DES PLAIES OSSEUSES EN GÉNÉRAL ET DE LEURS VARIÉTÉS

s'ossifie enfin. Ce bouchon adhère pendant longtemps plus au périoste qu'à l'os; il suit le périoste quand on détache cette membrane de l'os. C'est ce que Duhamel et Flourens avaient déjà observé. Quand la plaie pénètre dans le canal médullaire, une nouvelle source d'ossification est mise en jeu. La moelle s'insinue entre les lèvres de la plaie osseuse, comble en partie la perte de substance en se joignant aux végétations fournies par le périoste et aux houppes cellulo-vasculaires provenant des canaux de Ha vers. Après des pertes de substance larges relativement à la diaphyse, nous avons vu plusieurs fois la moelle faire saillie sous forme d'un bourrelet fongueux, et rester là pendant plusieurs semaines sans s'ossifier; mais elle finit toujours par changer de structure. Souvent même l'irritation de la plaie osseuse fait ossifier la moelle dans le canal médullaire à une certaine profondeur.

Nous avons fait un certain nombre d'expériences pour apprécier l'importance relative de ces diverses sources de cicatrisation. Sur un même tibia de lapin ou de chien, nous faisions des traits de scie pénétrant à diverses profondeurs, tantôt sur des parties non dénudées, tantôt sur des parties dépouillées de leur périoste et dont on avait raclé les couches superficielles; nous avons toujours constaté des faits en harmonie avec la théorie que nous avons déduite des expériences exposées clans les précédents chapitres. Nous croyons inutile de les rapporter ici en détail.

On a attaché une grande importance à la netteté des plaies osseuses; mais il ne faut pas cependant l'exagérer au point de vue des phénomènes propres de la cicatrisation. Il est évident qu'une esquille pointue irrite les chairs, et peut être cause de divers accidents ; mais si cette esquille est recouverte de périoste, elle subit le travail de cicatrisation tout comme une plaie nette. Le tassement et l'ébranlement de la substance osseuse peuvent avoir une influence fâcheuse, et dans toutes les opérations il

faut éviter cette complication en procédant avec légèreté et en se servant d'instruments bien faits. Mais les suites de certaines plaies qu'on observe journellement sur l'homme nous indiquent que, pour les os vasculaires de la face, par exemple, il ne faut pas exagérer le danger des solutions de continuité contuses et irrégulières. Le maxillaire supérieur peut être réduit en nombreux fragments, sans se nécroser. Les plaies par armes à feu même s'y cicatrisent avec rapidité, malgré les désordres qu'elles produisent Ces os supportent parfaitement l'inflammation en raison de la largeur et de l'abondance de leurs canaux vasculaires. Dans certaines opérations, on peut les attaquer avec le ciseau, les cisailles ou la scie indifféremment; et quand on a fréquemment opéré sur cette région, on est presque étonné de la tolérance du tissu osseux pour de pareilles manœuvres.

La netteté de la section est surtout utile lorsqu'on veut recoller les fragments osseux, pour les mettre en rapport exact d'abord, et pour faciliter la réunion ensuite. Pour les os des membres, à la suite des résections, ou à la face, pour la section du maxillaire inférieur, c'est une précaution qu'il faut toujours observer. Des fragments osseux, complètement séparés du reste de l'os par une section nette, ont pu être recollés avec succès. Nous étudierons surtout ces faits à propos de la greffe osseuse. Notons seulement que la condition indispensable pour que le recollement s'opère, est que le fragment séparé soit revêtu de son périoste. Le périoste est l'agent immédiat et primitif de la greffe. C'est lui qui adhère tout d'abord; le tissu osseux ne se recolle que secondairement, à moins qu'il ne s'agisse d'une portion spongieuse à éléments médullaires abondants. Le fragment recollé reste longtemps uni à l'os par un tissu mou, sans résistance; le périoste s'ossifie d'abord au niveau de la solution de continuité, et forme sur les fragments une sorte de couvercle unissant.

A la suite des plaies contuses du tissu spongieux, on voit des parcelles osseuses séparées du reste de la substance de l'os, mais encore unies à l'organisme par le tissu médullaire et les vaisseaux, se réunir aux parties voisines et s'y ressouder définitivement. Quant aux esquilles tout à fait séparées du périoste et de la moelle, elles ne se ressoudent pas en général ; elles sont tolérées pour être résorbées à la longue ; le plus souvent elles sont éliminées. Nous y reviendrons au sujet des greffes osseuses.

§ II. — Des fractures et de la formation du cal.

Il n'est pas de sujet plus rebattu en physiologie chirurgicale que le mode de cicatrisation des fractures. Les théories du cal sont déjà innombrables, et nous n'en dirons pas autre chose que ce que nous en avons dit dans notre introduction. Nous allons seulement montrer que la question n'est pas aussi compliquée que pourraient le faire supposer le nombre et la divergence des théories proposées jusqu'à ce jour. L'interprétation des phénomènes de cicatrisation des fractures nous paraît être, au contraire, très-simple, quand on l'entreprend après une étude analytique des éléments mis en jeu ; aussi pourrait-on arriver à une théorie du cal, d'après les faits seuls que nous avons exposés : mais nous avons des faits plus directement démonstratifs à faire connaître.

1° Fractures sous-cutanées, avec ou sans déchirure du périoste.

L'accès de l'air dans un foyer de fracture change la marche du processus réparateur, en proportion de l'irritation qui succède à cette complication. Le résultat final est le même, mais le tissu cicatriciel passe par des phases différentes.

Une fracture peut avoir lieu sans solution de continuité du périoste ; il y a alors fracture sous-périostale. C'est le cas le plus

simple ; les phénomènes de réparation diffèrent alors à peine de ceux que présente la nutrition normale de l'os. L'irritation est très-légère, pourvu que l'os reste en repos; la réparation se fait sans qu'il y ait, pour ainsi dire, rien d'apparent à l'extérieur, si ce n'est une tuméfaction du périoste.

Cette tuméfaction du périoste est due à l'hyperplasie des éléments de la couche profonde; la moelle se durcit ou s'ossifie généralement au niveau de la fracture. Les fragments de l'os eux-mêmes restent très-longtemps sans être solidement souciés ; ce n'est que par une modification secondaire, comme dans toutes les plaies du tissu osseux, qu'ils peuvent se fusionner avec le cal. Le périoste, formant une virole extérieure qui maintient les bouts de l'os, est l'agent principal de la consolidation.

Lorsque le périoste est rompu, les fragments restent en rapport, ou bien il y a déplacement. Dans le premier cas, les phénomènes ne diffèrent pas notablement de ceux que nous a présentés la fracture sous-périostale ; il n'y a qu'un peu plus d'irritation. L'inflammation qui peut survenir, n'atteint jamais chez l'homme des proportions inquiétantes, à moins de conditions générales mauvaises (1). Les productions sous-périostiques sont plus abondantes; le périoste se tuméfie dans une plus grande étendue au-dessus et au-dessous delà fracture; il peut y avoir temporairement, sous les points les plus dilacérés, quelques masses cartilagineuses, mais le travail fondamental est toujours le même.

(1) Nous avons eu dernièrement dans notre service une suppuration d'une fracture simple, et probablement sous-périostale, de la clavicule. C'était chez un jeune ouvrier terrassier qui avait continué de travailler pendant quatre jours après la fracture, malgré une douleur légère à ce niveau ; les fragments ne s'étaient pas abandonnés immédiatement. Quand nous ouvrîmes l'abcès, nous sentîmes les fragments à nu au fond de la plaie. Il n'y eut pas cependant de nécrose. La réunion se fit par granulation, comme dans une fracture avec plaie.

Lorsqu'il y a un déplacement, et nous choisissons un chevauchement considérable pour rendre les choses plus appréciables, le mécanisme de la réunion est plus complexe, et a besoin d'être analysé en détail. Une fracture de ce genre entraîne toujours des déchirures des parties molles environnantes. Il se produit d'abord un épanchement de sang dans le foyer de la fracture, mais ce sang ne servant à rien pour la réparation, et jouant le rôle d'obstacle, lorsqu'il est abondant, nous devons le négliger. Nous avons à suivre les modifications que subissent le périoste, le tissu osseux, la moelle et les parties molles environnantes.

2° Des fractures avec issue des fragments à travers la gaîne périostique. — Pont ou sautoir périostique. — Reproduction dans la gaine isolée d'une diaphyse osseuse plus volumineuse que l'ancienne.

Quelque considérable que soit le chevauchement des fragments, le périoste n'est pas complètement rompu, à moins qu'il n'y ait eu un choc et des tiraillements excessifs. La gaîne périostique est même le plus souvent complète chez les jeunes sujets ; elle se ramasse de manière à constituer un ligament fibreux qui unit les deux fragments. Elle forme alors une sorte de pont ou de sautoir obliquement jeté d'un fragment à l'autre et les engainant à leur base. Le mode de production de la fracture explique la persistance de ce pont de périoste.

Quand une fracture se produit brusquement par flexion forcée, l'os se casse d'abord. Puis, l'effort continuant, un des fragments, tous les deux même pressent contre le périoste qu'ils déchirent. L'étui périostique étant ouvert, si l'effort tendant à courber l'os continue, un des bouts de l'os s'échappe, glisse sous le périoste, et s'en dépouille dans une certaine étendue; la même chose peut arriver à l'autre fragment, et l'on a

alors les deux bouts de l'os dénudés, mobiles l'un par rapport à l'autre, mais réunis en arrière par la gaîne périostique, ramassée sur elle-même sous forme d'un ligament souple, mais résistant. L'os s'est ainsi dépouillé de son périoste, comme le bois d'une jeune branche d'arbre se sépare de son écorce quand on le brise au moment de la sève.

Ce pont ou sautoir périostique joue un rôle très -important dans la réparation de la fracture. Dans les premiers jours, il limite le déplacement, mais il est surtout utile au point de vue de la formation du cal. Il se tuméfie, devient cartilagineux, puis osseux, et constitue alors entre les bouts de l'os un pont solide qui peut être plus épais que l'os lui-même. Nous en représentons ici un exemple on ne peut plus démonstratif. La pièce a été obtenue sur un lapin auquel nous avons fracturé la jambe au tiers inférieur, en rendant le chevauchement aussi marqué que possible. 11 avait été porté à un tel point, que le fragment supérieur sortait d'un centimètre à travers la peau.

Expérience XXIII. — Fracture du tibia près de l'épîphyse inférieure. — Issue du fragment supérieur à travers la gaîne périostique. — Ossification de cette gaîne en forme de pont ou de sautoir oblique unissant le fragment inférieur à la partie moyenne du fragment supérieur. — Sur un lapin de six mois environ, nous fracturâmes le tibia à son tiers inférieur, et nous imprimâmes de grands mouvements aux fragments, de manière à les faire chevaucher et à les écarter le plus possible. Nous essayâmes ainsi de rompre leur enveloppe périostique, mais l'examen de la pièce nous démontra que nous étions loin d'avoir réussi.

Au moment de la fracture, il n'y eut pas de plaie à la peau, mais l'animal, continuant à marcher en s'appuyant plus ou moins sur cette patte, fit saillir le fragment supérieur. Celui-ci perça la peau et fit saillie à l'extérieur. Il était dépouillé de son périoste, mais non complètement nécrosé; la moelle était rouge et molle, et entretenait ainsi la vitalité de l'étui osseux périphérique.

L'animal fut tué le vingt-quatrième jour de l'expérience.

Nous observâmes alors une énorme production osseuse due au périoste décollé par les mouvements que nous avions imprimés au membre. Nous

n'avions pas réussi à le rompre; il était resté adhérent aux parties molles extérieures, et représentait un pont ou sautoir oblique, unissant le fragment inférieur à la partie moyenne du fragment supérieur. Cette production osseuse nouvelle, due uniquement au périoste, est, en certains points, près de quatre fois plus grosse que la portion de la diaphyse herniée à travers le fourreau périostique. Elle est bosselée, parsemée de trous vasculaires, et a dans son ensemble une direction en spirale. La portion diaphysaire, saillante à travers la gaine périostique et en partie à travers la peau, n'était pas nécrosée, même dans sa partie exposée à l'air; là où elle était encore recouverte des parties molles, mais dépouillée de son périoste, elle ne présentait pas le moindre épaississement ; il n'y avait eu aucun dépôt osseux à sa périphérie.

Fie. 8.

Ossification de la gaîne pÉriostioue. — A, A. Tibia dont le quart inférieur se trouve dépouillé de sa traîne périostique. — B Péroné. — C. Calcanéum. — D. Os du larse. — 0. Cal constitué par une masse osseuse volumineuse, due à l'ossification de la gaîne périostique et formant la nouvelle diaphyse du tibia. — a. Trou vasculaire de l'os nouveau. — b. Extrémité inférieure de l'ossification périostique qui contourne le libia cl adhère au fragment inférieur.

On voit, par cette expérience, que le périoste, dans une fracture, peut fournir à lui seul une masse osseuse plus volumineuse que l'os ancien lui-même.

Les bouts de l'os, dénudés par leur hernie à travers la gaîne périostique, présentent des modifications intéressantes à constater. Ils se soudent aux parties molles périphériques ; leur moelle s'ossifie et forme un bouchon plus ou moins solide, mais à la longue ils s'atrophient; leur pointe s'émousse et se résorbe peu à peu. Sur les jeunes sujets, cette résorption est très-rapide ; sur les adultes, elle est au contraire très-lente, et les pointes saillantes au milieu des chairs peuvent devenir la source de divers accidents. Sur plusieurs pièces, nous avons vu la moelle non ossifiée faire saillie par le canal médullaire des fragments.

Dans les fractures qui n'ont pas été réduites et dont la consolidation a eu lieu au moyen du sautoir périostique, le canal médullaire se rétablit par le mécanisme suivant. L'ossification intermédiaire est d'abord formée de tissu compacte ou finement spongieux, et les canaux médullaires des deux fragments n'ont aucune communication. Bientôt la médullisation commence au milieu, dans la substance de l'ossification intermédiaire, et, à un moment, il y a dans l'os trois cavités médullaires : une dans chaque fragment, une troisième dans le pont qui les réunit. Peu à peu la portion de la diaphyse ancienne, qui est en rapport avec le pont intermédiaire, est résorbée; il se forme alors de petites communications vasculaires entre la cavité moyenne et les deux autres ; ces trous s'agrandissent graduellement, et au bout d'un certain temps la communication est largement établie. L'ossification d'origine périostique, remplace alors complètement, au niveau de la fracture, la diaphyse primitive de l'os.

Lorsque le cal extérieur est volumineux, et il l'est dans les cas de décollement considérable du périoste, on trouve tou-

jours du cartilage à une période de son développement. Ce cartilage n'est jamais très-homogène ; il se compose de plusieurs lobules séparés par de la substance conjonctive plus ou moins vasculaire, et parsemés de points osseux qui naissent isolément et irrégulièrement. On les trouve cependant d'abord dans le centre du cartilage ou clans les points les plus éloignés du périoste , c'est-à-dire dans les parties les plus anciennement formées. Sur les limites de la tuméfaction du périoste, on ne trouve pas de cartilage ; il y a là ossification directe du tissu conjonctif. On ne peut jamais préciser le temps que mettent ces divers éléments à s'ossifier; les conditions générales de santé du sujet et les conditions locales de la fracture ont une grande influence, comme dans tous les processus que nous avons étudiés jusqu'ici. La production du cartilage paraît être dans le cal, comme dans le développement des os hétérotopiques, l'effet d'une irritation exagérée. Elle indique une suractivité dans la vie cellulaire des éléments du cal. Quoique plus fréquente chez les jeunes animaux, elle s'observe encore chez les vieux sujets; nous l'avons constatée chez l'homme comme chez les autres mammifères. Virchow (1) regarde aussi cette production de cartilage comme liée à l'intensité de l'irritation. C'est sous cette influence, dit-il, que les éléments du périoste, augmentant de volume, peuvent devenir des cellules ovales ou rondes, et produire autour d'elles une sécrétion capsulaire.

3° Ossification de la moelle et des parties molles environnantes.

Dans toutes les fractures, la moelle s'ossifie, et son ossification remonte plus ou moins haut, au-dessus et au-dessous de la solution de continuité. Sur certains animaux (mouton), dont le membre était resté enfermé dans un appareil inamovible, après

(1) Pathologie cellulaire, p. 357.

une fracture de l'os métatarsien, nous avons trouvé les ossifications intra-médullaires beaucoup plus abondantes que les ossifications sous-périostales. Elles formaient là une virole interne qui était, au vingt- troisième jour, le principal moyen de consolidation. Après ces fractures, le périoste avait été peu dilacéré, e les parties remises immédiatement en place avaient été régulièrement comprimées par le bandage. Or, on sait depuis une expérience de Duhamel (1), qu'en exerçant une compression sur le cal, on l'empêche de se développer. On peut admettre que dans nos expériences, la compression , quoique légère, exercée par l'appareil, a été la cause du peu d'abondance de l'ossification sous-périostale. C'est probablement pour la même raison que sur l'homme, dont les fractures sont soumises au même mode de traitement, on a pu être frappé quelquefois du peu d'épaisseur du cal périostique. La moelle, dans ces caslà, est le principal élément de la consolidation; la cheville interne donne au cal plus de solidité que la virole externe, au début du moins, car, à la longue, les couches sous-périostales se consolident et l'ossification médullaire disparaît. Ce n'est que chez les adultes que cette ossification interne est persistante. On l'observe sur la plupart des vieilles fractures conservées dans les musées, parce que ces fractures ont été produites sur des hommes adultes; mais dans le jeune âge, elle disparaît très-rapidement, comme toutes les ossifications internes dues à l'irritation de la moelle que nous avons précédemment étudiées.

(1) Cette expérience était la confirmation du précepte des anciens chirurgiens, qui recommandaient d'exercer la compression au niveau de la fracture pour éviter l'exubérance du cal. En pratique, ce précepte nous paraît, d'une manière générale, inutile ou dangereux : inutile, parce que, lorsque les fragments sont bien réduits, le cal est peu exubérant ou s'efface à la longue par résorption; dangereux, parce que la mortification de la peau en serait souvent la conséquence.

Dans les fractures des os courts, spongieux, ou des épiphyses des os longs, la moelle joue un grand rôle dans la réparation ; elle sert alors plus que le périoste à la consolidation de l'os. Mais, malgré les cas particuliers que nous venons de signaler, elle ne joue pas dans la formation du cal un rôle aussi important que le périoste : ce n'est que lorsque les fragments restent en parfait contact, ou mieux encore dans les fractures avec pénétration, qu'elle est le principal agent de la consolidation. Lorsqu'il y a chevauchement ou éloignement des fragments, c'est le pont périostique qui est le moyen de réunion ; et lorsque le périoste est rompu et que les fragments restent à distance, la réparation ne peut se faire que par des végétations osseuses venant des bouts de l'os, et l'ossification propre des parties molles.

Les parties molles s'ossifient, en effet, dans les fractures. Le tissu cellulaire périphérique, les gaines musculaires, le tissu conjonctif qui sépare les faisceaux primitifs des muscles, deviennent le siège d'une production de cartilage plus ou moins abondante, et peuvent se transformer en tissu osseux. Flourens (1), dans une de ces récentes communications à l'Institut, a spécialement appelé l'attention sur les modifications qu'éprouvent les muscles au niveau de la fracture. Il a appelé cal musculaire, l'ossification temporaire des muscles, à cause de l'importance de cette ossification pour la fixité des fragments osseux.

L'ossification des parties molles, rare dans les fractures simples, s'observe surtout dans les fractures qui sont suivies d'une forte irritation. Dans les premières, l'ossification ne dépasse guère les limites de la gaine périostique. Dans les secondes, elle s'étend plus ou moins loin, mais elle manque quand les frag-

(1) Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1860.

21Zi RÉPARATION DES PLAIES OSSEUSES ET FORMATION DU CAL.

ments restent écartés, et ne sont pas unis entre eux parle sautoir périostique. Il y a alors une pseudarthrose généralement très-difficile à guérir; la présence d'un faisceau musculaire entre les fragments est une des conditions qui empêchent le plus sûrement la réunion. On ne peut donc pas comparer les parties molles périphériques au périoste, au point de vue de la formation du cal : l'ossification du périoste est la règle ; celle des parties molles non insérées sur l'os n'est qu'un accident.

Voici, du reste, comment s'établit le processus de l'ossification dans les parties molles environnantes.

Durant les premiers jours, toutes les parties avoisinant la fracture s'infiltrent de sérosité. Les divers tissus d'origine conjonctive, les gaines musculaires, les muscles eux-mêmes, et surtout le tissu cellulaire ambiant, sont le siège d'une tuméfaction et d'un travail intime qui changent leur aspect. Ils perdent leur souplesse ; les muscles pâlissent, leur tissu se confond avec le tissu cellulaire ambiant. Leurs éléments plasmatiques sont le point de départ d'une hyperplasie, comme dans toute irritation traumatique de leur tissu ; la substance intercellulaire se condense et prend une consistance cartilagineuse. Il se forme bientôt du vrai cartilage, sur les limites du périoste principalement. La calcification l'envahit, et il s'y produit même du tissu osseux. On peut suivre cette formation de cartilage jusque dans l'interstice des faisceaux musculaires primitifs. La sclérotisation et la calcification des tissus périphériques sont le plus souvent temporaires; elles disparaissent généralement avant d'être arrivées à l'ossification parfaite; les cellules cartilagineuses et la substance intercellulaire calcifiée se résorbent avant la formation des ostéoplastes. Dans quelques cas, les ossifications irrégulières extra-périostiques nous ont paru produites par des lambeaux de périoste que les muscles avaient entraînés avec eux.

La résorption des tissus ostéoïdes développés dans les parties molles extérieures varie, du reste, beaucoup sur les divers sujets, selon le degré d'organisation du tissu d'abord, et selon l'âge. Les parties simplement calcifiées sont peu stables ; celles qui sont complètement ossifiées persistent au contraire indéfiniment, si elles sont dans l'axe de l'os. Quand elles sont en dehors de cet axe, les frottements des muscles paraissent exercer une influence efficace sur leur disparition (Lambron, Malgaigne). Nous avons vu souvent les muscles se creuser des gouttières dans le tissu du cal.

La saillie du cal étant toujours augmentée par l'épaississement ou l'infiltration des tissus environnants, on peut se laisser induire en erreur, et croire à la résorption des portions osseuses, là où il y a seulement diminution des parties fibreuses périphériques; c'est pour cela que les différents observateurs sont arrivés sur ce point à des propositions contradictoires. D'après notre observation, c'est le degré d'organisation qui rend le mieux compte de la disparition plus ou moins rapide des ossifications exubérantes. Si elles arrivent à se constituer en tissu osseux parfait, elles persistent indéfiniment. Les ossifications dues au périoste sont beaucoup plus stables que celles qui naissent accidentellement dans les parties molles extérieures.

U° Fractures compliquées de plaie.

Après ces fractures, la réparation est retardée par l'inflammation qui survient habituellement. Tant que cette inflammation dure, qu'elle occasionne de la fièvre et des désordres dans la nutrition générale, l'ossification ne se fait pas. C'est pour cela que chez les malades qui succombent au bout de dix ou quinze jours après une fracture compliquée, on ne trouve pas de cal commencé, même sous le périoste. Les fragments

baignent dans le pus, le périoste est décollé plus ou moins haut, et il ne s'épaissit que sur les limites de ce décollement.

Une fois l'inflammation dissipée et la suppuration établie, le travail de réparation se fait; la suppuration ne l'empêche pas. Le cal ne se forme pas sur les parties qui suppurent, mais il se forme tout autour. Bien plus, c'est après les fractures compliquées, qu'on observe ces cals volumineux, exubérants, signe d'une irritation excessive.

Quand la suppuration est établie, l'ossification envahit successivement les couches de bourgeons charnus les plus profondes, les plus rapprochées de la gaine périostique ; mais les bourgeons charnus les plus superficiels augmentent toujours, pour se rapprocher et combler la perte de substance, comme dans la cicatrisation de toutes les plaies. Une fois la plaie fermée, le cal diminue de volume, par suite de la disparition de la tuméfaction des parties molles et du périoste, et aussi par suite de l'absorption des stalactites osseuses irrégulières.

Le résultat final est le même que dans les autres fractures, et au fond le mécanisme ne diffère pas. D'une manière générale, le cal, comme tous les tissus cicatriciels, persiste indéfiniment entre les fragments, bien que les saillies extérieures s'effacent, et que les ossifications intra-médullaires se résorbent; l'ossification intermédiaire aux fragments se reconnaît longtemps à sa texture plus spongieuse et à sa couleur moins blanche. C'est chez les sujets adultes que sa persistance est surtout incontestable ; en faisant dissoudre par l'acide chlorhydrique la matière calcaire d'un os fracturé, on sépare les fragments du cal. Fongeroux et Bordenave avaient déjà fait cette expérience. Chez les jeunes sujets, les choses se passent autrement, les fragments et le cal disparaissent par l'accroissement naturel de l'os. Ils se résorbent de l'intérieur à l'extérieur pour l'agrandissement du canal médullaire, et bientôt il n'v a au niveau de

la fracture que des couches osseuses nouvelles continues, comme celles de l'os normal. Sur les animaux, dont l'accroissement est rapide, on peut voir disparaître par médullisation les deux fragments et le cal au bout de sept à huit semaines. Un canal médullaire unique finit par se rétablir, et à part une courbure insolite, rien n'indiquerait qu'il y ait eu une fracture^).

5° Théorie du cal.

La théorie du cal se déduit tout naturellement des faits que nous venons d'exposer.

Le cal est un tissu cicatriciel provenant des divers éléments de l'os; mais ceux-ci concourent à sa formation d'une manière inégale. Le périoste joue le principal rôle; à lui seul il peut remplacer toutes les autres sources d'ossification. La moelle s'ossifie toujours plus ou moins au niveau de la fracture, et contribue d'autant plus à la consolidation, que l'os est formé de plus de tissu spongieux. La substance osseuse proprement dite concourt à la formation du cal par les éléments médullaires contenus dans les canaux de Havers; elle n'y prend

(1) Nous avons pratiqué des fractures sur les os aériens des oiseaux, sur l'humérus des pigeons en particulier, et nous avons vu qu'à la suite de la fracture, la moelle se reformait, comme après l'irritation de ces os par l'introduction de corps étrangers dans le canal médullaire. La moelle reformée s'ossifie, et l'on a, au bout d'un certain temps, un os plein de tissu osseux plus ou moins compacte. Ce tissu osseux disparaît bientôt, se médullise, et l'os se remplit d'abord de moelle, puis d'air. Quand les fragments ont été tenus écartés, et que l'os s'est reconstitué au moyen du sautoir périostique, on a, à une certaine période, trois cavités distinctes. Le fragment supérieur est déjà aérien; le fragment inférieur, isolé du précédent par l'ossification intermédiaire, est plein d'une moelle rose, à aspect séreux. L'ossification intermédiaire présente déjà des vacuoles pleines de moelle rouge ; elle a l'aspect du tissu spongieux des os non aériens. Au bout de cinq à six semaines, ces trois parties communiquent, et l'os redevient aérien dans toute sa longueur.

part elle-même qu'après avoir subi des modifications secondaires, qui la rapprochent des tissus mous. Les parties molles extérieures, étrangères normalement à l'ossification, mais susceptibles de s'ossifier au voisinage de l'os et du périoste irrités , contribuent à la consolidation de la fracture : cette ossification n'est le plus souvent que temporaire; elle est généralement peu marquée, et n'atteint qu'exceptionnellement des proportions qui la rendent efficace. Le sang épanché n'entre pour rien dans la formation du cal.

On retrouve ainsi dans le produit cicatriciel commun tous les processus que nous avons observés successivement dans l'irritation artificielle des divers éléments de l'os.

Le périoste, la moelle, la substance osseuse, éprouvent, dans la formation du cal, les mêmes changements que dans l'irritation simple de leur tissu. Ils prennent une part d'autant plus grande à la formation de la masse cicatricielle, qu'ils contiennent une plus grande quantité d'éléments cellulaires mous, aptes à proliférer. La matière du cal est un véritable tissu osseux, compacte ou spongieux, présentant les particularités de structure que nous avons déjà décrites pour les ossifications accidentelles.

On comprend que nous ne puissions admettre de théorie exclusive.

Nous sommes aussi loin de ceux qui rapportent tout au périoste (1) que de ceux qui font jouer le principal rôle à la moelle.

Si les sources de l'ossification réparatrice sont multiples,

(l) Les partisans du périoste ont été, au fond, moins absolus que ne le ferait supposer l'énoncé de certaines de leurs propositions. Il n'en est aucun qui n'ait fait intervenir la moelle ; ce sont même les partisans réputés les plus exclusifs du périoste, Duhamel et Flourens, qui ont appelé la moelle un périoste interne.

elles sont aussi d'une efficacité très-inégale ; mais elles peuvent se suppléer réciproquement dans certains cas déterminés.

Le cal passe par des périodes successives : Dupuytren avait admis un cal provisoire et un cal définitif. Il n'y a cependant qu'un seul cal ; mais cette division repose sur des faits exacts et peut être conservée, si l'on veut entendre par là qu'il y a deux périodes principales dans la consolidation des fractures. Dans la première, la fracture est maintenue par des résistances étrangères aux fragments osseux ; dans la seconde, ces fragments sont soudés entre eux par un tissu osseux intermédiaire.

La prééminence que nous attribuons au périoste dans la formation du cal a son explication dans la couche ostéogène, point de départ de l'hyperplasie qui s'opère entre le périoste et l'os, et qui produit là ces couches osseuses nouvelles, attribuées par les uns au périoste lui-même et par les autres à la substance osseuse. L'étude que nous avons faite précédemment du périoste ne nous permet pas d'en méconnaître la véritable origine. D'ailleurs, quand le fragment osseux fait hernie à travers la gaine périostique, le cal se produit dans cette g aîné, et non sur la surface osseuse elle-même. Cette observation seule montre la différence d'activité de ces deux tissus.

6° Fractures sur des os dépouillés de leur périoste. — Modifications hypertrophiques des os fracturés.

Quand on fracture des os immédiatement après les avoir dépouillés de leur périoste, on produit des désordres tels, qu'une inflammation intense survient, entraînant avec elle des accidents généraux graves, et divers accidents locaux dont le plus fréquent est une nécrose de l'os dénudé. C'est d'une autre manière que nous avons procédé. Après avoir dépouillé un os

de son périoste sur tout le pourtour de sa diaphyse, nous avons attendu que la plaie se fût cicatrisée ; puis, nous avons fracturé l'os: de cette manière nous avons évité la suppuration, et nous avons pu apprécier les effets de l'ablation du périoste. Le résultat a été un retard très-notable dans la formation du cal, mais cependant les fractures ont fini par se consolider.

Expérience XXIV. — Dénudation du tibia. — Cicatrisation de la plaie. — Fracture du tibia au niveau de la dénudation. — Consolidation tardive. — Sur un jeune lapin de deux mois environ, nous dénudons le tibia sur une longueur de 3 centimètres ; la plaie est ensuite réunie avec soin (6 juillet 1863). — Quinze jours après, la cicatrisation de la plaie est complète; le tibia dénudé paraît, à travers la peau, plus gros et plus inégal que le tibia sain.

— Le 1er août, on fracture le tibia un peu au-dessous de la partie moyenne.

— Il n'y eut pas de suppuration après cette fracture ; mais un mois après, au 2 septembre, elle n'était pas encore consolidée ; tandis qu'une fracture du même os, faite sur un autre lapin de la môme portée, était solide depuis quinze jours. — Un mois plus tard, la consolidation est complète, et, à l'examen de la pièce, on constate un cal osseux solide. Les muscles périphériques ont déjà repris leur liberté; un périoste épais recouvre la diaphyse du tibia. — En sectionnant le tibia au niveau de la fracture, on voit que les fragments sont unis par un cal périphérique, qui est déjà médullisé dans ses parties profondes, de sorte qu'au milieu de la moelle du cal, on trouve les fragments de l'os primitif, sans altération bien marquée, commençant déjà à se médulliser cependant : la médullisation du tissu du cal avait été plus rapide que celle des fragments.

Cette expérience nous démontre qu'un os privé de son périosle peut se consolider, mais qu'il met toutefois plus de temps qu'un os sain. La reproduction du périoste et la persistance de plusieurs sources d'ossification nous expliquent cette consolidation et nous empêchent d'y voir une contradiction par rapport aux faits que nous avons déjà exposés. Ce qui vient encore à l'appui de notre théorie générale, c'est que si au lieu de dénuder simplement l'os, on le racle, la consolidation est beaucoup plus difficile et plus tardive. Sur une pièce recueillie chez le lapin, il n'y avait pas trace de cal au bout de douze jours,

et cependant, sur les limites de la dénudation, on voyait en haut et en bas un gros bourrelet cartilagineux dû au périoste ; la moelle était ossifiée.

Nous retrouvons sur les os fracturés les mêmes modifications hypertrophiques que nous avons signalées, après les diverses irritations traumatiques. Nulles ou peu sensibles chez les sujets adultes, elles sont d'autant plus rapides et plus considérables, que la fracture a été produite sur un sujet plus jeune ; elles sont proportionnelles à l'activité de la croissance. Après la fracture d'un os long avec déchirure du périoste et des parties molles voisines, tout l'os s'épaissit ; il acquiert dans certains cas une épaisseur double de l'os sain. Cette hypertrophie n'atteint pas les épiphyses, lorsque la fracture porte sur le centre de la diaphyse; le cartilage de conjugaison oppose une barrière à l'irritation ; il y a cependant des signes d'arthrite qui paraissent plus fréquents chez l'homme que chez les animaux, parce que chez le premier la douleur empêche de méconnaître cette complication dès qu'elle se présente. Ce n'est qu'à la suite des fractures articulaires , ou des fractures non articulaires compliquées de plaie et suivies d'irritation excessive, que la surface cartilagineuse diarthrodiale peut augmenter d'étendue. Il y a, dans ces cas, un véritable élargissement de l'articulation ; l'irritation amène une hypertrophie de l'épiphyse et du cartilage lui-même.

Une question intéressante est celle de l'hypertrophie en longueur des os fracturés. L'allongement de l'os se produit encore ici comme sur les os irrités ; le cartilage de conjugaison prolifère avec plus de rapidité, et la diaphyse s'hypertrophie. Dans un mémoire publié en 1854, Baizeau (1) a parfaitement apprécié les causes et le mécanisme de cet allongement, en l'attribuant à une irritation communiquée. Après avoir pratiqué

(1) Comptes rendus de V Académie des sciences, 185Û.

des fractures avec chevauchement sur les lapins, il vit que les os redevenaient égaux au bout d'un certain temps. Des faits cliniques, rappelés à cette occasion par Herpin (de Genève), vinrent confirmer cette observation.

Nos expériences sont d'accord avec celles de Baizeau ; mais cependant, en examinant de nombreuses pièces de fractures faites sur de jeunes lapins, nous trouvons une persistance dn raccourcissement, pour peu que le chevauchement ait été considérable. Nous renvoyons l'examen des cas particuliers au chapitre où nous traiterons spécialement de l'accroissement pathologique des os.

7° Des décollements épiphysaires.

Les décollements épiphysaires s'opèrent avec assez de difficulté chez les animaux; on produit des fractures voisines du cartilage plutôt qu'un vrai décollement : les choses se passent absolument comme chez l'homme. On réussit quelquefois cependant, chez les lapins, à obtenir des décollements très- nets, à l'épiphyse inférieure du tibia, par exemple. Ce qui résiste dans les efforts qu'on fait pour décoller l'épiphyse, c'est le périoste, qui est intimement uni au cartilage de conjugaison. Pour faciliter la disjonction, nous avions soin de faire préalablement une incision au périoste sur les limites du cartilage, soit audessus, soit au-dessous, et alors la séparation s'opérait avec assez de facilité. La disjonction ne se fait jamais sur la limite même du cartilage, c'est au niveau de la couche spongoïde normale. Cette particularité est importante au point de vue de la cicatrisation, car ces décollements se réparent comme des plaies osseuses et non comme des plaies cartilagineuses.

Deux cas peuvent se présenter : ou bien le décollement est

réduit immédiatement, ou bien on laisse les parties dans leur situation anormale. Dans le premier cas, la réparation se fait comme dans les fractures des os spongieux; le tissu spongoïde, qui est resté avec le cartilage de conjugaison, se soude avec la face correspondante de la diaphyse, et la couche la plus voisine du cartilage continue de proliférer et de subir le processus de l'ossification. Mais l'accroissement de l'os en longueur est toujours un peu entravé, comme nous le verrons plus loin. L'extrémité lésée présente une augmentation de volume plus ou moins considérable; elle reste généralement plus grosse que celle du côté sain : s'il y a eu décollement du périoste, on trouve dans les premiers jours une virole cartilagineuse chez les jeunes sujets.

Lorsqu'il y a eu disjonction complète et écartement considérable des parties décollées, on observe que la diaphyse fait hernie à travers la gaine périostique, celle-ci accompagnant toujours le cartilage de conjugaison. Une nouvelle diaphyse se reforme alors dans la gaine périostique. L'ancienne diaphyse, qui se trouve au milieu des chairs, n'est le siège d'aucun travail réparateur efficace; elle reste station naire, et finit même, chez les très-jeunes animaux, par être résorbée.

Expérience XXV. — Disjonction des épiphyses inférieures du radius et du cubitus. Chevauchement considérable des épiphyses sur les diaphyses. Cartilage resté adhérent aux épiphyses. Hernie de la diaphyse à travers la gaine périostique. — Formation d'une nouvelle diaphyse, changeant la direction de l'os. — Sur un lapin de cinq à six semaines, nous pratiquâmes la disjonction des épiphyses inférieures du radius et du cubitus, après avoir préalablement incisé le périoste entre la diaphyse et le cartilage de conjugaison. — La disjonction opérée, nous pratiquâmes des mouvements pour écarter, autant que possible, les parties séparées. — La plaie fut réunie et les parties ne furent pas réduites. — Opération pratiquée le 31 décembre 1862. — Il n'y eut pas de suppuration, et l'animal se servit bientôt de son membre.

Le 7 avril 1863, trois mois et huit jours après le décollement, l'animal fut sacrifié, et l'on trouva les épiphyses réunies à leur diaphyse respective par une formation osseuse nouvelle plus large que la diaphyse normale, due à

l'ossification de la gaîne périostique. Cette diaphyse nouvelle se confondait avec l'ancienne à partir du milieu de l'os, c'est-à-dire dans sa moitié supérieure. La moitié inférieure de l'ancienne diaphyse était au-dessus de la nouvelle, dans la direction normale de l'os. Elle n'avait pas subi de changements appréciables. Son extrémité libre n'était pas close, la moelle arrivait juste à son niveau. — La figure 9 la représente.

Ce mode de réparation est semblable à celui que nous avons indiqué plus haut et représenté par la figure 8. Malgré la reproduction de la diaphyse, le membre qui a subi la disjonction est resté plus court que celui du côté sain. Quand la séparation a été faite entre le cartilage et l'épiphyse, l'os souffre moins dans son accroissement (1). Dans les expériences cadavériques que nous avons faites sur l'enfant, nous avons vu souvent le cartilage se rompre, et rester en partie sur la diaphyse, en partie sur l'épiphyse.

Fig. 9.

La pièce supérieure est l'avant-bras normal; l'inférieure est l'avant-hras du côté du décollement. — A,A'. Radius. — B,B'. Cubitus. — c,d,e',d'. Épiphyses inférieures de ces os. — g, g'. Olécrâne. — On voit au g' des traces évidentes d'arthrite par propagation. — b. Diaphyse nouvelle formée dans la gaîne périostique. — c. Diaphyse ancienne herniée à travers la gaîne périostique qui a été entraînée par l'épiphyse. — a. Ouverture occupée par la moelle à l'extrémité de cette diaphyse.

' (1) C'est cette variété qui mériterait seule le nom de disjonction épiphysaire; la précédente devrait être appelée disjonction diaphysaire.

§ III. — Des perturbations apportées à la formation du cal par un excès d'irritation locale ou par des inflaences morbides générales.

Le travail du cal peut être retardé, perverti et définitivement arrêté par un grand nombre de causes que l'observation clinique a depuis longtemps fait connaître. Mais parmi les causes qu'on regarde comme susceptibles de troubler l'organisation de la cicatrice osseuse, il en est de contestables et dont l'effet n'a pas été jusqu'ici rigoureusement déterminé. La difficulté de l'expérimentation en pareille matière explique cette incertitude, et, par cela même, les déductions contradictoires qu'on a voulu en tirer pour la pratique chirurgicale.

L'irritation qui a été provoquée au moment de la fracture, par la rupture de l'os et les déchirures des tissus voisins, nous a fait comprendre l'exubérance du cal et l'abondance des ossifications périphériques. Mais, pour que ce résultat se produise, il faut que les fragments soient maintenus pendant un certain temps dans l'immobilité ; c'est la règle la plus élémentaire de la thérapeutique des fractures. Si les fragments ne sont pas fixés, s'ils sont mobiles l'un sur l'autre, la cicatrice osseuse ne s'organise pas et une pseudarthrose peut se produire; d'autre part, les frottements des fragments, la dilacération des tissus intermédiaires, ont été employés, dans certains cas, pour activer le travail organisateur. Ces faits paraissent contradictoires, et ils s'expliquent cependant. L'irritation produite par une mobilité continue est différente de celle qui est le résultat d'une violence brusque, mais temporaire. Dans le premier cas, elle empêche l'organisation du tissu du cal; elle l'active dans le second, pourvu qu'elle soit suivie d'une immobilité suffisamment prolongée.

1° Effet des irritations répétées sur le tissu du cal.

Victoria Ollier (4) a cherché à apprécier expérimentalement l'influence des divers modes d'irritation sur le cal. Voici les résultats qu'il a obtenus sur les lapins. En irritant le cal par des frottements répétés de jour en jour, il a vu que la période cartilagineuse était prolongée et la consolidation de la fracture notablement retardée ; des masses médullaires se formaient directement dans l'intérieur du cartilage. Il y avait transformation directe du contenu des cavités cartilagineuses en moelle, sans calcification de la substance fondamentale ; c'était une médullisation immédiate du tissu du cal.

Quand on cesse d'irriter un cal, dont la période cartilagineuse est ainsi prolongée, l'ossification l'envahit avec beaucoup de rapidité. Dans un seul cas, Victorin Ollier a pu obtenir l'absorption du cal en continuant de l'irriter par des mouvements répétés. Au vingt-quatrième jour d'une fracture pratiquée sur un lapin de deux mois, il sentit le cal diminuer et disparaître, au point que, quatre jours après, c'est-à-dire au vingt-huitième jour de la fracture, il trouva les deux fragments mobiles l'un sur l'autre et réunis par une substance filamenteuse, rougeâtre, fongoïde.

En irritant le cal par un poinçon introduit en divers sens dans le foyer de la fracture, il obtint la prolongation de la période cartilagineuse et même la résorption des parties qui paraissaient déjà ossifiées. Un cal déjà dur s'assouplit sous l'influence de cette irritation par piqûres répétées, et à l'autopsie on ne trouva que du cartilage contenant de la moelle

(1) Thèse inaugurale : Du cal et de ses modifications sous l'influence de V irritation. Montpellier, 1866.

fongueuse dans son intérieur. Il y avait à peine quelques grains osseux disséminés. Un abcès s'était formé dans les parties molles environnantes.

Victorin Ollier a cherché encore à se rendre compte de l'action des corps étrangers sur la formation du cal. En passant des sétons à travers le cal, il a vérifié un fait important pour l'appréciation des diverses méthodes de traitement qu'on peut appliquer aux pseudarthroses. Il a vu que, sur le trajet du séton, le cal se ramollissait et se résorbait, mais qu'à une certaine distance, l'ossification reprenait une nouvelle énergie, et qu'en définitive, le produit osseux cicatriciel, efficace au point de vue de la consolidation, était notablement augmenté.

En variant le mode et le degré d'irritation, on obtient des effets variables. Les circonstances les plus importantes sont : la continuité ou l'intermittence de l'irritation, l'état de mouvement ou de repos des parties fracturées. C'est par des irritations répétées, mais pratiquées à d'assez longues distances, que nous avons pu surtout augmenter le volume du cal; en fracturant de dix jours en dix jours des cals déjà commencés, on obtient au bout de quarante ou cinquante jours des ossifications monstrueuses. C'est aussi ce que l'on peut observer sur l'homme après des fractures accidentelles du cal; le second cal est beaucoup plus volumineux que le premier. La mobilité constante d'une fracture, quoique s'exerçant dans d'étroites limites, empêche le tissu du cal de s'ossifier; il reste souple et fibroïde. La présence des corps étrangers, venus du dehors (balles, plombs) ou des esquilles multiples, peut produire tous les degrés de l'irritation; on constatera tantôt un cal exubérant, tantôt une suppuration du foyer; quelquefois les deux processus marcheront parallèlement à côté l'un de l'autre, et il en résultera le double effet que nous avons constaté après le passage des sétons.

2° Influence de certaines conditions physiologiques ou pathologiques

générales.

Les autopsies qu'on pratique sur l'homme sont, dans la plupart des cas, un très-mauvais moyen pour apprécier le développement physiologique du cal ; ce sont là des cas pathologiques, à moins que le sujet n'ait succombé accidentellement à une lésion tout à fait indépendante de la fracture et qui ne pouvait gêner en rien la régularité du processus cicatriciel. Si le malade a succombé à une infection purulente, à un état fébrile continu, suite immédiate de l'accident, ou bien à une maladie fébrile intercurrente, le travail du cal est arrêté; il peut même ne pas y avoir trace de consolidation à une époque où, dans des conditions normales, l'ossification cicatricielle serait presque achevée. C'est pour cela que l'expérimentation sur les animaux est indispensable pour se faire une idée juste de la nature du processus. Les observations expérimentales sur les animaux sont tout à fait d'accord avec les rares observations cliniques qui ont été faites dans des conditions physiologiques, c'est-à-dire sur des hommes morts accidentellement au milieu d'une santé parfaite.

L'expérimentation nous permet d'apprécier l'influence de quelques conditions physiologiques et pathologiques; on peut dans les laboratoires vérifier la fâcheuse influence de l'alimentation insuffisante, de l'humidité et du défaut d'aération. La réunion de toutes ces causes crée un milieu perturbateur des actes nutritifs; elle retarde le travail du cal, comme nous la verrons plus tard retarder et empêcher la reproduction des os enlevés. Ces conditions favorisent le processus purulent sur les fractures communiquant avec l'extérieur. Sur des chats et des chiens, morts d'infection purulente ou putride, nous avons

constaté souvent qu'au dixième ou au douzième jour, il n'y avait pas de travail de consolidation commencé. Le périoste décollé baignait dans la suppuration, et les bouts de l'os étaient nécrosés.

Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit relativement à l'âge.

Il est une autre condition physiologique que l'expérimentation sur les animaux permet d'apprécier, et sur laquelle elle nous a fournit les mêmes résultats négatifs que l'observation clinique, c'est la gestation. Ayant quelquefois fracturé le tibia sur des lapines pleines, nous n'avons pas observé de retard de consolidation appréciable, si l'animal était bien portant. Après avoir analysé la plupart des cas publiés relativement à la femme, Gurlt (1 ) a admis que les faits favorables étaient à peu près en même nombre que les cas contraires. Malgaigne était arrivé à une opinion analogue en faisant observer avec Norris que la grossesse n'agit pas par elle-même, mais selon le degré de débilité qu'elle détermine. Cette opinion concorde avec le résultat expérimental que nous venons de signaler.

Quant au genre d'alimentation, Alph. Milne Edwards (2) pense que le phosphate de chaux hâte le travail réparateur. Il a fait des expériences comparatives sur les chiens et les lapins, et a vu que l'ossification du cal était accélérée quand il mêlait à la nourriture ordinaire de ces animaux du phosphate de chaux provenant de la calciuation des os. Nous avons trèsfréquemment administré cette substance ou des phosphates solubles à nos malades, mais nous n'avons jamais rien pu démêler de positif dans le mode d'action de ces sels, dont nous continuons cependant à faire usage, parce qu'ils sont innocents.

(1) Handbuch der Lehre von den Knochenbriichen. Berlin, 1862.

(2) De l'influence de la proportion de phosphate de chaux contenu dans les aliments sur la formation du cal. — Gazette hebdomadaire, 3 856.

3° Section des nerfs du membre.

On a observé sur l'homme des faits contradictoires relativement à l'influence des nerfs sur la formation du cal ; les ouvrages de Malgaigne et Gurlt en citent un certain nombre qui laissent la question dans le doute. Nous avons eu recours à l'expérimentation pour nous faire une opinion sur ce point.

Expérience XXVI. — Fracture de l'os métatarsien pratiquée sur deux agneaux du même âge ; résection du nerfsciatique sur l'un de ces animaux ; même appareil de contention. — Consolidation aussi parfaite au moins sur l'animal dont le nerf a été sectionné. — Ces fractures furent pratiquées dans des conditions aussi analogues que possibles et traitées de la même manière par un appareil de carton garni d'étoupe et entouré de bandes. Cet appareil ne se dérangea nullement; il resta appliqué vingt et un jours. Sur l'un des agneaux, le nerfsciatique fut réséqué dans une étendue de 3 centimètres.

A l'autopsie, on constata que les deux fractures étaient déjà solides; mais celle de l'animal dont le nerf était intact céda plus facilement. La section préalable du nerf était donc loin d'avoir nui à la consolidation. Le nerf ne s'était pas régénéré. La seule particularité que présenta le membre de ce côté, fut une ulcération au-dessus du pied, là où le bandage pressait contre les chairs ; le défaut de sensibilité avait empêché l'animal de chercher à se soustraire à la pression du bandage.

Dans les deux cas, l'ossification de la moelle dépassait de 2 centimètres le niveau de la fracture; il en résultait une cheville interne qui représentait la plus grande partie de la masse du cal. Le périoste était cependant épaissi, et un dépôt sous-périostique de nouvelle matière osseuse s'était fait tout autour de chacun des fragments, mais la virole externe était peu considérable; c'était probablement dû à la compression exercée par l'étoupe sur tout le membre. Les dents de la fracture étaient émoussées par l'interposition de nouvelle substance osseuse, venant des expansions du périoste ou de la moelle.

Cette expérience démontre, mieux que les observations sur l'homme, que le défaut d'innervation ne nuit pas directement et par lui-même au développement du processus cicatriciel. Les propriétés végétatives des éléments anatomiques ne sont pas

arrêtées par la section des nerfs. Le membre éprouve, dans sa circulation capillaire et dans sa calorification, des changements dus à la section des nerfs vaso-moteurs ; mais la présence d'une plus grande quantité de sang ne produit pas une plus grande activité dans la vie cellulaire.

Schiff (1) a fait des expériences qui lui ont fourni des résultats contraires. Il a vu qu'à la suite de la section des nerfs, l'os subissait une hypertrophie générale due à la plus grande activité du périoste.

Pour les nerfs des membres, cette action hypertrophiante serait balancée par le repos auquel le membre est condamné. Aussi Schiff a-t-il choisi la mâchoire inférieure comme plus propice à ces expériences. La section du nerf maxillaire d'un côté n'empêche pas les mouvements de la totalité de l'os, et l'influence atrophiante de l'immobilité est par cela même évitée. C'est dans ce cas que cet observateur a constaté, du côté où le nerf a été sectionné, une hypertrophie notable de l'os.

Nous avons répété cette expérience et nous n'avons pas obtenu les mêmes résultats. Sur le lapin, nous avons observé la chute des dents incisives du côté sectionné, mais pas d'hypertrophie. Sur le chien, nous n'avons pas constaté d'augmentation d'épaisseur ni d'altération de consistance, au bout de cinq semaines après la section du nerf. Sur un lapin seulement, nous avons trouvé un peu d'hypertrophie de l'os, mais l'os avait été lésé et le périoste dilacéré pendant l'opération.

L'insuccès de nos expériences, qui pouvait être dû à ce que nous nous placions à notre insu dans d'autres conditions que Schiff, nous engagea à poursuivre la solution du problème d'une autre manière. Si l'hypertrophie signalée par Schiff était

(1) Comptes rendus de l'Académie des sciences, 185^.

le résultat d'une paralysie des nerfs vaso-moteurs, la section isolée de ces nerfs devait produire très-nettement cette hypertrophie. D'après cette idée, nous pratiquâmes sur vingt jeunes lapins la section et l'excision du grand sympathique au cou, et nous sacrifiâmes ces animaux de distance en distance dans l'espace de dix mois. Or, sur aucun, nous ne trouvâmes la moindre hypertrophie des os du crâne ou de la face du côté opéré, et cependant la section du nerf avait été bien complète; il n'y avait pas eu non plus de régénération, puisque sur tous les sujets la pupille était restée dilatée et les capillaires de l'oreille plus apparents.

Nous avions fait aussi cette expérience dans un autre but : nous voulions voir si l'abondance du sang, dans un organe dont les vaisseaux ont été paralysés, peut produire une énergie plus grande dans la vie des cellules, au moment de leur plus grande activité physiologique, et entraîner finalement l'accroissement de l'organe. Nous pouvions ici suivre cet accroissement dans l'oreille qui grandit rapidement. Or, nous n'avons eu qu'un résultat négatif: les deux oreilles ont grandi avec la même rapidité, et ont atteint exactement la même longueur; peut-être même y avait-il eu à un certain moment un peu de ralentissement dans la croissance du côté sectionné. Cl. Bernard n'a jamais vu l'hypertrophie d'aucun organe produite par cette cause, bien qu'il ait gardé les animaux opérés pendant très-longtemps.

Il ressort de ces expériences, que la paralysie des nerfs vaso-moteurs n'active pas les propriétés végétatives des cellules, malgré la présence d'une plus grande quantité de sang dans l'organe paralysé. Virchovv considère cette proposition comme fondamentale, et Chauveau (1) l'a depuis longtemps déduite de ses expériences sur l'appareil kératogène des solipèdes. 11 a

(1) Journal de médecine vétérinaire de Lyon, 1853.

pu observer très-nettement, en expérimentant sur un tissu dont les éléments croissent avec une grande rapidité, que les propriétés végétatives des cellules sont indépendantes des nerfs, et nonseulement des nerfs vaso-moteurs, mais des nerfs de la vie animale. En coupant les nerfs très-haut, il était sûr de paralyser tous les ordres de fibres. Or, quel que soit le temps qu'il ait attendu , il n'a pas observé le moindre changement dans l'activité formatrice des cellules épithéliales qui doivent plus tard constituer la corne du sabot.

Tous ces faits nous permettent donc de conclure que la section des nerfs n'a pas par elle-même d'influence sur la formation du cal. Chez l'homme, ce ne sera que par l'altération de la santé générale ou par les désordres locaux, résultat secondaire de la paralysie d'un membre, que l'organisation du cal sera empêchée. La section des nerfs peut amener des inflammations et des gangrènes consécutives; mais il faut admettre en principe, que la production du tissu osseux cicatriciel n'est pas directement sous la dépendance de ces organes.

§ IV. — Des plaies et fractnres des cartilages.

Nous sommes déjà bien loin de l'époque où l'on plaçait les cartilages parmi les corps non organisés. L'examen microscopique du tissu à l'état normal et les expérimentations sur les animaux vivants ont fait disparaître toute incertitude sur ce point; les arguments qu'on invoquait pour ou contre, il y a trente ans, n'ont plus aucune valeur aujourd'hui. Mais, quoique vivant au même titre que les autres tissus qui possèdent l'attribut le plus incontestable de la vitalité, la cellule, le cartilage n'en forme pas moins un tissu à part. Quelque nombreuses que soient ses cellules, quelque disposées qu'elles soient

23li RÉPARATION DES PLAIES OSSEUSES ET FORMATION DU CAL.

à proliférer dans certaines circonstances données, la nature de la substance intercellulaire donne au tissu qu'elles forment des propriétés spéciales. Elle rend ce tissu difficilement irritable ; elle empêche l'irritation de se propager aux cellules voisines ; elle limite la prolifération, et gêne tellement les propriétés végétatives des éléments cellulaires, que la cicatrisation des surfaces cartilagineuses est extrêmement difficile. Cette cicatrisation ne peut même s'opérer qu'à la faveur d'un tissu fibreux intermédiaire, venant du périchondre, ou produit secondairement par la couche de cellules directement intéressée.

Les expériences de Reclfern (1), les observations de Broca (2), Mondière (3) sont venues mettre hors de doute le fait de la cicatrisation des cartilages, mais cette cicatrisation n'en reste pas moins un processus spécial, réalisable seulement dans certaines conditions d'âge et de lieu qu'il importe de déterminer.

On obtiendra des résultats tout à fait différents, selon qu'on expérimentera sur de jeunes sujets, à une époque voisine de la naissance, ou bien sur des sujets avancés en âge. Dans le premier cas, le cartilage se cicatrisera au bout d'un ou deux mois, tandis que dans le second, après le même laps de temps, les lèvres de la plaie seront presque aussi nettes qu'au moment de l'expérience.

Dans aucun cas, nous n'avons trouvé de réunion immédiate du tissu cartilagineux; il y avait toujours une cicatrice fibreuse intermédiaire, se rapprochant d'autant plus du tissu cartilagineux, qu'il s'agissait d'un sujet plus jeune. Le processus est, du reste, différent selon qu'il s'agit de cartilages à périchondre

(1) Monthly Journal of Médical Sciences. Edinburgh, 1851. On the Healing of Wounds in Ariicular Cartilages, etc.

(2) Bulletins de la Société anatomique, 1851.

(3) Id., 1850.

ou de cartilages articulaires ; examinons successivement les deux variétés.

1° Cicatrisation des cartilages à périchondre.

Dans les plaies de ces cartilages, c'est le périchondre qui joue le principal rôle ; qu'il s'ossifie ou qu'il reste fibreux, il forme une virole périphérique qui constitue le travail cicatriciel le plus important au point de vue de la consolidation. Nous avons fait diverses expériences sur le cheval, le mouton, le lapin; voici nos principaux résultats sur les différents cartilages. Il y a d'abord une distinction à établir, selon que les cartilages s'ossifient dans la vieillesse (cartilages costaux), ou ne s'ossifient jamais (cartilages du nez, de l'oreille).

Dans le premier cas, la cicatrice est souvent osseuse; dans le second, nous n'avons jamais eu occasion de constater du tissu osseux en dehors de l'exception signalée à la page 18/i.

Les fractures des cartilages costaux sont les seules à peu près qu'on observe sur l'homme et que l'on puisse reproduire chez les animaux ; nous avons essayé en vain de briser les cartilages de l'oreille et du nez ; le tissu est trop flexible pour se fracturer; nous n'avons pu qu'étudier les plaies par incision.

A la suite des fractures des cartilages costaux, nous avons observé la virole osseuse extérieure due au périchondre; les bouts du cartilage restaient inactifs dans la consolidation de la fracture. Sur des fractures très-anciennes, et l'on en trouve un grand nombre sur les vieux chevaux, nous avons constaté l'absence de soudure osseuse des fragments, bien que le centre du cartilage fût ossifié. En faisant une coupe longitudinale, on aurait dit au premier abord que les fragments étaient soudés ; ils étaient réunis par un tissu brunâtre, d'apparence spongoïde ;

mais au moindre effort on les séparait, et l'on voyait qu'ils étaient simplement juxtaposés ou maintenus l'un contre l'autre par une couche sans consistance. Il n'y a donc pas de cal osseux intermédiaire.

Après avoir pratiqué des incisions sur toute l'épaisseur des cartilages du nez et de la cloison chez les chevaux, nous avons constaté que le périchondre seul faisait les frais de la cicatrisation. Il avait bourgeonné au niveau de l'incision et envoyait dans l'intervalle des fragments une couche de tissu mou qui comblait cet espace. Au bout de cinq semaines, les bords de l'incision du cartilage étaient un peu colorés en rouge, mais très-nets; ils n'avaient pris aucune part à la cicatrisation.

Nous avons sectionné les cartilages costaux sur de jeunes moutons; les fragments se sont écartés après la section et se sont soudés isolément au tissu cellulaire voisin. Au bout de deux mois, nous les avons trouvés séparés par un intervalle de près d'un centimètre, comblés par une bande cellulo-fibreuse, tenant au périchondre de chaque côté, mais ne s'implantant pas sur les sections cartilagineuses; celles-ci n'avaient pas pris part à la cicatrisation. Ces diverses expériences démontrent que si le cartilage se cicatrise, c'est à la faveur du périchondre, c'est-à-dire, au moyen des éléments conjonctifs qui n'ont pas la structure du tissu cartilagineux.

2° Cicatrisation des cartilages articulaires.

Nous avons fait un grand nombre de plaies, incisions ou excisions, sur les cartilages articulaires : tantôt nous limitions la solution de continuité au cartilage ; tantôt nous le dépassions plus ou moins profondément, de manière à intéresser l'épiphyse et le cartilage de conjugaison. Notre but principal était d'appré-

cier l'influence cle ces diverses plaies sur l'accroissement de l'os; à ce titre, nous y reviendrons plus tard, mais nous devons signaler ici le processus cicatriciel dans ces différents cas.

Chez les très-jeunes animaux, les plaies des cartilages articulaires se cicatrisent. On voit, au bout cle deux ou trois mois, la surface articulaire parfaitement lisse; l'incision est comblée, mais elle se reconnaît toujours à une couleur bleuâtre et à une dépression linéaire qui persiste à ce niveau. Cette dépression est due à ce que, en dehors des lèvres de la plaie, le cartilage s'est accru pendant que la cicatrice est restée stationnaire. En examinant cette cicatrice au microscope, on voit qu'elle est composée d'un tissu fibroïde parsemé de quelques noyaux. Tout à fait contre les lèvres de la plaie, on observe, dans certains cas, des éléments plus gros qu'on reconnaît être des cavités cle cartilage, en employant la réaction de la teinture d'iode. Mais ces cavités sont très-petites et manquent le plus souvent, de sorte que le tissu cicatriciel produit, selon Redfern (et nous nous rallions complètement à cette opinion), par les éléments contenus clans les cavités, ne subit pas la transformation cartilagineuse dans son ensemble ; ce n'est qu'autour de quelques éléments qu'une capsule se forme et qu'il se reproduit probablement cle la cartilagéme.

En pratiquant des incisions multiples sur un cartilage articulaire d'un sujet très-jeune, on peut faire augmenter l'étendue et la masse de ce cartilage; ce qui prouve, même à l'œil nu, que ce tissu n'est pas absolument réfractaire aux irritations directes. Quand on intéresse le cartilage cle conjugaison, il se forme encore une cicatrice fibreuse, qui va cle la surface articulaire à l'extrémité de l'incision; il ne se forme pas même de tissu osseux clans la partie de l'incision qui traverse l'épiphyse. Audessous du cartilage cle conjugaison, on trouve encore une cicatrice fibreuse ; les éléments cartilagineux, troublés dans leur

activité par le traumatisme, semblent ne plus pouvoir subir le processus de l'ossification. L'accroissement de l'os n'en est pas moins notablement diminué, comme nous le verrons en temps et lieu ; mais c'est par un défaut de prolifération des éléments cartilagineux, et non par ossification précoce.

Nous avons fait aussi des incisions aux cartilages de conjugaison sans pénétrer par la cavité articulaire, et nous avons vu que la cicatrice restait fibreuse ; ceci prouve que ce n'est pas la synovie qui empêche la soudure des cartilages articulaires, mais la nature propre de leur tissu. De simples piqûres, de simples perforations, ne produisent pas de désordres apparents, mais nous avons reconnu, trois mois après, les traces des coups de poinçon par lesquels nous avions perforé un cartilage. Il y avait au microscope une perforation comme produite par un emporte-pièce. A ce sujet, nous rappellerons que pour activer la prolifération des cartilages de conjugaison, il faut les irriter indirectement par l'intermédiaire de l'os ou de la moelle, mais non pas faire porter l'irritation sur leur propre tissu.

Les expériences de Richet semblaient confirmer l'opinion ancienne sur la nature des cartilages ; elles les faisaient considérer comme des corps à peine organisés. Mais les recherches de Redfern, les observations anatomiques de Broca, les travaux de Virchow, etc., ont, dans ces dernières années, modifié radicalement les idées sur ce point : les cartilages subissent des altérations nombreuses et très-variées. Comme cependant ces altérations sont rarement isolées et qu'elles se traduisent difficilement par des symptômes spéciaux, il en résulte que l'observation des anciens a toujours sa valeur au point de vue clinique.

Dans ces derniers temps, Klopsch (voy. Gurlt, loc. cit.) a. expérimentalement étudié les fractures ou plutôt les sections de côtes sur les lapins ; il a conclu que la réunion se faisait non par un exsudât, provenant des surfaces de section, mais par la prolifération du tissu fibreux préexistant autour de la fracture.