IMPORTANCE DE L'AUSCULTATION

et très commune de l'entérite folliculcuse. —Eïi' ûn, supposez qu'un enfant se présente accusant d'î bord des douleurs de tête : qu'il soit pris ensu- te de fièvre et de vomissements j qu'il se joigne à la céphalgie du délire et des convulsions ; si ie stélhaloscope fait découvrir des signes de tubt rcules dans les poumons, ce résultat ne condn.ira-t-il pas à admettre l'existence d'une méningite tuberculeuse?

Gardons-nous cependant d'exalter l'auscultation aux dépens des autres modes d'exploration, et de négliger les services que ceux-ci peuvent nous rendre. Le stéthoscope fait défaut dans bien des cas, soit que la disposition des lésions matérielles s'oppose à la production ou à la perception des phénomènes physiques, soit que leur état complexe se traduise par des bruits multiples, soit que les divers râles ne se présentent point avec des caractères assez distincts. L'auscultation a besoin alors du secours et du contrôle dès autres méthodes , de la percussion surtout. Tous les sens, aidés et corrigés par le raisonnement, doivent concourir à la solution de ce problème si difficile qu'on appelle la maladie; sans ce concours indispensable des sensations et de l'inielligt nce, le diagnostic ne repose que sur des bases incertaines. L'auscultation n'est donc pas respon-

sable des erreurs de ceux qui lui accordent une confiance trop exclusive, ou de ceux qui foni un mauvais usage de ses données. Quelques esi>rits routiniers lui ont reproché d'être plus nuisible qu'utile à la thérapeutique, en paralysant Tactivité du médecin qui, après avoir constaté d'une manière plus rigoureuse des altérations org iniques souvent incurables, se borne à la première partie de sa tâche. Mais est-ce la science qu'il faut accuser, si l'homme chargé défaire au truitement l'application des résultats qu'elle fournit, s'arrête à moitié chemin, et laisse son œuvre incDniplète ? Le reproche adressé à l'auscultation 1'; vait été déjà à l'analomie pathologique; il est étalement injuste pour toutes deux. L'auscult; lion bien comprise doit éclairer le praticien et non pas le décourager ; les notions plus précises qu'elle donne lui serviront pour opposer aux maladies les médications les mieux appropriées, et quant à l'expectation qu'elle lui commandera pai"fois, elle ne devra jamais dégénérer en méditation sur la mort.

L'auscultation a des règles générales dont l'observation est nécessaire pour que ses résultats soient à la fois mieux perçus et plus valables. Les

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unes sont relalivcs au malade, les autres au médecin.

Règles relatives au malade. — A. La partie sur laquelle on ausculte doit être nue ou couverte d'un vèiemenl mince et souple, pour que l'oreille ou le stéthoscope soient exactement appliqués, sans déterminer aucun frottement, et pour que les sons le traversent avec facilité. Les vêtements épais, et surtout ceux de laine, empêchent d'entendre le murmure respiratoire, si ce n'est chez les enfants dont la respiration est naturellement très bruyante; les étoffes de soie nuisent par le bruit que produit leur froissement.il vaut donc mieux ne laisser sur la poitrine que la chemise, ou remplacer celle-ci par un linge qui s'oppose au refroidissement du malade.

B. L'individu qu'on ausculte doit être dans une position convenable, qui variera suivant les maladies, et suivant les régions à explorer. Nous l'indiquerons à propos de chaque section prinpale.

Règles relatives au médecin. — A. Le médecin se placera ordinairement du côté qu'il voudi-a examiner; quelquefois, pour les bruits du cœur par exemple, il se trouveia mieux de passer du côté opposé ; généralement, il auscultera à droite et à gauche, sans se déranger; dans les cas dou-

RÈGLKS GÉNÉRALES. 13

teux, il devra changer de position. Du même côté, il écoutera en avant avec une oreille, et en arrière avec l'autre, s'habituant ainsi de bonne heure à se servir des deux indifféremment.

B. L'auscultation peut être immédiate ou médiate, c'est à dire être pratiquée avec l'oreille nue ou avec le stéthoscope. Laennec attachait trop d'importance à l'emploi du cylindre qu'on ne saurait regarder en tout point comme un cornet acoustique : s'il en a quelques propriétés, s'il renforce, comme on l'a dit , les sons recueillis par son extrémité évasée, et concentrés dans un tube rétréci supérieurement, la quantité peu considérable de sons rassemblés sous l'aire si petite du stéthoscope, etréloigncment plus grand, sont des inconvénients qui compensent, et au delà, cet avantage. Le mérite de l'auscultation ne réside pas dans l'instrument, et le procédé mécanique n'ajoute rien à l'excellence de la méthode. Qu'on étudie les phénomènes sonores qui se passent dans les corps vivants au moyen de l'application directe de l'oreille ouavccl'inlermédiaircd'un corps conducteur, les résultats sont identiques. 11 ne Aiutni proscrire, ni adopter exclusivement l'un ou l'autre mode ; tous deux ont leurs avantages, et le choix dépendra de plusieurs circonstances variables.

VoreilU perçoit les bruits dans ime étendue

u RÈGLES GÉNÉRALES.

plus grande, parce que lous les i)oints de la lête qui portent sur la poitrine deviennent autant de corps conducteurs. Mais l'auscultation imnicdiate ne saurait être d'un usage constant et général. Les scrupules de la pudeur s'opposent à ce que le médecin applique sa tète à la partie antérieure de la poitrine chez la femme. Dans certains endroits, à l'aisselle, aux régions sus et sous-claviculaires, à l'aine, etc., l'oreille s'accollerait difficilement d'une manière exacte, surtout chez les personnes très maigres ; chez les individus malpropres, couverts de sueur, le dégoût rend peu praticable l'auscultation immédiate : cet inconvénient disparaîtrait en partie, si l'on interposait un linge entre l'oreille et les parois thoraciques.

Avec le stéthoscope, que d'ailleurs on^i'a pas toujours à sa disposition, la somme des bruits que l'on entend est moindre; mais il a l'avantage de pouvoir être appliqué dans les points où l'oreille ne l'est qu'avec peine. 11 circonscrit mieux les bruits; il en marque les limites avec plus de précision : il est encore vrai qu'avec une oreille exercée on atteindrait le même but.

En résumé, l'auscultation médiate n'est pas meilleure que l'immédiate, et réciproquement: elles doivent tour à tour être employées par le médecin qui cherche à établir le diagnostic le

plus juste et le plus complet, afin de prescrire le traitement le plus rationnel et le plus efficace. Le chok à faire entre l'une ou l'autre variera 1" selon les personnes : le stéthoscope est presque inapplicable chez les enfants qu'il eff'raye; il est préférable chez la femme ; chez l'homme, son usage est indifférent; 2" selon les lieux : en arrière de la •poitrine, l'oreille s'accolle mieux aux parois ; en avant, il y a presque parité. Le stéthoscope s'applique à peu près exclusivement sur les régions déprimées, et sur certains organes, le larynx, la trachée, l'aorte abdominale, etc. 3° Selon la nature des bruits : pour certains phénomènes sonores, le cylindre l'emporte sur l'oreille, et w'ce versa ; l'un convient davantage dans les altéralions circonscrites, l'apoplexie ou les cavernes pulmonaires, l'autre, dans les maladies dont le siège est plus étendu , telles que la bronchite ou la pleurésie.

La forme du stéthoscope , le bois dont il est fait, n'ont pas autant d'importance que le croyait Lacnnec : du moment où on ne le considère plus comme un cornet acoustique , mais comme un instrument dans certains cas plus commode qne l'oreille , plus il remplira ces conditions de convenance , meilleur il sera. Le cylindre primitif a été généralement abandonné , et on lui préfère

les stéllioscopcsdc M. I-ouis ou de M. Piorry. Ces deux inslninicnis so composeiii. d'un cylindre creux, de quatorze à seize cen(imètres,évasé.à sa base, plus étroit dans ses trois quarts supérieurs, et terminé en haut par un disque d'ivoire sur lequel repose l'oreille.

On a fait subir à ces tubes des modifications nombreuses : M. Piorry lui-même a voulu se perfectionner, et substituer un métal au bois, afin de diminuer les dimensions du cylindre. Ceux-ci ont inventé des stéthoscopes coudés, de manière à ce qu'il fût possible d'ausculter les malades dans toutes les positions sans les déranger, et, au besoin, de s'ausculter soi-même. Ceux-là ont substitué à la plaque horizontale, ou bien à l'opercule, une extrémité saillante qui s'introduit dans le tuyau de l'oreille.Tous ces prétendus perfectionnements, et beaucoup d'autres que nous passons sous silence, ont plus d'inconvénients que d'avantages, et nous croyons qu'il suffit de s'en tenir aux stéthoscopes que nous avons décrits.

Si , pour ausculter, l'on préfère l'oreille , il faudra l'appliquer exactement, pour qu'elle suive les mouvements d'ampliation et de resserrement du thorax, sans frottement de la part des surfaces en contact. — Si on se sert du stéthoscope, on devra, le tenant comme une

pliinic à écrire, le placer pcrpcmliculaireiaciU sur la légion à aiisciiUcr, prendre pour point d'appui une surface unie, à Jacpiellc il s'adaplc jiarfaitemenl j puis, le maintenant ainsi avec les doigts qui restent immobiles, accollerle pavillon de Toreillc à la plaque horizontale de l'instrument: si l'air extérieur s'introduisait, soit entre la peau et le stéthoscope, soit entre celui-ci et l'oieille , il déterminerait des bruits qui masqueraient ceux des voies aériennes. — On aura soin de presser modérément : une pression trop forte , en même temps qu'elle nuirait à la perfection de l'ouie , serait douloureuse pour le malade, augmenterait certains symptômes, tels que la dyspnée, etc., et même altérerait parfois la nature des phénomènes sonores.

On ne devra jamais manquer d'ausculter comparativement les deux côtés : la comparaison seule fera distinguer des altérations peu sensibles qui échapperaient sans elle ; en nous donnant les régions saines pour type, elle met en relief les plus légères anomalies présentées par les points malades.

Il est presque inutile d'ajouter que le médecin a besoin de silence autour de lui; qu'il doit écouter pendant un temps sulïisant, et se recueillir, de manière à s'isoler du monde extérieur, cl à con-

centrer son intelligence sur l'interprétation pathologique des sons qui frappent son oreille. Avec de l'exercice, on s'habitue non seulement à ne plus entendre les bruits étrangers qui se passent à l'entour, mais encore à démêler parmi plusieurs phénomènes morbides celui sur lequel l'attention doit se fixer principalement.

Ces préceptes connus , plaçons l'élève au lit du malade : quel moment choisira-t-il pour ausculter ? Par oîi commencera-t-il son examen , et jusqu'où doit-il le conduire ? Quelles précautions prendra-t-il pour arriver le plus vite et le plus sûrement à la connaissance du phénomène sonore ? Comment enfin se meltra-t-il en mesure de juger le plus exactement de sa valeur ?

En général, il faut passer du simple au composé, et, dans la recherche des signes physiques, il est bon de commencer par ceux dont l'appréciation est la plus facile. Ainsi , pour la poitrine, il est naturel d'examiner d'abord la conformation du thorax et ses mouvements, d'en préciser le degré desonoréité. Puis on procédera à l'auscultation , avec la chance de perdre le moins de temps possible en tâtonnements. On se conduira de la sorte si le malade est hors d'état de répondre : peut-il au contraire donner des renseignements.

BÈGLES GÉlVéRALES. 19

il faudra préalablement les recueillir, parce qu'ils serviront de guide à l'observateur; ils l'empêcheront de s'appesantir inutilement sur l'application des diverses méthodes physiques, et le mèneront plus droit au but, en lui signalant l'appareil ou la portion d'appareil qu'il doit avant tout explorer. S'il était conduit par exemple à ausculter la poitrine, le siège de la douleur, quand elle existe, lui indiquerait de quel côté il peut s'attendre à trouver les phénomènes acoustiques.

Supposons à présent qu'il ait appliqué l'oreille sur le côté gauche du thorax : conmient jugerat-il , s'il a peu d'expérience , de la nature des bruils qu'il entend? Ceux-ci pourront en effet se passer dans l'œsophage ou l'estomac, dans le système circulatoire, ou dans les organes de la respiration ; dans ce dernier cas, ils pourront dépendre du retentissement de la voix, de la toux, ou de la respiration seulement. Les signes fournis par la voix ou la toux se lient si intimement à ces actes , qu'il est difficile de les méconnaître : restera à décider entre les bruits des voies aériennes, et ceux du cœur ou des voies digeslivcs supérieures. Lesbruits de l'œsophage ou de l'estomac ont un timbre tout particulier : ce sont des espèces de gargouillements dus à des gaz ; pour distinguer ensuite s'il s'agit d'un phéno-

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Diciie appartenant à la cimilalion ou à la respiration, rohscrvalcur icchiM'clicra si le bruit se t répète soixante ou quatre-vingts fois par minute , ou seulement seize à vingt fois : en général la dislinction sera facile. Mais le phénomène, qu'il soit sous la dépendance de l'action du cœur ou des poumons, peut ne se manifester que par intervalles, et alors celte règle n'est plus applicable : on devra, dans cette circonstance, s'assurer s'il est sous la dépendance immédiate des mouvements de la respiration ou du cœur, s'il a un rapport de coïncidence , de synchronisme avec l'anipliation de la poitrine , ou avec les pulsations de la radiale. Si sa liaison avec l'acte de la respira-' tion est établie , il faudra voir en quoi il diffère du murmure respiratoire normal, si c'est sous le rapport de la force, du rhythme ou du caractère, ou bien s'il constitue un de ces bruits anormaux désignés sous le nom de râles ; si le râle est sec ou humide, si les bulles éclatent uniquement dans l'inspiration ou dans les deux temps , quel est leur volume, leur nombre , etc.

On arrivera ainsi par degrés à reconnaître le bruit cherché; mais comme plusieurs râles, le sous-crépitant par exemple , peuvent se manifester dans un assez grand nombre de maladies, le médecin ne se contentera pas d'avoir constaté