AGES. DISTANCES EN POUCES

D'après ces indications, le début de la presbytie, envisagée au point de vue physiologique, remonte à l'âge de dix ans. Mais comme dans la pratique on ne s'occupe de cette situation qu'autant ([u'elle entraîne de la gêne dans la vision, on est convenu ajuste titre de placer le début de la presbytie à l'âge où le punctum ■proximum est assez éloigné pour que la vue ne puisse plus suffire sans gêne aux exigences de la vie. On devient presbyte, quand on ne peut plus lire à ia mênie distance que tout le monde, quand on ne peut plus se livrer à ses travaux habituels. Donders a proposé de fixer le début de la presbytie à l'âge où le punctum proximiun est situé à une distance minimum de 8 pouces. D'après le tableau précédent il correspondrait en général à trente-cinq ou quarante ans.

Causes de la presbytie. — Elle résulte directement d'un abaissement progressif dans l'énergie fonctionnelle de l'appareil d'accommodation. Cet appareil se compose de deux éléments, le muscle ciliaire et le cristallin. Ces deux éléments peuvent rationnellement occasionner la presbytie. Mais comme celle-ci débute lorsque toutes les fonctions, surtout celles des muscles, sont en voie de progrès, on est naturellement amené à croire que la phase physiologique de la presbytie tout au moins, doit être attribuée plutôt à des modifications dans la consistance du cristallm qu a un défaut d'énergie du muscle chargé d'opérer des changements dans sa forme ; à un âge où il serait difficile d'admettre un airaibhssement du muscle ciliaire, le cristallin perd de son elas icite, ses couches acquièrent une dureté uniforme, ce qui augmente sa longueur focale, puisque Young, Senif, Listing et d autres ont den m tré que, grâce à sa structure en lames dont le pouvoir ^^'^^^^^ minue du centre vers la périphérie, le cristallin a " focale moindre que celle d'une lentille de même ^^^^'^'^ ^^^^^ une densité uniformément égale à celle du noyau ^^-^^^^ On conçoit sans peine que la lentille ainsi modiUee f^^^^^^^^ aussi facilement aux changements de courbure qu ex ge 1 c^^ modation normale, et qu'un plus grand effort musculauc de-

OPTOMÉTRIE.

vienne, nécessaire pour produire le même effet. L'activité du muscle ciliaire durant un certain temps triomphe de cette diffi- Lilté, puis il n'y parvient plus qu'à l'aide d'efforts violents, douloureux, jusqu'au moment où son énergie diminue progressivement elle-même, et ajoute une cause nouvelle aux déficits croissants de l'accommodation.

L'hypermétropie acquise qui survient à un âge avancé est, selon toute apparence, le résultat de la transformation du cristallin. D'après les recherches de Donders et de Kuapp, cet organe s'aplatit un peu dans la vieillesse.

Symptômes. — La presbytie se traduit par un certain trouble observé dans l'exercice de la vision rapprochée, jusqu'alors jugée irréprochable.

Dans la jeunesse on lit, on travaille sans fatigue et même avec une certaine préférence à une distance de 6 pouces. Plus tard cette distance augmente progressivement; puis il arrive un moment où la lecture et l'écriture deviennent pénibles, difficiles; les lettres n et II, les chiffres 3 et S sont confondus, parfois les traits paraissent doubles, et les points multiples. S'il est besoin de voir de fins caractères, on commence par les rapprocher très-près de l'œil, puis, la vision étant confuse, on rejette brusquement la tête en arrière par un mouvement caractéristique, de façon à obtenir l'écartement nécessaire pour avoir une image nette. On s'approche instinctivement delà fenêtre, on expose directement léchas de l'aiguille ou l'échelle finement graduée devant la flamme de la lampe. Une lumière brillante devient nécessaire, non parce que les images de la rétine ont besoin d'être plus fortement éclairées, mais parce que, sous cette influence, la pupille se contracte et supprime une partie de la diffusion : c'est même ainsi que le rétrécissement sénile de la pupille remédie dans une certaine mesure aux effets de la presbytie et permet au vieillard de pouvoir distinguer suffisamment beaucoup d'objets pour lesquels il n'accommode pas nettement.

L'écriture du presbyte change aussi de caractère : les lettres sont plus grosses, mieux formées, plus lisibles, résultat que Tâge inûr attribue souvent aux clforts qu'il a faits, et qu'il ne doit qu'à la nécessité de pouvoir se lire.

Nous ne pouvons résister au plaisir de rapporter textuellement le tableau des troubles causés par la presbytie, tel qu'il a été tracé par lo plume élégante de Donders. « Notre condition sociale

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nous oblige à passer une grande partie de notre temps à lire, à écrire ou à quelque autre travail de l'esprit. Il est clair que la grandeur moyenne des formes que nous employons dans ce travail, est en rapport intime avec la netteté du pouvoir de la vision et avec la distance de la vision distincte pour l'œil normal. La même chose est vraie pour les productions de l'art et pour une foule d'industries. Les limites du pouvoir de l'œil chez l'homme qui jouit de la plénitude de sa vie, donnent en général le point de comparaison. Avant que l'usage des lunettes eût pris une extension aussi générale, ces bornes étaient évidemment différentes. S'il devenait impossible de se procurer des lunettes, les imprimeurs feraient usage de plus gros caractères. Aussi l'usage général des lunettes a-t-il exercé de l'influence sur le point de vision distincte que nous pouvons considérer comme la limite de là presbytie. La variété de ces limites devient évidente d'après ce qui précède. Nous devons rechercher combien de temps l'œil remplit ses fonctions dans toute leur intégrité par rapport au point de comparaison. Dès l'âge de trente ans, l'œil normal n'aime pas les petits caractères d'imprimerie que préfèrent au contraire les personnes cà vue courte, et que n'évitent pas les jeunes gens. A quarante ans, les caractères ordinaires ne présentent encore aucune difficulté à la. lecture pour un œil emmétrope. A quarante-cinq ans, on passe souvent les notes des livres, qui sont imprimées en caractères plus fins, et il. est probable que le soir on met le livre de côté un peu plus tôt qu'auparavant. Puis on s'aperçoit bientôt que l'objet, pour être vu nettement, a besoin d'être davantage éloigne de l'œil ; on recherche également une lumière éclatante plutôt dans le but de diminuer les cercles de diffusion, conséquence d'une accommodation imparfaite, en rétrécissant l'ouverture de la pupille, que pour avoir un éclairage plus brillant. Toutefois à cet âge on peut encore vaquer le soir à ses occupations ordinaires, presque sans interruption, et sans un effort appréciable. Mais quand il arnve de temps en temps des objets fins qui demandent cà être vus avec netteté, alors on se plaint de ce que ses yeux ne sont plus ce qu ils

'Ta" presbytie provoque au début une certaine fatigue oculaire qui n'atteinl pourtant jamais l'intensité que 1'°" - ^an

/a paralysie de l'accommodation et dans l'hypermetropi le ye x sont le siège de picotements incommodes, de cuissons, de demangeaisons, etc.

OPTOMÉTRIIÎ.

Le myope et l'hypermétrope deviennent presbytes comme l'emmétrope. Pour le dernier la presbytie commencera au moment où avec des verres convexes qui corrigent l'hypermétropie, le punctum proximum est éloigné de plus de 8 pouces.

Quant aux myopes, en adoptant la même limite, il est clair que la presbytie ne peut se produire que dans les degrés inférieurs à \.

Pour les degrés beaucoup plus faibles, restés le plus souvent inaperçus, la presbytie se fait sentir beaucoup plus tard. En général, les myopes ^h' continuent à voir très-distincte-

ment de près jusqu'à soixante et même soixante-dix ans. Avec un degré de myopie plus faible encore, on jouit en partie du même privilège, de telle sorte que les personnes placées dans ces conditions, n'ayant jamais été gênées par leur myopie, n'en ayant jamais eu conscience, se croient douées d'une vue exceptionnelle.

Diagnostic. — Le presbyte accepte difficilement, surtout si c'est une femme, l'empreinte des années sur la vision. Il attribue de préférence les troubles nouveaux qu'il remarque à quelque cause accidentelle propre à égarer le jugement. Ajoutons à cela que la presbytie affecte certaines allures de l'amblyopie. On se plaint d'y voir beaucoup moins bien ; on recherche une vive lumière ; on ne peut plus lire que péniblement, ni se livrer à aucun travail un peu délicat, et le plus souvent on ajoute que ces troubles sont venus subitement.

L'épreuve de la carte percée suffit pour redresser l'erreur : en faisant regarder à travers le petit trou le caractère que le presbyte ne pouvait pas lire, on s'assure immédiatement, si l'éclairage est suffisant, que l'acuité de la vision est intacte et en rapport avec l'âge du sujet. Cette donnée acquise, on reconnaît directement la presbytie en armant l'œil d'un verre convexe même très-faible et bien insuffisant pour corriger la totalité du déficit de l'accommodation, les numéros 40^ 60, et même 80, par exemple ; immédiatement il se produit une amélioration saisissante et soutenue.

Cette dernière épreuve sert à distinguer le presbyte de l'hypermétrope. Celui-ci, avec un de ces numéros faibles, peut y voir plus distinctement que le presbyte, mais seulement pendant la courte durée de l'effort accomrnodatif. La fatigue ramène aussitôt des troubles en rapport avec l'insuffisance des verres; chez le presbyte l'effort est nul, puisque l'accommodation ne fonctionne plus, mais le verre sphérique diminue l'étendue des cercles de dilîu-

PRESBYTIE. 427

sion et rend ainsi relativement net ce qui était diffus auparavant.

Cliez l'hypermétrope les verres convexes viennent remédier à l'insuffisance de l'accommodation ; chez les presbytes ils ont pour effet principal d'augmenter la vivacité des images rétiniennes.

La presbytie occasionne des troubles assez analogues à ceux de la paralysie du membre ciliaire. Mais la marche de la presbytie est lente, progressive; ce n'est qu'à de longs intervalles que le sujet s'aperçoit qu'il est obligé d'éloigner de plus en plus les petits objets. La paralysie du membre ciliaire, au contraire, estbrusque; les troubles visuels qu'elle provoque éclatent soudainement, quelquefois sans cause connue, mais le plus souvent à la suite de quelque fièvre grave, de la diphthérite, de la syphilis^ etc.

mesure de la prestoytîe. — Cette mesure n'a rien d'absolu comme celle des troubles de la réfraction fixe. Elle est relative et en quelque sorte personnelle, ce qui tient à ce que son point de départ est purement conventionnel, et ensuite à ce que l'état de l'accommodation offre peu de stabilité et d'uniformité. Donders a fixé son début au moment où \q punctum proximum binoculaire est reculé à 8 pouces. Cette limite peut être conservée parce qu'elle correspond aux besoins du plus grand nombre ; mais elle comporte de fréquentes exceptions. Dans certaines professions, celles des graveurs, des horlogers, des bijoutiers, des brodeuses, par exemple, on a besoin d'y voir à une distance moindre que 8 pouces; pour eux, la presbytie commencera plus tôt. Il en est de même des personnes qui sont sous le coup d'un abaissement prématuré de J'acuité visuelle. Eu raison de 'cette complication, elles recherchent de grandes images rétiniennes, et pour y arriver, elles rapprochent les petits objets au delà des limites ordinaires, circonstance qui les rend nécessairement presbytes avant le temps.

La mesure de la presbytie a donc pour objet unique de déterminer la situation du punctum proximum et d'en déduire la quantité de réfraction nécessaire pour le ramener à la distance utile pour chacun en particulier. Supposons que, dans un premier cas, le punctum proximum soit situé à 14 pouces, et que le presbyte veuille lire couramment les divers caractères d imprimerie et l'écriture, comme il l'a fait jusqu'alors, exercice pour lequel la distance de 14 pouces, admise par Donders, nous parai trop grande et devoir être ramenée à 10 pouces. Le déficit de l -comnio dation à corriger sera représenté par une quantité de refract.on

OPTOMÉÏRIC

éo-ale à la différence entre et -, (fo — ,1 = u)' d autres termes un verre convexe de 36 pouces, placé devant l'œil, imprimera aux rayons lumineux émanés d'un objet situé à 8 pouces la direction qu'ils auraient, s'ils provenaient, d'un objet éloigné à 14 pouces Dans un second cas, le punctum proximum est également situé à 14 pouces; mais le presbyte, en raison de l'état de son acui^té ou de sa profession, a besoin de voir distinctement à 6 pouces : le déficit de l'accommodation à corriger sera égal à la différence eutre j. ^ i = ij. La presbytie est donc relativement plus considérable dans ce dernier exemple que dans le premier.

La détermination du punctum proximum s'obtient très-facilement et très-rapidement avec notre optomètre en ramenant le pignon de la région de l'infini vers l'oculaire,jusqu'àce que les caractères typographiques perdent leur netteté. Le chiffre correspondant à l'index indique la distance en pouces ài\ punctum proxi?num. On sait, en effet, que le déplacement progressif du pignon vers l'oculaire, a pour effet d'imprimer aux rayons lumineux les directions qu'ils auraient, s'ils émanaient d'objets situés aux différentes distances indiquées par l'échelle.

Traiteme7it. — Le traitement de la presbytie consiste à prescrire l'usage des verres convexes les mieux appropriés aux exigences de la vision et à sa conservation. Nous avons vu que rien n'est aisé comme de déterminer le verre correcteur propre à ramener le punctum proximum à la distance voulue pour chaque cas particulier. Si la vision ne devait s'exercer qu'à cette distance, le choix des verres serait par cela même indiqué ; mais il arrive le plus souvent que l'on a besoin de voir presque simultanément à des distances différentes. Il importe donc, tout en restituant sa netteté à la vision rapprochée, de conserver le plus grand parcours possible à l'accommodation. Or, l'amplitude de l'accommodation est réglée par la valeur des verres correcteurs, elle est d'autant plus courte, que ceux-ci ont un numéro plus fort, puisque, placés devant l'œil, ils créent un élat myopique d'un degré correspondant. Si donc on prescrit des verres de 12, 14, 16 à un emmétrope, on ramène le punctum remotiim à 12, 14, \ 6 pouces, et on le met dans l'impossibilité de voir distinctement au delà de ces distances. C'est en prenant en considération cette double nécessité de restituer la vision rapprochée et de conserver à l'accommodation la plus grande amplitude possible que l'on a été conduit à ramener le punctum

PRliSBYTIE. 429

proximum anxlimites du strict nécessaire, et par conséquent à prescrire les numéros les plus faibles qui puissent remplir le but. Et c'est en cela que le presbyte a besoin d'un conseil éclairé et judicieux. Il est nécessaire de se rendre compte de ses occupations, de voir par comparaison à quelle distance maximum peuvent être vus les plus petits objets qu'il a besoin de voir, d'augmenter autant que possible l'éclairage, de rechercher en un mot toutes les conditions propres à tenir le piinctum proximum éloigné de l'œil.

On n'aura garde d'en conclure qu'il faut retarder le plus possible le moment de recourir aux verres et leur préférer le sacrifice d'une partie de ses travaux ou de ses habitudes. Privé de leur secours, on se fatigue à la fois la tête et les yeux sans aucune nécessité ; on se condamne à voir vaguement, ou plutôt à deviner, avec beaucoup d'efforts et de difficultés, des formes que l'on verrait très-nettement autrement. 11 faut bien avouer que la répugnance inspirée par les lunettes est moins fondée sur la crainte de fatiguer ses yeux que sur les suggestions d'une coquetterie puérile.

Dès que la netteté de la vision, pendant les occupations habituelles, commence à s'altérer au point de faire commettre des erreurs et de provoquer de la fatigue, l'œil a besoin de verres convexes, et il faut lui en donner.

La presbytie étant l'effet de l'âge, il a été d'usage pendant longtemps de régler sur cette donnée seule l'emploi et la force des verres correcteurs. L'observation a démontré à Donders, que tout en tenant le plus grand compte des différences individuelles au point de vue de la réfraction fixe, de l'acuité de la vision, des troubles pathologiques de l'accommodation, de la nature du travail que l'on a cà faire, etc., l'indication fournie par l'âge du sujet mérite d'être conservée, ne fût-ce qu'à titre de renseignement général. A cet effet, Donders a consigné dans le tableau suivant les numéros des verres qui lui ont paru nécessaires aux différents âges pour écrire et pour lire des caractères ordinaires, l'œil étant supposé emmétrope et l'acuité de la vision, ainsi que l'accommodation, normales.

AGES N°' ^EimE. , mSTANCB

Ai'E''* de la vision distmcte.

48 ans (30