CHAPITRE IX

§ 1 er . — HiMorlquc.

La rhinoscopic est cette partie de la science médicale qui s'occupe de l'élude des cavités nasales et plus particulièrement de la cavité pharyngo-nasale (cavum pharyngo-nasale).

Bozzini (de Francfort) a eu, dit-on, l'idée de faire l'exploralion de l'arrière-cavité à l'aide d'un miroir. Wilde (de Dublin), d'après Gruber, examinait la trompe d'Eustachc avec un miroir, avant que Czermak eut mis en pratique la rhinoscopie. Nous avons déjà fait connaître notre pensée sur le peu d'importance qu'il faut attacher à des idées qui n'ont reçu aucune sanction scientifique, baptême indispensable pour leur donner droit de vie dans la pratique.

C'est M. Czermak qui a donné à cette idée la consécration qui lui manquait. Il a montré sur lui-même qu'il pouvait éclairer le cavum nasale avec le miroir dont il s'était servi pour examiner le larynx. Après lui, Voltolini (de Falkenberg), Semeleder, Slœrk sont venus confirmer et étendre l'application rhinoscopique du laryngoscope.

Dans noire Cours, nous avons cherché nous-même à rendre celle application plus facile, en déterminant le plus exactement possible la disposition et les rapports des organes de l'arrière-cavité pharyngo-nasale. La mesure des différents diamèlres de cette cavité nous avait conduit à proposer pour son éclairage un miroir de forme elliptique et d'un angle d'ouverture plus grand que celui du laryngoscope.

Nous nous sommes convaincu depuis que le miroir laryngien de forme carrée peut remplir parfaitement le but de la rhinoscopie. Cette simpliGcation instrumentale a bien son importance et son utilité. Il est donc convenu que le laryngoscope usuel est également un rhinoscope, et que sa description ne doit pas nous occuper ici. Nous ferons toutefois les remarques suivantes louchant son angle d'ouverture.

Semeleder et Voltolini se servent plus particulièrement de miroirs rhinoscopiques dont la tige forme avec la surface réfléchissante un angle droit (Archiv. génér., 1863, t. I). Ils ont observé que celte disposition est la meilleure.

11 nous est difficile de savoir sur quoi se fonde cette opinion. La langue allemande est pour nous une énigme. Nous ignorons, par conséquent, s'il y a un procédé particulier d'application du miroir exigeant cette disposition ; nous le regretterions. La simplification instrumentale signalée plus haut serait-elle inutile? -

Nous verrons plus loin que cette simplification est heureusement réelle et constitue un progrès.

§ 2. — Cavité pharyngo nasale.

A. Description. — Cette cavité représente, (l'une manière imparfaite, un prisme (oblique) dont les faces supérieure et inférieure sont inclinées d'avant en arrière et de haut en bas. La paroi antérieure est représentée par les deux orifices postérieurs des fosses nasales, vulgairement désignés sous le nom barrière* narines. Cette paroi est située sur un plan à peu près vertical. Sa hauteur est comprise entre 12 et 30 millimètres, sa largeur entre 25 et 30 millimètres.

La paroi postérieure n'est que la partie supérieure de la face postérieure du pharynx. Elle est parallèle à la paroi antérieure et à peu près verticale comme elle ; mais elle a ordinairement une plus grande étendue. Sa hauteur et sa largeur peuvent aller jusqu'à 50 millimètres. Sa surface est unie et sans orifices.

Les parois latérales font également partie du pharynx . Elles sont étroites. Leur largeur peut avoir pourtant 30 millimètres et même plus chez certains sujets. C'est à leur partie inférieure que se trouvent les orifices de la trompe d'Eustache.

Ces orifices n'ont pas une position constante par rapport aux parties voisines. Us sont ordinairement situés à 2 ou 3 millimètres au-dessus du cornet infé-

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rieur; on les trouve tantôt plus bas, tantôt à 5, 6 ou 7 millimètres plus haut.

La paroi supérieure est représentée par la tibromuqueuse qui revêt la l'ace inférieure de l'apophyse basilaire de l'occipital et une partie de celle du corps du sphénoïde. Kl le conslitue le sommet ou la voùle du pharynx. Elle a surtout attiré l'attention des chirurgiens à cause de l'implantation fréquente des polypes sur cette paroi. On y a plus particulièrement signale une petite dépression ou fossette, située au point de réunion des parois supérieure, postérieure et latérales, comme un lieu d'élection de ces tumeurs; elle porte le nom de fossette de Rosenmuller.

Enfin la paroi inférieure est formée en grande partie par la face supérieure du voile du palais. Elle est mobile comme ce voile. Son inclinaison varie suivant le degré de contraction de cet organe. A L'étal de repos, sa direction se rapproche de celle de la paroi antérieure qu'elle semble continuer. Sa forme et son aspect sont ceux de la face antérieure du voile palatin. Le bord inférieur ou libre de cette paroi s'applique contre le pharynx pendant l'acte de la déglutition et pendant la respiration exclusivement buccale. La cavité pharyngo-nasale se trouve alors complètement fermée en bas et sa face inférieure prend une forme convexe.

L'étendue verticale de cette paroi inférieure est trèsvariable. Sa mobilité et son inclinaison plus ou moins

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prononcée vers le pharynx sont des conditions qui rendent difficiles l'éclairage et l'examen de la cavité.

B. Diamètre antéro-poslérieur. — Le diamètre antéro-poslérieur de la cavité pharyngo - nasale est d'environ ÏO h 25 millimètres, tandis que celui de la porlion buccale ou moyenne du pharynx est de 50 millimètres. L'inclinaison en arrière du voile du. palais, sa mobilité font varier fréquemment ce diamètre.

L'ouverture qui doit donner accès aux rayons réiléchis se trouve par conséquent plus ou moins rétrécie.

C. N écessité d'agrandir l'orifice inférieur de la cavité pharyn go-nasale. — Tous les auteurs ont reconnu celle nécessité, bien que l'on puisse procéder parfois à l'examen rhinoscopique sans s'occuper de cette difficulté. On a proposé divers instruments pour soulever la luette et l'isthme du gosier. L'un des plus originaux a été le pinceluette de M. Turck. M. Czermak avait imaginé un petit appareil, espèce de tube sur lequel se trouvaient fixes et le miroir et un crochet. Les difficultés de son applica- ' Fj d7 lion l'ont fait abandonner. ,g '

Les relevcurs dont on se sert habituel- "ïSie lement sont des crochets spatules ou fenê- du palaiS " très, simples ou doubles. Le tenseur du voile du palais

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que nous employons est représenté dans la figure 17. Ses deux branches glissent Tune sur l'autre. La branche inférieure, plus longue, porte le crochet fenêtre destiné à soulever l'isthme du gosier. La branche supérieure s'éloigne ou se rapproche de ce voile et sert à le fixer au besoin ; son extrémité élargie et fenêtré glisse au-dessus de la luette et celle-ci est emprisonnée sans être comprimée.

§ 3 . — Modes d'emploi des releveurs on tenseurs.

L'instrument destiné à soulever le voile du palais peut être appliqué par le médecin et maintenu par lui ou par son malade. Cette application exige beaucoup de patience et une certaine habitude.

Disons d'abord qu'il ne faut introduire l'instrument que chauffé. On place son manche entre les trois premiers doigls de la main gauche, le pouce étant audessous ou en bas. On porte ensuite le crochet vers le fond de la bouche au-dessous de la luette et de l'isthme en évitant leur contact. On pénètre dans la cavité du pharynx. On soulève le voile du palais en faisant exécuter au tenseur un léger mouvement de bascule, jusqu'à ce que la main éprouve de la résistance. On enlraînc alors en avant ce voile et on le fixe dans cette position avec fermeté.

Une fois maintenu, le tenseur peut être confié au

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malade lui-même et le médecin agit do ses deux mains comme il l'entend.

§ U. — Éclairage du miroir rhinoscoplque.

11 ne diffère pas de celui du miroir laryngien ; le soleil, la lumière concentrée par un réflecteur ou par deux, par une lentille ou par plusieurs, seront utilisés d'après les mêmes principes.

Le faisceau lumineux sera dirigé non sur le voile du palais ou la luette, mais vers la base de la langue, entre cet organe et l'isthme du gosier. Il pénétrera dans la bouche et le pharynx en suivant une direction plus oblique. 11 sera de cette manière réfléchi par le miroir obliquement en avant, et il éclairera d'une façon complète la paroi antérieure du eauum pharyngonasale.

§ 5. — Modes «l'emploi du rhlooocope.

Premier mode. — C'est celui que nous mettons en pratique depuis longlemps. Il répond au premier mode d'emploi du laryngoscope. Ainsi la tige de l'instrument sera placée dans la bouche obliquement en dehors et en haut. Elle sera même au besoin appuyée contre l'arcade dentaire supérieure. Ce n'est, à vrai dire, que le premier mode d'application renversée du laryngoscope.

Deuxième mode. — Il est également tout à fait sem-

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blable au deuxième mode d'emploi du miroir laryngien. La tige de l'instrument est appliquée sur le milieu de la langue et non sur le milieu de la voûte palatine. La main qui tient le miroir est placée sur le trajet des rayons lumineux concentrés par le réflecteur ou par la lentille; elle peut, par conséquent, devenir un obstacle à l'éclairage.

De même que pour le deuxième mode d'emploi du laryngoscope, on évite cet inconvénient en faisant subir à la tige une inflexion appropriée à la circonstance. L'instrument, employé suivant ce mode, doit avoir un angle d'ouverture plus grand qu'un angle droit; la lumière sera ainsi réfléchie suffisamment vers le haut du cavum pharyngo-nasale.

A. Position du miroir au fond de la bouche. — Lorsque l'on introduit le miroir dans l'arrière- gorge, il faut le porter le plus profondément possible, jusqu'à la rencontre de la face postérieure du pharynx si rien ne s'y oppose. De cette façon, la lumière réfléchie pénètre à travers tout l'intervalle qui sépare l'isthme de la paroi postérieure du pharynx. Cette paroi doit servir de point d'appui au miroir, si l'on veut éviter les tâtonnements et ce tremblement involontaire que la main communique aux objets non appuyés contre un obstacle. .

B. Son inclinaison. — La personne soumise à l'examen est ordinairement placée en face de l'observateur comme s'il s'agissait d'une exploration du larynx. Sa

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bouche est largement ouverte, sa tête renversée en arrière.

Dans cette position, les rapports de la paroi antérieure de la cavité pharyngo -nasale avec la surface horizontale de la langue sont changés. Sa direction, verticale lorsque la bouche est fermée, devient oblique de haut en bas et d'arrière en avant, et coupe l'axe vertical du pharynx.

Pour éclairer cette paroi, dont la cloison sert de repère dans l'examen rhinoscopique, le miroir réfléchira les rayons suivant cet axe ou un peu obliquement en avant.

Son inclinaison au fond de la gorge sera donc d'environ 45 degrés, comme pour l'examen du larynx.

§ 6. — Image rhinoscopique*

La description que nous avons donnée du cavum

Fig. 18. — Image rhinoscopique.

pharyngo-nasalc nous permet d'abréger celle de son image.

Moins complexe que celle de l'appareil de la voix, l'image de l'arrière-cavité des fosses nasales est ordinairement représentée dans le miroir par la paroi antérieure et par une partie seulement des autres parois. Telle est la figure 18. On y voit la cloison C fréquemment renflée à sa partie inférieure, les extrémités postérieures des cornets inférieurs, moyens et même supérieurs, parfois même une assez grande étendue de ces cornets et des méats ; les deux orifices postérieurs des fosses nasales simulant une sorte de fenêtre ogivale à pilier central ; une portion de la paroi supérieure sur les côtés de laquelle est située la fossette FR de Rosenmuller ; deux échancrures T latérales, indiquant l'entrée du conduit interne de l'oreille, ou trompe d'Eustache.

Deux stylets recourbés ont été ajoutés sur cette figure par notre savant confrère M. Semeleder, afin de montrer l'erreur dans laquelle on peut tomber en pratiquant le cathétérisme de la trompe.