CHAPITRE XII

S'il est de la dernière importance de reconnaître au plus tôt la pustule maligne, c'est principalement dans le but d'y opposer un prompt et efficace remède, lequel a d'autant plus de chance de réussite qu'il est appliqué à une époque plus voisine de son apparition.

La pustule procédant, comme nous le savons, de dehors en dedans, il est bien évident que si, à l'aide d'agents destructeurs, de caustiques, vous agissez assez à temps et que le mal ne soit encore qu'à sa première période, c'en sera là tout le traitement ; mais, au contraire, si, appelé à un moment déjà avancé, un appareil symptomatique d'intoxication maligne a éclaté, vous devrez déployer toutes les ressources de la thérapeutique médicale pour essayer de neutraliser le poison circulant au sein des organes, sans négliger toutefois, el dans aucun cas, la cautérisation, à moins que la mort ne soit évidemment prochaine ; car d'un côté on ne peut être certain de la quantité de virus absorbé, et on empêchera ainsi qu'il en passe une nouvelle quantité dans le torrent circulatoire ; de l'autre on ignore toujours jusqu'où ira la puissance de réaction de l'économie du patient. De là il convient de

diviser le traitement du charbon en externe et en interne, suivant la marche qu'il affecte, en deux périodes bien distinctes, et comme il apparaît d'abord localement avant de se généraliser, c'est la partie externe de la médication que j'exposerai en premier lieu.

Art. 1er. — Traitement externe on local.

Pendant bien longtemps la curation de la pustule charbonneuse fut le monopole à peu près exclusif de charlatans ou de guérisseurs qui avaient de soi-disants arcanes infaillibles contre le charbon. Ces médicastres, aussi ignorants que fripons, traitaient tous les boutons , toutes les petites tumeurs inflammatoires de la peau comme autant de pustules malignes ; de là l'immense clientèle qu'ils obtenaient par des guérisons nécessairement trèscommunes, car, pour un charbon, ils soignaient cinq ou six bobos sans importance aucune quant au danger. Cette clientèle s'explique aussi par le genre d'individus le plus communément aptes à contracter le bouton, c'est-à-dire de simples ou stupides paysans et des ouvriers d'une intelligence à peu près aussi cultivée.

Les moyens employés par ces guérisseurs des deux sexes consistaient en applications plus ou moins actives, quelquefois ridicules seulement, et le plus ordinairement sous forme d'emplâtres. C'était ou du jaune d'oeuf, ou de la pâte, ou bien des corps gras dans lesquels ils mêlaient le plus souvent du verdet, de la couperose bleue, et les plus habiles, du sublimé ; quelques-uns même se bornaient à de simples simagrées, comme pour les brûlures.

Il en existait encore dans ce pays à l'époque où j'ai publié mon premier Mémoire, c'est-à-dire en 1843; depuis ils ont complètement disparu, et la population en général, fort effrayée de tous les boutons qui apparaissent à la peau, n'a plus recours qu'aux médecins, ce qu'il faut sans doute attribuer au développement des lumières, et peut-être, si je ne m'abuse, à la connaissance de mes travaux sur cette nature. — Je ne parle, bien entendu, que de notre contrée.

11 est pourtant vrai de dire que, dans les campagnes particulièrement, certains médecins appartenant presque toujours à l'ordre le moins élevé, prétendent encore avoir des moyens connus d'eux seuls ou transmis par d'illustres guérisseurs ; assurément on ne peut pas dire qu'il y ait, chez ceux dont je parle, un sentiment bien élevé d'honorabilité, car tout médecin honnête homme se fait un devoir de transmettre à ses confrères ce qu'il peut avoir reconnu ou cru reconnaître de vraiment utile; mais au moins, quel que soit le degré d'instruction de ces praticiens, ils sont plus à même que le premier venu de connaître l'action des substances qu'ils emploient, de les appliquer où il convient et d'en surveiller les résultats.

On ne saurait trop le redire, la pustule maligne est à peu près indolore, et, dans tous les cas, c'est celle de toutes les affections de la peau avec lesquelles on peut la confondre qui occasionne le moins de souffrance. Pour mon compte, je n'ai cessé de proclamer chez nous cette utile vérité, que les auteurs jusqu'ici n'avaient pas signalée; loin de là, la plupart la disent très-douloureuse. Malgré cela, comme je le faisais remarquer plus haut,

nos populations craignent tant le charbon que, pour le plus petit mal, on vient réclamer du secours ; mais on attend presque toujours que la pustule, si redoutée, ait atteint de grandes proportions et se soit compliquée de symptômes d'intoxication pour se faire traiter, en raison du peu de douleur qu'elle occasionne.

Un fait qui serait surprenant si on ne savait' combien le public, même celui qui est instruit, est mauvais observateur des faits médicaux, c'est que les individus qui ont été à même de voir un certain nombre de cas de charbons, chez leurs amis, leurs camarades, qui en ont été atteints eux-mêmes, la méconnaissent presque toujours et s'en inquiètent bien moins qu'ils ne le font pourtout bouton inflammatoire.

En énumérant les agents topiques qui ont été successivement proposés et employés pour attaquer le mal, je commencerai par les médications plus ou moins inertes, dont quelques-unes ont été basées sur des théories médicales qui n'ont plus cours ; puis j'exposerai les modes de destruction par le caustique soit actuel soit potentiel ; enfin je terminerai par la méthode que je crois la plus sûre, qui m'a donné des succès presque constants lorsque j'ai été appelé à une époque non encore trop avancée du mal, et avec laquelle aussi je suis le plus familiarisé.

Moyens inertes. — Parmi eux, nous voyons d'abord mettre en usage, soit par des empiriques, soit par des hommes de l'art, le fiel de bœuf desséché au four, le sel commun seul ou mêlé au jaune d'œuf, la petite consoude pilée entre deux pierres, le savon mélangé avec de la crème recommandé par Monfils. Thomassin conseille

d'y ajouter de la colombine, le savon, le poivre, l'oignon cuit, etc., etc. De notre temps nous voyons l'encens en poudre être proclamé comme un remède merveilleux en Piémont, et tout dernièrement chacun sait l'émotion causée par les fameuses feuilles de noyer fraîches et les honneurs académiques qu'elles ont obtenus. Tous ces moyens, dont quelques-uns sont ridicules et sans action réelle, n'ont eu que cet avantage, c'est de nous révéler que la pustule charbonneuse n'était pas aussi souvent mortelle que beaucoup de gens le pensaient; mais ils ont dû, par contre-coup, occasionner souvent la mort par omission, comme on le dit en médecine légale, et il va sans dire que je serais bien loin de conseiller d'y avoir recours, même dans une épidémie bénigne relativement ; je ne les cite que sous le rapport historique. Car si je suis loin d'être de ceux qui veulent toujours trouver de la rationalité dans l'action de nos agents curatifs, je crois également qu'il ne faut pas tomber dans le mysticisme thérapeutique, qui devient de la niaiserie. Je placerai encore au-dessous des agents que je viens d'exposer les émissions sanguines locales, si vantées par Reignier et M. Sacken, de Nancy, parce que non-seulement elles n'ont pas la moindre prise sur le virus charbonneux, mais encore qu'elles affaiblissent la résistance organique du malade, produisent des plaies susceptibles parfois de devenir graves, et que leur emploi n'était que le résultat d'idées théoriques qui avaient envahi la médecine il y a 30 à 40 ans. En cela je vois heureusement les meilleurs observateurs de tous les temps être de l'avis que j'émets. Moyens excitants, modificateurs, légèrement cathéré-

tiques. — Ces derniers agents, parmi lesquels on peut compter l'ail pilé et cru, le sel ammoniac dissous dans te vinaigre, l'ammoniaque liquide, la moutarde, l'onguent égyptiac seul ou additionné de verdet, et le fameux remède composé de vitriol de cuivre et de jaune d'œuf, acheté très-cher par les États de Provence en 1764, lequel remède j'ai encore vu mettre en pratique de nos jours par des médicastres, toutes ces substances, dis-je, approchent plus ou moins du but qu'on doit se proposer dans le traitement sur place de la pustule charbonneuse; niais ils n'ont pas encore une action assez énergique, assez destructive des tissus envahis pour être employés seuls, tout au plus certains d'entre eux, la moutarde, l'ammoniaque liquide, plus ou moins diluée, pourraientils servir à exciter dans le gonflement qui environne le bouton malin un certain degré de phlogose franche qui aidât l'action de plus puissants caustiques sur ce bouton lui-même.

Moyens destructeurs. Extirpation. Cautère actuel. Caustiques. — Bien que pour le mode opératoire il y ait une très-grande différence entre l'extirpation qui se fait avec l'instrument tranchant et la cautérisation, j'ai cru devoir ranger ces divers moyens de destruction sous le même chef parce qu'ils concourent au même but : l'anéantissement des tissus malades.

L'extirpation consiste à enlever à l'aide du bistouri tout ce qui constitue la tumeur charbonneuse. Mise en pratique au dix-septième siècle, nous la voyons fréquemment usitée encore au dix-huitième par Ghambon, Fournier et Maret de Dijon, qui finit par la rejeter. On

doit à Thomassin (1), à Énaux et Chaussier (2) de l'avoir bannie du traitement de la pustule maligne. C'était évidemment un moyen barbare qui, dans certains cas, devait produire des pertes de substances considérables et pouvait amener des hémorrhagies aussi fâcheuses que difficiles à arrêter.

C'est donc avec la plus grande justice que l'extirpation est tombée dans l'oubli et qu'elle ne fait plus partie que de l'histoire du traitement du charbon externe.

La cautérisation, mise en usage dès la plus haute antiquité, se propose le même but que l'extirpation ; elle a deux principaux modes : celle qui se pratique à l'aide du cautère actuel, du fer chaud, seul moyen d'appliquer dans ces cas la chaleur physique, et celle qu'on obtient avec les caustiques ou cautères potentiels.

Soins ou opérations précédant la cautérisation. — Avant de parler de l'emploi des cautères actuel ou potentiel, il est bon d'exposer les soins ou les petites opérations nécessaires pour en faciliter l'action, comme I'omverlure des phlyetènes, Y ablation de V escarre et les incisions ou scarifications.

Ouverture des vésicules. — Quel que soit le mode de cautérisation adopté, les vésicules qui avoisinent l'escarre seront nécessairement ouvertes ; la plupart des praticiens font celte ouverture préalablement et avec la lancette. Pour mon compte et d'après mon procédé opéra-

(1) Dissertation sur le charbon malin de Bourgogne, ou la pustule maligne.

(2) Méthode de traiter les morsures des animaux enragés et de la vipère, suivie d'un précis de la pustule maligne. 178o.

toire, comme je le dirai plus loin, je ne la fais qu'en même temps que j'applique l'agent caustique; le liquide Qu'elles contiennent sert môme à le dissoudre et en faciliter la pénétration.

Mais doit-on ouvrir les grosses bulles qui sont plus ou moins éloignées de la pustule ? Généralement on le fait. Je crois que c'est une mauvaise pratique. En effet, la peau, sur laquelle elles se sont développées, est trèsdisposée à se mortifier ; elle est douloureuse quand elle se trouve dénudée, et la moindre parcelle de caustique peut en déterminer la destruction et produire des plaies et des cicatrices au moins inutiles; de plus, les sucs plus ou moins putrides qui découlent de la pustule peuvent y être absorbés. Quant à la sérosité que renferment ces phlyctènes, on sait combien elle est peu chargée de principe septique, puisqu'on n'a jamais pu l'inoculer avec elle. L'épiderme, d'ailleurs assez ferme, est un moyen de protection. Enfin je puis dire que j'ai toujours cru me bien trouver de les avoir laissées intactes.

Ablation de Vescarre. — Lorsque celle-ci est trèsmince, à peine commençante, son extirpation est, on le comprend, inutile; mais pour peu qu'elle ait d'étendue ou d'épaisseur, beaucoup de praticiens l'enlèvent en la fendant crucialement et en disséquant les quatre portions, commençant par les angles qui répondent au centre. Je rejette encore cette manière de faire, qui allonge l'opération, et comme il est excessivement rare de voir la mortification très-étendue, je me contente, quand l'escarre a une certaine épaisseur, d'en enlever quelques couches avec une lancette très-affilée; j'évite ainsi la

longueur, la douleur et souvent la perte de sang, qui gêne la cautérisation, et qui parfois est difficile à arrêter. Si, par hasard, l'escarre était très-grande, comme elle est alors molle et le plus souvent secondaire, le caustique en dissout très-bien le tissu sans qu'il soit nécessaire d'en enlever une parcelle. Dans cette circonstance comme dans tout ce qui constitue la chirurgie, je pense qu'on ne saurait être trop simple soit dans l'appareil instrumental, soit dans le mode opératoire lui-même; on ne tient pas en général assez compte des tortures physiques et morales du pauvre patient. Ce que je dis ici est, bien entendu, sous la réserve d'employer ce qui est vraiment utile.

Incisions , scarifications. — Le but de ces espèces d'entailles est ordinairement de faire pénétrer plus ou moins profondément le caustique ou d'autres agents modificateurs dans les chairs tuméfiées, ou bien de donner issue à la sérosité qui les engorge pour en diminuer le volume. On les pratique non loin de l'escarre, suivant au reste l'étendue du gonflement ; les uns les conseillent profondes, d'autres superficielles. Reste de la pratique barbare des siècles précédents, elles ne sont plus, en général , conseillées que par des chirurgiens qui aiment à manier l'instrument, ou qui sont peu familiarisés avec les affections charbonneuses et leur marche habituelle. Je suis vraiment étonné de voir M. Raimbert et beaucoup de médecins de Chartres y avoir encore recours , il est vrai avec une certaine modération relative. Un de leurs inconvénients, sans parler des cicatrices qui en résultent et de la douleur, trop souvent comptées pour rien, est d'amener d'abondantes hémorrhagies, si nuisibles aux

individus débilités par le virus malin ; il est encore possible qu'elles facilitent l'absorption des liquides septiques que fournit la principale plaie et qu'elles deviennent ainsi de nouveaux foyers de gangrène, en. raison du peu de vitalité des chairs sur lesquelles elles sont pratiquées, dont la moindre phlogose peut produire la mortification. D'ailleurs je puis affirmer, d'après une longue expérience, qu'elles sont complètement inutiles. Aussi je les repousse de toute ma force. Du reste, ceux qui y ont recours les pratiquent immédiatement après la cautérisation.

Du cautère actuel. — Dès la plus haute antiquité, le fer rouge a été mis en usage pour détruire les tumeurs de nature ou d'apparence charbonneuses. Pouteau, dans le siècle dernier, en était grand partisan; cependant Énaux et Chaussier, bien que lui accordant une grande valeur, lui préfèrent le caustique. De nos jours, beaucoup de chirurgiens distingués le recommandent aussi ; mais, il faut le dire, ces praticiens sont, en général, peu habitués à observer notre maladie. La plupart, sinon tous les médecins actuels qui exercent dans les pays à charbon, le rejettent au contraire, et se servent d'agents destructeurs de nature chimique.

Le fer rouge, en effet, effraie, terrifie môme certains malades, avec son appareil de supplice et de torture, et par le sifflement et la fumée à odeur de chair brûlée qu'il produit ; encore s'il agissait sûrement et profondément, mais non : il s'éteint bien vite au milieu des tissus, forme une croûte sèche qu'on ne peut discerner de l'escarre et qui ne permet pas de juger jusqu'où il a pénétré; en un mol, je pense que ce moyen doit être réservé en

chirurgie pour les cas où on ne peut lui en substituer d'autres, et dans l'espèce, il est inférieur aux caustiques, plus faciles à diriger et d'une action plus profonde.

Lisfranc, dans un but dont il ne semble pas s'être bien rendu compte, promenait le métal incandescent sur les parties tuméfiées qui avoisinaient l'escarre. De cette manière, il est vrai, il pouvait déterminer une inflammation phlegmoneuse qui n'était pas sans quelque avantage; mais cette pratique amenait infailliblement d'énormes difformités et des suppurations intarissables.

Pour mon compte, je ne me sers de ce moyen de cautérisation que comme un pis-aller et que quand, appelé auprès d'un malade éloigné, je n'ai pas à ma disposition le caustique nécessaire et qu'il serait alors trop long de me le procurer. Si je suis forcé d'y avoir recours, je choisis le morceau de fer le plus approprié au mal, et je le fais rougir comme dans le cas suivant :

Obs. XLVIII. Pustule maligne traitée par le fer rouge. Guérison. — Dans l'automne de 1855, la dame F..., âgée de 56 ans, de la commune de Boutervilliers, ayant perdu depuis peu une vache du sang, est prise de démangeaison au bas de la j oue droite ; el le y sent bientôt un petit bouton qu'elle écorche et qui, malgré cela, continue à grossir. Je la vois trois jours après l'apparition de celuici, et je reconnais une pustule maligne. L'escarre est petite, lenticulaire, jaunâtre, superficielle, l'aréole vésiculaire bien dessinée; la tumeur charbonneuse peu développée est cependant trèsappréciable, et une tuméfaction mollasse s'est emparée de la joue, de la paupière inférieure et de la région sous-maxillaire. La peau n'a pas changé de couleur : la malade affaiblie est couchée, elle se plaint de malaise, de céphalalgie, n'a plus d'appétit et a mal dormi la nuit dernière. Ces accidents généraux ont commencé il y a environ trente-six heures. N'ayant sur moi aucun caustique, et la commune étant éloignée de plus de deux lieues

démon domicile, je résolus de détruire le charbon avec le cautère actuel. Pour cela, je choisis une broche de fer de moyenne grosseur que je fis rougir, et, avec la pointe, je cautérisai assez fortement pour détruire l'escarre et une certaine quantité de tissus sous-jacents, ce qui fut très-douloureux. Le lendemain, les accidents s'arrêtèrent, et, au bout d'une semaine, la malade était guérie ; l'escarre se détacha sans suppuration et laissa une cicatrice rouge, étroite et légèrement saillante, mais peu difforme.

Si tous les cas réussissaient aussi bien que celui-ci, le cautère actuel semblerait le moyen préférable; mais il faut remarquer que la dame D... n'avait qu'une légère pustule maligne et que l'action destructive la plus superficielle a suffi pour s'en rendre maître; en aurait-il été ainsi si le gonflement eût été énorme, l'escarre large et profonde?

Si on croyait devoir mettre en usage, pour un motif quelconque, le fer incandescent et qu'on n'eût pas de cautères avec soi, il vaudrait mieux choisir une tige métallique un peu grosse qu'une petite tringle, parce qu'il serait nécessaire de faire rougir et d'appliquer plusieurs fois cette dernière, en raison de son peu de volume pour truire le mal.

Des caustiques ou cautères potentiels.

Déjà Celse parle de médicaments qui brûlent, quœ adurunt ; mais ce n'est qu'un grand nombre de siècles après cet élégant écrivain, quand l'alchimie, dans ses recherches du grand œuvre, de la pierre philosophale, eut découvert beaucoup d'agents de cette nature, qu'on mit surtout en usage les cautères potentiels, ainsi désignés parce qu'ils renferment en eux la puissance de brûler, de détruire les chairs, sans qu'on la leur communique comme au métal.

Les caustiques sont de deux genres : liquides ou solides.

Caustiques liquides. — Ils sont assez nombreux. On s'est servi, et certains d'entre nous se servent encore des acides sulfurique, nitrique, du nitrate acide de mercurce, du sel de tartre par défaillance ou potasse caustique dissoute par l'humidité de l'air, du beurre d'antimoine liquide. Énaux et Chaussier lui donnaient la préférence ; Boyer, quoique lui préférant la potasse caustique, l'employait également ; le sel d'antimoine était encore fortement recommandé au commencement de ce siècle par Bidault de Villiers.

Tous ces liquides brûlants s'appliquent sur les chairs vives après ou avant l'ablation de l'escarre; on les fait quelquefois même pénétrer à travers des incisions pratiquées autour du charbon, incisions contre lesquelles je me suis élevé plus haut. Pour s'en servir, on en imbibe de petits bourdonnets de charpie ou d'étroites rondelles d'agaric qu'on place sur le mal; on les recouvre de quelques plumasseaux et on maintient le tout avec un morceau de sparadrap ou un bandage approprié, suivant le besoin.

Mais ces genres de caustique, d'une application délicate, souvent difficile, sujets à des bavures fâcheuses, sont les moins usités, et je n'y recourrais, pour ma part, que si je n'en avais pas d'autres à ma disposition ; peut-être même qu'alors je préférerais encore le fer rouge.

Caustiques solides. — Ceux-ci sont aujourd'hui bien plus fréquemment mis en pratique. Les principaux sont : le nitrate d'argent ou pierre infernale qui. malgré son

nom effrayant, est plutôt un modificateur qu'un destructeur de tissus vivants, où au moins il faut qu'il reste longtemps appliqué pour produire la mortification, encore l'escarre est-elle sèche et met-elle obstacle à une nouvelle pénétration de ce sel; aussi son usage doit-il être banni du traitement de la pustule maligne. Je l'ai conseillé toutefois en badigeonnage dans l'œdème malin ; dans ce cas, il ne peut être qu'un simple excitant ou un substitutif. Le chlorure de zinc n'est employé que par bien peu de médecins. Quant au caustique Filhos et à la pâte de Vienne, un plus grand nombre s'en servent ; ces derniers agents n'agissent guère que par la potasse qu'ils renferment, leur mode d'application n'a rien de particulier, et on peut en tirer un bon parti; mais deux caustiques solides se disputent principalement aujourd'hui la prééminence dans notre Beauce : ce sont le sublimé corrosif et la potasse caustique; je ne parlerai donc spécialement que de ces deux moyens.

Sublimé corrosif. — Le sublimé ou deuto-chlorure mercuriel était l'agent secret qu'employaient les médicastres les plus intelligents; c'est de leur pratique, si je puis parler ainsi, qu'il a pénétré dans la médecine régulière, et bien que je le regarde comme inférieur à la potasse, j'avouerai cependant que c'est un des meilleurs moyens que le traitement topique ait à sa disposition pour anéantir la pustule charbonneuse, et je lui accorderais la seconde place.

Beaucoup de praticiens de Beauce, ceux de Chartres et de Chàteaudun, s'en servent presque exclusivement, soit en poudre, soit en fragments cristallins un peu plus

grossiers. Voici comment on procède : après avoir ouvert les vésicules et enlevé l'escarre, comme je l'ai indiqué, on met une pincée de celte substance en poudre, plus ou moins fine au fond de la plaie, qui doit être abstergée de sang et on recouvre de sparadrap, d'onguent Canet ou de la Mère, appliqué sur un linge, puis on maintient le tout avec un bandage approprié.

Quelques médecins, M. Raimbert entre autres, placent d'abord sur le mal dont on a extirpé l'escarre, un morceau de sparadrap troué suivant la demande et mettent ensuite le sel mercuriel sur l'ouverture, puis par-dessus un second morceau entier de toile emplastique. On peut, de cette manière, borner l'action du caustique, comme lorsqu'on applique un cautère. Ceux qui pratiquent des incisions mettent souvent dans celles-ci une certaine quantité de poudre mercurielle ou encore en répandent sur la peau des pblyctènes préalablement enlevées et même sur la peau sèche qui avoisine le bouton malin.

L'escarre se forme au bout de plusieurs heures; elle est grise, sèche, de forme en général irrégulière et dépasse sensiblement les chairs sur lesquelles le sublimé a été appliqué. Je l'ai vu déterminer une mortification de la largeur de la main; la plaie qui en résulta alors mit plusieurs mois à guérir : sans doute la substance avait été trop peu ménagée. (Obs. XXVI.)

Le plus souvent un cercle de vésicules isolées, contenant parfois une sérosité purulente, se forme autour des chairs sphacélées ; la mortification pénètre à quelques millimètres au-dessous des téguments, suivant au reste

la quantité de sel hydrargyrique employé, et la peau du voisinage prend une teinte rosée plus ou moins vive ; il s'y établit un travail inflammatoire franc.

Il faut, du reste, de l'habitude et une certaine habileté pour manier convenablement ce caustique; sans cela on est exposé à aller beaucoup au delà des limites qu'on s'est tracées et à amener des suites d'une longueur incalculable, ainsi que des difformités bien plus hideuses ou plus nuisibles qu'elles n'eussent dû être. Mais ce n'est pas tout, et quoi qu'en disent les praticiens qui l'emploient, l'absorption de ce subtil poison, si facile dans certains cas et chez certains sujets, peut très-bien avoir lieu et ne pas toujours se borner alors à produire une salivation plus ou moins intense, ce qui est déjà un fort désagrément. (Obs. XIV et XXXIII de M. Raimbert.) Si, en effet, une quantité plus considérable de sel mercuriel passe dans l'organisme, la mort elle-même ne peut-elle pas arriver, aidée surtout qu'elle est par le virus charbonneux? Quel sera alors l'homme assez perspicace pour faire la part des symptômes toxiques propres au charbon et au sublimé? La grande mortalité citée par le médecin de Châteaudun (17 sur 48) n'en serait-elle pas une preuve, car pour mon compte, n'employant jamais le chlorure mercuriel, je n'ai vu à aucune époque le charbon faire autant de victimes sur un nombre égal de malades, et je ne sache pas, du reste, qu'il y ait une grande différence entre le mal observé à Châteaudun ou à Étampes. Nous devons "surtout craindre ce résultat quand nous voyons Pibrac, dans son mémoire sur le sublimé inséré au quatrième lome des Mémoires de V Académie royale de

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chirurgie, citer des cas d'empoisonnements terribles arrivés sous l'influence de l'usage externe de cette substance; on a objecté qu'il ne s'agissait pas là de maladies charbonneuses; la preuve n'en est que plus convaincante, puisqu'on ne peut attribuer la terminaison fatale à un autre venin circulant simultanément dans l'organisme, comme on peut toujours le dire quand il y a charbon. Énaux et Chaussier signalent également les dangers de ce se 1 caustique. 11 se pourrait donc faireque la mortalité considérable observée par M. Raimbert ne fût pas entièrement due au virus charbonneux.

Potasse caustique. — De tous les agents capables de détruire la pustule maligne, la potasse caustique est celui que je préfère.

Il existe deux manières de l'employer: ou bien comme beaucoup de médecins, — car un grand nombre s'en servent et s'en sont toujours servis , — on place sur le centre du bouton malin, qu'on ait ou non enlevé l'escarre, un morceau de cet alcali proportionné à la cautérisation qu'on veut produire, puis on couvre le tout d un morceau de sparadrap. Employée de cette manière, son action est fort irrégulière et mérite le même reproche que le sublimé sous le rapport de l'escarrification; peutêtre même a-t-elle encore davantage d'inconvénients que ce dernier, car si le mal siège sur une surface plus ou moins verticale étant très-avide d'humidité, la sérosité des vésicules, celle que l'irritation y fait affluer, délaye la pierre ; de là des escarres larges, anfractueuses, avec bavures et traînées, difformes et plus ou moins douloureuses ; quelquefois même les parties malades n'ont été

atteintes que d'une manière tout à fait insuffisante par l'agent cathérétique. Il est vrai qu'on pourrait, comme pour établir un cautère, percer un premier morceau de sparadrap pour y placer le fragment de potasse, entourer celui-ci de ouate afin d'en absorber la partie diffluente et le recouvrir d'un second emplâtre plus grand et entier. Mais on ne ferait qu'atténuer les inconvénients de ce mode d'emploi sans les empêcher tout à fait.

Cautérisation potassique par dilution.

Frappé de ces inconvénients dès le début de ma pratique, j'imaginai un procédé de cautérisation avec la potasse que j'emploie également contre une foule de petites tumeurs et que, dans un mémoire spécial, j'ai désigné sous le nom de cautérisation par dilution, parce qu'il consiste à délayer, à former une sorte de magma des tissus désorganisés en promenant circulairement l'alcali sur les parties malades, ce qui se fait séance tenante. Voici comment je procède pour la pustule charbonneuse :

Le malade étant assis ou couché, suivant son état de souffrance, la parlie sur laquelle repose le bouton dans une position qui se rapproche le plus de l'horizontale, je saisis un cylindre de potasse bien sec avec des pinces à pansement ou je le place dans un porte-pierre; j'ai soin de l'affiler si le mal est très-étroit et peu développé, puis je le promène circulairement sur la petite escarre et la couronne de vésicules qui la circonscrit ; celles-ci ne tardent pas à se rompre et dissolvent une quantité suffisante de pierre a cautère qui, pénétrant dans les chairs,

les désorganisent ; le mouvement de friction circulaire ne tarde pas à les désagréger et à les réduire à l'état de détritus grisâtre, qui se rassemble circulairement sur le bord du petit fonticule qui est creusé de cette manière. Je continue, en général, jusqu'à ce que le fond de l'excavation, qui peut avoir deux ou trois millimètres ou un peu plus, soit rouge et même fournisse un peu de sang, ce qui, dans les cas légers, n'est pas toujours nécessaire. L'espèce de magma résultant de la dissolution des tissus organiques qu'on a obtenue par ce procédé, contient nécessairement une assez grande quantité d'alcali caustique et deviendrait bientôt très-diffluent ; pour éviter les bavures qui se feraient alors et détermineraient des traînées d'escarres sur les parties saines, à l'aide d'un linge, ou simplement du mouchoir du patient, j'essuie ce détritus avec la plus grande attention au fur et à mesure qu'il se produit.

Quand l'escarre a envahi la plus grande partie de la peau, elle est sèche, coriace et ne se laisse pas entamer facilement; alors, à l'aide d'une lancette à tranchant bien affilé, j'en enlève une suffisante quantité de couches (deux ou trois au plus) pour que la pierre morde facilement. Il arrive quelquefois qu'une partie des tissus mortifiés est si réfractaire à la dissolution, que cette portion forme au milieu et au fond de la petite excavation une sorte de pyramidion, que j'enlève encore de la même manière avec la lancette.

Dans les cas assez rares d'ailleurs où il n'y a point du tout de vésicules, on pourrait, à la rigueur, mouiller légèrement la potasse; mais celle-ci est si avide d'humi-

dité, qu'alors môme, après plusieurs frictions, l'irritalion qu'elle produit a amené une sorte de sécrétion séreuse suffisante pour que l'alcali puisse perforer le derme et atteindre le tissu cellulaire sous-cutané. L'opération marche d'autant plus vite qu'on a pénétré plus profondément.

Le petit écoulement de sang noirâtre dont j'ai parlé "plus haut se borne le plus habituellement à teindre légèrement le détritus des chairs; dans quelques circonstances, fort rares, il pourrait être d'une certaine abondance, mais le moindre pansement suffirait alors pour l'arrêter.

Lorsque la mortification propre à la pustule est trèsmince, pelliculaire, et quand il n'y en a pas encore, il n'est même pas besoin de creuser un fonticule dont la cicatrice est toujours un peu difforme malgré sa régularité ; après quelques instants, on a obtenu une escarre de quelques millimètres d'un jaune brun et entière. Dans ce cas encore, il faut essuyer l'excédant de potasse dissoute qui a une très- grande tendance à couler.

Si j'ai affaire à une petite pustule maligne, qu'elle siège au \isage par exemple, j'ai soin d'affiler, comme je l'ai dit, le crayon potassique, afin d'éviter une difformité pénible et inutile.

Ob9. XLIX. Pustule maligne du bout du nez traitée avec le crayon de potasse apointé. Guérison sans difformité sensible. —

La jeune femme d'un équarrisseur se présente à l'hôpital ayant au beau milieu du lobe du nez, tout à fait sur la ligne médiane, une petite pustule maligne datant de trois jours. L'escarre, de deux millimètres, est mince, jaune et parcheminée, les vésicules environnantes petites, le gonflement du nez peu marqué, nul

engorgement des ganglions sous-maxillaires ou parotidiens. La peau autour du bouton est un peu rouge et luisante. Cette femme éprouve un peu de mal de tête et n'est pas à son aise. Une cautérisation faite avec peu de ménagement et par tout autre procédé eût certainement déterminé une difformité des plus pénibles. Il suffit, à l'aide d'un crayon pointu, de brûler, durant quelques instants, et dans une étendue circulaire ne dépassant pas trois millimètres, sans même être obligé de creuser de fonticule. Les accidents s'arrêtèrent immédiatement, et cette personne n'est nullement défigurée. On remarque aujourd'hui, après deux années écoulées, qu'elle a eu comme un grain de variole sur le bout du nez.

Obs. L. Pustule maligne de la paupière supérieure fort petite, traitée par le crayon affilé et guérie, sans cicatrice apparente. — Un jeune garçon de 8 ans, habitant dans le voisinage d'une mégisserie, est atteint à la paupière supérieure, près du grand angle de l'œil, d'un petit bouton démangeant. Je le vois deux jours après l'apparition de ce petit mal, et je reconnais une pustule maligne débutante, caractérisée par une escarre jaune foliacée, d'un millimètre à peine, entourée d'une vésicule circulaire transparente. Un gonflement œdémateux qui gêne l'ouverture de l'œil s'est emparé delà paupière; il est tout à fait pale. Je cautérise à l'aide d'un crayon de potasse bien affilé avec toutes les précautions possibles, de manière à former une escarre de deux à trois millimètres. Le gonflement augmente encore pendant deux jours, l'œil se ferme complètement, quelques symptômesgénéraux se manifestent ; mais vers le cinquième jour, tout s'améliore, et ce petit garçon, qui aujourd'hui est un grand jeune homme, n'a conservé de ce mal qu'une cicatrice analogue à celle d'une pustule variolique qu'il faut regarder de près pour la voir.

Avec le sublimé, il eût été absolument impossible de laisser dans les deux cas précédents aussi peu de traces, quelque ménagement et quelque habileté qu'on ait mis dans son emploi.

Quelle que soit l'étendue de la morlilication cutanée,

il me paraît nécessaire de détruire la partie de la peau encore vive sur laquelle repose le cercle vésiculaire, en proportion, du reste, de la grandeur de la pustule maligne elle-même. Il est bien entendu que la désorganisation artificielle doit dépasser également l'escarre naturelle de quelques millimètres, dans le sens de la profondeur.

Si je crains même qu'elle n'ait pas été suffisante, je laisse au fond de l'excavation un petit morceau de potasse, qui ne doit guère excéder la tête d'une forte épingle, et qui achève la destruction du mal.

Sitôt la cautérisation achevée, je mets sur l'escarre une petite rondelle d'agaric bien moelleux, un peu plus étendue que celle-ci ; elle ne tarde pas à y adhérer de telle sorte , que des compresses mouillées même ne la détachent pas habituellement, et qu'elle tombe avec les chairs mortifiées , faisant corps ensemble. S'il n'existe pas de tuméfaction , que le malade soit à peu près dans son état normal, c'est là le seul pansement que j'emploie, il ne le gêne ni ne l'empêche en rien de continuer son travail. J'y trouve l'avantage de n'avoir pas besoin d'emplâtre, de bandage d'aucune sorte, de garantir la petite plaie du contact de l'air, et surtout d'absorber complètement les restes de caustique qui , malgré tous les soins possibles , pourraient s'échapper et couler sur la peau voisine.

Jamais, dans les innombrables cautérisations que j'ai pratiquées, je n'ai vu d'accidents se produire par l'atteinte des organes importants sur lesquels le bouton aurait pu se développer ; la plus petite réflexion en donnera la raison : d'abord la mortification naturelle ne dépasse

guère la peau, et, dans les cas intenses, le gonflement, dû surtout à l'engorgement du tissu cellulaire souscutané, éloigne les téguments des parties importantes, dont la blessure serait grave : vaisseaux, nerfs, trachée, œil, etc. Ce gonflement est d'autant plus développé même que ces organes, qui ne changent pas de place en pareil cas et éprouvent plutôt un refoulement interne, sont euxmêmes normalement plus superficiels, parce que le tissu connectif qui les unit à la peau est très-lâche, à larges mailles et plus susceptible d'enflure, de sorte qu'il n'y a alors même aucune chance de les atteindre. Si, au contraire, la tuméfaction est nulle, on n'a besoin que d'un léger attouchement du caustique. Il faudrait être ou bien maladroit ou bien imprudent pour déterminer ces lésions. Je dois cependant dire que j'ai vu l'œil atteint et détruit, mais c'était avec du sublimé appliqué sans ménagement.

Je laisse ordinairement intactes les phlyetènes éloignées de la pustule ; pourtant lorsque la partie sur laquelle celle-ci s'est montrée n'est pas très-apparente, il m'arrive quelquefois de passer légèrement la pierre sur les bulles qui sont dans le voisinage de l'aréole vésiculeuse, ce qui, au reste, n'est pas indispensable.

La petite opération que je viens de décrire est assez douloureuse, mais la souffrance ne dure guère que peu de temps après son achèvement, à moins qu'on n'ait cru nécessaire de laisser dans la plaie un peu de potasse, alors même elle n'est pas longue. Elle a, du reste, entre autres avantages , celui de ne nécessiter aucun appareil effrayant, ce qui est bien d'une certaine importance.

Douze heures après la cautérisation, l'escarre arfifi-

cielle est d'un beau noir, un peu moins sèche et moins dure que celle de la pustule ; elle a envahi de deux à cinq millimètres les chairs vivantes au delà des points attaqués avec la pierre , et suivant l'intensité de l'action qu'a demandée le mal. Elle est assez régulièrement arrondie ; sa surface offre parfois comme des cercles concentriques onduleux, et au centre un petit renflement, qui est en rapport avec la mortification primitive. Elle est plus ou moins affaissée, eu égard aux parties voisines, suivant que le sphacèle spontané était plus ou moins étendu ; s'il n'a occupé qu'une partie de l'épaisseur delà peau, il n'y a qu'un léger enfoncement; mais ce dernier devient, dans tous les cas, très-marqué, lorsque l'enflure continue à faire de rapides progrès. Le plus ordinairement, surtout si une tuméfaction d'une certaine importance existait avant le traitement, l'escarre est séparée des parties vivantes de la peau par un cercle vésiculeux, entier, continu, grisâtre, formant un bourrelet d'un millimètre ou deux au plus de saillie, à surface plissée, renfermant une sérosité roussâtre, très-peu abondante, infiltrée entre les lamelles épidermiques écartées. Ce bourrelet vésiculeux, qui, dans les cas légers, manque fréquemment, ne ressemble pas à l'aréole vésiculaire naturelle, et se dislingue très-facilement des bulles ou phlyctènes qui peuvent s'être soulevées autour de lui. Il est le fait de la cautérisation , et cependant ne s'observe après celle-ci que dans la maladie qui nous occupe. En dehors du cercle que je viens de décrire, les téguments ont le plus souvent pris une teinte plus vive qu'elle n'était auparavant, dans une étendue restreinte pourtant.

Cet avivement de la rougeur tient évidemment à l'action irritante de la potasse.

Lorsqu'il s'est agi d'une pustule peu étendue, l'escarre petite, étroite, mince, commence à se détacher d'abord par son pourtour après dix ou douze jours, puis une semaine après, un peu plus tôt, un peu plus tard, tombe tout à fait, entraînant avec elle le disque d'agaric, qui y est intimement adhérent. Il n'y a pas eu de trace de suppuration, et la solution de continuité, dans ces cas, a guéri comme une plaie non exposée, suivant l'expression de M. Jules Guérin. La cicatrice arrondie, un peu saillante dans le principe, d'un rouge foncé, d'autres fois briquetée, ne finit jamais par se déprimer plus tard d'une manière désagréable ; après plusieurs années, elle prend une teinte blanche ou nacrée ; je ne me rappelle guère l'avoir vue conserver une coloration brunâtre avec des points noirs, comme on le voit quelquefois avec le sublimé.

Dans les cas où la perle de substance est plus considérable, l'escarre, au bout de huit à dix jours, commence par se cerner sur ses bords, qui s'écartent des chairs vivantes, lesquelles rougissent et s'enflamment dans un certain rayon ; une suppuration parfois fétide s'échappe, des bourgeons charnus se développent, soulèvent les tissus sphacélés , qui finissent par se détacher complètement au bout de trois, quatre ou cinq semaines, quelquefois même plus, lorsque la mortification est très-étendue. On ne doit pas attendre alors que tout soit tombé, mais enlever les parties flottantes avec des ciseaux. Lorsque la plaie est ainsi mise à nu, elle ne tarde pas à se déter-

ger, et la cicatrisation se fait assez rapidement, si ce n'est dans les circonstances où la cautérisation a été portée très-loin, ou bien qu'il est survenu des escarres secondaires (Obs. XVI), ou quand la constitution du malade est plus ou moins viciée. (Obs. XXX.)

On doit penser que, dans ce second cas, la cicatrice pourra être plus grande, plus anfractueuse, plus vasculaire même que dans le premier. Je dirai encore ici que je ne l'ai vue, en aucune circonstance, enfoncée, adhérente aux os, comme après l'application de sel mercuriel, dont il est impossible de diriger l'action, ainsi qu'on peut le faire avec Ja potasse par la méthode de dilution.

Bien qu'on ait attaqué vivement une pustule maligne naissante, et sans aucuns symptômes internes encore bien manifestes, il peut arriver pourtant que les accidents , tant locaux que généraux, continuent leur marche ascendante et qu'ils puissent même déterminer la mort. (Obs. Vil.) Le fait est rare sans doute, car dans ces cas la destruction du bouton d'où émane le virus met fin le plus ordinairement à toute absorption possible, et à l'extension locale de ce bouton malin lui-même; mais si vous êtes appelé quand déjà une tuméfaction plus ou moins considérable s'est développée, que des symptômes d'intoxication existent, il est, on peut dire assez rare que le mal n'aille plus au delà du point où vous l'avez trouvé, et cela malgré une cautérisation énergique. Les symptômes généraux et locaux pourront alors suivre leur progression comme si vous n'aviez rien fait; il est utile qu'on en soit averti el qu'on

en prévienne même le malade ou ses parents; il ne faut pas d'ailleurs s'en trop effrayer ; ainsi donc le gonflement-prend un accroissement considérable, son centre durcit, se couvre de phlyctènes, le malaise augmente, le pouls devient petit, des vomissements surviennent, etc., etc. Tout cela tient évidemment à ce qu'une certaine quantité de venin absorbé circulait déjà au sein de l'économie, quand vous avez été appelé à secourir le patient, et à ce que vous n'avez pu atteindre cette portion du virus avec vos agents externes; il ne vous a été possible , en détruisant le centre d'où il émanait, que d'en empêcher de nouvelles portions de se répandre dans l'organisme. Si la dose était déjà trop forte, vous n'y pouviez rien, seulement on ne le sait que par l'événement; mais quelque loin qu'aillent les phénomènes morbides subséquents, il ne faut jamais se désespérer, témoin les Obs. XXI, XXIV, XXXII et tant d'autres ; il ne faudrait pas non plus, sous prétexte que vous avez brûlé et bien brûlé le charbon, croire que la mort soit impossible, l'événement pourrait venir vous donner un triste démenti.

Pour obvier à cette aggravation du mal qui s'effectue bien que vous ayez dûment appliqué le caustique, on pratique ce qu'on appelle des cautérisations secondaires. Quand devra-t-on recourir à celles-ci ?

Cautérisations secondaires.

La plupart des auteurs, et je dois dire le plus grand nombre des praticiens recommandent de les mettre en usage tant que la maladie n'est pas enrayée, dût-on y revenir à trois ou quatre reprises différentes et même

plus. Pour mon compte, je pense qu'il faut être excessivement sobre de ces escarrifications nouvelles, car quelque répétées qu'elles soient, elles enrayeront bien difficilement un appareil morbide, qui bien que de plus en plus menaçant n'est que le résultat, comme je l'ai dit plus haut, de la quantité de virus absorbé, contre lequel vos moyens locaux sont actuellement sans efficacité aucune; et si vous avez bien et suffisamment détruit le foyer d'infection, concentré dans la pustule et ses environs immédiats, vous avez fait tout ce que vous deviez, tout ce que vous pouviez: que votre esprit et votre conscience soient donc en paix, quoi qu'on dise; en effet, si l'événement est fatal, attendez-vous à vous voir accuser d'impéritie. Irez-vous, sous prétexte d'enlever l'aliment à l'intoxication générale, détruire tous les tissus couverts de phlyctènes ou plus ou moins endurcis et tuméfiés? Alors si le mal fait encore des progrès , il faudrait pour être conséquent anéantir toutes les parties, siège du gonflement œdémateux, qui, lui aussi, est bien de nature septlque; et où vous arrêteriezvous ? Pour moi, toutes les fois que j'ai brûlé suffisamment le bouton et les chairs vives à quelques millimètres ou à un centimètre ou deux de celui-ci, suivant la gravité du cas, je n'y reviens pas. 11 faudrait, pour cela, que quelques parties du charbon m'eussent évidemment échappés; j'évite ainsi les affreuses difformités pouvant aller même jusqu'à de fâcheuses infirmités, que ne manqueraient pas de produire de larges cautérisations secondaires, et je ne sache pas que ma pratique soit plus malheureuse que celle de mes confrères qui agissent autrement.

Lorsque vous vous croyez obligé d'en revenir à la cautérisation, le procédé est exactement le même que pour la première fois ; mais je ne saurais encore trop recommander de soins et de prudence pour éviter qu'il n'échappe sur les parties de peau voisines et auxquelles vous ne voulez pas toucher, quelques parcelles de caustique : elles produiraient avec la plus grande facilité une mortification absolument inutile.

Pansement et soins après la cautérisation.

La cautérisation achevée, tout n'est pas fini : deux indications restent encore à remplir pour achever le traitement local de la pustule maligne. Ces indications sont de faire disparaître, ou au moins d'aider la disparition du gonflement et des accidents développés autour du mal, et ensuite de conduire le plus promptement possible la plaie jusqu'à parfaite cicatrisation. On peut donc distinguer ces soins en consécutifs immédiats et secondaires.

Soins consécutifs immédiats. — Après la cautérisation, s'il n'y a nul gonflement et point d'accidents généraux, je ne fais aucun pansement ; à proprement parler, la rondelle d'agaric ne peut guère être considérée comme tel, avertissant bien le malade de me revenir voir s'il apparaît quelque symptôme plus grave.

Si l'enflure est médiocre, on peut se contenter d'applications chaudes de laine ou de ouate, et éviter le contact de l'air.

Quand, au contraire, la tuméfaction a pris un grand développement, que l'appareil morbide est intense et que

le patient est obligé de garder le lit, dans le but de favoriser la résolution du gonflement et même d'exciter une inflammation franchement phlegmoneuse, un érythème artificiel, on couvrira les parties malades de compresses de décoctions de sureau ou de quinquina, animées d'alcool camphré, une ou plusieurs cuillerées à bouche par verrée, suivant la gravité du mal. On a aussi conseillé l'eau blanche, l'eau salée, la solution de sel ammoniac, les différents chlorures , etc. Je pense que les premières suffiront toujours. Dans les saisons froides, il faut recouvrir avec soin ï'appareil d'étoffes de laine, et se contenter même de coton cardé, si on ne peut pas empêcher les pièces de pansement de se refroidir. Je me suis bien trouvé, dans quelques cas, de saupoudrer les parties tuméfiées et que je voulais animer, d'une trèslégère couche de farine de moutarde fine, qu'il faut bien égaliser, car une trop grande quantité ne manquerait pas de produire, aux environs de la pustule surtout, des escarres plus ou moins larges, en raison de l'extrême facilité avec laquelle la peau se mortifie dans ce genre de maladie.

Soins ou pansements consécutifs secondaires. — Ceuxci consistent en pommades ou onguents, simples d'abord, puis plus ou moins détersifs, à l'époque où l'escarre se détache et où la plaie [se [cicatrise. Ainsi, au début, on se contentera de cérat , de pommade de concombre , d'axonge; plus tard on aura recours, pour exciter les bourgeons charnus, au styrax, à l'égyptiac ; il sera souvent nécessaire de réprimer leur végétation trop considérable avec la pierre infernale, ou à l'aide de quelques poudres

cathérétiques, l'alun calciné entre autres. 11 est bien entendu qu'on ne peut guère s'occuper de la plaie qu'alors que le gonflement et tous les symptômes charbonneux proprement dits sont passés.

Chacun sait qu'il est quelques sujets chez lesquels l'application de certains onguents, de certaines matières emplastiques appliquées sur la peau produisent des éruptions vésiculeuses qu'on confond quelquefois avec l'érysipèle. A la suite de la pustule maligne, ce fait n'est pas rare, en raison surtout de la longueur que la plaie met quelquefois à se boucher; ces éruptions s'étendent assez souvent sur toute l'enveloppe cutanée et apparaissent fréquemment aussi par poussées successives, qui peuvent durer plusieurs mois et même plus longtemps encore. Elles effrayent en général beaucoup les malades , et dans le commencement on a quelquefois de la peine à les dissuader qu'il n'y pas là quelque chose de charbonneux en raison des petites vessies développées sur les points malades du tégument externe, surtout si c'est non loin de la plaie encore ouverte.

Obs. Lï. Pustule maligne dont la plaie est pansée avec du styrax, lequel détermine un eczéma artificiel et général, dont les vésicules très-grosses ont quelque ressemblance avec celles de certains charbons. — Le sieur S .., cultivateur à Bouville, est atteint d'une pustule maligne grave au côté gauche du cou; la cautérisation en triomphe, et la plaie, presque débarrassée de son escarre, se cicatrisait déjà, lorsque cet homme, pansé depuis huit à dix jours avec du styrax, est pris d'une vive démangeaison, avec rougeur comme érysipélaleuse; apparition d'une multitude de petits boutons transparents, d'abord autour de la partie qui avait été le siège de son charbon. Il survient de la fièvre, l'appétit se perd, et cet homme croit être d'autant plus repris de son