PERFECTIONNEMENTS DE L'ÉCLAIRAGE OI'HTHALMOSCOPIQUE

Ces perfectionnements ont eu pour but :

1° De trouver le procédé qui procure l'éclairage le meilleur au double point de vue de son étendue et de son intensité ; ^

2° De trouver le moyen de fixer l'image du fond de l'œil à une distance compatible avec les exigences de l'éclairage et les conditions de la vue distincte de l'observateur. Afin de mettre le lecteur à même de pouvoir se rendre compte des conditions d'éclairage qu'il réalise ou des difficultés qu'il rencontre dans un cas donné avec un ophthalmoscope quelconque, nous croyons utile de discuter brièvement les principales données théoriques de ce double problème.

Nous serons obligé de faire intervenir quelques principes élémentaires d'optométrie. S'il en résultait quelque obscurité dans le texte, il serait aisé de la dissiper en ayant recours, par anticipation, à la seconde partie de ce travail, qui traite de ces matières.

ARTICLE PREMIER Des divers modes d'éclairage.

Des rayons lumineux, projetés d'une façon quelconque dans la cavité oculaire, peuvent en éclairer le fond, pourvu qu'ils soient en quantité suffisante : leur direction n'exerce d'influence que sur l'étendue des parties éclairées. Que l'on fasse usage d'un foyer de lumière artificielle ou d'un pinceau de lumière solaire; que l'éclairage soit direct ou obtenu par réflexion à l'aide d'un miroir ou d'un prisme, le fond de l'œil observé recevra toujours un faisceau lumineux, dont la section sera mesurée par le diamètre de la pupille : mais, suivant les conditions de l'observation, ce faisceau sera formé de rayons parallèles, convergents ou divergents.

1 . Éclairante par tWn rayons parallèlos ou par projection il'imajgr«'8

lumincuBCfi. — Si l'œil obscrvé est emmétrope (œil normal) et s'il

12 ()1>HTI1A1.M()SC01MK.

est au repos, c'est-à-dire adapté pour les rayons parallèles, la réunion se fera très-exactement sur la rétine, de laçon à y reproduire une image petite et renversée de la source lumineuse. La surface rétinienne sur laquelle est projetée cette image, sera vivement éclairée, mais très-petite. Pour obtenir un champ de quelque étendue, il faudrait un foyer très- grand et beaucoup trop éblouissant.

Si, au contraire, l'œil observé est adapté pour une courte distance, la réunion des rayons parallèles s'opérera en avant de la rétine, et l'image projetée sur cette membrane sera moins nette, un peu plus large, moins brillante ; mais elle ne s'écartera pas assez du type précédent pour modifier les avantages et les inconvénients de ce mode d'éclairage.

Le procédé d'éclairage par projection d'images lumineuses sert peu dans la pratique, bien que l'on puisse, dans quelques cas sur lesquels nous reviendrons, en tirer un excellent parti.

Le meilleur et le plus simple moyen de l'appliquer, consiste à employer un miroir plan, comme le fit Helmholtz. Ces miroirs réûéchissent la lumière suivant la direction qu'elle aurait si elle émanait directement d'un point placé à la distance à laquelle se trouve la source lumineuse. Ainsi, lorsque celle-ci est assez éloignée pour envoyer des rayons parallèles, le miroir réQéchit des rayons parallèles, quelle que soit d'ailleurs la distance à laquelle il se trouve de l'œil observé. Le réflecteur peut donc être rapproché autant qu'on le veut de l'œil du sujet, pourvu que la lampe soit à une distance suffisante. Dans ces conditions, l'éclairage sera nécessairement très-faible, et projettera sur la rétine une image peu éclairée, ce qui est préférable dans certains cas.

Ce procédé d'éclairage ne permet d'explorer qu'une très-petite surface à la fois. Il entraîne nécessairement plus de lenteur et il réclame plus d'habileté que les autres.

2. Éclairase par des rayons soit convergents, soit diyorgcnts, ou par projection «le cercles lumineux de diffusion, — «. LcS raijons

convergents se réunissent en un point situé en avant de la rétine, puis continuent leur marche en divergeant, de façon à projeter sur le fond de l'œil un cercle de diffusion plus ou moins étendu. La réunion de semblables rayons sur la rétine ne peut se faire qu'exceptionnellement, lorsque leur convergence n'est pas trop lorte, et que l'œil est hypermétrope à un degré correspondant.

Pour obtenir ce mode d'éclairage, on a eu recours a diverses combinaisons, Ibndcessur lcs.propriété.s o[.tiques des nuroirs et des

PERFECTIONNEMENTS DE L'ÉCLAIRAGE OPIITHALMOSCOPIQUE. I3 lentilles. Riiete a employé un miroir concave d'un foyer approprié; llasner, une lentille convexe étamée sur l'une de ses faces, ce qui revient au même; Coccius, un miroir plan, muni d'une lentille convexe, etc.

Le miroir concave réunit les rayons qui frappent sa surface en un point d'autant plus rapproché que la source lumineuse est elle-même plus éloignée. Si cette dernière est assez loin pour fournir des rayons sensiblement parallèles, ceux-ci se réunissent au foyer principal du miroir. Au fur et à mesure que la source lumineuse se rapproche, les rayons ont des directions de moins en moins convergentes, et forment foyer en un point de plus en plus éloigné. Ce foyer siège exactement au centre de courbure, lorsque la source lumineuse y est elle-même placée. Celle-ci est-elle rapprochée davantage, le foyer s'éloigne encore, jusqu'à ce que les rayons lumineux prennent une direction parallèle quand la lampe ■est au foyer principal. On voit que, par ce mode d'éclairage, le, degré de convergence des rayons est subordonné à la longueur focale du miroir et à la distance à laquelle est placée la source de lumière.

Lorsqu'on a recours au miroir plan sur lequel on fait arriver des rayons rendus plus ou moins convergents par l'interposition d'une lentille biconvexe, les rayons réfléchis vers l'œil observé affectent, ainsi que nous l'avons vu, le même degré de convergence que les rayons incidents. Il en résulte que, sans modifier les distances respectives de la lampe au miroir et du miroir à l'œil observé, on peut modifier à volonté la convergence des rayons réfléchis en changeant ou en déplaçant seulement la lentille. Pour ce motif, l'instrument de Coccius, composé d'un miroir plan et d'une lentille mobile, est le plus commode lorsqu'on tient à conserver le même rapport de distance entre la lampe, le miroir et l'œil observé.

L'étendue de la surface éclairée par les rayons convergents est en rapport avec leur degré de convergence. Plus celui-ci sera élevé, plus le point d'entre-croisement sera éloigné de la rétine, plus la surface de diffusion qu'ils produiront après leur rencontre sera étendue. Cette relation est traduite dans les deux figures suivantes {ftcj. 4 et Vî),

L'arc rétinien AB de l'œil 0 est manifestement moins étendu que l'arc rétinien A'B' de l'œil 0', parce que, dans le premier cas, le point d'entre-croisement est moins éloigné de la rétine que dans le second.

OPHTllAI.MOSCOPIl!;.

b. Les rayons divergents qui arrivent à l'œil sous un degré de ver'^cnce suffisant se réunissent en arrière de la ré<ine : ils for-

PERFECTlONiNliMENTS DE L'ÉCLAIUAGE OPHTHALMÛSCOPIQUE. i;i ont, par hvpothèse, un degré de divergence qui permet à l'œil de les réunir au point 0, situé sur la rétine. Ceux qui proviennent du point L', étant plus divergents, ne se réuniront qu'en 0', et formeront un'cercle de diffusion dont l'étendue est égale à AB. Ceux qui proviennent du point L" ayant une divergence plus grande, se réu-

Fig. 0. — Éclairage par les rayons divergents.

niront en 0", et formeront sur la rétine un cercle de diffusion A'B'

plus grand que AB.

Le degré de divergence indispensable pour fournir un cercle de diffusion, est variable suivant l'état de la réfraction de l'œil observé. Celui-ci est-il trop court (conditions optiques de l'œil hypermétrope), tous les degrés de divergence atteindront le but à des degrés variables ; s'il est emmétrope ou myope, ils devront avoir une divergence plus grande que celle qui correspond au point de la vision distincte le plus rapproché pour le moment. Ainsi, que dans un cas donné, l'œil à examiner soit accommodé pour une distance d'un pied, le degré de divergence devra être plus élevé que celui qui est fourni par une source lumineuse placée à un pied.

Comme l'état de l'accommodation varie à chaque instant, on conçoit que les conditions de l'éclairage par les rayons divergents doivent varier dans la même mesure. C'est ainsi que l'éclairage commencé/îar des cercles de diffusion au moment où l'œil est accommodé pour une distance relativement éloignée se transforme instantanément, à l'insu de l'observateur, en éclairage par images lumineuses au moment où l'œil s'accommode pour la vision la plus rapprochée. Cette transformation est d'autant plus fréquente que le patient est incité à faire des efforts d'accommodation par l'éclat de la flamme éclairante.

L'éclairage avec des rayons divergents est obtenu par divers procédés. On peut faire usage d'un miroir plan, en ayant le soin de disposer la lampe près du réflecteur, à une distance inférieure à la limite de la vision rapprochée du sujet.

OPllTHALMOSCOPIi:.

On peut aussi employer un miroir convexe, ou, ce qui n;vienl au même, une lentille spbérique biconvexe, étamée sur une de ses faces Avec ce genre de miroir, les rayons parallèles, c est-a-dire émanés d'un foyer situé à grande distance, sont réfléchis en divergence suivant des directions qui, prolongées, passeraient par le foyer principal du réflecteur. A mesure que la source lummeuse se rapproche les rayons réfléchis deviennent de moins en moms divergents, et quand elle se trouve à une distance égale a la longueur focale du miroir, ils sont réfléchis suivant des directions

^^L^miroir concave peut aussi concourir à cet éclairage ; disons même que c'est à lui que l'on a recours le plus habituellement dans la pratique, surtout en France. Les conditions qu il doit réaliser pour fournir des rayons suffisamment divergents, sont faciles a déduire. Il faut que l'entre-croisement s'opère en un PO-t -tue au-devant de l'œil observé, à une distance inférieure a la limite rapprochée de la vision distincte de ce dernier.

c Quel que soit le miroir auquel on ait recours, le moyen le plu simple pour obtenir le maximum de divergence, et par conséquent pour éclairer la surface la plus étendue de la rétine, consiste a interposer entre l'œil observé et le miroir une lentille biconvexe aue l'on maintient devant la cornée, aune distance un peu super^ure à sa longueur focale. Cette lentille a la propriété de reunir en un point plus ou moins rapproché, mais toujours peu distant de on Ler prLcipal, les rayons éclairants, qui viennent la traverser e qu continuant leur marche, arrivent à l'œil en tres-forte divergence'. La figure suivante [fig. 7) reproduit la marche des rayons îumineux, aue nous venons d'indiquer. , • •

L lampe A, placée près de l'œil observé, envoie vers le m.ro, concave M de rayons lumineux qni, réfléchis par u, rencontrent ur leur trajet lalentiUe biconvexe L. Celle-ci mod.he leur marche, es réuni L un point F, sitné approximativement au ntveau du M local antérieur de l'appareil réfringent de l'œil observe. De T i s dirigent in forte divergence vers l'œil 0, subissent une „1 réfraclion qui les rend parallèles et arrivent sur la vehne ortnt u" cercle de diffLion, dont la section, représentée 1 r est égale au diamètre de la pupille,

•""o"! ces cl;^ onfsont réalisées, la cornée du sujet estécla.rée tout ent«3r par un cercle lumineux, an centre duquel se trouve n pMH poin't noir bien marqué, correspondant au petit trou cen-

f^ig Marche dos rayons Imninenx pendant l'éclairage par le miroir c

et la lentille biconvexe.

que fournissent la plupart des instruments que nous avons entre les mains.

Dans ces divers modes d'éclairage, le degré d'ouverture de la

Fiy . ^. — liillucnce de l'état de la pupille sur l'éclairage

pupille exerce une grande inlluence sur l'étendue de la surface rétinienne éclairée, parce que la source lumineuse a toujours des dimensions telles que son image est plus grande que l'ouverture puj)illaire. Dès lors, la section des faisceaux éclairants utilisés est toujours égale h. la section du r,(!rcl(! de la pupille. Voilà pounpioi

Uf>HTllAl.M0S(:01Mi:.

la partie éclairée du lonfi de l'anl est ronde au lien de représenter une image dilVuse et agrandie de la flamme de la lampe. Les deux figures 8 et 9 ont pour but de traduire cette disposition.

J). Influence de l'état de la pupille sur l'éclairage.

Dans l'œil 0, les dimensions de la pupille ont été grandies outre mesure, de façon à livrer passage h. une portion du cône lumineux total, représentée par la section S qui est égale à l'ouverture de la pupille. Dans l'œil 0', au contraire, qui se rapproche des conditions réalisées pendant l'exploration ordinaire, la section utilisée du cône lumineux est représentée par la ligne S', plus petite que S. Comme l'étendue des surfaces éclairées est en raison directe de l'étendue de S et de S', l'arc rétinien AB sera nécessairement plus grand que l'arc A'B'.

Des procédés employés pour voir distinctement le fond de l'oeil.

On voit par ce qui précède, qu'il est possible d'éclairer le fond de fœil de façons bien différentes. Toutes sont bonnes en elles-mêmes, puisqu'elles atteignent le but. Mais toutes ne sont pas commodes, et ne se prêtent pas à un égal degré aux exigences du problème qu'il s'agit de résoudre en ce moment.

Un point éclairé quelconque du fond de l'œil réagit comme

DES PHOCKOKS POl'U V(MU I.K FOND l»K L'flKK,. 19 s'il était |)lacé dans l'ospacc. Il envoie des rayons Imniiifiiix dans tous les sens. Ceux (jui sont dirigés latéralement, en un point quelconque de la cavité ocalairti, on vers la face postérieure de l'iris, sont absorbés, ou réHéchis de nouveau. Dans tous les cas, ils ni3 peuvent fournir les éléments d'une image ophthalmoscopique. 11 n'en est plus de même de tous ceux qui, dirigés d'arrière en avant, traversent le corps vitré et rencontrent la face postérieure du cristallin. Ceux-ci, qui forment un cône lumineux, ayant pour sommet chaque point éclairé, et pour base l'ouverture pupillaire, sortent de l'œil observé, et sont aptes à former une image, si leur direction, que nous allons déterminer, s'y prête.

Pour sortir de l'œil, ils traversent des milieux réfringents, dont la valeur peut être représentée par un système de lentilles, ou plus simplement par une lentille biconvexe. A ce titre, ainsi que nous l'avons déjà dit, on peut appliquej^ cà l'appareil optique oculaire la relation des loyers conjugués, c'est-à-dire que les rayons qui sortent de l'œil le traversent d'arrière en avant, en suivant en sens inverse la même direction que les rayons émanés des objets extérieurs, pour lesquels il est adapté. Un œil quelconque, adapté pour voir distinctement un point M, situé à une distance quelconque, aura devant lui à la distance M l'image de sa rétine, si celle-ci est éclairée. Par conséquent, si l'œil fixe la source lumineuse, la réunion des rayons émergents se fera sur la source lumineuse même : si, au contraire, l'œil est adapté pour toute autre distance, le point de réunion ne se fera pas sur la source lumineuse, mais bien dans le plan, pour lequel il se trouve adapté. Ce plan peut être plus près ou plus loin ; il est à l'horiiîon, lorsque le regard est fixé sur un objet éloigné.

La direction suivant laquelle les rayons lumineux sortent de l'œil ne dépend donc pas de la direction qu'ont suivie les rayons éclairants, que ceux-ci soient convergents, divergents ou parallèles ; elle dépend exclusivement de l'état de la réfraction et de l'accommodation. L'état de l'accommodation est essentiellement variable. En en faisant abstraction, ce qu'il est toujours possible d'obtenir d'une façon suffisante avec l'atropine, il est clair que si l'œil est normal (emmétrope), les rayons émergents sortiront suivant des directions parallèles, et formeront un disque plus ou moins lumineux, dont la section sera déterminée par le diamètre de la pupille. Si l'œil est trop court, condition (qiliquc de l'Iiy-

OPIITHALMOSCOPIK.

periîlotfope, les mômes rayons sortiront dans des directions divergentes. Enfin, si l'd^il est trop long, condition optiqne de la

Fig. 10.

myopie, ils seront convergents, et se réuniront en un point marqué par la limite éloignée de la vision distincte du sujet.

Fig. 11

Les figures 10, 11 et 12 représentent la marche des rayons lumineux dans ces trois cas particuliers.

Fig. 12.

D'après ces indications, .il est lacile de se rendre compte des modifications qu'apporlerait le jeu de l'accommodalion. ^ous laissons au lecteur le soin de le déterminer.

mes PllOCliOblS POLIU VOIU Lli FOND DE L'ŒIL. 21 .lusqiios alors il n'a été question que des rayons renvoyés par le point de la rétine qui correspond à l'axe optique principal, ou par un des points très-rapprochés de lui. Il en est de même pour les autres parties éclaiiéesdu Tond de l'œil, lise présente cependant dans la pratique queUpies particularités, qui s'écartent de cette règle et la réduisent à sa juste valeur. Dans lœil normal, dont l'accommodation est enjeu, il arrive que les rayons émanés de l'ora serrata sortent parallèles, tandis que ceux qui proviennent de la région de la macîda sortent en divergence. Cette différence n'est pas trèsmarquée, il est vrai. Elle est due h ce que les rayons qui émanent des parties latérales subissent une déviation moins grande, soit parce qu'ils traversent l'appareil dioptrique sous des angles tels que leur déviation est inférieure à celle des rayons centraux, soit parce que les changements de courbure du cristallin pendant l'accommodation sont plus marqués au centre qu'à la périphérie. Cette différence devient plus sensible, lorsqu'on examine des yeux myopes. Ceux-ci doivent leur infirmité à l'existence d'un staphylôme, qui modifie nécessairement la marche des rayons lumineux de retour. Comme le fond du staphylôme, qui correspond à peu près au pôle postérieur du globe, est en arrière du plan focal, les rayons lumineux qui en émergent, ont une direction convergente, tandis que les rayons émanés des parties situées en dehors de lui pourront avoir une direction parallèle.

Au point 011 nous en sommes, il devient facile de déterminer les conditions dans lesquelles il sera possible de voir nettement le fond de l'œil avec le réflecteur, sans le concours d'aucun verre correcteur.

Les rayons lumineux émanés de chaque point éclairé de la rétine sont parallèles, divergents ou convergents : ils représentent un cylindre, ou un cône dont la base est égale au diamètre de la pupille, et dont l'axe de figure se confond avec l'axe du cône éclairant. Il est évident, dès lors, que la première condition pour y voir, c'est de se placer dans la direction des rayons éclairants et réfléchis.

Nous avons déjà dit qu'llelmboltz, le premier, l'avait réalisée en substituant à la lumière directe la lumière réfléchie ; mais le réflecteur d'IIelmholtz, formé par une plaque de verre transparente, à surfaces parallèles, ne j)ouvait donner (|u'un faible éclairage. Ou lui a substitm; un réflecteur opaque (juc l'on a percé d'un trou central poiu- permettre à l'observateur de se placer sur le trajet des

22 " OPHTIlALMOSCOPli:.

rayons de retour. Telle est la signification du trou qui existe dans tous les ophthalmoscopes. Celui-ci est indispensable, à moins que l'image ne soit déviée par un prisme.

2. Mais il ne suffit pas de se placer sur le trajet des rayons émergents, il faut encore que ceux-ci aient une direction appropriée aux conditions de la vision distincte. Or notre œil, en le supposant normal, n'est apte à voir qu'avec des rayons parallèles ou divergents; par conséquent, pour que le tond de l'œil puisse être vu, il faut que les faisceaux qui en émergent soient parallèles ou divergents : sans cela, l'exploration au réllecteur permet seulement de constater qu'il est possible d'éclairer à volonté la cavité oculaire : on voit que celle-ci miroite, qu'elle offre l'aspect d'une surface rouge, mais on ne distingue rien.

Les conditions dans lesquelles ce mode d'examen sei-;i possible peuvent être déterminées pour les diverses formes de l'œil. Elles sont importantes a connaître, parce que l'exploration au miroir seul rend de très-grands services dans la pratique.

a Œil normal {emmétrope). — L'œil normal ne fournira jamais de rayons divergents. S'il est accommodé pour une distance limitée, les rayons sortiront en convergence : point de perception nette S'il est adapté pour les grandes distances, ils sortiront en parallélisme. Dans ce cas seulement il est possible d'avoir une image droite d'une faible partie, il est vraî, du champ rétinien. Mais que de difficultés à vaincre pour y arriver! Il faut que le malade ail son accommodation entièrement relâcbée (condition de la vision distincte éloignée). Ceci est possible s'il est inattentif ou si 1 on dirige son regard vers un objetéloigné. Mais il faut aussi, cbez l observateur, deux conditions réunies. D'abord, qu'il ait un oeil normal c'est-à-dire approprié à la vision par les rayons parallèles. S il est myope ou hypermétrope, il n'y verra pas, à moins de ramener par un verre correcteur (concave s'il est myope, convexe s il a une hypermétropie manifeste) sa jiropre vue aux conditions de la vision normale. En second lieu, il faut que son accommodation soit complètement relâchée, ce qui est bien difficile et p.;esque contradictoire avec l'obligation de fixer son regard a une distance qui devra être très-courte. On ne peut en effet, tout en remplissant les conditions ci-dessus mentionnées, voir distmclemcnt qu en se rapprochant très-près du sujet. Pour peu qu on s éloigne, la lumière réllécbie se perd en quantité telle que la F^'^^'P^'^" l'image n'est ,.lus possible faute d'un éclairage suflisanl. Ajou-

DES PROCEDES l'Ol U VOIR LE FOND DE E'OEII-. 2^ tons aussi qu'à mesure que les yeux s'éloignent l'un de rautre raùole visuel di.ninue au point d'empêcher une observation satislaisante. Malgré ces conditions défectueuses, ^^-«ns pourtant que le plus souvent on voit le fond de l œil en se tenant a une distance de 3 à n centimètres. Pour que pareil résultat se produise, il faut bien que, contrairement à nos prévisions théoriques, l'accommodation soit relâchée de part et d autre. Cet elle inattendu provient, sans aucun doute, de ce que l'observateur et l'observé ne sont éloignés l'un de l'autre que d'une distance intérieure à la limite de la vision distincte. Le jeu de l'accommodation élevée à sa plus haute puissance, se sentant insuffisant, rentre brusquement au repos. .

b. OEil hypermétrope. - Dans ce cas. les rayons sortent en divergence, pourvu que l'hypermétropie soit manifeste, ce que 1 on peut toujours obtenir en paralysant l'accommodation. Leur divergence est en rapport avec le degré de l'hypermétropie. Ici, les conditions sont excellentes pour obtenir avec le réflecteur limage droite du fond de l'œil. Il n'est plus nécessaire que l'observateur ait une vue normale, que son accommodation soit au repos. Il sutht que la vision distincte soit possible avec le degré de divergence des rayons réfléchis. Ce mode d'exploration est certainement le moyen le plus sur, le plus commode pour constater l'existence de l'hypermétropie.

c. OEil myope. — Chez le myope, les rayons réfléchis sortent nécessairement en convergence. Le degré de convergence est en rapport avec le degré de la myopie et l'état de l'accommodation ; mais, quel qu'il soit, l'observateur ne peut les réunir sur sa rétine, à moins qu'il ne soit lui-même hypermétrope. Donc, ici, pas d'image droite possible. Mais, si l'œil observé est myope à un assez haut degré pour que la limite éloignée de sa vision distincte soit placée à 10, \^ ou 20 centimètres, par exemple, l'observateur pourra voir l'image aérienne. Celle-ci, nous le savons, est renversée et située dans le plan pour lequel l'œil est adapté au moment de l'observation. Supposons pour fixer les idées que l'œil soit adapté pour une distance de 10 centimètres, l'image de la rétine viendra se former en ce point. Mais les rayons, après leur entre-croisement, continueront leur route ; de convergents, ils deviendront divergents. Par conséquent, au déjà du plan occupé par l'image, ils pourront être perçus par l'observateur, si celui-ci est placé à une dislance appropriée pour sa propre vision distincte. Dans ce cas

24 OIMITIIAI.MOSCOIMi:.

j)arliculier, il ne voit pas dircclcincnl le Ibiul de l'dîil, mais bien son image aérienne renversée. l orsque la myopie est moins élevée, l'image s'éloigne coinme la limite de la vision elle-même. L'observatenr ne peut plus la voir, à moins qu'il ne soit lui-même myope, sans s'éloigner au delà des limites requises pour un bon éclairage. Ainsi, s'il est vrai de dire d'une façon générale qu'avec le miroir on ne peut pas voir distinctement le fond de l'œil myope, il faut faire une exception pour les degrés élevés de myopie.

La même réserve doit être faite pour l'œil emmétrope, qui, au moment de l'observation, serait accommod'6 pour une très-courte distance. Dans ce cas encore, l'observateur aurait une image renversée du fond de l'œil. Mais cette image serait fugitive comme l'effort accommodatif.

*■/. Il résulte de ce qui précède que l'examen ophthalmoscopi- (|ue au miroir seul n'est applicable qu'à un certain nombre de cas bien déterminés : les services qu'il rend, très-précieux par la facilité et la promptitude avec lesquelles on les obtient, ne sont pourtant que des services exceptionnels. Il fallait, pour généraliser l'emploi de l'ophthalmoscope, changer la marche des rayons lumineux émergents, et leur imprimer des directions divergentes en rapport avec les conditions de la vision distincte rapprochée.

On y est parvenu en interposant sur leur trajet soit ime lentille concave, soit une lentille convexe. Cette adjonction peut être considérée comme la seconde condition fondamentale de l'exploration ophlhalmoscopique. liile atteint le but par des elfets opposés : l'une, la lentille concave, rend directement les rayons divergents comme si l'œil était fortement hypermétrojje. Elle permet d'avoir une image droite, virtuelle et grandie de Tœil; l'autre, la lentille convexe, exagère la convergence des rayons réiléchis, au point de les réunir à une petite distance de l'œil observé, comme dans les degrés élevés de myopie, et de permettre ainsi à l'observateur de voir l'image aérienne, réelle et renversée, qu'ils forment par leur rencontre.

A ces deux ordres d'elTets optiques se rattachent deux procédés d'exploration qui, en raison de leur importance praticpie, méritent d'être étudiés successivement.

f. Procédé par l'imago droito. — Ce procédé cousislc, aiusi que nous venons de le dire, à |»lac("r sur h; trajet des rayons de retour, une lentille biconcave dont la |)uissance dispcrsive doit être telle

l'IUKlÉDI': l'AU i;iMAC.I': droith.

(lirelle imprime aux laiscoaiix lumineux une divergence appropriée aux conditions de la vision rapprochée distincte.

L'action de cette lentille devra nécessairement varier suivant les diverses directions qui résultent de la forme de l'œil observé et de l'état de l'accommodation.

Les rayons sortent-ils en état de parallélisme, comme il arrive quand l'œil observé est emmétrope et l'accommodation au repos, comment seront-ils appropriés cà la vue de l'observateur, accommodée pourla vision rapprochée? Par une lentille n"^ 6,8, 10 ou 12, puisque la théorie nous enseigne que les rayons parallèles acquièrent le degré de divergence qu'ils auraient s'ils provenaient d'un point situé à une distance égale à la longueur locale du verre employé, loiigucur représentée, on le sait, par son numéro respectif. Par conséquent, en employant les numéros 8, 10 ou 12, on verra aussi distinctement, aussi facilement, que s'il s'agissait de voir un objet situé à 8, 10 ou 12 pouces. La figure 13 a pour but de tra-

duire cette marche des rayons lumineux. Le point éclairé A du fond de l'œil 0 envoie des rayons lumineux qui sortent dans des directions parallèles, ils rencontrent la lentille dispersive L qui les rend divergents et aptes à se réunir en un point A' de la rétine de l'observateur, (lelui-ci verra nécessairement en A", foyer de la lentille L, l'image virtuelle de A. De môme une surface éclairée de l œil 0, vue à travers la lentille L, aura son image virtuelle dans l'un des plans qui passent par .\". Cette image sera droite.

Si les rayons renvoyés par VœW observé sortent en divergence, comme il arrive dans I hypermétropie, la même lentille concave aura pour eU'et d'augmenter celte divergence, de la rendre évidcnunent [)lus grande (|uc dans le cas précédent, et égale à celb;

Ul'irrilAKMOSCOPIK.

que présenteraient les rayons fournis par un |)oinl lumineux situé entre A" et la lentille L. L'observateur, dans ce cas, devra accommoder pour une distance |j1us rapprochée. Si la divergence était trop grande, et conséquemnient Tadajjlation dilTicile et pénible, on y remédierait en prenant une lentille dispersive plus faible.

Si, au contraire, les rayons sortent en convergence, ce qui est le cas le plus habituel, le môme degré de divergence pourra être aussi facilement obtenu qu'avec des rayons parallèles ; seulement il faudra un verre concave plus fort d'une ([uantité égale à l'action réfringente nécessaire pour ramener la convergence au parallélisme.

11 découle de ce qui précède que, dans l'exploration ophthalmoscopique avec le verre concave, l'image est toujours droite ; qu'elle est plus rapprochée de la lentille chez l'hypermétrope que chez l'emmétrope non accommodé, et plus rapprochée chez ce dernier que chez le myope ou l'emmétrope accommodé pour la vue rap- [U'ochée.

2. Procédé par l'image renYcrsée. — Ce procédé consiste à placer sur le trajet des rayons de retour une lentille biconvexe, d'une puissance suflisante pour opérer l'entre-croisement des rayons et la formation d'une image réelle en un point assez rapproché de l'œil observé pour que l'observateur soit à môme de la voir sans rien changer aux conditions de l'éclairage.

L'effet de cette lentille sera de même ordre dans tous les cas, c'est-à-dire qu'elle déterminera toujours, sauf de rares exceptions que nous allons indiquer, la formation d'une image aérienne renversée du fond de l'œil. Mais cette image variera dans son siège et ses dimensions, suivant la direction des rayons de retour. Ceux-ci, suivant les cas, peuvent être ou parallèles, ou divergents ou convergents.

o. Bayons parallèles. — Si les rayons sont parallèles, comme il arrive quand l'œil observé est emmétrope et l'accommodation au repos, l'image se fera exactement au foyer principal de la lentille La ligure U indique la marche des rayons lumineux dans ce cas particulier. Le point B du fond de l'œil 0, convenablen.ent éclairé, renvoie des rayons lumineux qui, dirigés parallèlement vers . la lentille convergente L, viennent nécessairement se reunu- au foyer F de celte lentille. Us continuent ensuite leur marche vers l'œil 0'. Si ce dernier est adapté pour la dislance F, l'nuage du

l'UOCÉDÉ PAR L'IMAGE RENVERSÉE. 27 point B viciRlrii impressionner l'œil de Tobservateiir eu B". Ce qui est vrai pour un point l'est aussi pour tous les points éclairés de l'arc rétinien ABC. Celui-ci aura donc son image renversée dans le plan \'FC'. qui passe par le point F, et les faisceaux lumineux (jui la

H. - Marche des rayons parallèles dans le procédé par l'image renversée.

forment, et dont nous avons seulement indiqué la direction par un trait pour simplifier la figure, continueront leur marche vers l'œil de l'observateur pour se réunir sur sa rétine aux points A",B",C". Par conséquent, toutes les fois que les choses seront disposées comme dans la figure précédente, la rétine de l'œil observé 0 aura son image réelle et renversée en F, et l'œil observateur 0' pourra la voir. Il se produit ici, les conditions optiques étant les mêmes, ce que l'on observe lorsqu'on fixe l'horizon à travers une lentille convexe. L'image des objets éloignés qu'embrasse le regard vient se peindre renversée au foyer de la lentille, et il suffit de se mettre à la distance de sa propre vision distincte pour la voir nettement.

b. Rayons divergents. — Si les rayons ont un certain degré de divergence, comme il arrive dans l'hypermétropie, la lentille biconvexe les rendra encore convergents, de façon à produire une image ; mais celle-ci sera située au delà du foyer principal de la lentille et ses dimensions seront changées.

Si la divergence est forte, comme il arrive dans les hauts degrés d'hypermétropie, mais surtout dans l'aphakie (conditions de l'opéré de cataracte), l'entre-croisemcnt des rayons lumineux, et par conséquent la formation de l'image, deviendra impossible toutes les fois que le degré de divergence égalera celui que possèdent les rayons fournis j)ar une source lumineuse située au foyer de la lentille. A plus forte raison, s'il le sur[»asse. La figure 15 traduit la marche des rayons dans ce cas. Le point A de l'œil 0 renvoie

-28 OPHTIIAl.MOSCOPIi:.

des rayons kiinineux qui ont une divergence (îj,^ule à celle des rayons émanés du point F, foyer supposé de la lentille. Dès lors, ils affectent, après avoir traversé la lentille L, des directions parallèles.

Avec un degré de divergence moins élevé que dans le cas pré-

Fii/. 15. — Marche des rayons divergents dans le procédé par l'image renversée.

cèdent, l'observation n'est guère possible encore, bien que l'image se forme, parce qu'elle est trop loin du foyer de la lentille ; elle n'a plus assez d'éclat, et puis surtout, elle obligerait l'observateur à s'éloigner du patient plus que ne le comporte l'éclairage. On comprend aisément que le moyen de remédier à cet état défectueux consiste à augmenter la puissance réfringente de la lentille.

Nous en déduisons cette règle prati(iue : toutes les fois que l'on aura à examiner un hypermétrope, et, à plus forte raison, un. opéré de cataracte parle procédé de l'image renversée, il faudra employer une lentille d'un foyer plus court que pour l'œil normal.

c. Rayons aniverr/cufs. — Le plus souvent, les rayons sortent en convergence, nous le savons. 11 en est ainsi quand l'œil observé est emmétrope et accommodé pour la vision rapprochée, et, à plus forte raison, quand l'œil est myope. Dans cette dernière condition, les rayons émergents se réunissent dans l'espace sans le concours de verre collecteur, et forment une image; mais lo plan qu'occupe cette image peut passer par tous les points qui mesurent l'étendue de la vision distincte. On sait que pour lœil normal (emmétrope) la vision dislincte s'étend de 15 à 20 centimètres jusqu'à l'horizon, et pour le myope, de 10 centimètres environ a la limite supérieure marquée par le degré de l'amétropie.

Dans la figure K), l'arc rétinien, indi(iué par la llèche .\13, aura son image en F, F', F", suivant que l'œil sera accommodé |)our

PHOC.KDli: PAU L'IMAGE ttlîNVl^KSÉi;. 29

l'une (le ces trois dislaiicos. Cette image graïulil on raison de son éloignenient : plus elle sera grande, moins elle sera éelairée, puisque la même somme de rayons lumineux se répartira sur une surface de plus en plus grande. L'image la plus rapprochée, qui passe par le point F sera située à une distance minimum de 12 centimètres,

ir,f^ l(j — Marche des i-ayons convergents dans le procédé par l'imago renversée.

parce que c'est à cette distance qu'est fixée la limite moyenne de la vision distincte rapprochée pour l'œil normal; pour la viser, l'observateur sera obligé de se placer lui-même à une distance minimum de \ 2 centimètres de l'image, c'est-à-dire à 24 centimètres de l'œil observé. A cette distance inférieure à la réalité, l eclairage commence à devenir insuffisant : par conséquent, à moins que ce nesoitpcndantuneffortd'accommodation, la lentille biconvexe sera toujours nécessaire pour examiner l'œil emmétrope. Nous avons établi qu'il n'en est plus de même pour le myope, soit dans les hauts degrés de myopie, soit dans les myopies moyennes pendant la mise en jeu de l'accommodation. Disons donc en résumé : chez l'emmétrope et le myope, à moins que l'œil ne soit accommodé pour une très-courte distance on qu'il ne soit très-fortement myope, l'image aérienne, telle qu'elle tend à se former par l'action du système réfringent de l'œil, ne peut être utilisée pour l'exploration ophthalmoscopique. Le concours de la lentille biconvexe est indispensable : elle a pour eiïet d'opérer l'entre-croisement des rayons lumineux , et par conséquent la formation de l'image en un point situé en deçà de son foyer. Nous avons reproduit dans la figure 17 la marche et la déviation des faisceaux lumineux. L'arc rétinien AB d(i l'œil 0, accommodé pour la distance D,

OPllTllALMOSCOPIi:.

aurait son image A'B' (iuis un plan passant par 1). Par rinlerposilion fie la lentille L, les laisceanx sont déviés de l'aeon à fournir une imaf^e plus petite A"B", située entre la lentille et son point focal F. L'image sera d'autant plus éloignée du point focal et d'au-

Fig. n. - Marrlie dos rayons convergents déviés par rinterposition d'une lentille

biconvexe.

tant plus petite que la convergence sera plus grande. Il en resuite que chez les myopes, Hmage du fond de l'œil doit être plus petite qu'à l'état normal, et que, pour conserver les mêmes rapports de grandeur, il est indispensable d'employer une lentille moins convergente.

L'image A"B" ainsi rapprochée et fixée pourra des lors être utilisée si par le choix de la lentille, on la met à la portée de la vue de l'observateur sans que celui-ci ait besoin de s'éloigner au delà des limites exigées pour un bon éclairage.

Plus la lentille biconvexe sera puissante, plus 1 image déterminée par elle sera rapprochée de sa surface et plus aussi elle sera petite et lumineuse. On voit ainsi combien il serait inexact de comparer, comme on l'a fait, l'effet de la lentille bico.ivexe employée en ophthalmoscopie, à l'effet de cette même lentille employée comme loupe. Ici, elle grossit les objets phçes en deçà de son foyer - là, elle fixe l'image indéterminée produite par lœil, et la ramène approximativement dans son plan focal ; mais, en la rapprochant, elle la diminue d'étendue, et cette diminution est en raison directe de sa puissance convergente. Par conséquent, plus la lentille sera puissante, c'est-à-dire aura un numéro eleve, plus l'image sera petite et lumineuse, et réciproquement, s, Ion

veut ol)t(;nir une imago aussi grande quo possible, on devra choisir une lentille d'un foyer aussi long que possible; seulement, pour compenser le défanl de lumière qui en est la conséquence, il sera bon d augmenter l'intensité de la source lumineuse.

On peut résumer la discussion (jui précède dans la proposition suivante : Dans le procédé par timnç/e renversée, l image de l'œil observé se fixe au foyer de la lentille biconvexe, si les rayons qui en émergent arrivent en parallélisme, c'est-à-dire s'il est normal et adapté pour l'infini ; l'image se fera entre le foyer et la lentille, si les rayons suivent des directions convergentes, comme il arrive chez le myope ou chez l'emmétrope accommodé pour une distance déterminée ; l'image se fera au delà du foyer, si les rayons sortent en divergeant, comme il arrive dans l'œil hypermétrope. Enfin elle ne se produira pas, si le degré de divergence est égal ou supérieur à celui qui existe pour les rayons lumineux fournis par une source placée au foyer de la lentille employée. Dans ces cas, il est nécessaire pour avoir une image d'employer une lentille plus puissante.

3. De l'iiifluenct* de l'état «le la vision île l'observateur sur I''ob-

•iervation ophtiiaimoBeoiiiqiie. — Nous avous aduiis implicitement jusqu'alors que l'observateur avait une vue normale, une accommodation intacte, qui lui permît de voir distinctement et sans efforts à une distance de 15 à 20 centimètres, l'image aérienne déterminée par la lentille.

S'il en est autrement, c'est-à-dire s'il est myope, hypermétrope ou presbyte, les conditions changent. L'image ne sera vue qu'autant qu'elle sera placée à la portée de chacun dans ces cas particuliers. Par conséquent le myope devra se rapprocher; l'hypermétrope et le presbyte, au contraire, s'éloigner, ce qui ne peut se faire sans rapprocher ou éloigner le réflecteur. Le rapprocher n'a pas grand inconvénient, mais l'éloigner nuit considérablement à l'éclairage, dont l'intensité est en raison inverse du carré de la distance. Pour obvier à ces inconvénients, il est utile toujours, indispensable souvent,, de corriger ces défauts de la vision par des verres appropriés. Pour le myope, ce sera le verre concave ; pour l'hypermétrope et le presbyte, le verre convexe, qui leur permettront de voir distinctement à la même distance que l'œil normal. Dans ce but, on peut faire usage* des lunettes dont on a l'habitude pour voir de près. Mais ces lunettes s'agencent mal avec le miroir, il est beaucoup plus commode, et cet usage a prévalu,

.y2 OPHTllAI-MOSCOl'li:.

de placer le verre correcteur dans un encastreuieiil .lonl est pourvue la face non taillée du rénecleur.

4 De 1 étendue «lu fond de l'œil accessible à l'exploration opli-

thaimoscopiauc. — Elle est nécessairement limitée, dans tous les cas à rétendue qu'il est possible d'éclairer dans une direction donnée. Nous avons vu que l'éclairage bien dirigé pouvait Cournir un cercle lumineux de diffusion sensiblement égal au cercle pupdlaire. La partie de la rétine accessible à un moment donné sera donc tout au plus égale au diamètre de la pupille; elle sera d'autant moms étendue que la divergence des rayons incidents sera moins forte.

En changeant la direction du cône lumineux éclairant, on change nécessairement la surface éclairée. Par conséquent, en suivant un certain ordre dans la direction de l'éclairage, on peut avoir successivement l'image des diverses régions de la rétine. Il est certain que plus cette direction s'éloigne de l'axe antéro-postérieur du globe oculaire, moins les images sont nettes; elles cesseront d être appréciables au degré d'inclinaison pour lequel l'œil ne peut plus voir distinctement les objets extérieurs. On comprend ainsi pourqum H n'est jamais possible de voir la partie antérieure de la cavité oculaire, et pourquoi il est nécessaire, pour explorer les parties accessibles, de les faire passer successivement sous le champ de l ophthalmoscope.

S. Grossissement obtenu dans l'exploration ophthalm«scopîa«e.

Si l'on en excepte les hauts degrés de myopie, l'image ophthalnioscopique obtenue avec le miroir, seul ou combiné aune lentille dispersive, est droite et virtuelle; elle est au contraire reuversee e réelle, si l'on fait usage d'une lentille collective. L image droite est nlus ijrande que l'image renversée.

' " Avec rlage droile, la grandeur de l'image est en rapport avec le degré de divergence des rajons émergents, comme s U s aglssait d'une observation à la loupe. Il sutflt de se rappeler la theone de cet instrument ou de faire l'expérience avec une lentille biconvexe quelconque pour comprendre ce que nous résumons jc, sous l'orme de proposition : plus la divergence des rasons est fa.ble, Plu l'image e t grande et éclairée. Dans ces conditions, te grossi semen t coLspo d, suivant llelmholtz.à 24 diamètres. Plus cette drrr"enco est forte, au contraire, plus l'image est petite, et aussi,

'"tL"; SÎties rasons de retour éUint plus convergents „u„ dans l'icii eminétrope, la même lentille dispersive les rendra

DE L'ÉCLAT DE L'IMAGE OPIITHALMOSCOPIQUE. 33 moins divergents et fournira, par conséquent, une image plus grande et mieux éclairée. Cette différence est assez marquée pour permettre de reconnaître, avec un peu d'habitude, l'existence et même le degré de la myopie.

Pour l'hypermétropie , ce sera évidemment le contraire. Toutefois, il importe de faire remarquer que dans tous les cas l'image paraît très-grande quand on se tient très-près de l'œil observé ; elle peut être telle que la papille remplisse à elle seule tout le champ d'exploration. Ceci résulte de ce que la vision n'est plus nette, de ce qu'il se produit des cercles de diffusion, dès qu'on se tient, pour observer, en deçà des limites rapprochées de la vision distincte. Aussi cet agrandissement disparaît-il lorsque l'on s'éloigne assez pour voir distinctement. Et c'est alors qu'on peut vérifier ce fait, que l'image de l'œil hypermétrope est plus petite que celle d'un œil myope et même d'un œil emmétrope.

b. Avec l'image renversée, la grandeur de l'image est en raison inverse de la puissance réfringente de l'œil observé et de la lentille employée. La distance à laquelle est placée cette dernière exerce encore une certaine influence ; plus on l'éloigné de l'œil, plus on diminue l'action réfringente de ce dernier, et, par conséquent, plus l'image doit grandir. Toutefois on peut faire abstraction de cette condition parce que la position de la lentille est réglée par l'éclairage. Nous avons établi qu'elle doit être maintenue à une distance un peu supérieure à sa longueur focale.

Enfin l'image varie légèrement aussi avec la position des parties que l'on examine; plus elles sont rapprochées du centre optique, plus elles paraîtront grandes.

Lorsque, par exception, l'image aérienne se forme en un point assez rapproché pour être vue sans le secours de la lentille , l'image sera plus grande que dans les cas ordinaires ; elle sera d'autant plus grande que le sujet sera relativement moins myope.

L'image renversée du fond de l'œil, mise à la portée visuelle de l'observateur peut être grossie par une seconde lentille. C'est ce qu'a fait Ruete, en plaçant à deux pouces de l'œil observé une première lentille d'un pouce et demi, et une seconde de trois pouces de foyer, à quatre pouces de la première. Cette dernière était destinée à grandir l'image fournie par l'œil myope.

6. De l'éclat de l'imagée ophtlialmoscopi«iiic. — PluS l'image CSt

lumineuse, plus l'exploration est facile, et mieux aussi les moindres détails sont exactement appréciés. L'éclat de l'image ophlhalmo-

34 OI'llTHALMOSCOPlE.

scopique est une source IVéquente d'illusions et d'erreurs de diagnostic de la part de ceux qui n'ont pas encore une expérience suffisante. Si, pour une raison quelconque, on voit chez un premier malade mieux que chez un second, si l'on distingue avec plus de netteté les contours de la papille, le tracé des vaisseaux de second ordre, etc., on sera tout naturellement conduit à attribuer cette différence à des différences dans l'état des parties, quand elle a sa raison d'être dans l'état de l'éclairage. De là ces diagnostics basés sur l'aspect, le nombre et le volume des vaisseaux de la rétine ou de la choroïde : un observateur novice y verra facilement des signes de congestion ou d'inflammation, quand la plupart du temps le mal réel réside dans un trouble quelconque de l'état dioptrique de l'organe. Cette observation générale trouvera fréquemment son application par la suite.

L^éclat de l'image ophthalmoscopique dépend de trois conditions

principales :

a. D'abord de l'intensité de la source lumineuse. Il est évident que, plus celle-ci est grande au photomètre, toutes conditions égales d'ailleurs, plus l'image aura d'éclat. Toutefois, la nature de la lumière employée joue un rôle important, parce qu'elle exerce une influence sur la couleur du fond de l'œil. Le gaz a un pouvoir photométrique plus élevé que l'huile et même que le pétrole, rimage qu'il fournit doit avoir plus d'éclat ; mais, par la nature de ses rayons lumineux, il donne une image décolorée, beaucoup plus pâle, qui éblouit sans éclairer. La lumière électrique, la lumière de Drummond, la lumière solaire, qui sont très-péniblement supportées par l'œil, produisent des eflets analogues et a un deo ré plus élevé. A tous égards, l'éclairage à l'huile est encore le meilleur, et la lampe capable de fournir le plus de lumière devra

être préférée. , j , r

b L'éclat de l'image dépend aussi de l'étendue de la surface éclairée Plus celle-ci est grande, plus la quantité de lumière exteriorée de l'œil est considérable ; cette étendue est en rapport direct, nous l'avons établi, avec les dimensions de la pupille.

c La quantité de rayons lumineux émergents varie considérablement, suivant l'état organique des membranes profondes Avec la même source lumineuse , la même ouverture pupillaire elle sera très- dilTé rente selon que l'œil est peu ou forleinenl pigmenté, que les membranes intra-oculaires sont saines ou Inalades.LIn œil bru.i, richement pignienlé, donnera une image

DES DIFFÉRENTS OPHTHA.LMOSGOPES. 35 sombre, estompée sur fond noir ou ardoisé ; un œil blond produira une image claire et comme noyée dans une éclatante auréole. Et de même, avec un œil sain, on aura une image dans laquelle les vaisseaux rétiniens de premier ordre seuls seront vus distinctement. Avec un œil atteint d'atrophie choroïdienne, au contraire, la sclérotique, qui réfléchit fortement la lumière, étant à découvert au niveau des surfaces atrophiées, les vaisseaux de deuxième et même de troisième ordre deviendront facilement apparents.

Enfin l'éclat de l'image est aussi subordonné au degré de transparence des milieux réfringents ou de leurs surfaces de séparation. Le fond de l'œil est vu avec beaucoup plus de netteté chez les jeunes gens que chez les vieillards. Au déclin de la vie, le cristallin réfléchit une plus grande quantité de lumière, il prend vers son centre une teinte jaune ambré très-marquée ; le corps vitré se trouble, la pupille se rétrécit : toutes conditions qui, ajoutées au défaut de fixité dans le regard, rendent l'examen ophthalmoscopique beaucoup plus difficile.