OPINIONS DIVERSES

seuls qui fassent exception à cette loi de non-compétence. Leur habileté dans l'emploi du cathétérisme des trompes donne à leur jugement, en pareil cas, une tout autre importance. »

J'ai transcrit ce long passage de Kramer pour bien faire comprendre ce qu'il entend par surdité nerveuse, c'est-à-dire toute surdité qui n'offre pas de lésion appréciable après un examen complet de l'oreille externe et moyenne, de la trompe et de la caisse. Mais il peut exister dans cette forme de surdité des lésions de l'oreille moyenne et du labyrinthe qui, sans être appréciables à nos moyens actuels d'investigation, nous ont été cependant révélées par Tanatomie pathologique (voir obs. 113 et suiv.), et c'est là, selon nous, un point très-important. En effet, il est utile de connaître que certaines altérations de la caisse, des osselets et des fenêtres, dérobées à notre vue par la cloison tympanique, et que le cathétérisme lui-même ne permet pas toujours d'apprécier, peuvent se rencontrer dans des cas de surdité qu'on appelle nerveuse.

Je rapporterai tout à l'heure plusieurs observations avec la dissection complète des organes malades, et bien propres à démontrer cette proposition.

Quelques auteurs avaient déjà pensé que dans cette forme de surdité on doit rattacher les symptômes à des altérations morbides de l'organe.

En effet, nous avons pu voir précédemment quelles hypothèses Duverney avait émises pour expliquer certaines surdités qui se rapprochent, à plus d'un titre, de celle appelée nerveuse; mais il avoue lui-même avec candeur qu'il ne possède point d'observations propres à vérifier ces suppositions.

Il appartenait donc à des temps plus rapprochés de nous de chercher à élucider ce difficile problème, et l'anatomie pathologique seule, à mon avis, pouvait ouvrir une voie nouvelle et sûre.

On peut comprendre maintenant pourquoi Kramer a pu dire (l) : « En résumé, je me crois parfaitement autorisé à formuler la proposition suivante : Dans aucun ouvrage publié jusqu'à ce jour, il n'existe un seul fait de surdité nerveuse diagnostiqué avec soin, et j'ajoute, comme corollaire, que jusqu'à

(1) Traité des Maladies de l'oreille, 1848, p. 373.

présent on n'a pas encore établi la véritable méthode curative de cette maladie.

« Tout ce qu'Itard a dit sur ce point important n'est basé que sur des considérations théoriques et n'a pas été soumis par lui à l'expérience ' clinique ; ses conseils peuvent donc être considérés comme non avenus, puisqu'ils ne sont pas fondés sur un diagnostic rigoureux. »

Opinion de l'auteur. La surdité nerveuse, c'est-à-dire sans lésion apparente, appréciable (autre que la surdité), ne me paraît être qu'un symptôme ou plutôt un résultat unique d'altérations multiples ; que, dans ce cas, il y ait surexcitation ou atonie nerveuse, éréthisme ou torpeur du nerf acoustique, ce sont là tout simplement deux états d'une même maladie à des degrés différents, à une période plus ou moins avancée de la même affection.

Aussi la division primitivement adoptée par Kramer en surdité avec éréthisme et surdité torpide ne me semble-t-elle pas justifiée par l'observation des malades.

C'est ainsi qu'au début de certaines variétés d'amaurose, dont le siège est dans la rétine, les malades sont parfois tourmentés d'une véritable photophobie ; tandis qu'à une période plus avancée de la même affection, on observe des phénomènes contraires, et alors, pour me servir de l'expression si juste et si vraie de Mackenzie, le malade a soif de lumière (1).

(1) Swan (*) et quelques autres auteurs sont d'avis que l'on ne doit regarder comme une surdité nerveuse que celle dans laquelle le malade est absolument privé de la faculté d'entendre ; ils refusent cette dénomination aux maladies dans lesquelles il y a encore perception des sons à travers les os temporaux, ou quand le sens s'exerce par l'entremise des corps conducteurs solides appliqués contre l'oreille. Suivant eux, il faut que la paralysie des nerfs acoustiques soit complète ; mais cette manière de voir est erronée. Il doit y avoir dans cette espèce pathologique des degrés différents comme dans toutes les autres maladies, et cette abolition de la sensibilité est une chose heureusement fort rare.

Toutes les nuances d'altération de la sensibilité de l'oreille, depuis la santé parfaite jusqu'à la paralysie complète, doivent être considérées comme des degrés de la surdité nerveuse, dès qu'on a constaté qu'il n'existe dans l'appareil auditif aucune lésion capable d'expliquer cet affaiblissement de la sensibilité.

(*) Treat. on disenses and injuries oj the nerv., p. 267.

§ 2. — Anatomie pathologique.

113e Observatio (i). — M. Cline ayant, à la prière du docteur Walshman, de Kenniagton, examiné la tète d'un jeune homme, sourd de naissance, qui avait succombé à une affection fébrile, trouva les organes de l'audition parfaitement bien conformés et dans un élat normal, à l'exception du vestibule, du limaçon et des cnnaux demicirculaires, qui, a la place du liquide qui les remplit, renfermaient une matière de consistance caséeuse. Une telle altération devait inévitablement produire la surdité; car, la substance qui tenait la place du liquide labyrinthique n'étant pas susceptible de former des ondulations sous l'influence des mouvements de la membrane des fenêtres ronde et ovale, toute impression sur le nerf auditif était complètement empêchée.

Les observations suivantes sont d'un grand intérêt au point de vue de la pratique et de l'art : elles sont relatives à ces affections profondes de l'organe de l'ouïe, sans lésion apparente bien notable, et que les médecins attristes ont englobées sous le nom de surdité nerveuse.

414e Observation (2). — En octobre 1848, une femme, âgée de trente ans, vint mourir, à la Charité, d'une péritonite aiguë ; elle avait presque entièrement perdu le sens de l'ouïe depuis plusieurs années.

L'état de souffrance extrême, une mort rapide, ne nous ont permis de recueillir aucun détail sur les causes présumées, ou du moins sur les circonstances qui ont dû accompagner chez cette malade la perte de l'audition. Il n'y avait pas trace d'écoulement sur le méat auditif.

Pour donner quelque valeur à notre diagnostic, nous aurions désiré examiner la membrane du tympan et la trompe d'Euslache; mais, pour les motifs exposés plus haut, cet examen ne fut possible que sut le cadavre.

Le tympan, sans être épaissi notablement, avait perdu sa transparence vers sa circonférence; on dirait qu'il y a là un cercle, ou anneau sénile, analogue à celui que l'on voit sur la cornée des vieillards; de chaque côté, la trompe était perméable, l'air iusufflé faisait entendre a notre oreille un bruit suc. et interrompu çà et là par quelques huiles bien rares; c'était plutôt un susurrus léger qu'un bruit muqueux, 11 y avait donc probablement un peu de liquide dans chacune »!

(1) A. Cooper, Mém. sur les malad. de T oreille » '1 rms chiroTg.

(V Gazette des hôpitaux, janvier 1851.

et pour nous ce liquide élail probablement dû à un état catarrhal de l'oreille moyenne. Cette probabilité trouvait en quelque sorte sa raison dans l'inspection anatomique de l'arrière-gorge.

Les deux tonsilles étaient légèrement hypertrophiées, mais chroniquemenl ; elles offraient cet aspect cribleux, cette apparence comme fibreuse que nous leur voyons prendre avec une si merveilleuse facilité.

Ces lésions, qu'on a décrites si souvent comme symptomatiques du catarrhe de la caisse, n'étaient donc pas suffisantes ici pour expliquer une surdité presque complète. Non-seulemenl le bruit d'une montre ne pouvait plus être perçu, mais encore la voix, dansses notes les plus hautes, éveillait à peine une sensation confuse. Celte surdité, chez une malade dont les oreilles ne présentaient aucun suintement, chez laquelle les trompes pouvaient admettre la sonde d'Itard, se rapprochait donc, à plus d'un litre, de cette classe qu'on appelle nerveuse , parce qu'elle est inconnue.

La dissection des organes malades nous a montré des deux côtés : 1° Méat auditif externe normal ; çà et là quelques poils agglutinés par une petite quantité de cérumen. 2° La membrane du tympan avait conservé sa transparence à son centre, à peu près vers le point où s'insère le manche du marteau; la circonférence était un peu épaissie, d'un blanc nacré, opaque. 3° La muqueuse des trompes et delà caisse, à son pourtour, est d'un rouge pâle, indurée, plutôt ratatinée qu'augmentée de volume; mais, sur les parois interne et postérieure de la caisse, la muqueuse offre une autre altération ; elle forme de petits mamelons rougeâtres , fongueux, de la grosseur d'une forte tête d'épingle; à leur base, on trouve quelques gouttelettes de pus. 4° La chaîne des osselets est rompue ; des deux côtés, la longue branche du marteau exisle à peu près complètement ; à droite, il ne reste plus qu'une branche de l'élrier; à gauche, ce dernier osselet seul est complet, il obture encore la fenêtre ovale ; la tête du marteau, l'os lenticulaire, l'enclume, ont disparu ; quelques petites esquilles aussi fines que des pointes d'épingle en sont probablement les faibles débris. 5° La membrane des fenêtres rondes est détruite. 6° Les cordes du tympan sont à leur place, mais rouges, ramollies, pulpeuses. 7« Les cellules mas'oïdiennes offrent les mêmes lésions que la paroi interne de la caisse; muqueuse épaissie, mamelonnée, avec du pus en petite quantité , la plupart des lamelles osseuses sont nécrosées. 8° A gauche,, les cavités de l'oreille interne paraissent normales, mais les canaux demi-circulaires ne contiennent plus de liquide. 9° Le limaçon est également intact, ainsi que le nerf auditif. 10o^ droite, les canaux demicirculaires sont aussi privés du liquide de Cotugno. 11° La membrane

qui les tapisse est sillonnée de stries vasculaires, /?nes, nombreuses et serrées en réseau. 12° Le névrilemme des nerfs acoustique et facial offre une injection semblable au fond du conduit auditif interne. 13° La cochlée nous a paru normale.

Voici donc une série d'altérations de nature inflammatoire bien constatées.

En procédant du connu à l'inconnu , si nous essayons de reconstituer la marche de la maladie , nous voyons qu'une phlegmasie du pharynx a été probablement le point de départ de tous ces phénomènes morbides. L'inflammation, partie probablement de l'amygdale, a cheminé dans la trompe d Eustache. Arrivée dans l'oreille moyenne, elle s'y est concentrée; la carie, la nécrose des osselets, les points fongueux de la muqueuse en sont la preuve. D'un côté, l'étrier reste en place dans la fenêtre ovale, et la phlegmasie respecte cette fragile barrière-, de l'autre, l'étrier détruit permet à la maladie d'envahir librement le vestibule, les canaux demi-circulaires, la terminaison du nerf auditif.

L'oreille interne peut donc subir les mêmes altérations et de la même manière que l'oreille moyenne: mais ne nous hâtons point de généraliser : nous devons attendre de nouveaux faits établis sur de nouvelles dissections; celui-ci, tout curieux et tout isolé qu'il est encore (car les auteurs n'ont rien écrit de semblable jusqu'à présent), a besoin d'être appuyé par d'autres observations.

On trouve dans les notes ajoutées à la traduction de Kramer les deux observations suivantes, remarquables par leur concision :

il oe Observation (I). — J'ai vu une jeune fille frappée de surdité complète, absolue, dans le court espace de quelques heures. Voyageant sur une voilure découverte, elle fut exposée , la nuit, à un froid très-vif dans le temps de ses règles, et l'ouïe fut perdue sans que les oreilles aient été le siège de douleurs; la mort, qui survint promptement, me permit de disséquer avec soin les deux temporaux, et je trouvai dans tout le labyrinthe une sorte de lymphe plastique rougeàtfê qui paraissait le produit d'une exhalation de toutes les .surfaces membraneuses qui tapissaient l'oreille interne.

(1) Ménière (additions à Kramer, Traité pratique des maladies de Toreille, p. 397).

116e Observation (1). — Dans un cas très-analogue au précédent, mais qui ne s'était terminé par la mort que beaucoup plus tard (deux mois après la perte subite de l'ouïe), je trouvai celte même lymphe plastique d'un jaune clair, parsemée d'une multitude de petits points gris, opaques, et ressemblant assez bien à des granulations tuberculeuses commençantes.

117e Observation (2). — La surdité sénile , qui dépend, selon les auteurs, de ce que l'habitude a émoussé la sensibilité des nerfs auditifs, ou de ce que les impressions trop souvent répétées ont épuisé leur excitabilité, paraît quelquefois tenir au défaut de V humeur de Cotugno et à la dessiccation des cavités intérieures de l'oreille.

Pendant les froids du rigoureux hiver de 1798, le professeur Pinel fit ouvrir, à la Salpêtrière, le crâne de plusieurs femmes mortes à un âge très-avancé et ayant perdu l'ouïe depuis plusieurs années.

Les cavités labyrinlhiques étaient parfaitement vides; elles étaient au contraire remplies par un glaçon chez les individus plus jeunes et jouissant de la faculté d'entendre.

118e Observation. — Une circonstance favorable m'a permis d'examiner, il y a un mois, les organes temporaux d'un homme de cinquante-deux ans, qui avait présenté, durant la vie, des symptômes de surdité nerveuse.

Voici les renseignements antérieurs qui m'avaient été communiqués: cet homme, d'une forte constitution, avait été sujet, dans sa jeunesse, à des angines tonsillaires fréquentes et répétées. Ce fut vers l'âge de trentecinq ans qu'il commença à éprouver les premiers symptômes de surdité. A celte époque, il éprouva des tintements dans les deux oreilles; puis des bourdonnements, des bruils bizarres et intermittents. Ces bruits se faisaient entendre la nuit comme le jour ; ils présentaient ceci de singulier, c'est que les cris aigus, le son des cloches, au lieu de les exagérer, semblaient au contraire les diminuer et les affaiblir. Cependant l'ouïe était devenue paresseuse, engourdie qu'elle était par tout ce tapage intérieur. Le malade se consolait de cette diminution de la faculté d'entendre en l'attribuant au sang qui se portait vers la tête. En conséquence, des saignées, des purgatifs furent mis en usage, mais sans succès aucun. Différents médecins furent consultés, parmi lesquels plusieurs pratiquèrent l'exploration des trompes et del'appareil auditif (d'après la narration du malade), et cette exploration ne servit qu'à faire constater l'intégrité des organes souffrants; des vésica-

(1) Ménière (additions à Kramer).

(2) Richerand, Éléments de physiologie, t. Il, p. 255.

toires, des cautères furent appliqués derrière les oreilles et au cou, mais ces moyens ne produisirent aucun effet.

Dix années s'écoulèrent ainsi : les bourdonnements étaient devenus de plus en plus violents, les bruits ne cessaient pa> de se faire entendre, la surdité était aussi complète que possible; il n'y avait jamais d'écoulement par les méats; quand le malade se mouchait la bouche et le nez fermes, il sentait l'air pénétrer avec bruit dans la caisse. Tous ces symptômes se rapportaient donc bien à cette variété de surdité appelée nerveuse.

Depuis plusieurs années, ce pauvre homme ne voulait plus entendre parler ni de remèdes ni de médecin.

Dans l'hiver de 1863, ce malade, intéressant à plus d'un titre, et que je n'avais pas perdu de vue depuis cinq ans, succomba inopinément à une pneumonie, dans l'espace de huit juurs.

Examen cadavérique. — lo Poitrine. Splénisation des deux poumons, un peu de liquide dans chacune des plèvres. — 2^ Pharynx, arrieregorge. Comme dans la précédente observation, n° 11, les deux amygdales sont augmentées de volume; elles offrent une véritable hypertrophie chronique, avec ratatinement; leur surface présente cet aspect cribleux, témoignage non équivoque des phlegmasies antérieures. Et ici qu'il me soit permis de rappeler que notre malade avait été souvent affecté d'angines tonsillaires. Mais, comme je l'ai dit précédemment, cette lésion, qu'on a si souvent rangée au nombre des causes et des symptômes du catarrhe de la caisse, ne pouvait, dans ce cas particulier, nous rendre compte d'une surdité complète. Cette surdité n'était accompagnée pendant la vie d'aucun suintement des oreilles, et l'air pouvait pénétrer dans les trompes.

Voici ce que la dissection des deux temporaux nous a présenté :

Lésions communes. 1° Le méat externe est normal, il y a absence complète de cérumen. 2° Le tympan, d'un blanc nacré à son centre, mais sans épaississemenl notable, offre une sorte d'anneau, ou cercle sénile, à sa circonférence. 3° Celle disposition anatomique, signalée par Mackenzie à la cornée de certains vieillards, et que j'ai retrouvée sur le tympan, est toujours d'un fâcheux augur ~.,ns qu'elle

indique un épaississement <l»-s membranes profondes de Porj 4° La muqueuse îles trompes est légèrement hypertrophiée, elle est dure, sèche, d'une apparence cornet- ; si on la fend dans sa longueur. face est hérissée de petits points saillants qui lui donnent l'aspt i ' du chagrin; mais le tube qu'elle forme n'est pas sensiblement rétréci, sa communication avec la caisse parait à peu pies normale. 5° Quant à la membrane muquease de la caisse, elli une altération plus

avancée; ce sont de petits mamelons variai»! Iftp-

prochant plus ou moins d'une tète d'épingle; la cavité de la caisse est ainsi à peu près oblitérée.

Lésions trouvées dans la caisse et le labyrinthe du côté droit. 1° La muqueuse qui tapisse les osselets et les revêt comme une sorte de périoste est également épaissie et masque complètement la disposition de la chaîne des osselets. 2° La corde du tympan est rouge, ramollie, comme pulpeuse. 3° La disposition plexiforme du plexus tympanique n'est plus visible sur la paroi interne de la caisse ; elle est complètement masquée par la tuméfaction delà muqueuse. 4° La base del'étrier est chassée de saplace par une sorte d'épaississernent mamelonné de la muqueuse qui entoure la fenêtre ovale ; il y a donc là une véritable luxation de l'élrier. 5° La membrane de la fenêtre ronde est opaque et épaissie. 6° Les cellules mastoïdiennes offrent les mêmes lésions que la paroi interne de la caisse, c'est-à-dire, muqueuse épaissie, mamelonnée. 7° Les cavités labyrinthiques sont complètement privées de liquide; leur membrane interne est injectée et striée de vaisseaux nombreux et déliés. 8° Le limaçon et le nerf auditif m'ont semblé un peu plus rouges qu'à l'état normal, mais sans trace d'inflammation bien évidente.

Lésions trouvées dans la caisse et le labyrinthe du côté gauche. i° Même disposition mamelonnée delà muqueuse delà trompe et de la caisse. 2° La corde du tympan est rouge, tuméfiée. 3° La chaîne des osselets est en place, mais l'élrier est comme enclavé dans la fenêtre ovale par les bourgeons fongueux de la muqueuse. Cette altération se retrouve, moins prononcée, dans les cellules mastoïdiennes. 4° La membrane de la fenêtre ronde est plus épaisse et privée de transparence. 5° Les cavités labyrinthiques sont sèches, mais non enflammées.

Nous trouvons encore dans cette observation une série d'altérations fort analogues aux précédentes et d'origine évidemment phlegmasique.

L'étiologie me semble encore ici devoir être la même que dans l'observation 114, et les détails dans lesquels je suis entré en la décrivant me dispensent d'insister de nouveau sur ce point.

Qu'il me soit permis de rapprocher des faits précédents quelques détails anatomiques que j'ai trouvés épars dans plusieurs ouvrages :

« 11 paraît (1) que la surdité complète, soit congénitale, soit accidentelle, dépend plus souvent des altérations des parties molles que des vices de conformation des parties osseuses. »

(l) Samuel Cooper, Dict., p. 24G.

Ainsi Hoffmann a trouvé sur un sourd le nerf auditif diminué de volume; Arneman a trouvé ce nerf plus dur que de coutume; Haighton a trouvé le vestibule rempli d'une matière caséeuse (4).

L'atrophie du nerf acoustique a été reconnue par Sylvius, qui l'observa sur un chien borgne et sourd du côté droit, et dans le crâne duquel on trouva les nerfs optiques et acoustiques droits jaunes et atrophiés.

Arends a également trouvé les nerfs de l'ouïe flétris et desséchés à l'examen de la tête d'un sourd.

Itard n'a vu qu'une seule fois l'atrophie du nerf acoustique sur un sourd-muet de soixante-quinze ans. Il avait perdu l'ouïe dans sa jeunesse, à la suite d'une apoplexie.

Hofmeister a rapporté l'observation d'un sourd chez lequel l'examen anatomique montra une ankylose complète des osselets de l'ouïe (2).

Duverney et Sandifort ont trouvé le nerf auditif comprimé par une tumeur.

Itard a trouvé dans un cas toutes les parties de l'oreille si saines en apparence, que l'on pouvait attribuer la surdité à la paralysie du nerf; dans un autre cas, elle était due à l'obstruction des divers conduits ; dans un troisième cas, les cavités du tympan et du vestibule contenaient de petites portions de matière calcaire. Le même auteur a trouvé la cavité du tympan remplie d'une lymphe épaisse et jaune et d'un fluide épais renfermé dans des cellules membraneuses.

J'ai transcrit ces passages pour bien montrer que dans certaines variétés de surdité congénitale ou acquise, et pouvant se rapprocher de celle appelée nerveuse, il est tr^s-rare de pouvoir attribuer à une paralysie ou défaut d'excitabilité du nerf la surdité dont le malade était atteint.

Ainsi, dans les huit faits que je viens de grouper dans le paragraphe précédent, il n'y en a qu'un seul, le premier, emprunté à Itard, où l'on n'ait pas trouvé d'altération appréciable. Dans tous les autres, et même dans les cinq observations qui sont à l'appui de ce travail, dont deux me sont propres et que j'ai longuement

(1) A case of original deafness, in Mem. of th* Society mal., t. III.

(2) Hofmeister, De organo auditus et ejus vitiis, Leyde, 1741.

détaillées plus haut, les lésions anatomiques sont multiples et permettent facilement d'expliquer la surdité, sans invoquer l'existence d'une paralysie essentielle, tort rare au moins, avouons-le sans crainte.

Les déductions qui sont le corollaire des observations précédentes trouveront leur place, aux paragraphes du Diagnostic et du Traitement.

Je terminerai cette section d'anatomie pathologique par les deux observations suivantes, tirées de Saissy (1) ; elles auront l'avantage de démontrer d'une manière incontestable quels graves accidents peut causer l'inflammation de la membrane nerveuse du labyrinthe.

1 1 9e Observation. — Un malade qui avait une ulcération à la jambe gauche fut pris, dans la nuit, d'une douleur aiguë dans l'intérieur de l'oreille, douleur qui fut accompagnée d'une fièvre violente que je jugeai tenir du caractère catarrhal. Quinze heures aprèsle développement des accidents, le malade délira; l'excès de la douleur, la véhémence de la fièvre, paraissaient en être la cause. Je donnai, à l'intérieur, des potions calmantes, des opiatiques; un vésicaloire fut appliqué au bras gauche; je fis mettre de la moutarde à la nuque; malgré l'usage de ces moyens et les lavements, des bains de pieds fortement sinapisés, les accidents s'accrurent, et le malade succomba du troisième au quatrième jour delà maladie. Cet homme, fort, d'un tempérament sec et bilieux, fut enlevé si brusquement que je voulus connaître l'état des parties qui avaient été le siège de la maladie : je ne remarquai rien du côté du cerveau ; mais ayant examiné l'intérieur de l'oreille avec soin, je trouvai la caisse presque entièrement remplie par la membrane muqueuse, qui était tuméfiée et d'un rouge brunâtre ; les cavités du limaçon et des canaux demi-circulaires contenaient une matière de couleur de rouille ressemblant à du pus roussàtre, d'où je conclus qu'une phlegmasie très-active des différentes parties internes avait été la cause delà mort de cet individu.

420e Observation.— Cinq jours après la mort du sujet dont je viens de parler, un autre malade, âgé d'environ cinquante-cinq ans, entra à l'hôpital pour une douleur d'oreille du côté droit. La fièvre et la douleur subsistaient depuis vingt-quatre heures. Guidé par l'autopsie que je venais de faire, j'employai de suite les sangsues derrière l'oreille, un vésicaloire à la nuque, etc. Ces moyens ne furent point suivis de succès, les accidents persistèrent; le quatrième jour, le délire se manifesta ; le

(1) Essais, p. 245.