DES ORGANES GÉNITAUX EXTERNES
1° Vulve. — Elle forme la partie extérieure et comme le vestibule de l'appareil génital.
Située dans la région sous-pubienne, la vulve s'étend d'avant en arrière et de haut en bas, depuis l'hypogastre jusqu'au périnée. Elle se compose du pénil, des grandes et des petites lèvres, du clitoris, du méat urinaire et de l'orifice du vagin.
Le pénil ou mont de Vénus correspond à la symphyse du pubis, au devant de laquelle il fait un relief légèrement arrondi, dû à la présence d'une pelote graisseuse sous-cutanée. Glabre dans le premier
âge, il se couvre de poils, sauf de très-rares exceptions, à l'époque de la puberté.
Les grandes lèvres constituent, à droite et à gauche, les limites de la vulve qu'elles séparent de la partie supérieure et interne des cuisses. Isolées l'une de l'autre, dans leur partie moyenne, par une fente longitudinale, elles s'unissent, en haut et en avant, audessous du pénil ; en bas et en arrière, au-devant du périnée. La commissure antéro-supérieure n'a reçu aucune désignation particulière; la commissure postéro-inférieure porte le nom de fourchette.
La fouj'ckette borne, en avant, une dépression appelée fosse naviculaire. Cette dépression, ordinairement superficielle, peut être eflacée par suite du déchirement de la fourchette ; elle peut aussi s'agrandir, présenter anormalement une profondeur de 2 à 4 centimètres et en imposer pour un diverticulum du vagin.
La saillie du bourrelet que présentent les grandes lèvres est trèsvariable suivant l'âge, les conditions physiologiques, l'état d'embonpoint ou de maigreur des sujets.
Leur face externe ou crurale est formée d'un repli de la peau, qui, de même que le pénil, se couvre de poils à l'âge pubère. La face interne ou vulvaire est lisse, rosée, et offre tous les caractères d'une membrane muqueuse.
La peau des grandes lèvres présente souvent, surtout chez les femmes brunes, une teinte pigmentaire plus ou moins foncée, qui s'étend quelquefois en taches irrégulières jusque sur. la face interne.
Le tégument cutané-muqueux des grandes lèvres est doublé d'un tissu cellulo-graisseux abondant qui donne à ces organes la souplesse et l'élasticité que leurs fonctions rendent nécessaires. Cette condition anatomique les expose à de fréquentes infiltrations séreuses ou séro-sanguines et explique la facilité avec laquelle la suppuration s'y «léveloppe.
On trouve aussi dans l'épaisseur des grandes lèvres un organe qui semble être un dartos rudimentaire, que M. Broca a décrit sous le nom de sac dartoïque, et M. Sappey sous celui de sac élastique. Ce sac, dont la base confine à la fourchette et dont le sommet s'insère à l'anneau inguinal, contient un tissu cellulo-adipeux plus dense et plus ferme que celui qui double immédiatement le tégument.
Les grandes lèvres sont abondamment pourvues de bulbes pileux, de glandes sudoripares, de follicules muqueux et sébacés. Chez beaucoup de femmes ces petits organes forment de légères saillies
qui donnent à la surface tégumentaire une apparence inégale et comme chagrinée.
Les follicules muqueux et les follicules sébacés sont destinés à lubrifier sans cesse les grandes lèvres, afin de faciliter les frottements de leurs surfaces, et de prévenir toute irritation» Ces organes glanduleux sont sujets à s'engorger ou à s'enflammer et peuvent devenir ainsi l'origine et le siège de kystes ou d'abcès.
En arrière des grandes lèvres, sur la limite de la vulve et du vagin, existent les glandes vulvo-vaginales découvertes d'abord par Duverney sur la vache, puis par Bartholin sur la femme, et au sujet desquelles M. Huguier a publié, en 1850, un mémoire important sous le double rapport delà physiologie et de la pathologie. Ces glandes sont au nombre de deux : une de chaque côté. Elles ont le volume d'une petite amande, et sont en rapport en dedans avec la paroi vaginale et en dehors avec les fibres du muscle constricteur du vagin. Elles correspondent à l'union du quart inférieur avec les trois quarts supérieurs de la vulve; et l'on peut aisément les sentir, en cet endroit, à travers les téguments, en les saisissant entre le doigt indicateur introduit dans le vagin et le pouce appliqué sur le bord de la grande lèvre.
Les glandes vulvo-vaginales appartiennent à la classe des acineuses ; elles offrent une grande analogie avec les glandes salivaires et les glandes lacrymales. Leur conduit excréteur, long de 9 à 13 millimètres, se dirige obliquement en haut et en dedans et vient s'ouvrir à la face interne des grandes lèvres.
Le liquide muqueux et filant que ces glandes sécrètent est destiné à lubrifier la vulve et l'orifice du vagin.
Les glandes vulvo-vaginales sont susceptibles de s'enflammer et de suppurer; et leur inflammation constitue, comme on le verra dans la suite, une forme particulière de vulvite.
Leur conduit peut s'oblitérer, et cette oblitération devenir l'origine d'un kyste, par suite de l'accumulation du produit de sécrétion.
Les petites lèvres ou nymphes forment en dedans et un peu en arrière des grandes lèvres deux replis muqueux, minces, irréguliers et d'une teinte rosée chez les jeunes filles; plus épais, d'une coloration rouge foncée, à surface inégale et à bords dentelés chez les femmes mariées et surtout chez les multipares. Très-rarement et à moins d'anomalie, les petites lèvres, chez les premières, dépassent les grandes lèvres, taudis que souvent, chez les secondes.
elles forment, au-devant de la fente vulvaire, une saillie qui devient parfois assez gênante pour en nécessiter l'excision. Cette exubérance des petites lèvres est normale dans la race hottentote ; elle acquiert entre les cuisses une longueur de 15 à 20 centimètres, et porte le nom significatif de tablier.
Les petites lèvres sont dépourvues de poils; mais elles contiennent un grand nombre de glandes sébacées, auxquelles elles doivent en grande partie l'apparence inégale de leur surface. Dans leur épaisseur on trouve un tissu cellulaire plus serré que celui des grandes lèvres et qui jamais ne s'infiltre de graisse.
L'extrémité inférieure de ces replis muqueux se confond insensiblement avec les parois de la vulve, au-dessus de la fourchette. Leur extrémité supérieure se réunit à angle aigu, sur la ligne médiane, au-dessous de la commissure antéro-supérieure des grandes lèvres, et forme une espèce de gaîne ou de prépuce au clitoris.
Le clitoris est un organe érectile , analogue aux corps caverneux et situé à la partie supérieure du vestibule de la vulve. Il est ordinairement conique, quelquefois bifide. Sa longueur normale varie de 5 à 10 millimètres; exceptionnellement il acquiert des dimensions assez grandes pour simuler un pénis et faire croire à l'existence d'un hermaphrodisme.
De petites glandes sébacées, décrites par Robert sous le nom de follicules vestibulaires, sont groupées, au nombre de huit à dix, à la racine du clitoris, comme les glandes de Tyson à la base du prépuce chez l'homme, et elles sécrètent, comme ces dernières, une matière caséeuse, blanchâtre et fortement odorante.
Immédiatement au-dessous et en arrière du clitoris, la membrane muqueuse présente une surface triangulaire plane et lisse, dont l'étendue varie de 1 à 2 centimètres, c'est le vestibule. Cette surface a pour limites, sur les côtés, l'extrémité supérieure convergente des petites lèvres, et en bas, le méat urinaire.
Le méat urinaire est situé au niveau de l'arcade pubienne, au-dessous du vestibule, en avant et au-dessus de l'entrée du vagin. Cet orifice est marqué par une dépression au centre d'une petite couronne de franges muqueuses ou de plis radiés. A 5 ou 6 millimètres au-dessous, on trouve un tubercule saillant, qui peut servir de guide lorsqu'on pratique le cathétérisme de la vessie, sans découvrir la femme. Dans ce cas, il faut d'abord introduire le doigt indicateur dans la fente vulvaire^ le ramener doucement de bas en haut
et d'arrière en avant jusqu'à ce qu'on sente le relief de ce tubercule; on glisse alors la sonde sur la pulpe du doigt explorateur, et il suffit de diriger la base de l'instrument en haut et en avant pour pénétrer dans l'urèthre.
Vurèthre, chez la femme, est creusé dans l'épaisseur de la paroi vaginale antérieure. Il est long de 3 centimètres environ, et il forme sous l'arcade pubienne une courbure à concavité dirigée en haut et un peu en avant.
L'ouverture ou orifice chivaginest placée immédiatement en arrière de la vulve et plus spécialement des petites lèvres.
Cet orifice, habituellement libre chez les femmes déflorées, est occupé et comme défendu par la membrane hymen chez les vierges.
La membrane hymen est un repli de la muqueuse vulvo-vaginale, renfermant dans son épaisseur des fibres musculaires, du tissu lamineux, des vaisseaux et des nerfs.
Rarement elle obstrue complètement l'entrée du vagin. Le plus souvent elle forme un repli semi-lunaire, un croissant, dont le bord adhérent correspond à la commissure postéro-inférieure delà vulve et dont le bord libre, tourné vers la commissure antéro-supérieure, circonscrit un hiatus plus ou moins étroit qui fait communiquer la cavité vaginale avec l'extérieur. Dans certains cas, l'hymen offre la forme d'un anneau ou, si l'on veut, d'un diaphragme perforé à son centre. Chez quelques sujets il est réduit à un état tellement rudimentaire qu'on en découvre difficilement les traces ; chez d'autres, il n'a jamais existé.
En général, l'hymen est déchiré, pendant les premiers rapprochements sexuels. Cette déchirure ou défloration s'accompagne de douleur et d'effusion de sang. Les lambeaux de la membrane hyménéale se retrouvent à l'orifice du vagin, oîi ils constituent les caroncules myrtiformes.
On cite l'exemple très-exceptionnel de quelques femmes dont l'hymen très-dilatable a résisté aux rapports conjugaux et conservé son intégrité jusqu'à l'accouchement.
La structure de l'orifice vaginal est digne d'intérêt. Sous la membrane muqueuse qui le tapisse, on trouve deux organes importants : un organe érectile, le bulbe du vagin ; et un muscle, le constricteur du vagin.
Le bulbe du vagin occupe la moitié antéro-supérieure de l'orifice vaginal. Par sa partie moyenne, il est en rapport avec le méat uri-
naire et les racines du clitoris ; il se termine par deux extrémités renflées^ de la grosseur d'une amande.
Le muscle constricteur ou sphincter du vagin forme, des deux côtés de l'entrée de ce conduit, sous la muqueuse, deux faisceaux de fibres arciformes et concentriques, qui en avant s'insèrent au ligament suspenseur du clitoris, et en arrière s'unissent et s'entrecroisent avec le sphincter externe de l'anus.
Le bulbe et le muscle constricteur concourent ensemble à former une sorte de bourrelet annulaire, élastique et contractile, désigné sous le nom à' anneau vulvaire et auquel on attribue un rôle actif pendant le coït. Cet anneau oppose souvent une résistance et même quelquefois un obstacle à l'introduction du spéculum.
1° ¥agin. — Le Vagin est un canal membraneux destiné à mettre l'utérus et les ovaires en rapport avec la vulve et^ par la vulve, avec l'extérieur.
Sa direction suit l'axe du petit bassin ; elle s'adapte sensiblement a celle du coccyx et du sacrum; le vagin décrit donc une courbe à concavité antérieure et supérieure. Il importe de ne pas oublier ce fait anatomique quand on procède à l'application du spéculum. On doit le diriger d'abord de bas en haut et d'avant en arrière, puis de bas en haut et d'arrière en avant* en abaissant le manche de l'instrument.
La disposition de la symphyse pubienne, sa longueur exagérée, son abaissement considérable, son inclinaison très-prononcée, peuvent modifier légèrement la direction de la vulve et de l'axe vaginal. Cette anomalie peut apporter, il estvrai, quelques difficultés à l'introduction du spéculum; mais il est toujours possible de les éviter en pratiquant le toucher préalable,
La longueur du vagin ne présente aucune fixité. Elle varie avec la direction de la vulve et la mobilité de l'utérus. En moyenne elle est de 9 à 10 centimètres; selon M. Velpeau, elle peut descendre à 6 et même à 5 centimètres; et d'après Lisfranc^ elle pourrait s'élever jusqu'à 21 centimètres, chiffre évidemment exagéré. La paroi antérieure est plus courte que la paroi postérieure, d'où il résulte qu'il est toujours plus facile d'atteindre le col de l'utérus en suivant la première de ces parois que la seconde.
Le vagin est un canal très-dilatable, et son calibre est sujet aux plus grandes variations* La capacité de ce conduit est augmentée
ANATOMiË DE l'aPI'AREIL GÉNITAL DE LA FEMME. 31
par les rapprochements sexuels, et plus encore par le travail de laccouchement. Chez les femmes avancées en âge, le diamètre du vagin diminue, par suite du retrait progressif de ses parois. Cette rétraction peut quelquefois être partielle et donner lieu à des rétrécissements sur lesquels Lisfranc a beaucoup insisté. « Chez les femmes dont les règles vont se supprimer, dit-il, chez celles qui sont à l'époque critique ou qui l'ont dépassée, la partie supérieure du vagin offre des anomalies importantes à connaître. Soumise au retrait du col utérin, soumise à la loi d'atrophie qui frappe en général les organes génitaux du sexe féminin à l'âge de retour, l'extrémité supérieure du canal utéro-vulvaire peut offrir une diminution de capacité ordinairement fort remarquable. On y voit souvent des brides, des saillies falciformes, tantôt uniques, tantôt multiples; elles sont plus ou moins circulaires. Le relief qu'elles présentent n'est pas toujours le même ; elles peuvent s'élever à une assez grande hauteur au devant du col de la matrice, le masquer plus ou moins, et le cacher même quelquefois entièrement. Ces espèces de brides gênent plus ou moins le toucher et peuvent même le rendre impossible, ainsi que l'examen au spéculum. Ce rétrécissement est quelquefois tel que l'oblitération complète de la partie supérieure du vagin s'ensuit^ ou bien encore que sa capacité est réduite au diamètre de 2 ou 5 millimètres et même moins. Il s'observe aussi, mais beaucoup plus rarement, sur les autres points du canal. »
Mais, môme à l'état normal, le vagin n'offre pas un égal diamètre dans toute son étendue. 11 est plus étroit à son extrémité antérieure ou vulvaire qu'à sa partie moyenne, et surtout qu'au voisinage de son extrémité postérieure oia il s'élargit et forme autour du col utérin un évasement infundibuliforme appelé cul-de-sac du vagin.
On distingue au vagin deux extrémités et deux parois.
Par son extrémité antéro-inférieure qui a été décrite plus haut et qui constitue son orifice, le vagin fait suite immédiatement à la vulve; par son extrémité postéro-supérieure, il embrasse le col de la matrice. D'après les recherches de M. Mury, l'étendue de l'insertion du vagin sur le col de la matrice est, pendant la période d'activité menstruelle, de 15 millimètres en avant et de 12 millimètres en arrière. Cette mesure n'a rien d'absolu; c'est simplement une moyenne.
Les parois du vagin se divisent en paroi antéro-supérieure et paroi postéro-inférieure.
Ces parois, habituellement appliquées l'une sur l'autre, excepté en haut où elles sont séparées par le col de l'utérus, se laissent distendre avec une extrême facilité; il en résulte qu'elles s'écartent aisément l'une de l'autre par l'introduction d'un corps solide, comme le spéculum, et que le vagin, d'aplati qu'il était, d'avant en arrière, prend la forme d'un canal cylindrique en se moulant sur l'instrument.
Nous avons déjà dit que la paroi antéro-supérieure est plus courte que la paroi postéro-inférieure.
La paroi antéro-supérieure est en rapport avec la vessie, le repli péritonéal vésico-utérin , l'urèthre et la symphyse pubienne; la paroi postéro-inférieure est en rapport avec le rectum et le cul-desac péritonéal recto-vaginal.
M. Cruveilhier signale trois plans membraneux dans la structure du vagin : 1" une membrane interne ou muqueuse; 2° une couche moyenne ou fibro-érectile ; 3" une couche externe analogue au dartos.
La membrane muqueuse vaginale se continue en avant avec celle de la vulve, en arrière avec celle de l'utérus. On y remarque deux espèces de plis, les uns médians et longitudinaux, nommés colonnes du vagin; les autres latéraux et dirigés transversalement, qui constituent par leur ensemble la lyre du vagin. L'étendue de ces plis s'exagère par le relâchement des parois vaginales et dans la lésion connue sous le nom de chute de l'utérus. Dans certains cas le relâchement est tel que la muqueuse du vagin fait hernie à travers l'anneau vulvaire. Cette disposition entraîne souvent de grandes difficultés pour Texamen au spéculum et la découverte du col de la matrice avec cet instrument. La muqueuse vaginale est couverte de papilles nombreuses et tapissée d'un épithélium pavimenteux.
La tunique moyenne serait composée, suivant M. Cruveilhier, d'un tissu libro-érectile analogue au corps spongieux de l'urèthre chez l'homme, et suivant M. Sappey de fibres musculaires, de fibres lamineuses et de fibres élastiques intriquées de la manière la plus intime et la plus étroite.
M. Sappey et d'autres anatomistes donnent le nom de tunique externe à la couche mince de tissu cellulo-fibreux qui réunit le vagin aux organes adjacents, tandis que M. Cruveilhier désigne ainsi un tissu assez épais d'apparence dartoïque et auquel il attribue des propriétés contractiles vermiculaires. II est évident que ce tissu dar-
ANATOMIE DE l'aPPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME
toïqiie n'est autre que la couche moyenne musculo-élastique de M. Sappey.
Les trois tuniques du vagin et le tissu cellulaire qui les double concourent à former, par leur union, la cloison vésico-vaginale en avant, et la cloison recto-vaginale en arrière.
FiG. 1. — Organes génitaux externes et internes.
A. Corps de l'iilérus.
B. Col de l'utérus.
