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2° Sexe. On sait que le cancer du sein est presque exclusivement propre à la femme , cependant on en observe de temps en temps des Cas chez les hommes ; en outre, nous avons trouve dans les recueils d’anatomie pathologique des faits de ce genre, qui se rapportaient plutôt à un cancer cutané. Pour notre compte, nous avons vu 2 fois le vrai cancer du sein chez les hommes et 60 fois chez la femme.
3° Degré de fréquence . — Nous ne pourrions guère tirer, sous ce rapport , des conclusions de nos propres observations. Aussi empruntons-nous quelques données sur ce sujet aux tableaux statistiques de M. d’Espine, de Genève. La mortalité annuelle par le cancer du sein à Genève , sur 60,000 âmes formant la population totale de la ville et de la campagne, est de 6 à 7 par an, en tout l/9e environ de la mortalité par les affections cancéreuses , et comme celles-ci forment la 21e partie de la mortalité totale, on peut évaluera 1 /200e environ la mortalité par le cancer du sein. Dans 37 cas pour lesquels M. d’Espine a indiqué s’ils appartenaient à la ville ou à la campagne, 22 ont été observés en ville, et 15 dans les environs, ce qui indiquerait une plus forte mortalité par le cancer du sein en ville qu’à la campagne.
4° La santé antérieure a été examinée avec soin dans toutes nos observations , et rien n’e nous autorise à y trouver la moindre connexion causale avec le cancer de la mamelle. La santé avait été bonne chez la plupart de ces femmes , et elle ne commençait guère às’altérerque lorsque la première période passait à la seconde. Quant aux quelques maladies antérieures , et quant à l’état valétudinaire de plusieurs de ces femmes, ils ne nous ont rien offert de différent de ce que nous observons dans les antécédents des maladies chroniques les plus diverses. La plupart des femmes ont eu plusieurs enfants, quelques unes 5 , 6 et au delà. L’influence de la menstruation et de l’âge critique ne nous paraît pas démontrée non plus. Nous avons vu que le cancer du sein se développait aussi fréquemment entre 35 et 45, époque antérieure à la cessation des règles, qu’entre 45 et 55 ans, ce véritable âge critique, et que de plus la maladie débutait souvent- encore après l’âge de 55 ans.
5" L’ hérédité ne saurait être révoquée en doute. Mais loin d’être la règle , elle n’est que l’exception. Nous l’avons recherchée dans 40 de nos observations, et nous en avons constaté l’existence 6 fois, ce qui fait un peu plus de 1/7° des cas.
6° Les violences extérieures sont si généralement accusées par les malades comme cause et comme point de départ des affections
3Ôt> l'.ANCEH DES dIk'.aN’ES DK I.A CÉ.NÉIUTION.
cancéreuses du sein, que presque tous les auteurs ont admis que des coups portés sur la région du sein pouvaient donner lieu au développement du cancer. Mais, chaque fois que j’ai interrogé très attentivement les malades sur ce point, j’ai pu me convaincre que cette cause présumée n’était pour rien dans le développement de la maladie, et je suis encore à chercher une seule observation bien relatée qui mette cette influence hors de contestation. Du reste , les coups et les contusions sont fréquents sur toutes les parties du corps , et personne ne serait tenté de les regarder comme étant d’une manière aussi fréquente le point de départ du cancer, pour les autres parties extérieures du corps , comme pour le sein ; et comment pourrait-on expliquer ce singulier privilège de la glande mammaire , de devenir cancéreuse par suite des coups, tandis que d’autres parties ne le deviennent pas ? Nous verrons plus loin que l’hypertrophie partielle de la mamelle peut résulter d’une contusion.
D. Diagnostic. — D’après tout ce qui précède , et tout ce que nous dirons bientôt sur les caractères propres à l’hypertrophie partielle du sein , le diagnostic n’est qu’exceptionnellement entouré de grandes difficultés. Voici les principaux éléments pour reconnaître la nature cancéreuse des tumeurs du sein : 1° tumeurs dures de bonne heure, peu mobiles, bientôt inégales, adhérentes aux parties ambiantes pour le squirrhe commençant ; tumeurs molles , presque fluctuantes , homogènes ou largement bosselées, bientôt adhérentes aussi au tissu du voisinage, accroissement généralement assez rapide, telle est ordinairement la première période du développement des tumeurs encéphaloïdes ; 2° fréquence des engorgements des glandes lymphatiques voisines du sein ; 3° douleurs ordinairement plus ou moins vives, lorsque le mal a duré depuis un certain temps, souffrances qui s’accroissent à mesure que le mal fait des progrès ; 4° tendance prononcée à rendre la peau de la surface adhérente , à faire rétracter le mamelon et à provoquer une érosion d’abord, et ensuite une ulcération déplus en plus profonde; 5° atteinte plus ou moins profonde de l’économie tout entière, à mesure que le mal fait des progrès ; altération du teint, des forces et de l’embonpoint, dépérissement général progressif; 6» marche proportionnellement plus rapide et, à coup sûr, bien plus fréquemment mortelle que celle des autres tumeurs du sein; 7° prédilection pour la seconde moitié delà vie, et rareté proportionnelle avant l’âge de 35 ans ; 8" l’hérédité peut parfois éclairer le diagnostic , mais elle n’a, sous ce rapport, qu’une valeur secondaire ; 9° le développement d’une tumeur , dans d’autres
parties du corps, consécutif à celui de la tumeur du sein, militerait fortement en faveur de sa nature cancéreuse ; 10° une ponction exploratrice peut d’autant mieux éclairer le diagnostic , que s'il y a du cancer, elle amènera des parcelles de cette substance dont l’examen microscopique démontrera la nature; si l’on a affaire à un kyste, et ces cas-là peuvent facilement en imposer pour un cancer, la ponction exploratrice démontrera l’existence d’un contenu liquide ; 11" une récidive qui aura suivi de près une opération antérieure parlerait également en faveur de la nature cancéreuse de l’affection ; 12" si enfin il était resté encore quelques doutes avant l’opération, celle-ci pratiquée, il n’est plus permis d’en conserver lorsqu’on tient bien compte des caractères anatomiques et microscopiques indiqués plus haut, et de ceux que nous allons indiquer plus loin en parlant des tumeurs hypertrophiques du sein .
E. Pronostic. — L’absence totale de toute observation positive prouvant qu’on ait guéri un véritable cancer du sein , et que la nature parvienne à triompher de cette maladie , comme elle peut le faire des tubercules , rend le pronostic extrêmement grave. Opérée ou abandonnée à elle-même, ordinairement la maladie a une issue funeste , et nous avons vu, qu’en moyenne, nos malades avaient réclamé l’opération dans un espace de 6 mois à 2 ans après la manifestation de la tumeur, et que la durée moyenne de la maladie, dans sa totalité, oscillait entre 3 et 4 ans. Quant aux récidives après une première opération , on se rappellera qu’elles ont eu lieu plus souvent peu de temps après la première année révolue qu’au bout de 1 à 2 ans et au delà. Par conséquent, on possède dans ces données un point de départ pour déterminer approximativement la marche et la durée, et pour fixer le pronostic. Toutefois il faudra tenir compte du fait, nullement rare , d’une marche beaucoup plus lente. On peut présumer une marche plus rapide, lorsque tous les symptômes signalés apparaissent de bonne heure et alors on peut presque prédire que la durée totale n’excédera pas 1 an ou 2. L’opération avant été pratiquée, on a bien quelques chances de ne voir le mal se reproduire qu’après un long laps de temps ; mais , d’un autre côté , il sera plus prudent de prévenir l’entourage des malades, que la récidive pourrait avoir lieu au bout de 6 mois à 1 an , et même plus tôt, mais qu’il est possible cependant, quoique moins probable, qu’elle ait lieu beaucoup plus tard.
Le pronostic général étant mauvais, il y a quelques points cependant qui peuvent le modifier. C’est ainsi que le cancer des femmes
avancées en âge, qui est resté un mal local pendant longtemps, peut faire espérer de voir l’existence se prolonger pendant plusieurs années encore , pourvu qu’on n’oublie pas qu’après 8 ou 10 ans de durée bénigne, le sein peut encore s’ulcérer, l’économie s’infecter, et la marche devenir fâcheuse. Le pronostic nous paraît , en général, un peu moins défavorable pour le squirrhe que pour l’encéphaloïde qui a de la tendance à marcher plus rapidement et à récidiver plus promptement après l’opération. Nous avons cependant vu à l’hôpital de la Salpêtrière une tumeur encéphaloïde du volume d’une tête d’enfant, qui avait mis 10 ans à se développer. En terminant, nous engageons les praticiens à ne pas perdre de vue , que plus on observe l,e cancer du sein , plus on constate d’exceptions aux règles générales.
§ III. Traitement du cancer du sein.
Il est à peu près prouvé, dans l’état actuel de la science, que les fondants et les antiphlogistiques n’ont aucune prise sur le cancer du sein, et si nous trouvons encore dans la Clinique chirurgicale de Lisfranc un mémoire qui tend à prouver que l’application fréquemment réitérée de sangsues pouvait faire disparaître des engorgements squirrheux de la mamelle , on ne saurait douter que ce chirurgien s’est étrangement abusé ou sur la guérison qu’il prétendait obtenir, ou sur la nature de la maladie qu’il avait à traiter. Pour ma part, je n’ai jamais observé la moindre action salutaire par les sangsues appliquées autour du sein, lorsqu’il s’agissait d’un véritable cancer. On a prétendu que les pommades iodurées étaient capables de réduire ces engorgements en ce sens que, sans agir sur le tissu squirrheux, elles faisaient disparaître les engorgements circonvoisins. Je n’ai pas été, pour ma part, plus heureux avec les iodures qu’avec les sangsues, et cela se conçoit lorsqu’on tient compte de ce fait anatomique , que toutes les altérations circonvoisines sont ou le résultat d’une infiltration de l’élément cancéreux lui-même , ou bien un effet de compression par l’extension graduelle de la maladie.
On n’a donc, en réalité, qu’à choisir entre le traitement chirurgical , l’opération , et le traitement palliatif médical sans l’opération. Nous n’hésitons pas à déclarer, contrairement à l’opinion de la plupart des chirurgiens, que cette dernière manière de traiter le cancer de la mamelle doit être la règle, et l’opération l’exception. Nous ne suivons, du reste, en cela, que les traces de Boyer, deMonro, de Dupuytren. Dieffenbach a été certainement le chirurgien aile-
CANCPU DB LA GJ.ANPB MAMMAIHK.
iDfiiul de notre époque le plus disposé à opérer, môipepçur les cas en apparence les plus désespérés. Eh bien, très peu de temps avant sa mort je l’ai consulté pour une dame atteinte d’un cancer du sein, qu’il avait anciennement vue à Vienne. Dans la lettre qu’il m’écrivit à oc sujet il dissuada de l'opération , en disant que plus il acquérait de l’expérience, plus il renonçait à toute opération de cancer du sein. Si nous partageons cette manière de voir, ce n’est pas, à coup sûr, par suite d’une prédilection pour une opinion plutôt que pour une autre, mais on se rappellera que les résultats consignés dans ce que nous avons dit plus haut sur la marche et la durée du cancer du sein nous autorisent pleinement à adopter cette manière de voir. Nous avons vu, en effet, que sur 34 opérées G avaient succombé aux suites de l’opération , 7 avaient été perdues de vue après une première opération, et que chez les 21 autres il y a eu récidive. Nous avons vu, de plus, que la durée totale de la maladie n’était pas plus longue en thèse générale, pour les femmes qui avaient subi une opération , que pour celles qui n’avaient point été opérées. Si aujourd’hui beaucoup de chirurgiens s’abusent encore sur l’utilité de l’opération dans le cancer du sein , c’est qu'ils confondent avec le cancer 1 hypertrophie partielle de la mamelle, affection qui est loin d’être rare. Nous avons pu, pour notre compte, en recueillir déjà une trentaine d’observations. C’est par suite de cette confusion dans le diagnostic que nous pouvons nous expliquer l’opinion que nous avons souvent entendu professer à Blandin , qu’on ne réussissait pas dans l’opération du cancer du sein, parce qu’on ne l’opérait pas assez de bonne heure, et que l’on obtiendrait plus souvent une guérison radicale si l’on extirpait le squirrhe lorsqu’il est encore petit et mobile.
Quoique nous n’ayons pas craint d’établir, en nous fondant sur nos documents, combien peu nous approuvions la pratique générale des chirurgiens, relativement à l’extirpation de la plupart des cancers du sein , nous sommes cependant bien loin de la rejeter d’une manière absolue. Nous avons vu nous-même le cancer du sein, opéré par nous, ne revenir qu’au bout de 3 ans; nous avons cité, parmi les 21 cas de première récidive, 4 cas où celle-ci n’a eu lieu qu’au bout de 1 à 2 ans ; 2 où elle est survenue au bout de 2 à 3 ans, et 1 où elle n’a eu lieu qu’au bout de 7 ans. On pourrait bien objecter ici encore que, si l’on n’avait pas opéré, peut-être la marche n’aurait-elle pas été plus rapide. Malheureusement la thérapeutique est la partie la moins positive de la médecine, et elle ne repose, dans l’état actuel
de la science , que sur un calcul de probabilité. Or les préceptes ne pouvant pas être absolus, il faut au moins les rendre le plus rationnels possible.
L’extirpation du cancer du sein nous paraît indiquée dans les circonstances suivantes : 1° Lorsque les malades éprouvent de vives souffrances et que la marche de la maladie est assez rapide. Nous avons vu des tumeurs cancéreuses nécessiter l’opération au bout de 8 mois et ne récidiver que 2 ou 3 ans après la première opération . 2° Lorsque le cancer, après avoir été pendant un certain temps indolent et volumineux, s’accroît un peu plus rapidement, entraîne des adhérences et la rétraction du mamelon, donne lieu à des souffrances vives et plus ou moins continues et commence à altérer l'état général de la santé. On voit , en effet , la santé redevenir meilleure pendant quelque temps encore après l’opération. L’existence de quelques glandes engorgées dans le voisinage du sein ou dans l’aisselle ne contreindique pas l’opération, pourvu qu’on puisse enlever tout ce qui est dégénéré. 3° Le chirurgien est quelquefois forcé, pour ainsi dire, de pratiquer l’ablation d’un sein cancéreux à cause de l’insistance et des vives inquiétudes de la malade et de son entourage. Dans des circonstances pareilles, il faut toujours prévenir la famille de l’état véritable des chances, bien plutôt défavorables que bonnes. 4° En thèse générale, l’opération paraît plus rationnelle dans les tumeurs squirrheuses que dans l’encéphaloïde.
Les contre-indications de l’opération que nous posons sont les suivantes : 1° Lorsque le cancer affecte une marche lente, et ne donne point lieu à des souffrances vives et continues, et que les malades sont déjà un peu avancées en âge, passé cinquante-cinq ou soixante ans. 2° Lorsqu’une tumeur encéphaloïde se développe avec une certaine rapidité et prend, en peu de temps, une extension considérable, car l’expérience a prouvé que c’est dans ces cas surtout que les récidives ont lieu le plus promptement. 3° Lorsque le cancer est déjà largement ulcéré, qu’un certain nombre de glandes lymphatiques sont malades, l’infection de toute l’économie est ordinairement déjà assez prononcée pour s’opposer à toute tentative opératoire. 4° Lorsque la tumeur commence à adhérer aux os, au sternum et aux côtés, l’opération est à la fois inutile et dangereuse. 5° Quelle que soit la marche ou la forme qu’affecte le cancer du sein, il est toujours bon de ne pas combattre la répugnance des malades et de leur famille contre l’opération, et si d’un côté on est oblige dp céder quelquefois à leur insistance pour opérer, il faut
d’un autre côté, bien se garder de les entraîner malgré eux à l’ablation des parties malades, car, nous le répétons, le bien qui en résulterait est trop problématique.
En résumé, l’opération ne constitue qu’une ressource palliative et incertaine.
Nous allons donner succinctement quelques préceptes sur la manière de pratiquer ces opérations. Il faut avant tout tenir compte du volume de la tumeur. Lorsque celle-ci est petite et que la peau qui la recouvre est intacte, on fait une incision dans le sens du plus grand diamètre de la tumeur, on dissèque les parties superficielles jusqu’à ce qu’on arrive sur la tumeur que l’on saisit avec un crochet, qu’un aide attire dans les divers sens dans lesquels il faut la disséquer. Il faut toujours enlever les tissus sains dans l’étendue de 1/2 à 1 centimètre au moins tout autour de la tumeur. L’hémorrhagie arrêtée et les ligatures nécessaires pratiquées, on réunit la plaie au moyen de bandelettes de sparadrap, on la recouvre de charpie et de compresses, et l’on maintient le tout à l’aide d’une bande roulée. En général il est toujours bon de tenter la réunion par première intention. On croyait autrefois qu’il fallait laisser suppurer ces plaies pour retarder les récidives, mais on est généralement d’accord aujourd’hui sur la nullité de cette influence et sur les avantages incontestables d’une guérison plus immédiate.
Il est rare que l’on ait à opérer des tumeurs cancéreuses du sein d’une très petite dimension. Un jour M. Dieffenbach m’apporta un prétendu squirrhe de la mamelle dont le volume dépassait à peine celui d’une petite noisette; mais en l’examinant de plus près, j’ai pu me convaincre qu’il ne s’agissait que d’une tumeur enkystée folliculaire, composée de lamelles concentriques de nature épidermoïdale.
Ordinairement, lorsqu’on est appelé à opérer, les tumeurs ont déjà le volume d’une noix ou d’un petit œuf de poule, ou occupent même une bonne partie de la glande entière; elles sont alors adhérentes à leur pourtour et des traînées indurées s’irradient autour de la tumeur principale : il faut alors enlever toute la masse malade jusqu’au delà de ses extrêmes limites, en pratiquant une incision semi-lunaire ou deux incisions qui circonscrivent une portion elliptique de la peau, d’une grandeur proportionnelle à l’étendue de la tumeur ou de l’ulcère. On donne à cette ellipse une direction longitudinale ou transversale, ou mieux encore oblique dans la direction des fibres du muscle grand pectoral, en se conformant toutefois à la position des portions a enlever. Les incisions cutanées pratiquées', on dissèque à longs
traits de bistouri ou au moyen de ciseaux courbes peu employés dans ces cas en France, mais usités pour l’extirpation des tumeurs par l’école de Berlin. On enlève ainsi largement toutes les parties malades et suspectes ce qui s’applique, avant tout, aux traînées in- j durées du voisinage et aux glandes lymphatiques engorgées. Celles qui sont près des bords de la plaie peuvent être enlevées en prolongeant de leur côté les incisions. Celles au contraire qui se trouvent à |i une certaine distance sont énucléées sur place, après avoir pratiqué une incision àleur niveau. On arrête l’hémorrhagie en pratiquant la ligature des petites artères, et en appliquant sur la plaie des éponges imbibées j d’eau froide ; et il est très essentiel de surveiller les malades pendant '!| le jour de l’opération pour prévenir ou combattre les hémorrhagies consécutives. Quelle que soit l’étendue des parties enlevées, on réunit ou l’on rapproche les bords de la plaie au moyen de bandelettes de diachylon, que l’on recouvre d'un linge cératé, de charpie et de compresses, en fixant le tout au moyen d’une bande à laquelle on fait décrire alternativement des tours circulaires et d’autres qui contournent les épaules. La réunion au moyen des serres-fines de M. Vidai (1) est également indiquée lorsque la perte de substance n’est pas très considérable. Il est important de ne pas trop serrer cette bande.
S’il survient, après l’opération, des hémorrhagies secondaires, on enlève le pansement et l’on arrête le sang au moyen de nouvelles ligatures et de l’application du froid. On lève ordinairement le pre- ,\ mier appareil du troisième au quatrième jour, lorsque la suppuration commence à s’établir; ou avant ce terme, s’il y a une forte exhalation dans la plaie. Pour notre compte , nous changeons toutes les pièces de pansement le lendemain de l’opération, tout en laissant les bandelettes en place. Dès qu’il y a le moindre symptôme de gêne n et de douleur du côté des voies respiratoires, on pratique une saignée [ et l’on applique des sangsues dans le voisinage des points douloureux. [ Quant à la plaie, on latraited’après les règles générales de la chirurgie.
Lorsqu’il y a récidive, il faut tenir compte des conseils donnés . sur l’opportunité de l’opération en général, et l’on sera d’autant plus S tenté de pratiquer une nouvelle extirpation que la récidive aura suivi de moins près la première opération ; cependant il ne faut pas être trop exclusif dans ces circonstances . Quant aux préceptes opératoires, nous n’avons, pour ces cas, rien à ajouter à ceux que nous venons • d’indiquer.
Nous nous sommes prononcé sur la valeur bien restreinte de l’opé-
(I ) Traite de pathologie externe et de médecine opératoire, 1. 1, p. i 63.
ration dans le traitement du cancer du sein. Nous pouvons en dire autant de l'application locale des caustiques que nous avons vu employer sous diverses formes. M. Velpeau préfère la pâte d’acide sulfurique mêlée avec de la poudre de safran. M. Amussatmet en usage la pâte caustique de Filhos. M. Bonnet, de Lyon, préfère la pâte de j Canquoin . En outre , les caustiques employés par les charlatans ont pour la plupart , pour base , des préparations de mercure ou d’arsenic. Tout ce que nous avons pu observer nous-même sur l’emploi de ces divers moyens nous a paru peu encourageant , car cette méthode ne met pas plus à l’abri des récidives que l’instrument tranchant, et elle a contre elle la difficulté d’enlever des tumeurs étendues et profondes, et de détruire ces irradiations cancéreuses qu’on ne saurait laisser impunément. La cautérisation ne peut donc pas être érigée en méthode dans le traitement du cancer du sein. Elle ne conviendra que dans quelques cas exceptionnels où l’appréciation individuelle seule pourra déterminer le praticien éclairé à la mettre en usage.
Nous ne pouvons pas passer sous silence ici la compression comme moyen réputé curatif. Elle a eu pour principal partisan un homme trop célèbre, M. Récamier, pour ne pas nous en occuper un instant ici. Comme mode d’application elle est simple et facile, car la région mammaire réunit les trois conditions essentielles pour quelle puisse être bien effectuée, une partie facile à fixer, un plan dur et résistant sur lequel 'cette fixation peut avoir lieu , et des points d’appui suffisants pour la rendre solide. On peut la faire au moyen de cônes d’agaric, et mieux encore, au moyen d’une plaque de plomb adaptée . à la forme de la tumeur, plaque rembourrée de coton à sa face interne et fixée au moyen de tours de bande ou d’une ceinture à courroies circulaires et en forme de bretelle.
En un mot, rien de plus facile pour le praticien exercé que de mettre en usage la compression ; mais une question bien plus grave est celle de son opportunité et de son utilité dans le traitement du cancer du sein. Pour notre compte, nous avons vu son action, dans le véritable cancer, ou nulle , ou nuisible : aussi la voyons-nous aujourd’hui généralement abandonnée dans les grands hôpitaux, et par les prati- : tiens les plus éminents; et, en outre, les observations que M. Récamier, ainsi que d’autres partisans de cette méthode a rapportées à son appui, sont si incomplètes et si peu concluantes, qu’elles ne font que fortifier le doute. Nous nous sommes, du reste, déjà ex- [ I pliqué longuement sur ce point dans la partie générale.
3 if
M. Tanchou (1) a réuni 89 observations tirées d’un grand nombre d’auteurs, et dans lesquelles les moyens le plus divers auraient amené la guérison de la maladie sans opération. Voici la proportion de ces divers faits :
22 par les antiphlogistiques,
1 3 par la compression.
1 3 par la ciguë.
6 par la gangrène.
5 par le muriate de baryte.
5 par la carotte.
4 par la belladone.
3 par l’ammoniaque.
2 par le sedum acre ou vermiculare.
2 par le remède de Pissier.
1 par le phosphate de fer.
1 par le sirop de Vitalbe.
1 par la digitale.
1 par l’iodure de potassium.
I par métastase.
1 par l’hydrochlorate d'or.
1 par les efforts de la nature.
I par l’eau froide.
6 par des moyens divers.
Malheureusement, en parcourant toutes ces observations, on est frappé de l’absence totale de preuves, soit de la réalité du cancer, soit de la guérison , et comme nous voyons journellement échouer ces mêmes moyens lorsque le diagnostic est clair et précis, et lorsque nous observons attentivement, il n’est pas raisonnablement permis d’ajouter foi à tous ces prétendus résultats. On pourra nous objecter qu’il vaudrait mieux ne pas ôter les illusions aux praticiens lorsqu’il s’agit d’une maladie aussi grave, et qu’il vaut toujours mieux espérer que d’avoir la conviction de l’inutilité de ses ressources. Pour nous , il vaut bien mieux recourir à un traitement palliatif bien ordonné, que d’affaiblir inutilement les malades par les antiphlogistiques, ou d’irriter leurs tumeurs par la compression , ou d’ajouter une foi puérile à l’action curative de la gangrène , aux efforts de la nature, aux vertus de l’eau froide ou de la carotte.
Nous arrivons à présent à la question du rôle que le médecin doit jouer lorsqu’il est appelé à traiter un cancer du sein qui ne se trouve
(1 ) Tanchou , Recherches sur le traitement des tumeurs cancéreuses du sein. Paris, 1844, p. 133 et 134.
0 A NO EU DE EA U LANDE MaMMAIKE.
pas dans les conditions signalées plus haut comme devant offrir quelque chance de prolonger l'existence par 1 opération.
Il faut, avant tout, régler avec un soin minutieux toute l’hygiène de ces malades, et comme rien ne prouve que la diète lactée, un régime débilitant, ou un régime spécial quelconque, offrent des avantages réels, nous préférons de beaucoup, appuyé du reste sur notre expérience personnelle , une hygiène qui donne à l’économie les forces nécessaires pour lutter contre une maladie , d’ailleurs incurable. Une nourriture choisie et substantielle, se composant de bons potages, de viandes succulentes , de poisson, de légumes verts ou de racines , de fruits bien mûrs , de bon vin , seul ou coupé avec de l’eau de Bussang, ou de bière de bonne qualité dans les pays où l’usage du vin n’est pas général , voilà à peu près la base du régime habituel. On surveillera attentivement l’état des voies digestives, la régularité de la digestion et des garde-robes. Ces malades doivent respirer un air pur, avoir une habitation bien aérée, habiter à la campagne pendant la belle saison, s’habiller chaudement, avoir la région mammaire couverte d’une peau de cygne, tant que la tumeur n’est pas ulcérée , la panser convenablement avec du cérat et de la charpie lorsque l’ulcération existe. Il est bon que ces malades cherchent, autant que possible, un peu de distraction , et qu’on tâche de soutenir leur moral. En un mot, nous l’avons dit souvent et nous le répétons, il n’y a pas de meilleurs conseils à donner dans le traitement des maladies chroniques que de bien régler avant tout l’hygiène.
Si l’on veut tenter de ralentir la marche de la maladie ou de retarder les récidives après l’opération, il faut, outre l’hygiène bien réglée, prescrire de préférence les moyens qui exercent une action favorable sur la nutrition. L’action nulle de la ciguë et des mercuriaux, dans ces circonstances, nous y a fait renoncer depuis longtemps. Les médicaments que nous préférons sont l’huile de foie de morue et l’iodure de potassium, que nous faisons alterner pendant longtemps. Après l’usage de l’huile de foie de morue, à la dose de deux cuillerées à bouche par vingt-quatre heures, pendant l’espace dun mois ou six semaines, nous faisons prendre, pendant un temps égal, l’iodure de potassium, à la dose de 50 centigrammes à I gramme par jour, ou le sirop d’iodure de fer à celle de deux ou trois cuillerées à bouche par vingt- quatre heures. Ce traitement a l’avantage de pouvoir être continué pendant longtemps. En même temps nous calmons les douleurs par les opiacés , pris surtout dans la soirée
Mi G CANCER DES OROANES DE l.A RÉITÉRATION.
pour procurer du sommeil pendant la nuit. L’extrait gommeux i d’opium, le diascordium, les sels de morphine, les diverses teintures opiacées seront alternativement mis en usage, d’après les préceptes que nous avons donnés à l’occasion du traitement palliatif du cancer de l’utérus. Pour calmer les douleurs dans la journée nous préférons les frictions calmantes, autour des régions malades, avec la pommade d’iodure de plomb, à laquelle nous ajoutons 1/4 d’extrait de belladone et 1/8° d’extrait d’opium. Les bains tièdes avec du son et I de la gélatine ou avec addition d’une infusion de feuilles de lauriercerise ou d’une décoction de têtes de pavot , sont également fort utiles. D’après ce que nous avons observé dernièrement de l’action du sulfate de quinine qui nous a paru calmer des douleurs symptomatiques vives, lors même qu’il restait impuissant contre leur cause, nous serions tenté de le conseiller à dose croissante de 50 centigrammes à 1 gramme par jour , contre les douleurs si vives et si : tourmentantes qui accompagnent le cancer du sein. On pourra asso- ■ cier au sulfate de quinine , également utile comme tonique, le protocarbonate de fer ; car, vers la fin , ces malades sont très débilités et offrent un aspect anémique prononcé.
Le traitement local se bornera, comme nous l'avons déjà indiqué, . à tenir les parties malades chaudement, sans exagérer toutefois, et à les panser convenablement. Des cataplasmes de farine de lin ou dé fécule de pomme de terre, délayée avec une décoction de racine de guimauve ou de têtes de pavot, soulagent quelquefois les malades atteints d’un cancer ulcéré; sans les employer d’une manière trop continue, on pourra les appliquer deux à trois fois par jour pendant une heure. Les frictions avec l’huile d’amandes douces ou avec de l’huile de jusquiame,- ou avec du baume tranquille, calmeront les démangeaisons autour du sein malade. Cependant nous avons vu ces démangeaisons résister, même à l’application locale du chloroforme.
S’il survient des hémorrhagies par les veines de la surface de l’ulcère, on les arrêtera au moyen des réfrigérants, de l’amadou et, au besoin, par la compression ou la cautérisation. Lorsqu’il survient des fractures cancéreuses, on appliquera un appareil de contention, et l’on maintiendrale membre malade dans l’immobilité. On n’arrive guère, du reste, dans ces circonstances, à un travail de consolidation. Pendant les derniers temps de la vie, lorsque la prostration des forces est considérable, et les souffrances vives , les calmants seuls nous restent encore comme dernière ressource.
SECTION IV
i>E L HYPERTROPHIE PARTIELLE DE LA GLANDE MAMMAIRE.
On sait combien le cancer du sein est grave de sa nature, fâcheux dans son issue , et peu modifiable dans sa marche par les secours de la médecine et de la chirurgie. Nous avons à parler, dans les pages suivantes, d’un autre ordre de tumeurs du sein qui, bien que souvent confondues avec le cancer, en diffèrent cependant bien notablement, tant par leur composition anatomique, que par leur marche clinique et leur innocuité aussi bien démontrée que leur curabilité. Évidemment, les hommes qui ont le plus chaleureusement plaidé en faveur de l’opération du cancer du sein n’ont souvent extirpé que des hypertrophies partielles du sein, croyant avoir affaire à un cancer, erreur que nous avons vu maintes et maintes fois commettre par les premiers chirurgiens des hôpitaux de Paris.
Les tentatives que l’on a faites, d’un autre côté, pour séparer ce genre de tumeurs de celles qui sont vraiment cancéreuses, ont été tout à fait infructueuses ; on a manqué à la fois de précision dans leur description anatomique et dans leur étude clinique.
L’hypertrophie générale de la mamelle est connue depuis longtemps , mais comme elle est rare et qu’elle est généralement audessus des ressources de l’art lorsqu’elle est étendue, et presque sans inconvénient lorsqu’elle n’a pas de grandes dimensions, sa connaissance approfondie est bien moins importante que celle de l’hypertrophie partielle.
C’est à cette dernière affection qu’appartiennent la plupart des tumeurs décrites par M. Cruveilhier, sous le nom de corps fibreux de la mamelle (1) ; sous les noms de tumeurs fibrineuses et d’adénoïdes, par M. Velpeau; de mammary sarcoma, par Abernethy; de tumeurs mammaires chroniques , par sir A. Cooper ; de cystosarcome, par J. Müller. Il faut, de plus, rapporter à cette catégorie une partie des tumeurs décrites par les auteurs anglais sous le nom de tumor mammce hyclatides et sous le nom de mamelle irritable. Malgré ces indications, ces auteurs ne nous ont point tracé de description complète et juste de cette maladie. Celui qui l’a le mieux décrite est A. Cooper; mais encore résulte-t-il de la lec-
(t) Bulletin de T Académie de médecine , t. IX, p. 330. A la suite est consignée la longue discussion à laquelle le mémoire de M. Cruveilhier a donné lieu dans le sein de l’Académie de médecine.
:HiiS CANCER DES ORGANES DE I.A GÉNÉRATION,
turede son travail (1) qu’il n’a fait sa description que d’après des cas qui ne constituent nullement tous les types sous lesquels cette rumeur peut se montrer et se développer. Je crois être le premier qui en ait compris la véritable nature (2).
Aujourd’hui je crois être plus à même encore d’indiquer les principaux caractères de cette maladie si importante à connaître, ayant pu réunir 30 observations détaillées dont la moitié, à peu près, a été recueillie à l’hôpital de la Charité dans le service de M. Velpeau, tandis que l’autre provient de divers hôpitaux et de ma pratique particulière. Sans avoir la prétention de croire ce nombre suffisant pour tracer l’histoire complète de cette maladie, ces faits nous ont cependant offert l’occasion d’étudier un bon nombre des variétés anatomiques et cliniques que cette affection comporte, et de plus notre description, toute documentale, pourra servir de point de départ aux observateurs futurs qui y trouveront une certaine garantie, pour la justesse du diagnostic, dans l’examen microscopique de toutes celles de ces tumeurs qui ont été extirpées.
§ Ier. Anatomie pathologique de l’hypertrophie partielle de la mamelle.
Nous rappellerons , avant tout , les principaux caractères de la glande mammaire à l’état normal. La mamelle , entourée d’une véritable couche de tissu adipeux , se compose de 1 8 à 20 lobes principaux, qui, extérieurement, sont contenus ensemble par une couche de tissu fibrillaire assez condensé pour délimiter la glande sous forme d’un disque rond, aplati et légèrement bosselé à sa surface. Cette couche de tissu fibrillaire se continue dans l’intérieur de la glande, de façon à former une véritable charpente autour des lobes et lobules du tissu glandulaire. Chaque lobe principal donne naissance à un conduit galactophore qui s’élargit sous forme d’ampoule, près de l’auréole,
(1) J un tom y antl discases ofthe Breast. London , 1 840, in-4°.
(2) Mes premières observations sur ce point remontent à l’hiver de 1842. C’est à l’occasion d’une polémique que j'ai publié une de mes observations sur ce point dans la Gazette médicale, au commencement de 1845 ; dans la même année j'ai donné , dans ma Physiologie pathologique , la pathogénie de cette affection, accompagnée de plusieurs observations. Plus tard, en 1 846, j’ai publié un mémoire sur les tumeurs du sein , dans un journal de médecine de Zurich; l’hypertrophie partielle de la mamelle y est pour la première fois décrite d’une manière plus complète. En 1 848 , j en ai tracé une description plus complète encore dans un volume de mémoires de clinique et de physiologie pathologique que j’ai publié à cette époque à Berlin.
pour se rétrécir de nouveau dans le mamelon qui réunit ce faisceau de conduits, et dont l’ouverture extérieure donne issue au lait. Les conduits et les lobes se subdivisent en secondaires et en tertiaires, et c’est ainsi qu’on arrive à l’élément glandulaire primitif, bien appréciable seulement à la fin de la gestation et pendant l’allaitement; et qui se compose de petites vésicules, en moyenne de 1/20® à 1/1 0e de millimètre, pouvant atteindre cependant 1/6° et au delà , et offrant une extrémité allongée et arrondie. Ces lobules terminaux se composent d’une membrane propre anhyste et d’une couche épithéliale qui revêt la face interne , et dont les cellules ont une paroi pâle de 0mra,012 ; elles sont munies d’un noyau rond ou ovoïde de 0mm,005 à 0mm,0075 qui renferme ] à 2 nucléoles punctiformes. Les nerfs de la glande suivent la distribution lobulaire, sans arriver cependant aux lobules primitifs, tandis que les vaisseaux se distribuent bien à ceux-ci; les capillaires affectent la forme d’anses terminales , s’anastomosant les unes avec les autres , et suivant les contours du lobule. Quelquefois des vaisseaux plus droits se subdivisent jusqu’à l’extrémité du cul-de-sac glandulaire. Nous n’avons pas fait de recherches sur la distribution des vaisseaux lymphatiques , par rapport aux éléments primitifs de la glande.
La glande lactifère est donc , en somme , une glande lobée en forme de grappe , disposée dans une charpente fibreuse , entourée d’une couche de tissu fibriilaire qui adhère lui-même au tissu adipeux ambiant ; elle est composée de lobules glandulaires primitifs, revêtus dans leur intérieur d’une couche d’épithélium dont la forme et les dimensions offrent un cachet particulier.
Passons à présent à l’anatomie pathologique.
Tout en présentant des caractères généraux et communs, nous devons cependant, dès à présent , signaler les principales variétés que peuvent affecter ces tumeurs. L’hypertrophie peut porter essentiellement sur les lobules de la glande, ce qui lui donne une forme grenue; lorsqu’elle porte de préférence sur les lobes, elle est plus largement lobulée ; porte-t-elle à la fois sur l'élément glandulaire et la portion fibreuse, son aspect devient plus homogène. Lorsqu’elle affecte principalement le tissu fibreux , à l’exclusion de l’élément glandulaire, l’aspect du tissu peut aller jusqu’à celui du tissu fibrocolloïde ; l’hypertrophie , enfin, peut être compliquée de l’existence de kystes ; nous observons alors deux variétés, les kystes clos et les kystes interstitiels oulacuneux. Sur 30 tumeurs de ce genre, 10 affectaient le tissu glandulaire avec hypertrophie simultanée de la
charpente fibreuse et développement surtout des lobules primitifs ; 8 fois l’hypertrophie portait plutôt sur les lobes et lobules , avec hypertrophie également de la charpente fibreuse ; 2 fois , celle-ci était tellement hypertrophiée , que la substance glandulaire proprement dite avait complètement disparu sur quelques points; 10 fois, dans 1/3 des cas , par conséquent , nous avons rencontré simultanément l’hypertrophie et la formation kysteuse avec ses diverses variétés.
Les tumeurs constituées par l’hypertrophie partielle de la mamelle sont ordinairement situées à sa circonférence externe et n’occupent la région du sein tout entière que lorsqu’elles ont acquis un développement considérable, ou lorsque des kystes se trouvent dans leur intérieur; mais ordinairement on trouve alors la partie non hypertrophiée de la mamelle, aplatie à la face antérieure ou postérieure de la tumeur. Elles sont généralement peu adhérentes aux tissus qui les entourent. Nous n’avons jamais rencontré d’adhérences avec le muscle pectoral; dans un dixième des cas seulement, il y avait adhérence avec le mamelon , lorsque la maladie avait duré depuis longtemps, qu’elle avait acquis des dimensions notables ou quelle renfermait des kystes volumineux. Une enveloppe cellulaire délimite ordinairement la tumeur d’une manière nette au dehors. Quant à ses connexions avec la glande , il est presque impossible de les déterminer rigoureusement , vu qu’on n’enlève que la tumeur, et qu’on laisse le reste. La mobilité et l’indépendance apparente de ces tumeurs de tout le reste de la glande, qu’il n’est pas rare de constater, n’ont, du reste, rien de surprenant, lorsqu’on pense qu’une tumeur du volume d’une noisette , d’une noix, et au delà , qui est constituée par l’hypertrophie d’une portion primitivement minime de la glande, ne peut plus être retenue au tissu de celle-ci que par un conduit d’un quart ou d’un demi-millimètre de calibre. Le volume de ces tumeurs varie entre celui d’une noisette, d’une noix, d’un petit œuf, lorsque l’hypertrophie est surtout lobuleuse , mais elles peuvent acquérir des dimensions beaucoup plus considérables , celles d’un ou des deux poings , le poids même de plusieurs livres , lorsque l’hypertrophie est lobaire, fibrocolloïde , ou accompagnée de kystes. Nous avons deux fois pu suivre la répartition de filets nerveux aux lobes de ces tumeurs, et une fois nous les avons vus hypertrophiés. Ces grosseurs sont ordinairement d’une bonne consistance élastique , assez résistante , le tissu en est grenu ou lobulé à la surface et dans l’intérieur, plus homogène ce-
pendant , lorsque la charpente Jibreuse est très développée. En prenant, dans ce cas, des tranches minces, et en les regardant par transparence, on peut encore constater l’existence de petits lobules granuleux au milieu de ce tissu fibroïde. En comprimant la substance hypertrophique, on n’en fait point sourdre de suc trouble, comme dans les cancers. Parfois l’amas de très petits lobules ou celui de matières grasses renfermées dans les vésicules peuvent ressembler au suc cancéreux; mais en poussant plus loin l’examen , on parvient toujours à les distinguer.
Quelquefois, lorsque le tissu a le caractère fibro-colloïde, il en sort un suc jaunâtre , transparent, et comme synovial. 11 n’est pas rare, et nous en indiquerons plus loin la proportion, de rencontrer plusieurs de ces tumeurs dans un sein ou dans les deux , avec un état général parfait, tandis que les tumeurs cancéreuses multiples du sein , dans le cancer, ne se rencontrent que dans les cas d’infection avancée.
Lorsque la tumeur occupe de préférence tout l’élément glandulaire, elle offre un aspect tout à fait granuleux avec le cachet propre au tissu glandulaire en général. La teinte varie alors du blanc jaunâtre au jaune rosé et peut aller jusqu’au violet s’il y a une forte hyperémie; quelques lobules présentent une teinte jaunâtre , terne ou jaune d’ambre, ce qui tient toujours à une infiltration graisseuse, et si l’on ouvre ces lobules , on fait sortir leur contenu qui forme comme de petits vermisseaux d'un blanc jaunâtre. Il est plus rare de rencontrer dans ces lobules un contenu hémorrhagique. Lorsque la charpente fibreuse est en même temps hypertrophiée , le tissu est ■ moins franchement grenu. Les lobules primitifs peuvent atteindre par l’hypertrophie un ou plusieurs millimètres , et l’on rechercherait vainement alors à l’examen microscopique ces petits culs-de- - sac glandulaires que l’on aperçoit si bien dans d’autres circonstances.
Il arrive que les lobes secondaires s’hypertrophient d’une telle façon que les lobes tertiaires et terminaux sont ou inclus dans leur intérieur ou disparaissent complètement : c’est alors que la tumeur prend la forme d’un disque bombé ou lobulé. Nous avons vu une tumeur de ce genre atteindre le volume et la forme d’un cerveau d’adulte ; les intervalles entre les lobes ressemblaient aux circonvolutions ; les lobes eux-mêmes paraissaient, dans ce cas, avoir subi une transformation fibro-colloïde.
Lorsque le tissu fibro-celluleux devient le siège principal du tra-
:î72 CANCEH DKS OKGANES DK I.A GKNKKATIOX.
vail hypertrophique, ou s’accompagne, par places seulement , «lu même travail dans le tissu glandulaire , la tumeur prend aussi des dimensions assez notables, et elle montre à la coupe un tissu fibrogélatineux généralement peu vasculaire, ou elle offre une vascularité riche, mais inégale, qui ressemble, au premier aspect , à des épanchements sanguins. Cette substance est généralement infiltrée d’un suc transparent et gluant qui se trouve également dans de nombreuses lacunes dont des portions entières de ces tumeurs sont parsemées.
Les kystes qui se trouvent, dans un tiers des cas, dans l'hypertrophie partielle de la mamelle, méritent de fixer tout particulièrement notre attention. Nous les distinguons , avant tout, des kystes hydatifèrcs ; quant aux kystes séreux , nous ignorons jusqu à quel point ils ont du rapport avec la dilatation des éléments normaux de la glande. Les kystes remplis de matière crémeuse et buty reuse que l’on voit survenir quelquefois un certain temps après l’accouchement, s’accompagnent également, d’après deux faits de ce genre que nous avons eu occasion d’observer, d’un travail hypertrophique. Tous ces kystes qui nous occupent ici peuvent se diviser en deux grandes catégories, les kystes clos et les kystes lacuneux, catégories qui correspondent de nouveau à la modification des deux principaux éléments de la mamelle, à celle du tissu glandulaire proprement dit, et à celle de son squelette fibreux.
Nous avons vu les kystes clos atteindre le volume d’une noix , d’un œuf de dinde et au delà, et c’est dans ces circonstances, qu’entourés d'une portion hypertrophiée de la mamelle, ils ont produit une distension de la peau qui les recouvrait , avec injection vasculaire assez vive et rétraction apparente du mamelon , caractères qui , dans un cas , ont simulé ceux de l'encéphaloïde ; la dissection de la pièce nous a montré plus tard que le mamelon était parfaitement sain , simplement caché et enfoncé au milieu des parties saillantes. On est quelquefois assez heureux pour pouvoir reconnaître l’épithélium de la glande mammaire sur la paroi interne de ces kystes ; d’autres fois ces cellules sont fortement altérées par imbibition et par diffusion. Le contenu des kystes est tantôt transparent et gluant, tirant un peu sur le jaune, tantôt d’un rouge brun tirant sur le chocolat , ce qui tient à des épanchements sanguins. Plus rarement , lorsque l’hypertrophie s’est formée à l’époque de la lactation, les lobes sont infiltrés d’une matière crémeuse, dans laquelle le microscope et l’analyse chimique démontrent la présence des élé-
HYPERTROPHIE PARTIELLE DE LA U LANDE MAMMAIRE. 3/3 inents du lait ; nous avons de plus observé des kystes plus petits, variant entre le volume d’une lentille et d’un haricot, qui présentaient encore l’aspect lobulé et dont l’intérieur était rempli par une matière butyreuse. Parmi les matières grasses qui se rencontrent dans ces divers kystes, il faut mentionner avant tout la cholestérine. Les kystes clos peuvent être simples ou multiloculaires ; la poche principale conduit alors dans de petites poches secondaires. Les kystes lacuneux sont ordinairement multiples , beaucoup plus petits que ceux que nous venons de décrire , variant entre le volume d une lentille et celui d’une petite noisette , et se trouvent limités par la charpente fibreuse de la glande, ce qui fait que souvent ces interstices naturels se trouvent également élargis , et font communiquer ces lacunes entre elles; le liquide qui les remplit est jaunâtre et gluant, quelquefois plutôt brun et poisseux. Nous avons observé une fois une dernière variété de kystes : c’était une véritable condensation du tissu fibro-celluleux qui , à l’état normal , sépare les lobules ; il formait des espaces clos dans lesquels on pouvait reconnaître des lobes de tissu glandulaire hypertrophié et très vasculaire tenant par des filaments à la surface interne de cette paroi kystoïde.
Examen microscopique . — Nous avons vu si souvent méconnaître la nature de ces tumeurs, qu’il est essentiel d’apprécier les différences qui , à l’examen microscopique , peuvent à peu près constamment faire distinguer ces sortes de tumeurs des tumeurs de nature cancéreuse. On y constate fréquemment, avec de faibles grossissements, de 20 à 40 diamètres, la présence des éléments primitifs du tissu glandulaire , les culs-de-sac terminaux ou isolés , ou réunis par groupes de 2 ou 3 , quelquefois en forme de grappe ou de feuille de chêne. Leur forme est généralement arrondie et ovoïde, quelquefois pointue en forme de lancette, d’autres fois légèrement échancrée au fond ; nous avons vu leur largeur varier, en moyenne, entre l/5eetl/12e de millimètre. Pour l’ordinaire, la membrane anhyste qui délimite extérieurement ces lobules primitifs n’est visible que par ses contours parfaitement nets ; nous lui avons vu subir deux sortes d’altération , dont l’une était constituée par un épaississement considérable qui lui donnait une épaisseur de0n,u>,01 et au delà , sans que le microscope y fît découvrir aucune structure particulière. L’autre modification est un épaississement fibreux de cette paroi; on voit alors, au milieu de la substance anhyste, un certain nombre de fibres longitudinales , s’épanouissant eiT éventail
ou convergeant vers la pointe du lobule, ou s’entrecroisant en divers sens.
La portion de beaucoup la plus essentielle de ces tumeurs est l’épithélium qui revêt la surface interne de ces lobules et que l’on rencontre quelquefois en quantité considérable sans qu’il soit impossible de voir les lobules primitifs eux-mêmes. C’est un épithélium ordinairement arrondi; nous l’avons cependant vu une fois cunéiforme et cylindrique. Ordinairement les cellules complètes ont un diamètre de 0mm,01 à O"1"1, 012 , atteignant exceptionnellement 0rom,015 ; elles sont munies d’un noyau rond ou ovoïde variant entre 0mo,,005 et 0lulll,0075;on rencontre un grand nombre de ces noyaux sans enveloppe. Dans leur intérieur ils renferment un ou deux nucléoles tout à fait punctiformes de 0mm,0012 à 0nin‘,0015. Il est fréquent de voir ces cellules infiltrées de granules graisseux qui masquent le noyau et distendent les parois en leur donnant une largeur qui va jusqu’à 0,111U,02. L’amas de ces globules devenus granuleux donne aux lobules la teinte jaune terne que nous avons mentionnée plus haut ; on y trouve alors en même temps des cristaux assez nombreux de cholestérine. On peut observer tous les degrés intermédiaires entre une simple expansion membraneuse d’épithélium dans l’intérieur des lobules et un amas si considérable que les lobes en sont complètement remplis et distendus. D’autres fois, au contraire, l’épaississement fibreux de la paroi lobulaire devient tel, que l’épithélium disparaît à peu près.
Les éléments fibreux ou fibro-gélatineux de l’hypertrophie delà charpente fibreuse de la glande, sont quelquefois concentriques autour des lobes et lobules ; d’autres fois elle a fait disparaître ceux-ci en majorité, et l’on reconnaît alors un feutrage de fibres entremêlées d’éléments fibro-plastiques et de cellules adipeuses. Le tissu fibro-gélatineux montre une prédominance marquée des éléments fibro-plastiques et d’un tissu anhyste demi-transparent.
Le contenu des kystes, enfin, montre à l’examen microscopique ou des épithéliums altérés, ou des globules sanguins blancs et rouges, tantôt déformés, tantôt infiltrés de granules. Les paillettes brillantes que l'on y aperçoit à l’œil nu sont formées par les cristaux mentionnés de cholestérine.
§ II. Pathologie de l'hypertrophie partielle de la mamelle.
A. Symptômes. —-Le début de cette maladie est ordinairement
HYPERTROPHIE PARTIBLLE i)E LA GLANDE MAMMAIRE. 375
latent, et les malades ne s'aperçoivent le plus souvent que d’une manière tout à fait accidentelle qu’elles portent une petite tumeur dans le sein , qui présente alors tout au plus le volume d’une noisette ou d’une amande, et offre un grand degré de mobilité. Cependant, tout en étant roulante sous le doigt , cette tumeur est attenante à la glande et l’on ne peut lui faire subir qu’un léger déplacement. Elle est située à la circonférence de la glande. Il n’est pas rare d’en constater de bonne heure plusieurs dans l’un ou les deux seins. Ce fait s’est présenté dans l/5e de nos observations. Quoique les malades soient ordinairement impressionnées d’une manière fâcheuse de la découverte de cette tumeur , leur santé reste bonne ; la grosseur ne s’accroît que très lentement , à l’exception des cas où il se forme de bonne heure des kystes dans son intérieur. Tout en atteignant successivement un volume plus considérable , celui d’une noix , d’un œuf de poule et au delà , la tumeur reste mobile et ne contracte des adhérences ni avec les téguments , ni avec les parties musculaires profondes. Au toucher, elle offre à travers la peau, une surface irrégulière, grenue, comme nodulée ; elle donne quelquefois au toucher une sensation semblable à celle qu’on éprouverait en maniant un paquet de grains de riz. Le palper démontre de plus une consistance élastique assez dure , mais ne donnant ni la sensation de la rigidité du squirrhe, ni celle de la mollesse presque fluctuante de l’encéphaloïde. Lors même que des kystes se développent de bonne heure et entraînent la déformation du sein , un examen attentif peut, le plus souvent cependant , fixer le diagnostic. L’absence de glandes lymphatiques engorgées tout autour du sein malade, le bon état général, la sensation d’une fluctuation assez manifeste autour de laquelle le toucher reconnaît une substance plus consistante, finement grenue etlobulée, l’absence d’adhérences avec les parties sous-jacentes ; et, au besoin , le résultat d’une ponction exploratrice , fourniront des renseignements fort utiles. Toutefois nous convenons que des cas peuvent se présenter , dans lesquels le diagnostic précis avant l’opération n’est pas possible ; cependant tout doute peut être levé par l’examen anatomique et microscopique attentif, une fois que l’opération a été pratiquée , et le point le plus essentiel, la fixation du pronostic, peut alors se faire d’une manière à peu près certaine. Nous avons dit plus haut que ces tumeurs paraissaient généralement périphériques ; il faut que nous précisions ce point qui n’est pas sans importance pour le diagnostic. Vous avons noté avec exactitude la position de ces tumeurs chez
25 de nos malades ; sur ce nombre , 18 fois la position était tout à fait à la circonférence , tandis que 7 fois elle était plus étendue. Parmi les positions périphériques , celle en haut et en dehors est la plus fréquente, nous l’avons notée 7 fois ; 2 fois sur le côté inférieur et externe , 4 fois à la partie latérale et interne, et 5 fois sur plusieurs points à la fois de la circonférence , dont 2 fois dans un seul et 3 fois dans les deux seins. Dans les 7 autres cas où la tumeur , plus volumineuse , se rapprochait davantage du milieu de la glande , nous avons pu constater, soit avant , soit surtout après l’opération , l’existence de kystes plus ou moins volumineux et de plus l’aplatissement atrophique de la mamelle à côté ou derrière la portion notablement hypertrophiée de la glande. Parmi les tumeurs solides de ce genre, nous avons surtout rencontré un volume considérable , après une longue durée de la maladie et lorsque le tissu fibrillaire avait notablement participé au travail morbide. L’hypertrophie lobuleuse donne aussi lieu, ainsi que la transformation fibrogélatineuse, à des tumeurs de dimensions notables. C’est ainsi que nous avons vu ces tumeurs atteindre le volume d’une tête de fœtus et au delà, et le poids de 2, de 4 et de 6 livres, sans qu’il existât des kystes volumineux. La grande distension des parties tégumentaires produite alors par ces tumeurs volumineuses, peut y provoquer des adhérences , de la rougeur, et même un travail ulcéreux. Cependant la longue durée du mal , comme affection purement locale, le retentissement nul ou insignifiant sur les parties environnantes du système lymphatique, l’absence d’adhérences au muscle grand pectoral, éclaireront le chirurgien avant l'opération ; et s’il lui était resté des doutes , l’examen attentif des parties enlevées démontrera la nature non cancéreuse de la tumeur.
La forme du sein offre les caractères les plus importants à connaître. Voici les renseignements précis que nos observations nous fournissent à cet égard. Notée avec détail dans 25 cas, elle a été trouvée 18 fois normale , à part une légère saillie ou un aspect un peu bombé à l’endroit où siégeait une tumeur qui commençait à être volumineuse ; le mamelon était intact pour la coloration , la forme et l’absence d’adhérences. Nous avons 7 fois trouvé le sein malade beaucoup plus volumineux que celui de l’autre côté , dont 3 fois, par suite de kystes volumineux qui en avaient fait bomber le milieu d’une manière lisse et uniforme ; les veines cutanées étaient également plus développées dans ce cas ; chez une seule de ces malades, }e inaimelon était rétracté. Une fois le sein était très volumineux
HYPE11TRUEHIE PARTIELLE JJE LA GLANDE MAMMAIRE. 377 et uniformément bombé sans qu’il existât des kystes, mais aussi sans altération du mamelon et de la peau ambiante. Deux fois la peau de la surface était rougie, dans un des cas elle était adhérente à la surface de la tumeur; mais chez les deux malades, le mal avait mis 12 ans avant d’atteindre des dimensions considérables qui n’avaient pas empêché l’état général de rester fort bon , et les glandes lymphatiques voisines de conserver leur état à peu près parfait d’intégrité. Dans une seule de nos 25 observations , nous trouvons le sein légèrement ulcéré , mais cet ulcère ne présentait aucun des caractères de ceux que nous observons dans le cancer de la mamelle. 11 s’agissait d’une tumeur qui pesait près de 6 livres et qui, en s’étendant, avait fait disparaître par usure la peau qui la recouvrait ; ce n’était que tout à fait superficiellement qu’elle était recouverte d’une couche mince de matière purulente ; l’état général était resté bon, aucun ganglion ne s’était engorgé , et l’opération , pratiquée il y a 15 mois, n’a pas été suivie, jusqu’à présent, de récidive, ni d’une détérioration de l’ensemble de la santé. En tenant compte de ces détails , il est impossible de ne pas reconnaître une grande différence avec la déformation et les autres caractères locaux que présente le sein lorsqu’il est le siège d’une tumeur cancéreuse.
Nous ne trouvons pas de différences moins tranchées lorsque nous analysons ce que nos observations nous apprennent sur les douleurs dans l’hypertrophie partielle de la mamelle. Notées avec soin chez 21 malades, elles ont été à peu près nulles pendant toute la durée de la maladie dans 8 cas ; elles se sont bornées à une légère sensation de gêne ou de pesanteur, après des excès de fatigue ou de travail. Chez 6 malades, les douleurs étaient à peu près nulles dans l’intervalle des époques , mais à l’approche et pendant la durée de celles-ci , ces femmes éprouvaient dans le sein malade un sentiment de plénitude, de tension , allant même jusqu’à une gêne parfois douloureuse et s’irradiant volontiers du côté du bras correspondant. Deux malades éprouvaient de temps en temps des douleurs lancinantes , et chez l'une d’elles les élancements étaient vifs et fréquents pendant quelque temps , puis ils ont cessé tout à fait. Chez 2 autres, il y avait de temps en temps des douleurs vives, d’autres fois une sensation vague de malaise, habituellement un sentiment de plénitude et de tension aux époques menstruelles , et de loin en loin un engourdissement pénible dans le bras du côté malade ; mais toutes ces diverses sensations cessaient souvent peu-
378 CÀNÜlin DES OHGANES UK LA GÉNÉRATION.
dant plusieurs semaines. Dans 3 cas , ces douleurs, après avoir été rares et peu notables, devinrent vives et continues, ce qui chez une de ces femmes tenait au développement rapide d’un kyste volumineux, tandis que chez les 2 autres, les douleurs , nulles pendant onze ans , ne s'étaient développées avec intensité que pendant la dernière année qui avait précédé l’opération. L’examen anatomique des pièces démontra dans l’un un travail phlegmasique de toute la superficie , et dans l’autre de nombreux nerfs hypertrophiés se rendant aux lobes de la tumeur. Chez l’une et l’autre de ces femmes, l’opération a été suivie d’un succès durable, et, malgré les souffrances, la santé générale ne s’était jamais dérangée.
Si la participation du système lymphatique est généralement nulle ou peu considérable dans la maladie qui nous occupe ici, il est bon cependant de noter que 3 fois sur nos 30 observations nous avons trouvé un petit ganglion engorgé dans l’aisselle; mais la tumeur du sein a\rant été extirpée, il a disparu spontanément. Une fois de plus, nous avons observé une inflammation superficielle des vaisseaux lymphatiques de la région mammaire et axillaire du côté du sein malade, irritation que nous avons fait disparaître promptement par des émissions sanguines , des bains , et l’emploi intérieur et externe des iodures.
Nous avons enfin à signaler d’une manière nette et précise le fait déjà mentionné plusieurs fois en passant : c’est l’absence constante de tous les signes de l’infection cancéreuse. Ainsi , absence de l’altération du teint, des forces et de l’embonpoint , absence de tumeurs cancéreuses superficielles ou internes , absence enfin de ce dépérissement caractéristique de l’intoxication carcinomateuse. Voilà donc des preuves suffisantes de la nature bénigne et purement locale de ce genre de tumeurs. Ce fait n’est nullement infirmé par les récidives que l’on observe quelquefois , car la plupart du temps elles ne tiennent qu’à la continuation de la maladie première , et cèdent ordinairement à l’ablation complète, si toutefois leur extirpation devient nécessaire.
B. Marche et durée. — Nous faisons avant tout observer que, fort heureusement, nous ne pouvons pas donner ici de détails précis sur la durée totale de cette maladie , vu que ce n’est que très exceptionnellement que les malades en meurent. Lorsqu’on opère, le mal ne revient ordinairement pas, et si, exceptionnellement, il y a récidive, une seconde et rarement une troisième opération amènent une guérison complète; si enfin la tumeur n’est pas étendue et ne ren-
ferme point de kystes, elle peut persister pendant toute la vie sans de graves inconvénients. Nous ne pouvons , par conséquent, indiquer ici que la durée que la maladie avait présentée jusqu’au moment et pendant le temps que les malades sont venues réclamer les secours de l’art; mais, sous ce rapport même $ nous trouvons encore une marche bien plus lente que dans le cancer du sein. Les deux tiers de nos malades n’ont recherché des soins qu’au bout de plus de deux ans de durée , et , d’après la marche de maladie , il est même très probable que la première origine de ces engorgements devait remonter bien plus haut encore. Toutes les malades qui ont été opérées dans un laps de temps qui n’a pas dépassé un an portaient des kystes au milieu des tissus hypertrophiés , et la simple accumulation de liquides rendait compte, comme partout ailleurs, de l’augmentation plus rapide de la tumeur. Lorsque cette complica- ; tion n’existe pas , il est fréquent de voir le mal persister pendant 4,5, 6 et 10 ans, sans qu’il augmente beaucoup, et parmi les nombreuses tumeurs que nous avons vu extirper n’ayant encore que le volume d’une amande ou d’une noix , nous avons la conviction qu’on aurait pu en laisser un bon nombre pendant longtemps encore sans y toucher avec le bistouri, à en juger par ce que nous avons observé dans les cas non opérés.
Voici , du reste, le tableau de la durée allant , pour la plupart de ces femmes, jusqu’au moment de l’opération
De 6 mois à 1 an (;
De 1 à 2 ans 2
De 2 à 3 3
De 3 à 4 »
De 4 à 5 2
De 3 à 6 2
De 6 à 7 \
De 7 à 8. . . i 3
De 8 à 10. . . „
De 4 0 à 4 2 3
De 4 2 à 1 3 , \
Total 23
Le résultat de l’opération que l’on pratique trop légèrement , à notre avis, lorsqu’il s’agit de tumeurs petites et concrètes, est bien autrement favorable que pour celle du cancer du sein. Parmi nos malades, quatre seulement n’avaient point été opérées , dont deux
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vivent encore et portent leur mal depuis longtemps sans que leur santé générale ait souffert , et nous aurions pu augmenter ce chiffre notablement si nous avions voulu nous lier au souvenir de notre pratique ; mais nous avons préféré laisser de côté tous les cas sur lesquels nous n’avions pas de notes écrites. Douze fois nous avons trouvé une hypertrophie partielle de la mamelle comme mal accidentel chez les femmes qui avaient succombé au cancer : l’une, à une affection cancéreuse du mésentère, et l’autre à un cancer du sein ; et , malgré cette coincidence , nous n’avons pas trouvé un atome de matière cancéreuse dans ces tumeurs hypertrophiques. Parmi les 24 femmes opérées, deux seulement ont succombé aux suites immédiates , l’une à une pneumonie, l’autre à un érysipèle. Une seule opération a été pratiquée pour récidive. Celle-ci peut, du reste, avoir lieu plus souvent d’après les renseignements que nous avons recueillis auprès de notre ami M. Broca, qui a suivi un certain nombre de ces malades et les a généralement fort judicieusement observées, tant sous le rapport clinique que pour la détermination de la nature des parties enlevées par l’opération. Il a vu qu’une seconde opération amenait alors ordinairement une guérison complète. On comprend , du reste, très bien que, lorsqu’on a enlevé un lobe hypertrophié de la glande, un autre lobe puisse s'hypertrophier quelques années plus tard ; mais ce que l’on n’a jamais observé , et c’est là le point capital , ce sont des récidives accompagnées d’engorgements glandulaires et des signes d’infection.
En thèse générale , la marche de ces affections est donc lente et bénigne , et lors même que par moments elle paraît devenir plus rapide, on parvient le plus souvent à la ralentir de nouveau par l’usage des fondants et des antiphlogistiques , à moins qu’il ne se soit formé des kystes dont le contenu, on le sait, ne se résorbe pas. Il arrive quelquefois, après une longue durée de 10 et de 12 ans, que la tumeur s’enflamme, que les téguments se prennent , et qu’ alors il faut enlever la tumeur pour que le mal local n’altère pas la santé par les souffrances dues à l’ulcération et à d’autres accidents ; mais ici encore l’observateur attentif trouvera bien des caractères qui le garantiront contre une erreur de diagnostic.
C. Causes. — La dernière cause de l’hypertrophie partielle du sein nous est inconnue, et nous ne discuterons que la valeur de celles auxquelles on a attribué une certaine importance, en réalité restreinte et douteuse.
1° Age. Nous l’avons noté chez 27 femmes, et nous sommes
frappé dos différences bien notables qui existent à cet égard avec le cancer du sein. Nous avons vu que celui-ci était rare avant 1 âge de 30 ans, tandis que l’hypertrophie partielle de la mamelle se rencontre aussi bien chez les jeunes femmes , et même chez des jeunes personnes au-dessous de l'âge de 20 ans, que plus tard; mais on est allé évidemment trop loin en envisageant cette maladie comme i propre aux jeunes femmes et à l’âge moyen de la vie. Voici quelques proportions tirées du tableau que nous allons communiquer : Un tiers des femmes avait moins de 30 ans, et de ce nombre il s’en trouvait | 4 qui n’avaient pas 25 ans. Un autre tiers avait de 30 à 40 ans ,
I et un dernier tiers de 40 à 55 ; mais en tout les 6/ 7es n’avaient pas i dépassé 45 ans , et plus de la moitié était au-dessous de 35 ans. L’âge moyen , que nous avons trouvé de près de 50 ans pour le cancer de la mamelle, n’a été , pour l’hypertrophie de la mamelle , qu’un peu au-dessus de 36 ans (36 et 4/9es).
Voici , du reste , le tableau :
De 1 5 à 20 ans De 20 à 25 . .
De 25 à 30 . .
De 30 à 35 . .
De 35 à 40 . .
De 40 à 45 . .
De 45 à 50. .
De 50 à 55. .
2° Etat des fondions sexuelles. Sir A. Cooper, qui a décrit l’aff.i fection qui nous occupe ici sous le nom de tumeur mammaire chronique, a prétendu que cette maladie affectait de préférence des per- ■ sonnes mal réglées ou des jeunes femmes stériles. Cependant un examen attentif de tout ce qui a rapport à ce point de la question nous a démontré qu’il y a là une étrange exagération. Les femmes ■soumises à notre observation étaient généralement bien réglées, et les variétés de la menstruation observées sur elles ne différaient en rien des variétés physiologiques de cette fonction. Quant à la stérilité, nous l’avons rencontrée dans une plus forte proportion. Sur 11 femmes qui avaient passé l’âge de 30 ans, et qui étaient mariées depuis assez longtemps pour avoir pu devenir mères plusieurs fois, nous avons trouvé 5 femmes stériles et 6 qui avaient eu de 2 à 6 enfants.
:îtf-2 CANCER DUS OUI! ANES DE t.A GÉNÉRATION.
3° Santé anterieure. Rien dans les antécédents des femmes soumises à notre observation ne nous paraissait offrir une liaison de causalité avec leur affection mammaire. Absence d’influence scrofuleuse, syphilitique, tuberculeuse, absence, en un mot, de toute cause pathologique prédisposante.
4° Violence externe. Nous avons vu plus haut que les preuves nous manquaient pour attribuer à un coup la production d’un cancer du sein , quoique , au fait , il fût assez naturel de penser que chez une personne prédisposée , un coup porté sur le sein pût devenir une cause occasionnelle de développement d’un cancer; mais entre les causes possibles et les faits démontrés, il y a une différence énorme. Pour l’étiologie de l’engorgement partiel de la mamelle, nous devons admettre les violences extérieures comme une cause réelle , car six fois nous avons pu suivre toute la filiation des phénomènes entre la violence externe et la tumeur; celle-ci a apparu à l’endroit même où le coup avait été porté, et cela au bout de quelques mois seulement pendant lesquels il y avait eu d’abord gonflement , avec ou sans ecchymose de la région contuse, suivi de douleurs et de dureté qui peu à peu avaient diminué , mais pour faire place bientôt après à la grosseur. Voilà à quoi se résument toutes nos connaissances sur l 'étiologie de cette maladie.
D. Pronostic. — Il est généralement aussi bon dans l’hypertrophie du sein qu’il est peu favorable lorsqu’il s’agit d’un vrai cancer.
Tout ce que nous avons dit sur la marche et la durée s’applique au pronostic. Lorsqu'une tumeur, petite et concrète, croît très lentement ou reste stationnaire , et quelle ne donne lieu à des malaises qu’aux époques menstruelles, le pronostic est très favorable. Il l’est un peu moins lorsque la tumeur prend des dimensions considérables et fait souffrir les malades, car alors l’opération devient nécessaire, et l’on sait que toute opération chirurgicale peut avoir des conséquences fâcheuses. D’un autre côté cependant, celle de l'hypertrophie partielle offre des chances bien autrement bonnes que celles du cancer; de plus, on a la certitude d’avoir guéri radicalement la malade , ou de ne l’exposer qu’à une récidive aussi peu dangereuse que la maladie première. Quant à l’inquiétude que donnent , en général, les tumeurs du sein aux femmes qui les portent, on parvient à peu près toujours à les rassurer lorsqu’on insiste avec conviction sur la bénignité de la maladie; en outre , la santé de ces femmes étant meilleure que chez celles qui sont atteintes de cancers , elles sont, par cela même, moins portées à s’alarmer. Il est enfin un fait
sur lequel nous ne saurions trop insister, c est la non dégénération de ces tumeurs. Non seulement nous n’avons rien observé qui fût en faveur de cette hypothèse , mais nous avons même vu des tumeurs hypertrophiques chez des femmes cancéreuses ne pas renfermer un atome de substance carcinomateuse. Du reste, la dégénération des tumeurs du sein est d’abord un fait à prouver avant qu’on ait besoin de le discuter, et nous partageons complètement, sous ce rapport, la conviction si nettement formulée par M. Cruveilhier sur la non-dégénération des tumeurs primitivement non cancéreuses , au moins dans l’immense majorité des cas.
E. Diagnostic. — La principale distinction à faire par rapport aux tumeurs du sein est celle de savoir si l’on a affaire à une affection hypertrophique ou à un cancer. Les détails dans lesquels nous venons d’entrer sur l’anatomie et la pathologie de ces deux maladies nous dispensent de revenir de nouveau avec détail sur les principaux caractères distinctifs ; aussi n’en donnerons-nous qu’un résumé fort succinct. 1° L’âge est différent , l’hypertrophie atteint bien plus fréquemment de jeunes femmes que le cancer, quoique l’âge climatérique n’en soit pas exempt. 2° Le développement de ces tumeurs bénignes est très lent et indolore ; elles sont situées , le plus souvent, à la circonférence du sein ; elles sont mobiles et roulantes sous le doigt, et ne contractent guère des adhérences avec les parties ambiantes. 3° Lors même que la tumeur existe depuis plusieurs années, elle n’infecte point les glandes lymphatiques voisines , et ne fait point rétracter le mamelon ; elle ne donne point lieu à ces douleurs vives , et de plus en plus fréquentes , qui font le tourment des pauvres femmes atteintes de cancer, et c’est de préférence aux époques menstruelles que de la gêne, de la tension , et parfois même des douleurs, se montrent dans le sein malade. 4° La multiplicité de ces douleurs est, lorsqu’elle existe, une raison de plus pour croire à leur bénignité , car les tumeurs cancéreuses ne deviennent multiples que dans la période ultime de l’infection avancée. 5° L’état général de la santé reste intact lorsqu’il ne s’agit que de l’engorgement partiel de la mamelle, et lors même qu’il a atteint des dimensions considérables , et qu’il renferme même des kystes dans sa substance , i ces femmes n’éprouvent guère de changements notables dans leur teint , leurs forces, et leur embonpoint. 6“ Si le diagnostic est facile , la plupart du temps , lorsqu’il s’agit d’une hypertrophie simple , il peut offrir des difficultés plus grandes lorsqu’il y a des kystes , car la tumeur croît alors plus rapidement, devient plus volumineuse, elle
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bombe et déforme la mamelle ; mais alors, en examinant attentivement, on aura, outre tous les autres caractères que nous venons d'indiquer, des renseignements assez précis par le palper. En le pratiquant avec beaucoup de soin et d’une manière variée, on peut parvenir à sentir une fluctuation profonde, bien différente de celle plus superficielle et plus diffuse qu’offre quelquefois, d’une manière trompeuse, le tissu encéphaloïde. Au besoin une ponction exploratrice éclairera le chirurgien ; de plus on trouvera, autour de cette portion fluctuante de la tumeur, un engorgement lobulé ou granuleux , d’une bonne consistance élastique , mobile sur le muscle pectoral , qui indiquera que l’on a affaire à un engorgement hypertrophique. Nous savons bien que les kystes peuvent se rencontrer aussi dans le cancer du sein ; mais alors le tissu qui entoure ces kystes offre de tout autres caractères que ceux que nous venons d’indiquer. Au fait, une erreur de diagnostic , dans ces cas , ne serait pas même très préjudiciable , car l’extirpation est ordinairement alors nécessaire, et l’examen des pièces convenablement fait ne laissera point subsister de doutes. 7" L’examen anatomique fait après l’opération indiquera l’absence de suc cancéreux ; la structure grenue et lobulée , la délimitation de ces tumeurs de tous les tissus adipeux, fibrillaire et musculaire qui les entourent, et le microscope mettront hors de toute contestation la nature non cancéreuse de ces produits anormaux, en démontrant, d’un côté, l’absence de la cellule caractéristique, et, d’un autre côté, la présence des lobules microscopiques de la glande et de son épithélium spécial.
§ III. Traitement de l’hypertrophie partielle de la mamelle.
11 faut avant tout établir ici une différence entre le traitement des petites tumeurs solides et de celles qui ont un grand volume avec ou sans formation de kystes ; car pour les premières , le traitement médical offre certainement des ressources , tandis que pour les autres, c’est plutôt dans la chirurgie qu’il faut en chercher la guérison radicale. Disons avant tout qu’ici le traitement n’est nullement borné au secours palliatif seulement, mais que l’on peut obtenir ou un état stationnaire avec innocuité parfaite de la tumeur, ou la guérison complète.
Lorsqu’une ou plusieurs tumeurs d’un petit volume , mobiles et roulantes sous le doigt , solides et grenues à la surface , existent depuis peu de temps, et qu’elles ne donnent lieu ni aux douleurs, ni aux divers malaises signalés plus haut , c’est dans un traitement
fondant que l'on trouve la principale indication à remplir. Les préparations iodurées sont ici au premier rang. On prescrira à l'intérieur l’iodure de potassium à la dose de 50 centigrammes à 2 grammes par 24 heures , dans une infusion de houblon , ou simplement dissous dans de l’eau distillée. Après avoir donné 30 grammes environ de cette substance, on cesse son usage pendant quelque temps pour le reprendre ensuite , ou pour l’alterner avec le sirop d'iodure de fer ; s’il existe quelque disposition chlorotique ou scrofuleuse , on donne ce sirop à la dose de 2 à 4 cuillerées à bouche par jour. L’usage intérieur des mercuriaux comme fondants a l’inconvénient d’amener trop facilement la salivation lorsqu’on les continue pendant longtemps. A l’extérieur, on met en même temps en usage des frictions résolutives. Nous prescrivons ordinairement dans ces circonstances l’iodure de plomb ou l’iodure de potassium à la dose de 4 grammes incorporés dans 30 grammes d’axonge, et le tout divisé en 8 , 12 ou 16 paquets ; la malade se frictionne avec un de ces paquets matin et soir, sur la région de la tumeur. L’iodure de plomb est surtout préférable pour les jeunes femmes qui ont la peau fine et délicate et très irritable. Si l’on n’obtient pas le succès voulu par ces frictions , on peut les remplacer par la pommade mercurielle, soit l’onguent napolitain, soit la pommade de deuto-iodure de mercure, dont nous prescrivons 30 centigrammes pour 30 grammes d’axonge. Cette pommade irrite assez fortement la peau, et y produit une espèce d’érythème qui se termine ordinairement par desquamation. Pendant, que la peau est irritée on interrompt , pour reprendre les mêmes onctions lorsque la peau est revenue à l’état normal. En y mettant les précautions nécessaires, on continue ce traitement fondant pendant plusieurs mois ; en même temps il faut tenir le sein malade chaudement, et le recouvrir de flanelle ou d’une peau de cygne. C’est dans les tumeurs de ce genre que la compression, tant vantée par M. Récamier, peut réellement être d’un grand secours. Nous avons indiqué plus haut son mode d’application ; nous ajouterons seulement ici qu’en pareille circonstance il faut toujours bien choisir les cas, et surtout observer les premiers effets de la compression, et ne la continuer que lorsque l'on a acquis la conviction quelle n’irrite pas la tumeur et la peau qui la recouvre.
Nous aurions pu passer en revue un grand nombre de médicaments ; réputés fondants ét résolutifs ; mais le peu de confiance que nous leur accordons pour la maladie qui nous occupe dans ce moment I fait que nous préférons les passer sous silence , et n’insister que sur
les moyens réellement utiles. Les émissions sanguines sont de ceux dont on peut tirer un fort bon parti lorsqu’on les emploie convenablement. Leur usage nous a toujours paru inutile lorsqu’il s’agissait d’une petite tumeur indolente et non entourée de tissus enflammés , indurés ou douloureux à la pression ; nous en avons au contraire vu de très bons résultats lorsqu’un engorgement mammaire était consécutif aune violence externe, et qu’un travail phlegmasique chronique est devenu le point de départ de l’engorgement hypertrophique'. Des sangsues au nombre de 12 à 15, plusieurs fois appliquées, à la distance de 8 à 15 jours, sont encore le meilleur mode de déplétion dans ces cas. Il y aencore une autre indication très positive pour la saignée locale : c’est l’augmentation de la douleur et de la tension, et une exacerbation de tous les symptômes locaux en général, au milieu d’une marche ailleurs lente et bénigne ; c’est dans ces circonstances aussi que nous avons vu les vaisseaux lymphatiques s’irriter et donner lieu même à quelques petits engorgements glandulaires dans l’aisselle , véritable lymphangite thoracico-axillaire. Ces applications de sangsues, aidées de l’usage de bains prolongés et du traitement ioduré, nous ont rendu , dans ces cas , de fort bons services en dissipant l’irritation des lymphatiques, et en ramenant le développement local de la tumeur à l’état stationnaire. Nous ne recommandons la saignée générale que lorsqu’avec une constitution forte et pléthorique, les malades présentent des congestions sanguines vers le sein malade, des douleurs à la pression, une tension pénible, un sentiment de pesanteur, et lorsqu en même temps le pouls est plein et dur et la menstruation insuffisante. C’est alors que la saignée du bras doit précéder l’application des sangsues , dont on tâchera d’obtenir le plus grand effet possible en les faisant saigner dans un bain. Il va sans dire qu’il faut pousser les antiphlogistiques beaucoup plus loin encore , si un cou]) ou une violence externe viennent se surajouter au mal déjà existant, ou lorsqu’il existe une filiation manifeste entre une violence extérieure primitive et l’engorgement partiel de la mamelle. Nous reconnaissons donc, en somme, à la méthode antiphlogistique l’avantage d’enlever les complications phlegmasiques, et d’empêcher peutêtre, paçcela même , une augmentation trop rapide de la tumeur, mais sans exercer aucune action fondante sur l’hypertrophie idiopathique , qui ne peut être combattue que par les moyens capables de diminuer la nutrition glandulaire.
Parmi les résolutifs , il en est un dont nous avons vu une fois une action assez remarquable : c’est l’emploi des douches. C’était chez une
dame de 40 ans qui n’avait plus eu d’enfants depuis plus de 12 ans, et chez laquelle, dans l’espace d'un an , un engorgement du volume d’une petite noix s’était développé dans la mamelle droite. Un traitement de 20 douches en arrosoir à 35 degrés centigrades, de 10 à 15 minutes de durée chacune, donna une si heureuse impulsion à la résolution de l’engorgement , qu’au bout de quelques mois la tumeur avait entièrement disparu. Quatre ans plus tard une tumeur semblable apparut dans l’autre sein , où elle existe actuellement depuis six ans sans avoir donné lieu à la moindre perturbation de l’état général de la santé. Nous recommanderions donc aux praticiens qui , encouragés par ce succès, voudraient tenter l’emploi des douches, de les prescrire tièdes, de courte durée, et par un jet médiocrement fort. Un . praticien très recommandable de Paris m’a dit dernièrement s’être bien trouvé dans ces circonstances de l’emploi des douches de vapeur.
Les bains tièdes adoucissants, préparés avec du son ou de la gélatine, répétés tous les jours pendant une heure et au delà, conviennent surtout dans les tumeurs de ce genre qui , aux époques menstruelles , deviennent le siège d’un travail congestif momentané ; tandis que dans les tumeurs à marche tout à fait indolente , nous préférons les bains sulfureux.
Nous avons vu quelquefois des douleurs comme névralgiques , périodiques et passagères, se joindre à ces engorgements partiels. C’est alors , comme aussi dans Jes cas de malaises bien prononcés
Iaux époques menstruelles, que nous associons les calmants aux fondants , en ajoutant à la potion iodurée une quantité suffisante d’ex- ; trait gommeux d’opium, ou en prescrivant 3 à 5 centigrammes d’extrait d’opium pris en pilules le soir avant le coucher. Nous associons aussi dans ces cas aux pommades iodurées 1/4 d’extrait de belladone, et nous avons cru remarquer que les sédatifs contribuaient alors puissamment à ramener ces tumeurs à l’état indolent et stai tionnaire.
Tout ce que nous avons dit plus haut , à l’occasion du cancer du ■ sein, par rapport à l’hygiène, s’applique également ici. En condamnant ces malades, d’après certaines idées théoriques, à un régime débilitant, on parviendrait plutôt à fondre leur embonpoint et leurs forces qu’à diminuer ou à fondre la tumeur. Un régime doux et substantiel est le seul qui convienne. On a vu des tumeurs de ce genre se dissiper sous l’influence du mariage, de l’enfantement et de l’allaitement. Ce fait a été observé par A. Cooper. Il n’est pas de la compétence du chirurgien de conseiller ces moyens-là ; mais lorsqu’il sera consulté
sur l’opportunité du mariage chez une personne qui porte dans le sein une de ces tumeurs hypertrophiques , il pourra à coup sûr se prononcer sur leur innocuité, et même sur la possibilité d’une action salutaire par rapport à la marche de ces tumeurs.
Un point clans l'hygiène de la femme qui, pour le traitement de ces tumeurs, mérite aussi toute l’attention, est la surveillance de l’état de la menstruation, et sa régularisation lorsqu’elle n’est pas suffisamment abondante et régulière. Chez les personnes d’une forte constitution, on pratiquera une petite saignée du pied, et l’on appliquera, à l’approche des menstrues, quelques sangsues aux parties génitales externes ou aux cuisses ; on prescrira des bains de pieds acides , avec addition de 15 à 30 grammes d’acide nitro-muriatique par bain ; on prescrira à l’intérieur le borate de soude, qui est un des emménagogues les plus doux. On donnera aussi dans ces circonstances les purgatifs drastiques qui agissent plus spécialement sur la portion inférieure de l’intestin , tels que les pilules d’aloès et de rhubarbe, ou de calomel et d’extrait composé de coloquinte. Des vapeurs chaudes et aromatiques dirigées sur les organes génitaux externes , et mis en usage principalement pendant les jours qui précèdent la menstruation , seront également utiles. Lorsqu’on a, au contraire, affaire à une constitution débile, lymphatique, on activera la menstruation par l’emploi méthodique des ferrugineux, des pilules de Vallette ou de Blaud, de la. teinture alcoolique de perchlorure de fer, etc., et l’on fera boire, à l’approche des époques , une infusion de mélisse avec addition d’un peu de rue ou de sabine.
Si le traitement que nous venons d’indiquer avec détail peut avoir une utilité réelle et incontestable dans un certain nombre de cas ; s’il en existe d’autres qui, même abandonnés à eux - mêmes , sans aucune espèce de traitement, restent stationnaires , ou ne donnent lieu qu’à des symptômes de peu de gravité : il en est d’autres , nous l’avons vu plus haut, qui, après une marche longtemps lente , s’accroissent rapidement, et donnent alors lieu à des douleurs vives; il y en a d’autres encore qui, contenant des kystes, ont d’emblée une marche plus rapide. C’est dans ces cas que l’opération constitue la seule ressource rationnelle , et il faut d’autant moins hésiter à y avoir recours qu’on fait alors réellement un bien très réel aux malades en les débarrassant d’une source d’inquiétudes et de douleurs , et d’une cause d’altération de la santé générale lorsque les tumeurs sont très volumineuses et altérées à leur surface. Il ne faut pas même alors reculer devant l’extirpation des tumeurs d’un vo-
HÏI’ERTROPllIE PARTIELLE DE LA U LANDE MAMMAIRE. H89
lutne très considérable. M. Velpeau a eu l'obligeance de nous communiquer, il y a deux ans , une tumeur du sein qu’il avait enlevée et qui pesait près de 6 livres, dont la surface était recouverte d’une sanie purulente , et qui était composée , à l’examen microscopique , d’une hypertrophie fibro-plastique énorme des lobules de la glande. Malgré la masse considérable de la portion enlevée, il en restait encore beaucoup dans la région du sein. Quinze jours plus tard , tout ce qui avait été laissé fut également extirpé, et nous avons pu constater de nouveau que la portion enlevée en dernier lieu était constituée par du tissu fibreux et fibro-plastique provenant d’une hypertrophie du tissu fibrillaire qui entourait la glande et qui était attenante à ce tissu ; il y avait enfin une partie de la glande mammaire qui n’avait subi que l’hypertrophie simple et granuleuse. M. Follin,qui avait assisté à l’opération, et qui a suivi la malade depuis lors, m’a dit encore dernièrement qu’elle était parfaitement bien guérie , et qu’il n’y avait pas eu jusqu’ici de récidive.
Nous avons vu , dans la partie pathologique de ce travail , qu’une de ces tumeurs hypertrophiques extirpée ne mettait pas toujours à l’abri de la reproduction de la maladie dans un autre point du même ou de l’autre sein. Lorsque la récidive est peu étendue et peu douloureuse, on la traitera médicalement ou on l’abandonnera à ellemême ; mais si la tumeur se trouve dans les conditions qui réclament i l’opération , et si l’esprit de la malade en est fortement troublé et îgité , on hésitera d’autant moins à faire une nouvelle extirpation }u’on a réellement toutes les chances d’une guérison radicale lorsqu’on ne s’est pas trompé dans le diagnostic, l’extirpation de ces ..umeurs étant réellement bien moins dangereuse que celle du cancer lu sein . Sur 24 opérées, nous n’en avons vu succomber que 2, tandis que la proportion était de 1/6C pour le cancer de la mamelle.
Quant au mode d’opérer et à l’opportunité de la réunion immédiate, nous n’avons que peu de chose à ajouter aux détails donnés à l’ocîasion du cancer. Nous dirons seulement ici que tant que l’hypertro- >hie partielle est simple et d’un volume petit ou médiocrement qrand, ces tumeurs s’énucléent généralement avec une étonnante acilité ; et une incision simple, droite ou curviligne, lorsque la tuneur est un peu volumineuse , pratiquée dans le sens de son plus frand diamètre , met ordinairement la tumeur assez complètement à >u pour que, saisie par des érignes, la dissection en soit prompte et ’acile. On tentera, en outre, toujours la réunion par première inention.
Si nous jetons à présent un coup d'œil sur les diverses opinions dominantes , relativement au cancer du sein et à ses affections non cancéreuses, nous sommes frappé du vague qui règne dans les esprits sur le diagnostic différentiel et sur la composition élémentaire de ces tumeurs, pour lesquelles il est pourtant d’une si haute importance pratique d’avoir des notions justes. Nulle part, nous ne trouvons les doctrines qui régnent en France sur ce point de la science , mises en relief d’une manière plus complète que dans la discussion sur les tumeurs du sein qui a eu lieu à l’Académie de médecine de Paris en 1844 (1), et qui avait été provoquée par M. Cruveilhier, à l’occasion de sa communication sur ce qu’il appelle les corps fibreux de la mamelle.
En jetant un coup d’œil sur cette discussion , nous trouvons d’abord que M. Cruveilhier a pris pour point de départ un fait clinique qui est exact , savoir la fréquence de tumeurs non cancéreuses dans la mamelle confondues avec le cancer; mais il se fait évidemment illusion, en regardant ces tumeurs comme fibreuses et comme identiques aux corps fibreux de la matrice. La dureté pierreuse qu’il signale n’existe pas. De plus, tout ce que nous venons de dire sur la structure anatomique de l’hypertrophie partielle la différencie de la manière la moins équivoque des tumeurs fibreuses de l’utérus. La nature parasitique de ces productions, la prétendue absence d’artères dans leur intérieur, leur vie réduite, d’après l’auteur, à sa plus simple expression, sont autanf d’assertions à l’appui desquelles M. Cruveilhier n’a point apporté de preuves. A. Cooper était bien plus près de la vérité en insistant d’un côté sur la bénignité de ces produits morbides , et en signalant d’un autre côté leur structure comme offrant beaucoup de ressemblance avec celle de la mamelle ; seulement il est fâcheux qu’il n’ait pas reconnu leur parfaite identité. L’illustre chirurgien anglais a été trop exclusif également en regardant ces affections comme propres aux jeunes femmes mal réglées ou stériles. Nous avons vu plus haut qu’il n’était pas rare de rencontrer l’hypertrophie partielle de la mamelle après l'âge de trentecinq ans, et que la menstruation n’avait point été irrégulière chez la plupart des femmes atteintes de ces tumeurs soumises à notre observation. A. Cooper n’a pas compris enfin la liaison qui existe entre ces tumeurs et certaines formations kysteuses dans la mamelle.
(I) Bulletins de l’Académie nationale de médecine. Paris, 1843-44, t. IX.
M. Velpeau soutenait, à l’époque de cette discussion, l’opinion ! que ces tumeurs étaient de nature fibrineuse, consécutives à un I épanchement sanguin. Cette opinion n’est en aucune façon démontrée ; car, non seulement on n’a jamais signalé le moindre passage entre un caillot sanguin et une tumeur du genre de celles qui nous occupent ici , mais même la structure glandulaire de ces productions morbides est tellement identique avec celle de la mamelle, qu’en admettant l’origine fibrineuse on arriverait nécessairement à conclure que les épanchements sanguins pouvant se produire partout, le tissu mammaire devrait pouvoir en tirer son origine dans toutes les parties du corps , même au milieu du testicule ; d’où la possibilité qu’un individu, à la suite d’une hématocèle, portât dans son testicule un tissu identique à celui de la mamelle, nouvelle et curieuse espèce d’androgynie. M. Velpeau a aujourd'hui modifié sa manière de voir sur l’origine de ces tumeurs, et il les appelle adénoïdes , c’est-à-dire ressemblant au tissu mammaire ; mais nous n’approuvons pas non plus ce terme, quoiqu’il se rapproche davantage de la nature réelle de ces engorgements, car nous avons démontré leur identité de composition avec le tissu propre de la mamelle. M. Müller , de Berlin , décrit une partie des tumeurs qui nous occupent ici sous le nom de cysto-sarcoma , mais bien évidemment il n’y tient qu’un seul anneau de la chaîne qui relie entre eux les petits engorgements simplement hypertrophiques et ces tumeurs volumineuses que l’on trouve parsemées de kystes clos ou ! lacuneux.
Dans cette discussion de l’Académie , deux chirurgiens du plus haut mérite ont attaqué avec beaucoup de persistance l’opinion émise par M. Cruveilhier : c’étaient MM. Roux et Blandin. Ils ont soutenu la rareté de ces tumeurs bénignes , les grandes difficultés et souvent l’impossibilité de les reconnaître sur le vivant, et l’avantage de pratiquer, dans l’immense majorité des cas , l’ablation des parties malades ; en un mot , ils ont regardé l’opération comme la règle générale et l’abstention comme une rare exception. M. Blandin a surtout soutenu , dans cette occasion , la thèse que nous lui avons souvent entendu défendre dans ses leçons cliniques , savoir : que l’insuccès des opérations pratiquées dans les cas de cancer tenait à ce qu’on les opérait généralement trop tard. Malheureusement , MM. Roux et Blandin n’ont fourni d’autres preuves à l’appui de leur opinion que leur expérience, et c’est bien à celle-ci , lorsqu’elle n’est pas appuyée sur des documents d’une nature irré-
prochable, que l’on est en droit d’appliquer l’épithète experientia fallax , que lui a donnée le père de la médecine des impressions, Hippocrate. Pour que ces opinions pussent réellement passer à l'état de doctrine , il aurait fallu démontrer, avant tout, que sur un nombre donné de tumeurs du sein traitées par l’opération, la durée moyenne de l’existence a été plus longue et les souffrances moins vives que dans un nombre égal de cas où l’opération n’a point été pratiquée ; car tout le monde sait que des chirurgiens fort expérimentés , et à juste titre célèbres dans la science , sont arrivés à la fin de leur carrière à rejeter presque complètement l’opération du cancer de la mamelle. M. Blandin aurait dû prouver, de plus, par une bonne statistique , que les cancers opérés de bonne heure mettaient les malades réellement à l’abri des récidives. M. Broca , qui est un des meilleurs élèves de M. Blandin, m’a dit plusieurs fois que pas un des malades opérés d’un cancer à l’Hôtel-Dieu par son illustre maître, qu’il a pu suivre pendant plusieurs années, n’a été exempt de récidive , et qu’en outre , plus d’un tiers des tumeurs extirpées comme cancéreuses ne l’étaient en réalité point. Pour pouvoir affirmer, enfin, que le diagnostic, tant anatomique que clinique de ces tumeurs du sein, soit réellement entouré de si grandes difficultés , il aurait fallu comparer et analyser avec une minutieuse exactitude un grand nombre de faits de ce genre. Or c’est justement ce qu’aucun des académiciens qui ont pris part à cette discussion n’a fait , et nous voyons , une fois de plus , par ce court exposé , combien l’absence d’une méthode rigoureuse est regrettable lorsqu’il s’agit de déterminer les points les plus fondamentaux de la science. Cette absence de méthode est bien plus fâcheuse encore , lorsque des corps savants de premier renom en donnent ainsi l’exemple dans des discussions qui ont un grand retentissement.
RÉSUMÉ
1° 11 n’y a qu’un seul cancer du sein , et ses diverses formes ne sont que le résultat de la prédominance accidentelle de ses divers éléments. Celle du tissu fibreux donne lieu au squirrhe , celle des globules à l’encéphaloïde , et entre les deux il y a tous les degrés intermédiaires. L’infiltration granuleuse discrète ou confluente forme le cancer réticulaire ou les masses phymatoïdes. Le cancer colloïde est rare dans la mamelle. La matière mélanique ne s est rencontrée que 2 fois dans nos observations. La coloration xanthique a existé
HYPERTROPUIE PARTIELLE DE LA GLANDE MAMMAIRE. 393 4 fois. A l’exception d'un cas de colloïde, nous constatons les 3/5c* de squirrhe, 1/5° d’encéphaloïde et 1/5° de formes intermédiaires.
2° Dans le squirrhe , une charpente fibreuse renferme dans ses mailles un tissu mou, d’un gris jaunâtre, infiltré de suc cancéreux; sa vascularité est fort inégale, on y rencontre souvent les granulations réticulées et le tissu phymatoïde. Lorsque, plus tard, il tend à adhérer aux tissus voisins et à ulcérer la surface, ce fait est surtout dû à son extension et ne trouve sa principale cause ni dans l'inflammation du squirrhe ni dans son ramollissement. Le cancer croît, il se détériore par l’infiltration granuleuse et graisseuse et par des hémorrhagies internes , mais le ramollissement n’est en aucune façon une des phases de son développement.
3° Nous avons rencontré le cancer ulcéré du sein dans la moitié de nos observations. 6 fois nous avons vu les conduits galactophores oblitérés et bien conservés au milieu du squirrhe , et 1 fois de nombreuses artères oblitérées étaient transformées en cordons durs et jaunâtres.
4U Lorsque le squirrhe était infiltré de beaucoup de graisse, le suc cancéreux était plus épais et plus grumeleux ; 1 fois nous l’avons vu comme coagulé. Dans les 4 cas où nous avons signalé la xanthose , elle accompagnait également une infiltration graisseuse abondante , sans qu’il existât tout autour des épanchements sanguins.
5° Le squirrhe n’atteint guère des dimensions considérables, quelquefois cependant son volume est celui des deux poings; d’autres fois il forme des plaques larges de 10 à 15 centimètres d’étendue.
6° L’encéphaloïde forme des tumeurs plus molles, d’un jaune rosé, plus vasculaires, renfermant quelquefois des épanchements sanguins; l’infiltration granuleuse y est plus rare. Nous avons observé dans le sein une forme de cancer médullaire dont le tissu avait la consistance et l’aspect de la substance du cerveau ; nous y avons vu , de plus, des kystes remplies d’un liquide transparent ou mêlé de sang épanché. Plusieurs fois nous y avons rencontré des points suppurés , et 2 fois des concrétions ostéoïdes. Nous n’avons vu que 3 fois des lobules glandulaires primitifs comprimés et atrophiés au milieu de ce cancer. Ces tumeurs peuvent acquérir jusqu’au volume d’une tête d’adulte. Il n’est pas rare de rencontrer dans la même tumeur du tissu squirrheux, encéphaloïde et intermédiaire.
1° L’examen microscopique montre les cellules caractéristiques du cancer. On y voit , outre les cellules complètes , d’autres plus petites, et surtout des noyaux incomplètement développés. Ordinui-
rement volumineuses et bien caractérisées, ces cellules le sont moins dans les cas d’infection rapide avec altération profonde de l’économie. Les cellules varient entre 0œm,02 et 0“'m,03 ; les cellules mères entre 0mm, 04 et 0,lln,,06. Dans un colloïde, nous en avons trouvé qui avaient jusqu’à 0mra,2. Les noyaux ronds ou ovoïdes varient entre 0n,m,01 et 0mra,02 ; les noyaux incomplètement formés ont de 0ma),004 à 0mm,006, et ressemblent par leur couleur terne à de grands nucléoles ; ceux-ci varient entre 0mm,0025 et 0““,005 , et renferment quelquefois des nucléoles secondaires. Dans le tissu d’un jaune terne, les cellules et leurs noyaux sont infiltrés de granules ou de graisse confluente. Les fibres sont simples , ondulées ou fasciculaires, et mêlées de beaucoup de fibres élastiques; les tissus musculaire et osseux sont altérés par une infiltration cancéreuse, qui use et comprime leurs éléments primitifs. L’ulcère cancéreux montre tous ces éléments , ainsi que des éléments altérés de sang et de pus, et beaucoup de vibrions.
8° Le cancer très dur empêche le développement quantitatif, tandis que le cancer très mou gêne le développement qualitatif du suc cancéreux et de ses cellules.
9° L’infection cancéreuse de toute l’économie a existé dans les 5/7“ des cas, lorsque les malades avaient succombé au terme naturel de la maladie, et non aux suites immédiates de l’opération.
10° Abstraction faite de l’extension locale, les dépôts secondaires se sont surtout effectués dans le système osseux, le foie, les glandes lymphatiques , les voies respiratoires , les muscles et la peau du voisinage du cancer. Les cancers multiples des deux seins appartiennent à l’infection tardive. Ces cancers secondaires des os sont souvent multiples. Les os le plus fréquemment atteints sont le sternum, le fémur et les côtes ; les fractures cancéreuses s’observent dans ces circonstances. Les os peuvent devenir plus fragiles ou se ramollir sans dépôts cancéreux.
11° L’infection des glandes lymphatiques de la région mammaire et axillaire appartient à l’infection précoce , celle des autres glandes à l’infection tardive. Il en est de même du foie et de la peau ; dans les nerfs et les artères, le cancer n’atteint guère que le névrilème de la membrane externe. Nous n’avons vu qu une fois dans ces cas un véritable cancer de la veine cave.
12° Parmi les lésions non cancéreuses , nous signalerons avant tout la pleurésie par continuité, et quelquefois la péritonite chez les malades qui succombent après l’opération. L’œdème d un des
membres tient surtout à la compression des veines par les ganglions cancéreux ; celui des deux membres supérieurs provient plutôt d’une affection de la veine cave descendante. Le corps de ces malades est ordinairement émacié , les muscles plus mous , les os plus fragiles, les organes parenchymateux petits et souvent anémiques. Le tube digestif est rarement malade ; les poumons n’étaient que 2 fois tuberculeux ; 3 fois nous avons rencontré des tumeurs fibreuses dans l’utérus, 1 fois un polype muqueux.
13° Le cancer du sein parcourt trois périodes : celle du dépôt local ; celle de l’accroissement , avec tendance à envahir les parties ambiantes ; et celle de l’infection, d’abord du système lymphatique, et ensuite de l'économie tout entière.
14° Le squirrhe débute par une petite tumeur qui, de bonne heure, perd sa mobilité et sa forme arrondie, tumeur diffuse, à surface irrégulière , qui bientôt envoie dans son voisinage des traînées indurées. La tumeur est plus volumineuse lorsque le sein est pris en totalité ; au toucher il offre une dureté rigide. Le squirrhe se généralise plus lentement que l’encéphaloïde. Celui-ci débute par une tumeur fort arrondie qui croît rapidement, sans envahir autant les tissus voisins; elle donne souvent au toucher une sensation trompeuse de fluctuation .
15° Les douleurs apparaissent de bonne heure dans le squirrhe , et deviennent de plus en plus fréquentes ; de bonne heure on aperçoit une légère altération de l’état général de la santé ; le mamelon est bientôt fixé par des adhérences , il se ride et se rétracte ; son pourtour rougit, s’érode et s’ulcère. L’ulcère cancéreux survient en moyenne au bout de 6 à 18 mois après le début , parfois plus tôt , quelquefois beaucoup plus tard ; les bords sont durs, calleux ; sa surface inégale , son fond verdâtre, quelquefois couvert de bonnes granulations. Lorsque l’encéphaloïde s’ulcère, il se forme un champignon cancéreux. Nous n’avons rien observé jusqu’à présent qui parlât en faveur d’une guérison locale du cancer de la mamelle.
16° L'infection des glandes lymphatiques survient en moyenne dans le courant de la seconde année, quelquefois beaucoup plus tard. C’est à cette époque que le teint devient d’un jaune paille , que les malades maigrissent et perdent les forces ; cependant elles ne sont ordinairement obligées de garder le lit que tout à fait vers la fin. Les douleurs augmentent souvent de fréquence et d’intensité ; elles manquent très rarement. Le pouls ne devient fréquent que vers la
fin. L’œdème d’un des membres supérieurs a existé 6 fois , les fractures cancéreuses 4 fois. La mort a ordinairement lieu sans agonie prolongée.
17° L’opération a été pratiquée , avant 2 ans révolus , dans les 5/7" de nos observations , plus tard dans les 2/7“. Sur 34 malades opérées, 6 sont mortes de l’opération, 21 ont eu des récidives dans un espace de temps de 3 mois à 2 ans, et 7 ont été perdues de vue ; les 2/3 des récidives ont eu lieu au bout de 6 mois , et 1 /7e seulement après 2 ans : 5 malades ont été opérées trois fois.
18° Rien ne prouve que dans l’état actuel de la science l’opération prolonge la durée moyenne de la maladie prise sur un certain nombre de faits, ce qui ne doit pas empêcher d’opérer selon l’opportunité individuelle des cas ; car les faits sinon de guérison , au moins d’un répit prolongé par l’opération , ne sont heureusement pas très rares. La durée moyenne du cancer du sein, dans nos observations, a varié entre 3 ans 1/2 et 4 ans, ce dernier chiffre se rapportant surtout au cas de terminaison naturelle, non consécutive aux opérations. La durée moyenne de la maladie est donc ici bien plus longue que pour les cancers des organes internes.
19° Le cancer du sein est rare avant 30 ans. Son âge de prédilection est entre 35 et 55 ans, et nous avons observé 1/4 des cas après 55 : l’âge moyen a été de 50 ans. Dans 1 /30e de nos faits, le mal s’est rencontré sur des hommes. Dans la mortalité genevoise , le cancer du sein occupe 1/9° des décès cancéreux, et 1/200' de tous les décès en général. L’influence de la santé antérieure , ainsi que celle d’une violence externe, est, pour le moins, douteuse; l’hérédité ne s’y rencontre qu’ exceptionnellement.
20° Le pronostic est généralement mauvais, et l’est un peu moins lorsque les malades sont âgés, lorsque la marche est lente et que la tumeur primitive est squirrheuse. Dans des cas rares, le cancer atrophique peut exister pendant longtemps sans de très graves inconvénients.
21° Quant au traitement, l’action des prétendus spécifiques, ainsi que celle des fondants et des antiphlogistiques, est à peu près nulle, et l’on ne peut porter qu’un secours palliatif, tant par 1 opération que par le traitement simplement symptomatique.
22° L’opération, malgré les résultats peu favorables, nous paraît indiquée dans les circonstances suivantes : Lorsque les douleurs sont vives, la marche de la maladie rapide, et que les ganglions lymphatiques sont peu ou point pris , l’adhérence établie avec les os sous-
jacents est une contre-indication. L’opération du squirrhe offre plus de chance que celle de l’encéphaloïde. La réunion immédiate doit être tentée après l’opération. L’extirpation des récidives dépendra du répit qu’aura donné une première opération. L’application des caustiques ne convient que dans des cas exceptionnels.
23° Les prétendues guérisons du cancer du sein par la compression sont, pour le moins , fort douteuses. Le traitement palliatif doit se composer, avant tout , d’une bonne hygiène , d’un régime tonique, et de l’usage intérieur alternatif de l’huile de foie de morue et de l’iodure de potassium. Les opiacés et les bains tièdes calmeront les douleurs. Les ferrugineux conviennent à l’époque où l’infection cancéreuse a amené un degré notable de faiblesse et de dépérissement. Le pansement des ulcères cancéreux se fera d’après les règles générales de la chirurgie ; il en sera de même du traitement des fractures cancéreuses.
RÉSUMÉ DE l’hypertrophie PARTIELLE DE LA MAMELLE.
24° L’hypertrophie partielle de la mamelle , souvent confondue avec le cancer, peut se présenter sous les formes suivantes : hypertrophie portant principalement sur l’élément glandulaire , sur sa charpente fibro -cellulaire , sur l’un et l’autre de ces éléments avec prédominance tantôt de l’un , tantôt de l’autre. Toutes ces formes peuvent être compliquées de la formation de kystes tantôt clos , tantôt lacuneux , complication que nous avons rencontrée dans un tiers de nos observations.
25° Les petites tumeurs de ce genre sont ordinairement entourées d’une enveloppe celluleuse, leur surface est grenue et lobulée, quelquefois plus homogène. On constate dans leur intérieur l’absence du suc cancéreux ; on rencontre dans l’hypertrophie fibro-colloïde un suc transparent comme synovial. La couleur de ces tumeurs est d’un jaune pâle et rosé parfois, violacée lorsque les lobules renferment des épanchements sanguins ; d’autre fois d’un jaune d’ambre , lorsque leur épithélium interne est infiltré de graisse.
26° Les kystes clos de ces tumeurs sont constitués par une dilatation lobulaire avec occlusion , tandis que les kystes lacuneux sont formés par les interstices de la charpente fibreuse. Les premiers peuvent surtout devenir volumineux. Ils renferment tantôt un liquide • j clair, tantôt un liquide hémorrhagique , et parfois une substance 1 crémeuse ou butyreuse. On les trouve simples ou multiloculaires.
27° Au microscope , on reconnaît dans ces hypertrophies les lobules terminaux de la glande mammaire , arrondis ou pointus en forme de lancette, montrant quelquefois une paroi épaissie, anhyste ou fibreuse. Leur intérieur est tapissé d’une couche épithéliale qui offre tous les caractères de celui de la mamelle à l’état normal. C’est un épithélium pavimenteux que nous avons cependant rencontré une fois cunéiforme et une fois cylindrique. Les cellules complètes ont 0mm,01 à 0mm,015 et renferment un noyau rond ou ovoïde dont les dimensions varient entre 0",m,005 et 0mm,075 et dont l’intérieur offre un à deux fort petits nucléoles. Beaucoup de noyaux sont dépourvus d’enveloppe , ces cellules subissant souvent l’infiltration granuleuse. 11 n’est pas rare de rencontrer dans ces tumeurs des cristaux de cholestérine.
28° Le début de cette affection est ordinairement latent. On s’aperçoit d’abord d’une tumeur mobile, roulante, à surface inégale, placée le plus souvent à la circonférence de la glande. Dans 1/5' des cas , nous avons vu ces tumeurs d’emblée multiples dans l’un ou les deux seins. Lorsque les kystes s’y développent rapidement, le sein peut se déformer, mais le bon état général, la fluctuation de la tumeur, et au besoin, une ponction exploratrice éclaireront le diagnostic.
29“ Nous n’avons vu que deux fois la peau qui recouvrait ces tumeurs, rougie et injectée, et une fois ulcérée. Une fois le mamelon a été trouvé rétracté.
30° Les douleurs ont été à peu près milles dans les 2/5'* des cas; dans les 2/7'* des malaises existaient surtout aux époques menstruelles ; dans l/7e des cas les douleurs étaient vives, il s’agissait de tumeurs fort volumineuses et anciennes dont l’extirpation amena la guérison radicale.
31° Nous n’avons jamais rien observé dans ces maladies qui resremblât à l’infection cancéreuse. Leur marche est généralement lente et bénigne ; l’opération est plus rarement nécessaire et bien plus heureuse dans ses résultats que pour le cancer. L’ablation de ces tumeurs n’est réellement nécessaire que lorsqu’elles sont volumineuses et tendent toujours à s’accroître, et dans les cas rares où elles occasionnent des souffrances vives. Les récidives sont rares, et lorsqu’elles existent , elles sont aussi bénignes que l’affection pre- 1 mière.
32° Les femmes qui en sont atteintes sont généralement plus jeunes que celles qui sont affectées de cancer. Un tiers de nos malades avaient
CANCER DU TESTICULE
moins de 30 ans , les 2/3 moins de 40 , et les 6/ 1“ moins de 45 ; l’âge moyen a été un peu au-dessus de 36 ans. L’influence de l’irrégularité de la menstruation n’est pas démontrée; la stérilité est proportionnellement fréquente chez les femmes qui ont de ces tumeurs. 6 fois nous avons pu constater une violence externe comme cause.
33° Tant que les tumeurs sont petites, peu douloureuses, roulantes sous le doigt, on mettra en usage un traitement fondant, surtout les préparations iodurées à l’intérieur et à l’extérieur. Les émissions sanguines locales conviennent lorsqu’il s’agit d’une affection consécutive à une violence externe , ou lorsqu’il existe une exacerbation momentanée dans l’accroissement et les douleurs. Les douches exercent parfois une action résolutive salutaire. Lorsqu’il y a des douleurs vives de nature névralgique , on associera les calmants aux fondants. Quant à l’opération, dont nous avons déjà précisé les indications , elle se fera de la même façon que celle du cancer; elle offre sur celle-ci l'avantage d’une énucléation bien plus facile pour les petites tumeurs et de l’absence de l’adhérence intime avec le pectoral , lors même qu’elles sont volumineuses.
SECTION V
DU CANCER DU TESTICULE
On désigne ordinairement le cancer du testicule sous le nom de sarcocèle, terme essentiellement vicieux, et qui, littéralement, exprime l’idée absurde d’une hernie charnue. Dans son acceptation pathologique, ce terme comprend également des affections bien diverses : le véritable cancer, le fongus bénin , les affections tuberculeuses , les tumeurs fibreuses, les affections syphilitiques du testi- I cule , sans compter les erreurs de diagnostic qui peuvent faire confondre ces diverses affections avec l’hydrocèle et Thématocèle. Nous .préférons donc de beaucoup le terme de cancer du testicule , et si nous employons quelquefois celui de sarcocèle , ce ne sera absolument que pour ne pas répéter trop souvent le même mot.
§ I". Anatomie pathologique du cancer du testicule.
La classification anatomique des formes diverses de cette affection , telle que nous la trouvons dans plusieurs auteurs , n’est guère
soutenable aujourd’hui. C’est ainsi que dans la distinction, par exemple , entre le cancer occulte et le cancer ulcéré, il ne s’agit que des degrés différents de la même maladie; de plus , la terminaison par ulcération, dans le cancer de la glande séminale, est rare et exceptionnelle ; la différence entre le squirrhe et l’encéphaloïde du testicule est également plutôt théorique que pratique , car le squirrhe ; est si rare dans le testicule , qu’il n’v a peut-être pas d’organe dans j l’économie où le cancer revête plus constamment la forme médullaire que dans la glande séminale. On a parlé aussi de tumeurs mixtes du : testicule , en partie cancéreuses et en partie tuberculeuses ; mais * nous démontrerons bientôt que la matière décrite comme tuberculeuse , dans l’encéphaloïde du testicule, n’est autre chose qu'un tissu phymatoïde , c’est-à-dire du tissu cancéreux qui a subi la transfor- f mation granuleuse et graisseuse.
Le cancer du testicule est ordinairement constitué par une tumeur i ovoïde allongée, à surface régulière , de consistance élastique , qui |i ne prend une forme arrondie que lorsqu’elle acquiert des dimensions :• très considérables. La surface cle l'enveloppe propre du testicule est, , dans ces cas, très injectée, et lorsque les deux feuillets de la tu- ! nique vaginale ne sont pas soudés ensemble, il y a amas de liquide, une véritable hydrocèle. Les adhérences entre ces deux feuillets peuvent être complètes ou seulement partielles , et c’est dans ce dernier cas que l’on observe des accumulations partielles de liquide qui res- t semblent quelquefois à des kystes. C’est à la résistance qu’offre la tunique albuginée qu’il faut attribuer la rareté de l’ulcération dans ce cancer. Ces tumeurs offrent généralement une pesanteur notable. ; Nous avons vu la longeur varier entre 9 et 17 centimètres, la largeur entre 5 et 8, l’épaisseur entre 4 et 8. La plus grande tumeur de ce genre que nous aj'ons observée avait les dimensions d’une tête de fœtus à terme.
Sur une coupe fraîche, ces tumeurs, lorsqu’elles sont encore^ de date récente, offrent un aspect lobulé, les lobes se subdivisant en lobules et en grains. Plus tard , cette texture devient plusi homogène et des intersections fibreuses indiquent seules encore! les vestiges des lobes , si toutefois la consistance n est pas cellc| d'une pulpe molle et cérébriforme. La teinte du tissu encépha-l loide proprement dit est d’un jaune rosé ou d un jaune pâle légè-f: rement grisâtre, luisant; il est infiltré d’un suc cancéreux très j abondant. Celte teinte est d'un jaune pâle et tout à fait terne dansl le tissu d’apparence tuberculeuse qui forme le plus souvent des îlotsl
canckk du testicule.
multiples, au milieu du tissu médullaire; la teinte xantlnque , d’un jaune oeracé, est très fréquente également et traverse la tumeur par traînées irrégulières. Les épanchements sanguins avec toutes leurs transformations s’observent à peu près dans toutes celles de ces tumeurs qui ont acquis des dimensions notables. Lorsque l’épanchement est plutôt infiltré , le tissu en devient d’un rouge livide ; si au contraire, les épanchements existent par masses plus considérables, on les observe sous forme d’un caillot, lorsqu’ils sont récents ; sous celle d’une masse grumeleuse en partie décolorée ou sous cette autre forme d’un liquide brun et poisseux comme entouré d’un kyste, lorsque l’épanchement est plus ancien. Un dernier résidu enfin de ces apoplexies cancéreuses est tantôt un amas diffus de fibrine décolorée et granuleuse , tantôt un kyste rempli de sérosité. Nous n’y avons guère observé de cicatrices d’anciens épanchements. On trouve parfois le tissu cancéreux d’un aspect demi-transparent et comme gélatineux , contenu dans une trame fibreuse , on a alors affaire au colloïde du testicule. La vascularité est inégale et généralement peu notable , elle n’affecte qu'exceptionnellement la richesse du cancer hématode. Nous avons vu deux fois un travail phlegmasique au milieu de ce tissu hétéromorphe , provoquer la formation d'un abcès entouré d’infiltration purulente, mais ici encore nous devons faire remarquer que la marche ordinaire de ce cancer ne tend ni vers 1 inflammation , ni vers le ramollissement. Bien au contraire, cet encéphaloïde, primitivement mou et pulpeux, se durcit plutôt avec le temps dans les points où il subit l’infiltration granuleuse et graisseuse qui constitue sa transformation phymatoïde ; c’est ce que les auteurs allemands regardent comme un cancer rétrograde. Parmi les substances que l’on rencontre quelquefois dans ces tumeurs, il faut signaler le tissu fibro-plastique qui se trouve surtout au pourtour des intersections fibreuses et à la périphérie du côté de l’albu-
Iginée. Nous avons observé une fois, dans une loge d’un de ces cancers , une matière d’un jaune pâle et comme cireuse , qui était constituée par un amas de cristaux de cholestérine entremêlés de ^cellules ressemblant au tissu cellulaire végétal , éléments que nous nvons trouvés dans certaines formes d athéromes. Une fois , nous avons trouvé aussi dans plusieurs points d un cancer du testicule , des îlots cartilagineux du volume d’un pois et au delà , offrant a la coupe leur aspect caractéristique d un blanc mat et comme lacté, et montrant au microscope les éléments propres au cartilage , et même des réseaux osseux distincts. Nous avons rencontré une se-
conde fois ces mêmes plaques cartilagineuses dans un testicule tuberculeux et nous avons trouvé des exemples analogues dans la description de pièces présentées à la Société anatomique. A. Cooper et J. Müller signalent même des tumeurs cartilagineuses plus étendues dans la glande séminale, et, àcoup sûr, cette disposition du testicule à renfermer de lamatière cartilagineuse, dans ses diverses altérations morbides, doit faire réfléchir les physiologistes sur les éléments qui, à l’état normal, entrent dans la nutrition du testicule.
Le sort que subit le testicule et ses diverses parties constituantes dans le cancer, est important à connaître pour déterminer à la fois le point de départ et le mode d’envahissement de cet organe. Nous avons toujours vu le mal prendre son origine dans une portion du testicule lui-même, et la seule fois que nous l’avons vu prendre pour point de départ l’épididyme, le tissu n’était pas cancéreux, mais fibro-plastique. Pour l’ordinaire, une portion de la glande s’infiltre de suc cancéreux qui bientôt occupe un ou plusieurs de ses lobules. Par les progrès du mal , la glande peut être envahie en totalité ou seulement d’une manière partielle , et , en faisant une dissection attentive de ces tumeurs, il n’est pas rare de rencontrer sur un point de leur circonférence des restes non douteux du testicule. Quant au mode d’envahissement des canaux séminifères, nous les avons d’abord vus s’entourer de suc cancéreux , perdre plus tard la netteté de leurs contours, renfermer ensuite des cellules cancéreuses mêlées à leur épithélium normal, et finir par disparaître complètement.
Voici ce que l’observation nous a appris sur les éléments microscopiques de ces tumeurs : Dans tous les cas que nous avons observés, et sur 18 de nos observations l’examen microscopique a été fait 12 fois avec soin et détail, les cellules cancéreuses étaient des mieux caractérisées , et proportionnellement , nous y avons trouvé même ‘ plus souvent les types de cellules complètes que dans le cancer des j autres régions. Ce n’est que deux fois en tout que nous avons vu les i parois cellulaires n’exister qu’en petit nombre ; une fois , nous avons | pu observer toute la filiation du développement entre les cellules ( jeunes et naissantes et celles qui étaient complètement développées, i Dans une de nos tumeurs, nous avons rencontré des cellules à membranes cellulaires doubles. Les membranes d’enveloppe étaient géné- f râlement pâles et rondes, et variaient en moyenne entre 0Ium.02 et) 0mm,025 de largeur, nous les avons vues atteindre jusqu’à 0m”,033, | d’un autre côté, nous les avons vues une fois de 0lum,015 seulement , I
CA NCR K DU TESTICULE
et une fois, de 0mni,0175. Nous avons, de plus, rencontré quelquefois un certain nombre de noyaux renfermés dans une expansion membraneuse. Les noyaux avaient généralement des contours très marqués, sphériques ou ovoïdes, variant en moyenne entre 0ram,012 et 0mm,02; nous avons observé quelquefois de très jeunes noyaux qui avaient de0m“,006 à 0,nm,008. Les nucléoles au nombre de 1 à 3 , ternes, très marqués , avaient de 0mm,0025 à 0 mm,0033, et dans quatre de nos observations, nous les avons vus atteindre 0mm,005, c’est alors surtout, que nous avons constaté la présence de nucléoles secondaires dans leur intérieur. Ces cellules offrent l’infiltration granuleuse et graisseuse dans bien des endroits, et d'une manière plus marquée dans le tissu phymatoïde. Cette infiltration occupe le plus souvent la cellule tout entière ; et quelquefois de préférence le noyau, Nous avons encore constaté ici la petitesse et le développement arriéré des
[cellules, dans un cas d’infection prompte et très générale de toute l’économie.
La charpente fibreuse de ces tumeurs se compose essentiellement de fibrilles pâles , souvent ondulées et fasciculaires. On y voit en I ( outre du tissu fibro- plastique , quelquefois assez abondant , avec ses noyaux et ses corps fusiformes caractéristiques. Nous avons déjà indiqué plus haut la nature des éléments gras : granules, vésicules, cristaux. Nous n’avons point rencontré lamélanose dans le testicule I cancéreux. Quant à la xanthose, nous l’avons vue infiltrer des cellules et des noyaux d’une manière uniforme, ou affecter l’aspect de granules moléculaires. Nous insistons de nouveau ici sur le fait que nous avons vu des traînées de cette substance en dehors de tout épanchement sanguin, et sa combinaison fréquente avec les éléments gras nous fait plutôt pencher pour l’opinion que c’est une espèce d’huile colorée dans le genre de celle qui donne sa coloration au tissu adipeux et au jaune d’œuf, qu’une matière hématique.
Nous n’avons rien à ajouter aux détails déjà donnés sur la composition microscopique des matières d’épanchements sanguins , sur celle des restes du testicule , de la substance cartilagineuse et des éléments de la suppuration.
L’ijifection de l’économie tout entière n’est pas rare dans le sarïocèle, pour peu qu’on lui laisse le temps d’arriver à sa terminaison îaturelle. Nous ne l’avons observée pour notre compte avec détail pie dans 6 cas ; mais nous ne donnons nullement ce chiffre comme Jroportionnel, vu que dans la moitié de nos observations nous avons jerdu les malades de vue après une première opération. Du reste ,
M CANCEil DES OHtiANES DE LA UKNKKATION.
le témoignage de tous les grands chirurgiens est là pour prouver que le | cancer du testicule est un de ceux qui tendent le plus constamment à infecter l’économie. Le mal s’étend d’abord le long du cordon ; il franchit bientôt l’anneau inguinal ; des tumeurs cancéreuses et des : glandes infiltrées de cancer apparaissent dans le petit bassin , et s’étendent en haut vers l’angle sacro- vertébral et le long des gros • vaisseaux ; des tumeurs qui atteignent jusqu’au volume d’une tête de fœtus et au delà , englobent les divers organes de l’abdomen , qui , quelquefois , est au tiers ou à moitié rempli par d’énormes produc- i tions encéphaloïdes. Souvent le cancer reste ainsi borné à l’abdo- ■ men, et il fait périr avant de s’étendre plus loin. D’autres fois les • tumeurs de l’abdomen sont un peu moins volumineuses , mais par contre on trouve des cancers secondaires dans les poumons et le foie, > plus rarement dans les centres nerveux et le système osseux ; nous fi en avons vu une fois dans les reins. Nous citerons à cette occasion i un des cas les plus remarquables d’infection fibro-plastique qui aient été observés. Dans le cas dont il s’agit'(nous ne donnons ici que le ' résumé très succinct de l’observation que nous avons recueillie avec « beaucoup de détails), un jeune homme de dix-sept ans portait dans le testicule une tumeur ovoïde du volume du poing, qui fut extirpée par M. Velpeau. Déjà, pendant l’opération , on s’aperçut que le cordon était pris au delà de l’anneau inguinal. La tumeur extirpée montra à la dissection que le mal avait pris son origine dans l’épididyme; son tissu était élastique, d’un jaune pâle; il offrait une vascularité I inégale , et montrait par places quelques épanchements sanguins , mais il était dépourvu de suc cancéreux , de tissu phj-matoïde et de xanthose , et n’offrait au microscope d’autres éléments que ceux du tissu fibro-plastique. Après l’opération , les tumeurs intra-abdominales se développèrent avec une extrême rapidité , et le malade i succomba 13 mois après le début de la maladie. A l’autopsie, nous trouvâmes le péritoine adhérent à d’énormes tumeurs contenues dans sa cavité; il était , de plus , le siège d’un dépôt mélanique et, d’un épanchement noirâtre; sa surface interne était parsemée de1 tumeurs d’un blanc tirant sur le jaune. Au-dessus de l’anneau in-' guinal droit existait une tumeur fibreuse énorme lobée, jaunâtre, Il mélanotique par places , et faisant suite à une tumeur semblable qui i occupait une grande partie de l’abdomen. Les intestins étaient rejetés I 1 dans le flanc droit, le côlon privé de ses plis transversaux, et les plis longitudinaux avaient pris un aspect ligamenteux ; de petites tu-' meurs fibreuses existaient du côté du diaphragme, à la surface des)
CAISCER DU TESTICULE.
plèvres et des poumons, et à la surface interne des côtes. Leur tissu était d’un jaune pâle homogène, dépourvu de tout suc cancéreux, et formé par un tissu fibreux , gélatiniforme par place, et offrant surtout des éléments fibro-plastiques. La tumeur principale de l’abdomen , sans compter celle qui se trouvait au-dessus de l’anneau inguinal et qui lui faisait suite , avait 35 centimètres de haut sur 33 de large et 73 de circonférence. Les glandes lymphatiques , le foie, la rate, les reins, le cœur et les centres nerveux étaient sains. Nous avons donc ici un exemple fort remarquable d’un sarcocèle fibreux et fibro-plastique qui a donné lieu à une infection générale; mais ce qui , pour ces sortes de tumeurs , est une exception infiniment rare, est la tendance générale pour les tumeurs cancéreuses ordinaires.
Avant de terminer ce que nous avons à dire sur l’anatomie pathologique de ces tumeurs , il nous faut dire deux mots du fongus bénin du testicule , affection souvent confondue avec le cancer , et qui n’a été bien décrite que dans ces derniers temps par M. Jarjavay l Archives generales de médecine , 1849), quoique déjà signalée i par Lawrence , A. Cooper et d’autres chirurgiens.
M. Jarjavay distingue deux formes de fongus bénin du testicule, dont l’une a son siège à la face interne de la tunique vaginale, et l’autre provient du testicule lui -même et bourgeonne sous forme de I champignons, après avoir traversé la tunique albuginée. L’étude microscopique de ces tumeurs lui a appris qu’elles étaient essentiellement composées de tissu fibro-plastique assez vasculaire , ce que nous avons pu pleinement confirmer dans deux cas de ce genre que i nous avons eu occasion d’observer. Ces fongus, en effet, ne nous paraissent être autre chose qu’un produit organisé de l'inflammation chronique , et avoir beaucoup d’analogie avec ces bourgeons charnus et ce tissu fongueux que l’on observe autour des fistules de I carie, autour de certaines maladies articulaires. Cette variété du tissu fibro-plastique est riche en cellules , noyaux et vaisseaux sanguins.
§ II. Pathologie du cancer du testicule.
Le cancer de la glande séminale n’affecte qu’un seul testicule, et e second n’est guère pris que lorsqu’il y a récidive, après que le tes- ! icule pris en premier lieu a été enlevé par la castration , et encore es récidives sont-elles plus fréquentes dans le moignon du cordon .
1 l surtout au delà de l’anneau, que dans le testicule du côte opposé.
Le testicule droit paraît être le siège de prédilection de ce cancer ; car dans les 4/5“ de nos observations c’était le testicule de ce côté qui était pris , et dans ]/5e seulement le cancer affectait la glande séminale gauche. 11 est possible que le hasard y soit pour quelque chose, et nous n’attacherions pas une grande valeur à ce résultat si d’autres auteurs n’avaient déjà signalé cette fréquence plus grande du cancer dans l’organe droit.
Le début de la maladie est difficile à préciser, car non seulement l’affection paraît peu grave pendant quelque temps encore après que les malades se sont aperçus de l’existence d’une tumeur, mais même au moment où ils constatent pour la première fois l’engorgement de leur testicule, la tumeur a déjà ordinairement le volume d’une noisette et même d’une petite noix, et doit* par conséquent, déjà exister ^ depuis quelque temps.
Le début apparent de la maladie est donc caractérisé par l’engor- I gement que le malade perçoit dans le testicule , qui est alors plus gros et plus pesant , et partiellement induré. Bientôt des tiraillements se manifestent le long du cordon ; et au bout de six mois à un an de durée , des élancements et des douleurs passagères commencent à s’}' faire sentir. En thèse générale, pendant la première année la maladie n’est pas bien douloureuse ; et au moyen d’un bon suspensoir, ainsi que des ménagements pour les fatigues, le malade ne souffre pas beaucoup. Nous avons cependant observé des sarcocèles à marche beaucoup plus rapide. C’est cette apparente bénignité qui fait souvent confondre cette affection avec l’hydrocèle ; mais bientôt le mal local prend un accroissement plus rapide , la tumeur offre une consistance plus notable , une surface souvent inégale , des dimensions de plus en plus considérables , et une forme plutôt ovoïde que pyriforme. Lorsqu’on cherche à voir le jour à travers, comme dans l’hydrocèle, on constate l’absence de toute transparence.
Si, en palpant , on perçoit par places la sensation trompeuse d’une lluctuation obscure, on trouve, en examinant attentivement , d’autres endroits où la consistance est évidemment solide. La présence du testicule , que l’on constate toujours aisément dans l’bydrocèle, est difficile à retrouver dans le cancer lorsqu’il a déjà fait de grands progrès. Nous avons vu plus haut que ces tumeurs dépassaient bien souvent la longueur d’un décimètre, et pouvaient acquérir les dimensions d’une tête de fœtus et au delà , et c’est alors que la peau de la surface devient plus rouge et que ses veines sont plus développées ; des adhérences s’établissent aussi dans ces cas entre la surface 1
CANCER DU TESTICULE
interne de la peau et les tuniques d'enveloppe du testicule ; mais la grande extensibilité des parties superficielles , ainsi que la résistance de la tunique fibreuse, oppose un obstacle au travail ulcéreux qui , dans d’autres parties du corps , accompagne si volontiers le cancer superficiel. Nous avons vu deux fois des abcès se former dans le testicule cancéreux , une fois s’ouvrir au dehors et se fermer plus tard , tandis que, dans le second cas, l’abcès n’a été trouvé que par la dissection de la pièce enlevée. Lorsque la tumeur est volumineuse, la sensation de pesanteur qu’elle donne, en la soulevant avec la main, est très caractéristique. Lorsque l’engorgement s’étend au cordon, et que l’on constate l’existence de tumeurs intra-abdominales , ou que l’on trouve des glandes inguinales très engorgées , la maladie a dépassé cette seconde période de l’accroissement pour passer à la troisième , celle de l’infection. On peut alors suivre l’extension successive de ces tumeurs dans la cavité abdominale et dans les glandes. Après les kystes de l’ovaire et des cas rares de tumeurs fibreuses très étendues, nous n’en connaissons point qui donnent lieu à des engorgements abdominaux sous - ombilicaux plus étendus que le cancer du testicule lorsqu’il arrive à la période d’infection. Nous avons vu des malades en proie à une gêne très grande de la respiration , consécutive au développement énorme de ces tumeurs qui , en refoulant le diaphragme en haut , avaient diminué la capacité de la cavité thoracique. La compression des voies digestives donne lieu à des troubles de leurs fonctions , ainsi que celle des vaisseaux abdominaux provoque des épanchements séreux dans le péritoine et l’anasarque dans les membres inférieurs.
Lorsque la tumeur des bourses prend un très grand accroissement, le raphé du scrotum est déjeté de la ligne médiane, la peau du pénis se rétracte et ce membre disparaît en partie , comme dans les cas d’hydrocèle volumineux. Dans le cas où la fausse fluctuation d’une tumeurde nature douteuse tiendrait le jugement du chirurgien en ; suspens, il faudrait avoir recours à la ponction exploratrice, qui donne lieu à l’écoulement d'un liquide limpide, lorsqu’il s’agit d’un amas de liquide ; si , au contraire, la tumeur est solide, il sort une bouillie jaune ou rougeâtre dans laquelle l’examen microscopique peut faire 1 reconnaître les cellules d’une manière non douteuse ; s’il s’agit d’une tumeur hématique consécutive à des caillots, il ne sort que des éléments hématiques. Deux fois j’ai pu établir le diagnostic du cancer I avant 1 opération par celte exploration , après laquelle la nature cancéreuse du tissu ne pouvait plus rester douteuse.
Dans la seconde et la troisième période de la maladie, les douleurs , peu considérables au début , méritent toute l’attention du chirurgien. On sait que l’hydrocèle ne gêne que par des tiraillements et par son poids , et que les autres affections chroniques du testicule ne sont généralement pas très douloureuses. Il n’en est plus de même pour le cancer confirmé, dans sa seconde période; mais ici encore il ne faut pas être trop absolu , car, dans 1/5® de nos cas , les douleurs ont été peu considérables , et une fois même nulles jusqu’au moment de l’opération , qui fut pratiquée quinze mois après le début apparent de la maladie. Deux fois, les souffrances ont été peu vives. Une fois l’opération n’est devenue nécessaire qu’au bout de dix ans de durée , et ce n’est que pendant les derniers quatre mois que les souffrances ont été vives. Nous venons de citer les cas exceptionnels ; mais ordinairement les douleurs lancinantes, d’abord rares, deviennent de plus en plus fréquentes , en même temps des douleurs gravatives , un sentiment habituel de pesanteur, une tension douloureuse qui s’étend le long du cordon à la région inguinale , aux lombes , aux reins , aux cuisses , et qui remontent même dans la fosse iliaque correspondante , donnent lieu à des souffrances habituelles qui, pendant quelque temps encore, se font de préférence sentir pendant la marche et la station et diminuent pendant le séjour au lit, mais que bientôt la position horizontale ne calme plus. Le sommeil alors fuit ces pauvres malades ; ils deviennent inquiets et moroses, et leur position devient de plus en plus pénible. Il arrive que les douleurs présentent les caractères d’une névralgie à accès périodiques. Nous avons observé des douleurs plus constantes sur le trajet du nerf sciatique pendant la période de l’infection ; elles reconnaissaient pour cause la compression du plexus sciatique par des tumeurs cancéreuses. Nous les avons vues une fois à une période moins avancée de la maladie, suivre le trajet du nerf crural et s’étendre d’abord sur la partie moyenne et antérieure de la cuisse et s’irradier ensuite le long du côté interne de la jambe. Dans une seule de nos observations , les douleurs étaient déjà très intenses après quatre mois de durée; mais le plus souvent ce n’est que dans la seconde année que les malades en ont été le plus incommodés. Ici encore, comme pour la plupart des affections cancéreuses , les douleurs constituent un des symptômes les plus pénibles et les plus fréquents. Cela se comprend ; car, à mesure que le mal s étend, il exerce des tiraillements et de la compression sur les filets nerveux provenant des plexus spermatiques et des branches du nerf honteux ni-
CANCER DU TESTICULE
terne, et tant par anastomose que par action réflexe , ces douleurs peuvent ainsi s’étendre au loin.
La diminution des fonctions génitales a aussi souvent existé dans nos observations que leur intégrité à peu près parfaite , et chez plusieurs malades la rétraction de la peau du pénis faisait seule obstacle à l’accomplissement de ces fonctions. L’influence du mal local sur la santé générale se fait toujours sentir lorsque la seconde période est bien prononcée. Les malades deviennent pâles , leur teint prend l’aspect jaune-paille caractéristique, les forces et l’embonpoint diminuent, le sommeil se trouble, le pouls devient petit et faible, quelquefois accéléré et fébrile, les membres inférieurs s’infiltrent, la respiration devient gênée, l’appétit se perd ; quelquefois la diarrhée s’observe pendant les derniers temps, et si, à une époque où tous i ces symptômes sont moins prononcés, la castration est pratiquée, les malades peuvent de nouveau revenir pour quelque temps à un i certain degré de bien-être ; sinon la mort survient en moyenne, (comme nous le verrons bientôt, après une durée qui ne dépasse qu’exceptionnellement trois ans ; cependant nous l’ avons vue survenir lune fois après neuf mois et une fois après dix ans de durée seulement.
! L’invasion de cette troisième période remonte le plus souvent à la - seconde année. La mort , du reste , a ordinairement lieu sans agonie prolongée et par suite d’un affaissement graduel.
B. Marche et duree. — Nous avons déjà donné des indications approximatives sur la durée des diverses périodes du cancer du testicule. Nous pouvons nous résumer ici en assignant en moyenne à la première période une durée de six mois à un an après la première apparition de la tumeur, et une durée approximativement [ égale à l’une et à l’autre des deux périodes suivantes. Quant au résultat des opérations , nous ne possédons pas de chiffres exacts sur la mortalité immédiate. Les récidives sont survenues le plus souvent avant six mois révolus, mais plusieurs fois aussi après un an et demi à deux ans. Nos tableaux sur la durée totale 11’ont pas une grande valeur, les chiffres étant trop peu nombreux, aussi ne comj muniquerons-nous ici que celui de la durée jusqu’au moment de la première opération. Nous dirons seulement que nous avons vu sur- I venir la mort au bout de 13 mois, au bout de 26 mois, au bout de 39 mois , mais dans plusieurs de nos autopsies la durée exacte n’a pas pu être déterminée. En thèse générale , l’opération devient nécessaire dans le courant de la seconde année, et la mort survient dans 1 la troisième.
Voici le tableau de quinze cas , par rapport au moment de lapre mière opération : .
De 3 à 6 mois. . .
De 6 mois à 1 an. .
De 1 an à 1 8 mois.
De 1 8 mois à 2 ans.
De 2 à 3 ans. ...
Do 3 à i ans. . . .
De 4 à I 0 ans. . .
(I) London médico-chirurgical transactions , t. 111, p. 5‘J.
C. Causes. — Comme pour les autres cancers analysés jusqu’à présent , un examen attentif nous a démontré la nullité des causes indiquées par les auteurs, comme capables de provoquer le sarcocèle. C’est ainsi que les maladies vénériennes, l’abus des plaisirs sexuels, les violences extérieures , la transformation des épanchements sanguins en matière cancéreuse, n’ont guère une influence démontrée. Nous avons bien noté chez 3 de nos malades l’existence antérieure d’une violence externe à laquelle ils attribuaient leur maladie, mais cette contusion des bourses n’avait eu lieu que plusieurs années auparavant, et rien ne nous a fourni les preuves qu’il y eût eu là quelque chose de plus qu’une simple coïncidence. Cependant nous ne nions pas la possibilité que chez un individu prédisposé à une affection cancéreuse, un coup porté sur les testicules ne puisse avoir pour effet que le cancer se localise plutôt sur la partie contuse que sur les organes sains.
Nous avons recherché l’influence de l’hérédité dans 7 cas, et 6 fois nous en avons constaté l’absence, tandis qu’une seule fois le père et la mère du malade avaient succombé à une affection cancéreuse.
L’âge de prédilection du cancer du testicule est moins avancé que pour beaucoup d’autres cancers, et nous le voyons ici survenir souvent à une époque de la vie où les fonctions des organes malades sont en pleine vigueur. L’âge de prédilection est entre 30 et 40 ans ; nous avons trouvé 9 cas sur 17, dans cette limite d’âge ; les 8 autres étaient également partagés en dehors de cette limite, savoir : 4 avant 30 ans et 4 après 40. Deux fois nous avons observé le sarcocèle cancéreux entre 15 et 25 ans. Un auteur anglais, Earle (1) , cite même l’observation d’un enfant d’un an et neuf mois qui . à l’âge d’un an, ayant eu le testicule gauche pincé par sa sœur, fut pris de douleurs ,
CANCER DU TESTICULE
puis d’un gonflement tel , que la tumeur finit par atteindre jusqu’au condyle interne du fémur. Le cordon ayant paru conserver son intégrité , Earle pratiqua l’opération au deuxième mois de la maladie. La tumeur était de nature encéphaloïde, le cordon parfaitement sain. La cicatrisation fut parfaite au bout de six semaines , mais trois mois après , l’enfant ayant succombé , on trouva dans le cerveau et dans les poumons plusieurs tumeurs présentant un tissu uni , serré , laissant écouler par la pression une petite quantité de fluide lactescent , offrant une apparence fibreuse semblable à celle d’un cerveau ferme, disséqué ou déchiré avec le manche d’un scalpel. Du côté du testicule enlevé, on pouvait suivre une traînée de glandes engorgées, s’étendant le long de l’aorte depuis le bassin jusqu’au diaphragme.
L’âge moyen des cas observés par nous a été de 35 ans 2/1 7e‘, par conséquent bien inférieur à celui que nous avons trouvé pour les affections cancéreuses de l’utérus, du sein et de l’estomac. Voici, du reste, le tableau de nos 17 cas :
De 1 5 à 20 ans 4
De 20 à 25 ans 1
De 25 à 30 ans 2
De 30 à 35 ans 5
De 35 à 40 ans 4
De 40 à 45 ans 4
De 45 à 50 ans 2
De 50 à 60 ans 4
Total 4 7
D. Pronostic. — Le pronostic, constamment mauvais, n’offre que de légères différences dans sa gravité par rapport à la marche. Il nous a paru d’autant plus grave que l’individu était plus jeune. Lorsque la première période offre une marche rapide , il en est d’ordinaire de même de la seconde et de la troisième, et les opérations pratiquées après un laps de temps peu prolongé après le début, sont ordinairement plus promptement suivies de récidives que celles qui n’ont été laites qu’après 2 ou 3 ans de durée. Nous avons vu la récidive tarder de 18 mois , de 2 ans et au delà , ce qui naturellement rend le pronostic un peu plus favorable. Celui-ci est naturellement meilleur aussi tant que la période de l’infection n’a pas commencé; mais une fois que le malade commence à dépérir et que des tumeurs se manifestent au delà du cordon dans la cavité abdominale et dans les glandes lymphatiques de l’aine , le malade malheureusement n’est plus séparé
de la terminaison fatale que par quelques mois de souffrances et d’altération progressive et rapide de toute la santé. Le pronostic est naturellement plus fâcheux aussi lorsque les malades souffrent beaucoup que lorsque l’affection est presque indolente.
E. Diagnostic. — Nous avons insisté, dans l’analyse des symptômes , sur les caractères pathognomoniques de chacun d’entre eux, aussi n’avons-nous ici que fort peu de remarques à faire. On distingue le testicule cancéreux de l’hydrocèle par sa forme plutôt ovoïde que piriforme, par sa surface de consistance inégale, par l’absence de transparence lorsque toute la tumeur est solide , et par son degré de transparence toujours bien moindre que dans l’hydrocèle, lors même qu'un peu de liquide entoure le testicule malade. La marche du sarcocèle est, de plus, beaucoup plus rapide, les douleurs plus vives , les tiraillements du cordon bien plus forts , la pesanteur de la tumeur bien plus prononcée dans le cancer que dans l’hydrocèle; s’il restait encore des doutes, une ponction exploratrice les lèvera presque à coup sûr.
L’hémutocèle diffère du cancer en ce qu’elle est directement consécutive à une violence extérieure, en ce qu’elle altère la teinte de la surface des bourses qui est plus ou moins ecchymosée; de plus, ces tumeurs n’atteignent jamais le volume notable qu’acquiert le cancer. Les affections tuberculeuses du testicule appartiennent d’abord à un âge bien moins avancé que le sarcocèle ; de plus , le testicule n’atteint pas un volume notable. Au milieu d’une substance plus molle on reconnaît des points indurés, ordinairement multiples, la tendance à la suppuration et aux ulcères fistuleux y est bien autrement prononcée, l’état général de la santé en est peu influencé, les douleurs n’y sont pas vives, la constitution de ces malades offre, de plus , les attributs d’une affection scrofuleuse ou tuberculeuse de divers organes externes. Les engorgements syphilitiques sont moins volumineux, plus uniformes dans leur consistance, ordinairement presque indolents , ils attaquent souvent les deux testicules d une manière successive ; ils cèdent enfin , dans l’immense majorité des cas, à un traitement spécifique, par les préparations iodurées.
Le fongus bénin , d’après l’excellente description que nous en donne M. Jarjavay , laisse l’état général de la santé toujours intact, il offre une tendance prononcée à franchir les enveloppes des bourses, et à former un champignon fongueux à la surface, et lors même que le mal reste borné, pour ainsi dire, au testicule sans franchir la tunique albuginée, il y a toujours une grande différence pour les
CANCER L»l' TESTICULE.
dimensions, la marche et tout l’ensemble des caractères pathologiques de cette affection. Les tumeurs fibreuses et cartilagineuses pures sont si rares dans le testicule , qu’il est inutile d’insister ici sur leur diagnostic.
§ XXI. Traitement du cancer du testicule.
Il est certain qu’aucun moyen, ni interne ni externe, n’est capable, dans l’état actuel de la science , d’amener la guérison radicale du cancer du testicule. Mais comme toutefois on a souvent commis l’erreur d’amputer des testicules syphilitiques pour des testicules cancéreux , il est toujours bon de soumettre les malades, s’il existait à cet égard le moindre doute, à un traitement antisyphilitique et surtout à l’usage de l’iodure de potassium employé au moins pendant un à deux mois, à la dose de 1 à 2 grammes par jour. Si l’iodure de potassium ne donnait aucun résultat , on pourrait encore essayer les préparations mercurielles ; mais dès qu’on aura reconnu que le traitement spécifique n’a point de prise sur cette maladie, on y renoncera , et l’on n’aura plus qu’à choisir entre le traitement palliatif médical et le traitement palliatif chirurgical. Nous ne regardons, en effet, la castration que comme un traitement palliatif; car non seulement tous les chirurgiens les plus distingués sont parfaitement d’accord sur l’extrême fréquence des récidives , mais il n’existe pas dans la science un seul cas dans lequel il soit démontré que la castration pratiquée pour un cancer non douteux du testicule ait amené une guérison radicale. Voici dans quelles circonstances l’opération nous paraît indiquée : lorsque le mal est douloureux et fait craindre ,
I par une marche assez rapide, que des souffrances de plus en plus vives n’amènent en peu de temps la terminaison fatale. Mais il faut pour que la castration puisse réellement donner un répit de quelque durée, qu’une exploration attentive démontre l’absence de toute ! tumeur intra-abdominale et que le cordon spermatique ne présente point d’altération au delà de l’anneau inguinal; il faut aussi que l’examen de toute l’économie ait démontré l’intégrité des organes par rapport aux cancers secondaires. M. Roux conseille de ne pas se laisser arrêter dans l’opération, lors même que la tumeur est très I volumineuse, qu’elle adhère plus ou moins fortement à l’urètre ou 1 au corps caverneux. Ce précepte nous paraîtrait de la saine pra- ! tique si l’opération présentait les chances d’un succès durable, mais le peu d’utilité réelle quelle offre, fait qu’on doit hésiter davan- ! tage lorsqu'il s’agit d’exposer le malade à des accidents très fâcheux
\\\ CANCEK DES UUGANES I)E I.A G EN ÉH ATI UN.
pour un bien tout à fait problématique. Il résulte de ce que nous venons de dire , que l’opération est contre-indiquée lorsque le mal local s’étend au delà des limites que l'on peut atteindre sans exposer le malade à un danger immédiat; nous allons même plus loin encore et nous dissuadons de l’opération tant que la marche de la maladie est lente et que les souffrances du malade ne sont pas très intenses. Avant de conseiller l'opération dans ces circonstances, il faudrait qu’il fût prouvé que l’opération pratiquée avant que les signes d’une infection générale de l’économie existent, prolonge réellement l’existence, et l’on ne saurait trop blâmer l’incurie des grands chirurgiens qui ont si complètement négligé jusqu’à ce jour la statistique comparative des cas de cancer opérés et non opérés. En résumé, nous ne rejetons pas complètement l’opération, et nous regardons un répit donné aux souffrances comme un gain assurément bien réel , seulement nous ne voudrions pas qu’on l’entreprît avant d'avoir pesé mûrement toutes les chances; cette réserve nous paraît d’autant plus de rigueur, qu’outre les chances d’insuccès, on fait courir aux malades celles de la mort immédiate par l’opération.
L’opération étant décidée , il n’y a que l’ablation par le bistouri qui seule mérite de fixer le choix des chirurgiens; car les anciens j procédés de Maunoir et de Morgan , qui ont pour but d’atrophier ) le testicule cancéreux par la ligature de ses vaisseaux principaux, . ne méritent plus aujourd’hui une attention sérieuse. L’excision du canal déférent proposée par ce dernier auteur , n’offre réellement aucune chance d'avoir de la prise sur l’organe malade. Il faut, par conséquent, enlever le testicule tout entier ou ne pas y toucher. Les ponctions exploratrices même ne sont pas sans inconvénients, et nous avons vu plusieurs fois qu’une inflammation vive de la tumeur en était la conséquence ; il faut donc l'éviter, lorsque par d’autres moyens on peut arriver au diagnostic avant l’opération. Nous insistons d’autant plus sur ce conseil , que si une erreur de diagnostic a été commise, la première incision faite et la tunique vaginale une fois ouverte, on s’arrêtera toujours à temps avant d en- [ lever le testicule, en donnant issue à la sérosité ou au sang contenus dans la tunique vaginale, car il n’y a que l'hydrocèle et lhéina* tocèle avec lesquels on peut alors confondre cette aftection.
Le malade étant couché , les poils du pubis et des bourses étant rasés, on divise la peau par une incision longitudinale qui commence j au-dessus du niveau du canal inguinal, et, en suivant 1 axe de la tu-
CANCER DU TESTICULE
lueur, se termine à la partie inférieure du scrotum. Si la tumeur est très volumineuse , ori enlève une portion des téguments par deux incisions longitudinales qui circonscrivent une ellipse longitudinale des téguments. Lorsqu’on ne fait qu’une simple incision, on peut la faire après avoir soulevé un pli de la peau que l’on fend de dedans en dehors, ou l’on fait l’incision directement sans soulever la peau ; on divise alors successivement toutes les couches jusqu’au testicule en disséquant avec le bistouri, et en séparant simplement avec le doigt ou le manche du scalpel lorsqu’on se trouve dans le voisinage de l’urètre ou des corps caverneux dont la blessure aurait de graves inconvénients. On isole de plus en plus le testicule, qu'un aide soutient pour que le cordon ne soit pas tiraillé. Avant de procéder à la castration proprement dite, on lie ou l’on tord les artères superficielles , pour peu quelles donnent assez de sang pour gêner dans l’opération. Après avoir dégagé le cordon spermatique, on le coupe et on lie ses •vaisseaux. C’est pour ce temps de l’opération que les chirurgiens ont i conseillé divers procédés, préoccupés qu’ils étaient généralement de lia crainte que le cordon, une fois coupé , ne se rétractât dans la ca- ’ vité abdominale , et ne donnât lieu à une hémorrhagie interne avant que la ligature de ses vaisseaux ait pu être pratiquée. Cette crainte a été, à notre avis, singulièrement exagérée , et nous rappelle ce fantôme du chirurgien : l’hémorrhagie par l’artère épigastrique dans l’opération de la hernie étranglée. Lorsque le cordon spermatique est • envahi très haut , il est inutile d’opérer ; si au contraire il est encore intact dans une certaine étendue , on peut le couper assez bas pour que la crainte de le voir se rétracter dans la cavité abdominale n’existe point ; de plus, il n’y a pas d’observation, autant que nous sachions, qui prouve que des hémorrhagies dangereuses et intra-abdominales aient succédé à la castration. Les deux principaux procédés consistent donc à lier le cordon en masse avant de le couper au-dessous, ou de le couper et de lier ensuite. La ligature en masse a l’inconvénient d’exercer inutilement une forte constriction sur les nerfs contenus dans le cordon. Quant à la section de celui-ci , les uns le coupent en totalité et lient ensuite, tandis que les autres le coupent partiellement st laissent, d’après le conseil de Biehat, le canal déférent intact jusqu’à ce que les ligatures soient pratiquées , et le coupent en dernier ieu. M. Ricord se sert de pinces faites exprès pour retenir le cordon iu dehors jusqu’à ce que les ligatures soient faites, et retenant ainsi son bout supérieur, il coupe le cordon en totalité avant de pratiquer es ligatures. Si l’on n’avait pas des pinces de ce genre sous la main,
4lt> CANCER r>ES ORGANES |»K LA GÉNÉRATION,
on pourrait tout simplement passer une anse de fil double et bien ciré à travers la partie supérieure du cordon , puis couper celui-ci et lier ensuite ; on serait toujours maître de ramener le cordon au dehors si par hasard il tendait trop à se rétracter avant l’achèvement des ligatures et s’il survenait des hémorrhagies secondaires. Nous citons enfin le conseil donné par M. Malgaigne (1) : « L’expérience , dit >• l’auteur, m'a appris qu’en abandonnant les vaisseaux à eux-mêmes,
» sauf une légère compression pour empêcher la continuité de l’hé-
morrhagie, vingt-quatre heures suffisent pour les oblitérer ; et. , en » conséquence, dans tous les cas où je suis libre d’agir, je coupe har- » diment le cordon sans m’inquiéter de ses vaisseaux , ce qui rend >• l’opération à la fois plus rapide et plus simple; et j’applique sur le .. trajet du canal inguinal , dans lequel le cordon s’est rétracté , un » bandage herniaire que je laisse à demeure pendant vingt-quatre » heures. L’hémorrhagie est ainsi sûrement arrêtée , et ni la torsion » ni les ligatures ne font obstacle à une prompte cicatrisation. •>
L’opération ainsi terminée on procède au pansement , et ici nous ne saurions mieux résumer les préceptes pratiques les plus essentiels qu’en citant textuellement les conseils que donne à ce sujet M. Roux (2) : •• Il est physiquement possible, et cela dans tous les cas » sans exception, de rapprocher les deux bords ou les deux côtés de ! » cette plaie, et de faire ce qu’on nomme la réunion immédiate, dans l » le but d’obtenir une prompte guérison. Mais cette réunion immé- i » diate, si avantageuse dans un si grand nombre d’autres plaies, à la ! » suite d’un si grand nombre d’autres opérations , et pour laquelle , ! » je l’avoue , j'ai peine à me défendre d'une grande prédilection , ne ; » convient point ici. Je n’ai point été heureux dans les essais que j'en » ai faits , et j’y ai renoncé après l’opération du sarc< cèle. Presquei: » toujours la suppuration s’établit dans le tissu cellulaire si lâche du » scrotum; et comme la plaie a pu se réunir à l’extérieur, il devient.'
» souvent nécessaire, ou de détruire le travail de réunion qui déjà:
» s’est opéré , ou de faire une incision pour donner issue au pus. De|j h tels inconvénients sont à peine compensés par l’espoir d'une guéri- .. son de la plaie plus prompte seulement de quelques jours quand lai *• réunion immédiate est suivie de succès. Je pense donc qu’il vaut! h mieux livrer la plaie au travail de la suppuration , et attendre le!
.. rapprochement lent et progressif des parties qui ont été divisées..
(1) Manuel de médecine opératoire, 5e édit. Paris, '1819, p. 570.
C2) Dictionnaire de médecine , t. XXIX, p. 527 Pt 528.
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" On couvre celte plaie avec une pièce de linge fin assez grande pour » en dépasser les bords , et sur laquelle on entasse , en les pressant » un peu fortement les unes contre les autres, de petites boulettes de » charpie, qu’on recouvre ensuite de gâteaux ou de plumasseaux. On " remplit ensuite avec de la charpie mêlée l'intervalle qui, de chaque « côté, sépare le scrotum de la partie interne des cuisses : on en place » même du côté du périnée afin de soutenir le scrotum, et pour faire » qu'il soit plus uniformément comprimé par le bandage ; on met en- » suite par-dessus la charpie plusieurs compresses étroites et assez » longues pour s’étendre jusqu’au périnée, dans un sens et jusque sur >’ l’abdomen dans l’autre. On laisse la verge libre et à nu entre ces " compresses, comme entre les tours de bande dont elles vont bien- » tôt être couvertes. Un simple bandage triangulaire ou en T pour- » rait suffire pour maintenir ces différentes pièces d’appareil : ce- » pendant , pour le premier appareil , et c’est celui dont il s’agit » actuellement, mieux vaut un bandage fait avec une bande et » composé de quelques tours circulaires sur l'abdomen , au-dessus » des crêtes iliaques, d’un plus grand nombre de tours obliques, em- >• brassant de chaque côté la hanche et la partie supérieure de la ■> cuisse, et de plusieurs jets partant des tours circulaires et appli- » qués directement sur le scrotum, de chaque côté de la verge. >•
Les accidents qui peuvent survenir après l’opération sont l’inflammation locale et sa propagation aux parties voisines. On la combattra par les antiphlogistiques, d’après les règles générales du traitement des phlegmasies consécutives aux opérations. S’il survenait une hémorrhagie, on ôterait l’appareil pour l’arrêter , soit en liant l’artère qui fournit du sang, soit en exerçant la compression sur l’anneau inguinal au moyen d’un bandage herniaire.
On éprouve quelques difficultés dans l’opération, lorsqu’il s’agit,
! comme nous l’avons vu une fois, d’un testicule qui n’a pas franchi l’anneau inguinal. Il faut alors attirer le testicule en bas et fendre le canal inguinal dans une plus grande étendue. S’il existe des dépôts cancéreux dans les glandes inguinales , on les enlèvera en même temps que le testicule malade, en ayant soin , toutefois , de ne pas léser les vaisseaux cruraux.
Nous avons peu de chose à dire sur le traitement palliatif médical. 11 est, à peu de chose près, le même que celui que nous avons indiqué en parlant du cancer du sein. Il se compose essentiellement d’une bonne hygiène, de l’usage des bains et des calmants, du pansement méthodique si le cancer est ulcéré, de la position horizontale.
de l’usage habituel d’un suspensoir, surtout tant que le malade se lève 5 de l’usage interne des toniques tels que le fer et le quinquina, à l’époque où le dépérissement fait des progrès rapides ; en un mot, sans pouvoir atteindre le fond de la maladie , le praticien fera tous ses efforts pour rendre au malade l’existence aussi supportable que possible.
]° Le cancer du testicule est ordinairement constitué par une tumeur ovoïde, allongée, à surface irrégulière. Du liquide se trouve par places ou dans toute la cavité de la tunique vaginale. Ces tumeurs sont pesantes et acquièrent de 10 à 15 centimètres de longueur sur 5 à 8 de largeur et d’épaisseur. Le tissu est d’abord lobuleux et grenu , plus tard homogène avec des intersections fibreuses d’une teinte jaune rosé ou grisâtre ; il est infiltré de beaucoup de suc cancéreux , et renferme le plus souvent des îlots phymatoïdes , des traînées xanthiques et des épanchements sanguins sur lesquels on observe des transformations analogues à celles des caillots du cerveau. Du tissu cartilagineux se rencontre assez souvent dans les tumeurs du testicule. Le cancer y débute par une portion de la glande dont les canaux demeurent d’abord diffus et disparaissent ensuite.
2" Au microscope , on reconnaît des cellules cancéreuses bien caractérisées , avec prédominance quelquefois des noyaux et développement notable des nucléoles. Ce n’est que dans l’infection rapide et étendue que les cellules sont moins marquées. Le tissu phymatoïde renferme beaucoup d’éléments gras. Les éléments fibreux sont entremêlés de tissu fibro -plastique ; la matière xanthique infiltre en jaune les noyaux et les cellules.
3° Sur 12 malades que nous avons pu suivre, nous avons observé l’infection cancéreuse 6 fois. Des tumeurs naissent le long du cordon, envahissent le bassin et ses glandes et finissent par constituer des masses volumineuses dans l’abdomen. Des dépôts secondaires peuvent avoir lieu dans les poumons, lefoie, les reins, les os et les centres nerveux. Le fongus bénin, si bien décrit par M. Jarjavay , n’est autre chose que le développement fibro-plastique d’un tissu organisé, produit de l’inflammation chronique.
4° Le cancer n’occupe qu’un seul testicule. Dans les 4/5'* de nos faits , c’était le droit; le début était ordinairement latent. Les
CANCEK DU TESTICULE.
malades s’aperçoivent , en premier lieu, d'une tumeur du testicule suivie bientôt de pesanteur, de tiraillement du cordon , et plus tard d’élancements et de douleurs assez vives. Pendant la première année, le mal est peu douloureux, il le devient de plus en plus par la suite. Cette tumeur volumineuse est pesante et offre peu ou point de transparence. Il ne se produit guère d’ulcération à la surface ; deux fois nous avons vu des abcès s’y former. Les signes de l’infection générale deviennent plus tard très manifestes ; à une période avancée de la maladie’, des tumeurs abdominales et inguinales , ainsi que des douleurs très vives qui peuvent s’irradier au loin , caractérisent la troisième période.
5° La durée de chaque période peut varier de 6 mois à 1 an. La durée moyenne totale est de 3 à 4 ans. Cependant nous avons vu survenir la mort au bout de 9 mois, ainsi qu’au bout de 10 ans seulement. En moyenne, les malades se présentent pour se faire opérer dans le courant de la seconde année. La réaction a le plus souvent lieu avant une année révolue après la première opération ; l’âge de la plus grande fréquence est de 30 à 40 ans. L’âge moyen de 35 ans et 2/17cs. Nous avons constaté l’hérédité cancéreuse dans l/7e des cas. L’action des violences externes nous a paru douteuse.
6° Le pronostic est toujours mauvais, d’autant plus grave que l’individu est plus jeune. Il l’est un peu moins lorsque la marche est lente, les souffrances peu vives et les signes de l’infection générale lents à survenir. Le traitement, par conséquent , même par l’opération, ne peut être que palliatif. Dans les cas douteux , il faut tenter, avant tout, un traitement antisyphilitique.
7° L’opération est surtout indiquée lorsque la maladie est douloureuse et promptement progressive et qu’il y a encore intégrité du cordon et absence de tumeurs intra-abdominales. Tant que la marche est lente et l’affection peu douloureuse, il vaut mieux ne pas opérer. La rétraction intra-abdominale du cordon après sa section est une crainte chimérique. Le traitement palliatif médical est le même à peu près pour le cancer du testicule que pour toutes les affections cancéreuses externes en général.
