TRAITÉ

PROLÉGOBIÈNjBS •

Si nous jetons un coup d*œil général sur les progrès de la médecine, nous serons frappés de deux considérations principales, savoir, Finfluence de Tanatomie pathologique sur la connaissance exacte des maladies, et Finfluence également puissante des méthodes physiques d'exploration sur la certitude du diagnostic. Quel vague dans la pathologie, tant que Tattention des médecins se porta seulement sur les symptômes fonctionnels, et, au contraire, quelle précision, depuis que Texamen nécroscopique a révélé le si^e et la nature des altérations qui leur correspondent! De même, combien le diagnostic resta incertain , tant qu'il fut uniquement déduit des troubles de la fonction, troubles communs à des affections si diverses; et combien il devint positif, lorsque les inductions tirées des désordres fonctionnels se trouvèrent rectifiées ou confirmées par les phénomènes physiques perceptibles aux sens. Déjà , dans les an-

2 PAOLÊGOMÈNES.

ciens auteurs , les descriptions des maladies dont les caractères sont constatés directement par la vue ont une rigueur beaucoup plus grande. Ce seul exemple prouve à quel point les signes qui parlent aux sens sont plus facilement saisis et plus sûrement retenus que ceux qui parlent uniquement à Tesprit , et démontre Timmense avantage qui en résulte pour le diagnostic. La manifestation de ces phénomènes physiques est indépendante de la volonté mauvaise ou ignorante du malade : il les porte en lui ou hors de lui sans pouvoir aisément ni les simuler, ni les cacher, ni les exagérer, ni les amoindrir : la maladie se traduit ainsi dans sa réalité; et {^s ils sont nombreux et tranchés, plus le jugement du médecin est juste et précis.

Suivons , à travers les siècles , les progrès de la séméiologie: d'abwd des symptômes érigés en entités morbides , le vomissement , la dyspnée; des dénominations uniques , appliquées à des conditions pathdiogiques diverses, ïasthrne, V hémoptysie; des groupes complexes , confondus dans une description commune , où l'ordre et la simplicité apparente ne sont que confusion et désordre ; puis, à mesure que les observateurs savent mieux se servir de leui^ sens , à mesure que les méthodes physiques d'exploration se perfectionnent et facilitent les (^rations de Fintelligence, la séméioti- ^e grandit plus forte et plus puissante : les dassels

pathologiques se forment, ensuite les genres et les espèces, et enfin, de ce travail successif de savante décomposition, naissent Tharmonie et F unité.

La percussion avait déjà contribué pour une grande part à cet heureux résultat. Mais quelle impulsion nouvelle reçut la séméiotique lorsque fut mventée l'auscultation! que de progrès dans la connaissance des maladies et par suite dans leur traitement ! Quels services rendus à la plus utile des sciences par cette précieuse découverte , que Fart médical a accueillie avec reconnaissance, et qui fera placer son auteur au-dessus d'Auenbrugger et à côté d'Hippocrate !

mSTOBZQUK.

Laennec n'a point caché à ses contemporains que l'on trouve dans Hippocrate qudques traces de Fusage de l'auscultation : il a cité le passage du père de la médecine où l'emploi de cette méthode est incontestablement indiqué : tv «poos'x&tv to wi àxwcH^-n icpôç TOC wXeopot, 51, appliquant 1^ oreille contre la poitrine, vous écoutez. Mais ce passage, négligé par les commentateurs, était complètement tombé dans l'oubli, et le fil précieux qui pouvait mener à la |du8 belle des découvertes se perdit pour n'être retrouvé que vingt-deux siècles plus tard.

Si , depuis Laennec , on a trouvé dans les anciens auteurs (1) quelques vestiges de Fapplication

(!) On lit dans Cœlius Aurclianus, A propos de la pleurésie : « Gultnris strldor, vel sonitus interiùs resonans aut fiibilans in eà parte quœ patitur. » (Àcutor.morhor, lib. II, cap. XIV. Edit. de Haller, Lausanne^ 1774, 1. 1, p. 127.)

Paul d'Égine s'exprime ainsi, en parlant des diverses espèces d'anévrysmes : « Quœ ex oscuH arteriœ apertione flunt, oblongiorcs apparent, et in profundo consistant, et ad digitorum impresslonem velutstrepitus quidam auditur, quùm in affectionibus ex ruptione nuHus sonusaudiatur.» {De Re medicd, )ib. Yl, cap. xxxvii, de arteriœ dilata^ tione, Medicae artis Principes; edente Henrico Stephano» 1567, t. 1, p. 665, B.)

Ambroise Paré, dans sa Table méthodique povr cog^ noistre les maladies par les cinq sens, dit en mentionnant les phénomènes perçus par l'ouïe : « S'il y a de la boue, ou autre humeur contenue au thorax, on oit vn son comme d'vne bouteille à demy pleine qui gargouille. » (OEuvret complètes; Introduction à la cnirurgie, chap. xxiii; édit. de Malgaigne. Paris, 1840, 1. 1, p. 93.)

M. Baciborski a retrouvé dans le médecin allemand Quarin un passage qui n'est pas moins curieux : « C'est encore un signe ïïicheux , lorsque la toux est sèche , la poitrine brûlante , et qu'on y entend un bruit fatigant» une espèce de crépitation que produisent, à raison de leur aridité, les vésicules pulmonaires dans l'extension et le gonflement qu'elles éprouvent à chaque inspiration. Le bruissement de l'oie, retenu dans les poumons obstrués de toutes parts par d'abondantes mucosités qui les engouent, est encore un symptôme dangereux. Il ne faut pas confondre le bruit dont il vient d'être parlé avec un autre fort léger, occasionné par un gluten épais, qui quelquefois s'attache à

de Touïe à Fétude des bruits respiratoires, ces indices vagues et fort incertains demeurèrent en définitive sans valeur; ce sont des germes qui seraient restés à jamais stériles, s'ils n'avaient été iëcondés par le génie.

Un paragraphe de la dissertation d'Harvey {de Motu cordù, etc.) (1) prouve que les bruits du ccmr n'avaient point échappé à celui qui découvrit la circulaticm : comparant ce bruit à celui de la déglutition du cheval, « qui sonitum facit, et pulsum quemdam et auscultantibm et tangentibus exhibet, » il dit qu'au moment où , par les mouvements du cœur, le sang passe du système veineux dans le système artériel , « pulsum fieri et exaudiri in pectore contingit, » Mais cette remarque toute {diysiologique ne démontre point qu'Harvey, ni aucun médecin de son temps , ait tiré profit de l'auscultation pour l'étude des maladies du cœur. Le fait même qu'il signale n'était pas généralement connu, puisque i£milius Parisanus, médecin de Venise, dans sa réfutation des idées Harveyennes,

la trachée-artère, qui Tobstrue momentanément, lequel bruit cesse aussitôt après Texpectoration des matières tenaces qui mettaient obstacle au libre passage de l'air. » (J. Quarin, Traité des fièiyres et des inflammations, trad. en français par Emonnot. Paris, 1800, t. n, p. 1&5.)

(1) Œuvres com/plètes, édlt. du GoUége des Méd. de Londres. 1766, ia-4o, p. 34.

nie absolument Fexistence de ce bruit, quem nos sttrdastri audire non possumus, et il ajoute ironiquement : « On ne l'entend qu*à Londres, fantummodd Londint exaudiiur (1). »

Il paraît qu'avant l'inventeur du stéthoscope , Corvisart pratiquait déjà l'auscultation immédiate, puisque, dans son Essai sur les maladies du cœur, il dit avoir entendu des battements en apfro^ chant toreille de la poitrine (3* éd. p. 896), Bayle, condisciple de Laennec, employait aussi cette méthode, dont il tenait probablement la tradition du professeur de clinique de la Charité; mais Corvisart, Bayle et Laennec lui-même à cette époque n'en avaient tiré d'autre parti que de percevoir plus distinctement les battements du cœur, dans les cas où on ne les sent pas facilement par la seufe application de la main.

Ces notions généralement oubliées, et qui d'ailleurs se rapportent, pour la plupart, à Vausculta" tion à distance, n'ôtent rien à Laennec de son mérite d'inventeur, et personne n'a sérieusement songé à le lui contester. Du reste il y eut, ainsi ^le le raG€inte Laennec lui-même, quelque chose de f&rtuit dans la découverte de Fauscuïtatlon, el

(1) JLeceniiorum Disceptatiônes de motu tordis, sanguinis et chyli in animalihtLS. Lugduni Batavorum, 1647, p. 101 et 107.

fl bit remarquer dans son ouvrage comment les secrets de la nature sont plus souvent trahis par des circonstances accidentelles, qu'ils ne lui sont arracha par nos efforts scientifiques. Mais U est de ces hasards qui n'arrivent qu'aux hommes de génie, et qu'eux seuls savent élever à la hauteur des I^ grandes conceptions. Ce qu'il faut admirer autant que la découverte elle-même, c'est la perfection à laquefle son auteur l'a portée; ce sont les ressources queLaenneca su en tirer, moissonnant i pleines mains dans ce nouveau champ d'obser- ?ation, et laissant à peine de quoi glaner à ses snccesseurs. Ce qu'on ne saurait contester, c'est la révolution qu'il a opérée dans le diagnostic des maladies de poitrine; c'est l'impulsion qu'il a donnée à la science à l'aide de ce puissant levier. Malgré les travaux accumulés des observateurs de tons les âges, malgré les efforts d'Auenbrugger, le diagnostic des affections thoraciques, si communes qu'elles enlèvent plus d'un tiers des générations humaines (1), restait rempli d'incertitude

(1) M. Prus a démontré par des chiffres que près de U moiUé des vieiUards succombe à des maladies de poitrine [Gazette médicale, 1838, p. 270); une statistique pareiUe sur les enfants nous a donné une proportion encore plus forte, et il faut remarquer en outre que les affections du cœur étant très-rares dans le premier âge, la mort est due presque exda^vement aux lésions pulmonaires.

et d'obscurité, et voilà qu*ane éclatante lumière remplace ces ténèbres, et que Laennec, son livre à la main, répond par un cri de triomphe à Texdamation douloureuse de Baglivi : « 0 quantum difficile est curare morbos pulmanuml 0 quanta difficiliiis eosdem cognoscerel »

De nombreux disciples ont suivi les traces de Laennec : mais Toreille du maître avait si bien entendu, qu*il restait peu de signes stéthoscopiques à découvrir; quelques-uns cependant ont été trouvés. Les observateurs de nos jours ont obtenu en outre un résultat qui n*e$t pas sans importance : ils ont apporté plus de méthode dans la classiGcation des faits acoustiques, et surtout plus de ri« gueur dans la détermination de leur signification morbide ; la valeur relative ou absolue des bruits anormaux a été appréciée avec plus de précision ; enfin, après Tinvention de la science nouvelle, est venue la critique qui Ta complétée. Les noms de ceux à qui Ton doit quelque découverte ou quelque progrès en auscultation trouveront mieux leur place dans les chapitres suivants , à mesure que nous ferons la description particulière de chaque phénomène.

nCPO&TAirCE 3>E X.'AVSCUZiTATZO]V«

Il serait superflu de mettre l'auscultation en parallèle avec les autres méthodes physiques d'exploration ; sa supériorité ressortira plus évidente de Texposé même des faits stéthoscopiques. Contentons-nous de résumer ses avantages sous forme de propositions : i° L'auscultation fait reconnaître si les troubles de l'acte respiratoire sont symptomatiques d'une maladie de poitrine, ou sympathiques d'une autre affection plus ou moins éloignée; 2'' elle révèle les altérations des organes thoraciques en l'absence même de tout désordre fonctionnel; 3"" non-seulement elle démontre l'existence de la maladie, mais encore elle en précise le siège , le degré, l'étendue, la marche, les comphcations, et quelquefois la nature ; U° elle donne souvent au diagnostic une rapidité merveilleuse, une certitude et une rigueur presque mathéicaliques; 5° elle signale des lésions qui, sans elle, échapperaient complètement à l'observateur : chez l'enfant qui ne parle point encore, ou qui traduit mal ses sensations;, dans les affections compliquées, où les souffrances de plusieurs organes se masquent l'une l'autre ; quand le malade est en délire ou dans le coma; toutes les fois enfin que le médecin manque de renseignements, combien l'auscultation n'a-

joute-t-elle pas à la valeur des symptômes fonctiomiels et des signes appréciables par nos sens!

Ce n*est pas tout : la stéthoscopie ne rend pas seulement des services directs^ sous le rapport de la connaissance plus exacte de la maladie, de sa marche, et par conséquent de son pronostic : souvent encore elle sert k la séméiotique d'une manière indirecte, mais non moins efiScace : c'est ainsi qu'elle peut, à l'aide des signes obtenus par l'examen de la poitrine, dévoiler la nature de certames affections des organes encéphaliques ou abdominaux. Pour rendre cette proposition plus claire , citons quelques faits particuliers. Un malade a de» douleurs dans le ventre, et des vomissements par intervalles ; l'abdomen est augmenté de vohime ; on y constate de l'empâtement et un peu de matité vers les parties déclives : quelle affection annoncent ces symptômes? Est-ce une péritonite chronique ? cette péritonite est-elle simple, ou compliquée de quelque autre lésion plus grave? Eh bien \ si l'auscultation révèle, chez ce sujet, des signeu de tubercules pulmonaires, le diagnostic de la maladie abdominale ne s'en trouvera-t-il pas notablement éclairé, et n'y aura-t-il pas grande probabilité qu'il s'agit d'une péritonite tuberculeuse? — Un autre malade a depuis plusieurs jours de la fièvre, de légères coliques et de la diarrhée; quoique ces phénomènes semblent se rapporter exda-

MPORTANCE I>E L* AUSCULTATION. 11

aîrement à une afiTection iotestinale , auscultez la poitrine : si vous entendez du râle sonore des deux côtés , TOUS devrez soupçonner plutôt une fièvre typhoïde au début, car le catairhe pulmonaire est une complication très-rare de fentérite simple et très-commune de Tentérite foUiculeuse. — Enfin, supposez qu*un enfant se présente accusant d'abord des douleurs de tête; qu'il soit pris ensuite de fièvre et de vomissements; qu'à la céphalalgie se joignent du délire et des convulsions : si le stéthoscope fait découvrir des signes de tubercules dans ks poumons, ce résultat ne conduira-t-il pas à admettre l'existence d'une méningite tuberculeuse?

Éclairer et perfectionner la séméiotique, n'est-ce pas ccmtribuer puissamment aux progrès de l'art de guérir, et, sous ce rapport, combien ne doit-on pas encore à l'auscultation ! L'exposé successif des laits prouvera tout le parti qu'on peut tirer de cette m^ode dans le traitement des maladies : qu'il BOUS suffise ici de montrer, par quelques exemples, OHnbien elle sert journellement au médecin, à l'accoucheur, et même au chirurgien.

N'est-ce pas elle, en effet, qui, en établissant une distinction précise entre la pneumonie, la pleurésie et la bronchite, a fourni les moyens d'appliquer une médication appropriée à chacune de ces maladies si longtemps confondues? £n révélant l'existence des pleurésies latentes. Jadis si communes,

n'a-t-elle pas appris à combattre à temps ces affections, d'autant plus dangereuses qu'elles restaient méconnues ? Par le secours de Tauscultation , le traitement de l'asthme est devenu rationnel , et conséquemmcnt plus eflicace ; la phthisie pulmonaire, reconnue dès son début, a perdu de son incurabilité; les lésions du péricarde et du cœur ont pu être traitées dès leur origine , et les maladies organiques quelquefois prévenues. Enfin, grâce au stéthoscope et aux bruits pathognomoniques qu'il apporte à l'oreille, la chlorose a été distinguée, d'une manière facile et positive, des affections du cœur qu'elle simule, et une diérapeutique incertaine et parfois funeste a fait place à une médication toujours sûre et le plus souvent salutaire.

Fréquemment encore ce sont les enseignements de la stéthoscopie qui dirigent l'accoucheur dans ses manœuvres et le chirurgien dans ses opérations ; ce sont eux qui, s'il s'agit de pratiquer la trachéotomie ou la thoracentèse, guident l'opérateur dans le choix du temps et du lieu le plus convenables. Dans les hernies du poumon , dans les plaies de poitrine avec épanchement, dans les fractures de côtes avec emphysème ou pneumo-thorax Iraumatîques, dans les caicub vésicaux, dans certains cas de tumeur située sur le trajet des artères, etc., l'auscultation, en éclairant le diagnostic, ne donnet-elle pas à la thérapeutique plus de sûreté, et par-

tant plus de chances de succès ? Il est d'aatres circonstances où elle ne rend pas au chimi^en de moindres services : c*est elle surtout qui annonce d*mie manière posùtiye les complications de maladie de poitrine dans les lésions chirur^cales , et qui signale ainsi Fopportunité d'une médication nouvelle. D'autres fois, au contraire, elle détourne de pratiquer une opération inutile et même funeste sar un sujet atteint de phthisie avancée ou d'anévrysme près de se rompre : pour ne citer que ce seul exemple, c'est pour n'avoir pas eu recours è l'auscultation du thorax qu'Astley Gooper vit mourir entre ses mains, de la rupture d'un anévrysme de l'aorte , un homme chez lequel il liait l'artère crurale (1).

Gardons-nous cependant d'exalter l'auscultation aux dépens des autres modes d'exploration clinique, etde négliger les services que ceux-ci peuvent nous rendre. Le stéthoscope fait défaut dans bien des cas, soit que la disposition des lésions matérielles s'oppose à la production ou à la perception du phénomène physique , soit que leur état complexe se traduise par des bruits multiples, soit que les divers râles ne se présentent point avec des caract^^ assez distincts. L'auscultation a besoin alors

(1) Ghrestien, de la Percussion et de VÀusculto,tion dans les maladies chirurgicales, thèse de concours, 1842, p. 151.

ik IMPORTANCE DE L* AUSCULTATION.

du secours et du contrôle des autres méthodes. Tous les sens , aidés et rectiQés par le raisonnement , dcMvent concourir à la solution de ce pro* Uème si difficile qu'on appelle la maladie ; sans ce concours indispensable des sensations et de Tintelligence, le diagnostic ne repose que sur des bases incertaines. Aussi Tauscultation n'est pas responsable des erreurs de ceux qui lui accordent une confiance trop exclusive, ou de ceux qui font un mauvais usage de ses données.

Quelques esprits routiniers lui ont rq)roché d'être plus nuisible qu'utile à la thérapeutique, en pa*ralysant l'activité du médecin qui, après avoir con* staté d'une manière plus rigoureuse des altérations organiques souvent incurables, se borne à la première partie de sa tâche. Mais est-ce la science qu'il faut accuser, â l'homme chargé de faire an traitement l'application des résultats qu'elle four-» ait s'arrête à moitié chemin, et laisse son œuvre incomplète ? Le reproche adressé à l'auscultation l'avait été déjà à l'analomie pathologique; il est égal^nent injuste pour toutes deux. L'auscultatioa bien comprise doit éclairer le praticien et non pas le décourager; les notions plus précises qu'elle donne lui serviront pour opposer aux maladies les médications les mieux appropriées; et quant à l'expectation qu'elle lui commandera parfois, elle ne devra jamais dégénérer en méditation sur la mort.

EÈ6LES GÉNÉRALES. 15

BàGUBS GJBrfnilT.M.

l'auscultation a des règtes générales dont Tob* servatîon est nécessaire pour que ses résultats soient à la fois mieux perçus et plus valables. Les unes sont relatives au malade , les autres au médecin.

Règles relatives au malade. — A. La partie sur laquelle on ausculte doit être nue ou couverte d'un vêtement mince et sourde, pour que le stéthoscope sdt exactement appliqué , sans déterminer aucun frottement, et pour que les sons arrivent facilement à l'oreiDe : les vêtements épais et surtout ceux de laine empêchent d'entendre le murmure respiratoire y si ce n'est chez les enfants, dont la respiration est naturellement très -bruyante; les étoffes de soie nuisent par le bruit que produit leur froissement II vaut donc mieux ne laisser Sur la poitrine que la chemise, ou couvrir le thorax d'un linge qui s'oppose au refroidissement du malade.

B. L'individu qu'on ausculte doit être dans une position convenable, qui variera suivant les maladies et suivant les régions à explorer. Nous l'indiquerons à propos de chaque section principale.

Règles relatives au médecin. — A. Le médecin

se placera ordinairement du côté qu'il s'agira d'examiner; quelquefois il se trouvera mieux de passer du côté opposé, à droite, par exemple, pour ausculter les bruits du cœur. Généralement il explorera les deux moitiés de la cavité thoracique sans changer de place. Dans les cas néanmoins où les résultats de sou examen lui paraîtraient douteux» il devrait écouter en se plaçant successivement à droite et à gauche. Quelle que soit la position qu'il ait prise, il auscultera la région antérieure avec une oreille , et la région postérieure avec l'autre, s'habituant ainsi de bonne heure à se servir des deux indifféremment

B, L'auscultation peut être immédiate ou mé^ diate^ c'est-à-dire être pratiquée avec l'oreille nue ou avec le stéthoscope. Laennec attachait trop d'importance à l'emploi du cylindre ; ce n'est pas dans le stéthoscope que réside le mérite de l'auscultation , et l'instrument n'ajoute rien à l'excellence de la méthode. Qu'on étudie les phénomènes sonores qui se passent dans les corps vivants au moyen de l'application directe de l'oreille, ou avec l'intermédiaire d'un corps conducteur, les résultats sont identiques. Il ne faut ni proscrire ni adopter exclusivement l'un ou l'autre mode ; tous deux ont leurs avantages, et le choix dépendra de plusieurs conditions différentes.

V oreille perçoit les bruits dans une étendue

[dos grande , parce que toutes les parties de la tête qui portent sur la poitrine deviennent autant de corps conducteurs. Mais Tauscultation immédiate ne saurait être d*un usage constant et général Les scrupules de la pudeur s'opposent à ce que le médecin applique sa tête à la partie antérieure de la poitrine chez la femme. Dans certains endroits, à Taisselle, aux régions sus et sous-claviculaires, dans la fosse sus-épineuse, à Taine, etc.. Toreillc s'accollerait difficilement d'une manière exacte , surtout chez les personnes très-maigres. Chez les individus malpropres, couverts de sueur, le dégoût rend peu praticable Tauscultation immédiate : cet inconvénient disparaît en interposant un linge entre l'oreille et les parois thoradques.

Avec le stéthoscope , que d'ailleurs on n'a pas toujours à sa disposition, la somme des bruits que l'on entend est moindre ; mais le cylindre a l'avantage de pouvoir être appliqué dans les points où l'oreille ne l'est qu'avec peine. Il circonscrit mieux les bruits ; il en marque les limites avec plus de précision ; toutefois, avec une oreille exercée on atteindrait le même but

En résumé y l'auscultation médiate n'est pas meilleure que l'immédiate, et réciproquement : dles doivent être employées tour à tour par le médecin qui cherche à établir le diagnostic le plus

juste et le plus complet, afin de prescrite te traitement le pins ratîomiel et le plus efficace. Le choix à faire entre Tune ou l'autre variera, 1* selon les personnes; le stéthoscope est presque inapplicable chez les enfants, qu'il effraie; il est préféraWe chez la femme ; chez l'homme, smt usage est indifférent ; 2** selon les lieux : en arrière de h poitrine, l'oreille s'accolle mieux aux parois; en ayant, û y a presque parité. Sur les régions d^rimées , le stéthoscope s'applique à peu près exclusivement; il est seul employé pour l'auscultation de quelques organes, tels que le larynx, la trachée-artère, l'aorte abdominale, etc. ; 3** selon la nature des bruits : pour la perception de certains phénomènes sonores, le cylindre l'emporte sur l'oreille, et viee versa; l'un convient davantage dans les altéra^ns circonscrites , l'apoplexie ou les cavernes pulmonâres ; l'autre, dans les maladies dont le siège est plus étendu, telles que la bronchite ou la pteurésie, La forme du stéthoscope, le bois dont il est faÉt, n'ont pas autant d'importance que le croyait Laennec : du moment où on ne le considère pas comme tm cornet acoustique, mais comme un instrument dans certains cas plus commode que l'oreiRe, phw il remplira ces conditions de convenance, meilleur il sera. Le cylindre primitif a été généralement abandonné, et on lui préfère les stéthoscopes de M. Lo^ ou de M. Piorry. Ces deux inslamm^tft at

composent d*mi cylindre crenx» en bois de cèdre on d'ébène, long de quatorze à seize centimètres, hrge de trois à quatre à sa base, d'nn diamètre p!as étroit dans ses trois quarts supérieurs, et terminé en haut par une plaque d*ivoire arrondie, perpendiculaire à son axe, et sur laquelle repose ToreiUe. Cette plaque peut être du même bois que le tube, et le stéthoscope ainsi construit d'une seule pièce est celui auquel nous donnons la préférence.

On a fait subir à ces instruments des modifications nombreuses. M. Piorry lui-même a voulu le perfectionner, et substituer un métal au bois, afin de diminuer les dimensions du cylindre; M. Landonzy a proposé un stédioscope à branches multiples, qui permît à plusieurs individus d'ausculter à la fois. Ceux-ci ont substitué à la plaque horizon^ taie une extrémité saillante qui s'introduit dans le tuyau de ToreiUe ; ceux-là ont inventé des stéthoscopes coudés, de manière qu'il fût possible d'ausculter les malades dans toutes les positions sans les déranger, et, au besoin, de s'ausculter soi-même.

Tout récemment M. Gh^ud a proposé un stéthoscope fteadble (1). Composé d'un pavfflon et d'une phque d'ébène ajustés aux deux bouts d'un tuyau en

(1) Ce «t^tlv)8coï>ft ^t )4 r^podoe^iw 4*0^ l^itnwwt Bemlïla^le que M. Chayrière a construit, il y a un© vinçl^e d'aûtiées, à la demande de M. Yigier.

caoutchouc de 60 centimètres, cet instrument a Tavantage de pouvoir s'appliquer aisément dans des points peu accessibles au stéthoscope ordinaire, et de soustraire le malade à une pression quelquefois incommode. Mais, en raison de la longueur du tuyau, les bruits se perdent ou n'arrivent à l'oreille que très-notablement affaiblis.

Pour éviter cet inconvénient, tout en conservant les avantages de la flexibilité, nous avons fait adapter un tuyau plus court aux deux bouts d'un stéthoscope ordinaire coupé par le mUieu : avec cette modification, les sons arrivent un peu plus distinotement à l'oreille; mais ils sont encore tellement affaiblis par la différence de densité des corps conducteurs, que l'imperfection de l'instrument acoustique n'est point compensée par la commodité de son application.

On voit ce qu'il faut penser de ces prétendus perfectionnements : pour nous, le meilleur stéthoscope est celui que nous avons décrit plus haut

Si pour ausculter l'on préfère l'oreille, il faudra l'appliquer exactement, pour qu'elle suive les mouvements d'ampliation et de resserrement du thorax, sans frottement de la part des surfaces en contact — Si on se sert du stéthoscope, on devra, le tenant comme une plume à écrire , le placer perpendiculairement sur la région à ausculter, prendre pour point d'appui une surface unie à la-

BÈGLES GÉNÉRALES. 21

cpieile il s*adapte parfaitement; puis, le maintenant ainsi avec les doigts qui restent inmnobiies, accoler le pavillon de l'oreille à la plaque horizontale de rinstniment : si l'air extérieur s'introduisait, soit entre la peau et le stéthoscope , soit entre celui-ci et l'oreille, il déterminei*ait des bruits qui masqueraient ceux des voies aérifères, — On aura soin de presser modérément : une [»ression trop forte, en même temps qu'elle nuirait à la perfection de l'ouïe , serait pénible pour le malade, augmenterait certains symptômes, tels que la dyspnée, la douleur, etc. , et même altérerait parfois la nature des phénomènes sonores.

On ne devra jamais manquer d'ausculter corn-parativement les deux côtés; la comparaison seule fera distinguer des altérations peu sensibles qui échapperaient sans elle : en nous donnant les régions saines pour type , elle met en relief les plus légères modifications présentées par les points malades.

Il est presque inutile d'ajouter que le médecin a besoin de silence autour de lui ; qu'il doit écouter pendant un temps suffisant, et se recueillir de manière à s'isoler du monde extérieur et à concentrer son intelligence sur l'interprétation pathologique des sons qui frappent son oreille. Avec de l'exercice, on s'habitue non-seulement à ne plus entendre les bruits étrangers qui se passent à l'en-

tour, mais encore à démêler parmi plusieurs phénomènes acoustiques celui sur lequel l'attention doit se fixer principalement

Ces préceptes connus, plaçons Télève au lit dn malade. Quel moment choisira«t-il pour ausculter? Par où commencera-t-il son examen et jusqu'où devra-t-îl le conduire ? Quelles précautions prendra-t-il pour arriver le plus vite et le plus sûrement à la connaissance du phénomène sonore î Comment enfin se mettra -t-il en mesure d'en déterminer exactement la valeur?

En général , il faut passer du simple au composé, et, dans la recherche des signes physiques, il est bon de commencer par ceux dont l'appréciation est la plus facile. Ainsi, pour la poitrine, il est naturel d'en examiner d'abord la conformation et les mouvements , de préciser le degré de sonorité de ses parois. Puis on procédera à l'auscultation, avec la chance de perdre le moins de temps possible en tâtonnements. On se conduira de la sorte si le malade est hors d'état de répondre ; peut-il au contraire donner des renseignements, il faudra préalablement les recueillir, parce qu'ils serviront de guide à l'observateur : ils l'empêcheront de s'appesantir inutilement sur l'application des diverses méthodes physiques, et le mèneront plus droit au but, en lui signalant l'appareil ou la

RÈGLES 6ÉNÊBALES. 23

portion d'appareil qu'il doit avant tout explora. S'il était conduit, par exemple, à ausculter la poitrine, le siège de la douleur, quand elle existe, loi indiquerait de quel côté il peut s'attendre à trouTer les {diénomènes morbides.

Supposons à présent qu'il ait appliqué l'oreille sur le côté gaudie du thorax : comment jugerat-il, s'il a peu d'expérience, de la nature des bruits qu'il «itend? Ceux-ci pourront en effet se passer dans Toesc^age ou l'estomac, dans le système circulatoire on dans les organes de la respiration; dans ce dernier cas, ils pourront dépendre du retentissement de la voix, de la toux, ou de la respiration seulement Les signes fournis par la voix on la toux se lient si intimement à ces mêmes actes, qa'ii est difficile de les méconnaître ; restera à dédder si les bruits appartiennent aux voies aérifères, an coeur ou aux voies digestives supérieures. Les bniks de l'œsophage ou de l'estomac ont un tirnb^ tout particulier : ce sont des espèces de gai^uillements dus à des gaz qui se déplacent; pour distingner ensuite s'il s'agit d'un [diénomène s^^rtenant à la circulation ou à la respfa-ation, l'observateur redierchera si le bruit se répète soixante ou quatrevingts fois par minute, ou seulement seize à vingt fois : en général, la distinction sera facile. Mais le phénomène, qu'il soit un effet de racd(ni du cœur OQ des poumons, peut ne se manifester que par

2li RÈGLES GÉNÉRALES.

intervalles, et alors cette règle n'est plus applicable : on devra, dans cette circonstance, s'assurer s'il est sous la dépendance immédiate des mouvements de la respiration ou du cœur, s'il a un rapport de coïncidence, de synchronisme avec l'ampliation de la poitrine, ou avec les pulsations de l'artère radiale. Dans le cas où sa liaison avec l'acte de la respiration serait établie, il faudra voir en quoi il diffère du murmure respiratoire normal, si c'est sous le rapport de la force, du rhythme ou du caractère, ou bien s'il constitue un de ces bruits anormaux désignés sous le nom de râles; si le râle est sec ou humide, si les bulles éclatent uniquement dans l'inspiration ou dans les deux temps, et quel en est le volume, le nombre, etc.

On arrivera ainsi par degrés à reconnaître le bruit que l'on cherche ; mais , comme plusieurs râles, le sous-crépitant, par exemple, peuvent se manifester dans un assez grand nombre de mala* dies, le médecin ne se contentera pas d'avoir constaté un fait acoustique pour en tirer aussitôt une conséquence applicable à un diagnostic définitif : il devra en apprécier les nuances, l'intensité, le siège, l'étendue ; s'éclairer des autres phénomènes stéthoscopiques; tenir compte des signes physiques concomitants, des symptômes fonctionnels locaui: et généraux, des circonstances dans lesquelles les accidents morbides se sont développés, de leur

marche, el enfin, de toutes les conditions physiologiques ou pathologiques du sujet Ce n*esC que sur la réunion de ces divers éléments et sur leur comparaison attentive^ qu'il pourra établir les bases d'un bon diagnostic.