CAUTÉRISATION ET EXCISION DES AMYGDALES

Les amygdales, àn^vQc a-iJiuyS'a.'hii amande, sont deux espèces de ganglions glandiformes, situés sur les côtés de l’isthme du gosier, de formé olivaire et qui, en rapport en avant et en arrière avec les piliers correspondans du voile du palais, sont appliqués en dehors sur le muscle constricteur supérieur du pharynx par lequel ils sont seulement séparés des gros vaisseaux carotidiens. La hauteur la plus ordinaire des amygdales est de six à huit lignes et leur face interne libre entre les piliers du voile du palais forme une saillie dans l’isthme du gosier qui est recouverte par la membrane muqueuse du pharynx, et criblée de plusieurs ouvertures dirigées en bas dont les supérieures sont les plus larges. Le côté antérieur des amygdales est en rapport avec le muscle glosso-staphjlin, et le postérieur avec le palato-pha--

ryngien. Les extrémités supérieures des tonsilles correspondent à la jonction des piliers, et les inférieures à la face dorsale de la langue. Le tissu des amygdales est d’un gris rougeâtre et d’une consistance molle, et la membrane muqueuse qui ies recouvre est d’un rouge plus vif que que celle des parties voisines. Les nerfs de ces deux glandes viennent de ceux du voile du palais et de la langue, et leurs vaisseaux sanguins sont de petits rameaux des artères et des veines palatines, linguale et maxillaire interne. Les fonctions des amygdales sont peu connues; m^is je pense, avec plusieurs anatomistes, qu’elles ont pour but de sécréter un mucus demi-trânsparent qui lubrifie la membrane muqueuse de l’isthme du gosier, afin de rendre plus souples les parties qui composent cet organe, pour faciliter ses mouvemens soit pendant le chant et la parole, soit pendant la déglutition et la mastication du bol alimentaire. Les amygdales, selon moi, jouent un rôle important dans le mécanisme des sons vocaux du second registre, ou faucet^ et pour cette raison il ne faut pratiquer leur excision, surtout chez les chanteurs que lorsque tous les autres moyens que nous allons indiquer ont échoué, ou lorsque leur tuméfaction extraordinaire peut exposer

la vie des malades. Chez les personnes qui ne chantent pas par état et surtout chez celles qui ont des voix de basses-tailles, il n’y a pas les mêmesinconvéniens; au contraire, presque toujours le timbre de la voix parlée gagne par cette opération en forceetensonoréité.

La cautérisation des amygdales doit donc être souvent préférée à leur excision, mais cette opération ne convient que dans les affections chroniques et les circonstances que nous signalerons en parlant de la pathologie des organes qui font partie du gosier. Pour porter le caustique sur ces, deux glandes, il faut, quoique l’opération soit très simple, certaines précautions qu’il est bon d’indiquer.

D’abord on place le malade, comme pour l’excision et la cautérisation de la luette, et après avoir fixé dans la bouche le stomascope, on porte le caustique sur la partie interne de l’amygdale qui fait saillie dans le gosier, au moyen d’un cautérisateur courbé et dont la forme est à peu près celle d’un Z. Avec l’aide de cet instrument qui est extrêmement simple, on fait facilement agir le caustique sur toute la surface de Torgane, qui n’est pas caché par la main de l’opérateur, et que l’on rend encore plus saillant en disant à la per-

sonne de contracter son gosier, ou seulement de chanter une note aiguë du faucèL On peut également cautériser les tonsilles avec un porte-caustique ordinaire qui se trouve dans toutes les trousses des médecins, mais on a beaucoup plus de difficultés, et l’opération se fait toujours moins bien et d’une manière moins complète. Enfin, lorsque le porte-caustique est retiré ainsi que le stomascope, j’engage le malade à cracher aussitôt et à se gargariser avec de l’eau d’orge miellée et aromatisée avec de l’eau de Cologne ou quelques gouttes d’essence de canelle. Je suis après là; marche que j’ai indiquée pour la cautérisation dé la luette, et si je n’obtiens pas les résultats que j’attendais, et qu’il n’y ait pas des circonstances qui s’y opposent je pratique l’excision de la manière suivante :

Je fais placer le malade comme je l’ai dit pilüS haut pour l’excision delà luette; et la chosedont d’abord je m’occupe j c’est de maintenir la bouche ouverte et de maîtriser les mouvemens de la langue^ au moyen de mon stomascope., que j’applique de là manière que j’ai indiquée pour lés opérations déjà décrites. Alors, au moyen de mon érigne, amygdaloceps, (voyez planche a figure 4) i courbée à son extrémité antérieure, jé saisis l’a-

lïiygdale, de la main gauche pour le côté gauche, et de la matin droite pour le côté correspondant, et après l’avoir dégagé d’entre les piliers du voile du palais,je prends de la main restée libre, mon couteau amygdalotome^ fig. 5 . boutonné, courbé sur son plat et tranchant dans sa concavité, et je coupe de haut en bas et par des mouvemens de scie, de manière à détacher toute la partie excédante de la tumeur tonsillaire. Après cela , je retire en meme temps le couteau et l’érigne tenant la portion excisée, et je m’empresse du débarrasser la bouche du stomascope ou de bouchon taillé exprès et placé entre les dents molaires d’un côté. J’engage alors le malade à cracher, et à se gargariser avec de l’eau froide acidulée avec du vinaigre.En employant comme je viens de l’indiquer, les instrumens que j’ai imaginés pour cette opération, on n’a pas à craindre de léser la langue ni le pharynx et le voile du palais, et l’amygdale saisie ne pourra jamais échapper, 'de même qu’il sera facile de la lâcher ou de la reprendre, si on était obligé de le faire ; sans s’exposer, comme avec les méthodes ordinaires de blesser les diverses parties de la bouche en retirant l’érigne.

JSi le chirurgien préférait employer les ciseaux'

pour faire la section, je lui conseillerais de se servir de ceux de M. le professeur Jules Cloquet, ou de ceux (j[ue j’ai imaginés pour la réeisioh de la luette; (voyez figures det 7). On opère plus vite avec les ciseaux , qui sont peut-être préférables P our les personnes indociles et avec eux on est moins exposé à diviser les parties qu’il importe de ménager: mais la section est moins nette, et ils ont l’inconvénient d’occuper beaucoup plus de place dans le pharynx et la bouche que le bistouri boutonné ou mon amygdalotome. Du reste, que l’on fasse usage des ciseaux ou du bistouri, droit, il faut toujours que ces insîrumens soient boutonnés , car s’il en. était autrement , on blesserait presque infailliblement la paroi postérieure du gosier. ' .

Cette opération n’est en général difficile, que chez les individus indociles et surtout chez les enfans; cependant il est à remarquer que lorsque l’amygdale a été saisie, ces derniers surtout cessent de crier et de faire des efforts pour fermer la bouche. L’illustre chirurgien en chef de l’Hotel- Dieu, M. Dupuytï'en, pour empêcfier les mouvemens que font toujours les jeunes enfans pendan i cette opération , leur fait envelopper le corps et les membres dans un drap et les fait tenir ainsi

sur les genoux d’un aide ; ce moyen que j’ai einployé quelquefois, m’a toujours facilité dans les mêines circonstances.

Lorsque les deux amygdales, sont également affectée?, et que l’on veut les opérer toutes deux, on attend quelques minutes après la première excision, jusqu’à ce que le sang ait à peu près cessé de couler;l’on procède de la même manière à l’excision de l’autre, si les malades ne sont pas trop fatigués et si l’hémorrhagie n’est pas abondante; dans ce cas on attendrait quelques jours pour opérer, quoique en général presque tout le monde préfère se débarrasser dans la même séance, d’autant plus que la douleur est assez légère et qu’on est rarement effrayé d’une seconde excision.

Après l’opération, il se fait un léger écoulement de sang, qui dans la plupart,des cas s’arrête de lui-même ou au moyen d’un gargarisme d’eau froide légèrement vinaigrée ; lorsque l’hémorrhagie tarde trop à se tarir, je prescris et fais prendre un nouveau gargarisme fait avec une solution d’alun ou de l’eau de Rabel, que je concentre plus ou moins selon les circonstances. En cas de danger imminent, le cautère actuel serait une der^ nière ressource, si surtout, comme l’a fait ringér nieuxet habile M. T-^elpeau^ on avait appliqué

imroédiatemeiit sur la plaie de la pQudre d’alun.

Pendant les premiers jours qui suivront l’opération j les malades, pour prévenir le développement d’une angine, devront s’abstenir de sortir, se tenir le corps et surtout les pieds chaudement; enfin même les femmes, doivent porter une cravatte chaude et mettre du coton dans les oreilles jusqu’à ce que la plaie soit entièrement cicatrisée, ce qui arrive ordinairement après six ou huit |ours. Pendant cet intervalle, toute la médication consistera , en gargarismes émolliens, en boissons délayantes et le régime se Composera d’abord de bouillons et de potages liquides, puis des alimens de plus en plus substantiels, jusqu’à ce que la santé soit tout à fait rétablie.

Plusieurs médecins ont pratiqué cette opération de différentes manières et avec divers instrumens qu’il serait trop long d’indiquer ; je vais seulement dire, en peu de mots, qa Aéthis^Asclépiade^ Rhazès^ l’ont proposée les premiers ; ce dernier employait le bistouri et une espèce d’érigne ; Wiseman commençait par lier l’amygdale et la tirait comme avec une érigne, pendant qu’il excisait la glande avec des ciseaux. Heisler, Mesné^ Maurin^ Lecat^ Louis, Muzeux , Caqué, ÇaçalinL Levrei; MM. Dupuytreri, Larrey, S. Cooper, üouXi

Marjolin^ Boyer, Lisfranc, Delpech , Velpeau , Blandin, enfin presque tous les chirurgiens modernes ont toujours préféré le bistouri boulonné et une érigne simple ou double ; la différence de leur manière d’opérer consiste moinsdans le choix des instrumeus que dans la section faite par les uns de haut en bas, par les autres de bas en haut, et.enfin en commençant l?i section d’abord de haut en bas ou de bas en haut, jusqu’au milieu de la glande, où l’on arrêtait l’incision que l’on reprenait en sens inverse. La cautérisation avec le cautère actuel, la ligature et l’extirpation complète ont aussi tour à tour été employés par différens auteurs ; mais comme ces opérations dangereuses et difficiles ont été justement rejetées par les chirurgiens de.notre époque, je garde le silence à cet égard, ainsi que sur les procédés de Moscaii, qui incisait crucialement la tonsille et disséquait les quatre lambeaux séparément ; il en est de même àeDesault, qui se servait d’un Motome-, de Fouhert, qui employait une pince à polype pour tirailler l’amygdale et contondre ses vaisseaux pendant l’excision, qu’il faisait avec un bistouri. Enfin, je serais obligé de dépasser les limites de cet ouvrage, si je rappelais tout ce qui a été fait et dit sur cette opération ; on ne doit donc

pas êtrei étonné si je passe outre et si jegarde vo^ lontajrement le silence à cet égard ; j’indiquerai bientôt, en parlant des maladies du gosier, dans quelles circonstances il faut la pratiquer ou s’en abstenir.

DE LA. STAPHTLORAPHIE OU VELOSTFTHÈSE.

pepuis que les nobles et téméraires tentatives de MM. les professeurs Roux et de Berlin

ont été justifiées par un grand nombre de succès, les divisions anormales du voile du palais, congéniales ou acquises, ne sont plus au dessus des ressources de l’art , et l’opération de la stapbylorapbie,quoique l’une des plus délicates et des plus laborieuses de la chirurgie, se trouve rangée parmi les opérations réglées, et a obtenu une place dans tous les traités de méçlecine opératoire qui doir vent encore enrichir la science.

-Tous les auteurs anciens gardent un silence complet sur la staphyloraphie, et aucun de leurs écrits nindique qu’ils aient pensé à combattre les divisions du voile dù palais ou seulement même celles de la luette. Les chirurgiens modernes, tout à la fois, plus habiles et plus entreprenana,

sont parvenus à remplir cette lacune, elles efforts qu’ils ont faits, regardés d’abord au moins comme inutiles, ont été justifiés per des succès ines- ^ pérés. -

C’est à M. Roux qu’est dû l’honneur d’avoir fixé le premier l’attention des praticiens sur cette opération , que je vais exposer en laissant parler lui-même ce savant professeur, afin de ne pas altérer ses idées , et de ne rien oublier dans les détails des procédés opératoires de cet habile chirurgien.

« J’ai pensé, dit M. Roux, que pour l’exécuter je devais me servir de petites aiguilles courbes , d’un porte-aiguille, de pinces à anneaux et d’un

bistouri boutonné.ce furent, avec des ciseaux

destinés à couper les bouts des ligatures, après qu’ils eurent été assujétis par un nœud simple, les simples instrumens que j’employai.

«Comme il eût été difficile,ou même impossible, pour faire chaque point de suture, de transpercer le voile du palais avec la même aiguille,d’un côté, de devant en arrière, et de l’autre, d’arriéré en avant, les deux portions du voile du palais furent transpercées l’une après l’autre et chacune séparément d’arrière en avant, pour recevoir chaque ligature, dont chacun des bouts était armé d’une

aiguille. Je plaçai un premier fil en bas, à peu de distance au dessus du bord inférieur du voile du palais ; un second en haut, à peu près sur la ligne de l’angle d’union des deux parties de ce voile; et un troisième précisément au milieu de l’intervalle qui sépare les deux autres. De chaque côté, ces ligatures étaient engagées à trois lignes et demie ou quatre lignes environ du bord de la division. Pour faire agir chaque aiguille, après l’avoir portée avec l’instrument conducteur au delà de l’ishme du gosier, et derrière la portion, du voile du palais que je voulais transpercer, la pointe étant tournée en avant, j’attendais que les parties fussent en repos ; puis, la perforation étant faite, je laissais saillir le plus possible la pointe défais guille en avant, puis je la saisissais avec la pince à anneaux, je faisais ensuite lâcher prise au porte-^ aiguille. Enfin, je ramenais dans l’intérieur de la bouche l’aiguille, entraînant avec elle, le bout de la ligature qui en était armé ; toutes manoeuvres ' qui ne pouyaient se succéder les unes aux autres qu’avec beaucoup de lenteur, et qui durent être faites à six reprises, séparées par quelques instans de repos.

tt Les ligatures étant placées, j’en abaissai la partie moyenne vers le pharynx, pour ne pas être

exposé à les couper en excisant les bords de là di-. vision, après quoi je procédai à ce second temps principal de l’opération. J’avais reconnu d’abord, en attirant les deux parties du voile du palais, que je pourrais faire une coaptation exacte.

«Pour faire l’excision, je saisis l’un des bords de la fente tout à fait en bas avec une pince à anneaux ; je le mis -ainsi dans un état de tension favorable au jeu de Tinstrument, puis avec le bistouri droit boutonné, dont le dos était tourné vers la base de la langue, le bistouri placé en dehors de la pince et que je faisais agir en serrant " de bas en haut, je détachai un lambeau également épais d’une demi-ligne dans toute son étendue.. J^eus soin de le prolonger jusqu’un peu au dessus de l’angle d’union des deux parties du voile du palais. Je répétai la meme opération du côté opposé.

«Je mis alors en coiitact ces surfaces sanglantes, en nouant d’abord le fil en bas, puis successivement les deux autres, et en formant avec chaque ligature deux nœuds simples l’un sur l’autre. Immédiatement après que j’avais fait le premier nœud et que je l’avais serré suffisamment, je le faisais saisir avec la pince à anneaux, pour qu’il ne se relâchât point et que les parties que j’avais.

rap|3rochées ne s’éloignassent pas l’une de l’autre pendant que je faisais le second nœud, et cela jusqu’au moment où je me disposais à serrer fortement celui-ci sur l’autre. La constfiction fut portée un peu au delà du degré rigoureusement nécessaire , pour mettre en contact immédiat les bords de la division. Je retranchai près du nœud

les deux bouts de chaque ligature.Le malade

ne prit ni alimens ni boissons ; j’exigeai mêihe qu’il s’abstînt d’avaler sa salive, qu’il rejetait dans un vase ou dans un mouchoir, à mesure qu’elle était versée dans la bouche. Il évita soigneusement tout ce qui pouvait provoquer le rire, la toux, réternuement.....

« Je me décidai à retirer les deux ligatures d’en haut, c’est à dire la supérieure, et celle du milieu à la fin du troisième jour ; ce que je fis en coupant près du nœud que j’avais saisi avec une pince, et d’un côté seulement chacune d’elles avec la pointe de bons ciseaux, et en les dégageant du côté opposé. Je laissai la, ligature inférieure en place vingt-quatre heures de plus, et ne détruisis le troisième point de suture qu’à la fin du quatrième jour..

«Je n’ai rien changé depuis (c’est toujours M. Roux qui parle) au fond du procédé; seule-

ment, j’ai trouvé quelque avantage à passer les fils avec des aiguilles courbes plus petites encore que celles dont je m’étais servi...., à les faire agir avec un .porte-aiguille plus long que celui que j’avais employé pour cette première opération, et construit de manière à ce qu’on puisse très aisément, et sans avoir besoin de porter les doigts dans l’intérieur de la bouche, retirer à soi ràniieau qui sert à entretenir les branches rapprochées ; enfin à commencer l’avivement de chacune des deux,moitiés du voile du palais avec des ciseaux, et pour cela, j’en ai fait construire à branches très longues dont les lames, assez courtes, sont cannelées à angles très obtus sur l’un des côtés. »

Telle est l’opération décrite par M. Roux^ qui l’a pratiquée déjà un très grand nombre de fois et, dans la plupart des cas, avec le succès auquel son habileté incontestable a depuis long-temps habitué les praticiens dé tous les pays. La staphyloraphie a également été mise en pratique et modifié par un grand nombre, de chirurgiens français et étrangers. Mais lors même que M. Roux n’aurait pas le premier publié le succès complet qu’il a obtenu en 1819, ce serait à tort que les étrangers voudraient en revendiquer la priorité ; car

dans les mémoires sur différens sujets de médecine publiés par Robert, en 1764 , on lit : « Un « enfant avait le palais fendu depuis le voile jus- « qu’aux dents incisives. M. Le Monnier, très ha- « bile dentiste, essaya, avec succès, de réunir les a deux bords de la fente , fit d’abord plusieurs a points de suture pour les tenir rapprochés, et les rafraîchit ensuite avec l’instrument tranchant. « Il survint une inflammation qui se termina « par la suppuration et fut suivie de la réunion des « deux lèvres de la plaie artificielle. L’enfant se « trouva parfaitement guéri. » Quoique lès détails que donne Robert soient un peu vagues et incomplets, il n’est pas permis de douter que lé dentiste Le Mofinier n’ait pratiqué sur cet enfant une véritable staphyloraphie. M. le docteur Colombe affirme avoir eu l’idée de cette opération en i8i3, et l’avoir essayée sur le cadavre (dans la même année ; il ajoute de plus, qu’en i8i5, il avait voulu la pratiquer sur un malade qui ne put jamais s’y décider. Gomme ces faits n’ont pas été publiés dans le temps, et que les priorités ne sont incontestables qu’autant qu’elles sont imprimées, et qu’elles ont-une date certaine, on ne peut rapporter les tentatives de M. Uolombe que comme historiques, et non comme

priorité de cette opération. Il résulte de ce fait, je le répète encore, que lors même que M. Roux n’aurait pas le premier eu la gloire d’avoir, par des succès, fixé l’attention sur la staphyloraphie, ce qui esta mon avis lavraieprîorité, cette opération délicate et hardie serait, à tous égards, une découverte due à la chirurgie française, d’autant plus que les détails publiés par l’habile opérateur prussien, le docteur Grc^(i), étaient passés inaperçus, n’ayant pas été suivis de succès. La staphyloraphie est une opération indiquée si fréquemment, qu’elle a été . déjà pratiquée un grand nombre de fois depuis la réussite de M. Roux^ par plusieurs chirurgiens, entre autres, MM. Grœfe , Alcock^ Jousselin de Liège, Beaubien^ Caittot, professeur de la Faculté de'médecine de Strasbourg, Jules Cloquet, Morisséau^ Bonfils, Jjeune, qui a présenté, il y a peu de jours, à l’académie, un sujet qu’il a opéré avec succès; enfin, MM. Biejfenbach^ Ebel^ Doniges^ Hruby Le Seriberg, Schxerdt Wernecke, Krimer, Stevens^ TVarm, ont également pratiqué cette opération, et essayé de modifier la méthode de M. Roux^ soit en proposant de nouveaux instrumens, soit dans, la manière d’aviver les bords

(I) Jpurnal de Hufeland, 1817.

de la division du voile du palais. Quelques-uns de ces médecins ont vainement essayé pour cela les acides concentrés, la potasse caustique, le nitrate d’argent, la teinture de cantharides et même le fer chaud, etc. ; et toutes les tentatives de ce geni’G, non suivies de succès, prouvent que l’excision est toujours indispensable pourl’aviverment , et qu’il faut toujours pour cela, avoir recours soit au bistouri droit, boutonné et étroit, conduit à la manière d une petite scie, sôit à des ciseaux coudés près du talon. On a également propose plusieurs autres modifications, non seulement dans les pinces destinées à saisir et à fixer les lèvres de la division, mais encore dans les ai^ guilles à ligatures, et dans la manière de placer les fils et de*^ faire les sutures. Comme ces modifications sont très nombreuses, et diffèrent en général très peu les unes des autres, et que d’ailleurs la nature de icet ouvrage, où je dois me restreindre, me force de ne pas dépassèr certaines limites, pour ne dire que ce qui peut réellement être utile, je vais me,contenter de faire connaître, en peu de mots, les instrumens que j’ai imaginés pbur rendre plus facile et plus prompte l’opération dont il est question dans ce chapitre.

NOUVEAU PROCÉDÉ POUR PRATIQUER LA STAPHYLORAPHfE.

Après avoir fait placer le malade comme pour l’opération de l’excision de la luette et des amygdales , de manière que la lumière pénètre facilement jusque dans le pharynx, et avoir tenu les ' mâchoires écartées et la langue abaissée, soit avec mon stomascope à branches, soit avec celui qui n’en a pas, qui occupe'moins d’espace et qui ne fait point de saillie en dehors de la bouche,

( Voyez la planche. ) le chirurgien se placera en face et un peu obliquement, assis sur un siège solide et cônvenablement élevé, afin "de voir facilement dans la cavité buccale. Alors, après avoir armé d’un fil ma pince porte-aiguille, il se disposera à placer les ligatures avec les instrumens dont je vais donner la description.

Ma pince porte-aigüille est composée de deux lames AB, semblables à celles des pinces à disséquer; mais ces deux lames sont coudées au milieu, au moyen d’üne charnière CC', pour que la main, abaissée vers le menton, ne cache pas l’orifice externe de la bouche, comme quand on em-

ploie le porte-aiguille droit. L’une dé ses branches A est composée elle-même des deux lames minces EE, au milieu desquelles se trouve une petite tige G qui a pour but d’entrer dans léchas de l’aiguille H, de manière que cette dernière, ayant traversé les tissus et se trouvant retenue par la petite tige G, que l’on fait avancer au moyen d’un bouton placé sur le côté de la branche R , formée de deux lames EE, rapprochées depuis l’articulation de la pince. L’autre tige de l’instru: ment B est simple comme celles d’une pince ordinaire, et n’en diffère que par sa charnière G et son extrémité O, terminée par un chas carré et adaptée à la tête de l’aiguille P, qui doit avoir cette forme et dont la pointe doit être en fer de lance et présenter dans toute sa longueur quatre à cinq lignes au plus. (Voyez les^ aiguilles gravées sur les planches, à la fin de l’ouvrage ; il y a une explication à chaque planche. ) ’

Pour me servir de cet instrument, je m’y prends de la manière suivante: après, avoir placé l’aiguille, armée d’une ligature, dans le chas de la branche B et l’avoir bien fixée sur la pince, j’introduis dans la bouche l’instrument ainsi pi'éparé et tenu de la main droite, et je porte seulement la tige B, armée de son aiguille, derrière

i’un des côtés de la division du voile du palais, en passant par l’espace libre qu’elle forme ; alors je saisis, avec une autre pince tenue de la main gauche, la lèvre de l’ouverture correspondante au côté droit, et, après avoir attendu quelques ihstàns et avoir profité du moment où les , parties sont en repbs, je rapproche leSti^s de la pince, en pressant sur eileS dè manière à ce que, par ce Rapprochement, l’aiguiliè dè la branche B traverse la lèvre droite du voilé du palais et entre , après l’avoir traversée, dans le chas dé là branche A ; je pousse alors d’avant én arrière , avec le doigt indicateur, le bouton K, qui fait avancer la petite lame G, cachée au milieu de celles de là branchex4.,et l’extrémité dé là petitélame entrant dans la fente deraiguïHé, retient bette dernière , qui abandonne la lame B et qpii, en cessant de presser lés branches de la pincé, Se trouve libre dans la bouche et toujours àrméè de sa ligature. Alors, en retirant l’instrument de cette cavité, une des extrémités du fil est fiîcée'à Une des-branch’ës et l’aufi-è à là biànchè corrèspondante , tandis que la partie moÿérinè du fil àè tronvê retenue parie voile dû palais ; fe ébupe la ligaturé aüS; points où elle est fixée aux mords dè la pincé, et j’opte ensuite de la même manière poUr le côté opposé.

Une chose qu’on ne doit pas perdre de vue, c’est qu’il faut tâcher de faire tomber la pointe de l’air guiîle, en traversant le palais, à trois lignes au moins en dehors et près de la partie inférieure et postérieure de la divisipn du voile d© cet organe. On prépare de nouveau l’instrument et l’aiguille, après avoir débarrassé la bouche du stoniasçope; ee temps de l’opération a l’avantage de laisser, reposer quelques ipstans le malade, qui a souvent besoin de cracher et de se remettre à même de laisser de nouveau agir le chirurgien. Lorsqu’on a placé la seconde ligature, on saisit les deux bouts supérieurs, on les tire hors de la bouche pour en faire un nceud ; après céladon retire les deux chefs libres de la ligature, jusqu’à qe qu’on sente une résistance produite par le noeiid des chefs supérieurs, qui doit se trouver au dessus de la fentedu voile du palais. Alors, pour ne pas être gêné par les bouts de fil restée pendans, on remonte chacun de ces fils le long des commissures labiales et' des joues, et on les fixe derrière les oreilles du côté correspondant. Qn se conduit ensuite, pour les autres ligatures, de la même manière ; d’abord pouf la seconde, puis pour ia troisième, si elle est jugée nécessaire, avec les mêmes précautions et en laissant entre elles à peu près un intervalle

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égal. La même aiguille peut servir pour tous les fils; on fera bien cependant, pour aller plus vite, d’en avoir autant que de ligatures.

On procède alors au second temps de l’opération, qui a pour objet d’aviver les bords de la division palatale, en les rendant saignans, pour qu’ils soient susceptibles d’être bientôt le siège d’une inflammation adhésive. On parvient assez facilement à ce résultat, au moyen d’une pince à anneaux , ou encore mieux avec une pince que j’ai imaginée pour cela, coudée à son manche et terminée par deux mords légèrement dentelés et fixés transversalement aux tiges'; on saisira avec cette pince la portion du voile du palais la plus voisine de l’angle inférieur correspondant au bout delà luette, et, par une légère tension, on la mettra en état d’être excisée tout le long de son bord externe ; puis , avec des ciseaux dont les lames sont courbées et coudées, la pointe regardant les anneaux en sens inverse de tous-les autres, on commencera l’excision de la mince bandelette que l’on veut enlever et qu’on ne lâchera pas avant d’avoir tout emporté, soit avec les ciseaux, soit avec le bistouri, en continuant jusqu’à la voûte osseuse. La résection du lambeau qui doit avoir à peu près une demi-ligne d’épaisseur s’opère avec plus de

facilité et avec plus de promptitude et de régularité au moyen de mes c^eaux, qu’au moyen des autres imaginés pour cela, et surtout avec le bistouri. On agit de la même manière sur la lèvre op-: posée delà fente,et on doit mettre la plus grande importance à ce.que les deux incisions se joignent à angle aigu à la partie supérieure, et à ne laisser dans cette partie et dans toute la longueur de ravivement aucun point qui ne soit saignant.

Gette seconde partie de l’opération étant terminée, on fait gargariser le malade, afin de nettoyer et de débarrasser les ligaturés du sang en caillots. qui les entoure et qui obstrue quelquefois le'pha- Tynx. Après quelques minutes de repos, on reconnaît les ligatures, et on y parvient d’autant plus fa^" cilement, que l’on a eu la précaution de mettre un fil blanc pour la première , rm gris ou d’une couleur tranchante Jfour celle du milieu , et enfin un noir pour la troisième : cette précaution , qui paraîtra peut-être puérile ou du moins inutile à plu-sieurs chirurgiéns, abrège de beaucoup le temps que l’on met à reconnaître les chefs dès ligatures. Cela fait, on noue les fils correspondans de la même couleur, en commençant par l’inférieur qui est blanc , puis par le moyen et ensuite par le supérieur. Chaque nœud doit être double ; on cesse de

serrer le premier, lorsque les parties se trouvent en contact ; on le fait saisir alors par un aide avec une pince à anneaux , afin qu’il ne se desserre pas pendant qu’on forme le second nœud, destiné à l’assujétir; enfin, pour terminer l’opération,.on. coupe les chefs des fils tout près de chaque nœud.

Lorsque l’écartement est considérable et que la réunion est difficile, M. Roux sépare chacune des lèvres dü bord postérieur de l’os palatin par une incision transversale, ayant quatre à cinq lignes de profondeur. Les deux parties dures cèdent alors assez facilement et se rapprochent d’une manière étonnante; on évite ainsi les tiraillemêns des fils, et la plaie nouvelle qu’oii a faite se ferme bientôt spontanément sans qu’on ait besoin de s’en inquiéter. Cette méthode est surtout utile lorsque l’écartement des os vient se joindre à celui des parties molles ; lorsque ces derniers font seuls épi'ouver de la résistance; je pense qu’une incision longitudinale, ainsi que le pratique M. Diffenhach , faite à quatres lignes en dehors et de chaque côté de la division anormale, convient mieux pour vaincre la réfraction des muscles du voile du palais.

L’opération terminée, le malade doit être placé de manière à observer la tranquilité la plus par-

faite; il doit également s’interdire tout moiivem ent capable de troubler le tra>îail d’adhésion qui se fait, et garder par conséquent le silence le plus absolu, ' éviter même d’avaler sa salive, ne prendre aucun aliment ni boisson ; enfin on écartera de lui, autant que possible , toutes les causes qui pourraient exciter les mouveraens du voile du palais et de L’isthme du gosier, telles que la toux, l’éternuement, le rire; toutes ces précautions sont de la plus haute importance ; car souvent d’elles seules peut dépendre le succès de l’opération. Oa fera Isien, pour suppléer momentanément aux alimens et aux .boissons, de prescrire des lavemens fréquens et des bains.

Lorsque rien ne vient troubler le travail de la réunion, on peut ôter le fil supérieur à la fin du quatrième jour, celui du milieu le jour suivant pour ne couper le troisième, que le sixième jour, ou plus tard, si l’agglutination semblait ne pas être assez complète à cette époque. Des ciseaux bien tranchans et à pointes mousses coupent les ligatures près du noeud et pour en débarrasser les parties, on le saisit avec des pinces, ce qui se fait ordinairement avec facilité. On pourra permettre alors au malade quelques cuillerées de bouillon, puis des potages clairs, qu’il devra avaler avec

beaucoup de précaution et par petites gorgées.. A mesure que l’inflammation adhésive"se dissipera, on prescrira des alimens plus solides et plus abondans ; on permettra d’articuler quelques sons, d’abord faibles, pour se livrer insensiblement et tous les jours de plus en plus à l’exercice de la parole^

Si, comme il arrive souvent, la réunion ne s’était opérée que du côté de la luette, il ne faudrait pas s’en inquiéter ; car en avivant les bords de * l’ouverture avec le nitrate d’argent ou de mercure, Ou tout autre caustique comme l’ont pratiqué MM. Roux et /. Cloquet, les parties enflammées se rapprochent, et après un temps plus ou moins long, même quelquefois avec les seuls efforts de la nature, sans secours étrangers, l’ouverture disparaît, et l’obturation est parfaite. Dans les cas les plus malheureux, s’il en était autrement, le malade porterait un obturateur, ou bien le chirurgien pourrait y remédier encore d’une autre manière, en employant la manière, de M. Krimer qui, dans un cas semblable,-pour fermer l’ouverture, fait à quelques lignes de ses bords de chaque côté, et d’arrière en avant, une incision comprenant toute l’épaisseiir de la membrane palatine. Après avoir circonscrit les deux

lambeaux des parties molles, il les a disséqués pour les renverser ensuite sur eux-mêmes, et les a réunis avec des points de suturé lorsqu’ils ont été ramenés sur'la ligne médiane. Après quatre ou cinq jours, l’adhésion a été parfaite, et le voile du palais s’est trouvé complètement restaurée

Au lieu d’une fente, s’il existait une véritable perte de substance, soit congéniale, soit accidentelle, on devrait , à l’exemple de M. Bonfils de Nancy, tailler sous la voûte palatine, un lambeau suffisaminent large, disséqué et renversé d’avant en arrière, que l’pn adapterait ensuite à la forme de l’échancrure, et que l’on maintiendrait en place au moyen de la suture. Les tentatives de M. Bonfils et Krimer, corroborées de plus par le raisonnement et les principes de la chirurgie, militent en faveur de ce dernier moyen, que cependant, selon nous, on ne devrait employer qu’après avoir essayé, ainsi que l’ont fait avec succès, MM. Delpech et Feipeau, \^ cautérisation, soit avec le fer rouge, soit avec le nitrate d’argent ou de tout autre caustique.

Comme la staphyloraphie est une conquête de la chirurgie moderne, nous croyons qu’il doit être permis à tous ceux qui sont à même de la pratiquer , de modifier cette opération d’après leurs

idées particulières et l’état des parties à rapprocher, soit en employant des instrumens nouveaux, soit en se servant, d’une autre manière, de ceux qui sont déjà connus.

C’est dans cette conviction, et surtout avec le désir d’être utile en généralisant davantage une opération aussi délicate que laborieuse, quej’aiimaginé desinstruraens plus commodes et qui exigent moins d’habileté et d’adresse de la part de l’opérateur. Les essais nombreux que j’ai faits sur le cadavre, et le succès que j’ai obtenu sur Mme Liautard ( i), en présence de MM. Guérard^ Lefeire , Bossan^ m’ont prouvé qu’avec le secours de mes instrumens, la staphyloraphie est beaucoup plus facile que par la méthode de M. Roux. Cette opération ne réussit si souvent dans les mains de ce savant professeur que par la grande habileté dont il donne tous les jours de nouvelles preuves, qui augmentent encore, s’il est possible la réputation immense dont il jouit.

Si la staphyloraphie exige beaucoup d’adresse de la part de l’opérateur, elle exige du malade

(i) Madame Liautard avait une division de la liiette qui s’étendait jusque sur le voile du palais; j’ai réuni les parties avec deux'points de suture. L’opération a complètement réussi.

beaucoup de patience, de courage et de docilité ; aussi ne doit-ôn la pratiquer que sur des sujets assez raisonnables-pour se soumettre non seulement aux privations momentanées qu’elle impose, mais encore aux manœuvres longues et pénibles qu’elle nécessite. On ne peut donc l’employer que sur les personnes adolescentes ou dans un âge plus avancé encore ; souvent chez ces derniers, il y a des contre-indications, telles que les irritations du pharynx et de tous les organes de la respiration, qui, provoquant ordinairement la toux, font nécessairement avorter le travail de la réunion.

Cette opération peut être appliquée aux plaies récentes et accidentelles du voile du palais et aux perforations de cet organe, qui sont si souvent produites par dés ulcères de différente nature. On devrait également la pratiquer, si, pour extraire un corps étranger du pharynx, ou pour faire l’ablation d’un polype ou de tout autre tumeur, on était obligé de fendre le voile du palais, que l’on réunirait ensuite au moyen d’une ou de plusieurs sutures, selon les circonstances et l’étal des parties.

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