MINISTÈRE DES TRAVAUX PUBLICS

FEUILLE DE SIGNALEMENT du sieur (Som en caractères arparents et prénoms en toutes lettres.)

(I) Grade actuel.

(S) Traitement*. supplément* et In demnllés à titres divers

(3) Omipc-til des fonctions ou un emploi étranger a l'Administration ou exerce -1-11 un commerce sous le nom de sa femme, do ses enfants, etc.? Date de l'autorisation art. 115 et r31.N*85 n

Traitement

Traitement

supplem.

Primes d'un an.

Frais

de Régie.

Frais de loyer

Total

Non.

(4) Date cl lieu de naissance.

(5) Province ou Pays

(Si l'employé n'est pas né Btlgt, indiquer la datede sa naturalisation.— Voir Annexe au Ri 317 R. f TJ.)

(6) Célibataire, marié ou veuf.

(Ls tas iehiant, nombre. Age tt sexe des enfants qu'il a à sa chargé)

(7) Nombre d'enfants qu'il n'a pas à sa charge.

(6) Fonctions ou profession et rési dence des parent!*.

(9) Cautionnement que l'employé peut fournir (N« 27i R.)

\ parle.

(10) Langues qu'il j ^

(II) Si l'agent n'a pas lui-même rempli ton étal de service, en indiquer te motif .

l'entrée dons l'Administration :

major au H ■ régiment de ligne. . . , o Services administratifs du i jan

nier lieu brigadier des douanes.

Total des services anlértmri, sibles pour la pension

(*) Station d

Pierre, Louis, Charles.

Chef de station de 4e ordre-percepteur.

Né le 10 mars 1810 à Luxembourg.

Luxembourg. — A fait le 18 mai 1840 la déclaration voulue par la loi du A juin 1839.

Marié le 20 novembre 1836. — 1 garçon né en 1839. — 1 fille en 1841. — 1 garçon en 1843.

1 garçon né en 1837. — Il est commis -adjoint.

Ma mère est pensionnaire de l'Etal; elle réside à Bastogne.

Deux mille francs.

Allemand, flamand, français.

Allemand, français.

Dressé par ["intéressé.

h AUSftt.