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elles-mêmes. Ces dernières, qui sont actuellement plus rares, ont pour cause l'emploi des instruments défectueux, ou la connaissance insuffisante des moyens de broyer la pierre.

§ Ier. — De la lièvre.

Les opérations qui se pratiquent sur les voies urinaires déterminent, dans quelques cas et quoi qu'on fasse, des accidents très-singuliers, mais d'une importance toujours capitale. Ces troubles se retrouvent à l'occasion des manœuvres qui ont pour but de pénétrer clans la vessie, d'y mesurer et d'y broyer la pierre. Au début du traitement par la lithotritie ils sont plus fréquents qu'à la fin, mais ils peuvent survenir à chaque instant, et sans causes bien appréciables; nous insisterons un peu sur ce sujet tout pratique. L'introduction des instruments jusque dans la vessie détermine des accès de fièvre qui revêtent, ordinairement, la forme intermittente; nous avons déjà parlé de ces perturbations à propos de l'exploration méthodique des voies urinaires. Le plus souvent les accidents vont en diminuant et finissent par disparaître presque d'eux-mêmes; mais, dans d'autres cas, exceptionnels d'ailleurs, ils ont une gravité telle qu'ils peuvent compromettre la vie en un court espace de temps. Lorsque la fièvre revêt ce dernier caractère, les accès méritent, à juste titre, le nom de pernicieux qui leur a été imposé. Dans ces cas, il y a prédominance d'un symptôme : tantôt c'est l'exagération de l'un des stades, tantôt c'est un phénomène étranger à

la fièvre elle-même , mais dont l'apparition donne à l'accès son caractère. On observe la forme algide, sudorale, comateuse, etc.. etc. ; en un mot, toutes les modalités de la fièvre intermittente dite pernicieuse.

La fièvre urétrale, comme on l'appelle à tort, s'accompagne ou est suivie, dans quelques cas, de phlegmasies spéciales, qui rappellent assez bien les manifestations métastatiques de l'infection purulente ; on constate des abcès sous la peau , dans l'épaisseur des muscles des membres et du tronc, enfin dans les viscères.

Toutes les manifestations que nous venons de passer en revue, et qui peuvent succéder à l'introduction d'une simple bougie , sont, pour nous, le résultat d'une congestion momentanée ou persistante des organes sécréteurs de l'urine. Cette congestion coïncide avec l'accès de fièvre au même titre que l'engorgement splénique correspond aux accidents paludéens.

Si le tissu des reins est absolument normal , la congestion sera passagère et la fièvre cessera; mais, le plus souvent, cette vascularité accidentelle porte sur des organes déjà altérés, et alors une phlegmasie des reins vient compliquer la situation des malades.

A ces différents états anatomiques correspond un fonctionnement plus ou moins imparfait des organes excréteurs de l'urée : cette dernière substance s'élimine en proportion moindre et quelquefois insignifiante; par conséquent, elle s'accumule dans le sang. Il en résulte une véritable intoxication, et des accidents variables, suivant les organes qui se trouvent impressionnés par le poison : ainsi s'expliquent les frissons, les convulsions,

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les troubles cérébraux, etc., etc. Pour nous la sueur, la diarrhée, les phlegmasies spéciales, les abcès, sont le résultat des efforts que fait l'organisme pour se débarrasser de la trop grande quantité d'urée qui s'est accumulée dans le sang.

Nous n'insisterons pas davantage sur cette complication de la lithotritie et de toutes les autres opérations qui portent sur les voies uiïnaires. Nous avons tenu à formuler une théorie, contestable sans cloute, mais qui nous paraît fournir des indications rationnelles pour le traitement des différents accidents qui accompagnent le cathétérisme.

D'après quelques expériences de Cl. Bernard, il y aurait lieu desupposer que les reins subissent facilement unesorte de décomposition putride, dont les éléments, en étant résorbés, pourraient bien causer une intoxication particulière de l'économie; cette dernière circonstance rendrait compte des divers accidents qu'on observe dans les cas d'affections graves des voies urinaires.

En résumé, les manœuvres sont la cause d'actions réflexes qui déterminent la congestion rénale; F urémie et ses suites sont le résultat d'un fonctionnement imparfait des reins, l'élimination est subordonnée elle-même à l'état organique de ces parenchymes. Comme conséquences pratiques : agir doucement et lentement pour éviter la congestion rénale; puis, en cas d'accidents, suspendre les manœuvres, favoriser le dégorgement des organes et provoquer l'élimination de l'urée. Faciliter la sueur qui succède au frisson, et purger les malades, sont deux indications qui ressortent de notre manière de voir; enfui, dans

les cas de persistance des phénomènes morbides, et surtout lorsque ceux-ci prennent un caractère de gravité, il faut agir sur les reins, par l'application de ventouses scarifiées répétées plusieurs fois, et donner le sulfate de quinine à haute dose. L'emploi de ce médicament doit être ici motivé : ce n'est pas comme antipériodique que nous le conseillons, car, dans ces cas dangereux, le sulfate de quinine ne guérit les accès intermittents que lorsqu'ils auraient cessé d'eux-mêmes, ainsi que cela s'observe tous les jours. Le sulfate de quinine à haute dose (2 gr.) sera administré dans les cas graves, comme un moyen puissant qui agit quelquefois sur l'organisme, et qui produit une amélioration très-notable, mais inexpliquée, analogue à celle qu'on obtient en employant le même agent dans les cas d'érysipèle malin, d'infection purulente, d'accidents cérébraux de causes traumatiques, etc. Ce qui veut dire qu'il faut donner le sulfate de quinine avec une certaine espérance, mais sans cependant attacher une trop grande importance à l'ingestion de ce médicament.

Il ne sera pas sans intérêt cle citer un passage emprunté au traité de la taille du célèbre lithotomiste Fr. Colot, et qui a trait au quinquina. « Si les narcotiques sont à craindre dans l'opération de la pierre, le quinquina n'est pas moins à redouter; je ne prétends diminuer en rien ses vertus, je suis persuadé même qu'il en est un des plus sûrs fébrifuges, mais il n'en faut pas faire usage dans toutes les maladies. Les fièvres symptomatiques, comme celles qui suivent les opérations, refusent ce remède; il arrête la nature qui cher-

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che à se décharger par des crises et par des suppurations si nécessaires pour la guérison des plaies. »

Lorsque les accidents graves auxquels nous venons de faire allusion se sont développés au début du traitement par la lithotritie, une question importante se présente chaque fois à l'esprit du praticien : il s'agit de déterminer si les symptômes étant cou j nrés, on devra toujours avoir recours au broiement de la pierre. En effet, il est à craindre que de nouvelles manœuvres ne déterterminent de nouvelles complications. D'une manière générale, il est plus sage, une fois le calme rétabli, de débarrasser le malade par la taille, c'est-à-dire en une seule séance. Cette pratique que nous conseillons, peut être combattue par le récit de certains faits heureux qui prouvent que dans des conditions aussi défavorables, la lithotritie a pu cependant être menée à bonne fin. Toutefois la clinique démontre que la majorité des malades succombent, lorsque le chirurgien persiste à vouloir broyer la pierre, et que si la guérison a pu survenir dans quelques cas exceptionnels, les calculeux n'en ont pas moins couru les chances les plus sérieuses et traversé les accidents les plus redoutables. La taille sera donc proposée comme un moyen extrême, mais rationnel, et la lithotritie ne devra être continuée que dans un petit nombre de circonstances. Le broiement ne serait indiqué qu'autant que la pierre, par ses dimensions minimes ou par son peu de consistance, pourrait être détruite en une ou deux séances.

Dans ce qui précède nous n'avons pas fait allusion aux accidents légers; il v.e s'agit pas de cette fièvre qui

ne se reproduit pas ei qui accompagne quelquefois la première séance de lithotritie, mais bien de ces troubles généraux graves, avec altération des traits de la face, sueurs profuses et formation de dépôts purulents dans divers points de l'économie, le tout accompagné d'une fièvre continue avec des accès irréguliers. — Nous laissons de côté la question de savoir si tous ces symptômes ne pourraient pas être rattachés à l'infection purulente; c'est un problème très-intéressant, mais dont la solution est remplie de difficultés.

§ II. — »e l'orchite.

Nous arrivons maintenant à une série d'accidents plus simples, mais qui méritent cependant d'être connus et étudiés.

Chez les calculeux, le passage méthodique des instruments provoque quelquefois un certain degré d'écoulement urétral, auquel il ne faut pas attacher une grande importance; mais dans quelques cas, cette urétrite passe à l'état aigu, et se propage, soit à la vessie, soit au testicule. Ces complications de la lithotritie s'observent rarement ; elles constituent ordinairement une indication à suspendre tout traitement actif, jusqu'à ce que la phlegmasie se soit amendée. L'orchite, ou plutôt l'épididymite se résout lentement, mais aussitôt que les douleurs vives sont calmées, il faut reprendre l'opération et ne pas attendre la disparition de tout l'engorgement inflammatoire. On devra toujours, comme précaution im-

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portante, faire porter un suspensoir aux malades qu'on explore ou qui sont en cours de traitement.

L'orchite peut aussi résulter de la présence, dans le col de la vessie, d'un ou plusieurs fragments calculeux; ceux-ci produisent une irritation qui se propage facilement jusqu'au testicule. C'est une raison de plus pour intervenir lorsque les débris de la pierre s'engagent dans le canal après une séance de lilhotritie ; il en sera du reste parlé clans le paragraphe suivant.

Tels sont les accidents que l'introduction des instruments lithotriteurs peut entraîner. On voit qu'ils se réduisent à fort peu de chose, et que là ne doit pas se trouver d'obstacle à continuer l'application du traitement. Nous passons sous silence les phlegmasies qui peuvent être le résultat de manœuvres mal exécutées, elles ne présentent aucun intérêt.

§ III. — De rengagement des fragments calculeux.

Lorsque la pierre a été saisie et réduite en morceaux, il peut survenir une complication qui est l'accident vraiment capital delà lithotritie; je veux parler de l'engagement des fragments calculeux dans le col de la vessie ou dans un point quelconque de l'urètre. Cette complication assez fréquente, surtout chez les enfants, se présente à des degrés bien différents et qu'il est utile de distinguer, d'une part, pour ne pas s'alarmer sans raison, d'autre part, pour ne pas temporiser, alors qu'il est urgent de prendre une détermination.

Le plus souvent voici ce qui se passe. Sous l'in-

fluence de la manœuvre, les contractions vésicales augmentent, le malade pisse à chaque instant, et un ou plusieurs fragments se présentent à l'orifice interne de l'urètre; par leur présence, ces corps étrangers déterminent des besoins incessants de rendre l'urine, bientôt suivis d'efforts infructueux qui ne font qu'aggraver les accidents. Dans d'autres cas, la vessie expulse des débris calculeux qui traversent le col et s'arrêtent dans un point quelconque du canal. Il y a, en quelque sorte, des stations fixes pour ces concrétions qui ont franchi l'orifice interne de l'urètre; le plus souvent elles restent dans la portion membraneuse, au voisinage du bulbe; on peut même dire que ce n'est que secondairement qu'elles parviennent plus en avant pour séjourner vers l'angle péno-scrotal, et plus fréquemment encore dans l'intérieur de la fosse naviculaire.

Dans une dernière catégorie de cas, l'engagement des fragments calculeux se présente d'une manière toute spéciale : ce sont ordinairement des jeunes gens, des enfants même, chez lesquels le col de la vessie est trèsdilatable, ou même très-dilaté, par suite de la tendance de la pierre à sortir du réservoir de l'urine. Il en est de même chez des gens plus âgés dont la partie profonde du canal s'est développée par suite d'un rétrécissement considérable situé dans la région du bulbe. Dans toutes ces conditions, dont il faut se défier, la lithotritie est facile, le col ne mettant pas d'obstacle aux mouvements du lithoclaste, mais l'opération terminée, voici ce qui arrive. Les contractions de la vessie se réveillent, quelques douleurs les surexcitent , et dans un effort

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violent d'expulsion, les malades font pénétrer dans l'urètre la totalité de la pierre, dont les fragments remplissent alors toute la portion courbe du canal préalablement dilatée.

Ces différents modes d'engagement des calculs dans l'urètre sont, comme on le voit, bien différents les uns des autres; nous allons dire combien les accidents qui en résultent sont dissemblables, et surtout combien les indications qui en découlent sont variables.

Chez les premiers malades, la présence des calculs dans l'orifice interne s'annonce par de la douleur, et surtout par une augmentation des besoins d'uriner. Cette complication aurait été prévue, et c'est une règle de pratique qu'il ne faut jamais négliger, si l'on avait conseillé aux malades de pisser, coûte que coûte, dans la situation horizontale. Quoi qu'il en soit , les phénomènes que nous venons d'indiquer suffisent pour soupçonner l'engagement, et voici la conduite qu'il faut tenir. On prendra une bougie molle de 6 à 7 millimètres de diamètre, on l'introduira doucement jusqu'au col de la vessie, et le plus souvent, en franchissant l'orifice, l'instrument refoulera avec lui les débris engagés. Quelquefois le cathétérisme ne suffit pas; on choisit alors une grosse sonde métallique, on la fait pénétrer jusqu'aux fragments, on comprime l'urètre sur la sonde, et l'on pousse une injection forcée. Avant d'employer la violence, il faut d'abord agir lentement, afin de distendre les parois du canal.

Il est très -rare que, par les moyens que nous venons d'indiquer, on ne réussisse pas h refouler les calculs

jusque dans la vessie. Dans les cas d'insuccès, on renouvellera plusieurs fois les tentatives, et si l'on échoue, il faudra recourir à la lithotritie urétrale.

Lorsqu'un débris calculeux s'est avancé jusque dans la partie courbe de l'urètre, il s'y arrête le plus souvent. Quelquefois il est rendu spontanément, mais lorsqu'il séjourne dans un point quelconque du canal, il détermine une douleur vive et met obstacle au passage de l'urine. Cependant il faut reconnaître que de petits fragments peuvent stationner dans l'urètre sans provoquer aucun accident : ainsi il n'est pas rare qu'au moment de pratiquer une nouvelle séance de lilhotritie, la sonde fasse reconnaître, dans le canal, un calcul dont on ne soupçonnait même pas la présence.

Ordinairement, nous venons de le dire, c'est une douleur vive bien limitée, de la dysurie, et même la rétention d'urine, qui attirent l'attention du chirurgien. Dans ces cas, le diagnostic doit être confirmé au moyen du cathétérisme avec la sonde métallique, puis on tentera l'extraction ou le broiement.

C'est au bulbe et dans la fosse naviculaire que les fragments s'arrêtent le plus ordinairement, mais dans les cas d'induration des parois du canal on peut observer le calcul dans les situations les plus diverses. Lorsque la concrétion occupe la fosse naviculaire et même la partie antérieure de la portion pénienne, une simple curette, la branche femelle d'un petit lithoclaste, ou bien enfin la pince à deux branches , permettent d'amener au dehors le corps étranger. On pratique assez souvent cette opération chez les petits enfants,

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et rarement on est obligé d'avoir recours au débridement du méat.

Dans les cas où le calcul est fixé dans la portion profonde du canal, il faut, pour débarrasser le malade, avoir recours à un petit lithoclaste, dit brise-pierre urétral (voy. fig. 7). La manœuvre en est directe, fort simple : on introduit l'instrument jusqu'au corps étranger, on écarte alors les deux mors, et l'on s'efforce de porter la branche femelle en arrière de la concrétion ; cela fait, en rapprochant lentement la branche mâle, on peut saisir et extraire le fragment. Si cette extraction présentait des difficultés, soit à cause des dimensions trop grandes du calcul, soit même par suite de son implantation dans les tissus, on devrait faire l'écrasement sur place. En saisissant la concrétion à plusieurs reprises entre les branches de l'instrument qu'on rapprocherait avec précaution, on pratiquerait ainsi la lilhotritie urétrale, et on laisserait à l'urine le soin d'expulser les débris calculeux. Il est bien rare qu'un chirurgien exercé et patient échoue dans ces tentatives; toutefois, dans quelques circonstances exceptionnelles, il est prudent d'inciser le canal pour débarrasser le malade; on fait alors la boutonnière.

Il nous reste actuellement à parler des individus chez lesquels la plus grande partie de la pierre fragmentée vient remplir la portion profonde de l'urètre. Dans ces cas, la complication est annoncée par des douleurs très -vives qui arrachent des cris au malade, et par une rétention d'urine qui met le comble à ses souffrances ; l'état d'angoisse et d'agitation qu'on observe dans cette circonstance permet de faire un diagnostic

que le cathétérisme confirmera bientôt. Lorsqu'une pareille complication survient, il faut à tout prix débarrasser le calculeux sous peine de voir survenir des accidents bientôt suivis de la mort : il est permis, et l'on doit même faire quelques tentatives d'extraction parles voies naturelles ; mais si ces recherches sont trop douloureuses et doivent se prolonger pendant longtemps, il faut s'arrêter et pratiquer une ouverture à la région membraneuse. L'opération qui permet de sortir tous les fragments qui peuvent exister dans l'urètre, et même dans la vessie, porte le nom de taille membraneuse.

§ IV. — De rhénsorrhagïe.

D'autres accidents peuvent encore être observés. La recherche de la pierre et sa fragmentation s'accompagnent assez souvent de l'émission d'une urine légèrement teinte de sang, mais, dans quelques cas, les malades sont pris d'une véritable hématurie , dont la quantité peut affaiblir le patient; cette circonstance entraîne surtout avec elle des difficultés de la miction qui tiennent à la formation de caillots dans l'intérieur de la vessie.

On sait combien ces hématuries sont embarrassantes; les malades ne peuvent uriner, et le cathétérisme donne des résultats très-incomplets, car la sonde est continuellement obstruée par des filaments, et les différents mouvements qu'on lui imprime ont pour conséquence de ramener l'hémorrhagie. Pour que les manœuvres de la lithotritie s'accompagnent d'un pareil accident, il faut, en dehors de toute violence, que la

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vessie présente une altération organique de ses parois; Tépaississeineut delà membrane muqueuse, la présence de certaines tumeurs fongueuses et cancéreuses; prédisposent aux hémorrhagies vésicales qui sont alors déterminées par la moindre exploration. Cet accident est, en définitive, fort rare; il nécessite l'emploi de moyens simples, et il ne contre-indique pas, d'une manière absolue, la continuation de la lithotritie.

§ V. — De la rétention d'urine.

La rétention d'urine peut être la conséquence des manœuvres qui ont pour but de broyer la pierre, aussi doitelle être rangée parmi les accidents de ce mode de traiter les calculeux. Nous avons déjà fait remarquer que l'action de l'instrument dans l'intérieur du réservoir de l'urine pouvait avoir pour résultat, dans des cas spéciaux, de rompre l'équilibre qui existe entre les contractions de la vessie et celles du col ; nous avons dit que cette perturbation pouvait déterminer toutes les variétés de la dysurie, et quelquefois même la rétention. Ces circonstances sont de nature à engager le chirurgien à s'assurer, dans tous les cas, si le malade rend ses urines dans les heures qui suivent l'opération. Il faut redouter la stagnation, surtout lorsque l'exploration méthodique aura démontré un certain degré d'inertie des parois vésicales; la négligence, en pareille circonstance, pourrait être suivie d'accidents graves et souvent funestes; le cathétérisme doit être pratiqué à des époques régulières, jusqu'à ce que la vessie ait récupéré son fonc-

tionnement normal. On a dit que la lithotritie appliquée chez les enfants, provoquait souvent la rétention d'urine : cet accident nous a paru moins fréquent qu'on semblait le supposer ; mais, dans tous les cas, ce ne peut être là une contre-indication au broiement de la pierre dans le jeune âge.

§ VI. — De quelques accidents rares.

Nous arrivons maintenant à une dernière série d'accidents que nous ne ferons que mentionner, en ce sens qu'ils n'ont rien de commun avec le broiement de la pierre en lui-même : ce sont les résultats de mauvaises manœuvres ou de l'emploi d'instruments défectueux.

La lithotritie expose à la formation de fausses routes qui tiennent à ce que le lithoclaste est mal conduit, ou bien à ce qu'on s'obstine pour le faire passer à travers des obstacles insurmontables. Les perforations de la vessie, les déchirures de cet organe, sont des malheurs qui n'arrivent qu'entre de certaines mains. Quant au pincement de la muqueuse vésicale par les deux branches de l'instrument qui se rapprochent pour saisir la pierre, c'est un accident rare que la théorie indique, et qui a surtout eu le mérite de fixer l'attention du public et de bien des médecins. La distension du réservoir au moyen de l'injection rend cet accident presque impossible; mais, en admettant que, dans des conditions particulières, la muqueuse pût s'interposer, un chirurgien prudent et habitué s'apercevrait à temps que la pierre ne serait

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saisie que par l'intermédiaire d'un corps organisé.

Le succès des manœuvres de la lithotritie dépend de l'habileté de l'opérateur, et de l'extrême douceur avec laquelle il procède : plus il met de lenteur et de prudence, moins il a de chance de provoquer des accidents, et plus il approche du but qu'il se propose, la destruction de la pierre. Il ne serait pas juste de dire qu'il suffit d'une main exercée pour faire la lithotritie; car toutes les mains arrivent, par l'habitude, à exécuter une opération dont les divers temps sont parfaitement réglés. La vérité c'est qu'il faut la grande expérience que donne la pratique pour saisir les perturbations les plus légères qui peuvent résulter du broiement de la pierre, et pour comprendre toutes les indications qui peuvent surgir aux différentes périodes du traitement.

A l'origine de la lithotritie, alors que le désir de réussir poussait les chirurgiens, on appliquait la nouvelle méthode à des cas qui ne la comportaient pas, tels que des pierres dures et très-volumineuses ; ou bien on employait des instruments défectueux chez lesquels la solidité n'était pas proporlionnée à la puissance qu'on pouvait développer. A cette époque, on a observé la fracture complète ou incomplète des branches des lithoclastes; dans quelques cas, les brise-pierres ont été forcés, tordus, et, pour les extraire, on a dû recourir à divers expédients dont le plus innocent était encore la taille sus-pubienne.

Aujourd'hui, avec les instruments tels que nous les avons décrits, ces sortes d'accidents ne se renouvellent plus, avec la précaution toutefois, de n'employer que des

brise-pierres dont on a éprouvé la solidité, en les soumettant à des manœuvres plus énergiques que celles exigées par l'opération elle-même.