CHAPITRE VI

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Nous donnons ce nom à l'image de toutes les parties constituantes de l'appareil de la voix, réfléchies par le miroir laryngien. Nous comprendrons par conséquent dans sa description, celles qui, situées audessus et en avant de cet appareil, sont visibles seulement au moyen du laryngoscope. La connaissance de celle image et celle du mode d'emploi du miroir laryngien constituent les deux problèmes les plus importants de la méthode laryngoscopique. Si le médecin ne se familiarise pas avec eux, il s'exposera à des mécomptes désagréables pour le malade comme pour lui même. Nous ferons précéder celte description de quelques remarques indispensables pour bien se pénétrer de la situation respective des parties éclairées et de la division que nous avons établie parmi elles.

Ce qu'il faut entendre par inclinaison du laryngoscope plus grande el plus petite que 45 degrés. — Conséquence pratique. — L'inclinaison du laryngoscope au fond de la bouche doit être, avons-nous dit, de 45 degrés environ par rapport à la surface de la langue. Une inclinaison plus grande sera par suite moindre que

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45 degrés, el une inclinaison moindre sera plus grande que 45 degrés. En d'autres termes, l'angle d'inclinaison du miroir par rapport à l'horizon sera, dans le premier cas, plus petit que 45 degrés, et dans le second plus grand que 45 degrés. Cette dernière inclinaison est la plus fréquemment employée, ainsi que nous l'avons observé. Il résulte de là que l'image du larynx s'offrira à la vue dans une situalion différente, mais en rapport avec le degré d'inclinaison du miroir laryngien au fond de la bouche. La position de la glotte, par exemple, sera verticale si l'angle d'inclinaison du miroir est de 45 degrés, oblique de haut en bas et d'avant en arrière si cet angle est plus petit, oblique de haut en bas et d'arrière en avant s'il est plus grand. La direction de la glotte réelle formera donc avec celle de la glotte fictive, un angle droit dans le premier cas, un angle aigu dans le second, un angle obtus dans le troisième.

Enfin l'image réfléchie par le miroir représente le larynx dans une situation renversée de bas en haut et d'avant en arrière. Sa description sera par conséquent celle du larynx d'une personne dont le corps serait en quelque sorte dans une situation horizontale.

Description. — Quand on jette les yeux sur le miroir laryngien placé au fond de la bouche dans une inclinaison de 45 degrés, on aperçoit en haut la base de la langue avec ses follicules plus ou moins développés et sa

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dépression en sillon. Au dessous, sur la ligne médiane, on remorque le repli glosso-épiqlottique plus ou moins

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l'ig. 10. — Larynx.

saillant, plus ou moins long, et, de chaque côté, la fossette de même nom, plus ou moins profonde, semblable à une dépression digitale, ou en forme de nid de pigeon. Plus bas et plus en avant, on voit la face externe de ïépiglotte, concave de haut en bas ou d'arrière en avant, convexe transversalement.

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Sur un plan plus antérieur, apparaît le bord libre de Tépiglotte plus ou moins saillant, plus ou moins relevé, Irès-diversement conformé. Ce bord est assez souvent écliancré vers le milieu et d'une minceur quelquefois extrême. Il donne naissance, à droite et à gaucbe, à deux replis dont l'un, concave, se dirige horizontalement en dehors vers la paroi latérale du pharynx et prend le nom de repli pharyngo-éjriglotlique ; l'autre au contraire se porte en arrière et en bas ; il se termine à un renflement muqueux très-mobile qui renferme le sommet du cartilage arylénoïde et le tubercule ou cartilage de Santorini. Ce repli, d'une certaine épaisseur pendant le repos, présente un bord tranchant lorsqu'il est tendu; il est appelé repli aryténo-épiglottique. Audessus et en avant du tubercule de Santorini, dans l'épaisseur même du repli, il existe très-souvent un petit nodule ou mamelon jaunâtre, nommé tubercule de Morgagni et cartilage de Wrisberg.

Entre les replis pharyngo-épiglotlique et aryténoépiglottique, on aperçoit une cavité profonde, terminée en cul-de-sac ; elle est surtout visible pendant la phonation. Sa forme est celle d'une pyramide irrégulièrement triangulaire, dont le sommet est en haut et la base dirigée obliquement en bas et en arrière. Ses parois sont formées, en dedans par la face externe du repli aryténo-épiglottique, en dehors par la face interne du cartilage thyroïde et un peu par la face latérale du pharynx, en haut et en avant par la face

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interne ou intérieure du repli pharyngo-épiglottique. Son bord inférieur simule une rigole qu'un petit repli transversal divise en deux fossettes, appelées fossettes naviculaires par Pelz. Ses faees externe et supérieure se continuent de manière à former une surface concave assez élendue pendant le chant. Cette cavité fait partie de la gouttière latérale du pharynx. Elle paraît remplir pour la voix le même rôle que le corps du violon pour le son de cet instrument.

Le bord libre de l'épiglotte et le bord tranchant des deux replis aryléno-épiglottiques circonscrivent un orifice quadrilatère, allongé d'avant en arrière, légèrement oblique de haut en bas. C'est l'orifice supérieur du larynx ou veslibulaire, improprement appelé glotte supérieure par des professeurs de chant. Cet orifice prend la forme d'un triangle a base antérieure concave pendant la phonation. Il a été comparé avec raison à un bec d'aiguière ou de flûte.

En regardant à travers l'orifice supérieur du larynx, l'œil plonge dans son vestibule et aperçoit au fond l'ouverture de la glotte. La forme du vestibule est celle d'une pyramide quadrangulaire dont le sommet est situé en haut et en arrière, au-dessous de l'épiglotte, et dont la base est représentée par l'orifice supérieur du larynx. Sa paroi antérieure ou supérieure est formée par la face laryngée ou interne de l'épiglotte; alternativement concave et convexe, elle se termine en haut par une saillie (bourrelet de Czermak)

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plus ou moins prononcée, destinée à compléter l'occlusion du larynx pendant la déglutition. Ses parois latérales, formées par la face interne des replis ar\lénoépiglottiqucs, représentent deux surfaces triangulaires ou irrégulièrement quadrilatères, plus larges en avant et en haut qu'en arrière et en bas; elles sont inclinées de dehors en dedans et d'avant en arrière; elles se terminent profondément par deux replis ou renflements muqueux, dirigés verticalement et connus sous les noms impropres de ligaments vocaux supérieurs, cordes vocales fausses ou supérieures. Ces deux replis, (pie nous appellerons replis sus-glultiques, sont parallèles l'un à l'autre, rougeàtres pendant la respiration tranquille, rosés ou blanchâtres et irès-saillants pendant la phonation.

Enfin la paroi postérieure du vestibule est constituée par l'intervalle compris entre les deux replis sus-glottiques et désigné à tort par les noms de fausse glotte, glolle supérieure.

Au point de réunion des parois latérales avec la paroi antérieure du vestibule, il existe deux sillons en forme de V peu visible quoique très-marque; ils correspondent aux bords latéraux de l'épiglolte.

Le sommet de ce V est un siège fréquent d'ulcérations et de polypes.

En arrière de chaque repli sus-glollique, on remarque un espace linéaire, sombre, verticalement

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place; c'est l'orifice étroit qui conduit dans les ventricules du larynx ou de Morgagni. Sa largeur et sa longueur sont assez variables.

Les deux orifices ventriculaires représentent un V dont le sommet répond à celui du V épiglotlique. Le point de réunion de ces deux V est un centre d'où rayonnent comme d'une étoile les quatre sillons épi— glottiques et ventriculaires cl l'orifice de la glotte. On pourrait le désigner sous le nom d'étoile laryngée, étoile des sillons laryngiens.

Immédiatement après l'orifice des ventricules, apparaissent les deux ligaments vocaux inférieurs, les deux cordes vocales vraies ou inférieures. Leur face antérieure a un aspect rubané, lisse, une teinte blanejaunâlrccbez l'homme,* blanc-nacre chez la femme et l'enfant. Leur direction est verticale comme celle des replis sus-gloltiques. Leur face intérieure est invisible.

L'orifice circonscrit par le bord interne ou libre de ces deux cordes présente une forme et des dimensions très-variables; il a reçu les noms de glotte, glotte vocale, glotte ligamenteuse. C'est une fente dont l'extrémité supérieure, très-étroite, aiguë, correspond à l'angle interne du cartilage thyroïde; son extrémité inférieure offre une forme et des dimensions en rapport avec l'état physiologique du larynx. Celle extrémité inférieure est limitée par deux saillies de la muqueuse dont l'aspect rosé contraste singulièrement

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avec la teinte blanche des cordes vocales. Ces deux renflements sont formés par les cartilages arylénoïdes qui jouissent d'une très-grande mobilité.

L'intervalle qui sépare les deux tubercules de Santorini est occupé par un repli muqueux, très-visible pendant l'inspiration ; c'est le repli interarylénoïdien . Sa lace interne est tournée en haut vers la glotte; elle se continue avec les laces interne et postérieure du cartilage cricoïde et de la trachée. On y observe parfois une saillie blanchâtre, comme ridée, formée par un pli de la muqueuse distendue. Il n'est pas rare de voir ce pli devenir le siège d'altérations pathologiquesdi verses. Le repli interarylénoïdien constitue la face postérieure d'un orifice déforme variable, nommé glotte intercartilayineuse ou interanjténoulienne. Cet orifice présente à peu près le tiers inférieur de la glotte proprement dite. Au point de réunion de ce tiers inférieur et des deux tiers supérieurs de l'ouverture glottique, on distingue de part et d'autre, tantôt un angle rentrant, tantôt un angle saillant, suivant qu'elle s'ouvre ou se ferme. Le sommet de cet angle correspond au point d'insertion de la corde vocale avec l'apophyse antérieure du cartilage aryténoïde. C'est un siège assez fréquent d'ulcérations.

Tout à fait en bas, on découvre la paroi postérieure du pharynx dans une situation horizontale ou légèrement oblique, et au-dessus, la face inférieure ou postérieure du repli interaryténoïdien : celle-ci se con-

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tinuc nvec la muqueuse qui revêt les faces inférieures et postérieures des cartilages cricoïde et aryténoïde. 11 en résulte une surface assez étendue, convexe, inclinée d'avant en arrière, d'une teinte plus ou moins rosée, et très-facile à reconnaître dans le miroir laryngien. Cette surface rencontre en bas la face postérieure du pharynx, s'applique contre elle, et forme ainsi une sorte de rigole ou gouttière en fer à cheval, au milieu de laquelle on distingue difficilement l'entrée de l'œsophage ; c'est la partie postérieure des gouttières pharyngiennes.

Enfin au delà de la glotte, la vue pénètre dans l'intérieur de la trachée. On la reconnaît à la saillie blanchâtre de ses anneaux concaves et parallèles, à la dépression circulaire rouge-sombre de la muqueuse qui les sépare.

Tels sont les divers organes que le miroir laryngien permet d'observer sur le vivant. L'image laryngoscopique étant la reproduction fidèle de l'intérieur de l'appareil de la voix, la superposition des diverses parties qui la composent permet d'y établir les trois plans ou étages principaux suivants :

1° Plan supérieur, ou 1 er étage (région sus épiglottique). — On y observe : la base de la langue, les fossettes et le repli glosso-épiglottiques, la face externe de l'épiglolte, son bord libre et la face externe des replis pharyngo - épiglolliques qui lui servent de • limite.