Métrite chronique

La métrite chronique porte, ou bien sur la muqueuse, en ne déterminant, dans la paroi conjonctivo-musculaire, que des lésions

l'i- MF.TUITE.

négligeables; ou bien intéresse, à peu près également, toute l'épaisseur de la paroi utérine.

1° Métrite chronique muqueuse.

A. Endométrite cervicale. — Vendoméirile cervicale (ou cervicite interne, endocervicite) se reconnaît à la surabondance de la sécrétion muqueuse, qui est simplement trouble, ou muco-purulente et remarquable par sa viscosité. Les villosités de l'arbre de vie sont parfois sensiblement exagérées et les kystes glandulaires, quand ils existent, se manifestent sous forme de saillies pouvant atteintre 1 centimètre de diamèti-e (œufs de Naboth).

Fig. 32. — Coupe transversale totale du col dans un cas d'endométrile cervicale (Toupet). — A, niusculeuse; B, muqueuse ; KK, kystes ; C, cavité du col (Toupet).

A l'examen histologique, on trouve les cellules épithéliales les plus extérieures allongées, cylindriques, ou en transformation muqueuse. Les glandes sont plus nombreuses, plus ramifiées, oblitérées ou non sur un segment de leur trajet, d'où formation des œufs de Nabotli(fig. 52). Beaucoup plus souvent que dans l'endométrite corporéale, elles s'enfoncent dans l'épaisseur de la paroi musculaire en s'aplatissant, particularité très importante au point de vue thérapeutique. Leurs cellules calicif ormes prolifèrent, tout en demeurant disposées sur une seule couche ; tandis que le noyau osl rejeté à la base de la cellule, le corps cellulaire s'allonge énormémenl ou, au contraire, se renfle, s'aplatit même, suivant que le mucus est

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. l/b

retenu ou non. Du côté du tissu conjonctif, il y a inultij)lication des cellules normales et infiltration de cellules rondes. Ce dernier phénomène est parfois beaucoup plus accentué autour des glandes et des vaisseaux. L'hyperplasie des glandes, quand elle est considérable, peut donner lieu, sans participation importante du stroma, à l'hypertrophie du col (hypertrophie inflammatoire du col à forme glandulaire).

B. Cervicite externe. — Sous le nom de cervicite externe, nous comprenons les lésions inflammatoires qui se manifestent à l'extérieur du museau de tanche et sont en continuité pathogénique et anatomique, non avec la vaginite, mais avec la cervicite interne.

En même temps que les écoulements muco-purulents d'origine intra-cervicale, on rencontre très fréquemment, à la surface vaginale du museau de tanche et autour de l'orifice externe, sur les deux lèvres du col, ou sur l'une d'entre elles seulement, des plaques d'un rouge vif, plus ou moins suintantes, qui tranchent nettement sur le reste de la muqueuse de la portion vaginale (fig. S3).

Tantôt ces plaques rouges, par leurs plissements onduleux et frangés, rappellent l'aspect de la muqueuse intracervicale : ce sont les plaques catarrhales (Hart et Barbourg) ; tantôt elles ont une apparence érosive. Leur surface est à peu près lisse ou accidentée de saiflies granuleuses, papillaires, villeuses, ou bien, sphériques, rénilentes et parfois transparentes.

11 faut, tout d'abord, décider s'il s'agit, ou non, A.' ulcérations vraies, ainsi que le pensaient les anciens auteurs. D'après les travaux de Fischel, Dœderlein, il n'est pas douteux qu'il puisse se produire, au pourtour de l'orifice externe, des perles de substance mettant à nu le tissu cellulaire. Mais ces ulcérations, qui se rattachent à la chute directe de l'épithélium ou à des bourgeonnements papillaires, sont très limitées et entées sur des pseudoulcérations recouvertes d'épithélium cylindrique.

Au-dessous de cet épithélium cylindrique, on trouve des papilles ordinairement saillantes, parfois complètement elTacées et, le plus souvent, des glandes, kystiques ou non. Ces glandes sont analogues aux glandes intra-cervicales; Cornil a cependant signalé dans un cas de véritables glandes sébacées.

Faut-il rattacher ces pseudo-ulcérations à V érosion ou dépouillement incomplet du corps muqueux de Malpighi, dont persisterait la couche basale? à Vectropion de la muqueuse endocervicale? à Une anomalie congénitale? Ces difîérentes théories ont été soutenues et chacune d'elles nous parait avoir sa raison d'être. Celle qui admet l'érosion bornée aux couches superficielles de

Fig. 53. - Cervicile externe (l-- schéma) (Paul Pelit et S. Bonnet). - 1, Etat normal: ■ ABC surface endocervicale avec son revêtement d'épilliOlium cylindrique et les plicaturcs de IVrbre de vie dont les dépressions se prolongent dans la profondeur sous forme de glandes GG • C correspond à l'orifice externe ; CDE, surface vaginale du col avec son revêtement pavimenleux. - 2, Eclropion congénital physiologique : ABC, surface cndocervicale- CDE, surface vaginale ; de C à D, répilhélium est cylindrique et recouvre des glandes G, sans qu'il y ait pour cela éversiou des lèvres du col. - 2, Erosion vraw: de C à D il y a desquamation des couches superficielles du réseau de Malpiglu, mais la couche basale persiste. - 4, Ulcération : de C à D, desquamation complète de l'épithélium ; le tissu cellulaire est mis à nu.

l'épilhélium pavimenleux (Ruge et VeiL, Fischel, Landau eL Abel, Cornil), ne peut certainement s'appliquer à tous les faits, : elle ne peut expliquer, en particulier, ceux dans lesquels on trouve des

Pig. 54. — Cervicitc exlerno (2° schéma) (Paul Petit et S. Bonnet). — 1, Chémosis de la muqueuse : le point C est reporté en C par suite de la hernie de la muqueuse à Iravorsv l'orifice externe. — 2, Plaque catarrhale, due à réversion des lèvres du col qui a transporté le point D en D' et le point C en C, de telle sorte que l'orifice externe se trouve correspondre au point li et que la surface vaginale du col recouvre de B à C des glandes, G'. — 3, Plaque pseudo-érosive, se distinguant surtout de la précédente par le nivellement des villosilés. — 't, Ectropion pseudo-cicatriciel : transformation de l'épiLliélium cylindrique, compris de B à C, en épithélium pavimenteux.

culs-de-sac glandulaires, sous la pseudo-ulcération, à une grande distance de l'orifice externe et jusque sous le revêtement pavimen teux stratifié qui l'entoure. On a répondu à celte objection en di-

Boji.NET ET pETrr. — Gynécologic. 12

MÉTRITE.

sanL : 1° Qu'il s'agissait de glandes à direction ti-ès oblique. Mais on en trouve parfois beaucoup trop loin de l'oriiice exl(^rne pour j que celte hypolhèse soit admissii)le. D'aulre pari, il est des plaques, . d'apparence érosive, qui en sont complètement dépourvues: à cette • particularité pathologique il faut une explication particulière et la t théorie de l'érosion lui convient justement très bien; 20 Ruge et l Veit ont avancé qu'il s'agissait de néoformations glandulaires. . Mais cette assertion, acceptée bénévolement par plusieurs auteurs -i (Martin, Abel et Landau, etc.), n'a pas été démontrée et nous nous •! demandons, avec Cushing, si les invaginations épithéliales qu'ont li vues Ruge et Veit ne représentaient pas un début d'épithélioma. .| " Que l'épithélium cylindrique de la pseudo-ulcération se continue '\ directement avec la couche basale de l'épithélium pavimenteuxi circonférentiel; que l'apparence papillaire s'accorde avec le dé-pouillement des papilles dermiques, on peut fort bien l'admettre. . Mais ces constatations ne sont en rien contraires à la théorie dei Vectropion : le passage insensible de l'épithélium cylindrique à l'épithélium pavimenteux est un fait normal à l'embouchure du museau de tanche et l'apparence papillaire, simplement granuleuse même, peut être également due aux végétations de l'arbre de vie. Celles-ci, en effet, au voisinage de l'orifice externe, sont beaucoup moins développées et se présentent comme de simples vallonnements de transition entre les végétations arborescentes situées plus haut et les papilles vaginales.

Quoi qu'il en soit, on ne voit pas pourquoi la leucorrhée cervicale, qui produit, au-dehors de la vulve, la dermite intertrigineuse, ne provoquerait pas des effets analogues au voisinage même de sa production. Si la théorie de l'érosion ne convient pas aux pseudo-ulcérations folliculaires, à ces cas où réversion simple de la muqueuse intra-cervicale est évidente, aux pseudo-ulcérationpuerpérales avec ectropion des lèvres du col, appréciables sous le doigt jusqu'aux limites de la lésion superficielle, nous ne nou< opposons pas à ce qu'on lui attribue d'autres cas : telles sont, eu particulier, les pseudo-ulcérations qui naissent à une certaine distance de l'orifice externe, en plein épithélium pavimenteux, et la plupart de celles qui relèvent de la blennorrhagie,'sans addition de traumatisme puerpéral.

' Mais la théorie de Vectropion de la muqueuse endocervicale, compliqué d'inflammation, répond à la. généralité des faits. Vectropion muqueux s'accompagne, ou non, de Véversion de la paroi musculaire sous-jacente. Dans le premier cas, ou bien Véversion se reconnail facilement, ainsi que les lacérations qui l'ont déterminée ; ou bien

ANÂTOMIE PATHOLOGIQUE. 179 elle est dissimulée, soit par le décollement du vagin, soit par le L^ement progressif du stroma cervical, quand la déchirure est peu prononcée. Dans le second cas, la nnuiueuse eversee se presonte à travers la dilatation traumatique ou inflammatoire du col, sous forme d'un liséré rose vif, périostial, qui ne permet guère

^ 'upseudo-ulcération pourrait encore être le fait d'une anomalie congénitale. On fixe généralement au niveau de l'orifice externe du col la ligne dunion de l'épithélium cylindrique et de 1 epithelmm pavimenteux. Mais, en réalité, elle peut se déplacer tantôt vers a cavité cervicale, tantôt vers le vagin. La première alternative a ete élucidée par Friedlaînder, Lott, Landau et Ahel, etc. La seconde, qui nous intéresse davantage, par Fischel. Sur vingt-hmt examens d'utérus de nouveau-nés, cet auteur a constaté, dix fois, qu a partir ' de l'orifice externe, la surface vaginale du museau de tanche était recouverte, sur une étendue plus ou moins grande, d'epithelium cvlindrique. Cet ectropion congénital physiologique (Fischel), qui résulte en somme, de la non-transformation de l'épithélium cylindrique'des conduits de Mûller en épithélium pavimenteux, comporte non seulement un revêtement de cellules cylindriques qm peut 'être entrecoupé d'îlots de cellules plates, mais aussi des glandes en grappe analogues aux glandes intra-cervicales. Chez l'adulte il peut persister dans son intégrité (Ahel et Landau). Mais plus souvent encore, l'épithélium de revêtement, ayant fmi par subir l'évolution normale, les glandes persistent (Klotz) et deviennent une amorce pour les érosions futures.

Nous ne ferons que signaler, en passant, la théorie inadmissible de Schrôder, d'après laquelle l'épithélium cylindrique du col s'avancerait au-dessous de l'épithélium pavimenteux du vagin pour

le remplacer. ^ .

En résumé : 1° Au point de vue Jiistologique, la, pseudo-ulceration peut être : soit un ectropion de la muqueuse intra-cervicale associé à rinflammation épithéliale ou, à la fois, épithéliale et dermique, compliqué, ou non, d'évcrsion des lèvres du col; soit une érosion du revêtement pavimenteux de la surface vaginale du col, favorisée, ou non, par la présence de glandes anormales, d'origine congénitale; soit une anomalie congénitale, par défaut de transformation de Vépithélium miillerien. Cette anomalie a été dénommée par Fischel ectropion congénital physiologique, terme défectueux d'ailleurs, le mot ectropion indiquantun changement d'habitat qui, dans l'espèce, n'a pas lieu. ^ulcération vraie semble n'être jamais que partielle et entée sur la pseudo-ulcération, au môme titre que Vérosion folliculaire, dont

MÉTIUTE.

nous n'avons pas encore parlé, et qui résulte de l'éclatemenl des œul's de NaboLh.

2° Au point de vue macroscopique el clinique, tantôt la pseudoulcération rappelle l'aspect de la muqueuse inlra-cervicale, peu ou pas modifiée par l'inflammation interstitielle, et cet aspect correspond à une réalité analomique : c'est la plaque catarrhale; tantôt elle revêt les apparences d'une érosion qui peut n'être qu'une pseudo-érosion.

Lsiplaque catarrhale se distingue : de l'érosion en général, par son aspect; de l'érosion vraie, par l'existence fréquente de saillies glandulaires (aspect folliculaire), et, en outre, s'il faut en croire Abel et Landau, par la nature de son épithélium dont les éléments seraient plus élevés, plus larges et pourvus de cils vibratiles. Elle comprend Vectropion muqueux, simple (chémosis) ou compliqué d'éversion, d'origine traumatique ou inflammatoire, et Vectropion congénital. Est-il possible d'opter entre ces deux origines ? Nous serions assez portés à attribuer à l'ectropion congénital les cas, peu communs d'ailleurs, de plaques catarrhales assez étendues, sans déchirure, sans induration ni hypertrophie du col (fig. 5o).ll faut savoir aussi que la séparation des deux lèvres du col ne suffit pas à écarter cette hypothèse pathogénique, attendu que la même disposition peut être congénitale ; Fischel l'a constatée chez le nouveau-né et l'a retrouvée, au cours de la grossesse, chez des femmes qui n"a- A'aient jamais accouché.

L'érosio?i macroscopique comprend : 1° des érosions vraies de V épithélium pavimenteux périostial ; 2° pseudo-érosions, qui sont, en réalité, des plaques catarrhales modifiées par V inflammation dermique de la muqueuse enclocervicale extériorisée, et qui se distinguent des premières par l'aspect folliculaire et les caractères généraux de Véversion, compliquée, ou non, à'ectropion, sur lesquels nous avons suffisamment insisté.

L'aspect lisse des pseudo-ulcéi'ations serait dû, d'après Fischel, à l'effacement des papilles par le gonflement du derme muqueux.

Les saillies qui donnent Vai,?>\iecipapillaire, avec ses variétés granuleuse, villeuse, peuvent être dues au dépouillement incomplet (érosion), ou parfois complet en certains points (ulcéi^ation), des papilles vaginales — à l'ectopie de l'arbre de vie — mais non pas, comme l'ont avancé Ruge et Veit, à des travées intermédiaires à des néoglandes.

La pseudo-ulcération étant constituée, l'épithélium pavimenteux peut, à un moment donné, reprendre ses droits et se substituer, soit concentriquement, soit par des travées irrégulières, à l'épithé-

lium cylindrique qui la recouvrai L. S'il s'agissait d'une plaque calarrhale ou pscudo-érosive, la guérison ne sera donc qu'appa-

Fig. 53. — Métritc cervicale subaiguc (Grossissement de 3o diamètres) (Paul Petit e t S. Bonnet). — Coupe perpendiculaire à l'une des lèvres d'un col qui était de petit volume, conique, plutôt diminué de consistance et peu épais.- — ABC, surface endocervicale, avec les saillies de l'arbre de vie coupées en long ss, et on travers ou obliquement «' s'; GG, enfoncements glandulaires s'ouvrant entre les plicatures de l'arbre de vie ; de C à C, vers l'orifice du museau de tanche, ilot d'épitliélium pavimentcux ; CDE, plaque catarrhale d'origine indéterminée offrant une complète analogie avec l'arbre de vie endocer-

, vical ABC; S, stroma infiltré do cellules embryonnaires, surtout vers les bords de la coupe et au voisinage de l'orifice externe; VV, petits vaisseaux énormément dilatés.

rente, car, au-dessous de l'épithéliuin plat, persisteront des glandes enflammées. Ccl eclropion pseudo-cicatriciel coïncide généralement avec des lésions pareiiclrymateuses assez accentuées (fig. 56 et S7).

MÉTKITIÎ.

Mais il laiiUavoii' ([ue les glandes exlra-cervicales ne sont pas toujours d'origine pathologique. Nous rappellerons, en ell'el, que ces glandes, kystiques ou non, peuvent se rapporter à l'épiderinisalion tardive de lectropion congénital, et, par suite, exister comme glandes normales, ou du moins non enflammées, dans un stroma normal et sous

Fig. 56. - Eclropion pseudo-cicaU-iciel avec décl.irure bifide el étoilûo (d'après Einn.el).

un revêtement normal. Une faut donc pas conclure, de simples saillies folliculaires à la surface d'un col, d'apparence saine par ailleurs, à l'antécédence nécessaire d'une cndocervicite et à la coexistence » de lésions ]ilus ou moins profondes du siroma.

C. Endométrite corporéale. - Ainsi que le fail remaniuerr Treub, dans la grande généralité des écoulements ulerins mamlestement inflammatoires, muco-purulents, on ne relire du corps de.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. i83 ruléru'^ que des débris insignifiants, à peine propres à l'examen histolo-idue. Or la propagation au corps de l'utérus est probable dans une partie de ces cas, étant données les douleurs utérines, actuelles ou antérieures, la consistance moins dense de l'écoulement, et lasalpingite concomitante.

. Nous verrons, d'autre part, que les hyperplasies de la muqueuse utérine peuvent exister en dehors de l'inflammation.

Il paraît donc plus rationnel d'admettre que la métritc chromque délruit,plutôtqu'ellen'hypertrophie,le revêtement interne del'uterus et que les endométrites, dites Mjpertrophiques,ne méritent pas ce nom ou ne sont que la combinaison de deux maladies, l'une, de nature inflammatoire, qui est localisée au col ou généralisée, et l'autre, d'ordre purement trophique (Treub).

Le fait n'est pas douteux pour la pseuclo-métrite déciduale et la pseudo-métrite exfoliatrice que nous reportons au livre VII. Mais il faut faire des réserves pour les hypertrophies glandulaires et interstitielles, que nous étudierons donc ici, suivant l'usage.

a. Endométiute corporéale avec hypertrophie de la muqueuse. — La muqueuse corporéale présente communément, lorsqu'elle est hyperplasiée, 3, 4, 5 et, parfois, jusqu'à 10 et 15 millimètres d'épaisseur, au lieu de 1 millimètre, chiflre normal. Elle est tomenteuse, friable et se détache facilement, tandis qu'à l'état sain elle est de consistance ferme et adhère davantage au stroma sous-jacent. Elle présente simplement de petites saillies, alternant avec des dépressions, ou bien de véritables végétations qui, à un certain degré de développement, prennent l'apparence et le nom ie polypes.

Ce qui distingue essentiellement la variété glandulaire de l'hyperplasie muqueuse, c'est la prédominance, du côté des glandes, des phénomèmes progressifs et leur énergie histogénétique qui se manifeste, grâce à l'absence de barrière sous-muqueuse, jusque dans l'épaisseur du muscle utérin. C'est aussi la tendance des tissus hyperplasies à persister, sinon à s'accroître, caractère qui les rapproche du néoplasme et donne peut-être la clef de la transformation trop fréquente de l'hyperplasie simple en épithélioma.

Les glandes, d'abord à peu près perpendiculaires à la surface de la muqueuse, se contournent et s'élargissent d'autant plus qu'on se rapproche davantage de la profondeur. Elles peuvent atteindre jusqu'à dix fois leur longueur normale (Cornil) et présentent parfois, çà et là, en particulier chez les vieilles femmes, de petits •kystes, analogues aux œufs de Naboth du col, mais qui renferment un li([uide moins consistant. 11 est difficile de dire s'il y a siinplé- -mcnt augmentation des dimensions et des sinuosités normales des

MÉTlllTE.

glandes (hypertrophie), ou bien aussi augmentation de leur nombre (hyperplasie). Leur revêtement épithélial est formé d'une seule couche de cellules cylindriques allongées et renflées, nettement séparées du tissu conjonctif ambiant par une bordure de cellules plates. Un certain nombre ont conservé leurscils vibratiles (Cornil). Les autres sont remplies de mucus vers leur bord libre. Çà et là se

Flg. 57. — Coupe d'un fragmenl de muqueuse utérine obtenu par le curcllage explorateur : État normal (Grossissement de 3!i diamètres) (Paul Petit et S. Bonnet).

voient des phénomènes de kariokynèse. Les tubes glandulaires renferment des globes muqueux et des cellules migratrices; Cornil les a vus parfois com])lés par des cylindres hyalins analogues à ceux de l'albuminurie chronique. Du coté du stroma conjonctif, il y a gonflement des cellules normales, diapédèse plus ou moins active et dilatation des vaisseaux.

Dans l'hyperplasie interstitielle, la prolifération porte uniquement

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. iSS sur le tissu conjonctif. Les glandes se présentent absolument comme dans un tissu normal, mais sont plus rares, du fait môme de leur écartement par le tissu conjonctif hypertrophie.

D'après Meycr, les cellules conjonctives peuvent, non seulement se gonfler et proliférer, mais prendre l'aspect de véritables cellules déciduales, fusiformes ou géantes. Il est probable que, dans ces

•Fig. 58. — Coupe d'un fragment de muqueuse utérine obtenu par le cureltage : Hijperplasie à forme mixte (Grossissement de 35 diamètres) (Paul Petit et S. Bonnet).

cas, on a afl'aire à la pseudo-métritc décidiiale dont nous parlerons .plus tard.

De Sinéty a décrit une forme d'endométrite interstitielle caractérisée par des végétations purement embryonnaires. Mais il est le seul à l'avoir observée.

. Dans l'hypertrophie mixle (Rg. !î8), la prolifération est également répartie entre le tissu interstitiel et les glandes.

MÉTRITE.

Enfin la forme hùmorrhagîque, ou. mieux, télangieclasique, est caractérisée par l'abondanco et l'ectasie des capillaires, surtout vers la surface de la muqueuse. Dans cette foi-mc, le tissu interstitiel est ordinairement prédom inant.

Il est d'usage de décrire à part la forme polypeuse de l'hyperplasie endométritique. Mais les polyj)es muqueux ne présentent de • particulier que leurs caractères macroscopiques. Ordinairement ; allongés, en forme de langue de chat, parfois arrondis, rougeâtres, , d'une consistance toute spéciale, lisses ou grenus à leur surface, ils se rencontrent, de préférence, dans le col et peuvent arriver à i pendre dans le vagin. Les variétés de leur structure histologique ' correspondent absolument à celles que nous venons d'énumérer • pour la forme hypertrophique non polypeuse. Ainsi, le polype mu- queux peut être glandulaire, fibro-muqueux (forme correspondant : à l'endométrite interstitielle), télangieclasique.

b. Endométrite coupouéale avec atuopiue de la muqueuse. — Nous verrons, au chapitre vu, comment se présente l'atrophie de la muqueuse au niveau des myomesà développement intra-utérin.

Sous le nom d'endométrite atrophitjue des vieilles femmes } (Heitzmann, Klob), sont comprises des lésions qui ne sont que le dernier terme des pi^oliférations interstitielles ou qui résultent du i travail des bacilles sur des tissus normalement dégénérés. Ici le ? stroma interglandulaire est sclérosé, les glandes du corps, atrôphiées; l'épithélium de revêtement subit la transformation pavi- menteuse ou disparaît par places ; les ulcérations qui en résultent I fournissent du pus, ou même du sang ; les vaisseaux peuvent l demeurer très abondants.

c. Dégémérescence caséeuse. — Cette lésion n'est pas moins utile à i connaître que la précédente, au point de vue du diagnostic différentiel de l'inflammation et de l'épithélioma. Elle se rencontre ^ également chez les femmes d'un certain âge, et se présente sous ^ forme d'un magma nécrobiotique, analogue à celui du coryza ca- ■ séeux (Bouilly), d'odeur infecte et très adhérent aux tissus sou^ jacents.

2° Métrite chronique parenchymateuse.

Sous le nom de métrite chronique pa7'enchymateuse, il faut entendre, faute d'un meilleur terme, l'inflammation chronique de toute» l'épaisseur de la paroi utérine. Mais, de même que pour l'endonié-trite, les lésions attribuées à l'inflammation interstitielle peuventi -fort bien correspondre aussi à de simples troubles névro-vascu- ■ laires. ■ • "

AiNATOMlE PÀÏUOLOGIQUE. 18''

r PS lésions nnutucuscs nous sonl connues. ^ „ „Mn

lL lésions soui-nnuiueuses consistent dans l'hypergenese et la

Fig. 30. - Lisions des lissus soi.s-muquouv dans hi mclHlo chronique pa.-encl.y

(Toupol). — AÂ, vaisseaux.

sciéroso dn tissu conjonctif intermusculaire qui prend la pla fibres lisses de la paroi et de ses vaisseaux dont la lumièi

18S MÉTRITE.

face (fig. S9). Gomme le tissu conjonclif néoformé ne subit pas la jétracLion cicaLriciellc, la lésion aboutit à V hypertrophie fibreuse de la région atteinte.

Fig. GO. — MéLrile clironique parenchymateuse du col (Grossissemenl de 43 diamèlrcs) (Paul PelU cl S. Bonnet). — Coupe perpendiculaire à l'une des livres du col : ABC, surface endoccrvicale après le curellage qui a nivelé à peu près l'arbre de vie, mais n'a pu alteindre un grand nombre do glandes GG, situées dans l'épaisseur du sironia; C, niveau de l'orifice externe ; CDE, ectropion de la muqueuse endoccrvicale dù à réversion des lèvres du col; de C à t), l'épitliélium est cylindrique; de D à E, il est pavimenteux (ectropion pseudo-cicatriciel). Au-dessous de cet épitbélium extériorisé court une chaîne de glandes G' G', parallèle à la chaîne de glandes endocervicales GG; FF, stroma fibreux dans lequel se voient encore quelques faisceaux musculaires m, m.

Les points de départ de la sclérose paraissent être les parois des glandes et des vaisseaux et le revêtement muqueux. De ces points

a voit partir des travées libreusesqui s'enfoncent, comme autant coins, dans le tissu sous-jacent.

Les lésions des tissus sous-mu(iucux sont ordinairement plus ononcéos dans le col que dans le corps. Pailois même l'on peut re qu'il y a mélrite parenchymateuse du col avec endométrite

corps (ilg. 60). ^ Les glandes cervicales intra-musculaires, emprisonnées par le su fibreux, deviennent kystiques (hypertrophie scléro-kystique du 1), ou disparaissent, après dégénérescence graisseuse de leur épiélium (Ruge et Veit). Quand ce processus est poussé un peu loin, col peut être transformé en un véritable bloc fibreux.

b. Formes étiologiques, anatomiques et cliniques. L Métrite puerpérale,

La métrite puerpérale a'été étudiée, à Vétat aigu, par Widal, et, us complètement encore, par Bumm dont nous résumerons les avaux.

Les germes putrides ne donnent qu'une endométrite localisée. Ils cupent uniquement la zone superficielle de la caduque, dont ils terminent la nécrose sous forme d'une bouillie brunâtre. Au-desus de celte zone se trouve une couche granuleuse dépourvue de icrobes et chargée de les arrêter.

Les germes septiqu'es , streptocoques et staphylocoques, peunt également ne produire qu'une endométrite localisée, dans quelle on distingue une couche superficielle nécrolique et une ne de réaction. La couche nécrotique est purulente ou dipktéroïde, moins que des germes saprophytes ne provoquent la putréfaction, quel cas elle prend l'aspect signalé plus haut. Quand l'endométrite localisée guérit, le derme muqueux se génère aux dépens de la couche granuleuse et le revêtement épiélial se reproduit grâce à la conservation d'un certain nombre culs-de-sac glandulaires.

Comme l'a soutenu Widal, Bumm a constaté que les streptocOes seuls pouvaient pénétrer le tissu musculaire. 11 pense cepennt (lu'il l'aut faire quelques réserves, à ce sujet, pour la forme romb()si(iuc; le tissu à vitalité amoindrie du thrombus peut, en îet, offrir un bon terrain de culture à plusieurs sortes de microganismes.

L'endométrite streptococcique peut se transmettre au muscle utén par i(!s lymphatiques, par les veines, ou par ces deux voies la fois.

190 MÉTRITE. ,

Quand la transmission se fait par les lymphatiques, la zone de réaction n'est qu'à l'étal di; vestige, et, en hiiMi des points, le tissu nécrotique de la muqueuse se continue dii'ecteineiit avec la jiaroi ; musculaire. Les germes suivent les gros troncs lympatiiiques ou les. espaces inter-musculaires(érysipèle utérin), se propageant ainsi jus-,qu'au péritoine.

Quand la transmission est uniquement veineuse, on observe, aui contraire, au-dessus de l'eschare de la muqueuse, une zone em-i bryonnaire très nette.

Les différences dans l'évolution ultérieure de l'infeclionflimitalion au tissu utérin ou généralisation), s'expliquent pai- le degré de virulence des bactéries et par certaines conditions locales i'avorisanl. | ou pon, leur extension (moindre développement des vaisseaux à la suite de l'avortement qu'après l'accouchement à terme, béance deh vaisseaux dans le cas de subinvolution utérine...).