I. — Chancre infectant ordinaire

A. Variétés d'aspect. — La forme du chancre syphilitique résulte à la fois de l'induration et de l'ulcération : car il est essentiellement ■constitué (nous ne nous occupons plus que de la lésion chancreuse et non plus du syphilome initial) par deux lésions fondamentales : l'induration de sa base ; l'ulcération de sa surface.

Ceci posé, on voit que si l'on considère (Rollet) les chancres syphilitiques sans complication, au point de vue de l'aspect de leur surface, on peut les ramener à deux formes principales classiques :

1° Chancres syphilitiques à surface érosive :

Lésion bien circonscrite ; étendue moyenne d'une pièce de 20 à BO centimes ; à surface simplement excoriée, érosive, tout au plus exulcéreuse, absolument comme si on ne l'avait dépouillé que de sa surface épithéliale; bords non abrupts, se continuant de plain-pied avec les téguments ou faisant tout au plus un léger relief en forme de petit plateau; couleur rouge brun, ou chair musculaire, quelquefois grisâtre , reposant sur une base indurée en forme de disque plus ou moins épais.

2° Chancres syphilitiques à surface ulcéreuse :

Lésion bien circonscrite; étendue moyenne plus grande en général que dans la forme précédente; surface nettement excavée, véritablement et plus ou moins profondément ulcérée; fond irrégulier, déchiqueté, de mauvais aspect, grisâtre et diphtéroïde par places, rouge carmin sur d'autres points; bords non décollés.

Si maintenant, cette première grande distinction ainsi établie, on considère l'autre caractère, moins apparent, plus profond du chancre: l'induration, on arrive à distinguer dans les deux formes précédentes les variétés suivantes :

1° Parmi les chancres à surface érosive : suivant que la base indurée est plus ou moins saillante, plus ou moins épaisse, on a : a. Le chancre érosif proprement dit, érosion chancriforme,

simple érosion du tégument, à contours assez nets et presque pas indurée (induration lamelleuse très mince).

Le chancre épithélial serpigineux (Langlebert) est un bon type de cette première variété .

b. Le chancre plat ou chancre parcheminé : particulier aux sujets et aux régions à peau fine, délicate et aux muqueuses. Débute par une simple tache, sans saillie. L'induration est peu marquée, quoique plus accentuée que dans la variété précédente; elle est tantôt partielle (centrale ou annulaire), tantôt totale et dépassant même l'excoriation.

C'est une des variétés de chancres qui se transforme le plus souvent in situ en plaque muqueuse.

c. Le chancre bombé ou chancre papuleux ou chancre hémisphérique ou chancre en nappe. Débute par une véritable nodosité papulotubéreuse, appréciable, saillante, qui, à un moment donné, voit son épithélium tomber; elle s'excorie, s'exulcère, mais ne s'ulcère pas. Par contre, l'induration est habituellement très prononcée, en tout cas bien plus prononcée que dans les deux variétés précédentes; elle n'est plus parcheminée, isolée ; elle est ligneuse, chondroïde, épaisse : il y a une infiltration véritable, qui donne cette sensation de couenne de lard ou de corps dur hémisphérique siégeant dans l'épaisseur de la peau, infiltration qui, en augmentant durant quelques jours, donne au chancre son aspect saillant, bombé.

2° Parmi les chancres à surface ulcéreuse^ dans lesquels l'induration au lieu d'être pleine est plus ou moins profondément évidée par l'ulcération ; il y a lieu d'admettre deux variétés principales :

a. Chancre creux. — C'est le chancre huntérien. On pourrait dire que c'est le chancre syphilitique prototype.

Les caractères génériques de la lésion y sont au summum de développement. On est en présence d'une induration très profonde, en demi-pois ou en demi-noix dans laquelle le chancre semble en quelque sorte creusé,

b. Chancre (issuraire. — Son aspect est plutôt une question de siège, de disposition analomique de la région où il se développe (commissures en général, anus, limbe préputial) qui vient encore accentuer la profondeur de l'ulcération.

B. Variétés de siège. — Indépendamment des caractères fondamentaux que le chancre syphilitique présente partout (induration et érosion ou ulcération), celui-ci peut, suivant la ré;gion sur laquelle il se développe, présenter soit une modification de ces caractères pri-

mordiaux, soit quelques caractères spéciaux d'aspect, d'allures, d'évolution tenant exclusivement au siège. L'origine des chancres (mode d'infection) fait également partie de ce chapitre relatif aux variétés de siège.

Une première grande division se présente ici immédiatement à l'esprit : c'est la division des chancres syphilitiques en : chancres syphilitiques génitaux et périgénitaux; chancres syphilitiques extragénitaux. Division qui se retrouve également dans l'étude delachan- €relle. Mais, alors que les chancres syphilitiques extra-génitaux peuvent être considérés comme presque aussi fréquents que les chancres syphilitiques génitaux (surtout chez la femme), surtout si l'on lient compte de ceux qui passent inaperçus à cause précisément de leur siège, il n'en est plus de même pour la chancrelle, celle-ci se développant fort rarement en dehors de la zone génitale et périgénitale.

a. Chancres génitaux et périgénitaux chez V homme. — Sièges les plus fréqitoits : au premier rang, le sillon balano-préputial, puis la face muqueuse du prépuce, le fourreau de la verge, le limbe préputial, la région du filet, le gland, le méat, le canal de l'urèthre, l'anus, le scrotum, l'angle péniscrotal, cuisses, fesses, le pubis et l'hypogastre.

Particularités :

i° Les chancres dit fourreau présentent souvent une induration peu prononcée. Ils se rapprochent par l'ensemble de leurs caractères objectifs des chancres de la peau en général. Ils ne sont pas rares chez les gens atteints de gale (porte d'entrée).

2" Les chancres du sillon présentent le type parfait du chancre huntérien. Induration très profonde, en demi-pois; ulcération prononcée et même exagérée par la situation du chancre sur les faces et le fond d'un sillon, de sorte qu'un chancre plat érosif dans cette région peut avoir l'air ulcéreux sans l'être en réalité [chancre en feuillet).

3° Insistons sur les chancres qui occupent un point quelconque des organes situés dans la cavité préputiale (rainure, gland, frein, muqueuse préputiale, limbe, peau du prépuce). Ils ne présentent rien de spécial dans leur manière d'être, lorsque le prépuce n'est pas tuméfié et qu'il joue librement sur le gland. Mais lorsqu'il y a phimosis plus ou moins prononcé, il y a certaines particularités à signaler pour les divers chancres que l'on peut alors comprendre sous la rubrique générale de chancre sous-jjréjmtial, au point de vue pratique.

L'existence de ce phimosis, dû à l'œdème syphilitique périchan-

creux, et qui est le plus souvent, en pareil cas, complet, irréductible, est déjà par lui-même une particularité importante à bien connaître, car ses caractères aident au diagnostic d'une lésion cachée, et il est Tobjet d'indications thérapeutiques locales particulières, quoique non opératoires.

Dans cette variété de phimosis, le prépuce a l'aspect œdémateux, mais non inflammatoire; c'est un œdème dur, indolent, sauf au niveau du point où l'on appuie sur'le chancre lui-même.

Il y a, généralement, en même temps que le phimosis, balano-posthite avec une sécrétion puriforme qui s'écoule par l'orifice du prépuce, sans produire de réinoculation sur le limbe, comme le fait la chancrelle dans les conditions analogues (fait important pour le diagnostic).

Ce chancre sous-préputial s'accompagne le plus ordinairement nonseulement de phimosis et de balano-posthite, mais encore d'une lymphite dorsale de la verge, ou même aussi de lymphite indurée dilTiise du fourreau, faits précieux pour le diagnostic. Enfin adénopalhies inguinales en général' assez développées et très dures.

Le chancre sous-préputial est toujours très dur (induration telle que chez les sujets d'un certain âge on hésite parfois avec un cancer de la verge); il est en outre assez profondément ulcéreux. Ce qui explique qu'il est en général plus douloureux au toucher que ne le sont les chancres syphilitiques.

Notons enfin que c'est le chancre syphilitique sous-préputial qui se complique, le plus souvent, soit de phénomènes inflammatoires aigus ou subaigus (phimosis phlegmoneux), soit de phagédénisme, soit enfln de grangrène.

4" Le cJiancre urélhral (méat, entrée du canal) « n'a pas aujourd'hui l'importance qu'on lui attribuait autrefois » (J. Rollet), avant la distinction d'avec la blennorragie. Il est moins fréquent que le prétend Fournier.

Tantôt il forme un anneau marginal autour de l'orifice et s'enfonce plus ou moins dans le méat ; tantôt il occupe une seule lèvre du méat, tantôt un de ses angles. C'est presque toujours un chancre érosif, superficiel, rouge, rappelant l'aspect de la muqueuse du méat dans la blennorragie aiguë : l'ulcération vraie est ici rare. Par contre, l'induration est toujours nette, bien perceptible au toucher, habituellement en noyau, quelquefois seulement parcheminée. Il suppure peu (goutte séro-purulcnte ou séro-sanguinolente); il est peu douloureux. Enfin un des côtés un peu spéciaux dans l'histoire de ce chancre, c'est le rétrécissement du méat tant que persiste l'indu-

ration; mais il disparaît en même temps que cette dernière se résout. Son adroite satellite siège dans la partie moyenne et un peu interne de l'aine.

Les chancres syphilitiques du fourreau, les chancres du scrotum, les chancres du pubis et de l'hypogastre présentent comme particularités à noter surtout leur étendue en général assez grande : ce sont de grands chancres.

5° Le chancre de Vanus. — Disons immédiatement qu'il y a lieu de distinguer deux catégories de chancres qui peuvent être groupés sous le même titre à cause de le contiguïté des territoires qu'ils occupent. Ce sont : le chancre syphilitique ano-rectal (chancre visible), et le chancre syphilitique rectal (chancre caché).

Au point de vue théorique, cette différenciation reste subtile et artificielle, car presque tous les chancres de la région sont ano-rectaux.

En pratique, au contraire, elle prend une importance réelle, car l'intégrité de l'anus n'est pas incompatible avec l'existence d'un chancre purement rectal, et ne prouve pas que le rectum soit indemne : l'examen systématique du rectum, dans la syphilis à origine difficile à trouver, permettrait de l'établir dans quelques cas où l'on élimine le chancre rectal parce que l'anus n'a rien.

Chancre anal ou ano-rectal. — Ce chancre est plus ou moins apparent, mais il peut toujours être constaté par déplissement de la région. Il est généralement solitaire; il peut se développer sur divers points : sur la marge de l'anus, où il présente alors les caractères du chancre érosif, soit plat, soit papuleux ; sur la muqueuse du sphincter externe ; c'est-à-dire à l'orifice même de l'anus. On l'observe plutôt en avant qu'en arrière ou latéralement. En pareil cas, il est parfois logé dans un des plis radiés de l'anus : il occupe alors, non seulement le fond, mais assez souvent aussi une des faces de ce pli. Cette face forme alors la base indurée du chancre, qui prend alors, soit l'aspect fissuraire ou plus exactement en feuillet ; soit l'aspect condylomateux, le pli faisant à l'extérieur une saillie plus ou moins marquée.

Le chancre induré de l'anus est beaucoup moins douloureux que la chancrelle de la même région.

Chancre rectal. — On peut dire, qu'avant Ricord, le chancre syphilitique rectal n'a pas d'histoire (Perceau, Th. de Paris, 1894). Non seulement, avant Ricord, on ne soupçonnait pas la possibilité de cette localisation, mais on niait de parti pris son existence pour plusieurs

raisons : d'abord, parce qu'un préjugé populaire, qui régnait aussi dans le monde scientifique, voulait que les lésions d'origine vénérienne n'aient d'autres sièges que les organes génitaux.

Ricord constata, le premier, un chancre nettement induré siégeant très haut dans le rectum chez une femme, qui en avouait d'ailleurs l'origine (Acad. de méd., séance du 12 oct. 1852).

Depuis lui, trois autres observations indéniables de chancres du rectum ont été publiées (Sauri Ricardo, 1868; Paul Jean, 188o; Perceau, Th. citée).

Disons immédiatement que, pour le diagnostic du chancre du rectum, l'examen et le déplissement de l'anus sont absolument sans importance et n'apprennent rien : le toucher rectal peut seul en révéler l'existence, mieux encore que la dilatation, c'est-à-dire que la vue. Le toucher rectal, pratiqué systématiquement quand on se trouve en présence d'une syphilis récente, dont on ne localise pas l'accident initial, peut faire certainement découvrir un certain nombre de chancres qui seraient restés méconnus. Et, d'autre part, la constatation de l'existence plus fréquente de ce chancre pourra éclairer les opinions relatives à l'étiologie et à la pathogénie des rétrécissements dits syphilitiques du rectum.

En tout cas, le toucher rectal, à lui seul, nous révèle les caractères objectifs principaux du chancre du rectum. Ce chancre appartient à la variété érosive au moins au début. — Son siège est variable, suivant les cas, ainsi que son étendue. L'induration de sa base est toujours très manifeste; parfois elle occupe presque toute la circonférence de l'intestin, c'est lorsqu'à l'induration spécifique vient s'ajouter une infiltration inflammatoire du voisinage (infection secondaire de l'accident primitif spécifique facile dans cette région). — Le toucher rectal provoque généralement de la douleur, — La douleur est parfois aussi spontanée, et se manifeste alors sous forme d'élancements, avant et pendant la défécation. — La défécation est suivie d'un écoulement muqiieux, ou muco-purulent (rectite), ou même purulent, parfois de petites hémorragies. — Les adénites, satellites du chancre rectal, siègent dans l'aine, sur les parties latérales et postérieure du rectum, dans les ganglions lombaires. — Les complications les plus sérieuses de ce chancre sont : l'ulcération prftfonde, parfois compliquée de phagédcnismc, et qui peut être le point de départ : soit, plus ou moins rapidement, d'une fistule; soit, plus tardivement, d'un rétrécissement.

Quelques notions étiologiques sont à rappeler au sujet du chancre syphilitique ano-rectal.

Ce chancre est bien plus fréquent chez la femme que chez l'homme (statistiques de Carrier, de Martin, de Fournier, de Clerc, de Bassereau). C'est également un chancre qui se rencontre spécialement chez les enfants. Enfin, notons que le chancre syphilitique de cette région est un signe de coït anal beaucoup plus certain que la chancrelle, parce qu'il n'est pas réinoculable comme cette dernière : « Et quand ■ce n'est pas la verge qui l'inocule, dit Robert, on ne comprend guère son développement qu'en le rattachant à des contacts encore plus immondes. »

Chancres génitaux et périgénitaux chez la femme. — Les chancres syphilitiques génitaux chez la femme présentent quelques caractères généraux que nous devons rapidement signaler :

Comme fréquence du siège d'abord, on les rencontre par ordre de fréquence dans les points suivants : grandes lèvres, petites lèvres, méat, orifice vaginal, anus, fourchette, vestibule, périnée, fesses.

Comme caractère de l'induration, on peut dire que celle-ci ne donne pas toujours ici la sensation d'un corps étranger dur (noyau ou lamelle) inclus dans la peau ; l'infiltration, qui la constitue, dans les premiers temps de l'évolution du chancre, paraît être ici, parfois, moins condensée en quelque sorte, moins concentrée, et prend de préférence l'aspect fréquemment observé d'un empâtement diffus, sans limites précises, siégeant au-dessous et au pourtour de l'induration, et « donnant aux doigts une rénitence particulière qui n'est ni celle de l'engorgement inflammatoire, ni celle de l'empâtement œdémateux, mais bien une dureté sèche qui ne cède pas sous le doigt et qui rappelle assez bien la sensation fournie par le sclérème ». (Fournier.)

En tout cas, l'opinion jadis répandue que le chancre s'indurait beaucoup moins souvent chez la femme que chez l'homme, est bien éloignée de l'exacte vérité.

Rappelons ici le procédé de la recherche de l'induration parle palper unidigital, indiqué par Aubert, et dont nous avons parlé plus haut.

Les chancres génitaux passent très souvent inaperçus des malades. La seule chose dont elles s'aperçoivent ordinairement est cet œdème vulvaire indolent, habituellement unilatéral, qui constitue dès lors (parties enflées) un très bon signe pour le diagnostic de la syphilis chez la femme, bien longtemps après la disparition du chancre;

Faisons, au point de vue étiologique, trois petites remarques: «. Le rapport des chancres syphilitiques génitaux et extra-génitaux chez la femme est représenté par 20/100 (au lieu de 6/100 chez l'homme).

De plus, les observateurs ont noté la rareté du chancre induré génital chez la femme. Dans un service spécial, on voit un chancre vulvaire syphilitique, quand on voit cinquante chancres indurés génitaux chez les hommes. Ce qui est plus fréquent chez elle, par rapport au précédent, c'est le chancre périgénital et le chancre extra-génital (céphalique, mammaire) ; h. par rapport aux chancrelles génitales, les chancres syphilitiques génitaux sont moins fréquents que cellesci dans toute la zone postéro-inférieure de la région génito-anale ; c. il est deux époques de la vie où l'on rencontre, chez la femme, le chancre syphilitique génital plus souvent que chez l'homme aux âges correspondants; c'est : avant quinze ans, et à l'époque de la ménopause (c'est-à-dire vers quarante-cinq à cinquante ans). Les chancres génitaux de cette époque sont en rapport avec la folie erotique qui n'est pas rare à cet âge.

1° Chancres mdvaires. — Le chancre syphilitique des grandes lèvres est aussi généralement et aussi évidemment induré que celui des organes génitaux de l'homme. L'induration est aussi, dans beaucoup de cas, très accentuée sur les petites lèvres, sur le clitoris, sur l'urèthre.

Le chancre uréthral, développé surtout au méat sous forme d'un champignon ou d'une demi-noisette entourant d'un cercle complet ou d'un fer à cheval cet orifice, présente une induration en noyau très nette, et souvent même on peut constater par le toucher vaginal l'induration de la presque totalité du petit canal qui donne absolument la sensation d'un tuyau de pipe en terre. Nous avons relevé très nettement ces caractères sur deux malades que nous avons observées à la clinique du professeur Gailleton (chancre induré papuleux du méat, induration du canal et accidents secondaires).

La lymphite syphilitique, qui accompagne le chancre vulvaire, est plus souvent une lymphite réticulaire (œdème dur, diffus); il est rare d'observer nettement ici la lymphite syphilitique canaliculaire telle qu'on la constate assez fréquemment avec les chancres génitaux chez l'homme.

L'adénite des chancres syphilitiques vulvaires n'offre rien de spécial à noter. Elle occupe généralement la partie moyenne du pli de l'aine; elle n'est ni moins constante, ni moins marquée que celle qui accompagne les chancres génitaux chez l'homme.

'i" Chancre du col utérin (Bernutz, Rollet, Fournier). — Il est peutêtre plus fréquent qu'on veut bien le dire. En tout cas, son existence a été reconnue même avant l'établissement de la distinction entre

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la chancrelle et le chancre induré. C'est ainsi que Bernulz écrit dès 1855 : « On peut distinguer sur le col deux variétés d'ulcérations chancreuses : l'une, les chancres proprement dits (sa description fait voir qu'il s'agit de chancrelles); l'autre est constituée par des chancres qui présentent des caractères tellement dissemblables du chancre vulgaire qu'ils sembleraient devoir plutôt être rapprochés de certaines affections secondaires que des accidents primitifs ; ils ont comme caractère fondamental une sorte de production couenneuse d'un gris blanc jaunâtre qui, au lieu de tapisser une excavation, se projette en saillie légèrement mamelonnée sur les bords rouges, saillants eux-mêmes au-dessus des parties voisines. » Ce sont ces chancres qu'il qualifie de diphtéritiques, que l'on peut regarder comme des chancres syphilitiques.

Le chancre du col utérin est, en effet, remarquable (Fournier) : Par son aspect habituel, qui peut se résumer ainsi : lésion papuleuse; teinte d'un gris lardacé. « Il est, en effet, un des chancres syphilitiques qui se présente le plus souvent sous la forme proéminente, mamelonnée ^ Il est aussi très fortement induré, du moins à en juger par la saillie qu'il fait au-dessus des parties ambiantes. Dans un cas de prolapsus utérin, Ricord a pu constater très nettement cette induration. » Toutefois, il faut savoir que, dans bien des cas, le toucher du col ne fournit que des résultats négatifs au point de vue de l'induration, alors, que, dans d'autres cas, il permet de constater : soit un certain degré d'hypertrophie du col, avec dureté anormale; soit des indurations partielles, circonscrites.

Un autre caractère objectif, qu'il faut connaître, parce qu'il permettra de ne pas confondre avec des lésions vulgaires du col une lésion qui a déjà bien des raisons pour passer inaperçue, est le suivant : l'ulcération syphilitique primitive a un siège périphérique par rapport à l'orifice externe du col dont elle ne rejoint les bords que secondairement (il en est de même pour le cancer au début, pour les lésions syphilitiques secondaires); tandis que les pseudo-ulcérations ou ectropion de la muqueuse cervicale (lésion courante, vulgairement appelée encore quelquefois ulcérations, plaie de la matrice) ont pour caractère pathognomonique de s'étendre à partir des bords de l'orifice externe du col, d'évoluer excentriquement. — Aussi peut-on constater, par l'examen au spéculum, que l'ulcère syphilitique est séparé de l'orifice externe par une bande de tissu utérin intact plus ou moins considérable.

* 11 rappelle à ce point de vue le chancre syphilitique du gland.

Par son évolution : il est particulièrement curieux — (et nous avons pu le constater sur une malade que nous avons eu l'occasion d'observer avec le professeur Gailleton) — de voir avec quelle rapidité souvent extraordinaire, le chancre syphilitique du col, même abandonné à sa marche naturelle, et en dehors de toute intervention thérapeutique, se modifie, se répare et se cicatrise. Ainsi modifié, ce n'est plus qu'une plaie simple, vulgaire d'aspect, d'apparence aussi inoffensive que possible ; on voit d'ici quelles graves conséquences pratiques peut avoir une erreur en pareil cas : conséquences pratiques, conséquence doctrinale (la syphilis sans chancre), absence de tout stigmate ultérieur.

En somme, la majorité des caractères du chancre syphilitique du col tend à en laisser passer inaperçue l'existence (indolence absolue; aucun signe apparent n'attire de ce côté l'attention, ni forte leucorrhée, ni hémorragie; induration souvent imperceptible au toucher; aspect banal à la vue).

Se rappeler surtout : la circonscription de la lésion et son siège plus ou moins distant et distinct de l'orifice externe; l'aspect papuloérosifde la lésion; sa teinte opaline, grisâtre, pseudo-membraneuse;

L'adénite : Rollet : « Au pli de l'aine, plutôt en dedans qu'en dehors de la ligne des vaisseaux fémoraux, y

Fournier : « Rien dans les aines; ganglions pelviens. »

Dans notre cas, la malade présentait une pléiade bi-inguinale, peu volumineuse il est vrai, mais incontestable : son chancre siégeait sur la lèvre antérieure du col et empiétait sur les parties latérales. Elle ne présentait pas la moindre lésion à la vulve ni à l'anus.

3° Chancres extra-génitaux. — La syphilis, on ne doit pas le perdre de vue, est, des diverses maladies vénériennes, la moins vénérienne. Il faut laisser au public la notion erronée et fâcheuse que la syphilis est une maladie honteuse, liée toujours à des contacts vénériens.

La syphilis peut pénétrer dans l'organisme par tout autre point de la surface tégumentaire que celle de la région génitale et périgénitale, ou elle peut également ne pas être d'origine vénérienne.

Tout point érodé du tégument soit cutané, soit muqueux, peut donner entrée au virus syphilitique. C'est l'origine des chancres extra-génitaux.

Celte variété de chancres syphilitiques, plus fréquente qu'on ne le croit souvent, est fort importante à connaître pour tout médecin praticien. C'est, en effet, une erreur grave de méconnaître un chancre

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extra-génital, à deux points de vue surtout : au point de vue du traitement : car, dans certains cas, l'erreur (cancroïde, lupus, épithélioma) entraîne à des interventions chirurgicales souvent délicates, graves, sérieuses immédiatement et ultérieurement, et en tous cas toujours inutiles dans le cas de chancre syphilitique qui est une lésion ayant tendance à la guérison spontanée ; au point de vue du jjronostic : syphilis primitive (contagieuse), syphilis tertiaire (non virulente), cancer, lupus, morve, ulcération vulgaire, sont des lésions qui comportent, on le devine, des pronostics très différents et des indications bien diverses. S'il y a diagnostic faux, il y aura pronostic faux, et par suite, dans le cas particulier de chancre syphilitique extra-génital méconnu, préjudice ; |90i<r le médecin qui aura ou bien imposé à son malade un traitement au moins inutile, et qui surtout ne l'aura pas prévenu de la nature vraie, ou tout au moins de l'importance et des suites inévitables de son affection ; pour le malade, qui, étant laissé sans traitement spécifique (lequel est indiqué ici d'emblée, étant données l'intensité et la gravité habituelles des accidents constitutionnels à la suite des chancres céphaliques en particulier), sera exposé à voir survenir dans un délai parfois très court des accidents non seulement tégumentaires intenses (grosses papules, ecthyma, etc.), mais aussi des manifestations viscérales et des localisations le plus souvent graves (système nerveux : moelle, cerveau, iritis), dont la nature pourra être, à son tour, méconnue si l'on n'est pas prévenu de l'existence antérieure d'un chancre extra-génital, la majorité des malades ne rattachant qu'aux chancres génitaux l'idée de syphilis, /*OMr Ventourage du malade : la nature du chancre étant méconnue, on ne donnera pas les indications relatives aux précautions à prendre contre un mal qui est extrêmement virulent et contagieux, et contre les accidents, également virulents et contagieux, qui lui succéderont.

Une dernière observation générale relative aux chancres extragénitaux, c'est que le diagnostic des chancres extra-génitaux, et notamment du chancre céphalique, doit se faire objectivement, sans renseignements de la part du malade. La contagion est, en effet, en pareil cas, ou très délicate à élucider, ou très difficile à éclaircir (origine non vénérienne bien souvent, et ayant échappé). Il ne faut ici compter que sur ce que l'on constate soi-même pour établir le diagnostic.

Parmi les chancres extra- génitaux syphilitiques, qui peuvent être à siège indéfiniment varié, on a distingué et mis au premier rang comme importance et comme intérêt les trois variétés

suivantes : le chancre céphalique et ses nombreuses variétés de siège; le chancre digital; le chancre mammaire.

Les deux premiers seuls sont communs aux deux sexes, le chancre mammaire pouvant (à quelques rarissimes exceptions près) être considéré comme un chancre extra-génital spécial à la femme.

Quelques mots tout d'abord sur le chancre de la peau en général.

1° Chancre syphilitique de la peau. — L'influence du siège sur l'aspect du chancre syphilitique est remarquable pour le chancre de la peau.

Lorsque le chancre syphilitique, en effet, se produit sur une surface cutanée, il affecte assez souvent une forme spéciale, que n'offre et que ne saurait offrir jamais le chancre des muqueuses, aspect spécifié par l'expression de chancre ecthymateux, ou mieux chancre croûteux.

Le chancre de la peau se présente, en effet, sous l'aspect d'une lésion croùteuse, d'une croûte plus ou moins analogue à celle de l'ecthyma, d'où le nom de chancre ecthymateux, dénomination vicieuse fFournier), qui donne à supposer que ce chancre procède comme l'ecthyma, c'est-à-dire débute par une pustule, pour aboutir à une croûte, ce qui est radicalement faux. Le chancre, en effet, qui devient croûteux le devient à sa façon, et d'une façon tout autre que l'ecthyma : il s'encroûte simplement parce que sa sécrétion se concrète à sa surface, aussi est-il plus logique de l'appeler simplement chancre croûteux.

Cela explique pourquoi le chancre croûteux ne se rencontre jamais sur les muqueuses, car le travail morbide qui, sur la peau, produit des croûtes, sur une muqueuse provoque des fausses membranes, lesquelles peuvent manquer lorsque toute exsudation est incessamment balayée et emportée par la sécrétion propre de la muqueuse, auquel «as le chancre est, pour ainsi dire, à découvert.

Cette croûte est généralement isolée, de forme régulière et circonscrite, arrondie ou ovalaire; de la dimension d'une pièce de cinquante centimes à deux francs; de couleur brunâtre, brun sombre, ou brun verdàtre; d'épaisseur faible (1 à 2 millimètres tout au plus); peu adhérente, se laissant facilement enlever mécaniquement ou par quelques applications humides ou grasses.

Cette croûte n'est qu'un masque; elle recouvre et cache, en effet, la surface du chancre. Détachée, enlevée, elle laisse à nu une surface crosive, qui est le type accompli du chancre syphilitique (fond plat

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ou légèrement bombé; teinte rouge, de chair musculaire; base dure, parcheminée le plus souvent; sécrétion faible).

Le chancre de la peau est un de ceux qui exposent le plus à de fréquentes méprises, dans les régions génitales aussi bien que dans les extra-génitales, car l'enduit, le revêtement croûteux, qui est spécial au chancre de la peau, lui donne en même temps l'air d'une dermatose ou d'une lésion vulgaire. Il y a là matière à méprise, parce qu'on ne s'attend guère à trouver le chancre syphilitique avec cet aspect. Il faut donc se tenir averti de cette forme insidieuse du chancre syphilitique.

'i° Chancre sjjphilitique céphalique . — Sous cette dénomination générale, on a l'habitude d'englober une série de chancres à siège variable et qui demandent à être étudiés à part. Toutefois, quelques mots sur le chancre céphalique en général.

Ce chancre et ses variétés représentent, avec le chancre mammaire, ceux des chancres extra-génitaux syphilitiques qui sont les plus fréquents.

Il a, de tout temps, attiré l'attention des observateurs. Il n'a cessé d'être mis en évidence que depuis Hunter, et à la suite des travaux qui, en refusant aux accidents secondaires tout pouvoir contagieux, firent perdre à la bouche son importance traditionnelle comme organe actif, et, par conséquent aussi, comme organe passif de la contagion syphilitique. Cullerier et Delpech défendirent contre Hunter et Ricord, la fréquence du chancre céphalique. Lorsque l'école Hunter- Ricord eut appris à reconnaître les deux chancres, le chancre mou et le chancre induré, devenus, par la suite, le chancre simple et le chancre infectant, elle ne tarda pas à voir que ce dernier était aussi fréquent à la bouche, notamment, et dans toute la région céphalique, que l'autre y était rare*. Nous avons cité plus haut les propres paroles de M. Rodet à ce sujet (1854). Aussi, dès cette époque (18o4-1856) parurent de nombreux travaux et thèses dus à des élèves de l'école du Midi et remplis de faits intéressants : Fournier (I808) ; Buzenet et Nadau ; Ricord; Puche ; Battereau ; Cullerier; Diday. En I808 et 1859, deux mémoires de M. Rollet. i Tout cela, dit ce dernier, à l'heure qu'il est, paraît très simple; mais qu'on veuille bien ne pas oublier qu'après s'être engagé dans la fausse voie, les

1 La chancrelle n'existe jamais à la tête. Le chancre ctî'phalique est toujours infectant; chancre céphalique veut donc toujours dire syphilis. Il y a des exceptions toutefois, c'est incontestable, mais tellement rarissimes que pour tout chancre céphalique, il n'y a pas lieu de faire le diagnostic avec la chancrelle.

esprits n'avaient pas cessé de marcher à l'aventure et que le but était d'autant plus difficile à atteindre qu'on s'en était davantage écarté. »

Le chancre céphalique se rencontre sur des points très variés de la tète, mais le plus fréquent, le plus régulier, le plus important à connaître de la pratique c'est celui qui s'observe à la bouche, soit à l'entrée de celle-ci : lèvres et langue; soit dans son arrière-fond : amygdale et voile du palais.

Par rapport aux chancres syphilitiques des autres parties du corps, le chancre buccal figure pour : 4 p. 100 dans la statistique de Fournier ; 5, 6, 7, 9 p. 100 à l'Antiquaille ^statistique de Rollet et Nodet : chancre des verriers) ; 10 p. 100 dans une statistique de Rollet (femmes).

« A coup sur, ce n'est pas dans les rapports ab ore qu'il faut rechercher la raison de la grande fréquence du chancre de la bouche. Cette source de ce chancre céphalique n'est pas tout à fait stérile : mais c'est certainement la plus restreinte; et l'on ne saurait, sans méconnaître les principes naturels de la contagion syphilitique, la mettre en parallèle avec les autres modes de contagion soit directe, soit médiate.

« En d'autres termes, le chancre bucco-guttural, dont on faisait autrefois le privilège des raffinés, est au contraire beaucoup plus commun chez ceux qu'on a qualifiés d'innocents (syphilis insontium;. » (Rollet.)

Le chancre bucco-guttural est, en effet, bien plus souvent l'accident initial de la syphilis : chez les nouveau-nés sains (mamelle ou biberon); chez les enfants plus âgés et chez les adolescents, jusqu'à la puberté exclusivement; chez les sevreuses. « Si le chancre du mamelon est la lésion primitive habituelle chez les nourrices contaminées par leur nourrisson, le chancre de la bouche doit s'observer plus particulièrement chez les sevreuses, c'est-à-dire chez les femmes qui soignent les enfants immédiatement après la lactation, à cet âge où l'on ne les fait manger qu'en mangeant plus ou moins avec eux. » (Rollet.) Chez les verriers : chancre bucco-guttural fréquemment signalé chez les diverses catégories d'ouvriers verriers : gamin, grand garçon et ouvrier ; le grand garçon étant le plus souvent (plaques muqueuses buccales) celui qui infecte l'ouvrier (chancre bucco-guttural). Chez les vieillards et en particulier chez les vieilles femmes préposées à la garde des enfants.

Comme autres sièges relativement plus rares du chancre céphalique, nous devons signaler : les paupières, le nez, le menton, la joue, le front.

Au point de vue de la fréquence que le chancre peut présenter comme sièges variés, dans la région bucco-gutlurale, on est renseigné par la statistique suivante empruntée à la thèse de Nivet (Paris, 1887, Sur les chancres syphilitiques extra-génitaux), portant sur 338 chancres syphilitiques bucco-pharyngés, et dont les proportions concordent avec la statistique de M. Roliet {Dictioniiaire Dechambre, article : Bouclie) :

Sur 338 chancres syphilitiques bucco-pharyngés :

Lèvres 260

Langue 36

Amygdales 29

Gencives 6

Palais 8

Voile du palais 2

Pharynx 1

Le chancre bucco-guttural présentant quelques caractères spéciaux suivant son siège, il est bon de le considérer à part sur les régions précitées.

Chancre des lèvres. — La variété la plus connue est le chancre syphilitique typique, c'est-à-dire saillant, mamelonné, le chancre induré bombé ou papuleux.

Lorsqu'il siège sur le bord libre de la lèvre, en partant de la ligne de démarcation entre la peau et la muqueuse, et gagne, de là, la partie interne, il est tout à la fois plus proéminent et plus induré ; il forme souvent, en pareil cas, de véritables petites tumeurs, qui ont été fréquemment prises pour des cancroïdes, et même opérées comme telles.

Disons de suite qu'on évitera cette erreur en se rappelant que : l'ulcération est beaucoup plus précoce dans le chancre que dans le cancer; et l'adénite est contemporaine de la lésion dans le cas de chancre, tandis qu'elle met des semaines et des mois à apparaître dans le cancer, où elle est moins volumineuse également.

Lorsque le chancre siège au niveau des commissures, ou bien sur la face interne, muqueuse, il affecte plutôt la variété plate. Au niveau des commissures, en outre, le chancre affecte souvent la disposition en feuillet, ou simplement en crevasse à bords indurés. Ce chancre commissural est une variété particulièrement dangereuse, car il peut passer très facilement inaperçu.

Un œdème scléreux — souvent assez développé (lèvre en trompe, en ectropion) — accompagne d'habitude le chancre syphilitique des

lèvres, surtout celui du bord libre (cutanéo-muqueux) et persiste après sa cicatrisation.

L'adénopathie satellite siège : pour la lèvre inférieure, à la région sous-mentonnière ; pour la lèvre supérieure, à la région sous-maxillaire, au voisinage de l'angle de la mâchoire.

Elle est généralement très développée et fait une saillie très marquée permettant souvent le diagnostic à distance. Elle est quelquefois d'ailleurs un peu inflammatoire, à cause des infections secondaires qui viennent, avec les irritations extérieures constantes (parole, manger, fumer) compliquer l'aspect normal du chancre. Toutefois, la suppuration y est rare.

Chancre de la langue. — Il est presque toujours, comme celui du bord libre des lèvres, mamelonné, saillant, et fortement induré.

Comme lui, il peut donner lieu au diagnostic erroné de cancroïde. Son adénopathie satellite siège dans la région sous-maxillaire, au voisinage de l'angle de la mâchoire ; elle est multiple, avec un ganglion plus gros.

Le chancre peut siéger soit sur la pointe, soit sur les bords. Le chancre de la pointe est de beaucoup la variété la plus fréquente. Le plus souvent la lésion est plate, légèrement bombée, plutôt exulcéreuse qu'ulcéreuse, avec un fond blanc grisâtre et les bords rouges.

Le chancre lingual n'est pas douloureux.

Chancre des gencives. — Bien qu'assez rare, s'observe quelquefois (6/338 : Nivet).

Son diagnostic est relativement difficile, précisément à cause du siège de la lésion. Les gencives, en effet, reposent sur les racines des dents et sur le maxillaire. On comprend combien il est difficile, dans ces conditions, d'apprécier l'induration d'une érosion ou d'une exulcération siégeant en ce point.

En général, le chancre gingival appartient à la variété plate ; l'ulcération est plus ou moins décollée, grisâtre, déchaussant deux ou trois dents. Il n'est pas douloureux.

Adénopathie sous-maxillaire, près l'angle de la mâchoire.

Chancre de l'amygdale. — C'est là une variété de chancre syphilitique bucco-guttural dont la connaissance et la description sont dues en majeure partie à M. Rollet et à M. Diday. C'est sur les verriers, en effet, que Rollet eut l'occasion d'observer les principaux et les premiers cas de chancres amygdaliens, dès 1859, et, depuis lors, il en a publié de nombreux cas. Lcgendre, dans un mémoire sur le chancre syphilitique de l'amygdale {Arch. génér. c/eiJ/ed., 1884),

a pu réunir 18 cas de chancre amygdalien, dont 6 chez la femme et 7 chez l'homme.

Le chancre amygdalien mérite d'être bien connu, car son diagnostic est particulièrement délicat.

Le plus souvent, il est unilatéral. Cependant on a cité un cas où il y avait 6 chancres amygdaliens, dont 2 à droite et 4 à gauche.

Ce qui vient encore ajouter à la difficulté du diagnostic, c'est que son aspect présente de notables différences, qui tiennent surtout à la période de son évolution.

Tantôt (chancre amygdalien diphtéroïde) on se trouve en présence d'une ulcération plus ou moins étendue, recouverte soit d'un enduit lardacé et diphtéroïde, soit d'un exsudât grisâtre, épais, fétide. L'amygdale est volumineuse ; la déglutition est pénible. Les gan. glions de l'angle de la mâchoire sont engorgés.

Un malade présentant de tels symptômes objectifs, est-il atteint ■de chancre syphilitique ou de diphtérie? Voici, d'après Dieulafoy, les principaux faits qui feront conclure à un chancre syphilitique :

V induration. — La palpation bimanuelle, c'est-à-dire pratiquée avec un doigt d'une main dans l'intérieur de la bouche, sur l'amygdale et un doigt de l'autre main derrière la branche montante du maxillaire (ou même le simple toucher pharyngien unidigital, d'après le procédé d'Aubert pour les chancres vulvaires, ou comme pour tout examen du pharynx par le toucher) donne la sensation d'un €orps dur, d'une masse fibro-cartilagineuse, reposant elle-même sur des tissus durs.

La délimitation très nette et Yunilatéralité de la lésion qui, dans le cas de diphtérie, ne reste pas longtemps cantonnée à l'amygdale sans envahir d'autres régions de la gorge.

Nature de Vexsudat. — Friable, pultacé, peu adhérent, dans le €as de chancre; épais, pseudo-membraneux, adhérent, au cas de diphtérie.

Etat général du malade. — Bon ou assez bon pendant l'évolution du chancre ; mauvais pendant l'évolution de la diphtérie.

Tantôt (chancre amygdalien cancroïdal) l'amygdale atteinte est volumineuse et altérée : l'ulcération est anfractueuse, inégale, bosselée, creusant l'amygdale, qu'elle peut vider en quelque sorte ; elle est, en outre, grisâtre et recouverte d'une matière visqueuse, fétide. Cette forme nécrobiotique s'accompagne de fétidité de l'haleine et de la salive. Il y a dysphagie très pénible et les ganglions sont engorgés.

Eu présence de tels symptômes, doit-on songer à la syphilis ou à un cancer? Voici, d'après Dieulafoy, les principaux éléments du diagnostic.

En faveur du chancre syphilitique, on a les signes suivants : le chancre amygdalien atteint son apogée en quelques jours; il éveille peu de douleurs spontanées, la douleur n'apparaissant que lors de la déglutition ; tandis que le cancer amygdalien est lent dans son développement, et souvent douloureux en dehors de tout effort de déglutition. De plus, l'adénopathie suit de très près l'apparition du chancre amygdalien, tandis que l'adénopathie cancéreuse ne survient que tardivement. Enfin, le chancre syphilitique ne saigne pas au moindre attouchement, comme cela a lieu pour l'épithéliome.

On voit, toutefois, par ce court exposé, que le chancre amygdalien peut présenter les allures les plus trompeuses : mal de gorge simple, angine simple, diphtérie, angine gangreneuse, cancer. Et les divers signes invoqués : engorgement rapide des ganglions de l'angle de la mâchoire, induration, unilatéralité habituelle, ne permettent pas d'affirmer toujours le diagnostic, d'autant plus que l'état général du malade peut très bien ne pas être excellent. On comprend, en effet, qu'une semblable ulcération, qui siège au fond de la gorge, puisse amener des troubles fonctionnels plus ou moins sérieux (dysphagie, nasonnement, phénomènes d'auto-infection : quelquefois même accidents phagédéniques). C'est donc là une manifestation de la syphilis grave par ses conséquences et par la difficulté de son diagnostic.

Ce ne sera pas trop d'avoir à sa disposition, dans le dernier but, le signe sur lequel M. Garel a récemment attiré l'attention et insisté à propos du diagnostic de la syphilis de l'arrièrc-gorge : la valeur de la dysphagie. {Lyon médical, 1892.)

a C'est là, dit-il, un moyen merveilleux de diagnostiquer d'emblée les diverses manifestations de la syphilis de l'arrière-gorge, qu'il s'agisse de chancre amygdalien, de pseudo-amygdalite spécifique secondaire, ou de lésions tertiaires de l'arrièrc-gorge.

« Doit être considéré comme syphilitique tout malade éprouvant de la dysphagie au niveau des amygdales et de l'arrière-gorge depuis un laps de temps remontant à trois semaines au moins. »

Pour M. Garel, ce signe a une telle valeur qu'il ajoute : « Je crois que le médecin peut de suite porter un diagnostic presque certain sans avoir même pratiqué l'examen de la gorge. »

Pour lui, l'axiome précité est absolu, car, d'après sa riche statistique personnelle, la proportion relative des autres affections pouvant donner lieu à une dysphagie de cette durée est tellement

minime qu'elle ne peut, pour ainsi dire, pas entrer en ligne de compte.

Le signe de Garel a la même valeur aux trois périodes de la syphilis de l'arrière-gorge. Mais c'est surtout pour le diagnostic du chancre siégeant sur l'amygdale et pour les lésions tertiaires que ce signe a de la valeur. Le chancre revêt, en effet, plus souvent l'allure bien plus trompeuse d'un mal de gorge simple, banal, que d'une diphtérie ou d'un cancer.

Chancre du ixilam, du voile du palais, de Visthme. — Il se présente sous des allures généralement aussi trompeuses que celui de l'amygdale. Rollet en a publié plusieurs observations (1859), recueillies principalement chez des verriers, et dans lesquels l'accident primitif siégeait sur l'isthme du gosier, sur les piliers du voile, ou sur la luette. M. Diday a également observé et publié plusieurs faits semblables qui lui ont même suggéré des remarques ingénieuses sur le mécanisme suivant lequel la contagion s'effectue au voile du palais, organe qu'il considère comme exerçant une sorte de succion analogue à la succion labiale, et qui, d'ailleurs, en dehors de toute théorie physiologique, prend à la déglutition une part assez prédominante pour qu'il n'y ait pas à s'étonner de la fréquence des inoculations qui s'opèrent à sa surface, et principalement dans ses replis et culs-de-sac.

On se servira ici, comme pour le chancre de l'amygdale, indépendamment des divers moyens d'investigations, du signe de Garel, d'autant plus précieux ici que cet accident initial pharyngé revêt, le plus habituellement, les allures insidieuses d'une angine simple ou d'une pharyngite chronique.

Avant de passer à l'étude des autres variétés de chancre céphalique, rappelons certains caractères communs que présentent les chancres bucco-pharyngés : 1° ils sont, en général, de courte durée (3 à 5 semaines) et se cicatrisent rapidement; 2° ils laissent souvent après eux une cicatrice avec induration, qui peut persister un certain temps. On observe surtout cette induration pour les chancres des lèvres, dont la cicatrice dure est rosée, et pour la forme cancroïdale du chancre amygdalien ; 3° tous les chancres bucco-pharyngés ont une grande tendance à subir la transformation m situ en plaque muqueuse, au moment de leur guérison, surtout chez la femme et l'enfant.

Chancre de la face. — Nous ne ferons que signaler ces chancres, fort intéressants peut-être comme curiosités pathologiques et étio-

726 MALADIIÎS SPÉCIALES

logiques, surtout, mais qui présentent, en somme, les caractères de tout chancre de la peau. On en trouve de temps à autre des observations curieuses publiées dans les revues périodiques. Les plus fréquemment décrites sont : le chancre du nez (narines, sillon nasolabial, pituitaire, aile du nez, bout du nez); le chancre du menton. — Plusieurs des observations publiées se rapportent soit à des enfants soit à des médecins (2 cas deRollet); le chancre de la joue ; le chancre du front et du cuir chevelu; le chancre des paupières. (Desmarres, Laroyenne, '1865, 3 cas. — Panas), auquel nous devons consacrer quelques lignes. On en possède environ 15 cas publiés. On peut dire que c'est un des types de syphilis ignorés, et, dans bien des cas, il est difficile d'établir le mécanisme de l'infection.

La marche du chancre syphilitique palpébral est un peu différente suivant le point sur lequel il débute et se développe, et il y a lieu de distinguer : le chancre palpébral commissural ; il est le plus fréquent. La commissure interne paraît plus souvent atteinte ; le chancre 'palpébral cutané et du bord libre de la paupière ; le chancre palpébral conjonctival.

Le chancre commissural, surtout s'il siège à la commissure interne, prend facilement l'aspect d'un lupus de la paupière ou d'une ulcération coïncidant avec une dacryocystite.

Nous avons soigné, dans le service du professeur Gailleton (hiver 1891), un jeune homme atteint d'un chancre conjonctival au voisinage de la commissure interne, avec oedème environnant des paupières (sorte de phimosis palpébral) et de la joue, lésion pour laquelle un oculiste renommé avait fait le diagnostic de conjonctivite et dacryocystite et pratiqué 4 à 5 fois le cathétérisme du sac lacrymal.

Le chancre palpébral cutané et des bords libres se présente, au début, sous la forme d'une papule, qui se recouvre d'une croùtelle plus ou moins épaisse (comme tout chancre de la peau) et qui ne tarde pas à présenter l'induration parcheminée type.

Généralement, il se produit un œdème sclércux périchancreux assez marqué. Il y a souvent un peu de conjonctivite, du chéniosis quelquefois, et du larmoiement. Enfin, mais rarement, il se produit une ulcération qui entame plus ou moins profondément le rebord palpébral.

Le chancre conjonctival de la paupière a un début bien plus insidieux, plus calme et moins apparent : un peu de rougeur, et c'est souvent tout ; si bien que cela ressemble à une simple conjonc-

SYi-uiLis 727

tivite; il y a un peu d'épiphora ; il y a du chémosis et une vasculaiisation assez intense autour de la lésion initiale ; il n'y a pas d'ulcération, mais il y a presque toujours une tuméfaction plus ou moins étendue de la paupière, dure, peu douloureuse, tuméfaction qui s'étend parfois aux deux paupières et produit alors un véritable phimosis palpébral, que l'on peut rapprocher du phimosis préputial irréductible, qui accompagne régulièrement les chancres syphilitiques de la face muqueuse et du limbe du prépuce.

Quant à l'adénopathie satellite, elle a pour siège : pour les chancres de la région externe des paupières et de la conjonctive : le ganglion préauriculaire; pour les chancres de la région interne des paupières : les ganglions parotidiens. On a signalé aussi le ganglion facial (en avant du masséter, au niveau de la boule graisseuse de Bichat).

En tenant compte des signes que nous venons d'indiquer, on reconnaîtra le chancre syphilitique des paupières, en présence duquel on pourra parfois songer à une des affections suivantes :

Conjonctivite simple, mais douleurs plus vives; et guérison rapide.

Lupus primitif des paupières, mais évolution bien plus lente ; début plus ou moins ancien.

Cancroïde. — Pas de ganglions, ou très longtemps après le début de l'affection, qui remonte plus ou moins loin par rapport au moment où l'on voit le malade.

Ulcération d'ordre infectieux, spéciale aux bouchers et aux équarrisseurs ou œdème malin des paupières suivi d'ulcération.

Pustule maligne.

Dacryocystite.

On attachera de l'importance, pour le diagnostic, à l'infiltration syphilitique pseudo-œdémateuse qui accompagne nécessairement, et à un degré souvent très marqué, tout chancre syphilitique des paupières (région très comparable au prépuce comme constitution analomique).

Comme pronostic local, celui : du chancre à début conjonctival est plus bénin; du chancre à début cutané est plus sérieux, surtout à cause d'une déformation ou d'une destruction possible de la paupière. Toutefois, voici à ce sujet quelques considérations fort exactes empruntées à une clinique du professeur Panas, sur le chancre syphilitique des paupières (1893) :

s La cicatrisation du chancre va-telle amener une déformation de la paupière (où les cicatrices ordinaires produisent soit de l'en-

tropion soit de l'ectropion)? Non : ici, rien de semblable : le chancre induré de la paupière guérit sans laisser de trace, à moins d'être profondément ulcéreux, ce qui est rare, car il est le plus souvent érosif. Et, lorsque l'on revoit les malades cinq ou six mois après leur chancre, quelquefois même moins, on ne se douterait pas de l'existence antérieure de ce dernier.

« Ainsi, en présence d'un chancre de la paupière, plus que partout ailleurs, pas de cautérisation (ni thermocautère, ni pâte ou liquide caustique; pareille médication serait pire que le mal : traitement local alDsolument simple et le plus simple possible, lavages antiseptiques boriques et pommade anodine).

« Peut-on affirmer que, dans aucun cas, on ne puisse rencontrer de déformation des paupières? Non, car si un malade peu soigneux était abandonné à lui-même, il pourrait infecter son chancre (poussières, saletés) ; l'ulcération en pareil cas s'enflamme (elle prend alors, à s'y méprendre, l'allure d'un chancre mou, y compris la disparition de l'induration), — ou même quelquefois peut devenir phagédénique. Mais ce n'est que dans ces conditions que le chancre induré des paupières laisse une déformation, qui est alors plus attribuable aux complications (infections secondaires surajoutées) qu'au chancre lui-même. »

3° Chancre syphilitique des doigts. — C'est à une clinique du professeur Fournier {Sem. méd., 1893, n° 13) que nous empruntons la majeure partie des détails suivants sur le chancre digital qui est très souvent un chancre professionnel (médecins, sages-femmes).

Nous ne nous arrêtons pas aux considérations étiologiques. Nous abordons immédiatement la description de ce chancre extra-génital. On peut décrire du chancre digital quatre variétés :

l'''^ Variété. — Elle rappelle les chancres syphilitiques ordinaires de tout autre siège cutané, par sa forme, son aspect, etc., avec quelques caractères spéciaux de second ordre, tels que : une configuration moins nette, moins régulièrement arrondie; une difficulté plus grande à percevoir l'induration, difficulté tenant à ce que l'on ne peut pas soulever, attirer à soi, le chancre, pour apprécier l'induration de sa base : on perçoit seulement une dureté en masse, une résistance régionale, une infiltration générale au milieu de laquelle se perd l'induration isolée, circonscrite du chancre. Cela est vrai surtout pour les chancres siégeant sur la dernière phalange.

2*= Vakiété. — Elle est représentée par les chancres digitaux péri-

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unguéaiix et sous-unguéaux. Nous retiendrons les points spéciaux suivants :

Configuration. — Lorsque le chancre siège près du bord supérieur de l'ongle (siège d'élection), il figure généralement un véritable fer à cheval.

Lorsqu'il siège sur le bord latéral de l'ongle, il se rapproche plus ou moins de la forme d'un haricot; ou bien il est absolument irrégulier.

Lorsqu'il est sous-unguéal, il n'a plus de forme précise; il s'agit d'une lésion ou ulcéreuse, ou saillante, tout à fait irrégulière.

Ils sont douloureux. — Véritable exception dans la symptomatologie du chancre syphilitique. La douleur est peu intense lorsqu'il siège à la base de l'ongle; elle est, au contraire, bien marquée et parfois très vive, lorsque le chancre est sous-unguéal, siégeant alors au niveau du sillon inférieur de la couche sous-unguéale, et soulevant, décollant l'ongle.

3® Variété. — Particulièrement intéressante, car elle comprend des types de chancres bien spéciaux aux doigts, des chancres syphilitiques véritablement anormaux d'aspect pour ainsi dire.

On peut en décrire trois types : type hyperlrophique (commun aux doigts et à la main); ij^e panaris (exclusivement digital); type fongueux (exclusivement digital).

Type hyperlrophique. [Chancre en relief; chancre tuhéreux.) — Il est fortement saillant (4, 5, 6 millimètres), à angle presque droit sur la peau, véritable chancre-tumeur surmonté d'une surface soit érosive, soit ulcéreuse. On a ici une base d'induration exubérante.

Cette variété d'aspect est intéressante à bien connaître ; car elle a donné lieu, comme dans les autres régions où l'on peut observer un type semblable de chancre syphilitique (menton, face, organes génitaux), à des erreurs de diagnostic (cancroïde, notamment).

Type panaris. — C'est le chancre panaris de W. Taylor. C'est un type de chancre digital aussi fréquent que le précédent. Cette dénomination caractérise l'aspect du chancre en pareil cas. Tuméfaction du doigt en bulbe, rougeur sombre, état d'infiltration des tissus donnant lieu à une induration massive; enfin, douleurs parfois extrêmement vives et lancinantes, spontanées; tout est bien fait pour faire croire à un panaris, le chancre lui-même (auquel on est exposé à ne même pas songer) qui passe au deuxième plan, étant considéré comme l'ouverture ulcérée du prétendu panaris, panaris

ouvert et restant fîstuleux. Le chancre syphilitique est le point de départ de tout le processus morbide, et il existe en réalité sous la forme d'une ulcération générale péri ou sous-unguéale, ne rappelant pas du tout le faciès ordinaire du chancre.

Type fongueux. — Décrit par W. Taylor également. 11 est plus rare. C'est un aspect particulier au chancre de la troisième phalange (péri ou sous-unguéal) A un moment donné, le chancre ulcéreux, d'abord, se met à bourgeonner en une végétation exubérante, sorte de champignon. Il faut connaître cette forme de chancre syphilitique digital pour en soupçonner la vraie nature, en présence d'une lésion qui ne rappelle en rien le chancre syphilitique.

4" Variété. — Elle est établie d'après l'évolution du chancre digital. Tantôt il suit l'évolution ordinaire, normale du chancre; tantôt cette évolution est modifiée parla variété même d'aspect du chancre : chancre hyperti'ophique : indnra.iion très persistante après cicatrisation; chancre panaris : elle est particulièrement intéressante, sa durée est très longue ; il y a chute de l'ongle et nécrose de la phalangette.

Tantôt la durée surtout est très longue, sans autre complication ; c'est ce qui a lieu pour les chancres péri et sous-unguéaux, qui peuvent facilement durer trois à quatre mois.

Enfin pour se guider dans le diagnostic de tout chancre digital, quelle que soit la variété à laquelle il appartient, on a l'adénopathie satellite qui est ou épitrochléenne seule ou axillaire seule ou à la fois épitrochléenne et axillaire.

i'^C/tancre mammaire. — C'est essentiellement un chancre féminin (à cause de la contagion par l'allaitement de nourrissons syphilitiques). Mais il ne faudrait pas pour cela en nier l'existence chez l'homme, il en existe des cas.

C'est une variété d'accident initial de la syphilis qui comporte un intérêt très sérieux : par son siège; par sa fréquence; par les questions de prophylaxie qu'il suggère (nourrissons syphilitiques) ; par les questions médico-légales qu'il soulève souvent (nourrices et nourrissons syphilitiques).

Le chancre mammaire est donc un chancre non seulement spécial à la femme, mais aussi un chancre presque spécial à une catégorie de femmes : les nourrices. — Ce qui ne veut pas dire qu'il ne puisse reconnaître une variété assez grande d'autres origines sur lesquelles nous n'avons pas à insister. — C'est le chancre mammaire qui est

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l'accident initial que l'on note le plus régulièrement dans l'histoire de la syphilis des nourrices infectées, le plus ordinairement, par des nourrissons atteints, soit de syphilis acquise, soit de syphilis héréditaire.

La physionomie générale du chancre du sein est analogue à celle des chancres syphilitiques de la peau, et particulièrement de ceux des lèvres et du fourreau de la verge.

Il peut siéger dans les divers points suivants : le mamelon; la base du mamelon; la peau environnante (aréole) ; quelquefois même, à une certaine distance du mamelon.

L'explication de ces sièges divers est fournie par l'observation de l'allaitement même, par la façon dont l'enfant tète : Penfant, en tétant, embrasse non seulement le mamelon, mais aussi l'aréole; sa bouche est appliquée, enfoncée dans le sein. De plus, deux autres faits : l'écoulement de sa salive pendant qu'il tète, et l'application contre le sein (même d'une façon interrompue fréquemment par le besoin de respirer) du nez, toujours atteint de coryza syphilitique chez les hérédo-syphilitiques, viennent encore nous donner l'explication du siège excentrique du chancre du sein par rapport au mamelon.

Comme nombre : le chancre du sein est assez rarement solitaire ; il est en général multiple (2, 3) et bilatéral, c'est-à-dire que le chancre des deux seins est ce que l'on observe le plus souvent.

L'apparition du chancre du sein est précédée souvent de rougeurs, érythèmes, crevasses, qui sont produits par la salive de l'enfant syphilitiqueet s'accompagnent de douleurs. Or, ces lésions du début, qui offrent au virus syphilitique un terrain de développement analogue à celui que l'on trouve au début de tout chancre muqueux, où les portes d'entrée sont analogues, masquent souvent le chancre et trompent nourrice et médecin.

Sur la base du mamelon, il débute rarement, mais cela s'est vu cependant, par une petite nodosité, qui s'ulcère ultérieurement.

Arrivé à la période d'état, le chancre du sein peut se présenter sous deux principales formes très différentes et qu'il faut bien connaître : chancre papuleux, avec deux variétés, particulier au mamelon et à l'aréole : chancre papuleux simple; chancre papuleux érosif; chancre ulcéreux, particulièrement observé à la base du mamelon.

Le chancre papuleux simple. — Papule cuivrée, nettement parcheminée à sa base ou indurée assez profondément, ou petit nodule de la grosseur d'un pois ou d'une noisette. Il se développe sans

s'éroder, ou bien s'érode très peu. On l'observe particulièrement sur l'aréole, sur le mamelon, ou sur la peau du sein.

Le chancre pcqnileux érosif. — Papule arrondie ou discoïde, parfois assez étendue (pièce de deux francs ou même de cinq francs en argent) très superficiellement érodée (comme une plaie de vésicaloire), sécrétant très peu, d'une couleur cuivre foncé; à base pouvant rester longtemps molle (induration très peu sensible ; on a plutôt une sensation de drap mouillé plié en plusieurs doubles) et s'indurant plus tard. Ce n'est souvent qu'au bout de vingt-cinq à trente jours que l'on a une induration nette, c'est ce que l'on appelle induration posthume. Ce type se voit sur le mamelon et surtout sur l'aréole.

Le chancre ulcéreux est assez fréquent. Son aspect varie un peu suivant son siège.

A la base du mamelon — c'est-à-dire dans le sillon qui sépare ce dernier du globe du sein — il se montre sous l'aspect d'un ulcère étroit, sinueux, fissuraire, pénétrant assez profondément dans les tissus (analogie d'aspect avec les chancres des plis de l'anus, du filet du gland ou delà langue); il contourne alors, en s'étendant, la base du mamelon, en tout ou partie, présente une dureté encorde de violon,, l'entaille profondément et semble l'étreindre à la façon d'un fil élastique ou d'un arc de cercle, il arrive parfois, de la sorte, à produire l'amputation du mamelon.

D'autres fois, l'ulcération est large, étendue, de la grandeur d'une pièce de cinq francs ou même davantage, suppurant assez abondamment, mais jamais autant qu'une chancrelle; les bords sont évidés, mais non taillés à pic; ils sont peu rouges et plutôt violacés, le tout reposant sur une large nappe indurée sous-jacente. Ce type rappelle absolument les chancres géants syphilitiques de la région pubienne.

Quelle que soit la forme du chancre syphilitique du sein, il s'accompagne toujours et fatalement d'une adénopathie axillaire sous forme de pléiade ganglionnaire généralement assez riche, assez multiple, avec un gros ganglion planète. Comme toujours, on recherchera les ganglions contre la paroi thoracique de l'aisselle et derrière le bord du grand pectoral (aisselle droite, main gauche; aisselle gauche, main droite), les ganglions présentent les caractères ordinaires.

Le chancre du sein a presque toujours une durée assez longue {trente à quarante jours), accrue par l'irritation continue occasionnée par les succions répétées du nourrisson.

SYI'DILIS lù6

Cette durée est quelquefois accrue encore par le développement de certaines complications : li^mjjhangite, galactophorite, abcès du sein.

Lorsque le chancre du sein est cicatrisé, il reste encore trois choses importantes à connaître : 1° une cicatrice, ou plutôt une macule brunâtre d'abord, puis blanchâtre ; 2° une induration, et il est un fait important à noter ici pour le diagnostic rétrospectif : c'est la persistance de l'induration de cette cicatrice parfois pendant longtemps après la guérison de l'ulcération (deux à trois mois souvent); 3" la persistance, plus longue encore, de l'adénopathie axillaire.

La connaissance de ces faits, qui succèdent au chancre guéri, est très importante au point de vue pratique. Leur coexistence avec les premiers accidents secondaires est de règle et ils éclairent alors sur l'origine et le siège de l'accident initial en pareil cas.

IL Chancre syphilitique compliqué. — Sous cette dénomination, nous groupons les chancres syphilitiques dont l'aspect se trouve modifié dès le début ou dans le cours de son évolution par l'adjonction au virus syphilitique soit d'un autre virus, soit de tout autre élément étranger (physique, chimique ou parasitaire).

Les variétés cliniques de chancres syphilitiques auxquelles peut donner lieu l'adjonction d'éléments divers sont les suivantes :

i° Chancre syphilitique enflammé. [Chancre infectant infecté.) — Sous une multitude d'influences, mais en particulier sous l'influence de toute excitation extérieure : frottements répétés, marche, saleté, poussières, pansements sales ou intempestifs, cautérisations mal dirigées, tabac, alcool, etc., on voit le chancre prendre l'aspect suivant : il se tuméfie, s'entoure d'une zone hyperhémique: sa surface prend une teinte d'un rouge foncé, livide, vineux; sa sécrétion augmente notablement (sécrétion pyo-hémorragique); sa surface devient même par place ecchymotique, ou noirâtre, ou mieux gangreneuse ; enfin il devient douloureux et sensible à la pression.

Il n'y a pas jusqu'au système lymphatique qui ne se ressente de cette inflammation due à l'infection ; et c'est en pareil cas, et en pareil cas seulement, que l'on voit la lymphite et l'adénite chancreuse devenir douloureuses, prendre des caractères inflammatoires, et passer même quelquefois à suppuration.

Avec quelques soins de propreté et quelques pansements antiseptiques joints à un peu de repos, on voit pareil chancre se modifier

rapidement en quelques jours et prendre l'allure de tout chancre syphilitique normal.

2° Chancre diphthéroïde, puUacé. — Dans certains cas, l'exsudat qui se forme à la surface du chancre développé sur une muqueuse est si abondant et présente une composition telle qu'il se concrète en une véritable pseudo-membrane ou couenne, blanche ou blanc grisâtre , recouvrant la presque totalité de la surface du chancre.

3° Chancre gangreneux. — C'est la variété la plus commune des chancres phagédéniques (Bassereau, Rollet, Guérin, Fournier). La gangrène du chancre induré et les symptômes qu'il présente n'ont rien qui soit spécial à ce chancre : l'eschare porte sur toute la base indurée du chancre et peut même s'étendre au delà. L'importance des dégâts causés par cette complication — due soit à un élément infectieux surajouté (le plus souvent), soit peut-être à une question de terrain (alcooliques, diabétiques, vieillards artério-scléreux) — varie suivant le siège du chancre lui-même.

4° Chancre serpigineux. — C'est la forme la plus rare des chancres indurés phagédéniques (Bassereau). Et il y a même lieu de se demander si bien des cas de chancres syphilitiques publiés avant la description du chancre mixte (Rollet) sous cette dénomination, ne doivent pas être considérés comme tels, c'est-à-dire comme des chancres syphilitiques compliqués de chancrelle.

5° Chancre mixte. (Chancrello-syphilitique on chancre de Rollet.) — Voici une variété de chancre infectant très importante à connaître, tant au point de vue doctrinal qu'au point de vue pratique. Ce chancre n'est autre chose qu'une lésion due à la présence, à la coexistence, sur un même point du tégument, du virus chancrelleux et du virus syphilitique. La doctrine du chancre mixte est d'origine absolument lyonnaise et elle a été établie d'une façon indéniable par les travaux du professeur Rollet et de ses élèves : Laroyenne, Nodet, Basset.

Il s'agit là d'un fait doctrinal très important dans l'histoire des maladies vénériennes, car il vient expliquer les derniers faits et renverser les dernières objections mises en avant autrefois par les adversaires de la dualité des chancres. Hermandez et Ricord avaient différencié la syphilis et la blennorragie; Bassereau avait, d'autre part, le premier établi la dualité des chancres : chancre induré (infectant) et chancre simple, mou (non infectant). Néanmoins, un certain

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nombre de faits venaient à l'encontre de la doctrine de Bassereau : ainsi, dans 6 à 7 p. 100 des eliancres réinoculés au porteur avec succès, on avait observé, à la suite de ces chancres, des accidents généraux syphilitiques. Telle était la grande objection des unicistes à Bassereau.

Or, Rollet et ses élèves, par la découverte et la doctrine de la variété de chancre dite chancre mixte, venaient donner une dernière et solide confirmation, définitive celle-là, à la dualité si bien établie par Bassereau, en démontrant que, dans les cas de réinoculations positives de chancres suivis d'accidents syphilitiques, on a afl'aire à une lésion spéciale qui n'est autre chose que le chancre simple (virus chancrelleux) et le chancre induré (virus syphilitique à l'état de coexistence et de superposition).

Ce chancre mixte est beaucoup moins fréquent que les deux autres chancres isolés et indépendants. Comme le chancre simple, il est d'observation à peu près exclusive à la région génitale et périgénitale, c'est-à-dire est extrêmement rare hors des organes génitaux. Il se rencontre à l'anus. Il n'est pas moins fréquent sur les organes génitaux de la femme que sur ceux de l'homme.

C'est surtout dans les cas de chancre mixte sous-préputial, utérin, ou anal, que l'on voit se former dans le voisinage (limbe du prépuce, fourchette, marge de l'anus) des chancrelles par réinoculalion.

Etant donné ce que nous venons de dire relativement à la pathogénie générale et à la nature même du chancre mixte, il est aisé d'entrevoir qu'il peut se produire, pratiquement, dans des conditions diverses :

a. Le chancre mixte peut être contracté avec un même sujet infectant et dans le même coït. — Cette infection, en pareil cas, peut ellemême se faire dans des conditions différentes. Le sujet infectant peut, en effet, être porteur : ou de chancre simple et d'accidents syphilitiques (chancre ou plaques humides) sur des points plus ou moins éloignés; ou de chancre simple et d'accidents syphilitiques sur des pointg très rapprochés ; ou de chancre simple et d'accidents syphilitiques sur le même point, c'est-à-dire de chancre mixte.

b. On peut trouver du côté du même sujet infectant des accidents syphilitiques (chancre ou plaques) d'abord, puis des chancrelles plus tard. C'est-à-dire que, dans un laps de temps variable, le même sujet ayant des rapports avec un autre sujet, mais toujours le même peut prendre, avec ce dernier, d'abord la syphilis, puis plus tard des chancrelles.

c. Un syphilitique, non porteur d'accidents syphilitiques au moment d'un coït, mais porteur de chancrelle seulement, peut, dans ce même coït, donner à l'autre sujet un chancre mixte. Car, en pareil cas, le fond de la chancrelle saigne toujours plus ou moins, et il y a alors simultanément : inoculation de pus chancrelleux et inoculation de sang syphilitique (Expériences de Pelizzari) ; contagiosité double du chancre mou des syphilitiques (Melchior Robert, Rollet, Ricord et Fournier, Nodet, Martin et Dron).

Ces diverses hypothèses ont toutes été vérifiées par l'observation (confrontations) directe des contagionnés et des infectants.

En résumé, le chancre mixte peut être produit : 1° par une seule contagion; 2° par deux contagions successives et différentes.

Dans le premier cas, il faut que les deux virus, celui de la chancrelle et celui de la syphilis s'inoculent ensemble sur le même point : ceci a lieu dans une des trois circonstances suivantes : le sujet contagionnant est porteur : ou d'accidents syphilitiques virulents et de chancrelles; ou de chancrelles seules, le sujet étant syphilitique sans efflorescences; ou d'un chancre mixte.

Dans le deuxième cas, on a deux contagions plus ou moins distancées l'une de l'autre. Les conditions sont alors très variées et très intéressantes au point de vue de l'évolution du chancre mixte. Celle-ci dépend, en effet, de la façon dont la contagion a été produite.

Dans notre premier cas (infection simultanée sur le même point), les choses sont relativement simples (Rollet, Carmichaëlj. Le virus chancrelleux n'ayant, pour ainsi dire, pas d'incubation, c'est la chancrelle qui apparaît la première, soit sous forme de pustule, soit sous forme d'ulcération. On croit n'avoir affaire qu'à une chancrelle ; ce n'est qu'après un temps variable, qui n'est autre chose que la durée de l'incubation de la syphilis, que le chancre induré se développe derrière la chancrelle, et vient pour ainsi dire, non pas se substituer à elle, mais la doubler ; le chancre mixte est constitué. Le commencement du développement du syphilome est annoncé par les modifications suivantes dans l'aspect de la chancrelle : celle-ci, d'abord ulcéreuse, excavée, présente au bout de douze, quinze, vingt jours, au lieu d'une cicatrisation plus ou moins complète, un fond qui se remplit, s'exhausse peu à peu et s'indure à sa base (chancre syphilitique papuleux). — Bien plus : il est arrivé souvent, et il arrive souvent, que l'on pratique une cautérisation destructive (fer rouge ou zinc fort) sur des chancrelles considérées uniquement comme chancrelles. Dans ces conditions, la cicatrisation se fait d'abord régulièrement, mais bientôt s'arrête; ou bien la cicatrisation

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se fait d'abord complètement, mais la cicatrice est dure, puis devient saillante et enfin s'ulcère. On a guéri son malade de sa chancrelle, mais on le laisse avec son chancre syphilitique, car la cautérisation n'a aucun effet contre cette dernière infection.

En pareil cas, on n'a pas, à vrai dire, un chancre mixte, le virus chancrelleux ne coexistant pas avec le virus syphilitique.

Une conséquence pratique importante à retenir après ce qui vient d'être dit est la suivante. En présence d'un sujet sur lequel on constate une chancrelle, ne pas penser qu'à la chancrelle ; s'il n'est déjà syphilitique antérieurement, songer qu'il a pu être syphilisé à la même source et en même temps. On ne peut se prononcer sur le moment (et encore avec réserves), que si l'on peut examiner et examiner minutieusement le sujet contagionnant. Les conséquences se devinent d'elles-mêmes. Nous pourrions à ce sujet raconter des faits curieux et à la fois tristes survenus chez des sujets qui, par exemple, atteints de chancrelles, quelques jours avant leur mariage, se sont, la chancrelle guérie (huit à dix jours), mariés et ont vu, quinze à vingt jours après, s'épanouir un chancre syphilitique. Cette remarque est particulièrement importante à l'heure actuelle, alors que, depuis quatre à cinq ans, la chancrelle est redevenue singulièrement fréquente.

Dans notre deuxième cas (plusieurs contagions successives), il y a deux modes de début différents.

Ou la chancrelle préexiste; et il y a ultérieurement syphilisation de la chancrelle (cas plus rare, à cause de la douleur de la chancrelle qui s'oppose aux rapports sexuels). Le malade a dans un premier coït contracté une chancrelle : celle-ci évolue régulièrement ; il y a un deuxième coït avec un sujet syphilitique; la chancrelle continue à évoluer avec ses caractères propres; puis quinze, vingt jours après le deuxième coït, apparaît le syphilome, et Ton a un chancre mixte.

Ou le chancre syphilitique préexiste (cas le plus fréquent) et il y a ultérieurement chancrellisation du chancre. C'est le cas qu'on a le plus souvent l'occasion d'observer (Rollet). C'est aussi celui qu'on peut le mieux et le plus communément reproduire par l'inoculation (Rollet, Laroyenne, etc.).

Les caractères du chancre mixte à la période d'état sont mixtes, c'est-à-dire tiennent à la fois du chancre et de la chancrelle; leur description clinique est antérieure (Carmichael, Ricord) à la découverte de Rollet, qui a établi la nature de ces ulcérations syphilitiques, décrites comme chancres syphilitiques sans incubation, ou

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comme chancres indurés à induration tardive, ou comme chancres syphilitiques phagédéniques.

L'adénopathie est également mixte bien souvent : bubon inflammatoire, puis bubon induré dans le voisinage; ou bien bubons durs, qui, à un moment donné, prennent une allure inflammatoire et suppurent.

6° Nous devrions parler aussi, comme coexistence de deux virus, du chancre vacciyio-sijphilitique, bien étudié par Rollet, Viennois et les médecins italiens.

Les épidémies de chancres vaccino-syphilitiques (syphilis vaccinale : inoculation des deux virus, virus vaccin et virus syphilitique) n'ont plus qu'un intérêt historique, à notre époque où la vaccine de bras à bras est définitivement remplacée par la vaccination animale.

Pronostic du chancre syphilitique. — Une dernière question qui terminera ce long chapitre sur le chancre syphilitique, ou plutôt sur l'accident initial de la syphilis : Peut-on en présence du syphilome initial, porter un pronostic quelconque relativement à l'évolution, à l'allure ultérieure de la syphilis dont il marque le début ?

Il est bien difficile de répondre à une semblable question d'une façon absolue. On voit, en effet, des syphilis débutant par des chancres bien développés, d'allure assez large, s'accompagner d'accidents syphilitiques réguliers, comme date d'apparition, comme caractères, comme nombre et comme intensité. D'autre part, on voit des syphilis qui débutent par un accident initial si petit, d'allure si peu importante (chancres nains), qu'il passerait facilement inaperçu chez un sujet négligent de sa personne, ou non mis en éveil par les relations suspectes qu'il peut avoir, et (jui cependant, à bref délai, s'accompagne d'accidents superficiels et viscéraux intenses. Entre ces deux extrêmes, on peut avoir tous les intermédiaires.

Toutefois, il y a lieu de tenir compte des (luebjues considérations suivantes :

\" Le chancre syphilitique est le plus virulent des accidents syphilitiques ;

2" Durée de l'incubation. — Si elle est courte, la syphilis peut être plus intense;

3" Siège. — a. Les chancres cutanés sont moins graves (i|U(àque souvent d'aspect effrayant : chancres du pubis v. g.) que les chancres des muqueuses;

b. Les chancres extra- génitaux paraissent avoir une gravité plus grande que les chancres génitaux.

c. Parmi les chancres extra-génitaux, deux variétés paraissent être plus souvent que les autres suivies d'accidents intenses, ce sont : le chancre céphalique (rapprochement avec la rage?) et le chancre mammaire (et par là nous avons en vue uniquement le chancre mammaire des nourrices, surtout lorsqu'elles sont infectées par des nourrissons hérédo-syphilitiques).

4° Étendue. — A chancre large, vérole sérieuse (pas toujours); et l'inverse (chancre nain) n'est pas toujours vrai.

Profondeur. — A chancre profond, vérole sérieuse souvent.

Phagédénisme. — Vérole souvent sérieuse, surtout si le phagédénisme du chancre tient à une question de terrain (diabète, alcoolisme).

5° Nombre. — La gravité de la sj^philis a paru souvent être en raison directe du nombre des chancres transmis ensemble (de même qu'on le voit pour la vaccine qui paraît d'autant plus assurée que les boutons sont plus nombreux).

6° État du système lymphatique correspondant au siège du CHANCRE. — C'est là un des éléments les plus sérieux et les plus importants à relever pour le pronostic ultérieur de la syphilis (en dehors de toute autre considération : état général, hérédité, etc.). Des lymphatiques durs, tuméfiés, noueux; un œdème périchancreux dur assez développé; et des ganglions volumineux, durs, nombreux, en pléiade riche et massive pour ainsi dire, doivent faire considérer le chancre qu'ils accompagnent comme étant le début d'une syphilis qui sera intense et sérieuse. Ce sont là, en effet, des signes d'une infection considérable par un virus très actif. L'inverse n'est pas toujours exact.

7° Durée du chancre. — Courte ou longue : syphilis légère ou grave.

8° On tiendra compte également de la source a laquelle a été contracté le chancre. Nombreux, en effet sont les faits qui démontrent que la syphilis est particulièrement sérieuse chez les sujets qui ont contracté leur chancre : auprès d'un hérédo-syphilitique précoce (chancre des nourrices par exemple) ; auprès d'un sujet atteint d'accidents syphilitiques et qui n'a jamais été traité (syphilis vierge); auprès d'un sujet dont la syphilis est d'âge récent (chancre ou premiers accidents secondaires). Alors que les syphilis contractées auprès de sujets traités sérieusement, ou syphilitiques depuis un certain temps, n'ont pas ce caractère de gravité.

B. — Accidents constitutionnels

Ineiibaliou post-chaucreuse ou deuxième incubation. — Entre l'apparition du chancre ou syphilome initial, et celle des premiers accidents qui marquent que la syphilis est bien devenue constitutionnelle, il existe une période de silence dont la durée moyenne est de six semaines à deux mois, généralement quarante à quarantecinq jours. Le chancre peut donc ne pas être guéri lorsque se montrent les accidents que l'on est convenu d'appeler secondaires.

Cette période d'incubation secondaire est fort intéressante à bien connaître. Tantôt, elle est absolument silencieuse, et durant les quarante àquarante-cinq jours qui suivent l'apparition du chancre induré, on ne constate aucun phénomène morbide objectif ou subjectif.

Tantôt, on voit, avant que le laps de temps ne soit écoulé, les malades se plaindre de quelques phénomènes en appparence insignifiants, et qui sont surtout relatifs à la santé générale : céphalées légères, mais tenaces; lassitude; douleurs rhumatismales; asthénie générale; dépression morale; cardialgie; parfois, fièvre légère. C'est là un état de santé auquel on doit, chez un jeune sujet habituellement bien portant, faire attention, surtout lorsqu'il persiste sans cause connue; il peut, en effet, si l'on y songe, faire découvrir une syphilis ignorée ou dissimulée.

Tantôt, enfin, cette période d'incubation est très courte, et ce n'est plus quarante à quarante-cinq jours, mais c'est seulement vingt à vingt-cinq jours ([ui séparent l'apparition du chancre de celle des accidents constitutionnels.

Début des accidents constilutiouuels. — Le début des accidents de syphilis constitutionnelle se fait donc en moyenne six semaines après l'apparition du chancre. Et il se fait de façons très diverses : tantôt, à l'insu du malade, sous forme d'accidents généraux très peu intenses, et d'accidents locaux (éruptions notamment) très discrètes et fugaces; nombre de sujets ne s'aperçoivent pas de la roséole, même assez marquée, constatée un beau jour par leur médecin.

Tantôt, d'une façon nette, c'est-à-dire sous forme d'accidents généraux assez marqués, notamment des algies (céphalée et autres), et d'accidents locaux (peau, muqueuses, phanères) assez abondants et multiples.

C'est, en effet, un caractère frappant et essentiel des premières manifijslalions de la syphilis constitutionnelle, d'être multiples, dit-

fuses, c'est-à-dire d'intéresser un bon nombre de systèmes organiques et ceux-ci sur une large étendue, à l'inverse des manifestations tardives qui sont uniques ou très peu nombreuses en même temps, et qui n'intéressent qu'un seul système organique et une étendue restreinte de ce système.

Notons que les premiers accidents de syphilis constitutionnelle peuvent passer complètement inaperçus, surtout lorsque le chancre a lui-même été inaperçu (fréquent chez la femme et dans le cas de certains chancres extra-génitaux), ou qu'il n'a pas existé comme dans la syphilis acquise conceptionnelle et la syphilis héréditaire.

Et l'on voit alors des malades porteurs de lésions d'âge avancé (accidents tertiaires) et qui ne peuvent fournir, avec la meilleure foi du monde, aucun renseignement sur l'existence d'accidents spécifiques antérieurs (femme, jeunes sujets infectés dès l'enfance, en nourrice par exemple: chacun suivi d'une seule et unique poussée de quelques accidents constitutionnels très légers).

Nous n'insistons pas sur la distinction classique des accidents syphilitiques constitutionnels en secondaires et tertiaires ; nous nous expliquerons plus loin sur le sens qu'il convient de conserver à ces expressions qui désignent des états un peu schématiques, « division sur laquelle Hunter et Ricord insistaient beaucoup et qui, avec leurs idées sur la contagion, avait pour eux beaucoup plus d'importance que pour nous ». (Professeur Rollet.) Nous mettons d'ailleurs cette distinction au second plan, nous proposant de suivre l'évolution de la syphilis successivement et complètement dans chaque système organique et dans les principales régions qui en sont le siège :

Peau et ses dépendances;

Muqueuses;

Système lymphatique ;

Système circulatoire artériel ;

Système circulatoire veineux ;

Organes lymphoïdes;

Système nerveux;

Système osseux;

Système musculaire et articulaire;

Organes des sens.

Tableau complet schématique d'une première poussée d'accidents constitutionnels. — Avant d'entrer dans le détail des manifestations de la syphilis constitutionnelle sur les différents systèmes et organes, nous indi({uons l'aspect sous lequel il est fréquent, dans

la pratique courante, d'observer un sujet présentant la première (et quelquefois l'unique) poussée qui se montre à la suite d'un chancre induré, sa syphilis étant supposée d'intensité, de virulence moyennes.

Sur le tronc, sur le cou, sur les bras, sur les cuisses roséole, c'està-dire éruption de macules congestives nombreuses etdifîuses, roséole qui prend souvent l'aspect papuleux sur la partie inférieure du tronc (hypocondre et bas-ventre) et sur les avant-bras. Dans le dos, jusqu'à la chute des reins, on voit très souvent la roséole d'une part, et les papules d'autre part, les unes rosées, de couleur maigre de jambon, les autres d'un rouge cuivré, se mélanger et, par leur abondance ainsi que la diversité de leurs couleurs, donner l'aspect de la peau truitée.

Autour des ailes du nez, sur le front, à la nuque, à la racine des cheveux, quelques papules recouvertes de croûtes.

Parfois, à la paume des mains, ainsi qu'à la plante des pieds, on voit de petits disques maculeux ou légèrement papuleux, au niveau desquels l'épiderme est squameux ou tombé.

Dans les cheveux, papules recouvertes de croûtes, ou même véritables pustules avec croûtes brunes.

Çà et là, cheveux tombés par petites zones plus ou moins étendues et plus ou moins nombreuses (alopécie en clairière).

A côté de ces éruptions cutanées, souvent mélangées, et non prurigineuses (sauf chez les alcooliques), on constate du côté des muqueuses (lèvres, bouche, amygdales, organes génitaux, anus) des lésions humides dites plaques muqueuses; accidents très importants à bien connaître et à bien savoir reconnaître, pour plusieurs motifs: d'abord elles ne manquent pour ainsi dire jamais chez aucun syphilitique; ensuite elles sont de durée plus longue et de récidive plus fréquente que les syphilides cutanées ; enfin elles constituent la lésion la plus fréquemment cause de contagion syphilitique.

Qu'on joigne à cela des adénopalhies multiples en des points variés (cou, nuque, aines, épitrochlée, aisselles) et indépendants du siège d'autres lésions; des algies de nature, de siège et d'intensité très variables, importantes à savoir interpréter, car c'est souvent le seul symptôme pour lequel le malade se présente, étant le seul dont il se soit aperçu (céphalalgies, névralgies intercostales, périoslalgies, arlhralgies, myalgies) ; enfin des phénomènes généraux (faiblesse générale, neurasthénie, hypocondrie, ina[)titude au travail, quelquefois fièvre et état d'apparence un peu typhoïde) plus ou moins marqués; et l'on aura, dfins une vue d'ensemble, l'état sous le<juel il est

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le plus fréquent de voir se présenter un syphilitique infecté depuis peu de temps et offrant à l'observation la première poussée, inévitable, mais plus ou moins intense, des accidents qui caractérisent la syphilis constitutionnelle.

Accidents secondaires. Accidents tertiaires. Inutilité de cette division dans la pratique. Plan adopté. — La marche habituelle, normale pour ainsi dire, de la syphilis, a permis de lui considérer, comme dans toute maladie infectieuse, un certain nombre de stades, de périodes, qui pour elle sont au nombre de trois, et que les classiques, à la suite de Ricord, désignent sous les noms de :

Période initiale ou prmzïzue, caractérisée par le syphilome initial, c'est-à-dire le chancre et son adéno-lymphite concomitante.

Période secondaire^ constituée par un certain nombre d'accidents éruptifs ou autres, survenant plus ou moins longtemps après le chancre et par poussées plus ou moins nombreuses.

Période tertiaire, formée par l'ensemble d'accidents plus tardifs débutant en général la troisième ou la quatrième année de la syphilis et qui peuvent ne se montrer que beaucoup plus tard ou mieux ne jamais paraître.

« Cette division de la syphilis en période est très ancienne ; Vigo avait commencé ; Thierry de Héry et Saxonia s'étaient engagés plus avant dans cette voie. Mais c'est Hunter, et de nos jours, Ricord, qui ont le plus insisté pour établir les lignes de démarcation qui, avec leurs idées sur la contagion, avaient pour eux beaucoup plus d'importance que pour nous. » (Professeur Rollet.)

Une semblable division des manifestations syphilitiques parait basée uniquement sur une question de temps, de mois ou d'années. Or, une semblable division de la syphilis est absolument artificielle au moins pour les accidents secondaires et tertiaires. Rien n'est, en effet, plus variable dans la syphilis que l'époque à laquelle se montrent les divers accidents constitutionnels.

Ainsi, tel sujet présente des plaques muqueuses quatre, six, dix ans après l'accident initial, c'est-à-dire à un moment où il serait, d'après la division précitée, un tertiaire.

Tel autre sujet, par contre, va présenter soit des gommes, soit des éruptions ulcéro-gommeuses, soit des accidents oculaires ou nerveux graves, quelques mois après son chancre, c'est-à-dire à une époque correspondant à la période dite secondaire.

Enfin, on peut trouver réunis, à la même époque, sur le même sujet — (soit dans la syphilis acquise, soit dans l'héréditaire surtout où

cette division n'a plus de raison d'être) — des accidents que l'on observe ordinairement isolés à la période secondaire ou à la période tertiaire.

Ce n'est donc pas sur le temps qu'il faut se baser pour classer les manifestations de la syphilis. Ce n'est pas à une maladie aussi capricieuse que l'est cette dernière dans son évolution, qu'il faut assigner une marche chronologique par mois et années. Sans compter que semblable division ne nous apprend rien sur la nature intime des accidents qui constituent ces diverses périodes.

Ce qu'il faut dire, — et cela sans assigner à ces expressions aucune idée de chronologie, — c'est que l'on doit distinguer dans la S3'philis constitutionnelle, des accidents secondaires et des accidents tertiaires ; en désignant sous le nom d'accidents secondaires de la syphilis des manifestations à tendance régressive et résolutive; et en réservant le nom d'accidents tertiaires aux manifestations de la syphilis qui affectent une marche destructive.

Les lésions secondaires ont une tendance très marquée à la guérison soit spontanée, soit sous l'influence du traitement spécifique à dose même légère, ou du traitement purement hygiénique. Ils ne laissent après eux aucune cicatrice, c'est-à-dire aucune trace de réparation de tissu préalablement détruit.

Les lésions tertiaires, au contraire, ont pour traits caractéristiques d'attaquer profondément les tissus et les organes, et surtout de ne point disparaître sans laisser de cicatrices, c'est-à-dire sans avoir détruit une partie des tissus dans lesquels ils s'étaient développés.

Tel est le sens que nous devons accorder aux termes secondaire et tertiaire employés couramment dans l'étude pratique de la syphilis.

Nous ne saurions mieux faire pour appuyer cette manière de voir, que de reproduire ici le tableau suivant dans lequel Mauriac met en parallèles les accidents secondaires et les accidents tertiaires de la syphilis.

Les accideuls secondaires (ou de la période virulente) sont une conséquence fatale du chancre infectant Sous une forme ou sous une autre, ils ne font jamais et partout coniplùtcjnent défaut.

Les accidents tertiaires sont loin d'èlre une conséquence forcée de l'intoxication.

Ils manf|uent souvent, et ne sont un coi'ollairc obligé ni delà syphilis priniilive,ni dclasyphilissecondairc.

Les manifestations secondaires, 1 Les accidents tertiaires, seniblasemblables à des maladies acciden- blés à ceux des autres maladies con-

telles, aux fièvres exanthématiques, par exemple, présentent :

Un début fixe, Un processus déterminé, Une terminaison certaine.

D'une façon générale, elles apparaissent un mois et demi , deux ou trois mois après le chancre, et évoluent pendant une période restreinte de deux à trois ans en moyenne.

Après un certain nombre de poussées successives, elles disparaissent pour toujours.

stitutionnelles ou diathésiqucs, présentent lorsqu'ils surviennent :

Un début sans fixité.

Un processus sans régularité, Aucune échéance limitée.

Ils apparaissent à des époques variables et qu'on ne peut calculer.

Très rares peu de temps après le chancre, et dans les deux ou trois premières années, on les voit naître et récidiver indéfiniment, sans régularité, sans échéance limitée. On n'a jamais la certitude d'en être quitte avec eux; ils sont essentiellement insidieux.

Les lésions secondaires sont :

Généralisées,

Diffuses,

Multiples. Elles s'accumulent simultanément et en grand nombre sur le même sujet. — Elles suscitent quelquefois à leur début, comme les maladies accidentelles, une réaction synergique de l'organisme, qui se traduit par des troubles généraux.

Les lésions tertiaires sont :

Discrètes, Isolées, Solitaires.

Elles ne se généralisent que dans les périodes de début (syphilis malignes, galopantes).

Elles surgissent inopinément en pleine santé et insidieusement, sans être annoncées par aucun effort réactionnel de l'organisme contre leur invasion.

Les manifestations secondaires sont :

Superficielles, Apparentes,

D'une durée relativement courte, résolutives, et ne compromettent en général que momentanément la structure des tissus.

Douées d'une grande spécificité, elles sont si expressives dans leur physionomie, si particulières dans leurs poussées, leurs localisations, leur processus, leur coïncidence, etc., qu'il est difficile de ne pas les rattacher à leur véritable cause.

Les manifestations tertiaires sont : Profondes, Latentes.

D'une très longue durée, destructives, désorganisatrices, elles attaquent et détruisent les parenchymes.

Cela, sans donner lieu à des phénomènes morbides portant en euxmêmes l'empreinte de leur origine diathésique.

Leurs symptômes sont pour la plupart d'ordre commun. Aussi est-il impossible de fonder sur eux seuls le diagnostic : il faut remonter aux antécédents, rechercher partout les traces anciennes ou récentes d'accidents plus spécifiques, et enfin tenter l'action curative de l'iodure de potassium pour s'assurer de leur provenance.

Ajoutons qu'avec cette division de la syphilis en période secondaire et période tertiaire, on semblait admettre que la syphilis, dans sa période secondaire et jeune, restait presque cantonnée aux organes superficiels (peau, muqueuses, ganglions lymphatiques) et n'attaquait pas les viscères dont l'atteinte paraissait considérée comme réservée à la période tertiaire de la maladie. Or nous verrons par la suite que, dès les premiers mois qui suivent le chancre, la syphilis, même de moyenne intensité (nous ne faisons pas ici allusion aux syphilis malignes, rares), porte fréquemment ses attaques sur les organes profonds, sur les viscères. La syphilis jeune, secondaire, est aussi souvent viscérale qu'à une époque plus avancée de son évolution. (E. Besnier, A. Fournier.)

Autre considération, d'ordre anatomo-pathologique.

« Si l'on étudie comparativement, dit M. Diday, dans les produits secondaires et dans les tertiaires, le phénomène intime de l'évolution du syphilome, tant en lui-même que dans ses rapports avec les tissus ambiants, voici d'après Neisser, la différence qui se présente :

<t Au siège des exanthèmes précoces, par exemple, en quelques jours, il s'est formé une petite tumeur de granulation à riche développement vasculaire ; si bien que l'existence du néoplasme est assurée là pour un certain temps.

s Ce n'est qu'au bout de plusieurs semaines qu'il s'opère une transformation graduelle des vaisseaux, qui aboutit finalement aune complète restitution ad integrum.

1 L'analogie de ces modalités avec l'affection primaire est visible : dans les deux cas développement ultérieur proportionnellement élevé des divers éléments cellulaires ; formation suffisante de vaisseaux ; enfin guérison par résorption du néoplasme sans perte de substance.

« Tout autrement en est-il de l'évolution de la forme gommeuse : sur très peu de points accumulation lente, furtive, de corpuscules d'exsudat à développement vasculaire peu abondant. Pendant des mois, CCS masses restent sans changement, jusqu'à disparition finale des cellules dont le développement ultérieur avait été de prime abord très peu actif. Mais le tissu dans lequel la tumeur était implantée se trouve entraîné dans cette désagrégation, et il en résulte une perte de substance qui ne guérit que par une cicatrice, une induration.

Knfin, fait important à noter au point de vue pratique dans l'étude clinique des accidents syphilitiques, c'est la virulence, la contagiosité des lésions dites secondaires ; et la non-contagiosité des lésions dites tertiaires. Arrivée à la période des lésions gommeuses.

la syphilis a passé la phase inoculable de son évolution; elle n'est plus contagieuse par contact. C'est là un fait incontesté aujourd'hui; fait qui a des conséquences pratiques importantes. Notons, en passant, que c'est là un fait qui, au point de vue doctrinal et théorique, correspond à des différences dans la fermentation syphilitique (action fermentative du microbe pathogène), différences qui résultent précisément elles-mêmes de profondes modifications biologiques du parasite considéré. (Bard. Cf. Anatomie pathologique, p. 221.)

En terminant, résumons en quelques traits les caractères anatomiques se rattachant aux lésions dites secondaires et aux lésions dites tertiaires *.

1° LÉSIONS SECONDAIRES {type régressif). — Elles présentent un type fermentatif analogue à celui qui caractérise l'accident initial, mais moins accusé. Elles portent, elles aussi, sur le tissu connectif dense, de préférence sur le derme de la peau, le derme des muqueuses et sur le périoste. La prolifération cellulaire est plus faible que dans le chancre induré ; l'infiltration des tissus par les cellules embryonnaires dans les papilles dermiques est beaucoup moins dense également que dans le chancre.

En même temps, la fermentation y paraît moins puissante.

Ces formes cellulaires rondes existent à peu près seules ; il n'y ?. plus guère de cellules épithélioïdes, il n'y a plus de cellules géantes.

Par contre, apparaît à ce stade de la syphilis, une lésion réactionnelle qui prend une importance capitale, et qui commande l'aspect macroscopique de la lésion. Bien que la fermentation porte encore sur le tissu connectif, elle détermine surtout une hypertrophie considérable des cellules adjacentes. C'est ce que l'on peut constater dans les muqueuses, dans les vaisseaux, dans les os.

Dans la peau et dans les muqueuses du type cutané, au-dessus de la zone infiltrée des papilles dermiques, les couches épidermiques présentent un épaississement hypertrophique énorme qui peut aller jusqu'aux condylomes: de là, l'aspect particulier de certaines plaques muqueuses, par exemple. — La papule syphilitique s'explique ainsi.

Dans les vaisseaux, cette hypertrophie porte surtout sur la tunique interne, et l'endartérite oblitérante syphilitique peut déterminer secondairement des lésions nécrobiotiques graves par elles-mêmes.

Dans les os, la même influence hypertrophique se retrouve : là

' Les notions exposées ici sont empruntées au Précis d'analomie patliologique de M. Brard, en majeure partie.

elle donne naissance tantôt à des productions superficielles (exostoses), tantôt à un processus d'ostéite condensante, qui rétrécit les canaux de Havers et parfois peut aller jusqu'à les oblitérer et à déterminer de la nécrose.

2° LÉSIONS TERTIAIRES [tyjje destructif). — A la période tertiaire, la syphilis donne naissance aux gommes. La fermentation gommeuse des nodules tertiaires est la lésion anatomique la plus caractéristique delà syphilis ; mais elle ne se retrouve ni dans le chancre initial, ni dans les lésions dites secondaires. Les lésions tertiaires présentent une marche très différente de celles que l'on observe à la période secondaire : tandis que les lésions secondaires portent sur le tissu conjonctif dense (derme de la peau et des muqueuses ; périoste), les lésions tertiaires frappent encore le tissu conjonctif, mais, plus souvent, le tissu conjonctif lâche que le tissu conjonctif dense. On les trouve, en effet, soit dans le tissu cellulaire des espaces sous-cutanés (hypoderme), soit dans le tissu cellulaire des espaces interstitiels des viscères. Elles présentent une fréquence toute spéciale au voisinage des vaisseaux, dans le tissu conjonctif ambiant, dans la gaine adventice, et aussi jusque dans les couches connectives de l'endartère.

Ces lésions sont ordinairement nodulaires et circonscrites, c'està-dire, se présentent sous forme de tumeurs (gomme proprement dite). — Souvent, aussi, elles donnent naissance à des infiltrations plus ou moins étendues, et diffuses (syphilome en nappe). Quelle que soit la forme observée, la fermentation qui caractérise ces lésions est profonde et destructive; par contre, elles n'exercent plus autour d'elles qu'une influence atrophique.

Ces gommes guérissent, et se résorbent rapidement sous l'influence des spécifiques. Mais, même après leur résorption, — à fortiori lorsqu'elles ont subi leur évolution entière jusqu'à ulcération, — il reste un tissu cicatriciel et les déformations macroscopiques plus ou moins considérables des organes qui en ont été le siège.

Les infiltrations gommeuses aboutissent à des scléroses diffuses plus ou moins étendues.

Souvent, enfin, il y a association, en proportions variables, des foyers gommeux et des nappes scléreuses.

Associées ou isolées, ces lésions aboutissent toujours à la destruction des tissus, à l'inverse des lésions secondaires à la suite desquelles il y a régression complète du jirocessus et re^titutio ad intcgrum des tissus.

Ceci posé, relativement à la faijon dont nous comprenons les

termes accidents secondaires et accidents tertiaires, nous allons passer à l'étude détaillée de ces accidents en prenant comme plan, non pas la chronologie de la syphilis, à laquelle nous ne voulons attacher aucune importance, mais le siège de ses accidents, c'està-dire les tissus et les organes dans lesquels ils se développent. Dans chaque tissu, chaque organe, chaque appareil, nous décrirons les formes sous lesquelles évoluent les localisations syphilitiques, depuis les plus légères, les plus superficielles jusqu'aux plus profondes et aux plus compromettantes, et cela en insistant un peu plus longuement sur les tissus et les organes qui paraissent être de la part de la syphilis, un objet de prédilection [système tégumentaire (peau, muqueuses); système lymphatique et séreux; système artériel; système nerveux; système osseux].

Pliéuomcucs intéressaint l'état général. — Dès la fin de la période primitive et durant le cours de la période désignée sous le nom de deuxième incubation, il est fréquent de relever chez les syphilitiques trois ordres de phénomènes généraux particulièrement intéressants. Ce sont :

1° De l'anémie;

'ÙP De la fièvre;

3° Des phénomènes nerveux.

Phénomènes généraux qui peuvent exister souvent d'abord isolément, mais que l'on retrouvera encore plus tard lors de l'évolution des diverses autres manifestations syphilitiques,

1° L'anémie syphilitique (ou mieux la dyscrasie syphilitique). Ricord et Grassi,qui, les premiers, publièrent des travaux sur l'anémie et la chlorose syphilitique, signalent la diminution des globules rouges du sang, et cela surtout chez la femme.

Les recherches de Wilbouchevich (1874), de Sorensen (1876) et de Keyes (1876) confirment les résultats précédents. Hôfîer (188:2) cite même deux cas dans lesquels le nombre des globules rouges était descendu presque à la moitié de la normale.

Schulgowski (1879) et Laache (1883) portent en outre leur attention sur l'hémoglobine, leurs recherches établissent qu'il y a diminution du nombre des globules rouges et diminution du taux de l'hémoglobine pour chaque globule rouge.

Grœber (1885) arrive aux mêmes résultats. Il signale, de plus, une diminution dans le volume des globules rouges (poïkilocytose).

Mauriac [Traité des maladies vénériennes, 1883) signale comme

altérations principales du sang causées par l'intoxication syphilitique : la diminution du nombre des globules rouges; l'augmentation du nombre des globules blancs; l'augmentation de l'albumine du sang.

Il insiste sur l'insuffisance des recherches relatives à la dyscrasie syphilitique : « Si l'anémie, dit-il, constitue le plus souvent son élément principal, il en existe d'autres : la pléthore globuleuse et les altérations de la fibrine. »

Konried (de Vienne) insiste surtout sur la diminution du nombre des globules rouges et sur la diminution du pouvoir tinctorial du sang. Il publie, entre autres, une observation assez intéressante à relever et que nous résumons :

Chancre induré avec adénopathie.

De la quatrième à la septième semaine : diminution de 10 à 20 p. 100 du pouvoir tinctorial du sang (proportion globulaire normale; diminution de l'hémoglobine).

Cette diminution de l'hémoglobine va en s'accentuant durant toute la période des éruptions. Sous l'influence du traitement mercurielseul, létaux de l'hémoglobine se relève, mais partiellement.

Quant au nombre des globules rouges normal durant la première période de la maladie, il diminue vers la dixième semaine, et celte diminution atteint son maximum avant l'apparition des éruptions.

Après 10 ou 12 frictions de mercure : leur nombre tend à augmenter.

Après 20 à .30 frictions de mercure ; leur nombre est redevenu normal.

En 1889, paraît un travail important de Letzius (thèse) sur cette question. Ses recherches ont porté sur l'examen de vingt malades et sont relatives aux divers points suivants : détermination de l'hémoglobine (hémomètre de Fleischl avec éclairage artificiel : pétrole ou bougies); numération des globules rouges (Zeiss, obj. D. oc. IV) ; numération des leucocytes du sang (liquide de Thoma : acide acétique hydrate: 1/3 p. 100) ; proportion des mononucléaires (45,4), par rapport aux leucocytes polynucléaires (54,6 p. 100), dans le sang normal (d'après Neubert) ; mensuration du diamètre des globules rouges (microscope de Zeiss, obj. F. ocul. III, longueur de tube : 155 millimètres).

D'après ses recherches personnelles, il est arrivé aux conclusions suivantes :

Quantités cV hémoglobine : Etat normal : H. 105 à 107. — F. 95. Sujets syphilitiques : H. 81 à 50. — F. 81 à 57. Au début de la sypbilis (période du syphilomc initial) le taux de l'hémoglobine est normal. .\u moment de la poussée de l'exanthème (roséole), l'hémo-

SYPUILIS 751

globine diminue rapidement. Cette diminution persiste pendant toute la durée des efflorescences syphilitiques. Lors de leur disparition complète, on observe le relèvement du taux de l'hémoglobine.

Nombre des globules rouges : Est descendu chez les H. : de 65 à 49 p. 100 de la normale. Chez les F. : de 98 à 83 p. 100.

Le rapport des leucocytes avec les globules rouges, se maintient, chez les syphilitiques, dans les proportions normales. On a constaté, en somme, qu'il se rapproche plutôt du maximum physiologique, c'est-à-dire que les leucocytes s'y trouvent en proportions relativement considérables par rapport aux globules rouges.

Le nombre des leucocytes mononucléaires par rapport au nombre des leucocytes polynucléaires peut être considéré comme normal.

Le diamètre des globules rouges est augmenté en général.

Letzius a enfin constaté dans la plupart des cas la poïkilocytose de Grœber, c'est-à-dire la modification de forme des globules rouges (souvent ovales ou allongés d'un côté). Mais il a très rarement trouvé ici des déformations bizarres analogues à celles que l'on constate dans l'anémie pernicieuse.

En prévision des objections suivantes : Les malades étaient peutêtre anémiques avant leur syphilis; les malades sont peut-être devenus anémiques par séjour à l'hôpital ; le traitement Hg a peut-être exercé une influence nocive sur le sang; Letzius a fait les expériences suivantes.

Il a examiné le sang d'une série de malades qui avaient séjourné au même hôpital et suivaient exactement le même régime que les syphilitiques, mais n'étaient pas syphilitiques.

Chez trois sujets non syphilitiques, il fît des injections souscutanées d'oxyde jaune de Hg dans les mêmes conditions que chez les syphilitiques.

Et ses observations lui ont permis d'établir que l'anémie de ses malades à la période dite communément secondaire de la syphilis n'était attribuable ni à la vie peu hygiénique antérieure à leur entrée, ni à leur séjour à l'hôpital, ni au traitement mercuriel.

Et comme conclusion générale, il formule la suivante : «L'anémie qui survient chez les syphilitiques au moment de l'apparition des accidents secondaires et qui persiste durant toute cette période est une conséquence et un des symptômes de l'infection de tout l'organisme ainsi que le sont toutes les autres affections spécifiques de cette période de la maladie. »

Dans son important traité [Du Sang, in-8°, Paris, 1889), M. Hayem consacre un chapitre spécial au sang des syphilitiques. Et au Congrès de dermo-syphiligraphie de 1889, Semmola a fait une importante communication sur l'hémochromométrie comme guide dans le traitement de la syphilis, intitulée : « De l'hémochromométrie appliquée à l'indication et aux résultats curatifs des médicaments altérants. » (Cf. Bull, méd., 1889, p. 1079.)

C'est dire que les quelques notions, que nous venons d'exposer brièvement sur cette question, ne doivent pas être considérées comme de simples notions théoriques. On doit en tirer parti, comme de toute recherche scientifîqae, au point de vue pratique. Comme points importants on retiendra donc ceci, chez les syphilitiques : 1° il y a diminution des globules rouges en nombre (déglobulisation) ; :2" il y a diminution du pouvoir tinctorial du sang par suite de la diminution quantitative de l'hémoglobine; 3° sous l'influence du traitement mercuriel, il y a régénération des globules rouges ; l'hémoglobine ne se régénère pas; il y a toujours une infériorité dans sa (juantité relativement à la quantité physiologique; 4° sous l'influence trop prolongée du Hg, la déglobulisation reparaît et il se produit alors une anémie d'origine toxique (Hg) qui se substitue à l'anémie syphilitique.

Et comme conclusions pratiques : 1° le traitement mercuriel est nécessaire contre l'anémie syphilitique comme contre les autres accidents syphilitiques; 2" mais ce traitement mercuriel est insuffisant à lui seul contre cette anémie qu'il ne guérit (jue partiellement (globules rouges). 11 faut lui adjoindre toujours un traitement tonique (alimentaire, hygiénique) et médicamenteux (fer) pour la régénération de l'hémoglobine; 3" il faut savoir interrompre le traitement mercuriel à temps, de façon à éviter l'anémie toxique mercurielle.

2" La fièvre syphilitique. — Elle se montre surtout dans les premiers jours ou les premiers mois de la phase virulente de la syphilis. Et sa fréquence est, d'après Mauriac, incomparablement plus grande chez la femme que chez l'homme. Elle est rare comme manifestation symptomatique des accidents secondaires. Elle est au contraire assez fré<juente comme expression directe de l'infection syphilitique. Elle revêt alors un des trois types suivants.

Premier type. Type inlerynillenl. — C'est le plus ordinaire. Le sypliilili({ue présente un accès fébrile (j[uolidic'n, vespéral et nocturne,

court, en général sans période algide, et avec prédominance du stade de chaleur surtout, et parfois aussi du stade de sueur. Rebelle à la quinine, cède au Hg.

On a signalé des cas, mais rares, de fièvre syphilitique à type tierce complet.

Deuxième type. Type rémittent avec irrégularité dans la composition des stades, dans le retour et la durée des paroxysmes. Il s'accompagne de troubles assez marqués dans la santé générale et dans les fonctions nerveuses.

Troisième type. Type continu ou pseudo-typhique. — C'est un type de fièvre syphilitique assez rare, mais dont il faut être prévenu. Car, lorsqu'un pareil type fébrile continu, survenant chez un syphilitique, s'accompagne de phénomènes asthéniques (état typhoïde), on se trouve en présence d'un ensemble symptomatique ayant un air de fièvre typhoïde. C'est l'état que l'on désigne sous le nom de typhose syphilitique.

L'absence de stupeur, de météorisme, de diarrhée, de bronchite, d'épistaxis, mettront sur la voie du diagnostic, d'où certains symptômes (fièvre continue, splénomégalie syphilitique, céphalée, éruption roséolique) sont bien faits pour faire dévier.

On a signalé quelques types rares de fièvre syphilitique : fièvre larvée avec prédominance de phénomènes névralgiques. ; fièvre pseudo-pernicieuse.

A noter encore relativement à la marche et au pronostic de la fièvre syphilitique : l'intégrité presque complète des fonctions digestives pendant toute sa durée; sa bénignité; sa guérison spontanée; l'efficacité contre elle du traitement Hg et surtout Kl.

En tout cas, cette fièvre ne préjuge rien pour l'avenir.

Quant à sa pathogénie proprement dite, Mauriac rapproche la fièvre syphilitique de la fièvre nerveuse, de la fièvre traumatique.

« Quel que soit son type, dit-il, elle est essentielle c'est-à-dire indépendante de toute lésion définie et locale. Elle constitue un effort de synergie réactionnelle contre l'intoxication générale. Elle tient beaucoup plus de l'individu que de la diathèse. »

3° Phénomènes nerveux. — Nous ne ferons que les signaler ici (car nous y reviendrons plus loin au chapitre des Manifestations nerveuses de la syphilis); mais nous devons au moins les signaler à côté de Tanémie et de la fièvre syphilitique parce qu'il est d'observation

7o4 MALADIES SPÉCIALES

clinique fréquente de rencontrer ces trois ordres de phénomènes réunis de façon à constituer un syndrome qui se montre et évolue longtemps avant l'apparition et sans accompagnement d'aucune autre manifestation syphilitique sensible, éruptive ou autre.

Les phénomènes nerveux les plus fréquemment observés dans ces conditions sont :

a. De la céphalée (non liée à des lésions osseuses, ni méningitiques); à siège frontal, temporal ou occipital; à intensité variable (lourdeur; pseudo-migraine; douleur franche, vive et lancinante); tantôt continue, avec exaspération vespérale et nocturne ; tantôt simplement vespérale (vers les 5 et 6 heures du soir) ou nocturne.

h. De ['insomnie, sans cause appréciable (caractérisée d'essentielle); elle est particulièrement fréquente chez la femme.

c. Des algies à fogers divers, qui, en général, présentent toutes le caractère commun de l'exaspération vespérale et nocturne; et qui sont particulièrement fréquentes et intenses chez la femme, chez qui elles permettront souvent, par leurs caractères, de dépister une syphilis plus ou moins larvée.

Les principaux foyers de ces algies sont : le foyer déjà signalé; le foyer intercostal, plus fréquent qu'on le croit; le foyer sternal (sternalgie fixe ; sternalgie irradiante) ; le foyer scialique plus rare ; le foyer facial; le foyer musculaire : douleurs musculaires lancinantes, ou rhumatoïdes, ou crampoïdes; très communes; le foyer articulaire : arthralgies superficielles, plutôt périarticulaires , qu'intra-articulaires ; se montrant de préférence au niveau des grandes articulations ; elles sont assez fréquentes ; le foyer osseux : douleurs ostéocopes, de fréquence très grande, à paroxysmes nocturnes bien connus; avec localisation spéciale souvent au niveau des insertions tendineuses.

d. Des analgésies, des j^arahjsies, des crises hystériformes, des crises épilepti formes, phénomènes plus rares, sur lesquels nous aurons à revenir plus loin en détail.

Nous rapprocherons aussi de ces phénomènes nerveux localisés un état d'asthénie générale, encore appelé langueur syphilitique, aujourd'hui qualifié de neurasthénie secondaire ou syphilitique, et qui est fort commun, surtout chez les prédisposés et plus particulier aux hommes qu'aux femmes. Cet état se caractérise surtout par une sorte de dépression profonde de tout l'organisme, sans le faciès et sans les signes de la déglobulisation chloro-anémique, et qui se manifeste principalement par de la perte des forces, une fatigue plus rapide dans le travail, de quelque nature qu'il soit, de l'amai-

SYPHILIS 7o5

grissement, des troubles des fonctions digestives, des troubles cardio-pulmonaires (attaques nocturnes de pseudo-asthme), etc.

Toutes les manifestations morbides (anémie, fièvre, phénomènes nerveux, asthénie générale) se combinent dans des proportions diverses chez le sujet récemment infecté pour constituer un état de cachexie transitoire, mais malheureusement trop réel, qu'il est fréquent d'observer au début de l'évolution de la vérole.

Au point de vue doctrinal, elles sont (Mauriac) en majeure partie imputables à des lésions spécifiques du système lymphatique, se généralisant peu à peu à toute l'économie depuis le début du chancre, et qui portent sur les organes lymphatiques et sur les organes hémopoiétiques (rate, amygdales, etc.) qui sont, nous le verrons plus loin, toujours fortement intéressés dans la syphilis, et cela dès les premiers temps de son évolution.

Au point de vue pratique cette débilitation générale qu'apporte toujours, mais à des degrés variables, la syphilis dans l'organisme, peut être grave de deux façons : grave par elle-même : cachexie syphilitique, grave par ses conséquences indirectes en diminuant la résistance de l'individu aux agents pathogènes et morbifîques qui nous menacent constamment ; en favorisant le développement de certains germes morbides en puissance. (Question de la phtisie d'origine syphilitique). D'où cette conséquence pratique que : il y a nécessité à traiter convenablement la syphilis non seulement pour elle-même (traitement spécifique), mais en prévision des dangers indirects auxquels elle expose (traitement moral, hygiénique, tonique, comme adjuvants indispensables du traitement spécifique). C'est-àdire, en deux mots, qu'il faut traiter à la fois la syphilis et le syphilitique.

Manifestations syphilitiques tégomentaires (syphilides). — Sous le nom de syphilides, mot introduit en syphiligraphie par Alibert en 1838, il faut comprendre les localisations cutanées de la syphilis.

Toutefois, on peut également, et avec raison, comprendre sous ce nom de syphilides les manifestations de la syphilis sur les surfaces muqueuses, et alors appeler syphilides ou syphilodermies (Mauriac) les manifestations de la syphilis sur le tégument soit cutané, soit muqueux.

I. Syphilides cutanées. — Parmi les nombreuses déterminations de la syphilis constitutionnelle, ce sont les premières en date, et celles que l'on considère comme les plus importantes par leur fré-

quence, leur nombre, les variétés de leurs formes, leur aptitude à se développer sous des modes multiples à tous les moments de la maladie ; depuis son début jusqu'à ses phases les plus reculées, et cela avec des caractères tels que ces syphilodermies permettent non seulement de diagnostiquer la syphilis, mais aussi de déterminer son âge et souvent même son allure générale et son degré de gravité.

Mais il ne faudrait pas croire, avec Hunter par exemple, que la syphilis commence à manifester son action sur la peau d'abord, puis sur les muqueuses, puis sur les viscères profonds en passant d'abord par les tissus fibreux, musculaires et osseux. C'est là une erreur. Avant que toute éruption paraisse, on observe des phénomènes d'ordre général et profond pour ainsi dire : nous en avons parlé (anémie, fièvre, phénomènes nerveux). En même temps que les éruptions cutanées, on peut observer, et cela plus fréquemment qu'on ne le croit généralement, des altérations des organes profonds (ganglions, viscères). C'est ainsi (Gailleton, Perroud, 1866) qu'on a cité, à une époque très rapprochée du chancre, des hépatites, des albuminuries, des myélites (Gilbert et Léon) : accidents qui n'ont pas (sauf dans les syphilis galopantes malignes) la gravité des accidents viscéraux plus tardifs. Il en est de même pour les syphilides, comme nous allons le voir en étudiant d'abord leurs caractères génériques communs.

Caractères génériqnes des syphilodermies. — Les unes n'offrent que des caractères génériques vagues et se rapprochant beaucoup des affections cutanées vulgaires, voire la roséole; on ne reconnaît leur nature que par leur marche, l'ensemble de leurs symptômes, les conditions de leur développement, etc. D'autres, au contraire, ont un type, une caractéristique qui les met à part et les distingue des éruptions similaires : telle la grande papule syphiliti(iue.

On peut toutefois décrire aux syphilides un certain nombre de caractères qui les différencient des éruptions vulgaires, mais qui n'ont pas tous la même valeur et n'appartiennent pas indistinctement à toutes les périodes. En voici l'exposé sommaire, d'après l'enseignement du professeur Gailleton.

1" Coloration. — La couleur cuivrée, rouge cuivre, chair de jambon se voit surtout dans les papules et les papulo-squames syphilitiques, ainsi qu'au pourtour des pustules syphilitiques ; c'est un très bon caractère diagnostique. Cette coloration manque dans les érythèmes

du début, qui ont une teinte rose ou fauve. Dans les syphilides tardives (tubéreuses, ulcéreuses), on note une auréole de couleur sombre, livide, qui se rapproche beaucoup alors de la coloration foncée, violacée des tuberculides.

2° Leur marche chronique. — La marche des syphilides est lente et se fait par poussées successives. Si Bassereau insiste beaucoup sur ce mode d'évolution, alors que Bazin a dit, au contraire, que ces affections ne sont pas stationnaires, cela tient à ce que le premier a eu surtout en vue les affections du début, les comparant aux fièvres exanthématiques, et faisant ressortir la lenteur de leur marche ; tandis que le second, mettant plutôt les syphilides en comparaison avec les scrofulides, fait ressortir le développement bien plus rapide des syphilides par rapport aux scrofulides. Cette divergence , qui n'est qu'apparente, n'est attribuable qu'au terme de comparaison pris par chaque auteur.

Ce qu'on peut dire d'une façon générale, c'est que les syphilides secondaires ou type régressif, ont une marche plus rapide que les affections ordinaires de la peau, les affections exanthématiques aiguës étant toutefois mises à part. Les syphilides tertiaires ou à type destructif ont une marche plutôt lente, mais plus rapide cependant que les scrofulides et les affections cachectiques qui seules peuvent être confondues avec elles.

3° Le 2^olymorphisme. — En examinant un malade affecté de syphilis constitutionnelle récente, on est frappé le plus souvent des types variés de son éruption cutanée : ici des taches érythémateuses lisses et rosées ; là des papules saillantes : ailleurs, sur le cuir chevelu surtout, des croûtes et des pustules ; ce polymorphisme est un signe capital que l'on ne retrouve à un degré aussi marqué que dans des affections bien différentes (voir éruptions de cause externe, gale, etc.), et qui s'éloignent trop des syphilides pour qu'il y ait nécessité à les en différencier. Mais le polymorphisme appartient presque exclusivement à la première période des syphilides. A une époque plus avancée de la syphilis, les éruptions sont, non seulement fixes, persistantes, profondes, mais en outre se rapportent exclusivement à un type unique.

4° Configuration des lésions élémentaires. — Leur disposition les unes par rapport aux autres. — Les syphilides ont une forme arrondie et se développant au voisinage des orifices des follicules pileux et sébacés, par petits points qui se réunissent et circonscrivent une surface arrondie ou ovalaire d'étendue variable. Cette marche

progressive est particulièrement facile à suivre sur la peau de la poitrine.

Cette forme est celle des éruptions disséminées et éparses (c'està-dire précoces : l'"^-2'' année); on l'observe dans la roséole, l'érythème, les papules, les vésicules et les pustules. Chaque plaque prise isolément est arrondie ou ovalaire ; mais l'éruption, prise dans son ensemble, qu'elle soit discrète ou qu'elle soit confluentc, n'a rien de régulier ; elle est dispersée sur les différentes parties du corps sans configuration déterminée.

Ce n'est qu'à un âge plus avancé de la syphilis que les syphilodermies, arrondies comme les précédentes, ont, en outre, une tendance à se réunir sur une région, à l'exclusion de toute autre (syphilides régionales) ; et à former sur ce point des groupes de configuration régulière : circinés, ovalaires, en arc de cercle, en fer à cheval.

Cette nouvelle disposition est propre aux éruptions tardives : larges papules, tubercules, pustules, qui sont discrètes, cantonnées, et groupées figurativement.

Cela n'est pas d'une invariabilité absolue, et l'on peut, dans quelques cas, voir le mélange de ces deux types. Toutefois on peut admettre que, d'une façon générale, la localisation et la confluence de l'éruption sont deux caractères qui ne se trouvent jamais réunis dans les syphilides ; toute éruption qui est localisée et confluente n'est pas une syphilide ; une syphilide, si elle est localisée, n'est pas confluente en même temps ; une syphilide, si elle est confluente, n'est pas localisée, mais généralisée à tout le corps.

Le type éruptif, généralisé, diffus, appartient aux syphilides des premiers temps.

Le type éruptif, localisé, groupé, appartient aux syphilides des années ultérieures.

5" Siège. — Les syphilides peuvent siéger sur toutes les diverses parties du tégument ; toutefois elles se distinguent des éruptions similaires vulgaires par le siège insolite qu'elles occupent. C'est ainsi ({ue l'acné vulgaire a pour sièges principaux la face et le dos; l'acné syphilitique occupe ces mêmes régions, mais de plus, on l'observe souvent sur les membres, siège insolite ({ui doit éveiller inimrdiatement l'attention.

G' Absence de prurit. — Absence de réaction locale. — Les syphilides ne sont pas accompagnées de démangeaisons. 11 existe parfois un très léger prurit, mais qui n'a rien de comparable avec les éruptions similaires non syphilitiques. Parfois cependant, une éruption

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ayant tous les caractères et toutes les coïncidences voulues pour qu'on puisse la rapporter à la syphilis, s'accompagne d'un prurit no table. On devra alors rapporter ce dernier, ou aux habitudes alcooliques plus ou moins invétérées du sujet, ou à la coexistence d'une affection parasitaire (pédiculose ou surtout gale) avec la syphilis.

Quant à l'absence de réaction locale, elle existe également dans les lésions tuberculeuses de la peau ; elle n'a donc pas une grande importance. Plus tard, les accidents primitifs ont disparu. Mais l'histoire des antécédents, les marques de certaines syphilides, mettront également sur la voie.

7° Aspect spécial et caractéristique de quelques syniptôjnes. — Les syphilides empruntentaux affections communes la plus grande partie de leurs caractères extérieurs. Mais dans quelques cas, la physionomie de l'éruption est telle qu'elle en diffère complètement, et prend un aspect tout à fait caractéristique.

La papule syphilitique, par exemple, n'a pas d'analogue en dermatologie : cette petite plaque cuivrée, saillante, de la grandeur d'une tête d'épingle à celle d'une pièce del franc, éparse sur tout le corps, sans prurit, n'a que de très lointaines analogies avec les éruptions papuleuses ou papulo-squameuses ordinaires.

8° Tendance à la désorganisatioyi du derme. — Les érythèmes et les papules du début tendent naturellement à la guérison. Mais il n'est pas rare d'observer la transformation in situ de ces lésions superficielles en lésions plus profondes, en papules ou en papulosquames plus saillantes et plus épaisses.

Dans les grosses papules, dans les plaques éruptives psoriasiformes, on peut voir au centre de l'éruption un point ayant l'aspect d'une petite cicatrice superficielle ; ou bien, en soulevant avec précaution la squame, on trouve une légère ulcération, ou bien cette petite désorganisation cicatricielle du derme, caractères qui n'existent pas dans les affections analogues non syphilitiques. M. Gailleton attire l'attention sur ce signe qui, dans les cas difficiles de diagnostic entre le psoriasis simple et le psoriasis syphilitique, permet, à lui tout seul, un diagnostic ferme.

9° Commémora tifs. Accidents concomitants. — Ils seront rarement absents lors des syphilides de la première période qui sont bien rarement isolées (cicatrice indurée du chancre ; adénopathies ; plaques muqueuses, alopécie, etc.). Voilà autant de signes qui rendent le diagnostic plus ferme.

Diagnostic général des syphilodermîes. — Ce n'est pas le diagnostic de chaque variété de syphilides que nous voulons faire ici. Nous voulons seulement insister ici sur les caractères généraux qui permettent de reconnaître la nature syphilitique d'une dermatose.

Disons immédiatement que les commémoratifs et les affections concomitantes du sujet d'une part, et l'examen des caractères spéciaux de l'éruption d'autre part, sont les deux bases principales de ce diagnostic général (Gailleton). Et c'est la connaissance exacte de la marche de la maladie et des caractères communs des syphilides qui nous fournit les éléments de ce diagnostic.

Notons tout d'abord que le diagnostic de l'espèce de la variété d'une syphilide n'a, en somme, au point de vue pratique, qu'un intérêt médiocre. Aussi, n'y a-t-il pas lieu de s'abuser sur la valeur et sur l'importance de telle ou telle classification trop méticuleuse des syphilides. Ce diagnostic fixe, pour ainsi dire, est intéressant au point de vue dermatologique pur, et peut-être aussi, ajoutons-le, au point de vue de l'âge et de la gravité de la vérole.

Mais l'essentiel, en pratique, est surtout de reconnaître l'origine et la nature syphilitique d'une éruption donnée. Quelle différence en effet entre le traitement d'une syphilide psoriasiforme et celui d'un psoriasis ordinaire! Dans le premier cas, traitement général au premier plan, traitement local absolument accessoire et inutile ; dans le second, le traitement local est fort important, et le traitement général d'une action souvent fort douteuse et peu efficace.

Disons aussi, tout de suite, que certaines syphilodermies ont des caractères absolument pathognomoniques et permettent d'affirmer d'emblée la syphilis; telles : les syphilides psoriasiformes palmaire et plantaire : la syphilide pigmentaire du cou; la syphilide granulée du nez (ailes et sillon naso-génial) ; certaines syphilides papillonneuses ou certaines syphilides papulo-squameuses, circinées du menton et des joues.

Mais beaucoup plus nombreuses sont les syphilodermies, dont la vraie nature peut passer inaperçue, et qui peuvent être prises pour des dermatoses ordinaires. Les bases de ce diagnostic sont, nous l'avons dit :

yl. Les commémora li fis et les affections concomitantes, du sujet : Donc, rechercher par l'interrogatoire ou constater de visu, l'existence antérieure d'accidents syphilitiques; rechercher les autres accidents qui peuvent exister au moment de l'examen.

1° Commémoratifs : accidents antérieurs. — Recherche basée

sur le fait qu'une syphilide ne se produit jamais d'emblée (syphilis acquise). Elle a été précédée à coup sûr par les phénomènes de l'infection primitive : le syphilome initial (chancre, œdème, adénopathie), et parfois aussi par une ou plusieurs éruptions.

Donc, interroger le malade à ce sujet, et surtout explorer les régions qui sont le siège habituel des chancres (cicatrice), et surtout les carrefours ganglionnaires.

2° Accidents syphilitique?, concomitants. — Il suffit d'en trouver un seul. Ce témoignage de manifestations contemporaines est surtout important à rechercher, et avec succès en général, à la période des accidents secondaires : à cette époque, en effet, les accidents sont toujours multiples et intéressent plusieurs systèmes à la fois (muqueuses; cuir chevelu; engorgements ganglionnaires; algies, troubles nerveux).

A une période plus avancée de la syphilis, il n'en sera plus de même; car la vérole, à mesure qu'elle vieillit, devient de moins en moins prodigue de ses manifestations et de moins en moins répandue; elle se régularise et se cantonne. Aussi les syphilides tardives se montrent souvent comme des manifestations isolées de la diathèse. Mais, à cette époque, on aura pour se guider : l'aspect particulier de la lésion; certains sièges spéciaux; les antécédents.

B. Les caractères objectifs spéciaux de la lésion élémentaire :

que l'on mettra en parallèle avec ceux de la dermatose ordinaire,

non spécifique, de caractères objectifs analogues (Gailleton) :

1° Éruptions précoces. — a. Les érythèmes syphilitiques maculeux et papuletix se reconnaissent à la lenteur de leur marche, au polymorphisme, à la couleur rosée; au début par les parties antérieures et latérales du tronc (hypochondres) à l'intégrité habituelle de la face et du cou; les démangeaisons sont nulles ou rares.

Par contre, les éruptions analogues aiguës (roséole, érythème simple, érythème noueux) d'origines diverses, sont précédées et suivies d'un mouvement fébrile assez marqué; elles ne sont pas en général polymorphes, ou bien lorsqu'elles se rapprochent de ce caractère, les plaques sont ortiées ; leur couleur violacée, ecchymotique dans quelques cas, est bien différente de la teinte rose ou fauve des syphilides. Le prurit est assez marqué.

Dans les éruptions fébriles virulentes ou essentielles, la face est le plus souvent envahie à une époque rapprochée du début de la maladie.

b. La papule syphilitique est une lésion élémentaire spéciale qui se distingue suffisamment par ses caractères (élevure saillante, couleur cuivrée, dureté, marche lente) et n'a que de lointains rapports avec les papules soit du lichen, soit du prurigo, soit des éruptions papuleuses symptomatiques de certaines affections du foie v. g.

c. Notons, enfin, que les éruptions syphilitiques de cette première période se distinguent des affections de même nature plus tardives par leur étendue à de grandes surfaces, la dissémination de leurs éléments distincts les uns des autres, leur polymorphisme et le peu de profondeur des lésions.

Lorsque le dernier caractère manque, et que, dès le début, surviennent des éruptions pustuleuses, confluentes, et surtout des lésions ulcéreuses, la syphilis est grave : il s'agit de la syphilis maligne précoce.

'^<^ Eruptions cV une période p)lus avancée (2'^ à 3" année en général).

a. Les formes sèches (grandes papules; plaques psoriasiformes) se distingent des dermatoses ordinaires analogues, par leur siège insolite, par leur développement qui ne rappelle pas celui des affections similaires, par une petite ulcération superficielle centrale ou une petite cicatrice, dénotant une désorganisation du derme.

« Quelques plaques insolites de psoriasis guttata simulent assez bien les papules syphilitiques : leur couleur cuivrée, leur élévation légère au-dessus du niveau de la peau, l'absence de l'écaillé qui recouvre habituellement leur surface, peuvent en imposer au premier abord.

« On les distinguera par leur forme, qui n'est pas toujours aussi nettement arrondie que celle des syphilides correspondantes ; par leur tendance à la réunion en plaques larges et étendues et non en groupes isolés, circonscrits ; et surtout par la disposition bien accentuée de plaques de psoriasis simple, typique, en d'autres points.

« La question du siège est, en outre, fort importante : le psoriasis simple occupe les surfaces assez étendues, et gagne successivement les diverses parties du corps ; lorsqu'elles sont plus limitées, les éléments de psoriasis occupent de préférence certaines régions, et en particulier les extrémités des membres, les régions olécraniennes etprcrotuliennes. Les syphilides psoriasiformes en groupes s'observent plutôt sur la poitrine, le dos, la racine des membres, la face. »

b. Les formes humides (vésicules, vésico-pustules, bulles) ont une auréole cuivrée, sombre. Elles tendent à l'ulcération, et elles s'élargissent par ulcération progressive de la base.

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Les ulcérations syphilitiques, qui succèdent èi ces accidents, sont arrondies, composées de plusieurs petites ulcérations réunies et qu'on distingue assez facilement sur les bords en particulier (contour polycyclique); leurs bords sont taillés à pic, bien limités, et n'ont pas l'aspect violacé, œdémateux, infiltré des ulcérations tuberculeuses par exemple. Elles diffèrent également de ces dernières par leur siège : elles sont situées sur les membres, la face, le tronc et n'occupent pas de préférence les régions riches en ganglions lymphatiques. — Elles en diffèrent aussi par leur marche qui est plus rapide que celles des ulcères tuberculeux qui restent stationnaires plusieurs années : aussi l'ulcération syphilitique, faisant des progrès rapides, la croûte qui la recouvre n'occupe qu'une partie de l'ulcération qui la déborde.

Enfin, les cicatrices des ulcères syphilitiques de cette période sont cuivrées, rouges, puis deviennent blanches; elles sont lisses, unies, et plus ou moins profondes... Elles sont également arrondies, en arc de cercle, en fer à cheval, suivant la disposition des groupes primitifs. Elles ne sont ni violacées, ni parsemées de brides, ni enfoncées en cul-de-poule, ni allongées comme le sont les cicatrices qui succèdent aux ulcérations tuberculeuses, ou aux ulcérations des cachectiques.

3° Éruptions tardives. — Les gourmes et les tubercules ne peuvent se confondre qu'avec les lésions tuberculeuses, la lèpre.

a. Le tubercule syphilitique diffère par sa couleur cuivrée, son volume plus considérable; sa disposition en groupe, en grappe, du tubercule typique qui est terne, peu saillant, jaune amarante, et repose sur des tissus mous, plus ou moins engorgés, œdé maliés.

Les tubercules de la lèpre occupent en général plusieurs régions du corps, et se voient en même temps à la face, presque toujours. Ils sont (caractère important) accompagnés d'une infiltration néoplasique presque ligneuse des parties voisines. Ils ont été précédés de taches fauves ou blanches, privées de sensibilité. Enfin, à ce degré de développement, il existe un ensemble de symptômes généraux de nature à lever toute incertitude.

b. Les ulcérations et leurs cicatrices présentent des caractères encore plus tranchés que dans le groupe précédent. Les ulcérations qui succèdent aux gourmes suppurées sont anfractueuses, composées de diverses parties étagées irrégulièrement, aspect qu'ils doivent à la présence de foyers purulents qui s'ouvrent isolément par suite

d'un degré inégal de développement des petites gommes qui, par leur réunion forment la tumeur principale.

Vulcération tuberculeuse a des bords décollés, déchiquetés, un fond recouvert d'une sécrétion sanieuse et de bourgeons charnus fongueux, mous ; à la périphérie, couleur violacée du tégument.

h' ulcération lupique a des bords réguliers, non décollés, indurés; un fond recouvert d'une croûte très adhérente, d'une sécrétion peu abondante ou nulle; pas de bourgeons vasculaires; à la périphérie, nodules lupiques durs, isolés çà et là. Pas de retentissement ganglionnaire correspondant.

Uulcération cancéreuse a un aspect fongueux; des bords durs et renversés, une induration spéciale à sa base; un fonds sanieux, recouvert en partie seulement de croûtes noires peu adhérentes. — Douleurs lancinantes. — Ganglions correspondants engorgés.

L'ulcération lépreuse a une couleur blafarde, lavure de chair. Elle est tantôt superficielle, lorsqu'elle provient de tubercules lépreux ramollis; tantôt profonde, et alors envahit les parties molles, les os, et peut aller jusqu'à l'amputation du membre. Enfin, comme pour le tubercule lépreux, on a l'insensibilité des surfaces, et les symptômes généraux de la lèpre concomitante.

Enfin, en présence des ulcérations de la face (centre surtout), il est une variété spéciale d'ulcération à laquelle on devra toujours songer (Besnier et Quinquaud), au même titre qu'aux ulcérations syphilitique, tuberculeuse, lupique, cancéreuse et lépreuse. C'est Vulcération morveuse chronique (on n'y songe pas parce que l'on ne se représente pas la morve évoluant chroniquement et avec état général relativement bon) : lésions reposant sur une base infiltrée, rouge, livide, pâteuse, entourant l'ulcération proprement dite : celle-ci est profonde; ses bords sont infiltrés, décollés, de façon que le fond même de l'ulcération est plus étendu que la surface limitée par les bords (comme dans une chancrelle). Ces ulcérations sont précédées de véritables gommes farcineuses constituées par des boutons jaunâtres du volume d'un grain de millet à celui d'une lentille. Elles sont suivies de cicatrices plus ou moins étendues. De sorte qu'on a un ensemble de lésions granuleux, irrégulier, déchiqueté, bien délicat parfois à reconnaître. La bactériologie et l'inoculation aux animaux, jointes à l'insuccès de l'iodure, confirment le diagnostic dans les cas douteux.

En somme, on voit, d'après ces diverses considérations, que le diagnostic des syphilidcs, ou plutôt la reconnaissance de la nature

syphilitique d'une dermatose est basée sur ce fait essentiel, à savoir que : la syphilis est un ensemble, une évolution pathologique, une série d'accidents, dont les uns peuvent et doivent servir de témoignages aux autres.

Donc, comme règle absolue, et étant mises à part certaines syphilodermies pathognomoniques, une lésion cutanée étant donnée, et soupçonnée de nature syphilitique d'après certains de ses caractères objectifs, on devra, avant de se prononcer rechercher les données d'ensemble fournies par les phénomènes antérieurs, les symptômes contemporains et l'évolution générale de la maladie, c'est-à-dire par l'examen complet du malade.

Description détaillée des syplûlodermies. — Quel que Soit le peu d'importance que l'on attache aujourd'hui, et avec raison, à la classification des manifestations cutanées de la syphilis, il est indispensable de connaître les principales classifications qu'en donnent divers auteurs, et surtout les caractères sur lesquels ils basent leur division.

La grande division des syphilides en secondaires et tertiaires est due à Ricord ; c'est une grande division se rattachant, en somme, à la grande division de l'évolution de la vérole en trois stades. Elle paraît se rapporter surtout à l'âge de la syphilis.

Biett admit six classes de syphilides , calquées sur les ordres dermatologiques de Willan, et qui sont :

Les syphilides :

1° Exanthématique.

2° Vésiculeuse.

3*^ Pustuleuse.

4° Tuberculeuse.

5° Papuleuse. 6° Squameuse.

Bassereau, prenant aussi les lésions élémentaires pour base fondamentale des espèces, admet les huit formes suivantes de syphilides :

1'^ Erythémateuse.

2° Papuleuse.

3'^ Papuleuse humide (muqueuse).

4° Vésiculeuse.

5° Bulleuse.

6° Pustuleuse.

7° Tuberculeuse.

8° Squameuse.

Bazin établit dans les syphilides une division qui répond beaucoup aux idées que l'on admet généralement aujourd'hui relativement au sens des mots secondaires et tertiaires et que nous avons exposées plus haut. Il divise, en effet, les syphilides d'après leur mode de terminaison, en : syphilides résolutives et ulcéreuses. Il

admet, en outre, dans l'évolution des syphilides, trois temps qui sont caractérisés par l'appai'ition des syphilides :

Exanthématiques l"' temps.

Circonscrites 2*^ temps.

Ulcéreuses 3° temps.

Prenant enfin, en considération la nature spéciale de quelque symptômes, il est arrivé à la systématisation suivante :

1° Plaques syphilitiques ou éruptions discoïdes (affections propres) : Ce sont : 1^ les chancres transformés in situ ou plaques muqueuses ;

2° les plaques muqueuses proprement dites;

3° les éruptions de plaques syphilitiques cutanées, que Bazin nommait autrefois plaques muqueuses de la peau.

2° Syphilides (éruptions communes ou génériques) : Il les divise en deux groupes :

A. Syphilides communes, comprenant trois sections :

( Erythémateuse.

,. \ Papulo-tuberculeuse.

1° S. exanthématiques ou généralisées, j p , ,

[ Vésiculeuse.

/ Pustulo-crustacée.

2° S. circonscrites résolutives ] Tuberculeuse.

' Vésiculeuse.

; Pustulo-ulcéreuse.

3° S. circonscrites ulcéreuses | Tuberculo-ulcéreusc.

I Gommeuse.

B. Syphilides malignes :

Pyo-vésiculeuse; Tuberculo-ulcéreuse ; Tuberculo-ulcérante-gangreneuse.