OBSERVATION XIII

N. . . . , âgé de vingt ans , de faible constitution, adonné à la masturhatiàn depuis l’âge

(1) Extrait de la thèse de M. Laignelet.

(2) Extrait de la thèse de M. Laignelet.

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de quinze ans , éprouva , a celui de dix-neuf , des douleurs au larynx : alors, altération de là voix qui, d’abord aiguë, finit par se perdre tout-à-fait. Vers les derniers temps , la déglutition des liquides était impossible, l’expectoration purulente et abondante , le pouls serré et fréquent ; enfin le malade mourut après un an de maladie.

A l’ouverture du cadavre , Jles poumons étaient sains , lés glandes aryténoïdes ulcérées , et la plupart des cryptes glanduleuses de la muqueuse laryngienne se trouvaient , les unes tubèrciileuses , les autres ulcérées. v

OBSERVATION XIY (1).

Rhumes accompagnés d’extinction de voix. — Marche lente, d’abord de l’affection, puis accès d’asthme de plus en plus fréquens. — Mort. — Induration considérable des parties molles du larynx. — Pas de tubercules.

Cügney (Antoine) , âgé de quarante-neuf ans j commissionnaire , né à Paris, robuste, éprouva pendant neuf ans les fatigues militaires. Pour toute maladie antécédente , il avait eu des rhumes fort intenses.

En 1834, il reçut un violent cpup de pied de cheval dans la poitrine. Malgré la violence du coup, qui le renversa, il n’en éprouva d’autre accident que de l’oppression et une extinction

(1) Communiquée par M. Fournet , interne des hôpitaux.

de voix dont il ne se sentait plus au bout de huit jours. Ce ne fut que six mois après cet accident, qu’au milieu des fatigues de son état ^ qui l’obÉgeait à parler et à crier continuellement , il fut pris insensiblement d’une extinction de voix qui , augmentant graduellement , s’accompagna de toux et d’un étouffement considérable. Ces symptômes avaient lieu surtout pendant la nuit. Il n’employa chez lui aucun mode de traitement. Depuis son entrée à l’Hôtel- Dieu (6 février 1835) jusqu’au 4 mars, il avait eu trois accès d’asthme , assez intenses pour rendre chaque fois l’asphyxie imminente : deux de ces accès avaient eu lieu le soir , et le troisième la nuit. Chacun d’eux avait cessé assez rapidement sous l’influence de vésicatoires et de sinapismes très-chauds sur la partie antérieure du cou. Des sangsues furent également appliquées sur la même région ; mais tous ces moyens n’^eürent qu’un effet momentané. Sous leur influence il était assez bien pendant quelques jours , mais ensmte il retombait dans le même état.

Le 2 mars , il était dans l’état suivant : maigreur assez grande, respiration difficile, longue^ sonore , sifflante et rauque dans V inspiration , et au contraire facile et sans bruit V expi¬

ration; à l’auscultation, nulle part, excepté dans quelques points extrêmement limités, on n’entendait le développement vésiculaire ; par

lo4 PHTHISIE LARYNGÉE.

tout, au contraire , une respiration trachéale, bruyante, sonore, sifflante ; dans toute retendue de la poitrine , la percussion ne développait qu’un son obscur ; là voix était rauque, éteinte, difficile, produite avec effort. La toux était rauque , bruyante et sèche ; iexpectoration , ta^ntôt était blanche, épaisse , dense , non homogène; tantôt formée de petites masses brunâtres, denses, intimement mêlées à du sang, peu spumeuses et parsemées de petites parcelles blanchâtres comme mucoso-purulentes. Les battemens du coeur étaient réguliers, sans bruit anomal, mais forts et retentissans ; surtout le premier. Lë larynx , touché et comprimé à la région du cou , était très-mobile , peu douloureux, facile à circonscrire, de même que la trachée , et conservait sa forme normale. Ce jourlà, 2 mars , j’essayai (1) pour la première fois le cathétérisme des voies aériennes; mais la sonde de gomme élastique employée sans mandrin, fut arrêtée vis-à-vis de la glotte et ne put passer outre.

Le 3 mars, je renouvelai les tentatives de cathétérisme en me servant d’une sonde armée d’un mandrin et recourhée à angle obtus, et je pus facilement, en portant, autant que possible le bec de la sonde sur la ligne médiane , la faire penetrer entre les cordes vocales supérieures^ (1) Nous laissons parler M, Fournet.

Faisant alors retirer le ma:n(irin par un aide, tandis que mon indicateur gauche, qui placé dans l’arrière-gorge avait jusque-là servi de conducteur , maintenait la sonde de telle sorte que le mandrin pût être retiré sans froisser les parties du larynx contre lesquelles elle appuyait , je pus , avec la plus grande facilité, faire pénétrer jusque dans V intérieur des bronches la sonde redevenue flexible ; alors, la faisant alternativement monter et descendre , je pus m’assurer qu’il n’existait, dans la trachée, aucune tumeur. Le malade supporta très-bien ce cathétérisme. Inmiédiatement après les tentatives de la veille, qu’il a moins bien supportées , il avait rendu , comme convulsivement et aussi brusquement que s’il se fût agi d’un corps étranger solide introduit dans les voies aériennes^ une masse considérable formant un seul crachat compacte, dense, non homogène et composé d’un mélange, avec fusion intime, de matières, les unes brunâtres, les autres jaunâtres, d’autres plus blanches, plus purulentes , d’autres enfin rouges et sanguines. Après le cathétérisme du 8 mars , il rendit de même un pareil crachat , mais plus petit , plus jaunâtre, et déjà, avant ce cathétérisme, il avait , le matin , rendu une grosse masse j aime brunâtre, mélangée de parties blanches. Ce genre d’expectoration s’était déjà présenté d’autres

fois; tantôt il toussait convulsivement pendant

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quelques instans , et tout à coup cessait de tousser en rendant Fune de ces niasses mucoso-purulentes, tantôt, au contraire, elles étaient brusquement rejetées à la suite d’un simple effort d’expectoration, sans aucune toux, sans aucun mouvement. Toujours est-il qu’à chaque fois il se sentait soulagé , comme si ces masses compactes de crachats eussent réellement représenté dans le larynx un de ces corps étrangers accidentellement introduits du dehors.

Il est important de remarquer qu’à chacun des deux cathétérismes que j’ai tentés chez ce malade, j’ai trouvé l’épiglotte parfaitement relevée , verticalement placée , de manière que le bec de la sonde pénétrait tout droit jusqu’à la glotte , sans que le doigt qui servait de conducteur eût besoin de relever l’épi^otte.

Le malade était habituellement sans fièvre. Si, au moment de l’une de ces inspirations que' j’ai décrites plus haut, on circonscrivait avec les doigts la trachée-artère du malade , on sentait manifestement qu’elle se dilatait , et dès-lors sa circonférence augmentait d’étendue ; il est bien vrai que ce sentiment de dilatation que je signale était un peu augmenté par l’abaissement de la trachée au moment de l’inspiration; mais, en faisant la part de cette circonstance, la dilatation n’en était pas moins manifeste. Le 5 mars, au matin^ le malade avait cessé de vivre, et sa

ESPÈCES. iOJ

mort , loin de survenir pendant son accès , avait eu lieu au contraire dans un des momens de calme, c’est-à-dire de peu d’ étouffement , qui séparaient les accès.

Autopsie vingt-huit heures après la mort.

Larynx et trachée. Aucune déformation n’existait à l’extérieur du larynx ; seulement on remarquait qu’au lieu de l’espace et de l’enfoncement crico-thyroïdien, il existait au contraire une saillie assez marquée due à l’induration et augonflementdes parties molles de cette région; et en effet , on s’assura par la dissection cpie la membrane crico-thyroïdienne, le tissu ceUulaire qui la double et le paquet de granules foUicideux placés dans l’épaisseur du tissu cellulaire sousmuqueux de cette partie du larynx, avaient subi une induration et un épaississement assez considérables pour présenter une dureté presque cartilagineuse et une épaisseur de plus de trois lignes. Avant cette dissection, les mouvemens de bascule du cartilage thyroïde smr le cricoide étaient presque entièrement impossibles, et ils sont devenus faciles après que ces parties indurées eurent été retranchées avec le bistouri. Les membranes qui réunissaient le cartilage thyroïde à l’os hyoïde conservaient au contraire toute leur souplesse normale ; aussi les mouve-

168 PHTHISIE LARŸWGKE.

mens de ces deux régions du larynx étaient-ils restés faciles.

L’épiglotte se trouvait dans une position complètement verticale , fixée par la rétraction, le gonflement et l’induration du ligament glossoépiglottique moyen et des parties molles enviroîmantes. Si, en exerçant son élasticité, on cKércliait à l’abaisser sm* l’ouverture du larynx, elle reprenait sa position verticale aussitôt qu’on cessait de la retenir dans une position horizontale ; son sommet paraissait meme , par le fait d’une rétraction plus grande d’un côté que de l’autre , avoir abandonné la ligne médiane pour se porter du côté oti l’attiraient l’induration et l’épaississement plus considérables de ses ligamens.

Les ligamens glosso - épiglottiques latéraux étaient, en effet , tendus et volumineux , et formaient à l’ouverture supérieure du larynx, toujours béante à cause de la position de l’épiglotte , des parois résistantes qui circonscrivaient et diminuaient un peu les diamètres de cette ouverture.

En examinant avec soin le degré de resserrement dont était devenu le siège l’espace compris éntre les cordes vocales de droite et débauché, j’ai constaté 1“ que c’était surtout au niveau des cordes vocales inférieures que ce resserrement avait heu ; que l’épaississement de ces

ESPÈCES* log

deux ligamens était tel que dans leurs trois quarts inférieurs ils étaient en contaet, et même se comprimaient mutuellement; que dans leur quart postérieur, c’est-à-dire immédiatement au devant des cartilages aryténoïdes, ils laissaient entre eux un intervalle lozangique de deux lignes de longueur sur une ligne au plus de largeur ; 2° au contraire , dans toute l’étendue des ligamens supérieurs , il n’existait qu’une diminution fort légère de l’espace que, dans l’état normal , ces ligamens interceptent entre eux.

ïnunédiatement au dessous du rétrécissement produit par le gonflement des cordes vocales inférieures, était un crachat dense , épais , visqueux, collé sur les parties intérieures du larynx , dans le point indiqué , et parfaitement semblable à ceux déjà décrits dans la partie symptomatologique dé F observation.

Le gonflement et ririduration de toutes les parties intérieures avaient déterïniné l’occlusion complète des ventricules latéraux ; cependant c’était plutôt leur orifice que leur cavité propre qui avait disparu; car, quand on écartait les deux cordes vocales épaissies , on pénétrait dans le fond du ventricule , qui , quoique rétréci , existait cependant encore assez^distinct. Appliquées l’une contre l’autre , les cordes vocales , de chaque côté, représentaient une surface plane, derrière laquelle était le ventricule ré-

I JO PHTHISIE LARYNGEE.

tréci , et faisaient ainsi croire , au premier examen J (jne les ligamens vocaux et : les cavités qu’ils limitent avaient été entièrement détruits par des ulcérations.

Après avoir noté ces différentes déformations , j’ai examiné avec soin les altérations de structure des diverses parties qui composent le larynx. -■

La membrane muqueuse offrait sur l’épiglotte , sur les replis arÿténo-épiglottiques , entre ceux-ci et le cartilage thyroïde , enfin dans toutes les parties circonvoisines y mais extérieures au larynx, des rougeurs qui augmentaient à mesure qu’on se rapprochait de son îtz- Déjà, à la face inférieure de l’épiglotte , ces rougeurs étaient plus marquées 5 déjà elle offrait là un épaississement et un ramollissement qui , jusqu’à l’orifice inférieur du larynx, ne faisaient qu’augmenter. Elle offrait également, dans cette étendue , sa surface parsemée de granulations blanchâtres , que l’on écrasait facilement entre les mors de la pince , et qui n’étaient autre chose que les follicules muqueux laryngés, engorgés et ramollis. A l’orifice inférieur du larynx, la membrane muqueuse perdait insensiblement son ép^ssi^ement et ses rougeurs ; au haut de la trachée elle offrait encore une large pla^e rouge ecchymosée ; dans le reste de la trachée , c’étaient des rougeurs de plus en plus

pâles et rares qui disparaissaient presque, complètement dans les bronches. Dans aucun point de l’étendue que nous venons de parcourir la muqueuse n’offrait la plus petite trace d’ulcération.

2“ La muqueuse enlevée , on voyait dans l’épaisseur du tissu cellulaire sous-muqueux une grande quantité de ces granules ramollis et épaissis dont j’ai parlé plus haut.

3° Le tissu cellulaire, qui entoure de toute part les muscles thyro-àtyténoïdiens et cricoaryténoïdiens latéraux , avait acquis une épaisseur de quatre lignes au moins et une dureté tout-à-fait squirrheuse ; il criait sous le tranchant du scalpel comme le véritable tissu lardacé.

4“ Les muscles thyro-aryténoïdiens et cricoaryténoïdiens latéraux étaient seuls altérés ; leurs libres, dispersées et presque confondues au mi^ lieu du tissu cellulaire devenu squirrheux, étaient encore faciles à distinguer à leur direction et à . leur couleur blanche pâle.

5“ Le paquet de granules qui composent la glande épiglottique était fortement gonflé et leur tissu était ramolli. *

6° À l’exception de quelques points d’ossification que présentait le cartilage thyroïde, à l’exception de l’ossification complète de toute la partie postérieure du cricoïde , le squelette du larynx n’offrait aucune altération 5 les trois pre-

112 phthisie LARYNGÉE.

miersaimeauxde la trachée se trouvaient réunis en unseul, qui , sur sa hauteur, offratt encore, dans deux lignes transversales irrégulières , superposées , les traces de séparation des anneaux primitifs.

Poumons. Tous les deux étaient , par toute leur: surface , adliérehs a la plevre costale et diaphragmatique par un tissu cellulaire extrêmement abondant et résistant.

Us offraient , dans les divers points de leur étendue , deux modes particuliers d’altération. i° La plus générale consistait en un tissu rougebrmi assez facilement décbirable , contenant une assez grande quantité de bulles d’air , qui sortaient des surfaces incisées et comprimées /par bulles beaucoup plus grosses que cela n’a Heu dans un poumon sain. Ce tissu était surtout gorgé d’une très-grande quantité de sang combiné intérieurement avec lui , et non point seulement déposé dans ses aréoles ; aussi était-il difficile et même impossible d’exprimer ce sang , ni par la compression , ni par un filet d’eau. La couleur/le peu de résistance de ce tissu , le rapprocbaient de rbépatisation rouge ; mais , d’autre part, ses autres caractères en faisaient un mode d’altération tout-à-fait distinct de la pneumonie au prenner degré, 2“ Dans des points beaucoup plus limités , on trouvait le tissu pul-

ESPÈCES. Il5

inonaire d’un rouge grisâtre, brunâtre, et d’une résistance qui rappelait tout-à-fait le mode d’altération connu sous le nom de carnification du poumon. Cette portion était absolument dépourvue de bulles d’air ; ce n’était que dans des parties extrêmement circonscrites des régions latérales et. antérieures des poumons quel’ on rencontrait un peu d’engouement^ mais en revanche beaucoup d’empbysème. Tout bien examiné, c’est tout au plus si chaque poumon offrait encore un ou deux pouces cuhes propres à la respiration.