II. OSTÉOTOMIES PORTANT SUK l'aNKYLOSE ELLE-MÊME

Les procédés opératoires recommandés s'adressent aux ankyloses complètes s'accompagnant de la fusion des os en une masse

U Fig. 769. — Procédé de Gurdon-Buck.

unique et se rapprochent plus des résections diaphysaires que des résections articulaires. Les ostéotomies sont cunéiformes ou trapézoïdes.

1° Procédé de Gurdon-Buck : excision cunéiforme incomplète au niveau de la soudure osseuse, laissant encore intacte une lamelle postérieure (fig. 769) ;

CONTRACTURES ET ANKYLOSES

2° Procédé de Sayre et d'Eantrikin (fig. 770) : excision cunéiforme complète;

Fio-. 770. — Procédé d'Eantrikin.

3° Procédé de Stromeyer, Little, Langenbeck et Gross (fig. 77d) section linéaire sous-cutanée :

Fi'^ 771.

Procédé de Langenbeck et Gross.

4° Procédé d'OlIier, cl trois temps, excision cunéiforme :

a. Mise à nu de la saillie osseuse par une large incision curviligne à convexité inférieure : incision transversale de la gaine périostique sur le milieu de la hauteur du coin à enlever.

B b. Section du coin osseux. La substitution d'un fragment osseux trapézoïdal nM coin proprement dit est indiquée dans les cas oi^i les brides cicatricielles et les rétractions musculaires empêchent l'extension dans la rectitude de la jambe sur la cuisse.

B c. Suture osseuse. — P]lalenient des lambeaux périostiques au niveau de la ligne de réunion des os. La suture osseuse est inutile dans quelques cas. si les os s'adaptent sans effort et par de larges surfaces.

Les trois os réunis sont traités comme n'en faisant qu'un ; mais

dans les cas où la rotule est saine, quoique soudée au fémur, Ollier, s'il juge à propos d'augmenter les éléments de fixité de la synostose, recommande de la détacher par un trait de scie parallèle à son plan bilatéral et de s'en servir après l'opération comme couvercle unissant, qu'on fixe au-devant de la ligne de réunion fémoro-tibiale par deux vis de platine.

La résection dît genou, pour les ankyloses incomplètes, sans fusion osseuse, se pratique d'après les règles ordinaires.

Ollier recommande encore une troisième opération « Tarthrotomie interosseuse », qui consiste à séparer avec un fort couteau ou un ciseau les surfaces articulaires soudées entre elles par des adhérences peu serrées.

Cette opération peut rendre des services dans les ankyloses récentes et traumatiques, surtout sans germes morbides. Elle a des indications très limitées.

Kûmmer et Helferich ont conseillé une ostéotomie arciforme (trochléiforme) dans les ankyloses du genou. Dans quelques cas, on se contente d'une simple section osseuse ; le plus souvent, on doit réséquer une portion osseuse assez étendue.

Nous remercions notre ami Campenon qui a bien voulu nous donner les intéressantes figures représentant les procédés ostéotomiques recommandés dans les ankyloses de la hanche et du genou.

Aukylose de l'épaule.

Dans Vankylose de lépaule, Yoste'oto?nie ou Vostéoclasie conviendront, surtout dans les cas où l'humérus est soudé dans une position vicieuse très gênante par elle-même. L'ostéotomie sera l'opération d'élection dans les cas oi^i l'atrophie extérieure des muscles ou des conditions locales défavorables feront rejeter la résection (Ollier),

La section de l'os se fera aussi haut que possible dans la partie de l'os recouverte par le deltoïde et de préférence au niveau du col chirurgical, au-dessous des tubérosités de l'humérus [ostéotomie sous-trochantérienne) .

Dans les cas d'ankylose en abduction, on sectionnera d'abord avec la scie toute l'épaisseur de l'humérus, et on enlèvera ensuite un petit coin à base interne sur l'un des deux fragments.

COiNTR.VCTUIiES ET ANKYLOSES 935

Lorsque le membre est dans une abduction forcée, on sectionnera l'os de dehors en dedans avec la scie à volant.

Pour la résection de l'épaule ankylosée, Ollier recommande la rupture préalable de l'ankylose au ciseau, avant la résection des extrémités osseuses.

Albanese a pratiqué dans quelques cas la résection arciforme : l'humérus étant sectionné au niveau du col anatomique, le col chirurgical est luxé en dehors, arrondi et poli avec le ciseau et la lime en forme d'arc convexe par en haut. Avec la curette tranchante, on creuse, sur la tète humérale restée adhérente à l'omoplate, une cavité destinée à l'extrémité convexe du col chirurgical.

Ankylose du coude.

Les procédés de résections pour ankylose du coude varient suivant les cas; nous ne pouvons donner ici que des indications générales. Nous renvoyons au Traité des résections d'OUier pour le manuel opératoire de cette résection.

Cette opération peut être complète ou incomplète [semi-articulaire supérieure, semi-articulaire inférieure) (Ollier) ; le niveau auquel les os sont sectionnés est essentiellement variable.

On se servira avec avantage, dans un grand nombre de cas, d'une incision postérieure externe. On ouvrira largement l'articulation après section préalable de l'olécrâne (ïrendelenburg, Voelker), que l'on réunit ensuite, une fois les extrémités osseuses réséquées, au reste de l'extrémité supérieure du cubitus. L'ablation d'une partie du périoste [résection sous-périostée interrompue d'Ollier) et l'extension continue préviendront le retour de l'ankylose.

L. Defontaine a récemment proposé V ostéotomie trochléiforme pour l'ankylose osseuse du coude.

Les os étant séparés des parties molles à l'aide d'incisions verticales et latérales, ce chirurgien pratique une section osseuse arciforme des os réunis, donnant une extrémité humérale convexe, emboîtée dans une concavité antibrachiale correspondante. Il se sert, pour faire une section courbe d'aussi petit rayon, d'une lame de scie s'adaptant à l'arbre de scie de Farabeuf, mais moitié plus étroite que la petite lame à chantourner habituellement employée.

De l'extrémité des dents au dos, elle mesure 2 millimètres ; son

épaisseur est plus grande au niveau des dents (0"™ 4) que du côté du dos (0"'"2), disposition favorable aux sections courbes. Enfin l'acier de ressort de montre employé permet d'avoir une solidité suffisante.

Les résections pour ankyloses des articulations tibio -tarsienne et du poignet se font suivant les régies générales et les indications spéciales des cas.

APPRÉCIATION ET APPLICATION DES MÉTHODES PRÉCÉDENTES DE TRAITEMENT DES CONTRACTURES ET ANKYLOSES

I. Le traitement des contractures diffère suivant la nature et la cause de l'affection.

On recherchera surtout, au début, à prévenir la position vicieuse des membres ; on traitera les affections diathésiques (goutte, rhumatisme, syphilis, tuberculose) ou les autres maladies, souvent causes premières des contractures.

L'extension, la suspension, le massage, les exercices gymnastiques, le redressement forcé et les appareils à traction élastique, suffisent dans la plupart des cas.

Les opérations sanglantes sont rarement indiquées; les ténotomies, les myotomies et les aponévrotomies rendent des services dans les contractures anciennes.

Les contractures cicatricielles exigent des mouvements d'assouplissement avec des appareils d'extension, du massage, des interventions chirurgicales spéciales. Les sections sous-cutanées ou à ciel ouvert, les greffes parla méliiode de Reverdin, de Thiersch; italienne, de Berger, de Schreiber, les greffes zooplastiques, permettent la guérison de graves difformités d'origine cicatricielle.

Dans les contractures congénitales, on pratiquera la mobilisation des articulations sous le chloroforme et par des manipulations quotidiennes. Les sections tendineuses ou musculaires, le redressement sous l'appareil plâtré ou avec des appareils orthopédiques sont souyent indiqués.

La figure 724 montre les résultats obtenus dans une de nos observations par un traitement varié : sections tendineuses, manipulations, redressement des pieds bols par les moyens habituels. Le sujet absolument raide au moment de la naissance (fig. 723),

CONTRACTURES ET ANKYLOSES 937

avec toutes ses articulations en contracture, marche aujourd'hui avec facilité, les pieds hots sont corrigés, le coude gauche, auparavant en extension et rigide, peut se plier presque à angle droit. Malgré nos tentatives de mobilisation réitérées, le coude droit était absolument ankylosé en extension, sans aucun mouvement fie flexion. Nous avons fait récemment le redressement forcé de ce coude sous le chloroforme et immobilisé Tavant-bras en forte flexion sur le bras.

Nous donnerons plus tard le résultat de cette intervention.

Nous avons indiqué, page 877, le traitement des contractures d'origine nerveuse.

II. Le traitement de Fankylose varie nécessairement suivant les variétés. Avec Lagrange, on doit distinguer les ankyloses en bonne position et les ankyloses en position vicieuse.

A. Ankylosé en bonne position. — Si rankylose est incomplète, non serrée, on doit chercher à rétablir les mouvements au moyen d'exercices ou d'appareils spéciaux. L'électricité, les douches et surtout le massage seront très utiles.

Sans entrer dans l'examen des nombreuses discussions sur la nécessité de la mobilisation articulaire et sur l'époque à laquelle elle doit être appliquée, nous admettons avec Bonnet, Duplay, Trélat, Terrier, Lucas-Championnière, Desprès, Le Fort que la mobilisation doit être pratiquée dans les cas oii la maladie principale est éteinte, lorsqu'il n'existe plus de phénomènes inflammatoires ni douloureux.

Lorsqu'au contraire ces phénomènes douloureux et inflammatoires existent encore, avec élévation de la température locale de l'articulation, nous pensons avec notre maître Verneuil que l'immobilité rigoureuse est le meilleur moyen de calmer l'irritation articulaire et d'éviter Fankylose.

Dans les ankyloses incomplètes serrées., avec de solides adhérences, l'abstention nous paraît devoir être la règle.

Nous ne proscrivons pas absolument le redressement brusque qui surtout dans des cas d'ankylose, à la suite de traumatisme ou de rhumatisme, a donné d'excellents résultats à Yerduc, V. Duval, Cazenave, Billroth, W. Adams, Poncet.

Dans Fankylose complète osseuse ou fibro- osseuse, toute tentative de redressement est contre-indiquée.

B. Ankyloses en position vicieuse. — Dans les ankyloses incomplètes non serrées, il faut pratiquer le redressement et chercher à obtenir la mobilité complète par les douches, le massage, les exercices orthopédiques et les appareils de mouvements.

Dans les ankyloses angulaires incomplètes, mais très serrées, les moyens thérapeutiques varient suivant les cas. Les appareils a traction et de mouvement, les redressements successifs manuels, avec des machines, avec la bande élastique (p. 923) donnent de bons résultats. Les appareils orthopédiques de redressement, principalement ceux à traction élastique, conviennent surtout pour le genou et le coude. Lorsque les lésions osseuses articulaires et périarticulaires sont marquées, Yostéot07nie ou la résection sont indiquées.

Le redressement graduel., avec anesthésie et sections aponévrotiques, tendineuses et musculaires, convient à un grand nombre d'ankyloses. Il a l'inconvénient d'être long et de réveiller des inflammations éteintes.

Le redressement successif donne de beaux résultats dans les ankyloses angulaires marquées, lorsque tout phénomène inflammatoire a disparu.

Le redressement brusque, manuel ou avec des machines, est indiqué dans un grand nombre de cas (Robin, Ollier), mais expose à des lésions de la peau, des muscles, des vaisseaux et des nerfs. Ces accidents sont rares avec les machines perfectionnées de Gollin et Robin.

La méthode de redressement brusque de Bonnet convient dans les contractures de la hanche et du genou en mauvaise position et dans la coxalgie. Pratiqué avec prudence, ce redressement est efficace et exempt de dangers. Il doit être suivi d'immobilisation avec extension continue dans une gouttière de Bonnet ou dans un appareil inamovible.

Le redressement brusque, ainsi que l'ostéotomie et l'ostéoclasie, sont souvent contre-indiqués, lorsqu'il existe des luxations complètes des deux os, des lésions osseuses étendues avec déformations et fistules, des transformations fibreuses des tissus périarticulaires et de la dégénérescence du paquet vasculo-nerveux. . La méthode sanglante a été surtout appliquée à l'ankylose du genou à angle droit. Des statistiques favorables ont été données par Penières, Morton, Picard, Poinsot, Nussbaum.

CONTRACTURES ET ANKYLOSES 939

Les sections osseuses, faites avec la méthode antiseptique, présentent peu de gravité. Ollier, Macewen, Bœckel, Yolkmann , ont publié d'intéressantes observations de guérisons obtenues par Vostéotomie.

La résection est la méthode de choix dans les cas de déplacement articulaire étendu, de lésions osseuses, articulaires et périarticulaires marquées. Dans les cas d'ostéo-arthrites tuberculeuses, Ollier a récemment précisé les indications de cette opération dans l'ankylose du genou. D'après cet auteur, la résection convient surtout dans les ankyloses à angle aigu.

Terminons par quelques indications spéciales pour les ankyloses du genou et de la hanche le plus fréquemment observées en clinique.

Les indications deTostéoclasie, de l'ostéotomie et de la résection dans les ankyloses du genou doivent être basées sur le degré de flexion du genou, c'est-à-dire de l'angle sous lequel le tibia s'est soudé au fémur et sur la nature de la lésion.

Avec Ollier on peut admettre que Y ostéoclasie sus-condylienne doit toujours être l'opération de choix pour les ankyloses à angle obtus et qu'elle est acceptable pour les ankyloses à angle droit.

L'observation clinique doit guider dans le choix à faire entre l'ostéotomie linéaire portant sur le fémur ou le tibia, et les ostéotomies cunéiformes s'attaquant à l'ankylose elle-même. Le procédé de Gurdon-Buck conviendra dans les cas de forte saillie delà rotule avec ankylose très prononcée.

Un grand nombre de chirurgiens pratiquent aujourd'hui les ostéotomies linéaires avec l'ostéotome de Macewen, qui sont en réalité des ostéotomies cunéiformes, sur le fémur seul ou sur le fémur et le tibia. Un assez grand nombre de résultats favorables à cette méthode ont été récemment publiés.

\j' ostéotomie portant sur l'ankylose elle-même doit être cuaéiforme ou trapézoïde (voir p. 933), et réservée aux ankyloses à angle aigu, tandis que l'ostéotomie et l'ostéoclasie en dehors de l'ankylose, ne permettent pas une correction immédiate et complète de la difformité.

La rc5ec/iow convient exclusivement aux ankyloses qui succèdent à des arthrites tuberculeuses du genou, encore en voie d'évolution, avec fistules et lésions osseuses profondes. L'opération s'adresse à

la fois à la maladie principale et à la difformité (v. J.-J. Urlatianu, Thèse de Paris, 1891).

Dans les ankyloses fibreuses de la hanche (contractures) ayant résisté aux procédés de redressement habituels, la section à ciel ouvert des paj^ties fibreuses et des muscles, récemment recommandée par A. Lorenz (v. p. 926), est une excellente opération.

Dans les ankyloses osseuses de la hanche, à la suite de coxalgie, l'ostéotomie ou l'ostéoclasie doit être préférée à la résection suivie de néarthrose, une articulation mobile imparfaite étant une condition défavorable pour la station et la marche (Ollier).

Uostéotomie du tiers supérieur du fémur ^ exempte de dangers depuis la pratique de l'asepsie et de l'antisepsie et permettant d'agir en des points précis, a une supériorité incontestable sur l'ostéoclasie.

Pour le choix du point de section de l'os, on se guidera sur l'état des parties.

Le procédé de Rhea-Barton, la section sous-cutanée du col, par le procédé d'Adams, présentent quelques difficultés, donnent des résultats incertains et doivent être abandonnés.

Le procédé de Sayre, qui a cependant donné à son auteur quelques brillants résultats, est d'une exécution difficile et ne permet pas toujours l'établissement d'une néarthrose mobile.

\J ostéotomie sous-trochantérienne a de nombreuses indications. Elle a donné de brillants résultats à Volkmann, Ollier, A. Reverdin, J. Bœckel. Pratiquée antiseptiquement, elle offre peu de gravité. Elle a l'avantage de placer le membre dans une bonne position rigide, favorable à la marche et à la station, et de ne pas réveiller les foyers non éteints de l'articulation ou de son voisinage.

"Uostéotornie sous-trochantérienne oblique est pour nous l'opération de choix ; cette opération est préférable à l'ostéotomie soustrochantérienne ordinaire, qui donne seulement la correction de l'adduction et de la rotation interne, tandis que Fopération d'Hennequin corrige en outre le raccourcissement. Elle fait coïncider l'axe statique avec celui du fémur, en plaçant les fragments sous un angle très obtus ouvert en dehors. L'obliquité de la section laisse toute latitude au fragment inférieur d'obéir à la traction,

CONTRACTURES ET ANKYLOSES 941

sans pCTdre le contact du supérieur. L'obliquité du plan de section, de dehors en dedans et d'avant en arrière, permet au fragment inférieur de se placer en arrière du supérieur, lorsqu'on transforme sa rotation interne en externe, et de faire un angle obtus avec ce dernier, sans diminuer sensiblement sa surface de contact.

L'ostéotomie doit être précédée, dans quelques cas, de la section large des parties fibreuses et musculaires qui s'opposent au redressement complet (A. Lorenz).

Elle n'est indiquée que dans les ankyloses rapidement produites (traumatiques, rhumatismales, blennorrhagiques).

L'ostéociasie paraît moins recommandable que l'ostéotomie. Malgré les appareils perfectionnés, on ne peut pas toujours fracturer l'extrémité supérieure du fémur au point voulu. On éprouve de la difficulté à fixer le fémur à tissu raréfié et peu solide, et on peut réveiller les foyers inflammatoires ou tuberculeux mal éteints.

La résection de la hanche doit être réservée aux cas dans lesquels l'activité tuberculeuse est encore en évolution, l'opération dans ces cas s'attaquant à la fois à la maladie principale et à la difTormité.

La résection est encore indiquée dans les cas d'ankylose bilatérale. A l'exemple de Bruns, Studenski, on pratiquera la résection d'un côté et l'ostéotomie avec correction de l'attitude vicieuse de l'autre.

Dans les ankyloses osseuses de la hanche, à la suite de coxalgie ancienne ayant beaucoup suppuré , on peut hésiter entre la résection de Tarticulation, dans le but d'obtenir une néarthrose mobile, ou une opération (ostéotomie ou ostéoclasie) permettant de changer la direction du fémur en respectant l'ankylose. La néarthrose, après la résection, est souvent difficile à obtenir et n'est pas toujours favorable. L'ostéoclasie est dangereuse, et l'ostéotomie sous-trochantérienne est préférable.

Le procédé de création d'un nouveau cotyle après résection de la tête fémorale convient très bien dans les ankyloses à la suite de luxations anciennes irréductibles de la hanche (0. Bloch, Ricard, Ch. Nélaton).

Les indications opératoires varieront du reste suivant les cas, l'arthrotomie (F. Dennetières, Thèse de Paris, 1890), la décapi-

942 TRAITÉ DE CHIRUIIGIE URTIIOPÉDIQUE

talion du fémur ou la résection au-dessous du srrand trochanter étant indiquées dans quelques cas.

La résection sera pratiquée dans certains cas d'ankylose de Tarticulation scapulo-humérale dans un but orthopédique, afin de donner au sujet une articulation mobile et solide. Cette opération convient surtout dans les arthrites ankylosantes de Tépaule à marche rapide.

Elle est contre-indiquée dans les cas d'atrophie des muscles de l'épaule et chez les enfants, l'accroissement de l'humérus étant arrêté chez les jeunes sujets par la section de l'os au-dessous de son cartilage de conjugaison.

\j\inkijlose du coude dans la position rectiligne ou à angle très obtus, condamnant le membre supérieur à la perte de ses fonctions les plus utiles, est la difformité qui réclame le plus souvent la résection. Exceptionnellement on pourra opérer des ankyloses à angle droit (Ollier).

En général, il est nécessaire dans l'ankylose vraie de faire des résections étendues et de retrancher la totalité de l'ancienne articulation. Les résections économiques, les simples ostéotomies donnent dans ces cas de mauvais résultats.

\1 ostéotomie trochléiforme pour les articulations du coude, du genou et de l'épaule, a le grand avantage de donner de la mobilité sans ôter la force. Elle n'a malheureusement que d'assez rares indications. Elle convient surtout pour des régions qui ont été autrefois le siège d'articulations mobiles, et qui ont pu conserver leurs cartilages plus ou moins indépendants, malgré l'oblitération de l'interligne à la périphérie (Ollier).

Les sections en plein tissu osseux, en raison des difficultés de l'extension et de la distraction des surfaces divisées, sont presque toujours suivies de réunion, avec articulation rigide, sans mouvements.

\a' ostéotomie arciforme du col du fémur par le procédé de Sayre (voir p. 929 et fîg. 765) ne donne une néarthrose que dans quelques cas exceptionnels.

D'une façon générale, les indications de la recherche d'une ankylose ou d'une néarthrose, après les opérations proposées pour le redressement des membres, varient suivant l'état anatomique des parties. Les résections de tranches osseuses étendues, la conservation du périoste ou d'autres tissus destinés à s'interposer

COiNTUACUTUblS ET AMCYLOSES. 943

entre les fragments, l'extension continue, la mobilisation méthodique sont des moyens, souvent incertains, d'obtenir une néarthrose.

Les indications précédentes peuvent s'appliquer aux ankyloses du poignet, de la mahi et de l articulation tibio-tarsienne. (Voir Pied bot; Difformités de la main et des doigts; Difformités à la suite de fractures et luxations.)