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Art. 5. — Pklegmong <lifl'us «le la jambe.
Parmi les causes qui donnent lieu aux phlegmons diffus de la jambe, il en est une que nous avons déjà eu occasion de signaler en traitant des abcès hygromatiques, nous voulons parler de la perméabilité de la bourse séreuse prérotulienne. Nous avons eu plus d’une fois occasion de con- ' stater le fait de la diffusion de ce liquide, soit dans le tissu cellulaire \ sous-cutané, soit dans les muscles de la jambe consécutivement à la suppuration des hygromas du genou. On en trouvera plusieurs exemples dans notre travail sur le phlegmon par diffusion.
Le phlegmon diffus peut présenter à la jambe les quatre variétés que nous avons décrites, savoir : le phlegmon par diffusion, le phlegmon diffus panniculaire, le phlegmon diffus par nappe purulente, et le phlegmon diffus total.
Indépendamment des accidents locaux propres à chacune de ces variétés, il y a des accidents généraux d’une gravité extrême, et qui se rencontrent particulièrement dans les cas où le pus, ayant envahi les différentes couches musculaires de la jambe, s’y trouve retenu par les aponévroses puissantes qui servent de gaine aux divers muscles, et séjourne pendant un temps plus ou moins long dans la profondeur des tissus. Ces accidents sont ceux dont l’ensemble constitue ce qu’on appelle l’état typhoïde. On en trouvera un très-bel exemple dans l’observation suivante :
Obs. 769. — Vaste abcès de la jambe compliqué d’accidents typhoïdes. Mort. Autopsie.
— Wilhelm (Pierre), 27 ans, paveur, est entré le 4 octobre 1852 à l’hôpital Saint-Antoine.
Il y a sept ans, ce malade, à la suite d’une carie qui aurait déterminé une déformation encore actuellement appréciable du tibia droit, a eu un abcès froid de la partie inférieure de la jambe, lequel a laissé après lui un trajet flstuleux qui a suppuré pendant trois ans.
Depuis quatre ans, le travail pathologique, qui du reste s’était déclaré sans autre cause appréciable qu’une influence héréditaire, avait paru devoir s’arrêter et le malade aurait pu même continuer son état de paveur.
Mais, il y a huit jours, des douleurs se firent subitement sentir au niveau du point autrefois malade, la partie se tuméfia, devint chaude, douloureuse, et un vaste abcès, qui occupe actuellement le quart inférieur de la jambe, s’y forma.
En même temps survinrent des phénomènes généraux, inappétence, courbature, céphalalgie. Il y a trois jours, abondantes hémorrhagies nasales ; la nuit dernière, délire.
12. — Ce matin le délire a cessé, mais le malade est plongé dans cet état de stupeur propre aux affections typhoïdes; regard fixe et hébété ; pouls faible, 100; langue sèche, toux, gargouillement dans la fosse iliaque droite. Évacuation de l’abcès: éméto-cathartiques.
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13. — Aucune amélioration; langue sèche; évacuations alvines nombreuses et fétides, douleur dans la fosse iliaque droite, pouls très-faible, à 95; toux, râles sibilants et muqueux dans la poitrine; stupeur; moins de céphalalgie. La jambe est toujouis tièsentlammée, le pied tuméfié et douloureux; • huit ventouses scarifiées sur le pied ; limonade.
14. — Moins de fièvre, pouls à 80; toux moins fréquente; langue moins sèche; selles toujours liquides et fétides; moins de stupeur; sommeil paisible. Julep kermétisé; ventouses scarifiées à la base de chaque poumon. Tout le long de la partie externe de la jambe règne une rougeur érysipélateuse ; la pression est extrêmement douloureuse sur les points correspondants. Cataplasmes.
15. — Amélioration; pouls normal quoique assez faible; encore delà toux; selles moins fréquentes. L’érysipèle a dépassé le genou ; mais il n’a pas une grande intensité. Le pus s’écoule, toujours librement par l'incision qui a été pratiquée.
17. — État général à peu près le même ; pouls très-faible ; céphalalgie continue ; plaques érythémateuses aux fesses et à la partie interne des cuisses. L’érysipèle n’a pas fait de nouveaux progrès; mais toute la jambe est envahie par le pus; elle présente à sa surface un empâtement général qui a nui beaucoup à la perception de la fluctuation. Deux incisions pratiquées à la partie externe de la jambe donnent issue à une grande quantité de pus provenant des parties profondes. Lavage ; cataplasmes.
20. — Deux nouvelles incisions à la partie externe et inférieure de la jambe livrent passage au pus qui infiltrait toute cette région. Lavage ; cataplasme. Diarrhée toujours intense; presque plus de toux; état typhoïde moins marqué.
22. — Exaspération des accidents généraux sous l’influence d’aliments pris hier à la dérobée; pouls tendu et fréquent; nausées; diarrhée abondante.
23. — Les accidents survenus la veille sont aujourd’hui calmés; pouls très-faible ; selles moins fréquentes. Toute la jambe est convertie en un foyer purulent qui rend toujours la position de ce malade très-grave. Lavage, cataplasmes.
25. — Aggravation considérable des accidents généraux ; pouls tendu et fréquent; langue sèche ; évacuations alvines séreuses mélangées de caillots noirâtres ; ballonnement et état douloureux de l’abdomen. Élargissement des incisions à la partie inférieure de la jambe qui est tellement envahie par la suppuration qu’on suppose déjà prises ;les articulations du pied.
2fi. — Délire la nuit précédente ; pouls faible et fréquent; évacuations alvines noirâtres. Suppuration moins abondante ; les muscles apparaissent à nu à travers les incisions ; par une de ces ouvertures on extrait des lambeaux de l’aponévrose sphacélée. Alcoolature d’aconit ; ratanhia.
27. — Le malade est mort pendant la nuit au milieu des symptômes suivants : fièvre, subdelirium, évacuations alvines excessivement abondantes.
Autopsie. — Une caverne tuberculeuse au sommet du poumon gauche ; plaques de Peyer hypertrophiées et piquetées de noir ; rate volumineuse, mais consistante.
A la jambe on a trouvé toutes les parties profondes infiltrées de pus ; l’articulation tibiotarsienne envahie par l’inflammation, ses ligaments ramollis; le tibia offrait à sa partie inférieure un renflement fusiforme paraissant dépendre d’une altération ancienne.
Les indications h remplir dans le traitement du phlegmon diffus de la jambe, sont celles que nous avons déjà formulées pour le phlegmon diffus en général : incisions larges, profondes , multipliées, atteignant jusqu’à l’aponévrose, douches détersives, drainage au moyen des sétons perforés et des canules en Y, et, si l’iniiltration purulente menace d’envahir l’articulation du genou et une portion plus ou moins considérable de la cuisse, amputation du membre.
L’observation suivante vient confirmer les avantages qu’on peut retirer du mode de traitement employé par nous dans le phlegmon diffus.
Obs. 170. — Phlegmon diffus par nappe purulente, consécutif à des morsures nombreuses et occupant le membre inférieur droit. Incisions multiples et limitatives. Douches, cataplasmes, pansement par occlusion. Guérison. — Rousseau (Victor), palefrenier, 56 ans, est entré le 17 mai 1855 à l’hôpital Lariboisière.
Le 14 mai 1855, cet homme, après avoir été renversé par son cheval, a été mordu en plusieurs points de la cuisse et de la jambe droites, mais particulièrement dans la région antérieure de la cuisse.
Deux, jours avant son entrée à l’hôpital, le malade a vu sa cuisse et sa jambe se tuméfier et devenir extrêmement douloureuses.
Aujourd’hui on ne constate dans le membre malade ni épanchement sanguin, ni plaie grave; on compte quatre morsures à la cuisse, une à la jambe, cette dernière morsure avec contusion ; pas de fracture, ni de luxation. La cuisse et la jambe sont envahies par une tuméfaction œdémateuse, mais les phénomènes inflammatoires sont principalement accusés à la cuisse. On croit reconnaître au niveau de l’une des morsures de la fluctuation et l’on pratique en ce point une incision qui donne issue à une énorme quantité de pus. D’autres incisions à la fois longues et profondes sont faites sur plusieurs points et mettent à découvert une véritable nappe purulente. Cet état local s’accompagne des phénomènes généraux qui décèlent un état typhoïde, tels que : affaissement, stupeur, prostration des forces. Larges cataplasmes sur le membre. Vin de quinquina à l’intérieur.
19 mai. — Suppuration abondante, concrète, jaune verdâtre; tendance à l’infdtration des parties profondes. On incise de nouveau jusqu’à l’aponévrose.
22. — Suppuration toujours abondante; élimination de lambeaux de tissu cellulaire sphacélé.
23. — L’état typhoïde se dissipe. L’appétit renaît. La suppuration est toujours considérable. Douches, cataplasmes.
26. — L’état général et l’état local s’améliorent; même pansement. Vin de quinquina, teinture d’aconit.
