CHAPITRE III

GANGRENE rULMONAIIlE.

La gangrène du poumon est une maladie rare à toutes les époques de la vie. Peut-être l'est-elle un peu moins dans l'enfance, à en juger d'après les recherches de M. E. Boudet, qui en a recueilli cinq cas sur cent trente-cinq autopsies d'enfants, tandis qu'il n'en a rencontré que deux exemples sur cent cinquante-six autopsies d'adultes et deux sur cent vingt autopsies de vieillards. Nous sommes porté à croire que la proportion plus élevée des cas de gangrène observés chez les enfants par M. TSoudet tient

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à quelques circonstances spéciales et exceptionnelles; car nous n'avons encore eu qu'une fois , dans le cours de nos recherches, l'occasion de rencontrer celte maladie. Les faits observés par MM. Rilliet et Barlhez sont également très-peu nombreux relativement à la masse des malades qui les ont fournis.

Par ses caractères analomiques la gangrène du poumon est identique chez les enfants et les adultes. Ainsi que Laennec l'a reconnu, elle a une forme circonscrite ou non circonscrite, et peut exister dans un seul point du poumon ou dans plusieurs à la fois. Le tissu gangrené est constitué par un détritus pulpeux, d'une couleur grisâtre , tirant plus ou moins sur le jaune ou le vert et quelquefois noirâtre; il exhale une odeur fétide et insupportable, et la désorganisation est si profonde, qu'on ne peut reconnaître aucun des éléments du parenchyme pulmonaire. Si la gangrène n'est pas très-récente, le noyau putréfié peut avoir disparu en partie ou en totalité et laissé à sa place une excavation irrégulière, encore tapissée de lambeaux en putréfaction , ou déjà pourvue d'une membrane pyogénique commençant à s'organiser.

Dans le voisinage de la gangrène on trouve rarement le tissu pulmonaire sain , et les lésions qu'on y rencontre sont le p':is souvent antérieures au sphacèle qui n'en est alors qu'une complication. La plus fréquente de ces lésions est F' épatisation qui d'ordinaire occupe non seulement les parois du foyer gangreneux, mais encore d'autres partics plus ou moins éloignées de l'organe , sous la forme lobaire ou, ce qui est le plus commun, sous la forme lobulaire. Quelquefois il y a des abcès, et alors la gangrène occupe leurs parois ou s'esl emparée d'un noyau pulmonaire environné et isolé par le pus des parties circonvoisines. Dans quelques cas la gangrène a succédé à des noyaux d'apoplexie pulmonaire, dont quelques-uns existent encore ça et là avec des caractères qui les font positivement reconnaître. Enfin on rencontre cette maladie dans des foyers tuberculeux.

La gangrène occupe une étendue variable; on l'a \uc

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envahir la plus grande partie d'un lobe. Quelquefois elle détruit la plèvre, la perfore et amène les conséquences ordinaires des fistules pleuro-broncliiques. Elle désorganise toujours et nécessairement un certain nombre de tuyaux bronchiques, et les ganglions lymphatiques des bronches sont presque constamment altérés. Sur quatorze malades, MM. Rilliel et barlhez les ont trouvés quatre fois enflammés, quatre fois tuberculeux et deux fois gangrenés. Non seulement la maladie peut se propager par continuité de tissu à des organes voisins du poumon , tels que la plèvre , les ganglions bronchiques, l'œsophage , etc. , mais aussi elle coïncide assez souvent avec la gangrène de certains organes éloignés, principalement avec celle de la bouche ou du pharynx.

D'après les faits observés jusqu'à présent, la gangrène du poumon serait plus fréquente de six à quinze ans qu'au dessous de cet âge et chez les garçons que chez les filles. Elle se rencontre le plus souvent chez des enfants placés dans les conditions hygiéniques les plus défavorables ou débilités par quelque maladie antérieure. Ce sont les fièvres éruplives, la rougeole surtout, qui prédisposent le plus à la gangrène; viennent ensuite la tuberculisalion, les affections intestinales chroniques et la fièvre typhoïde.

Les symptômes de cette affection ne sont pas toujours assez prononcés pour la faire reconnaître. MM. Rilliet et bailliez qui en ont recueilli onze cas, avouent que la maladie leur a presque toujours échappé pendant la vie, et que l'autopsie seule a révélé son existence. Le diagnostic serait donc beaucoup plus difficile à établir chez l'enfant que chez l'adulte. En elTct, la percussion et l'auscuUation fournissent assez rarement des signes caractéristiques. Les râles sont ceux de la bronchite ou de la pneumonie qui précède et accompagne presque toujours la gangrène, et ce n'est que dans un petit nombre de cas que le gargouillement et la pecloriloquie se sont montrés réunis aux symptômes rationnels. Parmi ceux-ci, la toux et la dyspnée n'ont rien de caractéristique et peuvent dépendre de l'inflamma-

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lion pulmonaire coïncidente ; mais dans quelques cas , l'expectoration et l'odeur de l'haleine sont plus significatives. Ainsi, les crachats sont grisâtres, sanieux, exhalent l'odeur des matières animales putréfiées et contiennent parfois un détritus formé par les déhris du tissu gangrené. Certains malades crachent en quantité variable un sang d'abord pur, puis noir et fétide, et ensuite un liquide purulent. Ces modifications successives de l'expectoration se montrent surtout dans les cas où la gangrène ne paraît autre chose que la conséquence de l'apoplexie pulmonaire. Chez quelques malades, l'hémoptysie est, au contraire, consécutive à une expectoration purulente et à la fétidité de l'haleine, et doit alors être attribuée à la non-oblitération des vaisseaux compromis par la désorganisation putride. Quant à la fétidité gangreneuse de l'haleine qui chez l'adulte fournit le caractère le plus important pour reconnaître la mortification du poumon, elle manque souvent chez l'enfant. Quand elle existe, il faut prendre garde de méconnaître une gangrène de la bouche , du pharynx, une diphtérite qui pourraient en être la véritable origine.

Les malades atteints de gangrène pulmonaire sont presque toujours dans un état de prostration profonde ; le faciès est grippé, porte le cachet de la souffrance et d'une détérioration rapide. Le pouls est petit et fréquent ; la peau est tantôt chaude, sèche, terreuse, tantôt couverte d'une sueur plus ou moins froide et visqueuse. En général, on observe la rougeur et la sécheresse de la langue, une soif vive, l'anorexie et un dévoiement abondant, même en l'absence de toute lésion intestinale.

On conçoit, d'après ce que nous avons dit de l'incertitude de la plupart des symptômes et de l'absence fréquente des signes les plus caractéristiques, combien le diagnostic offre de difficultés. Quant au pronostic, il est excessivement grave. Il n'est point démontré que la gangrène du poumon ait été suivie quelquefois de guérison. MM. Rilliet etBarthez rapportent une observation qui présente des probabilités à cet égard, mais non une certitude.

L'état de la science est encore bien moins avancé relati-

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venient au traitement qui ne présente presque aucune chance de succès, même en supposant la maladie reconnue de bonne heure. En effet, l'indication principale des gangrènes ne peut être remplie, puisqu'il est impossible d'appliquer des topiques sur le siège du mal. On ne pourrait dans ce but employer que des fumigations aromatiques ou chlorurées. On est donc presque réduit au traitement général, c'est-à-dire aux toniques et aux antiseptiques, tels que les préparations de quinquina, le vin, l'esprit de Mindérérus, les chlorures alcalins, etc.