HYPERTROPHIE DE LA LUETTE
Bien que l'hypertrophie de la luette soit plutôt le résultat d'une inflammation chronique qu'une malformation congénitale, nous croyons devoir la rapprocher des vices de conformation du voile.
Une luette de longueur exagérée peut en titillant Tépiglotte provoquer une toux sèche et quinteuse fort incommodante.
Pour la raccourcir, on fait d'abord une pulvérisation à la cocaïne, puis on pratique la section de l'organe à une distance convenable de sa base, soit avec l'anse froide, soit avec l'anse galvanique. Cette ablation d'exécution très facile se fait ainsi sans douleur et sans hémorragie.
VICES DE COSFOnMATlOS DU PHABYNX
La division congénitale du voile est une malformation dont la tératogénie se confond avec celle de la division de la voûte palatine et du bec-de-lièvre dont nous n'avons pas à nous occuper ici.
Nous nous contenterons de rappeler que la division de la voûte et du voile résulte de la non coalescence sur la ligne médiane, au cours du développement embryogénique, des bourgeons ou lames horizontales symétriques représentés
en avant par les apophyses palatines des maxillaires supérieurs, en arrière par les portions horizontales des os palatins.
La forme la plus atténuée de la division congénitale du voile est représentée par la bifidité de la luette, malformation extrêmement fréquente mais qui ne donne lieu à aucun trouble physiologique (fig. 142).
La division proprement dite du voile est constituée par une fissure angulaire médiane, à sommet antérieur (fig. i45).
Cette fissure s'étend plus ou moins loin en avant, suivant le degré de la malformation. Même quand elle ne s'accompagne pas de division apparente de la voûte osseuse on a pu, par le toucher, reconnaître sous les parties molles l'existence d'une déhiscence osseuse angulaire comblée par du tissu fibreux (Langenbeck, Trélat, Le Dentu).
Les bords du voile sont toujours amincis et les muscles sous-jacents plus ou moins atrophiés ; le palato-staphylin est constamment absent.
Fig. iliS. — Bifidité de la luette.
La division congénitale du voile entraîne des troubles fonctionnels spécialement graves chez le nouveau-né : Tallaitement est fatalement entravé par la difficulté de la succion ; la déglutition est également troublée, surtout pour les aliments liquides qui refluent constamment par les fosses nasales.
Des coryzas permanents provoquent des complications du côté de la trompe d'Euslache et de l'oreille moyenne, et aussi du côté de l'appareil respiratoire : on peut en eff'et observer des bronchites et des broncho-pneumonies.
Des troubles digestifs s'y ajoutent enfin, favorisant la débilité de ces jeunes sujets, qui dans les deux tiers des cas succombent avant d'avoir atteint la seconde enfance.
Chez l'enfant ou l'adolescent qui a pu survivre, la gène de la déglutition persiste, quoique moins accentuée, car le sujet finit, en avançant en âge, par s'ingénier à mieux déglutir.
La chute des mucosités nasales dans la bouche et le pharynx, les troubles auditifs, et surtout les troubles de la phonation sont alors les symptômes les plus gênants.
Comme dans la paralysie du voile, il y a rhinolalie ouverte : le nasonnement atteint ici son plus haut degré, surtout si la division s'étend à la voûte osseuse: les voyelles A, E, 1, 0 sont prononcées AN, EN, IN, ON, et les consonnes gutturales Q, K, G dur, deviennent incompréhensibles.
Stapbylorrapbie. — La staphylorraphie est une opération chirurgicale qui consiste à suturer la fissure vélo-palatine; elle prend le nom d'urano-staphylorraphie (dupovoç, palais, (TuaçuXi^j, luette, paçi^j, suture) quand la fissure à réparer s'étend au palais osseux.
Exécutée pour la première fois par un dentiste, Lemonnier (1760), la staphylorraphie a été pratiquée depuis par de Grsefe (1816) et enfin par Roux qui en est le véritable vulgarisateur (124 cas) (1819).
Elle a été perfectionnée depuis par Dieffenbach (1829-183^),
56o VICES DE CONFOBMATIOS DU PHABYNX
Langenbeck (1861) (voir thèse de Bouthier, Montpellier, 1877), Trélat (1867-1891), Ehrmann, de Mulhouse (1869), Rouge (1871), Julius Wolf, de Berlin (1886), Le Dentu (1891-97) et Félizet (1894).
Depuis de nombreuses années, cette opération est entrée dans la pratique courante.
D'après Le Denlu, il est bon de ne pas opérer avant Fâge de 5 ans : en suivant cette ligne de conduite, ce chirurgien n'a pas perdu un seul de ses opérés.
L'anesthésie générale au chloroforme ou à Téther est indispensable dans la plupart des cas.
Au-dessus de i5 ans cependant, si l'opération promet d'être simple, et si le sujet est d'une docilité à toute épreuve, on peut opérer après une simple anesthésie locale à la cocaïne dans la position laryngoscopique.
Pour l'anesthésie générale il faut avoir recours à un ouvrebouche sûr: je répéterai ici ce que j'ai déjà dit plus haut (voir Traitement des fibromes naso-pharyngiens).
Fia. i4A. — Bittouri pour lavîvtoitnt.
Je recommande comme ouvre-bouche le modèle de Doyen ou bien le système composé de deux ouvre-bouches de Mathieu, modifiés par Collin (voir page 4^8); cet appareil mis en place est immuable et ne comprime pas la langue ; cette dernière est simplement maintenue tirée hors de la bouche par un aide, de préférence avec la pince de Bazy, moins vulnérante que les pinces à langue classiques.
Le patient est placé dans la position de Rose.
Le pharynx doit être inondé de lumière, c'est la condition essentielle pour bien opérer.
Incisions libératrices.
Il faut aussi que la narcose soit complète pour que le réflexe pharyngien soit aboli et qu'il n'y ait pas par conséquent le inoindre état nauséeux.
Bien des procédés de staphylorraphie ont été décrits, la plupart ne diffèrent que par des modifications de détail ; nous décrirons la méthode qui nous a toujours paru la plus simple et la plus pratique.
Avivement, — On saisit le voile d'un côté, au niveau du point qui répond à la luette, avec une pince à griffe de Le Dentu ou de Félizet, et on avive le bord avec un bistouri à tranchant droit, à petite lame, et à long manche (fig. i44); cet avivement sera fait obliquement, c'est-à-dire en enlevant plus de tissu sur la face buccale que sur la face nasale, de façon à pouvoir mettre en contact au moment de la suture les deux surfaces cruentées et non pas seulement leurs bords.
L'angle antérieur de la fissure devra être avivé avec le plus grand soin.
Si le voile était simplement divisé comme dans les divisions chirurgicales, Tavivement terminé, il suffirait de rapprocher les bords de la fissure et de les suturer, mais la division congénitale s'accompagne constamment d'atrophie du voile, il en résulte que Tétofie manque et que les bords du voile ne peuvent se rapprocher.
On pratique alors dans le voile deux incisions libératrices : (Félizet) la transfixion doit être complète, et doit intéresser toute l'épaisseur du voile : ces incisions à convexité externe doivent s'étendre du bord adhérent du voile jusqu'à 5 ou 6 millimètres, du bord libre (fig. i45).
Par la rétraction des tissus les incisions deviennent immé-
Fio.
i/i5. — Division simple du voile avec incisions lil>ératrices.
5Ca
VICES DE COXFOnMATIOy DU PHARYNX
diatement losangiques et permettent de rapprocher les bords avivés de la fissure médiane.
Suture. — Les sutures se font de préférence avec du fil d'argent.
Pour les pratiquer on peut employer, soit l'aiguille de
FiG. i/iG. — Aiguille de Trêlat.
Trélat, soit Taiguille de Réverdin, soit Taiguille articulée de Le Dentu (fig. i47).
Dans ma pratique j'emploie de préférence un porte-aiguille :
Fig. iii7. "" Aiguille de Le Dentu.
le porte-aiguille à plateau excentré de Doyen, pourvu d'une aiguille courbe ordinaire un peu forte, est un des plus commodes.
Je pique un des lambeaux à un demi-centimèlre du bord.
Fig. 1^8. — Porto-aiguille & plateau excentré de Doyen.
un peu en arrière de Tangle antérieur de la division, comme le conseille Le Dentu ; quand Taiguille a traversé, je Tincline vers la ligne médiane, et je la saisis à travers la fissure avec une simple pince à forciprcssure un peu longue, tenue de la
main gauche, pendant que le porte-aiguille tenu de la main droite Tabandonne.
Puis j'attire à moi le fil dont je fixe les chefs à une pince à forcipressure pendant hors de la bouche; je procède ainsi pour tous les points.
Tous les fils sont ainsi passés d'avant en arrière. Quand je les tiens tous dans ma main, je réunis solidement par torsion, deux à deux, tous les chefs postérieurs symétriques.
Je tire ensuite sur tous les chefs antérieurs jusqu'à ce que le nœud de réunion des chefs postérieurs aient disparu derrière le voile ; il ne reste plus qu'à réunir les chefs antérieurs : cette réunion se fait par torsion. Cette torsion peut
Fio. i6g. — Rugino pour urano-sUphylorraphie.
se faire avec des pinces, ou avec un tord-fil, mieux encore avec les deux index.
Quand la division du voile se complique de division de la voûte osseuse, pour pratiquer Turano-staphylorraphie, il est nécessaire de procéder à un décollement préalable du périoste palatin : on pratique pour cela deux incisions symétriques qui commencent au niveau de la dernière molaire en la contournant suivant le bord alvéolaire, le plus en dehors possible, pour éviter la blessure de l'artère palatine postérieure, et s'arrêtent en avant, à peu près au niveau de la canine, à un centimètre de l'angle antérieur de la fissure.
Le décollement se fait avec la rugine de Trelat ou les rugines de Le Dentu.
Soim consécutifs, — On prescrira des bains de bouche et de
g orge avec de l'eau boriquée à ou du phénosalyl à
, toutes les deux heures; on pourra y joindre quelques
légers badigeonnages avec un collutoire phéniqué (i gramme pour 5o grammes de glycérine).
Les douches pharyngées sont absolument contre-indiquées.
Le régime lacté absolu sera prescrit pendant les huit pre- 'miers jours ; au bout de ce délai, on permettra les potages gras, les œufs à la coque, les purées et la viande hachée.
L'opéré sera enfin condamné à un silence aussi absolu que possible pendant lo ou i5 jours, car la phonation compromet Timmobilité du voile au môme titre que la déglutition.
Les points de suture sont levés du 5° au 8® jour suivant Télat de cicatrisation de la ligne.
Les incisions libératrices se ferment spontanément en quelques jours sans laisser de trace.
Les seules complications possibles sont l'hémorragie et la gangrène: la première est plus gênante que grave, la deuxième est quelquefois rendue inévitable par Textrême minceur des lambeaux ; la section de Tartère palatine postérieure peut aussi la favoriser; on voit donc tout Tintérèt qu'il y a à respecter ce vaisseau au cours de l'opération.
Néanmoins les pertes de substance consécutives à la gangrène se réparent en général assez facilement, s'il faut en croire Le Dentu.
Il peut parfois sur la ligne de suture persister une fistule qui guérit grâce à quelques attouchements légers à la teinture d'iode ou à l'huile de croton ; quand elle ne guérit pas il faut aviver de nouveau et refaire la suture.
La staphylorraphie est une opération délicate qui demande beaucoup de patience autant de la part de l'opérateur que de l'opéré ; une première tentative est parfois suivie d'insuccès, aussi n'esl-il point rare d'être obligé de recommencer l'opération.
Mais le résultat d'une staphylorraphie conduite à bonne
fin est toujours excellent: si le succès n'est pas parfait au point de vue orthophonique, il est toujours appréciable, et dans tous les cas toujours très satisfaisant au point de vue de la déglutition.
Prothèse velo-palatine, — Il est rare qu'on ne puisse pas remédier par la staphylorraphie à une division limitée au voile ; cette opération n'est en effet inapplicable que dans les cas où la fissure s'étend à la voûte et s'accompagne d'atrophie considérable, et surtout quand on a attendu un âge trop avancé pour se faire opérer.
Quand l'opération est impossible, il n'y a plus qu'à recourir à la prothèse.
Si la prothèse de la voûte osseuse est habituellement chose simple, il n'en est pas de même de celle du voile : ici, en effet, on se heurte à des difïicultés presque insurmontables.
La plupart des appareils proposés par les dentistes pour la prothèse du voile, sont tous très ingénieux, mais bien peu sont réellement pratiques ; on peut diviser en deux classes ces appareils :
I® Appareils à voile en caoutchouc mou;
2* Appareils à voile rigide. *
Appareils à voile en caoutchouc mou. — A priori ces appareils devraient être les meilleurs; malgré leurs imperfections je crois qu'ils sont encore les plus pratiques.
Ils se composent tous d'une pièce palatine fixe, rigide, qui prend appui sur les dents soit par des crochets soit par des coiffes métalliques, et d'une partie mobile et molle représentant le voile.
Il existe un modèle déjà ancien, dans lequel le voile flexible en caoutchouc mou est fixé au bord postérieur de la pièce palatine par une charnière : pour que le voile ne reste pas ballant il est nécessaire qu'il soit maintenu abaissé au moyen d'un ressort spirale en or ou d'un ressort en caoutchouc, placé sur la face supérieure de l'appareil.
566 VrCES DE CONFORMATION DU PHARYNX
Guerini de Naples (i) a imaginé un appareil dans lequel le voile en caoutchouc mou est réuni à la plaque palatine par une languette composée de plaquettes mobiles rappelant les articles de la queue d'une écrevisse; cette pièce intermédiaire est maintenue fléchie à Tétat de repos par une lamelle flexible d'or recroui qui placé sur sa face dorsale fait fonction de ressort.
Avec ces appareils, au cours de la déglutition le bol alimentaire poussé par la langue soulève le voile artificiel qui s'abaisse ensuite automatiquement quand celui-ci a franchi l'isthme pharyngien.
Une simplification des appareils précédents consiste dans
l'adaptation du palais mou à la plaque palatine par une simple ligne de suture (2) (fig. i5o) : ici le ressort dorsal est supprimé ce qui simplifie beaucoup l'appareil : on peut en outre changer à volonté le voile mou quand il est usé, sans être obligé de rien démonter, ce qui peut être fait par le sujet lui-même. Il y aurait d'ailleurs bien d'autres moyens d'adaptation d'un voile chan-
^*''* '^voiiTeJ^E^LSrm^^^^^^ geable à la pièce palatine.
Je connais un jeune homme qui se sert depuis deux ans avec avantage, surtout au point de vue de la déglutition, d'un appareil fait sur ce modèle par Ravel et Bonnet dentistes à Toulouse.
On reproche avec raison au caoutchouc mou d'être irritant et de s'user facilement au contact des aliments ; il est en eff'et rapidement attaqué par les corps gras, mais il est facile et
(i) Congrès de Rome. Rev. intern. d'odontologie, iuiWei 1894.
(a) J. RicHARDsoN. A Practical Treatice on mechanical denlistry (Philadelphie).
PBOTHÈSE VÉLO-PALATINE 567
peu onéreux de changer souvent la partie molle de l'appareil.
Appareils à voile rigide. — Pour éviter les inconvénients du caoutchouc mou on a imaginé des appareils dans lesquels le voile artificiel est composé de deux ailettes symétriques mobiles, fixées au moyen de pivots ou de charnières à l'extrémité postérieure de la pièce palatine.
Les ailettes faites d'aluminium ou de vulcanite sont minces et légères et concaves sur leur face buccale ; grâce à un mécanis.me spécial elles restent imbriquées à Tétat de repos comme les ailes d'un grillon, ou simplement rapprochées comme les élytres d'un coléoptère : pendant la déglutition elles s'écartent, pour laisser passer le bol alimentaire, et se rapprochent ensuite automatiquement.
C'est sur ces principes qu'ont été construits divers appareils, tels que celui de Stearn connu depuis bien longtemps et celui de Schwartz de Nîmes (i) ; j'avoue n'avoir aucune expérience personnelle sur leur fonctionnement.
Avantages et inconvénie?its de la prothèse velo-palatine. — A mon avis la prothèse vélo-palatine, sans être aussi utile que la prothèse palatine* peut rendre d'incontestables services, aussi je crois qu'il y aurait un réel intérêtà la perfectionner; mais il me paraît évident que son but ne peut que se borner à faciliter la déglutition sans prétendre à corriger d'une façon bien efficace le vice phonétique : en effet, une pièce artificielle flexible ou rigide, ne pourra jamais quelle que soit sa mobilité reproduire même imparfaitement les mouvements variés et complexes qu'exécute normalement le voile dans l'émission des voyelles et l'articulation des consonnes.
Un voile artificiel ne vaudra jamais mieux qu'un voile paralysé \ il ne peut être doué que de mouvements passifs suffisants à la rigueur, pour rendre possible la déglutition, mais toujours incapables de suffire à la phonation, et à l'arti-
(i) Congres de Bordeaux, 1895.
culation pour lesquelles les mouvements actifs sont encore plus indispensables que pour la déglutition.
Si les parties atrophiées du voile étaient capables de quelques mouvements elles pourraient les communiquer au voile artificiel et Tentraîner, mais il n'en est rien : la division médiane, en effet, en modifiant les points d'insertion musculaire trouble complètement le mécanisme de Torgane.
Avec un voile artificiel abaissé comme un voile paralysé, on aura constamment de la rhinolalie ouverte.
Avec un voile redressé et fermant la communication nasopharyngienne, comme on a essayé de le faire, on aura de la rhinolalie fermée , et en plus de Tinsufiisance respiratoire nasale.
La première position est dans tous les cas préférable à la seconde, c'est celle que doit affecter l'appareil prothétique à l'état de repos.
Rechercher un mécanisme artificiel capable de permettre une émission correcle des voyelles, des diphtongues nasales et des consonnes gutturales, c'est méconnaître le rôle physiologiquesi actifd'accommodation complexe, jouéparlevoile du palais dans la phonation et l'articulation.
Exiger d'un voile en caoutchouc ou en aluminium l'émission à volonté d'une voyelle gutturale ou d'une voyelle nasale me parait aussi naïf que de vouloir faire servir au chant un larynx artificiel.
Le sujet devra donc se contenter d'un appareil prothétique léger, peu gênant et rendant possible la déglutition.
Ajoutons qu'une éducationorthophonétique, chez les sujets intelligents et animés de bonne volonté, a pu parfois remédier en partie aux troubles de la phonation contre lesquels la staphylorraphie et la prothèse étaient restées impuissantes (i).
(i) GHERvin. Orthophonie méthod. consécul. aux staphylorniphies. Congrès de chir.f 1894.
Pages
Division topographique du pharynx i
Squelette osseux i
Squelette fibreux 2
Espace rétro- pharyngé 3
Muscles 4
Muqueuse 5
Tissu adénoïde 5
Amygdales palatines, — Loge amygdalienne 6
Amygdale pharyngée ou de Luschka 8
Amygdale linguale. 10
Follicules adénoïdes de la paroi postérieure 11
Fonction phagocytaire 13
Anneau de Waldeyer la
Râle du pharynx dans la respiration i4
Eôle du pharynx dans la phonation et l'articulation i!\
Rôle du pharynx dans l'audition i5
Rôle du pharynx dans la digestion i5
Innervation du phar^'nx 16
Éclairage et instrumentation 17
Anesthésie à la cocaïne aa
Examen de Voro-pharynx (Pharyngoscopie directe) a3
Examen du naso-pharynx (Phar)-ngoscopie supérieure ou rhinos-
copie postérieure) a5
Manuel opératoire a6
Difficultés de la pharyngoscopie supérieure 38
Releveurs du voile ag
Examen du laryngo-pharynx (Pharyngoscopie inférieure ou laryn-
goscopie) 3i
Toucher pharyngien 3j
de l'oro-pharynx 32
du naso-pharynx Sa
du laryngo- pharynx 33
Toucher bi-digital du pharynx 33
Classification 34
Angines catarrhales.
Angines catarrhales localisées 36
Amygdalite palatine catarrhale 37
Amygdalite pharyngée catarrhale (Adénotdite aiguë des auteurs). 4o
Amygdalite linguale catarrhale 43
Angine catarrhale diffuse idiopathique 45
Angines catarrhales diffuses symptomatiques 47
Angine rhumatismale 47
Angine scarlatineuse 5i
Angine de la rougeole 54
Angine de la rubéole 56
Angine grippale 56
Angine érysipélateuse 58
Angine ortiée 60
Angine ourlienne 60
Traitement des angines catarrhales aiguës 60
Angines yésiculeuses.
Angines yésiculeuses idiopathiques.
Angine herpétique infectieuse. 67
Zona buccO' pharyngien 73
Herpès pharyngé récidivant 77
Angines yésiculeuses symptomatiques.
Angine variolique 78
Angine varicelleuse 78
Aphtes du pharynx. ... 79
Traitement des angines yésiculeuses 79
Angines pseudo-membraneuses.
Angine diphtérique normale 81
Angine streptococcique pseudo-membraneuse 90
Angine diphtéro-streptococcique 97
Angines diphtéroïdes ou pseudo-diphtériques 99
à staphylocoques 99
à pneumocoque 100
à coli-bacille 100
à bacille de Friedlœnder loi
à cocci 102
à oïdium albicans loa
à bacille fusi forme de Vincent io3
à tétragène io3
Diagnostic des angines pseudo-membraneuses. io3
Diagnostic clinique 106
Diagnostic bactériologique ... m
Diagnostic d'urgence ii4
Pronostic pES angines pseudo-membraneuses ii5
Traitement des angines pseudo-membraneuses 117
Sérothérapie 117
Traitement local lao
Traitement général laS
Angines phlegmoneuses.
Amygdalite palatine phlegmoneuse 134
Péri-amygdalite palatine phlegmoneuse ia8
Amygdalite pharyngée phlegmoneuse i35
Amygdalite et péri-amygdalite linguales phlegmoneuses i36
Traitement des amygdalites et péri-amygdalites phlegmoneuses.. . i^6
Adéno-phlegmon rétro-pharyngien l53
Adéno-phlegmon latéro-pharyngien i53
Phlegmon diffus péiipharyngien 169
Gangrène du pharjrnx 171
Généralités 175
Classification 178
Pharyngites catarrhales.
Pharyngite catarrhale chronique diffuse 179
Pharyngite catarrhale chronique hypertrophique i83
Pharyngite chronique atrophique 194
Traitement des pharyngites catarrhales chroniques 196
57a TABLE DES MATIÈRES
Pharyngite atrophique ozéneuse 199
Catarrhe naso* pharyngien chronique (ou angine de Tornwaldt). aoi Amygdalite cryptique catarrhale chronique (ou amygdalite lacunaire caséeuse) 207
Amygdalite cryptique ulcéreuse (ou amygdalite lacunaire ulcéreuse) a 18
Calculs de l*amygdale aa5
Adénoldites chroniques hypertrophiques.
Hypertrophie des amygdales palatines aaS
Traitement.
Traitement local 338
Trailomcnt général aSg
Traitement thermal 289
Traitement chirurgical aio
Indications et contre- indications a4o
Bistouri a43
Ciseaux a43
Amygdalotome a43
Anse galvanique a56
Morcellement a5o
Ignipuncturc a5i
Choix du procédé aoi
Granulations du pharynx a55
Végétations adénoïdes a6o
Définition 260
Historique a6i
Anatomie pathologique a6a
Étiologie a64
Symptômes a66
Signes physiques. — Déformations a68
Examen local 37^
Complications 379
Marche 38a
Formes cliniques a8a
Diagnostic a84
Traitement.
Prophylaxie 287
Indications du traitement chirurgical 288
Contre-indications 289
Aneslhésie au bromure d*éthyle 390
Manuel opératoire (au-dessous de a ans) 396
Manuel opératoire (de a à i5 ans) 396
Soins consécutifs 3o3
Accidents immédiats et consécutifs 3o3
Traitement post-opératoire 3o5
Bienfaits de l'opération 3o6
Récidives 3o8
Manuel opératoire chez l'adulte 3o8
Hypertrophie de l'amygdale linguale 3 10
Traitement 325
