CHAPITRE VIII

Définition. — On désigne ainsi la finesse du sens de la vue, jugée indépendamment de l'état de l'appareil réfringent de l'œil. Cette finesse, qui s'évalue par le degré de ténuité des objets vus nettement à une même distance, varie suivant les individus et surtout suivant l'état de santé ou de maladie. C'est ainsi que deux personnes chez lesquelles la réfraction est intacte ne pourront percevoir le même objet placé dans des conditions identiques d'éloignement ou d'éclairage. L'une distingue nettement des caractères de 1 millimètre de hauteur ; l'autre, par exemple, ne percevra avec une netteté pareille que des caractères de hauteur double, c'est-à-dire de 2 millimètres. La première a un sens deux fois plus délicat que la seconde, soit aussi une acuité visuelle deux fois plus puissante. Des différences autrement considérables seront observées dans la pratique, si, au lieu de comparer entre eux des yeux sains, on compare un œil sain avec un œil dont la rétine ou le nerf optique est malade.

Jusqu'à ces derniers temps on s'était peu occupé de l'état de l'acuité visuelle en ophthalmologie. On se bornait à constater si le malade pouvait encore distinguer de menus objets, comme les caractères d'un livre, les aiguilles d'une montre, etc., sans se soucier même beaucoup des conditions diverses qui pouvaient intervenir. Il était indispensable de trouver des points de repère exacts, qui permissent une évaluation plus méthodique, plus rigoureuse, et capable d'être exprimée facilement dans le langage. Telle est la lacune importante qui a été comblée avec plus ou moins de bonheur par les diverses échelles typographiques. La plus ancienne appartient à Joeger. Elle est formée d'une échelle progressivement croissante de caractères d'imprimerie. Cette échelle comprend vingt numéros, depuis le numéro 1 qui correspond au caractère le plus fin, 1 demi-millimètre environ de hauteur, jusqu'au numéro 20 qui mesure 2 centimètres. Mais dans le livre de Joeger qui, cependant, a marqué un progrès important, le rapport des caractères successifs n'est pas constant, et la hauteur prise pour point de départ est arbitraire; elle n'a aucun rapport déterminé

avec l'élément rétinien qui, sous la plus petite étendue, peut être impressionné. Or, de la grandeur de ce dernier, dépend le degré d'acuité que peut atteindre la vision. La lumière qui atteint un seul élément sensible ne peut provoquer qu'une seule sensation lumineuse. Il est possible de percevoir des points lumineux dont l'image rétinienne soit bien plus petite qu'un élément sensible de la rétine, mais à la condition que la quantité de lumière que l'œil reçoit de ces points soit assez grande pour exciter l'élément. C'est ainsi que les étoiles fixes, par exemple, sont perçues par l'œil, malgré la petitesse infinie de leur grandeur apparente. La présence de deux points lumineux séparés ne saurait être constatée que si la distance de leurs images est plus grande que la largeur d'un élément rétinien. Si cette distance était moindre, les deux images tomberaient nécessairement sur le même élément ou sur deux éléments voisins : dans le premier cas, les deux images ne provoqueraient qu'une sensation unique ; dans le second, les éléments étant contigus, on ne pourrait encore distinguer si l'on a affaire à deux points lumineux ou bien à un seul dont l'image coïnciderait avec la ligne de contact de deux éléments.

C'est sur cette base physiologique que furent successivement construites les autres échelles typographiques.

L'unité fut obtenue par la mesure de l'image de l'objet éclairé le plus petit que l'œil puisse distinguer à l'unité de distance. La mesure de l'image rétinienne est donnée par l'angle qu'elle soustend, et l'angle qu'elle sous-tend est. égal à l'angle visuel [fîg. 26).

On désigne sous le nom d'angle visuel, l'angle formé par deux lignes droites menées des deux extrémités de l'objet visé au centre optique de l'œil. L'angle visuel ACB est formé par les lignes AC, BC, menées des deux extrémités de la flèche AB au centre optique C. En prolongeant ces deux lignes après leur entre-croisement jusqu'à leur intersection par la rétine, on obtient l'angle aCb soustendu par l'arc rétinien aOb. L'angle aCb est dans un rapport constant avec l'arc rétinien aOfobt aussi avec sa corde ab. D'autre part, il est égal à rangle^AGB^ puisqu'il lui est opposé par le sommet. Il en résulte que la mesure de l'image. rétinienne peut ç.tçe obtenue par la mesure de l'angle visuel.

D'un autre côté, il est facile de comprendre, comme l'indique la même figure ci-dessus : 1° que, pour une même distance, l'angle visuel est en raison directe des dimensions de l'objet : ainsi, la flèche A'B' étant supposée double de AB, l'angle visuel A'CB' sera

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double de l'angle ACB, et par conséquent, l'image rétinienne a'h' double de l'image ab ; 2° que, pour un objet de môme dimension, l'angle visuel sera en raison inverse de la distance. Ainsi, la flèche A"B" étant supposée égale à la flèche AB, mais à une distance dou-

Fig. 26. — Angle visuel.

ble du centre optique, l'angle visuel ACB sera égal à la moitié de A"CB" et l'image rétinienne a"b" sera égale à la moitié de l'image ab.

Sur cette base on peut déterminer par le calcul quelle est l'étendue de l'arc rétinien impressionné par un objet éclairé quelconque, situé à une distance quelconque de l'œil, pourvu qu'il ne soit point situé en deçà ou au delà des limites de la vision distincte.

Tel est le principe sur lequel ont été établies les échelles typographiques de Snellen et Giraud-Teulon. Ils ont pris pour unité, comme nous l'avons dit, la plus petite image perçue par la rétine à l'unité de distance qui est le pied, ou 324 millimètres. L'intensité de l'éclairage ne paraît pas exercer une grande influence sur les résultats. Tob. Meyer, qui a fait des expériences à ce sujet, a constaté que la clarté d'un beau jour représentait un moyen d'éclairage excellent. L'expérience a démontré que le plus petit objet qui, à cette distance, peut être distingué nettement d'un autre semblable à lui et séparé du premier par un intervalle de môme étendue, mesure 1/10 de millimètre. Il fournit à l'œil une image rétinienne qui sous-tend un angle de 60 secondes, ou 1 minute. Cette image ou l'arc rétinien qu'elle impressionne correspond à très-peu près à la dimension de l'élément nerveux sensible. En effet un angle visuel de 60 secondes répond à une longueur de

0m, 00438, et d'après les mensurations de Kôlliker, le diamètre des cônes dans la tache jaune est de 0m,004o à 0m,0054. L'unité a été obtenue par voie expérimentale en choisissant pour types un grand nombre de sujets jeunes, doués d'une bonne vue, et en prenant la moyenne des résultats obtenus. Cette unité n'a donc pas de valeur absolue. Elle représente une moyenne suffisamment exacte pour les besoins de la physiologie et de la clinique. Elle varie en particulier avec l'âge. Ces variations ont été l'objet de recherches intéressantes de la part de Vrœsom de Haan. D'après des observations relevées chez 281 individus dont l'œil ou les yeux étaient normaux, jusqu'à concurrence d'un degré d'hypermétropie inférieur à -, cet observateur a constaté :

1° Que l'acuité visuelle ne se modifie pas jusqu'à 27 ans, et qu'alors elle diminue de façon à être réduite de moitié dans un âge avancé ;

2° Que l'acuité visuelle est en moyenne supérieure à l'unité de Snellen et de Giraud-Teulon jusqu'à 42 ans : l'acuité visuelle la plus élevée trouvée par lui a été de 1,7 ;

3° Que les variations dépendant de différences dans l'éclairage du jour et dans l'état de l'individu font osciller, chez le même sujet, la valeur de l'unité de l'acuité visuelle entre -^ et — ° ;

4° Que la diminution de l'acuité visuelle occasionnée par l'âge provient à la fois d'une altération dans la transparence des milieux réfringents et d'un affaiblissement de l'appareil sensorial. Celui-ci provient surtout d'un épaississement verruqurux de la lame élastique de la choroïde, qui envahit sur certains points la couche des bâtonnets et y détruit un certain nombre de ses éléments.

5° L'acuité visuelle diminue plus rapidement dans l'œil myope que dans l'œil emmétrope. Chez les sujets âgés de 60 ans, elle est généralement inférieure à - si la myopie est égale à -ou g- Cette diminution provient de l'atrophie croissante des membranes intra-oculaires, d'une tension oculaire maintenue au maximum et de l'état jumenteux du corps vitré qui en est la conséquence. Malgré ces restrictions dont on pouvait encore augmenter le nombre, on peut, comme on le voit, accepter comme suffisamment rigoureuse l'unité adoptée par Snellen et Giraud-Teulon.

Ainsi donc le n° 1 de l'échelle typographique correspond à un caractère qui mesure transversalement 0mm,l et qui vu à 1 pied de distance (324 millim.), sous-tend uni an glevisuel de 1 minute et

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correspond à un are rétinien de 5 millièmes de millimètre environ.

Les autres types typographiques sont répartis en 15 numéros successifs et progressifs. Dans toute l'échelle, les parties noires, c'est-à-dire les caractères eux-mêmes sont égaux aux espaces blancs qui les séparent de façon à isoler plus sûrement les unes des autres les images rétiniennes.

Le rapport qui a été choisi pour la graduation de l'échelle est des plus simples; il consiste à choisir pour chaque numéro des caractères de la grandeur du numéro qui précède immédiatement, augmentée de la valeur de l'unité, et à le placer à une distance telle que l'angle visuel ne change pas. Ainsi le n° 2 est égal comme grandeur au double du n° 1 ; le n° 3 est égal au n° 2 plus le n° 1, et ainsi de suite. Pour que l'angle visuel ne change pas, le n° 2 devra évidemment être à une distance double, c'est-à-dire à 2 pieds; le n° 3, à une distance triple, etc. Le numéro respectif de chaque caractère est marqué au-dessus de lui, et il indique la distance à laquelle il doit être lu.

Ceci posé, il est évident que plus est grande la distance à laquelle une personne peut lire un caractère donné, toutes conditions d'éclairage égales d'ailleurs, plus est grande l'acuité de sa vision. En d'autres ternies, l'acuité de la vision est en raison inverse de la grandeur de l'angle visuel minimum.

Pour déterminer l'acuité de la vision, il est toujours indispensable de se mettre à l'abri de l'influence que peut exercer l'état de la réfraction ou de l'accommodation de l'œil : sans cette précaution, on peut commettre de graves erreurs et attribuer à une altération de l'acuité, ce qui provient d'un vice de réfraction que l'on peut corriger avec des verres appropriés.

Dans ce but, on a recommandé défaire lire les caractères de l'échelle à travers un disque opaque muni d'un petit trou au centre, et qui porte le nom de lunette sténopéique. Celle-ci peut être remplacée simplement par une carte opaque percée d'un trou d'épingle. On supprime de la sorte tous les faisceaux de lumière, qui ont une direction tant soit peu oblique, et on ne laisse pénétrer que des rayons centraux qui ne sont pas modifiés dans leur marche quel que soit l'état de la réfraction ; mais on conçoit que dans de telles conditions, l'intensité de l'éclairage soit considérablement amoindrie. Aussi faut-il, pour réparer cette perte, prendre soin d'éclairer fortement les caractères de l'échelle.

Ces précautions prises, la détermination de l'acuité visuelle

devient facile et exacte. On fait lire à une distance quelconque, pourvu qu'elle ne dépasse pas la limite de l'échelle, qui est de 200 pieds (65 mètres) dans celle de Giraud-Teulon, des caractères de moins en moins gros, jusqu'à ce que l'on soit arrivé au caractère le plus petit qu'il soit possible de voir distinctement. Cependant il est préférable, pour corriger plus complètement les effets d'un mauvais éclairage, de choisir une distance moyenne commode, soit 10 pieds ou 3m,24, par exemple. Admettons que le n° 10 soit lu facilement, sans épeler, et ici, il faut tenir grand compte de la rapidité avec laquelle se fait la lecture, on en conclura que l'acuité visuelle est normale, puisque ce numéro lu à cette distance sous-tend un angle visuel qui correspond à un arc rétinien de 1 degré. Mais supposons que la vision distincte s'arrête au n° 20, qui pour un œil normal doit être lu à une distance double, soit 20 pieds (6'n,48). On en conclut que l'angle visuel minimum sous lequel la rétine peut être impressionnée est double de l'angle normal, et par conséquent que l'acuité visuelle a diminué de moitié. Si, pour la même distance de 10 pieds, la vue distincte s'arrêtait au n° 30 de l'échelle qui doit être vu à 30 pieds (9m72), on en conclurait que l'acuité visuelle est au tiers de sa valeur. Et ainsi de suite. Donders a donné une formule à l'aide de laquelle on peut exprimer la valeur de l'acuité de la vision pour tous les cas qui peuvent se présenter. Cette formule présente surtout l'avantage de mettre à la disposition de tous les observateurs un mode uniforme de notation. *

Il exprime par S l'acuité de la vision, par N le numéro du caractère le plus petit qui peut être lu, et par D la distance à laquelle cette lecture est possible ; on a alors :

Pour servir de guide, nous allons appliquer cette formule aux différentes hypothèses admises dans l'exemple précédent :

1° Le n° 10 est lu à 10 pieds de distance. D = 10, N = 10 : d'où S = |^ = 1, expression de la vue normale.

2° Le n° 20 seulement est lu à 10 pieds de distance. D = 10 ; N= 20 : d'où S = ^} = l

3° Si c'est le n° 30 qui est lu à 10 pieds, on aura : D=10 ; N= 30 : d ou a = — = r.

m OPHTHALMOSCOPIE.

Par ce procédé on mesure très-exactement l'acuité usuelle. Mais on n'a pas toujours à sa disposition une échelle graduée. Pour les besoins de la pratique les différents caractères typographiques d'un journal pourront suffire au diagnostic. Ainsi un malade qui lira à travers le trou d'épingle et avec un bon éclairage, le plus petit caractère à une distance de 12 pouces (36 cent.), et l'en-tète du journal à une distance de 20 pieds (6'", 48), pourra être considéré comme doué d'une acuité visuelle normale. Les divers caractères d'un livre serviront au même but avec un peu d'habitude. Mais ces ressources extemporanées pourront être surtout utilisées sans crainte d'erreur grave par les observateurs habitués à procéder rigoureusement. C'est pourquoi nous ne saurions trop conseiller d'acquérir promptement, par l'emploi de l'échelle typographique, cette habitude, ce coup d'œil qui aident beaucoup ensuite à pouvoir s'en passer.