CHAPITRE PREMIER

Les variétés d’abcès qu’on rencontre dans la région inguinale sont très-nombreuses. — Nous y étudierons successivement, 1° des abcès adénitiques simples ou dépendant d’une irritation de la peau; 2° des abcès adénitiques syphilitiques ou bubons; 3° des abcès scrofuleux; 4° des abcès farcineux; 5° des abcès par corps étrangers; 6° des abcès par inflammation herniaire; 7° des abcès par cause traumatique directe; 8° des abcès froids idiopathiques; 9° des abcès symptomatiques, a. d’une inflam- j mation des organes contenus dans le bassin ou dans l’abdomen, b. d’une maladie de la hanche, c. d’une altération de l’os iliaque ou de la tète du fémur, cl. d’une carie vertébrale.

Art. 1er. — Abcès adénitiques simples.

Pour bien comprendre les variétés de siège que peut présenter cette espèce d’abcès, il faut se rappeler que tous les ganglions de l’aine n’occupent pas la même position topographique.

Ils peuvent être placés au-dessus du ligament de Fallope (ganglions sus-inguinaux), ou bien se trouver au-dessous de ce ligament, (ganglions sous-inguinaux). — Il est encore des ganglions situés à la partie la plus externe de la région inguinale (ganglions externes), d’autres à la partie interne (ganglions internes). — Suivant que l’inflammation suppurative portera sur tel ou tel de ces ganglions, on aura des abcès adénitiques inguinaux supérieurs, inférieurs, internes ou externes.

A la manière dont quelques auteurs parlent des ganglions inguinaux superficiels et des ganglions inguinaux profonds, il semblerait que rien n’est plus simple que la conception de cette division et qu’il y a deux

couches de ganglions, les uns sous-cutanés ou antérieurs àl aponévrose, les autres placés au-dessous d’elle.

Rien n’est plus inexact que cette manière de concevoir et d’exposer les faits.

Il n’y a que des ganglions inguinaux superficiels, il n’y a point de couche profonde ou sous-aponévrotique de ganglions inguinaux. — Ce qu’il y â de réel et de très-réel, c’est qu’il existe des engorgements lymphatiques profonds et des engorgements lymphatiques superficiels. Mais voici comment cela doit être compris.

A l’endroit où existe le fascia cribriformis les vaisseaux lymphatiques du membre abdominal, qui jusque-là étaient superficiels, s’engagenfpour pénétrer dans le bassin parallèlement aux vaisseaux sanguins du membre. Comme eux ils passent au-dessous du ligament de Fallope sans être contenus dans la même gaine. Si, au moment de leur passage sous ce ligament, ils sont engorgés ou suppurants, il y a bien réellement une angioleucite inguinale profonde.

Si maintenant, après avoir pénétré dans le bassin et s’être placés sur le bord interne de l’iliaque et du psoas, ils s’engorgent, il y a là encore une angioleucite profonde, mais alors elle n’est plus inguinale, elle est iliaque ou pelvienne. Pour celui qui n’y regarde pas de très-près, un engorgement à la partie inférieure de la fosse iliaque pourra être qualifié d’engorgement inguinal profond, mais il y a pourtant cette différence capitale que l’engorgement iliaque déclive est placé sous le péritoine, et que l'engorgement, inguinal n’a aucun contact avec cette membrane. Vous comprenez les déductions pratiques qui découlent de cette particularité anatomique.

Le seul sens raisonnable d’après lequel on pourrait admettre un engorgement angioleucitique profond ou sous-aponévrotique à la région inguinale serait celui-ci : où sait que deux vaisseaux lymphatiques profonds accompagnent les vaisseaux sanguins de la cuisse et que dans tout leur trajet au membre inférieur ils sont sous-aponévrotiques et parfaitement distincts de tous les autres vaisseaux lymphatiques qui restent dans tout leur trajet placés sous la peau. Si l’analyse clinique permettait (ce qui n’a peut-être jamais été fait) de discerner l’inflammation de ces vaisseaux lymphatiques véritablement profonds et sousaponévrotiques, alors on pourrait réellement dire dans le sens du langage habituel, qui n’a jamais eu conscience de cette distinction anatomique, qu’il y a une angioleucite superficielle et une angioleucite profonde.

Hors de là, hors de l’interprétation que nous avons donnée au sujet : des lymphatiques qui pénètrent au-dessous du ligament de Fallope, ladis- : tinction en adénite des ganglions inguinaux superficiels et adénite des ganglions profonds est une expression vide de sens et inspirée par l’irréflexion ou par l’ignorance des faits anatomiques.

La connaissance de ces faits a une grande importance clinique. D’une part, en effet, d’après le siège de la tuméfaction ganglionnaire, on pourra soupçonner l’existence d’une irritation de la peau dans telle ou telle région ; d’une autre part, dans le cas où un point quelconque des origines lymphatiques du système ganglionnaire de l’aine se trouverait être le siège d’une ulcération ou d’une irritation cutanée quelconque, on pourrait pressentir le point de la région inguinale où se développera l’abcès adénitique. — Ainsi, par exemple, si les ganglions les plus externes de l’aine sont enflammés, il y aura lieu de supposer que c’est vers l’anus, les lombes ou la région fessière, que se trouve la cause d’irritation. — La tuméfaction douloureuse des ganglions inguinaux les plus inférieurs portera à penser que le point de départ de l’inflammation lymphatique est au pied, à la jambe ou à la cuisse. — D’un autre côté, si les organes génitaux sont le siège d’une ulcération ou d’une solution de continuité quelconque, on pourra annoncer l’inflammation des ganglions les plus élevés et les plus internes de la région inguinale.

Les causes de l’abcès adénitique simple sont aussi variées que toutes les causes d’irritation dont la peau peut être le siège. — Dans l’impossibilité de les énumérer toutes, nous mentionnerons celles qu’il nous a été donné d’observer.

Dans le cas que nous allons rapporter, c’est à un herpès que doit être rattaché le développement de l’abcès inguinal.

Obs. 679. — Abcès de l’aine consécutif à un herpès. Ponctions multiples à l’aide d’une lancette. — Guérison. Warin, maçon, 36 ans, bien constitué, entre à l’hôpital Cochin le 21 juin 1842. — Il est couvert de larges plaques d’herpès qui présentent un très-haut degré d’irritation à la partie supérieure et interne de la cuisse gauche.

Il y a huit jours, il s’est manifesté au pli de l’aine gauche une douleur assez violente bientôt suivie d’une tuméfaction inflammatoire qui a forcé le malade à suspendre ses travaux en le mettant dans l’impossibilité de se livrer à la marche.

A l’entrée à l’hôpital, on trouve, situé à quatre travers de doigt au-dessous du ligament de Fallope et un peu vers la partie interne, un abcès de la grosseur d’un œuf de poule. Quatre piqûres sont pratiquées avec une lancette et par une douce pression on fait sortir environ deux cuillerées d’un pus sanguinolent. Cataplasmes.

Le lendemain la pression ne fait sortir que de la lymphe plastique ; le troisième jour, la guérison est complète. Il ne reste plus qu’une légère induration du tissu cellulaire formant les parois de l’abcès.

Sorti le 25 juin.

Chez le sujet de l’observation suivante, on verra que l’abcès inguinal parait avoir eu pour point de départ un état érythémateux de la peau déterminé par la présence d’une quantité considérable de pediculi.

Obs. 680. — Abcès inguinal par irritation de la peau. — Vincent (Alexis), 37 ans, ouvrier des ports, entre, le 10 janvier 1845, à l’Hôtcl-Dieu, salle Saint-Côme, ir 33, pour

un phlegmon aigu de la région inguinale. La tumeur dans laquelle les ganglions de l’aine sont compris est rouge, chaude, tendue, douloureuse : point de chancres ni de blennorrhagie. Mais il était infecté d’une quantité considérable de pediculi. Le pli de l’aine était érythémateux. M. C.h. pensa que l’irritation causée par les pediculi était le point de départ de l’irritation ganglionnaire. 30 sangsues. Écoulement de sang abondant. Diminution de la tension et delà douleur; fluctuation.

Le 19 janvier on ouvre l’abcès. Cataplasme. Bains fréquents. Suppuration abondante. Elle continue encore le 14 février jour de la sortie du malade.

On conçoit également qu’une irritation artificielle de la peau, comme celle que produit l’application d’un vésicatoire, puisse amener l’engorgement, et par suite l’inflammation suppurative des ganglions de l’aine. C’est ce qui est arrivé dans le cas suivant :

Obs. 681. — Abcès ganglionnaire de l’aine gauche survenu h la suite d’une application de vésicatoires sur la fesse correspondante. — Clerembourg (Fulbert), ébéniste, 31 ans, rue de Montreuil, 25, est entré le 15 mars 1852 à l’hôpital Saint-Antoine, salle Saint-François, n° 26.

Ce malade est entré, il y a un mois, dans le service de M. Yernois, pour une sciatique. A la suite d’une application de vésicatoires sur la fesse gauche, les ganglions de l’aine gauche se sont engorgés, puis, le malade ayant voulu quitter l’hôpital, l’engorgement ganglionnaire est passé à l’état aigu.

Aujourd’hui il existe un gonflement considérable dans toute la région inguinale. Une incision pratiquée sur le point où l’on sentait la fluctuation donne issue à une grande quantité de pus. La peau est amincie et décollée dans une grande étendue. Lavage. Occlusion.

Après avoir obtenu par le lavage, l’occlusion et les canules la détersion du foyer et sa presque cicatrisation, on vit sans cause connue la suppuration reparaître plus abondante, de nouveaux clapiers se former et amener, malgré les débridements qu’on leur opposa, la rougeur et l’engorgement des parties voisines. Enfin un érysipèle se déclara qui fut à son tour suivi de véritables accès de fièvre intermittente. Nous avons dû, dans ce cas, à notre persévérance dans l’emploi des moyens déjà indiqués de combattre heureusement toutes ces complications et de conduire à bonne fin un abcès qui se présentait avec le plus mauvais aspect et les chances les plus défavorables.

Le malade est sorti guéri le 12 juin.

Aux irritations de la peau, il faut joindre comme causes de l’abcès adénitique inguinal les excoriations de la peau par cause traumatique, celles que déterminent par exemple des chaussures grossières ou trop étroites, des piqûres, des contusions, des morsures, etc.

L’un de nos malades, par exemple, mordu à la partie externe de la fesse gauche, au-dessus du grand trochanter, vit au bout de quelques jours les ganglions les plus externes de l’aine correspondante devenir le siège d’une tuméfaction douloureuse inflammatoire, tuméfaction qui disparut assez rapidement par le repos.

Dans la détermination des causes de l’abcès inguinal adénitique, il ne aut jamais omettre d explorer certaines régions où l’on n’est pas accoutumé à diiiger ses recherches. Telles sont, par exemple, les régions an-

tërieure de l’abdomen, ombilicale et anale. — Il nous est arrivé souvent de voir chez des sujets qui ne présentaient pas la moindre excoriation soit aux parties génitales externes, soit à la fesse, soit sur le trajet du membre inférieur, de voir, dis-je, que l’abcès adénitique reconnaissait pour cause, tantôt une ulcération cachée dans la dépression ombilicale, tantôt un furoncle de la paroi abdominale antérieure, tantôt une fissure à l’anus, un abcès ou une fistule de cette région, une tumeur hémorrhoïdale, etc.

Chez un homme de 21 ans, nommé Antonin-Emile, potier, entré à l’hôpital Saint-Antoine, le 4 octobre 1853, pour une adénite inguinale double, nous ne pûmes découvrir d’autre cause de la tuméfaction inflammatoire des ganglions de l’aine qu’une maladie du rectum caractérisée par des douleurs assez vives dans cette région et accompagnées d’une constipation rebelle. —

Les abcès adénitiques simples de la région inguinale peuvent être intéro ou extéro-ganglionnaires, mais l’expérience nous a démontré que, sauf quelques rares exceptions, la substance même du ganglion n’est presque jamais suppurée. C’est dans l’atmosphère celluleuse ou lymphatique qui forme au gangliûn comme une espèce de coque qu’il faut chercher et que l’on trouve du pus. Quant au ganglion lui-même, il peut être plus ou moins rouge, plus ou moins dur, plus ou moins volumineux ; il peut même, dans quelques cas , être le siège de très-petits épanchements sanguins, mais rarement il contient du pus soit infiltré, soit collecté.

Dans les cas exceptionnels où le ganglion lui-même est le siège de l’abcès, voici ce qu’on observe.

Dans un premier degré, la surface du ganglion incisé paraît piquetée de points gris, jaunes, blancs, qui ne sont autre chose qu’un semis de petits foyers purulents. La consistance du ganglion est alors comparable à celle de la rate : il se laisse facilement déchirer ou écraser. Plus tard, le travail de suppuration continuant, il arrive que de véritables abcès se forment et le ganglion peut se trouver converti en une sorte de coque qui se perfore sur un ou plusieurs points ; le pus s’épanche dans le tissu cellulaire voisin, s’y infiltre, s’y accumule, et de là résultent ces vastes poches qui donnent lieu à des décollements considérables.

Si l’inflammation est lente, chronique, la suppuration se produit, trèsrégulièrement du centre à la circonférence du ganglion et fait disparaître sa substance sans s’épancher dans le tissu cellulaire ; la tunique celluleuse du ganglion plus ou moins hypertrophié lui forme un véritable kyste.

Les phénomènes qui caractérisent l’abcès adénitique simple de la région inguinale varient suivant que l’affection est aiguë ou chronique.

Dans la forme aiguë, voici ce qu’on observe. Apparition dans la région inguinale d’une ou de plusieurs tumeurs, dures, arrondies, mobiles sous la peau, puis douleurs faibles d’abord, graduellement plus vives, et enfin aiguës et lancinantes à mesure que l’engorgement augmente; en même temps gêne dans la marche et parfois même impossibilité de faire un pas sans de grandes souffrances ; tuméfaction, chaleur, rougeur et tension de la partie malade ; propagation de la pblegmasie au tissu cellulaire, lequel masque souvent l’engorgement inflammatoire I des ganglions de Taine.

Arrivée à ce degré l’adénite inguinale aiguë peut se terminer par ré- ; solution, ou par suppuration, ou bien passer à l’état chronique.

Quand la suppuration doit avoir lieu, la rougeur et la douleur augmentent d’intensité, puis le noyau d’engorgement prend une consistance pâteuse et bientôt Ton observe à son sommet un point dépressible qui indique la présence d’une petite collection purulente. Si l’art n’intervient ; pas pour donner issue au liquide, la fluctuation devient de plus en plus i sensible, les téguments s’amincissent et s’ouvrent enfin pour donner issue au pus.

Lorsque l’abcès est extéro-ganglionnaire, ce qui arrive dans la grande majorité des cas, le pus s’écoule en quantité plus considérable que le volume de la tumeur ne le faisait prévoir, les téguments se décollent, i les bords de la plaie sont amincis, bleuâtres, flottants. Après la guérii son la cicatrice reste apparente.

L’abcès est-il intéro-ganglionnaire, il ne laisse échapper qu’une petite | quantité de pus; les lèvres de l’ouverture de l’abcès ganglionnaire sont ; doublées avec adhérence intime par la substance du ganglion, ses bords i saillants et renversés, et le liquide cesse peu à peu d’être purulent pour devenir séreux. — La cicatrisation est toujours lente, mais la cicatrice : peu étendue.

Il peut arriver toutefois que l’abcès inguinal soit à la fois intéro et ex téro-ganglionnaire, qu’après avoir pris naissance dans l’intérieur du ! ganglion, le pus, parvenu à la périphérie, ait perforé en plusieurs points la coque celluleuse qui l’enveloppe et se soit répandu dans le tissu cellui laire ambiant, ou bien que, l’abcès s’étant formé d’abord à la périphérie du ganglion, celui-ci ait suppuré à son tour soit par suite d’un tra- ! vail inflammatoire primitivement développé dans son intérieur, soit par propagation de la purulence à la substance même du ganglion.

Quant aux phénomènes généraux de l’adénite inguinale aiguë, ils ne diffèrent pas de ceux qu’on observe dans toute réaction générale modérée.

La forme chronique de l’adénite inguinale succède, comme nous l’avons dit, dans certains cas, à la forme aiguë, mais souvent elle se montre primitivement. Tuméfaction peu ou point douloureuse des ganglions de

l’aine, mobilité, température et couleur de la peau non altérées ; aucune gène dans les fonctions du membre : tels sont les caractères de l’adénite chronique, qui peut se terminer, elle aussi, soit par résolution, soit par suppuration. — Dans ce dernier cas l’abcès est souvent enkysté.

Les abcès adénitiques de l’aine, quoique étant d’un diagnostic trèsfacile, ont donné lieu à des méprises de plus d’un genre. — Rappelons ici que destumeurs herniaires, des anévrysmes delà fémorale ou de l’extrémité inférieure de l’artère iliaque externe, un déplacement de la vessie, le testicule arrêté à l’anneau, un kyste, séreux ou hydatique, des calculs biliaires ou urinaires, en ont imposé pour des abcès de cette région.

Tous les livres classiques contiennent le récit des nombreuses erreurs auxquelles a donné lieu la présence de ces diverses tumeurs dans la région inguinale. On consultera avec fruit l’article intéressant consigné par Bérard (Auguste), sur ce sujet, dans le Dictionnaire en 30 vol. {Aine, t. II, p. 47). Rappelons seulement ici que pour bien examiner un malade atteint de double adénite inguinale, il importe de le placer sur le bord du lit dans la même attitude que pour l’opération de la taille, ce qui permet de visiter l’anus, le périnée et les organes génitaux.

Le pronostic de l’abcès de l’aine ne présente généralement aucune gravité. Toutefois il ne faut pas oublier que, même à l’état aigu, il peut donner lieu à des décollements considérables, à des suppurations prolongées, sanieuses, fétides, à des complications locales telles que l’érysipèle, la gangrène, la pourriture d’hôpital, le phagédénisme, à des complications générales telles que la fièvre d’accès, la fièvre hectique.

La forme chronique de l’adénite inguinale est plus fâcheuse que la forme aiguë, en ce sens qu’elle se lie fréquemment à une constitution maladive ou débile, ou bien parce qu’elle résiste aux traitements qu’on lui oppose, et donne lieu dans certains cas à des suppurations de trèslongue durée.

Les topiques émollients, les sangsues, ou les applications de ventouses scarifiées, tels sont les moyens qu’il convient d’employer au début de l’adénite aiguë. Quand la suppuration n’a pu être prévenue et quand la peau est très-amincie, nous ouvrons une issue au pus à l’aide du scarificateur.

Plus tard, si la suppuration se prolonge, les douches quotidiennes poussées avec force dans la poche purulente préviennent par leur action détersive les décollements considérables, la formation des clapiers, le phagédénisme et les suppurations interminables. Lorsque, par la méthode du drainage, nous avons ainsi modifié la vitalité des tissus et préparé le travail de cicatrisation, nous complétons le traitement avec le pansement par occlusion.

Nous employons souvent, au début et immédiatement après 1 ouverture de l’abcès, ce mode de pansement afin d’obtenir, s il est possible, la réunion par première intention.

Quant aux adénites chroniques, nous les combattons par l’application, tous les deux jours, sur la partie malade, de cinq ou six ventouses scarifiées ou plus simplement de quelques coups de scarificateur et les frictions répétées toutes les deux heures avec la pommade d’iodure de potassium. Si l’adénite chronique arrive à suppuration, nous employons ici le drainage au moyen des anses élastiques.

Voici un exemple d’adénite inguinale suppurée et traitée par le drainage.

Obs. 682. — Adénite inguinale suppurée. Drainage. — Strohmayer (Charles), 16 ans, entre à l’hôpital Lariboisière le 5 février 1856.

Doué d’une assez bonne constitution, et assez développé pour son âge, il présente un engorgement des ganglions inguinaux du côté droit. Il existe en même temps sur le coudepied du même côté une petite écorchure produite par les chaussures. Néanmoins il n’y a sur le reste du membre aucune trace d’angiolelieite.

Les ganglions engorgés ont pris un développement considérable, ils ont presque le volume d’un œuf de poule et présentent les signes d’une fluctuation évidente.

Le lendemain de l’arrivée du malade, M. CMassaignac passe un tube à drainage dans la tumeur, et fait sortir une assez grande quantité de pus crémeux, épais et de bonne nature; puis on applique sur la plaie un cataplasme émollient.

Pendant huit jours le séton a livré passage à une sécrétion purulente assez abondante et l’on a continué les applications de cataplasmes.

L’amélioration ne s’est pas fait longtemps attendre, et, le dixième jour, la douleur avait presque complètement disparu. On touche avec la solution de nitrate d’argent les deux orifices de la plaie, dans le but d’empêcher tout érythème de se produire en ces points.

Le malade sort le 26 février. On a supprimé les tubes ; les petites plaies ne suppurent plus; la peau a repris complètement à leur niveau son état normal; les parties malades ne sont plus douloureuses au toucher. L’état général est très-satisfaisant.

Obs. 683. — Abcès ang ioleucitique de l’aine lié à une affection carieuse de la malléole interne. Drainage. — Mezetta (Giuseppe), 28 ans, balayeur, entre le 20 novembre 1855 à l’hôpital Lariboisière.

Cet homme présente une ulcération de la malléole interne, ulcération survenue à la suite de contusions et d’écorchures répétées de cette région. Mais de plus il existe dans la région inguinale correspondante une adénite suppurée évidemment liée à l’affection malléolaire. Un tube à drainage est établi dans le foyer purulent. Puis on applique un pansement par occlusion sur la malléole interne que l’on reconnaît être profondément cariée.

Ce mode de pansement ne pouvait pas réussir et ne réussit pas à amener la guérison de l’os malade; mais il contribua avec le repos à ralentir la marche inflammatoire de l’ulcère et à faire disparaître la douleur.

A la première levée de la cuirasse, il y a une amélioration notable, et à chaque pansement hebdomadaire on constate quelque nouvel amendement.

Mais le malade, quoique replacé dans des conditions excellentes et qui auraient permis de tenter soit l’égrugemcnt de l’os, soit toute autre opération susceptible de guérir radicalement la lésion osseuse, demande sa sortie.

Au moment où il quitte l'hôpital, le 27 décembre, l’abcès inguinal est entièrement ciea-

3 trisé.

Le fait que nous allons rapporter est un exemple d’abcès de l’aine traité par le lavage et l’occlusion.

Obs. 684. — Abcès angioleucitique inguinal. Lavage. Occlusion. — Durand (Clément), 26 ans, boulanger, est entré le 27 janvier 1853 à l’hôpital Saint-Antoine.

Ce jeune homme se présente à la consultation pour une tumeur considérable siégeant dans l’aine droite. Il entre dans le service ; on ouvre cet abcès par ponction. Après avoir fait sortir par des pressions expulsives tout le pus contenu dans le foyer, on lave au moyen de douches abondantes et lancées avec force, et l’on panse par occlusion.

28 janvier. — On lève la cuirasse. La tuméfaction et la sensibilité ont presque entièrement disparu. On expulse par la pression un peu de sérosité mêlée de pus et de sang.

29. — La face interne de la cuirasse ne présente qu’un magma lymphatico-sanguin. Les parois du foyer sont en grande partie recollées.