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DES SIGNES DE LA GKOSSESSE

tude lo moment où elles ont conçu, on n'obtient qu'une évaluation approximative en comptant trente-neuf à quarante semaines à partir île cette date; car l'accouchement se règle sans contredit beaucoup plus souvent d'après la dernière période menstruelle que d'après le jour de la conception, c'est-à-dire qu'il a lieu à la dixième époque cataméniale, après que les règles ont %nanqué neuf fois.

Lorsque la femme indique exactement le jour de la conception, le meilleur moyen d'utiliser ce renseignement pour calculer le jour probable de l'accouchement consiste, d'après Ahlfeld, à ajouter au jour de la conception l'un des nombres moyens indiqués dans le paragraphe 120.

2° On calcule le plus communément d'après la cessation des règles. Il résulte de l'expérience de tous les temps que la femme conçoit le plus facilement immédiatement après la menstruation, et que l'on peut regarder comme un fait exceptionnel la conception survenue dans le dernier tiers ou vers le milieu de l'intervalle qui sépare deux époques calaméniales. Pour calculer facilement l'époque de la grossesse sans l'aide du calendrier, on retranche les trois mois qui ont précédé le premier jour de la dernière époque menstruelle, puis on ajoute sept jours ; le jour obtenu par ce calcul est celui où l'on peut s'attendre à l'accouchement.

En calculant de cette manière, Naegele obtient comme jour probable de la conception le second jour après la cessation des règles, en supposant que celles-ci ont une durée moyenne de cinq jours. En reculant de trois mois solaires, il admet que la durée moyenne de la grossesse est de 273 jours.

Ahlfeld propose, si l'on peut obtenir quelque indication exacte sur la dernière menstruation, sur le coït fécondant, etc., d'employer le calcul de Nasgelc avec les modifications qu'il indique.

3° On compte à partir du jour où la femme a senti pour la première fois distinctement les mouvements de l'enfant, si elle n'a pas été réglée du tout anlérieuremcnt, ou si elle l'a été d'une façon irrégulière, ou bien encore si l'écoulement menstruel s'est montré plusieurs fois pendant lagrosses.se. Comme le terme où les mouvements commencent à être sentis tombe habituellement de la dix-huitième à la vingtième semaine, il faut encore compter de vingt à vingt-deux semaines à partir de cette époque. — Cette manière de calculer le terme de la grossesse ne présente toutefois quelque utilité que si les femmes observent convenablement leur état, parce que les personnes inatlentives et moins sensibles ne perçoivent d'ordinaire que plus tard les mouvements de leur enfant.

4° Si l'on ne peut pas non plus obtenir des renseignements certains sur l'époque où la femme a senti pour la première fois les mouvements, il faut baser son calcul sur les modifications que présentent le bas-ventre, la matrice et la portion vaginale du col, et dont nous avons indiqué la succession 138 et suivants. Outre le développement de la matrice, il faut aussi tenir un compte tout particulier du /'alunir du fœtus et de la force des battements redoublés. Dans ce but il est nécessaire de procéder très minutieusement à l'exploration externe et interne.

Tous ces modes d'évaluation ne permettent pas de prédire le jour de l'accouchement tout à fait exactement, mais seulement d'une façon approximative, et il peut arriver à l'accoucheur le plus expérimenté de se tromper en plus ou en moins dans son calcul. Nous avons obtenu les résultats les plus exacts en nous servant de la maniéré de compter, si simple, indiquée n° 2.

Lorsque l'on tient à préciser autant que possible l'époque de la grossesse, il n'y a rien de mieux à faire que d'employer à la fois les différents procédés qui sont décrits nM 2, 3- et 4. Si l'on arrive ainsi à des résultats concordant exactement entre eux, la date obtenue par ce calcul est très probablement celle du terme de la gestation.

Signes de la grossesse.

Wignnd. Von dcn Zeichen dcr Schwangerschaft in den 2 bis 3 crsten Monaten (Hamb. Mag. fur die Geburtsh., p. 24, 1807).

Hamilton (J.;. Evidences or signs of human pregnancy (Practical observations, etc.) Edinb., 1836, in-8, pl. 1, p. 133.

Montgomery ( W. F.). An Exposition of thc signs and symploms of pregnancy, etc. Undon, 1837, in-8°, 2* édit. London, 1856.

Martin {Ed.). Ueber einige (lestait und Lageverânderungen der schw. Gebârmutter, als Zeichen der Schwangerschaft in dcn ersten Monaten (Jenaische Annalen fur Physiol. u. Mcdicin. Iena, 1819, t. I, p. 23).

Fausses grossesses.

Kœhler (G. A.). De diagnosi morborum gravidit. nterinam simulant. Berlin, 1822, in-K

Gooch (II.). The mode of distinguishing pregnancy from ihe deseases which resemble il (Account of some of the most import, deseases peculiar to woraen. London, 1829, in-8°, p. 198).

Schmitt (W. J.). Recueil d'observations sur des cas de grossesses douteuses, etc. (irad. de Stoltz). Strasbourg, 1829.

Ingleby (J. T.). On the signs aud symptoms of pregnancy, their complication with disease, etc. (Facls aud cases in obstetric medicine). London, 1836, in-8".

Dubois (P.). Des fausses grossesses (Gaz. des hôpit.), 1811.

Tessier. De l'hydropisie et de la tympanite utérine hors de la gestation (Gaz. médic. de Paris, 18U).

Tardieu (A.). Recherches pour servir à l'histoire des grossesses fausses ou simulées (Annales d'hyg. et de médec. légale, 1816). Reproduit in Étude médico-légale sur l'avortement; 3» édit., 1868.

Marltn (Ed.). lober die Eierstockswasscrsuchten, insbesondere deren Erkenntniss u. Heilung, etc. Iena, 1852, p. 61.

Kiwisch (Fr. A.), Ritter von Rotlerau. Klinische Vortrage fiber speciolle Pathologie der Krankheiten des weiblichen Geschlechls, 2" part., 2' édit. Prag., 1852, p. 298.

Delsol. Du diagnostic des fausses grossesses, thèse de Paris, 1860.

Pajot. Des causes d'erreur dans le diagnostic de la grossesse (Annales de gynécologie). 187 1. t. I.

Signes de la vie ou de la mort du fœtus.

Cattin (iV. D. A.), Des signes de la mort du foetus pendant la grossesse et pendant l'accouchement. Strasbourg, 1830, in-4°, thèse.

Cohnstein. VomLcben undTod der Frucht (Arch. f. Gyn., Band IV, 1872, p. 547).

DE l'eXPLOHATION ODSTÉTHICALE.

Durée de la yrosseste.

Ahlfeld. Bcobachlungen ûber die Dauer der Schwangerschaft. (Monatsschrift fur Geburlskunde, liand XXIV, 1869, p. 180).

Sutugin. On the meaus of ascertaining the Icngth of gestation. (Obst Journ. of great lirilain, vol. XXX, septemb. 1875, p. 3<J7j.

TROISIÈME SECTION

De l'exploration obstétricale.

S 179. On appelle exploration obstétricale l'examen de la femme enceinte au point de vue de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité, pratiqué d'après certaines règles, au moyen de la vue, du toucher et de l'ouïe.

§ 180. L'exploration peut avoir pour but:

1° De s'assurer de la conformation des mamelles, du bas-ventre, du bassin, des parties sexuelles externes et internes ;

2° De reconnaître si la grossesse existe, à quelle époque elle est arrivée, et si Jes organes qui jouent un rôle direct dans la gestation sont sains ou malades, régulièrement conformés ou d'une structure anormale ;

3° De savoir si le travail a commencé, à quel point il se trouve, s'il suit un cours normal ou bien s'il présente une déviation de la règle, s'il y a quelque danger à craindre, quelles dispositions il faut prendre, si l'intervention de l'art est nécessaire, etc. ;

i' De constater, après l'expulsion du fœtus, l'état du délivre, de la matrice et des autres parties de la génération.

§ 181. L'exploration se divise en externe et interne.

L'exploration externe comprend l'examen des mamelles, du bas-ventre et de son contenu, du périmètre du bassin, de la vulve et des membres inférieurs, à l'aide du toucher et, en partie aussi, de la vue. De plus, on perçoit à l'aide de Youie les bruits caractéristiques de la grossesse qui sont produits dans la matrice et dans le fœtus.

Vexploration interne, ou simplement V exploration, qu'on désigne aussi vulgairement sous le nom de toucher y parce qu'on la pratique avec la main, a pour but de reconnaître l'état des parties sexuelles internes, du vagin, de la portion vaginale du col, de l'orifice utérin, du segment inférieur en général, quelquefois de la cavité utérine, du bassin ; la présentation et la position du fœtus, ainsi que les caractères physiques de ce dernier.

On désigne sous le nom d'exploration instrumentale (par opposition avec l'exploration manuelle) l'emploi de certains instruments qui servent à mesurer le bassin, la matrice ou le fœtus.

Quand on emploie en même temps l'exploration externe et interne, on fait ce qu'on appelle l'exploration complète (exploratio perfecta).

§ 182. Règles générales de l'exploration :

1° Il faut que l'accoucheur ménage, autant qu'il est en son pouvoir, la pudeur de la personne qu'il examine; qu'il ne découvre jamais sans nécessité aucune partie du corps, et qu'il s'abstienne en général de se servir de la vue là où le toucher seul est suffisant. En examinant, il doit procéder avec gravité et convenance, et prendre soin de ne pas causer de douleurs inutiles.

2° 11 est bon qu'un des parents de la femme assiste à l'exploration, mais il faut éloigner tous les témoins inutiles. Il va de soi que l'accoucheur doit être discret et ne communiquer le résultat de son exploration qu'aux personnes qui ont le droit de le connaître. S'il découvre quelque chose d'inattendu ou de grave, qu'il se garde bien d'effrayer la femme en le lui faisant deviner par ses propos ou par l'expression de son visage.

39 L'accoucheur doit procéder à l'examen avec l'attention, le soin et la conscience qu'exige l'importance de cette opération. Il doit s'attacher à faire tout d'abord les constatations les plus importantes pour que son exploration ne soit pas trop longue. Chez les femmes craintives et timides, comme le sont fréquemment celles qui n'ont jamais été examinées, il faut éviter, à moins que le cas ne soit urgent, de trop faire durer une première exploration, quand même elle ne donnerait pas d'abord un résultat complet. Autrement la femme ne se déciderait qu'avec peine à se laisser examiner de nouveau. On cherchera alors à rendre un examen ultérieur aussi complet que possible. 11 est quelquefois utile, dans des cas de ce genre, de combiner une partie de l'interrogatoire avec l'exploration. — En toute circonstance, il faut que l'accoucheur ne se prononce qu'avec la plus grande réserve et ne formule son avis d'une façon positive que s'il ne lui reste pas le moindre doute.

4° Il faut que l'accoucheur soigne ses mains avec la plus grande sollicitude, et s'efforce d'en entretenir la délicatesse et la sensibilité, et de les préserver de la moindre lésion. Les ongles doivent être coupés assez courts et arrondis. Il est inutile de dire que l'exploration doit être faite aussi proprement que possible, et qu'il faut toujours faire préparer à l'avance de l'eau, du savon et une serviette propre.

5° Il est bon d'explorer les différentes parties dans un ordre méthodique, afin de ne négliger ou de n'oublier aucun point important.

[Les soins de propreté indiqués ci-dessus (4°) ne sont plus regardés comme suflisants par un grand nombre d'accoucheurs. Ainsi, pour ne parler que des hôpitaux d'instruction en Allemagne, on y exige que les étudiants, avant chaque exploration obstétricale, se nettoient vigoureusement les mains et surtout les ongles à la brosse, et se lavent ces parties avec une solution, tenue prête à profusion, d'acide phcnique ou d'un autre agent désinfectant. Ceux qui ont été récemment en contact avec des substances putrides ou septiques (dissections, autopsies, pansements chirurgicaux, etc.) sont, en général, exclus des exercices de pratique obstétricale. Ces précautions constituent la partie essentielle de tout un ensemble de mesures prophylactiques auxquelles est attribuée la diminution vraiment frappante des cas de fièvre puerpérale, que l'on constate dans la statistique de nombreuses maternités.]

§ 183. L'altitude et la position que l'on donne à la femme pour l'examiner, varient selon l'état dans lequel elle se trouve et selon ie but de l'exploration.

DE l'exploration EXTERNE. 125

Les femmes enceintes bien portantes, surtout celles qui se trouvent aux derniers mois de la grossesse, et les parturientes au commencement du travail, peuvent être examinées debout, sans point d'appui, ou adossées contre un mur. Cette attitude convient surtout pour explorer les extrémités inférieures, le pourtour du bassin, l'inclinaison pelvienne, la position des hanches, la situation et la direction de la matrice, la portion vaginale du col, le segment inférieur, la partie du fœtus qui se présente, etc. Dans celte posture, les parties qu'on examine par le toucher se rapprochent du doigt explorateur. Pour toucher de la main droite, l'accoucheur met le genou gauche eu terre et applique la main gauche sur la région sacrée ou sur le ventre de la femme, suivant la circonstance. Nous croyons qu'il est mieux de procéder ainsi que de mettre en terre le genou droit quand on veut toucher de la main droite, comme le prescrivent quelques auteurs.

g 184. Quand on veut examiner le développement et le degré de tension du bas-ventre, l'état du nombril, la forme, le volume, etc., delà matrice, ainsi que le contenu de cette dernière en tant qu'il peut être reconnu par la palpation, il est nécessaire que les parois abdominales ne soient pas tendues, mais qu'elles soient au contraire aussi relâchées que possible; pour cette raison, on fait coucher la femme sur le dos, les cuisses fléchies sur le bassin. On examine aussi dans cette position les malades, les accouchées et les femmes en travail dont l'accouchement est assez avancé ; du reste, le décubitus dorsal est recommandé par beaucoup d'auteurs pour toutes les circonstances. L'explorateur se tient debout au côté droit du lit, le dos légèrement courbé, quand il veut examiner de la main droite, et applique sa main gauche sur le basiveutre (recouvert seulement de la chemise) vers le fond de la matrice ; l'inverse a lieu quand il examine de la main gauche. 11 peut aussi s'asseoir sur le bord du lit, et dans ce cas il applique les mains à plat sur les deux côtés du bas-ventre. Dans quelques cas particuliers et rares, par exemple quand une maladie ne permet à la femme ni de se tenir debout ni de se coucher horizontalement sur le dos, on l'examine dans la position demi-couchée, demi-assise, ce qui peut s'effectuer sur le bord d'un lit recouvert d'un coussin résistant.