DU RULE DES PARTIES MOLLES DANS LA RÉGÉNÉRATION DES OS

en outre, que la cause la plus tangible de ces ossifications était le contact de l'os ou du périoste irrités. Voilà pourquoi dans les fractures comminutives , dans les nécroses, l'ossification dépasse les limites du périoste. Il pourra en être de même après l'excision d'un morceau d'os, et si la perte de substance est peu considérable, les végétations osseuses émanant de l'os ancien et se joignant à des ossifications accidentelles des parties molles pourront combler le vide entre les deux bouts de l'os. Mais de ce fait, qui est très-réel, que nous avons constaté souvent dans nos expériences, il ne faut pas conclure que les parties molles extérieures puissent réparer par elles-mêmes une portion d'os tant soit peu considérable.

Cette ossification des parties molles fait défaut quand on en a le plus besoin, c'est-à-dire dans le cas d'ablation totale d'un os. Elle est un accident dans les résections, mais ne constitue pas une ressource normale sur laquelle on puisse compter. Elle est une exception, mais non la règle. Elle n'est jamais d'ailleurs comparable par la masse à celle que produit le périoste lui-même. Certainement les parties molles sont nécessaires à la nutrition et à l'action ossifiante du périoste; sans elles le périoste s'atrophie ou se gangrène; mais elles ne peuvent pas le remplacer comme organe reproducteur de l'os.

Charmeil (1) est l'expérimentateur qui a insisté le plus sur le rôle des parties molles extérieures ; il croyait que seules, sans le concours du périoste, elles pouvaient régénérer les os. Nous avons fait sur des pigeons des expériences analogues à celles de Charmeil, et nous devons dire que, dans le cas d'ablation de l'os et de son périoste, nous n'avons pas observé des ossifications, venant des bouts de l'os, aussi luxuriantes que celles qu'il figure. L'expérience XXX en est un exemple. Nous n'avons eu

(1) Loc. cit.

des résultats analogues que lorsque nous réséquions des fragments d'os de 5 ou 6 millimètres, et surtout lorsque nous n'enlevions pas minutieusement le périoste. Quant aux cas dans lesquels Charmeil a opéré la nécrotisation de la diaphyse du radius par ablation du périoste et broiement de la moelle, nous les croyons facilement explicables par l'ossification des parties molles autour d'un séquestre, et au voisinage de l'os et du périoste irrités. Mais ici encore, si nous en jugeons par nos propres expériences, nous ferons jouer un grand rôle à la persistance de bandelettes périostiques au niveau des crêtes de l'os ou de l'insertion des muscles. Nous ajouterons que les expériences que Charmeil a pratiquées sur le pigeon, c'est-à-dire sur un des animaux les plus disposés aux ossifications exubérantes, et dans lesquelles il enlevait des fragments de radius de 20 millimètres, ne donnent pas du tout les mêmes résultats sur les mammifères; d'autre part, ces expériences ne sont pas assez analytiques pour servir de base à une théorie (1).

(1) Nous avons de la peine à comprendre un fait de Michel Medici cité par Wagner, dans lequel une reproduction de côte aurait eu lieu sur le mou ton, après l'ablation de l'os et du périoste. Nous n'avons jamais rien observé de semblable ; et ce qui nous met en garde contre cette observation, c'est qu'il y est dit que la portion reproduite se serait considérablement allongée ; elle atteignait deux pouces et demi, tandis que la portion enlevée n'était que d'un pouce. L'animal avait quatorze mois au moment de l'expérience, c'està-dire qu'il avait presque atteint son maximum de taille. On ne peut donc pas invoquer la croissance de l'animal pour expliquer cet allongement de l'os; d'ailleurs, comme nous le verrons plus loin, les os reproduits ne s'allongent pas ainsi. Il est probable qu'on aura, dans l'observai ion de Medici, considéré les portions terminales des bouts réséqués comme des parties reproduites à cause de leur structure rugueuse. On trouve toujours en pareil cas des signes d'ostéite se prolongeant plus ou moins sur les fragments, et il faut en être prévenu pour ne pas les prendre pour de l'os nouveau. L'erreur était d'autant plus facile dans le cas de Medici, que l'ancienneté de la lésion avait donné le temps à la surface de section de se médulliser et de se confondre avec le tissu nouveau. Voici comment ce fait nous paraît explicable : après la résection d'un pouce d'étendue, il y aura

§ III. — De la régénération par la moelle.

Quoique la moelle joue un grand rôle dans la formation du cal, quoiqu'elle ait une aptitude toute spéciale à se transformer en tissu osseux, elle n'a pas, au point de vue de la régénération des os, une importance comparable à celle du périoste. Il faut, en effet, qu'elle soit en contact avec le tissu osseux périphérique pour qu'elle conserve l'intégrité de ses propriétés ostéogéniques.

Il y a, comme pour le périoste, deux méthodes expérimentales qui permettent d'apprécier le rôle et l'importance de la moelle dans la régénération des os. La première consiste à mortifier un os long, en enlevant le périoste, comme le faisait Troja; on obtient ainsi à l'intérieur du cyliudre nécrosé un nouvel os dû, en grande partie, à la moelle. Mais nous savons

eu rapprochement des fragments, formation de quelques végétations osseuses qui se seront soudées, et enfin périostite hypertrophique se prolongeant plus ou moins loin sur la portion ancienne de la côte; peut-être même a-t-on laissé une bandelette de périoste. Le rapprochement des fragments est très-appréciable, même pour les côtes sternales.Nous l'avons constaté chez le chien dans plusieurs expériences, en essayant de réimplanter la portion d'os enlevée. Par suite du rapprochement des bouts de la côte, la loge périostique était tellement réduite, que la réimplantation n'était possible qu'après avoir diminué la longueur de la partie réséquée.

Ce fait est un de ceux qui, avant nos recherches personnelles, nous avaient rendu très-réservé sur le rôle du périoste; il avait fait naître des doutes dans notre esprit sur la réalité de la prééminence de cette membrane dans la reproduction des os. Mais aujourd'hui, après nos propres expériences, nous le considérons comme sans valeur contre tous les faits que nous avons rapportés, et si nous lui consacrons une critique spéciale, c'est pour lui retirer l'importance que nous lui avions accordée autrefois (Des moyens chirurgicaux de favoriser la reproduction des os, p. 18) avant d'avoir vu par nous-même. 11 a failli nous engager dans une théorie erronée que l'expérimentation nous a heureusement fait abandonner bientôt. Nous n'avons pu lire, du reste, l'observation originale de Michel Medici, qui se trouve dans les Novi Commentarii Bononienses, tome IL

déjà que ce procédé d'expérimentation ne suffit pas pour mortifier la totalité de l'os existant au moment de l'expérience ; le plus souvent ce qu'on appelle l'os nouveau est formé par une partie de l'os ancien.

Nous avons, dans le chapitre V, page 191, indiqué le mode de formation de ces os intérieurs; voici un autre exemple qui prouve que même sur des os minces, comme ceux des pigeons, la nécrose de l'os ancien n'est pas complète, et qu'avant que la délimitation du séquestre s'effectue, il se dépose des couches osseuses sur la paroi du canal médullaire.

Expérience XXXIII. — Amputation de jambe au tiers inférieur sur deux pigeons, à la manière de Troja ; une partie du tibia dépouillée de ses parties molles est enveloppée dans une baudruche : ossifications internes primitives; séparation consécutive d'un séquestre engainant. — L'expérience fut faite sur deux jeunes pigeons; le membre fut amputé un peu au-dessus de l'épiphyse inférieure du tibia; les chairs relevées; mais le périoste étant toujours adhérent à l'os, on entoure de baudruche la partie ainsi dénudée. Un des pigeons fut tué au bout de six jours, l'autre au bout de dix-huit jours. Sur le premier il n'y a pas encore de nécrose apparente, on voit seulement l'os

Fig. 15.

Fie. A. — Pigeon tué au boul de six jours. — a. Moelle dont le canal est rétréci en certains points par le dépôt nouveau ; on voit un petit îlot osseux en bas. — b. Paroi de l'os primitif épaissie par le dépôt osseux nouveau; elle est beaucoup plus épaisse que la paroi de l'os ancien c.

FlG. B. — Pigeon tué au bout de dix-huit jours. — a. Moelle enfermée en bas dans un cylindre osseux de nouvelle formai ion. — b. Ossification sous-périostique exubérante sur les limites de l'enveloppement. — c. Diapbysc ancienne nécrosée. — d. Cylindre interne vivant. — e. Espace compris entre les deux cylindres contenant quelques fongosités médullaires.

épaissi par l'addition de matière osseuse d'origine médullaire ; pas de ligne de séparation entre la portion osseuse nouvelle et l'ancienne. Sur le second, la séparation s'est effectuée, et l'on voit un cylindre osseux interne mobile dans un cylindre externe nécrosé. Ce cylindre externe est extrêmement mince; il n'est pas formé par la totalité de l'os ancien.

11 n'en est pas moins vrai cependant que la moelle s'ossifie dans ces conditions, et qu'elle peut produire une masse osseuse, relativement considérable. Si l'os ancien est nécrosé complètement, l'ossification de la moelle peut encore avoir lieu; chez l'homme, on Fa trouvée plusieurs fois complètement molle et souple dans des cas de nécrose de toute l'épaisseur de la diaphyse.

Lorsque la moelle a été isolée directement et immédiatement de l'étui osseux qui l'entoure, lorsqu'elle est laissée à nu dans le fond d'une plaie, elle ne peut pas reproduire un os analogue à l'os enlevé. Les expériences que nous avons citées (chapitre XI, page 419) ont démontré qu'après avoir été ainsi dénudée sur une grande étendue, elle ne s'ossifiait pas, ou qu'elle donnait lieu à des ossifications insignifiantes, ne pouvant pas par cela même être considérées comme une régénération de Tos enlevé. La mollesse et la friabilité de son tissu rendent, du reste, ces expériences très-difficiles et très-chanceuses. Elle n'est pas maniable comme le périoste, avec lequel on peut, pour ainsi dire, diriger l'ossification à son gré.

Nous ne nous occuperons pas, d'une manière spéciale, de la substance osseuse au point de vue de la reproduction des os; ce que nous avons dit dans les chapitres III et V suffit pour apprécier le rôle qu'elle joue. Elle est active par la moelle qu'elle contient et le périoste qui l'entoure. Les végétations ossifiables qui s'élèvent de sa surface sont dues à ces deux tissus; elles ne peuvent, d'ailleurs, réparer que de petites pertes de substance, si les bouts de l'os restent distants. Mais

lorsqu'il n'y a pas interruption de la continuité de l'os, il s'élève une couche de bourgeons réparateurs, comme nous l'avons déjà signalé. Qu'on se reporte, du reste, aux planches indiquant le résultat des résections avec ablation simultanée du périoste et de l'os, et l'on verra combien sont peu considérables ces ossifications dues aux surfaces de section.

§ IV. — Conséquences théoriques.

Les expériences que nous venons d'exposer nous paraissent mettre suffisamment en lumière l'action du périoste, et sa prépondérance dans l'acte de la régénération des os.

Le périoste seul donne lieu à de véritables régénérations. Isolé de tous les autres tissus de l'os, il peut à lui seul, dans certaines conditions que nous déterminerons bientôt, reproduire un os entier ou une portion osseuse considérable représentant la forme et remplissant les fonctions de l'organe enlevé.

C'est cette proposition fondamentale qu'il fallait avant tout faire ressortir. Les faits que nous avons exposés précédemment, relativement à la pluralité des sources d'ossification, ne viennent nullement la contredire. Sans doute la moelle , les parties molles extérieures, la substance osseuse elle-même, peuvent être le siège ou le point de départ d'ossifications nouvelles, nos expériences sur l'irritation des éléments normaux de l'os et sur la formation du cal nous l'ont surabondamment prouvé ; mais pour que ces diverses parties produisent des ossifications, il faut des conditions de lieu qui ne se retrouvent plus après la destruction de la totalité ou de la plus grande partie d'un os. Elles s'ossifient au voisinage du périoste et lui viennent en aide, mais ne peuvent pas le remplacer.

Les processus de la régénération des os ressemblent à ceux de la formation du cal; ils ne sont les uns et les autres que les

processus que nous avons décrits à propos de l'irritation du tissu osseux. Mais il y a des différences tellement grandes dans les propriétés ostéogéniques des divers éléments de ce tissu, que le résultat variera du tout au tout, selon que tel élément aura été conservé ou enlevé.

C'est pour avoir confondu ce qu'il fallait clairement distinguer, et mis sur le même plan ce qu'il était essentiel de subordonner, que quelques expérimentateurs ont méconnu l'importance du périoste.

Ils ont pris l'exception pour la règle, l'accident pour le fait normal; la constatation d'un fait vrai, mais de peu d'importance au point de vue du résultat définitif, leur a voilé le fait prépondérant.

Indépendamment des travaux des divers auteurs que nous avons cités dans notre introduction ou dans ce chapitre, à propos de la régénération des os, nous devons signaler ici les recherches faites dans ces dernières années sur le même sujet.

Dans le mémoire dont nous avons déjà parlé (chapitre III), de Cristoforis donne le résultat de dix-neuf résections qu'il a pratiquées sur le chien, douze en conservant le périoste, sept sans conserver cette membrane. La différence des résultats entre ces deux séries de faits a été aussi tranchée que dans nos propres expériences. Aucune des résections avec ablation du périoste n'a donné lieu à la plus petite reproduction. Celles, au contraire, dans lesquelles le périoste avait été conservé ont fourni les résultats suivants : quatre fois la reproduction a été complète; quatre fois elle n'était que commencée, les animaux ayant été sacrifiés trop tôt, du troisième au dix-neuvième jour; quatre fois, enfin, la suppuration ou l'âge trop avancé de l'animal l'ont rendue incomplète ou fait échouer.

Marmy (Études sur la régénération des os, et Congrès médical de France, 2G ses sion. — Lyon , 1 865), est arrivé à des résultats diamétralemen t opposés aux nôtres. Non-seulement il n'admet pas que le périoste soit utile pour la régénération des os, mais il regarde la conservation de cette membrane comme une chose nuisible. Ses résections du radius chez les chiens lui ont donné de meilleurs résultats au point de vue de la reproduction, quand il enlevait le périoste avec l'os que lorsqu'il le conservait ! Nous ne chercherons pas à expliquer des résultats si inattendus, parce que nous ne connaissons pas exactement les conditions dans lesquelles ils ont été obtenus. Mais ils sont tellement en

désaccord avec tout ce que nous avons vu nous-même, qu'il faut nécessairement que Marmy se soit placé clans des conditions tout à fait différentes des nôtres. Cet expérimentateur dit seulement (pages 17 et 18 de son mémoire), qu'il attribue l'absence de régénération « à la contusion du périoste conservé, contusion provenant des manœuvres auxquelles on est obligé de recourir pour obtenir l'isolement de cette membrane ». Nous avons déjà indiqué et nous indiquerons mieux encore plus tard le moyen de rendre ces manœuvres innocentes.

Avant ces deux expérimentateurs^ Hein, de Dantzig (Archiv fur pathologische Anatomie de Virchow, t. XV), avait étudié la régénération des os sur le cubitus des pigeons. Il enlevait des portions de 7 à 9 millimètres de longueur. Sans nier l'utilité du périoste pour la régénération des os, l'auteur admet que le tissu conjonctif voisin peut le remplacer. Ces expériences ont été analysées par Spielmann (Gazette médicale de Strasbourg, juin 1860). Nous leur reprocherons de porter sur des portions d'os trop petites pour qu'on puisse apprécier nettement les sources de la régénération ; elles ont été faites en outre sur un animal dont le tissu conjonctif s'ossifie très-facilement.