ANGINE GRIPPALE
Description clinique. — L'angine grippale affecte la forme diffuse et ne présente aucun caractère permettant de la différencier de Tangine catarrhe diffuse idiopathique.
Mais sur ce fond d'angine diffuse peuvent se greffer par infection secondaire des inflammations localisées, catarrhales ou phlegmoneuses sur les deux amygdales palalines ou sur une seule, sur Tamygdale pharyngée ou sur l'amygdale linguale. Ces amygdalites n'offrent dans leur aspect ni dans leur marche rien de régulier; elles peuvent être très bénignes comme très graves.
En l'absence des symptômes généraux de la grippe, le diagnostic d'angine grippale serait donc absolument impossible.
En temps d'épidémie et surtout dans un milieu où la grippe sévit, on porte volontiers ce diagnostic en présence d'une angine d'allure banale ou, au contraire, de caractères insolites.
Mais contre cet abus si facile à signaler, nous avouons franchement qu'il nous serait bien difficile de tracer une ligne de conduite permettant de l'éviter.
Le polymorphisme de la grippe est tel que tout symptôme local ou général peut lui être rapporté ; telle est la raison principale qui expose dans un foyer épidémique à rattacher à l'infection grippale des manifestations à étîologie toute différente.
Cependant certains symptômes: grande lassitude, adynamie profonde, dépression nerveuse dont Tintensité est disproportionnée avec celle des manifestations locales, justifient jusqu'à un certain point le diagnostic de grippe.
L'angine grippale coïncide souvent avec un coryza catarrhal ou lui succède ; elle précède les localisations laryngo-bronchiques et sert maintes fois de prélude aux infections descendantes de Tarbre respiratoire jusqu'au lobule pulmonaire.
Elle a enfin le triste apanage de servir de porte d'entrée aux infections secondaires les plus variées et en particulier aux infections pyogènes streptococciques.
Ne pouvant faire ici l'histoire des complications innombrables de la grippe, nous nous contenterons de rappeler celles qui, en raison de leur localisation anatomique, intéressent spécialement le médecin de la gorge.
Ce sont : le catarrhe de la trompe et les otites moyennes séro-fibrineuses ou suppurées et leurs graves complications osseuses et cérébrales, les sinusites nasales, les amygdalites et les péri-amygdalites phlegmoneuses, les adénophlegmons rétro-pharyngiens, latéro-pharyngiens et cervicaux, enfin c!ertaines infections septiques plus graves encore, telles que le phlegmon diffus du pharynx et le phlegmon diffus du plancher lingual (angine de Ludwig).
Agents pathogènes de l'angine grippale. — L'angine catarrhale diffuse primitive de la grippe est due incontestablement à l'agent spécifique de cette maladie, au bacille de Pfeîffer, qui se retrouve dans le mucus guttural et dans les crachats.
Mais sur l'infection spécifique grippale se greffent des infections secondaires multiples, toujours dues aux agents
58 ANGIXES AIGUËS
microbiens qui peuplent la cavité gutturale à Tétat normal ; elles expliquent le polymorphisme de Tangine grippale, entre autres les amygdalites phlegmoneuses, lesadéno-phlegmons et les otites suppurées, dans le pus desquels on décèle le staphylocoque, le pneumocoque, le streptocoque, qui ont trouvé dans le terrain grippal des conditions favorables à leur évolution.
Tandis que l'agent spécifique de la scarlatine amoindrit la résistance du rein et des séreuses et prépare ces organes aux infections secondaires, tandis que celui de la rougeole amoindrit la résistance de Tappareil broncho-pulmonaire, où vont se localiser les plus graves complications de celte pyrexie, Tagent spécifique de la grippe semble diminuer indistinctement la vitalité de tous les organes et de tous les tissus.
Aussi cette maladie peut-elle être considérée à juste titre comme la seule capable de favoriser l'invasion des organes les plus différents par les infections secondaires les plus variées et les plus septiques.
/ ANGINE ERYSIPELATEUSE
Description clinique. — L'angine érysipélateuse a été décrite par Gùbler (i856), Ed. Labbé, Cornil et Cure.
Cette angine constitue une des formes de l'infection de la gorge par le streptocoque de Fehleisen, elle est donc une angine à streptocoque primitive et à ce titre aurait droit d'être séparée du groupe des angines symptomatiques.
Nous pensons cependant qu'au point de vue clinique il y a intérêt à ne pas l'isoler de ces dernières.
L'envahissement du pharynx par l'érysipèle est primitif ou secondaire.
Quand l'érysipèle pharyngien succède à celui de la face, la propagation peut se faire par voies différentes: nasale.
ANGINES CATARRHALES AIGUËS Bg
lacrymo-nasale, buccale et auriculo-tubaire quand la membrane du tympan est perforée.
Nous décrirons seulement la forme primitive.
L'angine présente des caractères spéciaux : l'invasion est brusque et solennelle comme celle de tout érysipèle, avec frisson violent et ascension brusque de la température à 4o® €t 4i^
La dysphagie et la douleur gutturale apparaissent rapidement et deviennent intenses, la muqueuse pharyngée est le siège d'une tuméfaction et d'une rougeur pourprée généralisée ; sa surface est luisante.
Les ganglions sous-angulo-maxillaires s'engorgent rapidement et d'une façon très nette.
Dans quelques cas on a pu voir des phlyctènes se développer sur la muqueuse du phar}nx, analogues à celles qui s'observent fréquemment dans l'érysipèle de la peau.
Plus rarement on a signalé des plaques de gangrène, mais ce dernier accident ne s'observe que chez les cachectiques ou chez les sujets déprimés par une infection antérieure, telle que la fièvre puerpérale, la scarlatine ou la fièvre typhoïde.
L'érysipèle pharyngien expose à toutes les complications septiques communes aux angines infectieuses.
II peut gagner toutes les muqueuses voisines ; d'après Chantemesse et Widal il se propagerait facilement au plancher buccal pour créer Tanginé de Ludwig.
Son diagnostic ne peut présenter de difficulté que dans la forme primitive.
L'affection qui lui ressemble le plus est sans hul doute l'angine scarlatineuse ; ce diagnostic différentiel peut présenter en effet quelques difficultés quand l'éruption scarlatineuse fait défaut.
Sa marche et son pronostic se confondent avec celui de l'érysipèle en général, il est cependant plus grave que celui de la face; il doit être toujours réservé.
6o ANGINES AIGUËS
ANGINE ORTIEE
L'urticaire grave, consécutive à Tingestion de crustacés, de moules, de coquillages divers, de poissons, peut, en outre de l'éruption cutanée, donner lieu à des manifestations pharyngées bruyantes se traduisant subjectivement par une sensation brillante de la gorge et objectivement par une rougeur diffuse et parfois œdémateuse de la muqueuse du pharynx.
Ces troubles peuvent être très fugaces, mais quelquefois ils ont pu gagner le larynx et provoquer des symptômes d'oedème glottique.
Il faut savoir enfin que l'urticaire interne peut prendre exceptionnellement une tournure grave, s'accompagner de douleurs gastriques, de vomissements, de diarrhée, d'hypothermie et parfois même de syncope.
ANGINE OURLIENNE
L'angine au cours des oreillons est considérée comme un symptôme exceptionnel. Bouchut avait simplement signalé au cours de cette affection un érythème guttural inconstant.
Jourdan a rapporté des cas de congestion amygdalienne douloureuse accompagnant ou môme précédant les oreillons ; cette amygdalite ourlienne serait caractérisée, d'après cet auteur, par une desquamation épithéliale à petits lambeaux et serait ultérieurement suivie d'atrophie des amygdales (?)
Traitement des angines catarrhales aignës
Toutes les angines catarrhales aiguës étant infectieuses, Tantisepsie doit être la base de leur traitement. Si cette anti-
ANGINES CÀTÀRRHALES AIGUËS 6i
sepsie est impuissante dans beaucoup de cas à maîtriser rinfection spécifique ou non spécifique dont l'angine relève directement, elle est toujours capable de prévenir ou de combattre efficacement les infections secondaires qui font toute sa gravité et en particulier Tinfection streptococcique parfois si redoutable.
Traitement local des amygdalites palatines. — Contre les amygdalites palatines, chez l'adulte et chez l'enfant qui sait gargariser, on aura recours aux gargarismes répétés toutes les heures ou toutes les deux heures, suivant Fintensité du mal, avec une des préparations suivantes :
lo Phénosalyl à 3 ou 3 pour looo ;
a® Résorcine à i ou 5 pour loo ;
30 Sublimé à o?',20 pour 1000, chez l'adulte seulement ;
Salol. .
Thymol.
4** l Alcool. . . . î
i ^, , . aa 5o fframmes
Glycénne. . . )
Eau bouillie 900 —
j aa o«^, 12 centig.
Salol 3 —
Alcool 90'* 60 —
Une cuillerée à café dans un verre d'eau pour être utilisée immédiatement.
Chez l'enfant trop jeune pour gargariser, on pourra remplacer ce mode de traitement par des douches pharyngées avec l'une des solutions suivantes:
f Acide salicylique i gramme.
10 ] Alcool 5o —
\ Eau bouillie 95o —
30 Microcidine de i à 3 pour 100
Ou bien faire toutes les deux ou trois heures des badigeonnages de la gorge avec un pinceau ouaté imbibé d'un des collutoires suivants :
Collutoires glycérines :
lo A l'acide phénique à -r— ou -;:—;
Ca
2" Au bichlorure de mercure à
3*» Au phénosalyl à -7 — ;
AyCINES AI G V ES
o^'".o5 ou i5 cenligrammes
5o grammes
ii« A la résorcine à 5® Au menthol à
5o' off'-.So
Ce dernier collutoire est particulièrement indiqué quand la dysphagie est violente.
GSïS
FiG. 39. — StyleU et porto ouaIo pour bAdigeonner le pharynx.
Traitement local de Vamygdalite pharyngée. — Contrel'amygdalite pharyngée, spéciale à Tenfant, on emploiera :
!<) Des pommades dans le nez dont l'excipient sera formé do vaseline très pure et bien stérilisée avec l'un des médicaments suivants : i® Résorcine ogi^-So centig.
off'',io —
a grammes.
2® Menthol. .
3«» lodol. . .
4" Aristol . .
5® Airol. .
6° Diiodoforme.
70 Calomel. .
pour 3o grammes de vaseline.
On pourra y adjoindre un badigeonnage par jour, fait par le médecin avec un porte-ouate rétro-pharyngien chargé d'un des collutoires indiqués plus haut.
Les insufflations de poudre dans le naso-pharynx par voie nasale antérieure à l'aide d'un insufllateur de Kabierske ont pu donner de bons résultats, avec Tune des poudres suivantes : résorcine, airol, iodol, aristol, diiodoforme, dermatol, etc.
Enfin, quand le catarrhe naso-pharyngien s'étend jusqu'à
ANGINES CATARBHALES AIGUËS 03
l'oro-pharynx et s y montre assez intense, il y a lieu de re-
Fio. 3o. — Porte-ooalo pour badigeonner le naso*pharynx.
courir aux douches pharyngées comme dans les amygdalitespalatines.
Traitement local de l'amygdalite linguale. — Le traitement
Fio. 3 1 . — Porle-oaate pour la base de la langue.
de l'amygdalite palatine s'applique à Tamygdalite linguale ; maison peut y adjoindre, surtout quand la dysphagie est te-
FiG. Sa. — Insufllalour de Kabierské.
nacc, des badigeonnages avec un porte-ouate laryngien chargé d'un collutoire, principalement d'un collutoire mentholé.
Traitement local de Vangine catarrbale diffuse. — L*angine catarrhale aiguë diffuse se traite comme les amygdalites palatines.
Traitement général des angines catarrbales. — Dans toutes ces formes d'angines, le malade sera soumis à un régime exclusivement liquide ou semi-liquide.
Si la température est élevée, on aura recours à Tantipyrine et au sulfate de quinine, mais il faudra modérer l'administration de ce dernier médicament en cas de complications otiques; on sait, en effet, combien la quinine agit sur l'appareil auditif; j'ai vu maintes fois, sous l'influence de ce médicament, s'exagérer les troubles auriculaires et en particulier l'otite moyenne secondaire aux angines.
Les antiseptiques internes peuvent avoir aussi leurs indications dans les angines aiguës ; on prescrira le salol, le naphtol, le benzo-naphtol, l'acide salicylique, le salophène, le calomel, etc.
Ruault conseille l'usage interne du benzoate de soude ; on peut l'employer à la dose de 4 à 6 grammes chez l'adulte ; ce médicament parait, en effet, avoir une action résolutive sur le processus catarrhal.
Traitement local des angines symptomatiques. — Nous n'avons pas à nous occuper ici du traitement général des angines symptomatiques, car ce traitement se confond avec celui de la maladie générale dont elles ne sont qu'une manifestation.
Mais nous devons insister sur la nécessité du traitement local ; nous avons vu, en effet, dans la description des diverses angines symptomatiques, que la thérapeutique se trouvait généralement en présence de deux ordres d'agents pathogènes à combattre, l'un primitif et spécifique, l'autre secondaire.
Or ce sont précisément les infections gutturales secondaires qui aggravent le plus souvent la maladie par les complications qu'elles font naître.
On doit donc diriger toujours contre les angines symplomatiques un traitement antiseptique local, non pour combattre l'élément pathogène spécifique dans sa localisation gutturale, mais pour prévenir les infections secondaires qui évoluent à sa faveur, et par suite leurs terribles complications.
Ce traitement local antiseptique sera le même que celui des amygdalites et de Tangine diffuse idiopathique.
EsCAT.
ANGLNES VESICULEUSES
ANGINE HERPETIQUE INFECTIEUSE
1** Angine couenneuse commune (Brclonncau, Trousseau); 2*» Herpès du pharynx (Gublcr, Lascgue) ; 30 Angine herpétique (Ruault, Lerrooyez).
Définition. — L'angine herpétique est une affection essentiellement pyrétique, caractérisée localement par Tapparition de vésicules transparentes, fugaces, sur des points divers de la muqueuse du pharynx.
D'après Lermoyez, Gubler doit être considéré comme le parrain de cette maladie.
Ètiologie, — L'angine herpétique s'observe depuis làge de 4 ans ; mais elle est surtout fréquente dans l'âge mur. Elle est très rare dans la vieillesse.
Elle sévit en toute saison mais plus souvent au printemps,, surtout dans les climats froids.
On a observé de pelites épidémies de famille (Ruault), et d'hôpital (Trousseau) ; peut-être est-elle contagieuse.
Elle n'est pas une affection spécifique : on a, en effet, constaté dans les vésicules les espèces microbiennes les. plus variées.
1° Pneumocoque (Rendu, Boulloche, Netter) ;
2^ Staphylocoque blanc (Girode, cas personnels) ;
3° Streptocoques (cas personnels). — Dans un de ces cas absolument typique, après avoir fait gargariser le malade au sublimé, puis à Teau bouillie, j'ai crevé les vésicules et fait un ensemencement sur deux tubes qui, examinés par M. le P"" agrégé Rispal, ont donné du streptocoque ;
ANGINES VÉSICULEUSES (îy
4** Bacille de Lôfïler (Dieulafoy, Kelsch, Huchard, Martin, Gouguenheim).
Dans ces derniers cas, il y a lieu de se demander si le bacille de LôfTler n'avait pas envahi secondairement les petites érosions qui succèdent à la mortification de la pellicule des vésicules.
Quoi qu'il en soit, et jusqu'à nouvel ordre, nous dirons avec Lermoyez :
(c L'angine herpétique n'est pas une affection spécifique ; elle n'est qu'un mode de réaction de la gorge contre divers mici^obes. »
Le froid peut être considéré comme une cause occasionnelle ; Lermoyez fait remarquer que Tangine herpétique partage avec la pneumonie le privilège d'être le type de la maladie à frigore.
Symptômes. — Le début brusque et solennel survient souvent après un refroidissement.
Il y a du malaise, de la courbature, parfois des frissonnements ou même un frisson violent. Le pouls est plein et fréquent; les conjonctives sont injectées, la langue devient bientôt saburrale, le lendemain l'état fébrile persiste, il peut atteindre 39'*,5 et môme 4o® et 4i**.
A ces symptômes s'ajoutent quelques nausées, dans un cas j'ai observé des vomissements.
La céphalalgie ne manque jamais, elle est habituellement intense et persistante, quelquefois atroce, au point de simuler la céphalalgie de la méningite (Lasègue).
La douleur de gorge insignifiante dans les premières heures de l'invasion devient rapidement nette, vive et progressive et atteint une réelle intensité au bout de 24 ou de 48 heures au maximum.
La marche de la maladie est aiguë ; la durée est courte : 4 à 6 jours; la résolution est rapide. Il n'y a pas généralement d'adénite angulo-maxillaire ou bien elle est très faible.
Caractères objectifs. — On observe une rougeur diffuse de
68 A.\GI\ES Al GUÉS
la muqueuse du pharynx ; quelquefois cependant dans les formes légères celte rougeur est disposée en taches.
L'éruption pharyngée survient au bout de quelques heures.
Elle se distingue de celle des autres angines vésiculeuses, en particulier du zona pharyngien par sa diffusion sur les territoires les plus variés du pharynx ; môme dans les cas où elles ont tendance à s'unilatériser, les vésicules se disséminent dans toute la gorge, amygdales, piliers, luette, pharynx nasal et vestibule du larynx compris (Lermoyez).
On en observe très souvent sur les lèvres, sur la face interne des joues et il n'est pas rare d'en voir simultanément sur la muqueuse ou sur la peau des organes génitaux externes.
Les amygdales palatines constituent le principal foyer; la présence des vésicules sur ces organes est si caractéristique de l'affection que Lasègue doutait de la nature herpétique de l'angine quand cette localisation faisait défaut.
L'amygdale linguale est souvent atteinte (Moure).
Après Lasègue, Ruault a insisté sur le double aspect que peuvent présenter les vésicules au niveau des amygdales.
Au premier examen on ne voit souvent rien à la surface de ces organes, mais avec un éclairage oblique qu'on aura soin de faire varier, on pourra voir sur la surface de la glande un semis d'élevures transparentes, rares ou confluentes, rappelant les sudamina de la peau.
La durée de ces vésicules est éphémère, leur rupture est prompte (i ou 2 jours): elles laissent après elles de petites érosions qui peuvent se recouvrir de pseudo-membranes ou disparaître en i ou 2 jours.
Sur le voile elles sont plus apparentes, elles se présentent sous forme de grains opalins de la dimension d'un grain de mil à celle d'un grain de chènevis, entourées d'une petite auréole bien visible quand la rougeur générale de la muqueuse est peu accentuée.
Elles se transforment rapidement en plaques blanches opaques à contours irréguliers ou microcycliques.
ANGINES VÉSICULEUSES Crj
Quand elles sont groupées et contiguës, Térosion prend Taspect polycyclique ; les petites fausses membranes sont assez adhérentes, difficiles à détacher.
La réparation très prompte se fait en 12 ou 24 heures.
Marche. Durée. Terminaison. Pronostic. — Malgré la défervescence brusque des phénomènes généraux, la douleur de gorge peut per- ^=^
sister encore 3 ou fi jours, 6 jours au maximum, très rarement 8 jours.
Le pronostic se confond avec le diagnostic et est formulé par u lui ; s'il s'agit, en effet , d'angine herpétique infectieuse simple il est absolument bénin :
On doit toutefois
. ^ Fio. 33. — ÀDgine herpétique iDfeclieuse.
faire des réserves tant „ . vésicules à U période d'éUl. — m : vésicules affaissées.
que le diagnostic bactériologique n'a point prouvé qu'il ne s'agit pas de diphtérie.
Complications. — En dehors des complications communes à toutes les angines infectieuses, nous devons signaler comme complication spéciale à l'angine herpétique la pneumonie ; toutefois cette complication est rare.
Diagnostic. — Nous voici arrivés au point le plus délicat de la question. Nous aurons à examiner successivement le diagnostic positif et le diagnostic différentiel.
Le diagnostic positif est basé sur la constatation :
I** D'une éruption de vésicules bien caractérisées ou de leurs dérivés disséminées sur divers points de la muqueuse du pharynx;
2** D'un état fébrile brusquement déclaré s'accompagnant
70 ANGLXES AIGUËS
de céphalalgie intense. La constatation de simples points blancs ne suflit pas pour poser le diagnostic d'angine herpétique, comme nous le démontrerons plus loin.
Un examen superficiel de la gorge avec un éclairage insuffisant a souvent conduit à prendre pour une angine herpétique une affection qui n'avait rien de commun avec elle : angine herpétique e^i devenu l'étiquette banale de toute angine aiguë non diphtérique à points blancs, comme le terme angine granuleuse^ est devenu celle de toutes les angines chroniques.
Il y a là un abus qu'il serait temps de voir cesser.
Voici ce qu'en dit Lermoyez :
(( Nombre de médecins simplisles se tirent d'un diagnostic embarrassant en baptisant: angine herpétique toute amygdalite aiguë à points blancs et même certaines angines pseudo-membraneuses dont la nature diphtérique ne s'alfirme pas à leurs yeux par les vrais caractères cliniques; pour beaucoup d'entre eux, à peu près toutes les angines aiguës a frigore sont herpétiques. )^
On a eu le tort, suivant Lermoyez, de s'écarter de la définition précise donnée par Gubler, laquelle exige \^ présence de la vésicule ou de ses dérivés pour caractériser une angine herpétique.
Le diagnostic différentiel sera fait avec :
I** L'angine érésj/pélateuse, — L'angine érésypélaleuse primitive est aussi rare que l'angine herpélique est commune ; même invasion brusque et même intensité de fièvre ; mais il n'y a point de vésicules ; Tadénopathie légère ou nulle dans l'angine herpétique est ici considérable et précoce ;
2** L'angine scarlatineuse, — Même invasion brusque et même température, mais pas de vésicules. On constate au (contraire sur une muqueuse framboisée et vernissée un enduit blanchâtre pultacé. En cas de doute on attend l'éruption;
3** L'amygdalite ^a/«/m^ catarrhale se distingue par l'exagération du volume de l'amygdale dont la muqueuse est luisante et brillante ; enfin il n'y a pas de vésicules;
ANGINES VÉSICULEUSES 71
ii** L'angine diphtérique dans bien des cas peut être confondue avec Tangine herpétique.
Le type classique de Tangine diphtérique normale à début insidieux, presque apyrétique, sans vive douleur à la gorge, avec engorgement ganglionnaire très net et fausses membranes bien constituées, n'est certes pas à confondre avec l'angine herpétique, mais la clinique a ses surprises.
Bien avant la période bactériologique on savait qu'il existait des diphtéries à invasion anormale. Il existe une forme, en effet, qui se traduit par une invasion brusque, fébrile, 39** et plus, avec douleur vive à la gorge, sans engorgement ganglionnaire franc, sans fausses membranes bien caractérisées, réduites à quelques points blancs, très discrets, ressemblant à des vésicules herpétiques affaissées et macérées; une telle angine est souvent prise pour une angine herpétique.
Lasègue avait essayé d'indiquer les signes qui différencient cette angine de l'angine herpétique. On ne saurait s'y fier à l'heure actuelle. Les observations de Dieulafoy montrant, en effet, qu'une diphtérie peut se traduire par tous les signes cliniques de l'angine herpétique, prouvent que le seul élément de diagnostic différentiel auquel on puisse se fier sans s'exposer aux plus graves mécomptes est la constatation ou l'absence du bacille de Lôfïler.
Ici donc l'examen bactériologique est seul juge du diagnostic difl'érentiel.
Cet examen s'impose donc dans toute angine herpétique d'allure douteuse;
6" L'amygdalite cryptique aiguë pourrait être confondue avec l'angine herpétique ; mais ici il n'y a point de vésicules; les points blancs sont constitués par de petits bouchons caséeux émergeant des orifices cryptiques;
7** Une poussée aiguë câtarrhale superposée à une mycose leptothryxique chronique peut simuler encore l'angine herpétique.
Ici encore pas de vésicules ; les points blancs sont dus à des touffes cornées formées par le feutrage leptothryxique ; ces touffes très adhérentes ne peuvent être arrachées qu'à la pince ; Texamen microscopique permet de bien distinguer la nature du mal;
8° Les poussées aiguës d'angine chronique colùbacillaire, tel le cas rapporté par Lermoyez, Barbier et Helme, devront être différenciées de l'angine herpétique; l'absence de vésicules permettra d'éviter l'erreur;
9° Le pseudo-herpès pharyngo-laryngé de Fischer forme rare et mal connue ; la lésion d'après l'auteur se localiserait surtout aux régions riches en glandes (?). Lermoyez n'attache qu'une faible importance à cette affection ;
lo** L'ulcère bénin de la gorge de Héryng est constitué par une grosse bulle affaissée siégeant constamment au niveau du pied du pilier antérieur ; la symétrie et l'indolence de la lésion distinguent cette affection de l'angine herpétique.
ZONA BUCCO-PHARYNGIEN
Historique. — Longtemps le zona pharyngé fut confondu avec l'angine herpétique infectieuse et cette confusion explique précisément le retard qui a été mis par les auteurs à accorder à cette entité clinique la place qu'elle méritait dans la nosographie.
Bœrensprung avait déjà attribué l'herpès labial à un zona des rameaux périphériques du trijumeau, GerhardtetEpstein dans un môme ordre d'idées pensaient que ces rameaux étaient comprimés dans leur canal osseux par leurs artères satellites dilatées au cours de la fièvre.
A Ollivier revint le mérite de démontrer nettement l'existence du zona du pharynx en relatant trois observations nouvelles des plus concluantes.
Mais Herzog qui apporta lui aussi une large contribution
ANGINES VÉSICULEUSES 7$
à l'édification de cette espèce clinique eut le tort de généraliser et de vouloir considérer comme zona toutes les éruptions vésiculeuses du pharynx.
La doctrine d'Ollivier fut encore soutenue par Pouzin. Mais après les attaques de BouUand, elle avait paru sombrer à tout jamais quand MM. Lermoyez et Barozzi Font remise au jour. (Soc. méd. des Hop., 1897).
Ces auteurs relatant après Moers un second cas de zona double bucco-pharyngien, publièrent à ce sujet une étude critique à laquelle nous avons fait les plus larges emprunts pour la rédaction de ce chapitre.
Nous eûmes enfin l'occasion en 1898 d'observer nous-môme un troisième cas de zona double pharyngé chez un tabétique avéré atteint simultanément de mal perforant plantaire (fig. 35). Le zona pharyngé nous paraît donc constituer une espèce nosographique bien définie à laquelle il est temps d'accorder une description dans un traité classique.
Symptômes. — Le zona pharyngé a cette particularité de débuter sans fracas, sans phénomènes généraux ; pas d'hyperthermie, pas de frisson, pas de céphalalgie.
La douleur gutturale s'installe rapidement, sans prodromes, elle constitue à elle seule toute la symptomatologie subjective de la maladie. Cette douleur est très vive; c'est une névralgie intense, toute de surface, pouvant se caractériser par une sensation de chaleur el même par celle d'une vraie brûlure.
Le tabétique que j'ai eu l'occasion d'observer prétendait qu'il avait le feu dans la gorge, il lui semblait, disait-il, qu'il avait bu du vitriol.
Le contact des aliments solides, quelquefois même celui des liquides, est insupportable ; toutes les surfaces occupées par les vésicules zostériennes sont le siège d'une hyperesthésie intense que réveille le moindre contact.
D'après Lermoyez « dès qu'apparaissent les vésicules, la névralgie disparait ou diminue considérablement pour ne
plus être que la légère sensation de cuisson que causent des érosions au contact des aliments ».
L'aspect du pharynx est caractéristique : nous emprunterons à l'intéressant travail de Lermoyez les notions que nous allons exposer.
Le zona pharyngien ou plutôt le zona bucco-pharyngien a une topographie bien déterminée ; il occupe la zone de distribution du nerf maxillaire supérieur, il respecte donc le territoire du pneumogastrique qui donne la sensibilité à la
FiG. 34- — Topographie de l'innervation ^ensitive du pharynx.
V : territoire innervé par le Trijumeau. — X : territoire innerve par le pneumogastrique. — IX : territoire innervé par le Fio. 35. — Zona double du voile limité au glosso- pharyngien. territoire du Trijumeau, chez un tal>étique.
paroi postérieure du pharynx, et celui du glosso-pharyngien qui commande celle de la base de la langue, de la moitié ou des deux tiers inférieurs des piliers ; il respecte aussi l'amygdale qui reçoit à peine quelques grêles terminaisons de ces nerfs.
Le tiers supérieur des piliers, la luette et le voile constituent donc le théâtre de l'éruption, domaine des deux nerfs palatins postérieur et moyen. Le zona peut rester limité à cette aire purement pharyngienne, tel le cas observé par nous, mais il peut aussi franchir ces frontières s'étendant
ANGINES VÉSICULEUSES 76
au territoire du palatin antérieur et du sphéno-palatinqui se distribuent à la voûte osseuse ; il peut môme s'étendre au nerf dentaire postérieur qui inner\c la gouttière gingivobuccale et au sous-orbitaire ; dans tous les cas il reste strictement cantonné au domaine du nerf maxillaire supérieur.
Il est unilatéral la plupart du temps, mais il peut être double comme en témoignent le cas de Moers, celui de Lermoyez et le nôtre.
La figure (35) donnera une idée suffisante de celle distribution.
Marche. Durée. Terminaison. — L'évolution du zona buccopharyngien est sub-aiguë ; sa marche connue celle de tous les zonas peut se faire par poussées successives. Sa durée varie de quinze jours à trois semaines.
Ètiologie. — L'histoire du zona bucco-pharyngien n'est pas encore assez complète pour nous permettre de préciser ses facteurs étiologiques ; nous sommes obligés jusqu'à nouvel ordre d'assimiler son ètiologie à celle du zona en général.
Il est rationnel d'admettre que le zona du nerf maxillaire supérieur peut, comme le zona intercostal, reconnaître pour cause, soit une infection aiguë à localisation névritique (forme infectieuse du zona de Landouzy), soit un trouble trophonévrotique, symptomatique d'affection des centres nerveux localisé à un segment métamérique de l'axe cérébro-spinal.
Pronostic. — Le zona bucco-pharyngien en lui-môme n'est pas une affection grave, mais il peut ôlre le symptôme d'une affection des centres nerveux (forme tropho-névrotique).
« La plupart des zonas céphaliques, a dit Brissaud, sont symptomatiques d'une affection encéphalique appelée à se manifester ultérieurement par des troubles beaucoup plus graves: parmi ces derniers figure l'hémiplégie pédonculaire ».
Rappelons que le cas publié par nous se rapportait à un tabétique.
Diagnostic, — Les symptômes que nous avons énumérés
7G ANGiyES AIGUËS
suffisent pour permettre de reconnaître le zona bucco-pharyngien.
Il s*agit maintenant de le différencier des autres affections vésiculeuses du pharynx, en particulier de Tangine herpétique de Gubler et de l'herpès pharyngé récidivant; nous ne pouvons mieux faire que de rapporter le tableau dressé par Lermoyez.
