ASPECT DE LA TACHE JAUNE

figures 2, 4 et 5 de la même planche reproduisent des types qui se rapprochent de la pigmentation de la race nègre.

ARTICLE IL Aspect de la rétine.

La rétine à l'état normal est sur le vivant parfaitement transparente : elle ne reflète dès lors que très-peu de lumière et n'est point apparente. Moins la choroïde est pourvue de pigment, moins celuici est foncé, plus l'éclairage est intense, et plus par conséquent la rétine paraîtra transparente. Si au contraire la choroïde est très-foncée, la rétine reposant sur un fond mat et gris peut devenir légèrement apparente, comme dans l'exemple rapporté cidessus. A un moindre degré, la membrane nerveuse est transparente dans presque toute son étendue, mais au niveau du nerf optique où elle atteint son maximum d'épaisseur, elle devient faiblement opaline. Cette légère opacité physiologique se rencontre chez les sujets dont la choroïde est très-fortement pigmentée au pourtour delà papille et principalement pendant qu'ils sont jeunes, ce qui résulte sans doute de ce que la papille est alors plus riche en fibres nerveuses, et aussi probablement de ce que le tissu conjonctif est le siège d'un certain degré d'infiltration. Quoi qu'il en soit, ce léger trouble rétinien péripapillaire peut être assez marqué pour diminuer la netteté des contours de la papille et des vaisseaux rétiniens, ou tout au moins voiler le côté nasal de son limbe. Les figures 4 de la planche VI, 6 de la planche IX, 4 de la planche X, donnent une idée aussi exacte qu'il est possible de la rendre par le dessin, de ces nuances si légères, si délicates. C'est à tort que l'on a signalé cet aspect de la rétine comme un état pathologique relié à diverses affections de l'encéphale et plus particulièrement à la méningite basilaire et à l'hémorrhagie cérébrale. Nous tenons à le répéter, on rencontre fréquemment cet aspect chez des enfants parfaitement sains.

ARTICLE III

Aspect de la tache jaune (macula lutea, fovea centralis).

Sur un point de la surface rétinienne, correspondant à l'extrémité postérieure de l'axe optique, se trouve une petite surface fort impor-

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tante au point de vue physiologique et pathologique parce qu'elle est préposée à la vision directe et que les altérations dont elle est le siège entraînent des troubles visuels considérables. On la désigne sous le nom de tache jaune.

Rien n'est variable comme l'aspect de cette tache à l'ophthalmoscope. Lorsqu'elle est le mieux dessinée, son siège est marqué par une coloration plus foncée de la choroïde dans un espace arrondi un peu plus grand que la papille. L'attention une fois dirigée sur ce point, on découvre vers le centre de cette surface plus foncée une tache rougeâtre d'autant plus éclatante que la surface qui l'entoure l'est moins. Son aspect est tel, qu'elle a été fréquemment attribuée àunehémorrhagie. Enfin au centre de la tache rouge figure à un fort grossissement un point blanc formé par la fovea centralis [pi. VII, fîg. 1). La surface brune excentrique est due à une pigmentation plus foncée de la choroïde ; la surface rouge, d'abord au peu d'épaisseur de la rétine qui, à ce niveau, ne renferme qu'un très-petit nombre de fibres nerveuses et d'éléments de tissu cellulaire, et ensuite à la couleur du pigment choroïdien.

D'autres fois la tache jaune n'a pas de limite précise. Elle porte mieux son nom, elle est indiquée par une surface assez large au niveau de laquelle la choroïde passe du rouge orangé à un rouge très-riche en jaune. Ce changement de couleur s'opère par gradations insensibles depuis le bord interne du nerf optique jusqu'au point occupé par la macula. On ne distingue plus ici à proprement parler la tache jaune, mais bien la région de la tache jaune.

Cet aspect est dû à ce que le pigment est moins foncé, et même tout à fait jaune.

Le plus souvent, la macula ne présente aucun des caractères qui viennent d'être mentionnés. Elle se perd dans le fond choroïdien, on ne la voit pas, on ne la distingue pas. Ajoutons d'ailleurs que l'examen en est beaucoup plus difficile que celui des autres parties du fond de l'œil. Comme elle est la partie la plus sensible, la plus impressionnable de la rétine, elle est plus vivement excitée par la lumière du réflecteur, et provoque de plus énergiques contractions de l'iris. En outre , comme elle est située à l'extrémité de l'axe optique principal, il faut pour la voir que l'œil soit dirigé directement vers le miroir. Le reflet de la cornée est dès lors inévitable et suffisant pour voiler une partie de la pupille contractée. La meilleure condition d'observation consiste à employer l'image

droite avec un miroir plan et en recommandant au malade de fixer le miroir tout près de son centre. Il est le plus souvent indispensable pour voir distinctement de placer derrière le réflecteur un verre concave d'un foyer approprié. En dilatant préalablement la papille, l'examen est beaucoup plus facile ; mais alors il est indispensable, à moins qu'il n'y ait uneanesthésie rétinienne, d'employer un éclairage très-modéré, une bougie par exemple. Le plus souvent on reconnaît la macula à sa position et aussi à ce que plusieurs rameaux ténus des vaisseaux rétiniens viennent y aboutir de diverses directions. Elle est située en dedans de la papille (image renversée) à une distance égale à deux fois le diamètre de cette dernière vue avec la lentille de 2 pouces 1/4 (61mm). Elle est aussi sur un plan un peu pins élevé. Une ligne menée de son centre suivant le méridien horizontal , passerait à peu près au bord supérieur de la papille (image renversée). Ces indications de position sont faciles à déterminer et suffisantes. C'est donc, à proprement parler, la région de la tache jaune et non la tache jaune elle-même que l'on explore habituellement pendant l'examen ophthalmoscopique.

ARTICLE IV

Aspect de la papille optique.

La papille est formée par l'extrémité intra-oculaire du nerf optique. Elle est représentée par un disque de forme arrondie, de nuance gris rosé, de contours bien définis, caractères qui la mettent vigoureusement en relief sur le fond rouge de la choroïde. Il est impossible de la méconnaître ni de la confondre avec ce qui n'est pas elle, si l'on se rappelle que sur sa surface se trouve le point d'émergence des vaisseaux rétiniens. 11 arrive cependant qu'au début des exercices , on prend pour la papille l'une des deux images fournies par la lentille et qui sont représentées planche VI, figure 3). Il suffit, pour éviter cette erreur grossière, de s'assurer que ces images sont plus petites, marquées d'un point noir au centre, dépourvues de vaisseaux, et qu'elles se déplacent en sens inverse au moindre mouvement de rotation de la lentille sur son axe.

Dans certains cas, la papille n'est pas ronde, mais bien ovale soit dans le sens vertical [pi. IX, fig. 2), soit plus rarement dans le

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sens transversal (pi. IX, fig. 4). Nous savons que le vice de réfraction qui caractérise l'astigmatisme, a pour effet optique de déformer l'image de la papille, et de lui donner une forme ovalaire. Nous avons insisté précédemment sur les moyens de distinguer cette illusion d'une véritable anomalie anatomique.

La couleur de la papille physiologique comporte une foule de nuances qui se refusent à la description et qui défient même le pinceau. Le ton général est du gris pénétré de rose et de jaune. Il est beaucoup plus clair vers le centre et à la circonférence, plus foncé, au contraire, dans les régions intermédiaires. Chez certains sujets c'est le gris qui domine (pi. VI, fig. 5); chez d'autres c'est le jaune (pi. VI, fig. 26 ; pi. IX, fig. 2). Ailleurs, c'est le rouge (pi. W,fig. 3, 4 ; pi. IX, fig. 4, 6, etc.). A cet égard, l'état physiologique comporte de tels écarts que ceux-ci sont fréquemment attribués à un état pathologique; on peut en juger en comparant entre elles les images consacrées à l'œil physiologique. La figure 6 de la planche VII, empruntée à un sujet cholérique, chez lequel l'acuité visuelle exactement déterminée était normale, représenterait aisément un type d'hypérhémie pathologique. Il en est ainsi de la figure 4 de la planche IX, qui représente le fond de l'œil d'une personne de 30 ans, douée d'une vision irréprochable, mais soumise, avant l'examen, à l'atropine, et de même la figure 5 de la planche VI, représentant la papille d'un vieillard, simule de bien près, avec ses reflets bleuâtres, certaine forme d'atrophie papillaire. Le ton jaune uniforme de la figure 2 de la planche IX ressemble singulièrement à ce que l'on observe pendant la première phase de quelques névrites optiques. Ces quelques exemples aideront à faire comprendre combien il est délicat dans certains cas de porter un jugement fondé exclusivement sur la coloration de la papille. Entre l'état sain et l'état pathologique au début, les nuances sont difficiles à saisir. Pour mettre en garde contre l'erreur, nous avons reproduit scrupuleusement les principales variétés de papille physiologique, qui se sont présentées à notre observation.

La surface de la papille peut être le plus souvent décomposée en trois zones distinctes, l'une centrale, claire, qui correspond à la lame criblée, une seconde périphérique, marquée par une ligne blanche souvent interrompue du côté de la tache jaune, qui correspond à la limite scléroticale du nerf optique, enfin, une zone intermédiaire grise, qui correspond à la couche des fibres nerveuses. La figure 4 de

la planche VII, qui représente la papille vue à un fort grossissement, donne une juste idée de ces trois zones et de leurs rapports. Pour en comprendre la signification, il est nécessaire de rappeler la structure anatomique du bout intra-oculaire du nerf optique. Celui-ci passe à travers un trou dont est perforée la sclérotique, son névrilème se confond à ce niveau avec le tissu de la membrane fibreuse elle-même. Comme, en ce point, la choroïde est le plus souvent dépourvue de pigment, le névrilème recouvert seulement par des membranes transparentes , réfléchit fortement la lumière et produit cette ligne blanche plus ou moins accusée que l'on désigne sous le nom de limbe de la papille.

De tout le pourtour de l'anneau sclérotical émanent des fibrilles cellulaires qui traversent le nerf et forment par leur entre-croisement un véritable réseau à travers les mailles duquel passent les faisceaux nerveux. Ce réseau représente ce que l'on désigne sous le nom de lame criblée. Elle a pour effet d'augmenter la force de résistance du nerf optique, et de lui permettre de résister à la pression intra-oculaire : de nature fibreuse, elle réfléchit vivement la lumière. C'est elle qui correspond à la zone centrale de la papille, et qui est représentée par la tache blanche située immédiatement en dehors de l'origine des vaisseaux.

L'éclat et l'étendue de la lame criblée sont très-variables. Ces variations dépendent de la disposition affectée par les faisceaux de fibres nerveuses. Ceux-ci, après avoir traversé la lame criblée, ne s'étalent qu'au moment où ils se sont élevés au-dessus des couches externes de la rétine. Ce n'est que parvenues à ce niveau qu'elles peuvent s'infléchir pour former en s'épanouissant la couche des fibres de cette membrane. Cette disposition tend à produire vers le centre de la papille une dépression en entonnoir au fond de laquelle la lame criblée est plus ou moins à découvert. La profondeur et l'étendue de cette dépression centrale dépendent de l'état des couches externes de la rétine. Si celles-ci gardent toute leur épaisseur jusqu'au bord du nerf optique, les fibres nerveuses devront nécessairement s'élever plus haut, à peu près perpendiculairement, puis s'infléchir brusquement pour former un angle presque droit. Dans ces cas, elles restent longtemps réunies en faisceaux; elles donnent à la papille une grande hauteur, et la dépression centrale sera très-profonde, mais très-étroite. Dès lors la lame criblée ne sera pas visible ou elle sera réduite aux dimensions d'une toute petite fossette blanche, du fond de laquelle

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émergent les vaisseaux. Les figures 2, 3, 4 de la planche VI représentent des cas dans lesquels la lame criblée n'est point visible ; la surface de la papille est d'une teinte uniforme. Dans les figures 3 et 6 de la planche VII, la lame criblée est réduite à de petites dimensions.

Si, au contraire, les couches rétiniennes s'amincissent en se rapprochant de la papille, les fibres nerveuses s'infléchissent plus tôt, d'une façon moins brusque, la dépression centrale augmente, et la lame criblée est mise à découvert dans une plus grande étendue. Dans ces conditions, qui sont les plus communes, la tache blanche est plus large. En raison de sa signification on lui donne le nom à' excavation physiologique. Vue à un grossissement suffisant, elle représente distinctement un réseau blanc éclatant dont les mailles ont une teinte grise, produite par les faisceaux défibres nerveuses qui les traversent perpendiculairement. On dirait assez exactement la coupe d'un jonc. L'excavation physiologique siège vers le centre de la papille : un peu plus rapprochée cependant du bord correspondant à la macula, sa situation est subordonnée au mode de distribution des fibres nerveuses dans la rétine. Celles-ci en très-grand nombre, quelques auteurs disent même en totalité se dirigent vers le côté nasal de la papille et se répandent jusqu'à la périphérie de la rétine, en décrivant autour de la macula des courbes qui les tiennent éloignées de ce centre ; du côté de la tache jaune, on ne rencontre que la quantité de fibres nécessaires pour établir ses rapports physiologiques avec le nerf optique. Il résulte nécessairement de cette disposition , que le côté nasal de la papille est masqué par la masse des fibres nerveuses, tandis que le côté interne reste découvert, ce qui met en vue la lame criblée et marque nécessairement la place de l'excavation physiologique.

Les faisceaux de fibres nerveuses représentent la zone d'un gris rosé, située entre le bord sclérotical et la lame criblée. Elle forme une espèce de croissant ou mieux de disque qui entoure l'excavation physiologique, qui est large du côté nasal, et très-étroit du côté de la macula. Par ce fait que la majeure partie des fibres nerveuses se porte vers le bord nasal, la papille est souvent plus élevée de ce côté que du côté opposé. II. Muller, le premier, a appelé l'attention sur cette différence de niveau. Nous empruntons à l'excellent travail de Schweiger une figure qui représente la coupe longitudinale du nerf dans un cas de ce genre [fig. 27).

N indique le côté nasal ou interne, M le côté externe ou temporal de la papille. Les couches externes de la rétine sont plus élevées du côté de N que du côté de M, et de plus l'épaisseur de la masse

Fig. 27, — Coupe longitudinale du nerf optique dans un cas d'élévation inégale

de la papille.

des fibres est plus grande vers le côté nasal que vers le côté opposé, ce qui établit nécessairement une différence de niveau bien marquée. Dans ces conditions l'excavation physiologique a des parois inégales : du côté interne, elle est limitée par un bord élevé très-aigu, du côté externe, au contraire, elle est moins profonde, son bord est peu marqué par cette raison que la papille s'élève au niveau de la rétine d'une façon insensible et qu'elle l'atteint au niveau de la limite du nerf optique.

Les bords de l'excavation physiologique n'atteignent jamais la limite scléroticale. Ils en sont séparés par une couche intermédiaire qui représente l'épaisseur de la couche des fibres. 11 est facile de le constater dans les figures 1, 2, 3, 4, 5 de la planche VIII, qui représentent diverses variétés d'excavations physiologiques très-développées. Cette remarque est fort importante parce qu'elle marque la différence qui existe entre l'état physiologique et une altération pathologique spéciale aux affections glaucomateuses, dans lesquelles [es fibres nerveuses sont détruites et refoulées en arrière de façon à donner naissance à une excavation pathologique dont il sera question plus tard.

Les vaisseaux rétiniens contenus dans la couche des fibres nerveuses suivent nécessairement la direction de ces dernières. Ils montent d'abord verticalement jusqu'au niveau du bord de l'ex-

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cavation, puis ils s'infléchissent brusquement pour se ramifier dans la rétine. Cette disposition leur donne à l'ophthalmoscope un aspect caractéristique ; la portion située au delà de l'excavation n'offre rien de particulier, mais la partie située dans l'excavation même, et qui s'élève le long de ses parois, n'est visible qu'en raccourci par un effet de perspective ; elle est dès lors peu apparente, parfois même imperceptible , soit parce qu'au fond de la cavité l'éclairage devient insuffisant, soit parce qu'elle est recouverte par une légère couche de fibres nerveuses.

11 en résulte que les vaisseaux rétiniens, situés du côté du bord aigu de l'excavation, paraissent se terminer sur ce bord en se recourbant en crochets [pi. VIII, fig. 4). Leur portion centrale située plus profondément n'est pas visible. Dans la figure 1 de la même planche, celle-ci est visible encore, mais avec moins d'éclat que les autres parties. On rencontre certains cas d'excavation trèslarge dans lesquels les vaisseaux sont flexueux à leur point d'émergence. Au lieu de s'élever directement le long de la paroi de l'excavation, ils paraissent s'infléchir tout d'abord sur la lame criblée, de telle sorte que leur direction générale affecte la forme de la lettre Z. On découvre alors au miroir un tronçon de vaisseau qui ne dépasse pas les limites de l'excavation et qui paraît sans rapports de continuité avec les vaisseaux rétiniens. La figure 2 de la planche VIII représente cette disposition que nous avons tenu à reproduire pour montrer qu'elle est compatible avec une bonne vue, malgré sa ressemblance avec l'excavation pathologique. Ici l'excavation est très-étendue, la lame criblée, large et brillante ; mais on peut se convaincre que de tous côtés son bord est séparé du limbe sclérotical par une zone intermédiaire rosée formée par les fibres nerveuses.

L'existence de l'excavation papillaire est la conséquence inévitable du mode de distribution des fibres nerveuses dans la rétine : elle a été constatée directement par l'anatomie pathologique. A son tour, le miroir oculaire permet de la reconnaître en faisant voir la différence de niveau qui existe entre la rétine à l'endroit où elle atteint le bord de l'excavation et le plan de la lame criblée. On y parvient par les deux procédés de l'image droite et de l'image renversée. Admettons pour fixer les idées que l'œil soit emmétrope et adapté pour les rayons parallèles, le plan de la rétine fournira une image nette, les vaisseaux distribués à sa surface seront vus distinctement parce que les rayons réfléchis par elle sortent en pa-

rallélisme, mais le fond de l'excavation située au delà du foyer restera confus parce que les rayons qui en émanent sortent en convergence; on aura besoin d'un verre concave pour le voir avec netteté.

L'examen par l'image renversée y conduit plus sûrement encore. L'ophthalmoscope binoculaire tout d'abord, fait reconnaître les moindres différences de niveau, mais il est possible aussi d'y arriver avec l'ophthalmoscope ordinaire en recherchant les différences dans les déviations parallactiques, produites par de légers déplacements de la lentille biconvexe; la figure suivante aidera à faire comprendre cette proposition [fig. 28). •

Les points A et B sont situés dans la direction de l'axe visuel de l'observateur. Un verre convexe est placé perpendiculairement à

Fig. 28. — Des déviations parallactiques.

cette direction de telle façon que son centre optique soit en C, et les points A et B, au delà de son foyer, conditions que représente l'examen par l'image renversée. En vertu de la relation des foyers conjugués, les points A et B auront leur image réelle et renversée sur le prolongement de la ligne ABC, soit en A'B'. Si, tout en conservant la direction de son axe visuel, l'observateur déplace le verre convexe de façon à transporter le centre optique en C, l'image du point A sera projetée dans la direction de la ligne ÀC, en A" par exemple, et celle du point B, sur la ligne BC, soit en B". On voit par la construction que l'image du point B s'est plus éloignée de Taxe visuel de l'observateur que l'image du point A : en d'autres termes, l'image du point le plus rapproché du centre optique

de la lentille a subi par suite du déplacement du verre convexe une déviation parallactique plus grande que l'image du point situé plus en arrière.

De même, en examinant une excavation physiologique à l'image renversée, on constatera, en imprimant de petits mouvements à la lentille, que les points situés en avant, tels que le bord aigu de l'excavation, les crochets formés par les vaisseaux rétiniens subissent un déplacement plus considérable que la lame criblée située tout à fait à côté mais plus en arrière.

La troisième zone de la papille, celle qui est la plus excentrique est formée, avons-nous dit, par l'anneau sclérotical. 11 est figuré par une ligne blanche qui limite la papille. Cette ligne n'est pas également marquée chez les différents sujets et aux différents âges. Pendant la jeunesse elle peut être atténuée ou complètement masquée par la couche des fibres nerveuses, surtout du côté de la macula. Plus tard elle se découvre, s'élargit au point d'être souvent confondue avec des altérations pathologiques. On peut juger du changement apporté par l'âge en comparant les figures 1, 2, 3, 4 de la planche VI, qui représentent des yeux jeunes avec les figures 5 de la planche VI ; 1, 3 de la planche VIII, qui représentent des yeux de vieillard.

L'élargissement sénile du limbe sclérotical résulte de changements opérés par les progrès de l'âge dans l'état de l'anneau choroïdal. Cet anneau se distingue souvent par une pigmentation si abondante et si foncée, qu'elle forme un croissant ou un cercle noir complet autour de la papille [pi. VIII, fig. 2, 4, 5). Dans certains cas, sa présence est marquée par une petite tache pigmentaire touchant à la papille [pi. VIII, fig. 1) ou séparée d'elle par une bande étroite de tissu choroïdien [pi. VI11, fig. 3). Dans d'autres cas il est beaucoup plus large comme dans les figures 3 et 4 de la planche VI, par exemple. Dans la vieillesse, la choroïde perd son pigment, l'anneau choroïdal diminue ou disparaît de façon à découvrir la sclérotique et à donner de la largeur et de l'éclat au limbe sclérotical.

La dépigmentation sénile de la choroïde peut donner naissance aune tache blanche péripapillaire qui présente à l'ophthalmoscope les apparences d'un staphylôme postérieur au troisième degré. L'atrophie n'est pourtant pas aussi complète que dans le staphylôme. Le plus souvent il existe encore des débris de la choroïde que l'on voit sous la forme de petits îlots ou de stries rougeâtres ; aussi la