INTRODUCTION A L'ÉTUDE DES DÉVIATIONS DE LA COLONNE

Avant d'entrer dans l'étude des déviations de la colonne vertébrale, il est nécessaire de rappeler quelques détails d'anatoraie physiologique, d'insister sur les courbures, les mouvements, les attitudes, le développement du rachis à l'état normal.

I. Courbures du rachis. — La colonne vertébrale de l'homme adulte présente plusieurs courbures antero-postérieures ou sagittales; la région cervicale est convexe en avant, de même que la région lombaire, tandis que la colonne dorsale présente une convexité dirigée en arrière ; la région sacro-coccygienne décrit également une courbe à concavité antérieure.

Tandis que les lignes épineuses au cou et au dos suivent, en la modifiant légèrement, la courbe de la ligne des corps vertébraux, la ligne épineuse lombaire devient droite, et parfois s'infléchit en arrière (P. Richer).

Des quatre courbures antéro-postérieures, les trois premières se font par une transition insensible ; la dernière naît, au contraire, par une courbure brusque, d'où la formation de l'angle sacro-vertébral.

Ces courbures normales sont peu accentuées et varient beaucoup suivant les sujets, les races, les âges et les professions. Elles ont pour conséquence une différence d'épaisseur entre la

partie antérieure et la partie postérieure du corps vertébral et une différence d'épaisseur correspondante des disques vertébraux taillés en forme de coins. Mais cette constitution du rachis a ellemême une cause, et nombreuses sont les théories proposées pour l'expliquer.

L'élasticité des ligaments jaunes, mise en avant par L. Hirschfeld, a un effet indéniable sur la persistance des courbures, mais elle n'est, comme l'épaisseur des corps ou des cartilages, que l'effet d'une cause à déterminer, .

Malgaigne et G. -H. Meyer ont voulu voir dans ces courbures, un résultat de la force musculaire mise en jeu par l'enfant, pour se tenir debout ou assis, pour marcher. Il se produirait, sous l'influence de cette action musculaire et aussi de la lutte contre le poids des parties supérieures du corps, une courbure primitive dorsale, rendue permanente par le développement des os, toutes les autres courbures n'étant que secondaires. Cette théorie parle vaguement d'action musculaire et de poids du corps, mais sans préciser la manière d'agir de ces forces ; elle admet de plus, sans preuves suffisantes, que la courbure dorsale est primitive. H. Staffel la croit au contraire secondaire. Pour lui> l'inflexion primitive serait la courbure lombaire qui se développerait au moment où l'enfant passe de l'attitude du premier âge à l'attitude bipède et commence à marcher, attitude qu'il prend pour ramener en arrière son centre de gravité placé trop en avant de la ligne joignant les axes des articles coxo-fémoraux. Cette théorie diffère peu de celle de A. Mora qui admet également que le poids des viscères abdominaux, attachés par le mésentère à la colonne lombaire, entraîne en avant ces mêmes vertèbres et, appuyant en même temps sur le bassin, le ferait basculer en avant, produisant ainsi cet angle sacro- vertébral, si accusé chez l'adulte.

Ainsi que les auteurs précédents, ïestut et Cunningham admettent que les courbures sont acquises et non primitives ; l'angle sacro-vertébral commencerait seul à apparaître dès le cinquième mois de la vie intra-utérine. L'inflexion cervicale, due à l'acte de relever la tête, viendrait au quatrième ou cinquième mois de vie extra-utérine, puis, plus tard, au moment de la marche, se produirait la courbure dorsale.

Les recherches précises de Bouland viennent à rencontre de cette opinion. Cet auteur a trouvé qu'au moment de la naissance le rachis humain présente :

1° Une courbure cervicale à convexité antérieure dont la corde est en moyenne de 42 millimètres, et la flèche de 2ranV>;

2° Une courbure dorsale à concavité antérieure formée par les dix ou onze premières dorsales, ayant une corde de 78mra,5 et une flèche- de 4mm, 25;

3° Quelquefois une courbure lombaire à convexité antérieure, mais cette courbure fait le plus souvent défaut. Cette courbure se formerait vers l'âge de deux ans et serait presque exclusivement due à la forme des fibro-cartilages interarticulaires.

Pour expliquer la courbure lombaire, il faut tenir compte de l'influence du poids des viscères abdominaux et du mouvement de bascule du bassin quand l'enfant commence à marcher. Mais il nous paraît aussi qu'une large part doit être faite à l'hérédité. Nous rappellerons que l'aspect de rectitude du rachis chez le fœtus et chez l'enfant est souvent trompeur et dû à la rectitude de la ligne unissant les apophyses épineuses, alors que les corps vertébraux eux-mêmes peuvent dessiner des courbures.

Avec Charpy, nous pensons que l'accentuation de la courbure lombaire, exagérée durant la grossesse et persistant en partie après l'accouchement, a pu devenir, après un grand nombre de générations, un caractère fixe et héréditaire.

Peut-être même pourrait-on admettre alors que cette hérédité aurait comme manifestation fœtale une hauteur différente des noyaux d'ossification, fait signalé par Bouland qui croyait y trouver la cause unique des inflexions normales du rachis du nouveau-né.

Les courbures antéro- postérieures ne sont appréciables que sur la colonne des corps vertébraux ; la colonne apophysaire est complètement droite dans la position horizontale. C'est à cette disposition qu'il faut rattacher l'erreur que commettent encore aujourd'hui quelques auteurs qui admettent la rectitude complète du rachis chez le nouveau-né.

L'existence d'une courbure latérale au niveau de la partie dorsale gauche du rachis, surtout marquée au niveau des 3% 4° et 5e vertèbres dorsales, n'est pas admise par tous les auteurs.

On a voulu faire jouer à cette courbure un rôle important dans l'étiologie des scolioses dorsales à convexité droite (Voy. in Scoliose : Etiologie). Cette courbure latérale a été attribuée à la prédominance d'action du bras droit (Bichat, Béclard, Tillaux) ; à l'attitude intra-utérine du fœtus ; à l'hypertrophie normale du côté droit; à sa nutrition exagérée (Malgaigne, Yogt, Busch, Yolkmann, Albrecht); au passage de l'aorte à gauche (Sabatier, Bouvier).

D'après Stadfeld, la dépression latérale existerait déjà chez le nouveau-né et serait le résultat de la torsion en spirale que subit l'embryon pendant la première semaine.

La plupart des anatomistes avec Cruveilhier, Sappey, Testut n'admettent qu'une gouttière latérale, sans courbure, une véritable empreinte artérielle. Les faits de Cruveilhier, de Géry, de Beaunis, dans lesquels l'aorte située à droite, avec transposition des viscères, chez des individus non gauchers, a laissé son empreinte sur le côté droit de la colonne, viennent à l'appui de cette opinion.

Nous donnons plus loin les autres raisons qui nous autorisent à nier l'existence d'une courbure latérale normale {scoliose physiologique) et son influence sur le développement des scolioses dorsales droites.

II. — Le rôle physiologique du rachis doit être examiné à un triple point de vue: il protège la moelle, reçoit le poids du corps et le transmet au bassin, et enfin, est doué de mouvements propres.

On peut décomposer la colonne rachidienne en deux colonnes secondaires : l'une antérieure, la colonne des corps vertébraux, ayant comme fonction spéciale de supporter le poids du tronc avec les viscères, de la tête et des membres supérieurs ; l'autre placée en arrière de celle-ci, la colonne apophysaire ou des arcs vertébraux, ne jouant qu'un rôle secondaire dans la fonction de sustentation, mais formant le canal protecteur de l'axe médullaire et servant en outre à l'insertion de nombreux ligaments et muscles moteurs de l'appareil rachidien. Cette distinction établie par H. Meyer a une grande importance au point de vue de a théorie des scolioses.

La colonne des corps vertébraux est surtout destinée à servir d'axe de sustentation. Elle doit accomplir cet office aussi bien dans le repos que dans l'action ; elle possède, en conséquence, au moins dans quelques-unes de ses parties, une certaine mobilité. Elle n'a pas une structure homogène, mais elle est composée de disques alternativement osseux et fibreux, suffisamment solidaires les uns des autres pour que la colonne vertébrale puisse lutter efficacement contre les forces qui la sollicitent latéralement ou suivant des obliques. De plus, ces disques fibreux, par la mise en jeu de leur élasticité propre, remplissent le vide angulaire formé entre les deux plans de contact de deux disques osseux qui tendent à s'éloigner dans les mouvements de flexion. Cette même élasticité sollicite la colonne fléchie à reprendre sa rectitude quand cesse l'action musculaire ou la force déprimante. Une conséquence naturelle du rôle que nous venons d'attribuer aux disques fibreux, c'est que ceux-ci sont d'autant plus épais que la région vertébrale où on les considère est plus mobile.

La colonne apophysaire, en dehors du rôle de protection qu'elle joue vis-à-vis de la moelle, sert encore à l'insertion des muscles moteurs du rachis, véritables régulateurs des attitudes.

Ces muscles, dits muscles des gouttières vertébrales, considérés dans leur ensemble, sont extenseurs de la colonne vertébrale. Ils luttent constamment contre le poids des viscères qui tend à fléchir le corps en avant; par leur contraction, ils renversent la colonne en arrière, ou la redressent alors qu'elle a été fléchie.

Lorsque les faisceaux costaux et transversales du long dorsal, du côté droit, se contractent, la colonne vertébrale s'incurve et exécute dans son ensemble un mouvement de rotation en vertu duquel le corps regarde à droite. Les faisceaux du transversaire épineux du même côté (droit), par leur contraction, attirent vers eux la pointe des apophyses épineuses correspondantes, le corps regarde à gauche, du côté opposé à celui des muscles contractés.

Les faisceaux costaux et transversaires du long dorsal, ont donc pour antagonistes, au point de vue du mouvement de rotation, les faisceaux transversaires épineux du côté opposé (Te s tut).

Les muscles intertransversaires du cou, du dos, des lombes, s'ils se contractent synergiquement, tendent à immobiliser, à rendre rigide le rachis; contractés d'un seul côté, ils inclinent vers eux la colonne vertébrale.

Chaque vertèbre est soumise à une très forte pression de haut en bas qui tend à l'écraser et à la déplacer.

Nous apprécions le rôle de cette pression dans la genèse des scolioses. A l'état physiologique, la résistance à l'écrasement et au déplacement est produite par les disques intervertébraux, par les ligaments et par les muscles.

Le rachis, considéré comme organe locomoteur, présente des mouvements partiels ou de totalité.

Les mouvements partiels ont pour siège, ainsi que nous l'avons vu, la partie flexible de la colonne vertébrale. Ils se passent exclusivement dans les disques fibreux intervertébraux, et sont limités justement par. la compressibilité et par l'élasticité de ces disques (G. -H. Meyer). De plus, la disposition des articulations intervertébrales, constituées par les apophyses articulaires, influe sur l'amplitude de ces mouvements, qui, d'autre part, sont limités par la plus ou moins grande Jaxité des capsules articulaires des articulations intervertébrales. C'est par ces raisons .d'ordre anatomique que s'explique le faible jeu des vertèbres dorsales, la mobilité assez grande de la région lombaire et l'étendue des mouvements exécutés par la région cervicale.

Lés mouvements de totalité, exécutés par un segment plus ou moins étendu de la colonne vertébrale, peuvent être classés en trois espèces, rarement isolées, le plus souvent combinées.

1° Mouvements autour de l'axe longitudinal ou de torsion ou de rotation.

2° Mouvements autour de l'axe antéro-postéiïeur ou ^inclinaison latérale.

3° Mouvements autour de l'axe transversal ou de flexion et à' extension.

La circumduction résulte de la combinaison de ces divers mouvements.

Dans les mouvements de torsion, l'apophyse épineuse se déplace dans un sens opposé par rapporta la face antérieure du corps vertébral; pour l'observateur, ce déplacement de l'apophyse épi-

neuse dans un sens donné, indique non seulement le sens, mais l'amplitude du mouvement de torsion, de rotation delà vertèbre. Il sert d'indicateur, au même titre que le poinçon, que l'aiguille que l'on enfonce dans la tête numérale, par exemple, pour rendre apparents, visibles pour ainsi dire, les mouvements de rotation que l'on imprime à l'humérus. On conçoit toute l'importance de ce fait dans le diagnostic du degré d'une scoliose.

Ce mouvement de torsion, de rotation vertébrale, se produit grâce à une véritable torsion des disques intervertébraux. Comme les autres mouvements du rachis, il est limité par le degré d'élasticité de ces disques et il est, par conséquent, d'autant plus ample que les disques sont plus épais.

Ainsi que l'a indiqué Judson, ce mouvement de torsion se combine en général avec la flexion latérale.

En effet, pour que l'inclinaison latérale se fasse sans rotation, il faut que le plan de flexion passe exactement suivant l'axe transversal de la vertèbre. Si ce plan de flexion passe suivant un diamètre oblique, on a une flexion plus ou moins accompagnée de rotation et même de flexion en avant.

Dans ce dernier cas, en effet, la pression exercée par suite de cette flexion latérale, tombant obliquement sur le plan supérieur de la vertèbre, et suivant un des diamètres obliques de ce plan, tend à faire glisser l'os vers le point qui subit une moindre pression, comme le noyau de cerise pressé entre les doigts.

Les corps vertébraux qui ont des moyens de résistance moins importants que ceux de la colonne apophysaire et des apophyses épineuses, subissent un déplacement plus prononcé que ces derniers. De là cette notion utile dans l'étude des scolioses, que la ligne apophysaire épineuse donne toujours la mesure atténuée de la torsion ou de la rotation des corps vertébraux.

La torsion a son siège presque exclusif dans la région dorsale, au niveau des dernières vertèbres; elle est à peu près nulle dans la région lombaire (frères Weber). Elle s'effectue, d'après Duchenne (de Boulogne), sous l'influence du transversaire épineux.

Les mouvements & inclinaison latérale sont très limités et se passent surtout, chez le vivant, dans les articles coxo-fémoraux et aussi dans la région lombaire.

Les obstacles à ces mouvements se trouvent dans la résistance des ligaments interosseux et de la partie latérale du ligament vertébral commun antérieur.

La tête des côtes, le peu de hauteur des disques intervertébraux, les articulations ligamenteuses solides s'opposent au mouvement d'inclinaison de la région dorsale.

Les mouvements de flexion et à' extension, assez étendus, se produisent autour des axes transversaux qui passent derrière le noyau des disques et au-devant des apophyses articulaires. Dans le mouvement de flexion, déterminé par les muscles abdominaux, le disque s'aplatit en avant, les facettes articulaires tendent à s'écarter, mais bientôt la flexion se trouve arrêtée par la résistance du disque, par les ligaments postérieurs, la forme des apophyses articulaires et le plus ou moins de laxité de leur capsule. Dans le mouvement d'extension, produit par les muscles spinaux postérieurs, les ligaments postérieurs sont relâchés, le ligament vertébral antérieur tendu. Ainsi aue les autres mouvements, l'extension est également limitée par la compressibilité et l'élasticité des disques intervertébraux.

La flexion est surtout facile au niveau de la région de la 4e à la 6e cervicale (E.-H. Weber), ainsi que de la 11e dorsale à la 3e lombaire et au niveau de l'articulation sacro-lombaire.

L'extension peut se produire dans une grande étendue au niveau du cou et aux lombes ; elle est très limitée dans la région dorsale.

III. — Le rôle du rachis étant surtout de soutenir et de transmettre le poids du corps, il prend certaines attitudes déterminées par les lois de la statique et plus ou moins modifiées par l'action des muscles volontaires. On doit considérer dans la statique du rachis normal une attitude active, produite par la tonicité ou la contraction des muscles, et une attitude passive relâchée dans laquelle, les muscles faisant défaut, la colonne n'est plus soutenue que par ses ligaments et ses propres appareils d'arrêt. L'action des muscles peut se borner à fixer l'attitude. Considérée en général, l'attitude que prend le sujet est celle du moindre effort.

Ces attitudes, principalement l'attitude debout ou assise, ont une

importance considérable pour l'étude des déviations du rachis.

Nous donnerons seulement ici quelques indications sur ce sujet, renvoyant aux travaux plus complets de Weber, H. Meyer, H. Staffel, W. Schulthess.

Le sujet debout peut prendre deux positions extrêmes : l'attitude droite ou militaire (H. Meyer) ; l'attitude relâchée ou paresseuse (Weber).

Dans l'attitude militaire, la ligne de gravité du corps commençant en haut au niveau du tubercule de l'atlas et descendant en arrière des vertèbres lombaires, passe par le bord inférieur de la 6e vertèbre cervicale et par le bord supérieur de la 9e vertèbre dorsale. C'est grâce à la forme en S de la colonne vertébrale que le sujet qui prend l'attitude militaire, peut aisément maintenir son équilibre.

D'après H. Meyer, la tige élastique de la colonne vertébrale est divisée en trois segments destinés à porter une partie du poids du corps. Meyer les compare aux ressorts en forme de cou de cygne des anciens chars. Le tronc repose sur le segment inférieur dont le centre de gravité se trouve situé à peu près au niveau de la 9e dorsale ; les membres supérieurs s'appuient sur le segment moyen ou courbure dorsale ; la tête sur le segment cervical, convexe en avant. Dans cette attitude, le bassin est fortement incliné, les articulations coxo-fémorales maintenues en extension modérée par l'action musculaire. C'est d'ailleurs par l'action musculaire que se maintient cette attitude, essentiellement momentanée, exigeant un effort, une fatigue.

Dans l'attitude relâchée, les corps vétébraux , obéissant à l'action de la pesanteur, s'affaissent sur eux-mêmes ; la concavité de la région dorsale s'exagère, le dos se voûte, le thorax se rapproche du bassin. Le bassin est un peu incliné, le détroit supérieur se rapproche du plan horizontal, l'articulation de la hanche est fixée en extension extrême.

Dans cette attitude, le sujet cherche à donner la liberté à ses muscles, ligaments actifs de ses articulations, et à fixer son corps uniquement par la passivité de ses ligaments qui refusent de se laisser distendre. Cette attitude est la plus fréquente, c'est celle du sujet qui ne s'observe pas.

Cette attitude relâchée est d'autant plus marquée que, le sujet

étant plus fatigué, la résolution musculaire est plus complète. C'est à elle qu'il faut avoir recours pour expliquer la diminution de la taille sous l'influence de la station debout prolongée. Malgaigne estime que cette diminution peut atteindre 13 à 14 millimètres. Elle serait même plus marquée, d'après Cruveilhier.

Nous admettons cependant avec Wirchow, Vogt, Staffel, que ces deux types, attitude militaire ou relâchée, sont extrêmes et que tous les intermédiaires se rencontrent entre eux deux. Chacun a son attitude type et Staffel, qui a apporté un soin particulier à cette étude, les classe en cinq catégories principales.

L'homme assis prend une attitude spéciale caractérisée par l'absence de l'ensellure lombaire normale et par le bassin plat. L'attitude assise prolongée a une grande influence sur le squelette du tronc, dans le jeune âge, jusqu'à l'ossification complète. Dans un premier type d'attitude assise, observé chez les individus lourds, osseux (Staffel), le dos est fortement voûté, il y a absence de toute courbure lombaire. Le sommet de la voussure se trouve vers le milieu du dos. Dans un deuxième type, observé chez les individus délicats et grêles, le bassin est également renversé et le rachis fait une forte courbure en arrière, mais la courbure ne comprend pas la totalité du dos comme dans le type précédent. Les sujets ont besoin d'appuyer leurs coudes soit sur leurs genoux, soit sur une table, ce que l'on ne remarque pas dans le premier type, afin de fixer la partie supérieure du rachis. Ce second type s'observe surtout chez les enfants qui fréquentent l'école et prédispose au dos rond (H. Staffel).

Nous insistons dans plusieurs parties de notre Traité sur le rôle important que jouent les attitudes vicieuses, pendant la position verticale, assise, couchée dans la genèse et l'étiologie des déviations vertébrales.

IV. — Le début de l'ossification vertébrale commence vers la septième semaine de la vie intra-utérine.

Le rachis est en voie de développement jusqu'à l'âge de vingtcinq ans. Les trois points primitifs d'ossification sont : l'un médian, pour le corps vertébral, les deux autres latéraux poulies apophyses articulaires et les portions postéro-latérales de la vertèbre.

Les points complémentaires, ordinairement au nombre de cinq, forment : l'apophyse épineuse, le sommet des apophyses transverses, enfin les disques épiphysaires qui se placent audessus et au-dessous de chaque corps.

lisse montrent vers l'âge de quinze à dix-huit ans, d'après Cruveilhier, vers l'âge de quatorze à quinze ans, d'après Sappey et A. Bouchard.

Les deux points primitifs latéraux s'unissent l'un à l'autre vers l'âge de deux ans ; ils s'unissent au corps vers l'âge de cinq ou six ans. Les points complémentaires s'unissent dans l'ordre suivant: à dix-huit ans pour les apophyses transverses ; de dix-neuf à vingt ans pour les apophyses épineuses ; de vingt à vingt-cinq ans seulement pour les lamelles épiphysaires des corps vertébraux (Testut). C'est au moment de l'apparition des points complémentaires d'ossification vers l'âge de quinze ans, lorsque l'accroissement des vertèbres présente une activité toute spéciale, que se développent les scolioses dites des adolescents.

Les déviations 'pathologiques du rachis peuvent se produire en divers sens. Nous étudierons :

1. Les déviations dans le sens antêro-postérieur [cyphose, lordose) ;

IL Les déviations latérales et les scolioses.

Nous croyons pratique de décrire dans les mêmes chapitres les déviations vertébrales en divers sens observées dans le Mal de Pott, dans les traumatismes, dans l'obstruction naso-pharyngienne, dans les affections nerveuses.