I. — OPÉRATIONS SUR L'URÈTHRE 1° Cathétérisme évacuateur

Le cathétérisme évacuateur doil être pratiqué avant toute opération gynécologique et à la suite d'un bon nombre d'entre elles, soit pour obvier à la parésie vésicale, soit pour obtenir une immobilité absolue ou pour prévenir la souillure du pansement.

On ne saurait trop veiller à l'asepsie de la sonde que l'on choisira en métal nickelé ou en verre, légèrement courbe et pourvue d'une ouverture terminale en biseau, plutôt que latérale. Avant de s'en servir, on la flambera ou on la fera bouillir et on se dispensera, autant que possible, de l'enduire de vaseline qui, en tout cas, devra être aseptique, soit boriquée ou salolée.

Après usage, la sonde sera lavée, égouttée, flambée et conservée dans un tube de verre bien bouché.

Le cathétérisme, chez la femme, est une opération des plus sini- ■ pies. Après avoir écarté les petites lèvres avec le pouce et l'index de la main gauche, on reconnaît le tubercule antérieur du vagin, au-dessus duquel se trouve le méat ; on aseptise celui-ci par un lavage rapide avec un tampon d'ouate et on dispose, s'il y a lieu, un autre tampon destiné à protéger l'ouverture du vagin et le pé- ^ rinée. On introduit alors la sonde avec douceur en la tenant éloignée des petites lèvres et en abaissant un peu son pavillon. L'urine écoulée, on appuie le pouce sur l'ouverture extérieure de l'instrument et on le retire rapidement : on évité ainsi toute eiïusion d'urine sur la vulve.

OPÉRATIONS SUR L'URftTHRE.

Le sondage doit être répété toutes les cinq ou six heures, en général; plus souvent après l'hystéropexie, l'Alexander, etc.

Quand le fonctionnement de la vessie tarde à se rétablir et que Ion peut remuer la malade, on arrive souvent à la faire uriner en l'asseyant et en lui faisant incliner légèrement le haut du corps en avant.

n faut être très réservé dans l'emploi de la sonde à demeure et la changer tous les jours ou, au moins, tous les deux jours. La meilleure sonde à demeure nous paraît être celle de Petzer qui se maintient très bien en place, -grâce à l'ampoule qui la termine du côté de l'œil. Pour l'introduire, il suffit de distendre l'ampoule avec une sonde ordinaire en métal dont on se sert comme d'un mandrin.

2" Opérations pour épîspadîas et hypospadîas.

Si le sphincter vésical n'est pas intéressé, il n'y a généralement pas d'incontinence et l'intervention n'est pas indispensable.

Testelin a pu guérir un épispadias de petites dimensions avec des cautérisations réitérées à la potasse caustique.

La méthode de choix consiste à aviver et à suturer les deux lèvres de la fente, en donnant, par un avivement oblique, le plus d'étendue possible aux surfaces à coapter (Roser, Schrôder, Dohrn, Richelot).

En cas d'écartement plus considérable des bords, il serait indiqué de recourir à l'autoplastie par dédoublement, suivant un procédé analogue à ceux qui ont cours pour les fistules vaginales.

3° Opérations pour rétrécissement de l'urèthre.

Le rétrécissement de l'urèthre, chez la femme, qu'il soit traumatique, blennorrhagique ou syphihtique, est rarement assez serré pour nécessiter une intervention chirurgicale.

En cas d'échec de la dilatation simple, l'électrolyse a donné de bons résultats. On peut encore recourir, suivant le siège de la coarctation, au débridement du méat, ou à l'uréthrotomie interne, précédée et suivie de la dilatation.

Enfin, comme ressource extrême, on pourrait créer, par urélhrotomie externe, une fistule uréthro-vaginale, en suturant, après incision, la muqueuse uréthrale à la muqueuse vaginale et en prenant garde de ne pas intéresser le sphincter vésical dans l'incision (Voir : Opér. p. fistules vésico-vagin.).

4" Opérations pour dilatation de l'urèthre.

Les procédés employés ont pour but de pi-oduire un rapprochement aussi intime que possible des parois de l'urèthre, soit en les diminuant (Schroder), soit en bridant la paroi postérieure au moyen d'une opéralion plastique (Pawlik).

a. Procédé de Schroder (1), — On sépare, par une incision bilatérale, les parois antérieure et postérieure du conduit (fig. 178); on allonge les deux sm-faces d'avivement qui occupent la paroi anté-

Fig. 178. — Procédé de Scliriîder contre la dilatation de l'urètlire (d'après Hofmeier).

rieure, puis on attire la paroi postérieure en haut et en avant, de manière à affronter ses surfaces cruentées avec celles de la paroi antérieure.

Xes parois uréthrales sont ainsi allongées en même temps que le méat est rétréci et reporté plus haut et plus avant.

b. Procédé de Pawlik (2). — Ce procédé consiste à enlever latéralement deux fragments cunéiformes de tissu, à base vaginale allongée, à'sommet profond, et légèrement incurvés en dedans, puis à suturer les deux lèvres de l'avivement en attirant l'urèthre

(1) Schroder, ZeUschr.f. Geb. und Gyn., Bd V, p. 324.

(2) Pawlik, Wien. med. Woch., 1883, n"- 25 et 2G.

vers le clitoris. L'opération se fait en deux fois, c'est-à-dire d'un coté d'abord, puis de l'autre, à une semaine d'intervalle.

Fig. 179. — ProcL'dé do Pawlick contre la dilatation de l'urùliiro (d'aprùs Hofmeior), .

L'urèthre est ainsi tendu transversalement; et ses parois. appliquées l'une à l'autre.

c. Procédé de Winckel (1). — Il excise, hors du septum uréthrovaginal, un lambeau en forme de coin dont le sommet pénètre jusque dans le canal uréthral et dont la base est dirigée vers le vagin, puis il suture les bords de la plaie sur un cathéter introduit dans la vessie.

d. Colporrhaphie sous-urèthrale. — Lorsque la dilatation est peu marquée, on peut se contenter d'exciser, sur la paroi vaginale de l'urèthre, un lambeau ovalaire et de suturer les bords de la plaie.

S" Opérations pour tumeurs de l'urèthre.

Les tumeurs de l'urèthre, le prolapsus de la muqueuse uréthrale, ne nécessitent pas de procédés opératoires spéciaux. Si la tumeur siège assez haut, il faut se donner du jour .en débridant la paroi inférieure ou supérieure du conduit. On donnera la préférence à l'incision sur les différents procédés de ligature. L'hémostase par thermo-cautérisation est ordinairement suffisante. Cependant un point de suture au catgut ou à la soie provoque, par la suite, moins de douleurs et n'expose pas à la sténose.

On laissera une sonde à demeure pendant quelques jours.

(I) Winckel, Die Krank. der Weibl. Stuttgart, 18SG.

o60 OPÉRATIONS SUR LES ORGANES GÉNITAUX EXTERNES.

1" Incision de l'hymen.

Vincidon de l'hymen se fait au Lhermo-cautère ou au bistouri, après anesLhésie à la cocaïne. S'il existe un hématocolpos abondant, il est bon de ne l'aire, tout d'abord, qu'une simple ponction qu'on transforme, dans la même séance ou ([uelques jours après, en une incision cruciale allant jusqu'à l'insertion vaginale de l'hymen. L'hémorrhagie est ordinairement très modérée : toutefois, si l'hymen est épais, on peut être obligé de recourir à la suture en surjet.

2° Excision de l'iiymen.

Cette opération est généralement préférable à l'incision simple.

L'hymen, étant saisi avec une pince, est'teiidu et attiré en bas ; puis on le transperce à sa base avec un bistouri pointu, et on l'excise sur toute sa circonférence. Un fm surjet, au catgut ou à la soie, jeté sur le pourtour de l'avivement, assure à la fois l'hémostase et la réunion.