DE L'IRRITATION COMME CAUSE DE L'OSSIFICATION

Dans d'autres expériences, nous avons eu pour but unique de faire ossifier les divers tissus de la substance conjonctive , tendons, cartilages, muscles; nous les irritions par des perforations ou des dilacérations pratiquées en plusieurs séances, et nous n'avons pas obtenu d'ossification. Il est possible que si nous eussions persisté plus longtemps, si nous eussions irrité ces divers tissus, par exemple, tous les huit jours, pendant plusieurs mois de suite, nous eussions fini par obtenir quelques résultats positifs. L'analogie en fait concevoir la possibilité, mais l'absence d'ossification dans les circonstances ou nous avons tenté de l'obtenir, suffit pour nous montrer que c'est là un fait anormal, qu'il n'est pas en notre pouvoir de reproduire, et sur lequel nous ne devons pas compter. Et cependant on observe fréquemment l'ossification de ces divers tissus, de plusieurs d'entre eux surtout, tendons, ligaments, gaines musculaires, dans les fractures compliquées de plaie et dans les désordres profonds des membres intéressant le tissu osseux.

2° Action de présence ou de voisinage exercée par le périoste et les autres éléments de l'os sur les tissus conjonctifs environnants.

Des tissus qui ne s'ossifient pas, lorsqu'ils sont irrités seuls, sont susceptibles de s'ossifier lorsqu'ils sont irrités en même temps que le tissu osseux. Ils s'ossifient autour d'une périostite suppurée, et ils s'indurent simplement autour d'un abcès intermusculaire. Ils s'ossifient dans les fractures compliquéesquand l'os est resté dans le membre, et ils gardent leur structure fibreuse quand cet osa été enlevé dans une expérience ou dans une opération chirurgicale. Nous aurons occasion de citer des exemples quand nous traiterons spécialement de la régénération osseuse ; mais il importe ici de préciser les conditions de développement

de ces ossifications accidentelles. Si un tissu ne s'ossifie pas lorsqu'il est irrité seul, et s'il s'ossifie fréquemment, au contraire, au voisinage d'un os irrité ou enflammé, il faut que la présence de cet os exerce une action déterminante sur la qualité des processus qui s'accomplissent autour de lui. Il faut que ses éléments propres, au moment où ils subissent une prolifération dont le dernier terme sera la formation d'un tissu osseux nouveau, exercent une action semblable sur les éléments provenant des tissus voisins. C'est là cette action que nous désignons sous le nom iï action de présence ou de voisinage, et qui n'est mise en jeu que par l'irritation.

J. Yogel (1) avait désigné sous le nom ft analogie de formation l'action exercée par un organe sur les produits nouveaux qui se forment autour de lui. «Si l'influence de cette partie prédomine , les parties nouvelles qui se produisent ressemblent à celles qui existent déjà, dans l'hypertrophie pathologique, dans la régénération, etc., tout aussi bien que dans la nutrition normale. » Nous devons signaler aussi que Meckel (2) avait déjà appelé l'attention sur cette loi que les formations pathologiques nouvelles ressemblent aux tissus normaux dans le voisinage desquels elles se trouvent. Ces lois sont plus ou moins hypothétiques ; on trouverait une foule de faits qui les contredisent, et nous n'acceptons pas les conséquences qu'on pourrait en tirer. Vogel était, du reste, partisan de la théorie de l'exsudat ou du blastème, qui régnait à son époque, et nous nous sommes raillé à la théorie de la formation des tissus par la prolifération cellulaire. Nous ne pouvons donc pas entendre le fait de la même manière et nous devons recourir à une autre interprétation.

Autrefois, du temps de Haller et de ïroja, on aurait proba-

(1) Anat. path. gén. Trad. par Jourdan, p. 103.

(2) Anat. path., t. II, p. 213.

blement invoqué l'effusion du suc osseux dans les diverses éraillures du foyer d'une fracture ; plus tard on aurait fait jouer ce rôle à la lymphe coagulable ; dans ces derniers temps encore, on aurait pu y voir un blastème exsudé, pénétrant plus ou moins loin dans les tissus voisins, Aujourd'hui nous ne pouvons admettre aucune de ces théories et nous préférons renoncer à toute explication. En admettant une action de présence, nous constatons seulement un fait, et nous n'avons pas la prétention de l'expliquer.

En résumé : des divers tissus de la substance conjonctive, il n'y a que le périoste et certains cartilages qui produisent du tissu osseux sans irritation; mais l'irritation augmente dans le premier et accélère dans le second (tout en les diminuant pour l'avenir) les propriétés ostéogéniques.

Quant aux autres tissus, moelle centrale des os, substanceosseuse proprement dite, il faut qu'ils soient irrités pour qu'ils se changent en tissu osseux ou en produisent du nouveau.

Les autres tissus fibreux ou membraneux, ligaments, tendons, cartilages permanents, peuvent produire aussi du tissu osseux à la suite d'irritations continues et répétées, mais ils en produisent accidentellement, exceptionnellement, à moins qu'ils ne soient en contact avec le périoste irrité; cette ossification d'ailleurs est sous l'influence de causes que nous ne pouvons ni prévoir ni calculer d'avance.

§ III. — De l'ostéite et de la nécrose.

Nous venons de voir qu'on peut expérimentalement reproduire plusieurs formes d'ostéite, en variant les conditions d'âge du sujet et les procédés d'irritation. Nous pourrons tirer de ces observations la théorie des diverses altérations que présente l'ostéite traumatique chez l'homme, et en complétant plus tard

ces données par l'observation clinique, nous interpréterons, d'une manière rationnelle, les formes complexes de l'ostéite spontanée. L'inflammation spontanée des os chez l'homme survenant très-fréquemment, à l'état chronique, sur des parties déjà modifiées dans leur texture par une affection diathésique, nous aurons quelques différences à signaler ; mais les processus fondamentaux sont les mêmes; la raréfaction, l'éburnation, la nécrose, procèdent absolument de la même manière. Les lésions nécrobiotiques ou régressives les compliquent, tantôt à titre d'affection primitive, tantôt à titre d'affection concomitante, d'autres fois, enfin, comme lésion secondaire et résultat indirect. C'est dans les éléments cellulaires mous de l'os, cellules médullaires, couche ostéogène du périoste, contenu des canaux de Havers, qu'on trouve le siège primitif ou principal de la phlegmasie ; les cellules osseuses n'y participent que secondairement. Elles subissent l'altération granulo-graisseuse, la seule qu'on puisse du moins y constater nettement. Mais dans certains cas d'affection diathésique, l'altération granulo-graisseuse paraît exister primitivement ; et le meilleur moyen de ramener l'activité dans les cellules, c'est de les soumettre à l'influence d'une irritation directe traumatique. En provoquant une irritation franche on pourra combattre efficacement leur tendance à la nécrobiose.

1° De la nécrose et de ses rapports avec l'ostéite.

La nécrose se produit quand la circulation cesse dans une portion osseuse ; cet accident survient de plusieurs manières, à la suite de la destruction et de l'oblitération des vaisseaux. Les nombreuses expériences que nous avons faites précédemment nous montrent que la destruction des vaisseaux n'a pas l'importance qu'on lui a longtemps supposée; la circulation se rétablit

facilement dans les portions d'os dénudées, lorsqu'il s'agit d'un sujet jeune. Nous avons détruit les vaisseaux nourriciers, et la vitalité de l'os n'a pas été compromise; nous avons enlevé isolément ou simultanément le périoste et la moelle, et l'os a encore continué de vivre. La circulation se rétablit rapidement quand l'os ne s'enflamme pas, quand les vaisseaux capillaires ne s'oblitèrent pas consécutivement. L'inflammation est la véritable cause de la nécrose ; en produisant des obstructions capillaires, elle empêche la circulation de continuer dans les parties dénudées.

La structure des os prédispose à cette oblitération des capillaires sous l'influence de l'inflammation. Enfermés dans des canaux étroits et inextensibles, ces vaisseaux ne peuvent se prêter aux modifications que subit tout tissu enflammé. Dilatés par les globules sanguins accumulés dans leur intérieur, ils s'étranglent eux-mêmes contre la paroi du canal qui les contient. Il ne peut pas se former de nouveaux vaisseaux à cause de la dureté de la substance osseuse et de la lenteur des modifications qu'elle est apte à subir. C'est seulement dans un os déjà ramolli que des vaisseaux collatéraux peuvent s'établir; clans l'inflammation aiguë qui suit une dénudation , cette formation est impossible. Tout cela explique pourquoi le danger de la nécrose est, toutes choses égales d'ailleurs, proportionnel à l'étroitesse des canaux de Havers. Elle est plus fréquente pour une même lésion chez l'adulte que chez l'enfant, dans un tissu osseux vieux que clans un tissu osseux de nouvelle formation ; et si l'on observe, en réalité, plus de nécroses dans l'enfance, c'est qu'à cet âge les inflammations osseuses, prises en masse, sont beaucoup plus fréquentes que chez l'adulte.

D'après cette idée, on voit que la réunion immédiate de la plaie, en évitant l'inflammation, prévient aussi la nécrose. L'os laissé à nu dans le fond d'une plaie et exposé à l'air, ou bien

mis en rapport avec des pansements irritants, se nécrose parce qu'il s'enflamme à ce contact ; aussi, après les dénudations, quand on veut éviter la nécrose, la seule règle est-elle de prévenir l'inflammation, comme nous le verrons plus tard. Les explications que nous venons de donner ne doivent pas nous faire perdre de vue le danger des larges dénudations, surtout chez les adultes; elles nous font voir seulement en quoi les théories anciennes sur la nécrose étaient incomplètes.

Après les expériences de Troja, nous le répétons, la nécrose ne survient pas selon que la moelle est plus ou moins détruite ; c'est en proportion de l'irritation occasionnée par le traumatisme. Si l'on se contente d'enlever la moelle, la nécrose n'aura pas lieu ; elle se produira, au contraire, si on laisse séjourner des corps étrangers qui entretiendront une irritation permanente.

Nous avons déjà fait remarquer que, même après de larges dénudations, la nécrose n'atteignait pas toute l'épaisseur de l'os dans la diaphyse des os longs. Voici une expérience et une figure qui le démontreront; elles nous feront voir en même temps les couches de renforcement dues à l'ossification de la moelle, qui se forment à la face interne de l'os et qui l'épaississent notablement à ce niveau. Les phénomènes d'irritation de l'os et l'ossification interne surviennent dès le début, avant même que le séquestre ne soit nettement distinct à la coupe de l'os, et bien longtemps avant qu'il ne soit séparé.

Expérience XXII. — Dénudât ion périphérique de la diaphyse du tibia. Enveloppement de celte diaphyse par un morceau de calicot ou une lame métallique. — Nécrose d'une partie de l'épaisseur de l'os; ossification intra-médullaire renforçant la paroi diaphysaire, d'autant plus abondante que Virritalion a été plus intense. — Nous avons enlevé le périoste autour du tibia, dans une étendue de 5 centimètres, sur deux lapins de cinq mois. Le périoste enlevé, nous avons, sur un des lapins, entouré l'os d'une lame d'argent repliée sur ellemême et maintenue en place par des fils métalliques passés tout autour. Sur l'autre lapin nous avons remplacé la lame d'argent par un morceau de

calicot. C'est dans un but spécial que nous avons varié ainsi l'expérience ; les corps métalliques étant mieux tolérés par l'organisme que les corps organiques, nous devions avoir dans nos deux expériences deux degrés d'irritation produits par ces corps étrangers. Le lapin qui avait la lame d'argent a à peine suppuré ; celui qui avait le morceau de calicot a fourni une très-abondante suppuration. Ces deux lapins ont été tués trente jours après. Leur tibia avait éprouvé des modifications analogues. Au niveau de la dénudation, là où l'os était entouré par l'enveloppe d'argent ou de toile, le tissu osseux était d'un blanc mat, sans vaisseaux apparents. L'os ne s'était pas accru en épaisseur, extérieurement du moins. Les parties molles étaient plus enflammées sur celui qui avait l'enveloppe de loile. Le tibia ayant été scié en long, voici ce que nous avons pu constater.

Fig. G.

a. Cavité médullaire rétrécie par le dépôt de matière osseuse sur sa paroi, — b. Couche osseuse épaisse formée en partie par la couclie interne de l'os ancien et les couches nouvelles qui se sont déposées en dedans. — c. Couche externe nécrosée, mais encore adhérente. — e, f. Portions du tibia sur les limites de la dénudation qui ont éprouvé un épaississement hyperlrophique.

192 DE L'IRRITATION TRAUMATiQUE DES DIVERS ÉLÉMENTS DE L'OS.

L'os qui, extérieurement, n'avait pas augmenté de volume, a subi un épaississement considérable aux dépens de son canal médullaire. Au niveau de la dénudation, son épaisseur est près de trois fois plus considérable que celle du tibia du côté opposé. La cavité médullaire est donc rétrécie à ce niveau; la moelle plus blanche et plus ferme qu'à l'état normal peut cependant être isolée dans toute la longueur de la cavité médullaire. La surface interne de l'os qui est lisse à l'état normal est parsemée d'aspérités en quelques points, sous forme d'aiguilles longitudinales, dans les interstices desquelles pénètre la moelle sans y adhérer très-intimement; elle y est cependant un peu plus adhérente qu'à l'état normal.

La coupe de l'os est ce qu'il y a de plus intéressant à étudier dans la pièce On y voit deux couches bien distinctes, surtout sur le lapin dont le tibia a été soumis à une irritation plus forte parla présence du corps étranger organique ; c'est à ce lapin que se rapporte la figure 6. Extérieurement est une couche blanche c mate, sèche, nécrosée, distincte de l'interne 6 qui est évidemment vasculaire. Ces deux couches sont séparées par une ligne rouge un peu sinueuse et qui n'est autre chose que le commencement du sillon de séparation qui s'établit dans tous les cas de nécrose entre le mort et le vif. La portion nécrosée comprend en certains points la presque totalité de la substance osseuse déjà formée au moment de l'expérience ; les couches les plus internes de l'os ancien sont cependant comprises dans la portion qui est encore vivante et qui s'est très-notablement épaissie. Sur la pièce qui a été entourée d'un corps métallique et soumise à une irritation moindre, la couche nécrosée est moins épaisse et surtout moins bien limitée. Il y a moins de productions osseuses intra-médullaires.

L'irritation occasionnée par la présence des corps étrangers a dépassé leurs limites ; elle s'est étendue au-dessus et en dessous, comme l'indique l'épaississement de l'os à ce niveau.

La profondeur de la nécrose et l'abondance des ossifications médullaires ont été proportionnelles à l'intensité de l'irritation. Si nous n'avions pas mis de corps étranger, nous aurions eu très-probablement la réunion immédiate; ici encore, la nécrose a été un accident de l'ostéite.

2° De la vascularité et de l'absorption des séquestres. — De l'exfoliation

insensible.

Si la nécrose est la mort de l'os, et si l'absence des vaisseaux est le signe de la nécrose, on s'étonnera que nous parlions de la

vascularité des séquestres. Il n'y a pas cependant de contradiction dans notre esprit : pour nous, le mot séquestre n'est pas synonyme d'os mort; il veut dire partie séparée. En lui attribuant cette signification, nous ne lui rendons pas seulement son sens étymologique, nous faisons une distinction sans laquelle il nous paraît impossible de comprendre la mobilisation de certaines portions osseuses. Cette distinction nous paraît importante, car, contrairement à ce qui est admis et enseigné, la plupart des séquestres extraits dans les opérations chirurgicales sont encore vasculaires dans une zone plus ou moins étendue. Après cette observation , nous allons mieux comprendre les modifications que subit le séquestre, et nous pourrons concilier les opinions contradictoires émises sur ce sujet.

On a discuté beaucoup, en effet, pour savoir si les séquestres étaient absorbés ou restaient indéfiniment dans leur cavité : les uns ont admis l'absorption, les autres l'ont niée et même d'une manière absolue. Les expériences les plus connues en faveur de la dernière opinion sont celles de Gulliver (1). Cet expérimentateur, ayant introduit dans les tissus d'un animal vivant, et en particulier clans la cavité médullaire, des portions d'os, les trouva, au bout de plusieurs semaines et même de plusieurs mois, aussi volumineuses et aussi pesantes qu'au moment de leur introduction.

Ces expériences, que nous croyons très -exactes, ne doivent pas nous amener à une conclusion trop absolue, puisque les corps étrangers, même les plus durs, introduits au milieu des tissus, finissent à la longue par éprouver quelque altération . Des che-

(1) Médico-Chirurgical Transactions, 1838, t. XXI : On necrosis, being an expérimental inquiry. Gulliver avait constaté dans plusieurs expériences l'adhérence de l'os introduit dans le canal médullaire avec l'os ancien et le tissu médullaire périphérique. L'os introduit était, dans certains cas, englobé dans une masse osseuse nouvelle.

m DE L'IRRITATION TRAUMATIQUE DES DIVERS ÉLÉMENTS DE L'OS.

villes d'ivoire plantées dans les os pour la cure des pseudarthroses, en sont retirées au bout d'un certain temps avec des signes d'érosion. Mais cette dissolution lente par les bourgeons charnus ne peut pas nous suffire pour expliquer les modifications des séquestres (1).

Quant à nous, il nous paraît évident que les séquestres subissent une absorption, mais lorsqu'ils sont encore vivants; la portion morte ne s'absorbe pas sensiblement, elle est à peine modifiée par son séjour dans les tissus. Analysons quelques faits pour faire comprendre cette théorie. A la suite d'une périostite aiguë suppurée, avec propagation de l'inflammation à la moelle, une partie de la diaphyse d'un os long se trouve dénudée. Les parties centrales de cette diaphyse trop éloignées des vaisseaux sont frappées de mort immédiatement; mais il n'en est pas ainsi aux extrémités, et la ligne de séparation entre le mort et le vif est très-longue à s'établir; elle est très-sinueuse et affecte une direction irrégulière. Certaines parties conservent assez de vaisseaux pour entretenir une vitalité obscure, mais suffisante pour les empêcher de se nécroser. Ces parties subissent cependant des modifications; elles se médullisent sur la limite de la portion tout à fait saine. Il se fait là une absorption de la substance osseuse et une production de moelle, qui ont pour effet de séparer peu à peu de l'os sain le tissu altéré, comprenant une partie qui est tout à fait morte et une par lie qui jouit encore d'une vitalité obscure.

(1) Nous avons plusieurs fois observé cette érosion du tissu osseux sur des portions d'os que nous avions introduites sous la peau, entre les muscles ou dans l'intérieur d'une gaine périostique, dans le but de les greffer. Au bout de deux à trois mois, dans diverses expériences, nous avons trouvé le tissu transplanté friable, ramolli, jaunâtre et en partie résorbé. Ces fragments osseux peuvent être même totalement résorbés à la longue, bien qu'ils soient enkystés; c'est ce que nous avons constaté sur les poulets, les pigeons et les lapins. Ici, surtout, l'âge du tissu est important à noter : le tissu osseux jeune est plus vite résorbé; le tissu osseux compacte résiste très-longtemps au contraire» (Voyez chapitre XIV.)

Ce séquestre, qui finit par se mobiliser, est ainsi vivant dans une certaine étendue : c'est cette partie qui se dissout, qui se résorbe, qui se médullise; et comme cette médullisation est lente en raison de la pauvreté de la vaseularisation, il faut souvent des mois, des années même chez l'homme, pour qu'un séquestre de cette nature se détache. Nous avons souvent extrait des séquestres plusieurs années après l'apparition de l'ostéite suraiguë qui les avait produits. Ces séquestres étaient encore vasculaires sur une zone plus ou moins étendue, à l'une de leurs extrémités, aux deux le plus souvent. C'est sur cette zone seulement que s'exerce l'absorption qui réduit peu à peu le volume du séquestre. Sur la partie réellement nécrosée, l'absorption est nulle ou à peu près, s'il s'agit d'un tissu compacte, sensible ou du moins plus évidente, s'il s'agit d'un tissu spongieux et déjà altéré par la maladie. Les parties vivantes d'un séquestre disparaissent par le phénomène de la médullisation ; la partie morte joue le rôle de corps étranger et subit seulement, par cela même, des modifications de nature purement chimique.

Gerdy (1) avait très -bien indiqué cette vascularité des séquestres dans la carie; c'est là, en effet, c'est-à-dire dans l'ostéite chronique suppurée, qu'on trouve des portions évidemment vivantes séparées du reste de l'os. Ce sont des masses de tissu spongieux encore vasculaires, ne tenant à l'os qui les renferme que par des vaisseaux ou de la moelle. Ces séquestres sont mobiles ; on peut les enlever sans effort quand la cavité qui les renferme est mise à nu. Mais en les enlevant, on déchire des vaisseaux, et il s'écoule une certaine quantité de sang. En évidant certains os chroniquement enflammés, on retire clés amas de moelle au milieu desquels se trouvent de nombreux

(1) Maladies des organes du mouvement, article Ostéite, page 151.

séquestres, friables le plus souvent, mais à tissu manifestement rosé, et par cela même vasculaire.

La présence des vaisseaux est le seul caractère qui permette de décider si un os est mort ou vivant. Dans un séquestre mort, le tissu osseux est tout à fait blanc, s'il s'agit d'une portion compacte et s'il ne s'est pas desséché à l'air. Le séquestre est au contraire gris jaunâtre, s'il est pris dans un os spongieux. La pénétration de l'air dans la cavité les colore en noir ou en brun noirâtre. Les fongosités peuvent quelquefois pénétrer un séquestre mort sans envoyer des capillaires dans son intérieur ; mais en mettant alors la pièce sous un filet d'eau, on voit que les lamelles de tissu osseux qui la composent sont grises ou jaunâtres, et n'ont pas la couleur rosée du tissu spongieux vivant. A ce sujet, nous devons dire que nous nous sommes méfié de toutes les causes d'erreur; nous ne considérons comme vivant que le tissu osseux dont les canalicules de Havers sont parcourus par des capillaires. Sur plusieurs os ou portions d'os que nous avons enlevés tout récemment sur l'homme (phalanges, maxillaire, calcanéum), nous avons parfaitement constaté la vascularité et la teinte rosée des masses osseuses mobiles. Ces parties avaient été enlevées sans effort; elles tenaient uniquement par la moelle aux tissus périphériques.

Quand on pénètre avec un stylet dans l'intérieur d'une cavité creusée dans un os atteint d'ostéite, on ne peut pas reconnaître le degré de vitalité du tissu altéré. On constate seulement s'il y a une partie mobile, c'est-à-dire un séquestre. Ce n'est qu'après son extraction, qu'on peut dire si un séquestre est mort ou vivant. Dans un très-grand nombre de cas, nous le répétons, il y a dans un séquestre des portions mortes et des portions encore vivantes. C'est pour cela que certains séquestres sont si longtemps tolérés par l'organisme. Quand une portion d'os est tout à fait morte, elle occasionne une suppuration

plus abondante, et l'élimination s'en opère plus rapidement. La séparation des séquestres par le mécanisme de la médullisation périphérique s'opère, chez l'homme, dans d'autres circonstances que la nécrose ou l'ostéite suppurée. Dans le rachitisme, on trouve des portions osseuses centrales ainsi isolées au milieu de la moelle. Dans certaines tumeurs myéloïdes, on peut rencontrer des portions saines circonscrites de tous côtés par le tissu médullaire hyperplasié. Dans quelques ostéites chroniques non suppurées, des séquestres vasculaires plus ou moins gros se forment également par le fait d'une médullisation inégale et irrégulière. Sur certaines pièces osseuses ayant appartenu à de jeunes sujets, soumis à des inflammations osseuses répétées, nous avons vu plusieurs cylindres diaphysaires emboîtés plus ou moins régulièrement les uns dans les autres. Voici par quel mécanisme s'opère cette formation de couches successives. Une périostite se déclare, et il en résulte un dépôt osseux sous-périostique plus ou moins épais. Au bout d'un certain temps, cette couche de nouvelle formation se médullise de la profondeur à la superficie, sans qu'il se produise de changement apparent dans l'os ancien; on a déjà un cylindre emboîté dans un autre. Si alors une nouvelle périostite se déclare, il se forme un troisième cylindre engainant. La figure 7 représente la coupe d'un péroné ainsi altéré.

Fig. 7.

Coupa d'un péroné atteint d'ostéite et présentant plusieurs couches cylindroïdes distinctes (liomme).

a. Mnsse centrale presque complètement isolée, due à une résorption incomplète des couches anciennes, au moment où le canal médullaire s'agrandissait. — b. Portion médullaire de la première couche pathologique. — c, d. Première et deuxième couches sous-périostiques; la dernière a été furmce sous l'influence d'une périostite récente; elle se médullise déjà.

Le malade souffrait depuis plusieurs années d'une inflammation de cet os; il y avait eu plusieurs exacerbations dans le cours de la maladie.

On a discuté beaucoup autrefois sur l'exfoliation sensible et l'exfoliation insensible. On admettait qu'après la dénudation de l'os une couche se détachait, soulevée par les bourgeons charnus, et que l'os s'exfoliait à ce niveau. Tenon (1), qui avait parfaitement apprécié la valeur relative des divers pansements des plaies osseuses, commit l'erreur de croire qu'une exfoliation avait lieu dans tous les cas. Nous avons déjà incidemment combattu cette manière de voir, aussi n'aurons-nous que peu de choses à ajouter ici.

L'exfoliation insensible existe en ce sens que sur des dénudations osseuses exposées au fond d'une plaie, il peut se détacher, entre les bourgeons vasculaires qui partent des canaux de Havers, de petites lamelles osseuses presque imperceptibles. Mais il ne faut pas prendre pour signe d'une exfoliation les inégalités qu'on trouve sur une pièce sèche d'os enflammé ou cicatrisé après l'ablation du périoste. C'a été l'erreur de Tenon : ces inégalités sont dues à la résorption de la substance osseuse au niveau des canaux de Havers, ou plutôt des espaces réticulés qui les représentent dans les couches extérieures de l'os. La résorption de la matière calcaire se fait là comme sur la paroi des canaux de Havers; puis il s'opère tout autour de la dénudation un dépôt de nouvelle substance osseuse sous le périoste : cette saillie périphérique fait paraître plus grand l'enfoncement du centre.

Il faut donc s'entendre sur le mot exfoliation insensible. Il a été le plus souvent appliqué à la résorption du tissu osseux enflammé ; mais il peut être accepté si l'on désigne par là une

(1) Loc. cit., 1er mémoire.

exfoliation parcellaire, c'est-à-dire le détachement des séquestres pulvérulents qu'on rencontre à la surface des os dénudés et enflammés.

Parmi les travaux récents sur les modifications des séquestres, nous citerons les mémoires de W. Scovel Savory (On the Absorption of dead bone, dans Medico -Chirurgical Transactions , I86/1, t. XL VU) et de Gmelin (Dissertatio inauguralis, Tubingen, 1862 , et Archiv fur klinische Chirurgie, de Langenbeck, 1863.). — Savory, voulant concilier les faits négatifs de Gulliver et autres expérimentateurs avec l'absorption incontestable des pointes d'ivoire enfoncées dans les os dans un but chirurgical, entreprit une série d'expériences dans lesquelles il chercha à se rendre compte de l'influence de la pression exercée par l'os, sur le corps étranger. En enfonçant des chevilles faites avec des morceaux d'os, dans des trous pratiqués sur le tibia des animaux vivants, il vit l'absorption de ces corps étrangers se faire en proportion de la pression exercée sur eux par l'os dans lequel ils avaient été plus ou moins violemment enfoncés. — Gmelin, ayant laissé séjourner des fragments osseux dans des foyers en suppuration, vit, comme Gulliver et Busch, que le pus n'avait aucune action sur eux au bout de huit ou neuf semaines. Il admet cependant l'absorption des os morts au contact des tissus vivants, absorption qui se fait comme celle de tous les corps étrangers. Billroth attribue cette dissolution à l'acide lactique des bourgeons charnus. — Relativement à l'importance des vaisseaux nourriciers pour l'entretien de la vitalité de l'os, nous rappellerons ici les expériences de Hartmann (Archiv fur pathologische Anatomie de Virchow, t. VIII). Cet auteur avait vu la nécrose survenir après la destruction des vaisseaux nourriciers du tibia. Mais nos expériences sur la ligature des troncs nourriciers du fémur montrent que l'interruption de la circulation dans ces vaisseaux ne produit pas la mort de l'os, tant les anastomoses se rétablissent facilement. Il est probable que Hartmann irritait trop violemment l'os, et produisait une ostéomyélite suraiguë par le procédé expérimental qu'il employait.