CHAPITRE IV

Jusqu'ici je n'ai dû donner qu'une description abstractive^ si je puis parler ainsi, de la pustule maligne, et étudier isolément sa symptomatologieavec tous les détails que comporte cet important sujet ; ce n'en était, en quelque sorte, que la pathologie générale, maintenant pour terminer la partie descriptive de cette maladie, il me restera à exposer ses variétés de nombre, et celles, bien plus importantes, que lui impriment les différentes régions du corps oîi elle est susceptible de se développer. L'ordre topographique me paraissant le plus simple pour cette revue, nous la suivrons successivement sur la tête, le cou, le tronc et les membres.

La pustule charbonneuse, unique dans le plus grand nombre des cas, peut cependant se rencontrer en nombre multiple. Thomassin cite un homme qui en portait trois et qui les avait contractées en fouillant une vache. (1). Dans le cours de ma pratique j'en ai vu plusieurs fois deux simultanées, mais jamais un plus grand nombre. Elles

(1) On appelle fouiller une vache, un cheval, l'opération qui consiste à introduire le bras dans l'intestin rectum de ces animaux, pour en retirer les matières fécales qui, pour une cause quelconque, ne peuvent pas sortir naturellement.

peuvent être fort éloignées Tune de l'autre, ou bien siéger sur des parties très-voisines :

Obs. XIX. Pustule maligne double de VavanUbras. — Guéri-^ son, — Le jeune Langevin, quatorze ans, garçon boucher, tue et dépouille un taureau malade, dont la viande est mangée sans qu'on ait entendu parler d'accidents. Deux jours après il est pris de démangeaison brûlante au-devant de l'avant-bras droit; je le vois le 27 août 4840, troisième jour du mal, et je reconnais sur la face antérieure de cette partie du membre supérieur deux taches brunes, sèches, lenticulaires^ environnées chacune d'un cercle vésiculeux régulier et écartées de sept à huit centimètres. Chacune de ces pustules malignes repose sur une petite tumeur bien circonscrite, peu saillante, de deux centimètres de diamètre. La peau aux environs immédiats des escarres est d'un rouge brun ; un gonflement pâle, peu consistant, indolent, s'étend un peu au delà des tumeurs; mais chacune de ces tuméfactions est isolée et ne se confond pas avec la voisine. Pouls fréquent, mou, dépressible; affaiblissement, moiteur; inappétence depuis la veille.

Malgré la cautérisation, les accidents persistent et augmentent; le gonflement indolent prend de l'extension ; il se confond dans les deux pustules. Les tumeurs deviennent plus appréciables. Les symptômes généraux augmentent aussi d'intensité ; mais le 29, tout l'appareil morbide s'amende, et le malade guérit dans le temps habituel. Les deux escarres se détachent sans suppuration.

L'observation XXVI est aussi un exemple de pustules multiples.

On peut dire dans ces cas, que quoique les diverses pustules charbonneuses se développant ensemble, n'aient pas toujours le même aspect, les mêmes dimensions, ni le même siège , elles apparaissent néanmoins sous l'influence d'une cause simultanée, qu'en un mot^ elles sont toutes du même âge, bien qu'absolument parlant, il pourrait n'en pas être ainsi. Il ne faudrait donc pas con-

fondre avec elles ces pseudo-pustules dont il a été question déjà, et qui ne sont que les conséquences de la généralisation du mal ou de petites parcelles de caustique abandonnées sur la peau. Avec de l'attention on en reconnaît toujours la nature véritable.

Article 1. — Pattale«mali|^et da enir cheTeln.

Bien moins communes que celles qu'on rencontre si souvent sur les parties glabres de la face, il n'est pourtant pas excessivement rare d'en observer sur le crâne.

Deux motifs semblent devoir y gêner leur apparition, le couvert protecteur fourni par la chevelure qui empêche la substance virulente d'être facilement mise en contact immédiat avec le cuir chevelu et l'organisation ellemême de cette partie de la peau qui la rend moins apte à l'absorption du virus. Rien du reste, sous le premier rapport, ne l'empêcherait de se développer sur une parie chauve de la tête, mais le fait doit être assez rare. Je n'en connais aucune observation et je ne l'y ai jamais vue.

Le gonflement n'est pas très-considérable dans ces circonstances, il est limité en général aux environs du mal, à moins que celui-ci ne soit survenu sur la lisière des cheveux, comme la chose est assez commune. Assurément on peut craindre ici les accidents cérébraux, ainsi que dans l'observation XII, pourtant je ne les ai pas constatés dans d'autres cas, ce qui est dû peut-être au petit nombre de faits de cette espèce que j'ai été à même de rencontrer.

L'escarre est aussi très-petite et s'entoure de vésicules peu régulières et'peu marquées.

Tout cela tient sans aucun doute au peu de tissu cellulaire qui existe dans cette région et à l'extrême dureté du derme.

Obs. XX. Pustule maligne du cuir chevelu. — Guérison. — Dans Tété de 1850, un jeune homme, ouvrier mégissîer,se présente à ma visite de Phâpital ; il avait travaillé depuis quelque temps des peaux de marines^ et quatre jours auparavant avait senti dans le milieu de la fosse temporale droite une assez vive démangeaison ; il y sentit même une petite grosseur.

En écartant les cheveux, qui sont de moyenne longueur et bien fournis, je reconnais une petite tache jaune brun, arrondie, de deux millimètres ; quelques parcelles de vésicules, grisâtres, affaissées, aplaties, environnent irrégulièrement cette escarre. Une tuméfaction peu étendue, formant à peine relief, sans tumeur isolée , d'une assez grande consistance , s'étend à cinq ou six* centimètres tout autour, et gagne en devant la racine des cheveux, où elle s'arrête. Au-devant de l'oreille, un ganglion lymphatique gonflé et douloureux. Ce jeune homme n'a pas encore quitté son travail ; mais il est faible, a depuis hier de la céphalalgie et a mal dormi la nuit dernière ; il a aussi très-peu d'appétit. Son pouls est accéléré, assez plein, mais sans dureté.

Cautérisation. Aliments semi-liquides» Cessation de travail.

Le lendemain, pas de changement apparent. Le surlendemain, il commence à mieux aller. Le gonflement et la douleur du ganglion auriculaire ont à peu près disparu, et la tuméfaction du cuir chevelu voisin de l'escarre a sensibl|çment diminué. L'appétit revient et il peut quelques jours après reprendre ses occupations.

Artiele 2. — Pustules mali|^nes de la face.

La face est assurément le siège de prédilection de la pustule maligne, on peut dire que la moitié au moins des cas qu'on en observe siège sur cette partie, ce qu'on peut certainement attribuer à ce qu'elle est habituellement découverte, que la peau en est mince et très-vas-

76 PU8T ULES MULTIPLES.

culaire, qu'elle occupe le plan antérieur du corps et qu'elle est susceptible de receyoir à chaque instant et à notre insu mème^ les attouchements des doigts qui sont bien souvent le véhicule de la matière engendrant le charbon.

Nous l'examinerons isolément dans toutes les portions de cette importante région, en commençant par le front et finissant par le menton.

Pustules malignes du front. — Il est très-commun de les voir siéger sur cette partie du visage et dans toute son étendue, aussi bien en devant que latéralement, sur la portion découverte des tempes. Elle y déterminé des accidents locaux d'une bien plus grande intensité qu'au cuir chevelu, bien que la tuméfaction, qui peut gagner les paupières et le bas de la face, ne soit jamais aussi énorme que quand le bouton malin a pris naissance audessous de la région frontale, ce qui, sans doute, est encore dû à la densité du tissu cellulaire sous-cutané et au voisinage immédiat du plan osseux. L'observation ïl en est un exemple de peu d'intensité.

J'ai vu la mort survenir sans presque de gonflement, le mal existant à la région temporale {obs. XII).

Pustulesmalignes des paupières. — Aux paupières le mal peut prendre des proportions qu'on rencontre bien rarement ailleurs, la supérieure et l'inférieure y sont également exposées ; c'est aussi sur ces seuls replis membraneux qu'on l'observe le plus fréquemment. Le bouton primitif y est d'abord et en général plus petit que dans la plupart des autres régions, ce qui peut rationnellement être attribué à leur organisation ; la peau mince y

étant très-susceptible d'absorption y le tissu cellulaire lâche, très-extensible et assez abondant, de plus les doigts ont une très-grande tendance à s'y porter et par conséquent à y inoculer le venin ; les insectes ailés s'y portent aussi de prédilection soit pendant la veille, soit pendant le sommeil.

Lorsque le bouton primitif, qui est quelquefois d'un blanc jaunâtre opaque, dès le début, a 2 heures de durée, moins même, un gonflement transparent, indolore, avec ou sans démangeaison, survient sur la paupière où le mal est apparu, il augmente très-rapidement ; l'escarre se forme ; d'abord jaunâtre, elle passe vite au brun ; les vésicules se développent circulairement autour d'elle, mais elles sont généralement peu régulières^ et rapidement envahies par la mortification qui a bien plus de tendance à s'étendre là que partout ailleurs. A ce moment les paupières sont très-tendues, molles, transparentes et d'un gris jaunâtre; mais l'œil ne peut bientôt plus être découvert; elles conservent pourtant encore l'impression du doigt. En même temps la tnméfaction gagne la joue voisine, le nez, les lèvres et les mains, les paupières opposées, qui s'entr'ouvrent encore. De trois à cinq jours après l'apparition de la pustule , les voiles oculaires primitivement atteints durcissent, deviennent d'une couleur violacée de plus en plus prononcée ; de larges escarres s'y forment moins sèches que partout ailleurs, leur contour est ordinaire* ment fort irrégulier, elles sont précédées de phlyctènes pleines d'une sérosité jaunâtre ou brunâtre et forment une tumeur ovalaire grosse comme la moitié d'un œuf

78 PUSTULES BIULTIPLES.

coupé suivant son grand diamètre. Cette saillie présente une fente à la partie moyenne, qui non-seulement ne peut plus s'ouvrir spontanément, mais encore qu'on ne peut plus écarter, tant les chairs si peu consistantes, quelques jours auparavant, ont acquis de dureté. L'enflure des joues acquiert de prodigieuses proportions, les parties voisines de Torbite prennent aussi une grande consistance, elles sont bosselées, inégales, la rougeur livide gagne une partie du visage, et de nombreux vésicules, d'un volume plus ou moins considérable, s'y soulèvent à plusieurs centimètres des escarres ; elles sont remplies ordinairement de sérosité plus citrine que celles des paupières ; souvent à la suite de leur rupture, on remarque des traînées d'une sorte de lymphe plastique, jaunâtre, melliforme, dont l'odeur est nauséeuse. La mortification détruit alors presque toute l'étendue des téguments palpébraux. Celles du côté opposé, toujours pâles, transparentes, se ferment aussi entièrement, mais peuvent toujours être ouvertes avec la main, et conservent constamment l'empreinte du doigt ; il s'y forme, dans les cas extrêmes, quelques vésicules, je n'y ai jamais observé d'escarres. Quand il est permis alors d'observer l'œil du côté malade par un fort écartement, on s'aperçoit que la cornée est saine et la vision nette, mais la conjonctive boursouflée, ecchymotique s'engage entre la fente du bourrelet palpébral et forme un chémosis plus ou moins marqué.

Le cinquième ou le sixième jour, le nez, déjà tuméflé, se déforme tout à fait, le haut disparait ; on n'aperçoit plus qu'une sorte de tubercule retroussé, jeté du côté opposé, présentant de face ses deux ouvertures rapetissées, irré-

gulières, d'où s'écoule un liquide séro-muqueux. Les joues atteintes d'une énorme enflure offrent constamment la dépression malaire d'autant plus caractérisée que cette enflure est plus forte.

Mais la difformité la plus considérable est produite par les lèvres : d'abord c'est la supérieure du côté correspondant qui est gonflée et épaissie, bientôt la commissure, ensuite l'inférieure; elles peuvent acquérir une épaisseur de trois ou quatre centimètres; se projeter en devant, se contourner plus ou moins dans la direction opposée ; la bouche alors forme une ouverture déjetée, irrégulière, arrondie ou même ovalaire de haut en bas, qui ne peut plus se fermer, et laisse ruisseler une salive épaisse et filante. Leur membrane muqueuse, d'un rouge jaunâtre, est unie ou comme plissée, elle offre parfois des phlyctènes plates, peu étendues en général, et contenant une sérosité incolore.

Les lèvres, en se portant en avant, donnent souvent naissancejà une sorte de museau, de groin ayant plusieurs centimètres, que la tuméfaction de la face rend encore plus informe et plus hideux. Le cuir chevelu, le menton, les régions maxillaires, le cou, participent encore à ce gonflement, et le tout finit par se confondre. L'enflure peut atteindre une partie du tronc, surtout en devant, mais jamais, dans ces cas mêmes, elle ne gagne les membres supérieurs, si ce n'est à leur origine.

L'haleine est parfois des plus fétides, et le malade qui, dans la très-grande majorité des cas, conserve son intelligence, vous dit, chose surprenante, qu'il ne souffre nullement d'un pareil désordre.

La peau vers le centre est non-seulement d'un rouge violacé et couverte de phlyctènes, mais elle fait complètement corps avec les tissus sous-jacents et ne peut plus du tout glisser, elle est sèche et coriace.

En résumé, en aucune partie du visage, la pustule maligne ne peut amener une aussi horrible déformation que lorsqu'elle s'est montrée sur les paupières, et quand elle a atteint son summum de développement : aucun autre mal amenant delà tuméfaction, quelque considérable que soit celle-ci, ne saurait en approcher ; et la description, même la meilleure, n'en peut donner qu'une idée imparfaite ; il faut l'avoir observée, ou au moins, elle aurait besoin d'être reproduite par un habile pinceau pour se la bien graver dans l'esprit.

Il s'en faut, du reste, que tous les cas de pustule maligne des paupières atteignent ce degré extrême ; un certain nombre s'arrêtent après une tuméfaction modérée de la face, entre les plus graves et les moins intenses, il y a une foule de degrés intermédiaires, mais il est vrai de dire, que malgré le plus léger degré du mal, il est bien rare que les paupières atteintes ne portent pas une portion quelconque de leurs téguments. Jamais la sphacèle ne gagne les cartilages tarses, encore moins l'œil , ainsi qu'on le verra plus loin. Quand le charbon de cette partie a une grande extension, la gangrène envahit toujours les deux paupières du même œil.

Les symptômes généraux ne sont pas non plus toujours ici en relation avec les accidents externes, il n'est pas sans exemple de n'en observer que de modérés avec une horrible difformité de la face et d'une partie du

tronc; un pouls de bonne nature, pas le moindre trouble intellectuel, pas de vomissement ni de soif extraordinaire, ni oppression, ni lipothymies, aucune tendance au refroidissement, et le patient peut ne pas accuser la plus petite douleur dans des parties en apparence si malades^ et ôii existe un semblable désordre.

Obs. XXI. Pustule maligne énorme des paupières, accompagnée d'une horrible difformité: Peu d'accidents généraux, — Guérison. — Le nommé Tambour, âgé de trente ans, homme fort et vigoureux, manouvrier, habitant la commune de Torfou, où la pustule maligne et les fièvres charbonneuses des bestiaux deviennent déjà assez rares, est pris, dans l'été de 4837, d'un bouton démangeant sur la paupière supérieure gauche; ce bouton prend de l'extension . En peu de jours, les paupières se ferment; de larges bulles et des escarres ardoisées très-considérables se développent d'abord sur celle primitivement affectée, puis sur l'autre. Un gonflement très-étendu occupe la face, le cou et le haut du corps, avec tous les caractères que nous avons décrits. Une rougeur sombre, bleuâtre, colore les environs des parties gangrenées ; de larges phlyclènes se soulèvent, et une coloration plus rosée s'est emparée de toute la tuméfaction faciale; elle s'efl'ace dans les parties périphériques. La chaleur est assez bien conservée dans tous les points du mal, et la peau y est devenue inégale et comme tuberculeuse, au moins vers le centre, entre les bulles. Quelques légers vomissements bilieux apparaissent; mai§ le pouls conserve une certaine ampleur, quoique mou; ni oppression, ni fièvre; pas de douleur. Connaissance parfaite.

Le médecin de la localité voisine, homme d'ailleurs expert, mais peu familiarisé avec ce genre de mal, est appelé dès les premiers jours et traite Tambour pour un érysipèle phlegmoneux de la face, lui fait appliquer des sangsues derrière les oreilles, des compressions émollientes sur les joues, et le soumet aux boissons émollientes et aux purgatifs.

Les accidents progressant et semblant revêtir une forme évidemment insolite aux yeux de la famille, je suis appelé le sep-

tième jour^ et je trouve le tout dans Tétat que j^ai indiqué plus haut; en un mot, je suis en présence d'un cas des plus développés de pustule charbonneuse de la face, à tel point même, que Tofficier de gendarmerie qui m'accompagnait dans cette visite et m'avait amené dans sa voiture, recula épouvanté en l'apercevant, et à notre retour me dit : c( Hais il avait une tète de cheval, votre malade ; il n'est pas possible qu'il en revienne (4). »

Que faire en pareil cas ? Cependant, nous touchons avec le caustique les escarres et les bulles voisines; et, bien que nous ne désespérions pas de cet homme, nous comptons plus sur sa résistance organique, sur le temps auquel il était parvenu, sur le peu d'intensité de l'appareil symptomatique interne et aussi sur l'étendue de la rougeur inflammatoire, que sur notre action médicatrice. En effet, malgré la gravité apparente du mal, à en juger d'après les accidents externes, une amélioration sensible ne tarda pas à se manifester, et Tambour guérit parfaitement, en conservant toutefois une éraillure très-marquée des deux paupières, dont l'ouverture se trouve arrondie et un peu rétrécie.

De tous les charbons de la face, c'est certainement celui des paupières qui a le plus d'inconvénients, je ne dis pas de dangers : ce dernier lui est commun à peu près au même degré, avec tous les autres de cette région ; ces inconvénients particuliers sont les difformités pénibles, résultat de la perte de substance qui survient, on peut dire constamment alors, difformités variables, comme nous le verrons plus tard, suivant que la supérieure ou l'inférieure sont atteintes, et suivant aussi le point qui a été le plus frappé. Quant à l'œil, il est toujours ménagé par le virus, quelle que soit l'intensité du mal, mais par

(i) On a encore comparé à une poire la face très-turaéfiée par suite du charbon. La comparaison ne me paraît pas heureuse, ou au moins la poire serait fort inégale à sa surface, et présenterait de singulières bosselures. Cette comparaison ne pourrait d'ailleurs s'appliquer qu'à quelques cas bornés.