os qui ont été dénudés de leur périoste. L'irritation se propage à travers l'os jusqu'au niveau des cartilages de conjugaison. L'accroissement est activé, et, s'il s'agit du tibia des lapins , l'os peut acquérir une hauteur de 5 à

8 millimètres de plus que celui du côté opposé. Nous aurons occasion de revenir sur ce fait, mais nous devons le signaler dès maintenant pour indiquer que l'irritation de la substance osseuse est le phénomène capital qui accompagne ces expériences. Augmentation en épaisseur, augmentation en longueur, voilà les phénomènes que présentent les os des jeunes animaux, dont la diaphyse a été presque complètement dépouillée de son périoste; phénomènes inexplicables sans l'interprétation que nous en donnons, c'est-à-dire sans une irritation formative propagée à toute la substance de l'os.

5° Dénudations suivies de nécrose.

Examinons maintenant les cas dans lesquels la dénudation est suivie de la nécrose de la totalité ou d'une partie de la surface dénudée.

Quand l'inflammation envahit la plaie, que les bords et le fond suppurent, il y a une tuméfaction plus considérable des tissus; les lèvres s'écartent et laissent voir dans le fond l'os blanc, sec et non vasculaire. En pareil cas, au bout d'un temps très-variable (quinze jours en moyenne), il se détache une lamelle osseuse plus ou moins épaisse, rarement aussi grande que la dénudation. La cause de cette différence d'étendue se trouve dans la vascularité du périoste, qui assure la vitalité de l'os dénudé dans une zone plus ou moins large.

Il y a, dans certains cas, une exfoliation lamellaire à peine sensible ; dans d'autres, un véritable séquestre. Ce séquestre met un temps plus ou moins long à se détacher, selon son épaisseur. Il se détache par le mécanisme qui opère la séparation de toutes les parties mortifiées. Au-dessous du point où s'arrête la nécrose, il se fait un travail d'absorption de la substance osseuse. Cette absorption ne s'opère que dans la partie vivante et qui doit rester

vivante ; elle a pour résultat la transformation de la substance osseuse en une couche molle, vasculaire, qui s'agrandit de plus en plus, et forme une ligne sinueuse en rapport avec la distribution des territoires vasculaires de l'os.

Lorsque la séparation entre le mort et le vif est accomplie, le séquestre se détache. Quand il tombe, il laisse à découvert une surface vasculaire bourgeonnante; l'os situé immédiatement au-dessous est ramolli, ses cellules décalcifiées; la plaie marche alors vers une cicatrisation régulière.

Un nouveau périoste se forme en même temps, mais ce périoste reste longtemps adhérent à la cicatrice extérieure, et a plutôt les caractères d'une membrane modulaire que d'un véritable périoste. L'os est déprimé à ce niveau, et cette dépression ne se répare pas ou ne se répare qu'incomplètement.

Ce résultat ressemble à celui obtenu plus haut, après des dénuclations successives de l'os. La couche ostéogène a été détruite, ainsi que la couche osseuse sous-jacente,| qui aurait pu la remplacer mieux que les couches profondes. Les phénomènes d'irritation générale de l'os : épaississement de la totalité de l'organe, allongement, dépôt de matière osseuse à Tintérieur, se retrouvent également, et toujours en proportion du traumatisme occasionné par l'expérience.

Lors donc qu'il y a nécrose, il se reforme un périoste; mais contrairement aux cas où la réunion immédiate a eu lieu, ce périoste tient plutôt des membranes cicatricielles que du périoste primitif. Il reste fibreux, adhérent à l'os, et la reconstitution du tissu osseux se fait incomplètement à ce niveau ; la perte de substance n'est jamais comblée parfaitement.

ici encore c'est dans la couche ostéogène que nous devons rechercher la raison du phénomène. Elle a été détruite par l'exposition à l'air de la surface dénudée, et n'a pu se reproduire (lue par le retour à l'état mou de la substance déjà ossifiée, phé-

nomène qui a été d'autant plus lent que la substance osseuse était plus compacte.

Pour que la régénération du périoste se produise dans les conditions que nous venons de signaler, il faut que la dénudation s'opère dans la continuité d'un os ; il tant en outre que cet os reste en rapport par ses extrémités ou ses bords avec les tissus qui lui sont normalement unis et dont les vaisseaux communiquent avec les siens. Sans cela, l'os dénudé s'atrophie et se résorbe en partie. C'est ce qu'on observe sur les moignons d'amputation ou sur les bouts d'os fracturés faisant saillie en dehors de la gaîne périostique. Dans le chapitre consacré aux fractures nous compléterons ces détails.

Par la manière dont nous venons d'interpréter la reproduction du périoste sur les os dénudés, on voit que nous faisons rentrer ce processus dans les lois générales de la cicatrisation des tissus. Il n'y a rien qui ne soit en rapport avec les faits connus de la prolifération cellulaire; il n'y a donc rien d'étrange ni de merveilleux.

La reproduction du périoste a été déjà étudiée avant nous, mais à un autre point de vue, par Macdonald, Kortum, Flourens. Macdonald l'avait signalée et décrite dans la réparation des os dénudés ou fracturés. Flourens (1) paraît avoir surtout envisagé cette reproduction du périoste au point de vue de la régénération des os, car il ne s'occupe pas explicitement du mode de réparation des os dénudés. Relativement à la régénération des os, il dit qu'après l'ablation d'une portion d'os garnie de

(1) Théorie expérimentale, page 70. « Le périoste détruit se reproduit donc, et une fois reproduit, il reproduit l'os. »

Quand l'auteur dit cependant : « On peut retrancher une portion de » périoste, elle se reproduit; on peut la retrancher encore, et elle se repro- » duit encore, etc. », il est probable que la proposition se rapporte aux dénudations simples des os.

son périoste, on voit se reproduire d'abord le périoste ; l'os serait ensuite reproduit par le périoste ainsi reconstitué. Nous ne pouvons pas partager ici l'opinion de réminent secrétaire perpétuel de l'Institut. Admettre que le périoste se reproduit dans ces conditions, c'est presque reconnaître qu'il est inutile de le conserver pour obtenir la régénération des os. Mais nous reviendrons plus loin sur ce fait. La différence essentielle qui existe entre l'opinion de Flourens et la nôtre, c'est que Flourens admet que le périoste détruit peut se reproduire quand l'os a été enlevé , tandis que pour nous, il ne peut se reproduire que tant que l'os qu'il recouvrait est conservé.

§ III. — Destruction et ablation de la moelle. — Réplétion du canal médullaire par une substance osseuse nouvelle.

Nous avons maintenant à étudier les résultats de l'ablation de la moelle, c'est-à-dire de la dénudation de l'os à sa surface interne. Ici nous avons dû faire des expériences nouvelles, car, malgré la similitude des titres, nos prédécesseurs n'avaient pas expérimenté dans le même sens que nous. Troja détruisait la moelle pour obtenir la reproduction des os, mais il arrivait à ce résultat en faisant nécroser le tissu osseux; c'est à un autre point de vue que nous allons nous occuper de la destruction de la moelle.

Si l'ablation du périoste n'empêche pas par elle-même l'os de vivre, la destruction de la moelle n'amène pas non plus la nécrose. La moelle chez les jeunes animaux se reproduit trèsvite et très-facilement après sa destruction. Dès 1816, Cruveilhier (1) avait constaté qu'en broyant la moelle au moyen d'un stylet enfoncé dans le canal médullaire, on ne retrou-

(1) Essai sur l'anatomie pathologique, 1816, et Traité d'anatomie pathologique générale, 1852, t. III.

vait, au bout d'un mois, plus de trace de cette dilacération ; la moelle avait tout à fait repris son aspect normal.

Nous avons fait plus que broyer la moelle ; nous l'avons enlevée, et nous avons constaté que son tissu se reproduisait très-rapidement et même très-complètement.

Voici comment nous procédons dans cette expérience : Sur le tibia d'un lapin, nous pratiquons deux trous à h ou 5 centimètres de distance. Par ces trous, nous introduisons un stylet flexible ou un petit pinceau de fil de fer. Quand la moelle a été broyée en tous sens, nous pratiquons avec une seringue à forte pression des injections d'eau, de manière à en chasser au dehors tous les débris. Quand l'eau sort claire, nous recommençons le broiement; nous répétons les injections d'eau, et ainsi de suite, à plusieurs reprises, jusqu'à ce que la moelle nous paraisse complètement détruite. Nous réunissons alors la plaie. Cette opération a le plus souvent les suites les plus simples sur le lapin, le chien et le poulet. Si l'animal se trouve bien portant au moment de l'expérience, il ne s'aperçoit pas de cette opération ; il continue de marcher et de courir, avec danger cependant de se casser la patte, quand l'inflammation consécutive a altéré la solidité de l'os.

Sur certains animaux, cette opération est au contraire fort grave ; ils succombent généralement à une infection purulente, qui est quelquefois très-rapide. Tous les moutons sur lesquels nous avons pratiqué l'évacuation de la moelle ont succombé en deux ou trois jours ; plusieurs de nos lapins sont crevés dans les vingt-quatre heures (1).

(1) On peut lire dans l'édition italienne des œuvres de Troja, que cet expérimentateur avait ainsi détruit la moelle sur les chiens, et qu'il avait vu constamment périr les animaux au bout de quelques jours. Meding et Kortum avaient constaté des accidents semblables. Ces résultats sont en rapport avec ce que l'observation chirurgicale nous apprend chez l'homme. Les plaies

Après ce nettoiement du canal médullaire, divers résultats peuvent être observés sur l'os lui-même. Il peut y avoir nécrose d'une portion plus ou moins étendue du cylindre osseux ; mais c'est là un cas qui nous paraît exceptionnel chez les jeunes sujets. Ce qu'on observe habituellement, c'est la reproduction de la moelle ou la réplétion du canal médullaire par une masse osseuse de nouvelle formation. Ce dernier résultat paraîtra surprenant à ceux qui , adoptant les explications de Troj a, considèrent la destruction de la moelle comme produisant par elle-même la nécrose; mais nous verrons plus tard que la nécrose ne survient que lorsqu'on laisse séjourner des corps étrangers dans le canal médullaire.

Lorsque la moelle a été enlevée par le procédé indiqué, et que la réunion de la plaie extérieure a lieu par première intention, on constate les faits suivants en sacrifiant les animaux à divers intervalles. Il se fait d'abord un épanchement de sang

pénétrantes des os, avec broiement de la moelle, sont excessivement graves dans les hôpitaux, dans les camps et autres lieux peu salubres. L'histoire chirurgicale de toutes les grandes guerres le démontre, et récemment, lors des guerres de Crimée et d'Italie, les chirurgiens militaires Salleron, Tharsile Valette, Jules Roux, ont fait jouer le plus grand rôle aux inflammations de la moelle dans la production des accidents infectieux auxquels succombent les blessés. Sur les animaux, nous avons constaté que l'évacuation de la moelle est moins grave chez les jeunes que chez les vieux ; chez ceux qui ont la moelle encore rouge, que chez ceux dont la moelle est déjà grasse. La décomposition putride de ce tissu, prédisposé d'ailleurs à la phlébite par la structure de ses veines, peut être la cause de ces accidents qui ressemblent à une véritable intoxication. Depuis longtemps on a signalé la gravité des suppurations du canal médullaire et le danger de la putréfaction de la moelle. J. L. Petit, Van Swieten, l'avaient déjà noté au siècle dernier; de nos jours, Chassaignac, Klose, Gosselin, etc., ont appelé l'attention sur ce point à propos des inflammations intra-osseuses spontanées. Chez les animaux, et en particulier chez les grands herbivores, mouton, cheval, les accidents généraux se montrent sans qu'on observe autour du membre de grands désordres; souvent même rien n'apparaît à l'extérieur qu'un peu de tuméfaction.

dans le canal médullaire ; ce sang se coagule, est résorbé peu à peu, et à mesure qu'il se résorbe, il est remplacé par du tissu médullaire de nouvelle formation.

Quelle est l'origine de ce tissu médullaire? Il provient d'abord des portions de la moelle ancienne qui n'ont pas été détruites par le broiement et le lavage, et qui persisteut surtout vers les extrémités du canal par delà les trous. Il est même impossible d'enlever la moelle à ce niveau, à cause des lamelles de tissu spongieux.

Cette reproduction de la moelle est très-rapide : quand on enlève, par exemple, le quart du contenu du canal médullaire du tibia sur un jeune lapin, la moelle restante se met à végéter, et au bout de cinq ou six jours il n'y a plus de vide dans le canal. La moelle est un tissu doué d'une activité végétative très-prononcée ; ses cellules prolifèrent avec une grande rapidité. Chez l'homme, après la trépanation du tibia atteint d'ostéite profonde, nous avons vu, au bout de huit ou dix jours, la moelle faire saillie au-dessus du niveau de l'os et former un champignon exubérant. Dans les cas où l'on a opéré sur les lapins ou les jeunes chiens une ablation de la totalité de la moelle diaphysaire, on trouve au bout de vingt-cinq à trente jours, le canal médullaire rempli, soit par une moelle nouvelle, soit par du tissu osseux. Cette dernière terminaison arrive surtout lorsque l'irritation traumatique a été provoquée par des manœuvres répétées ; le processus ne s'arrête pas à la formation de nouvelles cellules médullaires, il continue jusqu'à leur transformation en cellules osseuses. Cette ossification est quelquefois abondante, au point de remplir tout l'espace compris entre les deux perforations, mais elle n'est pas très-stable. Une fois formée, elle tend généralement à disparaître ; une nouvelle médullisation ne tarde pas à se produire, des vacuoles remplies de moelle se forment çà et là aux deux extrémités, et peu à peu,

par le mécanisme que nous avons déjà indiqué, la continuité du canal médullaire se rétablit.

Expérience XVII. — Evacuation de la moelle diaphysaire du tibia. — Fracture accidentelle du tibia dix-neuf jours après l'opération. — Képlétion du canal médullaire par une masse osseuse de nouvelle formation. — Sur un lapin de cinq à six mois, nous pratiquâmes deux perforations à û5 millimètres de distance sur la diaphyse du tibia. — Par ces perforations, broiement de la moelle et injections répétées. — La plaie se réunit par première intention; mais au dix-neuvième jour l'animal, dans un mouvement brusque, se cassa la patte à son tiers supérieur. — On le laissa vivre malgré cet accident jusqu'au vingt-quatrième jour. — On trouva alors un abcès considérable au niveau de la fracture, rempli de pus concret. Une coupe longitudinale de l'os fit constater l'état suivant : L'os est fracturé au niveau de la perforation supérieure; le canal médullaire, dans sa portion comprise entre les deux perforations, est complètement rempli de substance osseuse nouvelle, finement spongieuse, qui, au premier abord, paraît compacte à cause de sa

Fig. 5.

a. Masse osseuse Je nouvelle formation remplissant le canal médullaire après l'ablation .le la moelle normalo. — b. Couche compacte de la diaphyse du tibia circonscrivant le canal médullaire. — c,c. Perforation par où la moelle a été évacuée. — d,d. Moelle persistant à l'état de tissu mou par delà les perforations. Elle a été dessinée après avoir subi un commencement de dessiccation.

blancheur, mais est cependant assez friable. Au delà de la perforation inférieure, la moelle qui n'avait pas été broyée a presque son aspect normal. Dans la partie supérieure de l'os qui a été séparée par la fracture, le canal est rempli de pus. — Autour des perforations, la diaphyse est inégale, épaissie, mais au milieu il y a peu de changements; cette dernière circonstance est due à ce qu'il y avait eu peu d'inflammation après l'opération ; car lorsqu'il y a inflammation vive, on trouve des couches sous-périostales de nouvelle formation. Nous reproduisons cette pièce dans la figure 5 ; mais, pour rendre le dessin plus simple, nous avons fait supprimer la fracture, et nous avons fait représenter la partie supérieure de l'os comme s'il ne fût pas arrivé d'accident. Toute la partie qui est au-dessus de la perforation supérieure est donc schématique.

La reproduction de la moelle ou du tissu osseux intramédullaire ne provient pas seulement des portions de moelle laissées clans le canal médullaire, elle provient aussi de l'os lui-même, ou plutôt des éléments médullaires contenus dans les canaux de Havers. Ces canaux jouent ici le même rôle que dans les dénudations superficielles de l'os, où nous les avons vus fournir des houppes cellulo-vasculaires pour la reconstitution du périoste.

La paroi osseuse du canal médullaire devient donc ici active sous l'influence de l'irritation, et elle est le point de départ d'une partie de la masse osseuse qui doit prendre la place de la moelle enlevée. C'est pour cette raison que lorsqu'il s'est agi, dans le chapitre précédent, de préciser le rôle de la moelle, et d'étudier son activité propre, nous avons regardé comme insuffisantes les expériences de Troja, dans lesquelles la moelle restait en contact avec la surface interne de l'os. Il était impossible de faire la part de chacune de ces deux sources d'ossification; et comme il vient d'être prouvé que cette surface interne produit de l'os sans le secours de la moelle centrale, et même de l'os en abondance, on était en droit de lui rapporter tout le tissu osseux nouveau qu'on observait dans les expériences du chirurgien napolitain.

La nécrose peut être le résultat des diverses opérations que nous venons de décrire ; elle est produite alors par l'inflammation qui suit la clénudation de l'os, plutôt que par la dénudation elle-même. Quand elle a lieu, le séquestre se sépare par le mécanisme qui a été déjà étudié pour les nécroses externes, et le canal médullaire se remplit ensuite de bourgeons vasculaires qui se réunissent, s'ossifient et se médullisent secondairement, comme les ossifications internes primitives que nous avons décrites.

Les expériences sur l'ablation du périoste et la destruction de la moelle nous démontrent donc que la substance propre de l'os peut devenir le point de départ de productions osseuses, au moyen des éléments mous (médullaires) contenus dans les canaux de Havers.

Il se peut, en outre, que ses éléments propres, c'est-à-dire les cellules osseuses, aient la propriété de proliférer sous l'influence de l'irritation, et de donner lieu à des ossifications consécutives, non pas directement, mais a la faveur des modifications qui font disparaître la substance calcaire.

Mais de même que la présence de la moelle et l'intégrité de la longueur de l'os sont nécessaires pour la reproduction d'un vrai périoste, de même il est nécessaire que le périoste soit conservé autour de l'os, ou du moins que la continuité de l'os ne soit pas interrompue dans sa longueur, pour que la surface du canal médullaire remplisse le rôle auquel nous venons d'assister. Chez les animaux très-jeunes cependant, la vitalité du tissu osseux est si grande, que l'os peut se réparer après cette double dénudation, et s'hypertrophier dans les parties laissées intactes. Voici une observation qui nous démontre cette possibilité.

Expérience XVIII. — Dénudation du périoste et évacuation de la moelle pratiquées simultanément sur un jeune chien. — Réplétion du canal médullaire par

un tissu spongieux de nouvelle formation ; pas de nécrose; hypertrophie des extrémités de l'os laissées intactes. — Jeune chien pointer, de trois mois à peine, opéré le 10 janvier 1862 ; bien portant avant l'expérience, placé ensuite dans de bonnes conditions hygiéniques. — Dénudation du tibia par l'ablation du périoste dans une étendue de 6 à 7 centimètres en longueur et sur la presque totalité de la périphérie. Perforation de la diaphyse en deux points à 5 centimètres de distance; broiement et évacuation de la moelle par des injections d'eau. Réunion de la plaie par des points de suture. — A peine un peu de suppuration superficielle; dix jours après tout paraît cicatrisé.

L'animal est sacrifié cinq semaines après, et nous trouvons le tibia opéré recouvert d'un nouveau périoste encore confondu avec les parties molles périphériques ; pas de trace de suppuration en dehors ou en dedans de l'os ; pas de nécrose sur aucun point de l'os. Le tibia est dans son ensemble, et surtout dans sa portion juxta-épïphysaire, plus volumineux que celui du côté opposé; renflements inégaux sur le pourtour de la dénudation. Le canal médullaire est rempli par du tissu osseux spongieux non-seulement sur toute la longueur qui a été privée de sa moelle, mais un peu au delà, soit au-dessus, soit au-dessous.

Le tissu propre de l'os peut être considéré comme très-riche en vaisseaux ou très-peu vasculaire, selon le point de vue auquel on se place. Il a de très-nombreux capillaires, mais il n'a pas de troncs. La destruction simultanée de la moelle et du périoste, en détruisant leurs affluents, compromet gravement la circulation des capillaires. Il ne faut donc pas s'étonner de voir, en dehors des cas exceptionnels que nous avons cités, cette substance osseuse s'atrophier, ou du moins rester slationnaire (lorsqu'elle ne se nécrose pas) , si l'on enlève à la fois et le périoste qui l'entoure et la moelle qu'elle contient.

Dans toutes les expériences que nous venons d'exposer, nous avons établi une différence selon l'âge du sujet et selon l'ancienneté du tissu osseux. Plus un tissu osseux est jeune, plus il a d'analogie avec les parties molles. Chez l'adulte, en effet, il y a des conditions tout autres pour la vie et le développement des cellules. Tous les faits que nous aurons à décrire dans la suite feront ressortir ces différences ; et si nous y revenons si souvent,

c'est que là est le seul moyen de concilier les résultats en apparence contradictoires obtenus par divers expérimentateurs. Nous expliquerons aussi plus tard de cette manière la différence de certains résultats opératoires en chirurgie.

§ l\. — Composition chimique des os dans les divers états

physiologiques.

Ce n'est pas seulement par sa texture que la substance osseuse nouvelle diffère de l'ancienne, c'est aussi par sa composition chimique. La substance calcaire est intimement combinée avec la matière organique dans le tissu osseux. De cette combinaison résulte un tissu spécial dans lequel on ne reconnaît plus de granulations calcaires distinctes. On ne peut pas dire cependant, dans le sens absolu du mot, que ce soit une combinaison chimique. Le propre de la combinaison chimique est de se faire en proportions toujours fixes, tandis que la substance osseuse paraît présenter quelques variations de composition. Mais si ce n'est pas une combinaison, c'est encore moins un mélange; les variations se font dans de très-étroites limites : or, s'il n'y a pas, à proprement parler, une combinaison en proportions définies, on peut dire qu'il y a une combinaison en proportions limitées.

Ce qui entretient l'incertitude sur ce point, c'est l'impossibilité d'analyser la substance osseuse chimiquement pure. On ne peut pas la séparer du contenu des canaux de Havers, et il est impossible de détruire isolément le contenu des ostéoplastes ; voilà pourquoi on n'obtient jamais une analyse rigoureuse de la substance osseuse. Il est certain que les os des enfants et des jeunes sujets contiendront moins de matière calcaire que les os des adultes ; mais c'est le tissu osseux, et non la substance osseuse, qu'on aura ainsi analysé. La substance compacte se