^^^MS

supérieur ou fond de l'utérus regarde en avant, devient antérieur et se met en rapport avec la vessie, tandis que la face postérieure de la matrice est tournée, plus en arrière mais en haut.

Fréquence. — L'antéflexion est la plus fréquente des incurvations de la matrice. Si la loi posée par BouUard était exacte, si toutes les filles venaient au monde avec un certain degré d'antéflexion utérine, la plus grande fréquence de l'antéflexion n'aurait rien de surprenant, puisque ce ne serait que l'exagération de l'état normal.

Étiologte. — L'âge, les habitudes de la femme, son genre de vie^, l'état physiologique de l'appareil génital joueraient ici, d'après quelques auteurs, un rôle assez important. Nous venons de dire que Boullard avait rencontré presque constamment un certain degré d'antéflexion sur le fœtus, les enfants nouveau-nés et les filles impu-

620 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'UTÉRUS.

bères; les recherches d'Aran sembleraient donner une nouvelle consistance à ce fait. Sur trente-quatre jeunes filles, dont il a pratiqué Tautopsie, cet auteur a constaté dix-sept fois Tantéflexion ; il a observé que l'antéflexion est beaucoup plus prononcée chez les filles vierges que chez les femmes déflorées. Chez les premières, et surtout dans l'enfance, l'antéflexion est telle qu'elle forme presque un angle aigu. Plus tard, et après la défloration, cet angle se redresse et devient beaucoup plus obtus. Boullard admet aussi que l'utérus se redresse aux approches de la puberté, à mesure que son tissu acquiert plus de fermeté ; mais, suivant cet auteur, le redressement de Tutérus est surtout déterminé par la grossesse qui, môme trèssouvent, produit un résultat inverse, et transforme l'antéflexion normale en rétroflexion. Nous avons déjà exprimé nos réserves et nos doutes sur la' manière dont Boullard avait interprété le résultat de ses autopsies. Les faits avancés par Aran sont passibles des mêmes objections. Il est à craindre que ces deux observateurs n'aient pris un effet cadavérique pour une disposition anatomique normale.

Les causes anatomiques de l'antéflexion sont le ramollissement, l'amincissement ou la perte de consistance de la paroi antérieure de l'utérus, au niveau de l'orifice cervico-utérin principalement; le relâchement, l'extension forcée des ligaments postérieurs, ou la rétraction des ligaments antérieurs; enfin, une compression exercée, soit de haut en bas, sur le corps de la matrice, par la masse intestinale ou une tumeur rétro-utérine; soit de bas en haut ou d'arrière en avant sur le col, par des matières fécales endurcies accumulées dans le rectum, par une tumeur de cet organe ou de la cloison rectovaginale.

M. Virchow fait intervenir les rapports de la vessie avec l'utérus parmi les causes les plus fréquentes de l'antéflexion. « Il se forme une antéflexion, dit-il, lorsque le fond de l'utérus est fixé de manière à ne pouvoir se porter en arrière pendant la distension de la vessie. » Voici comment il explique ce phénomène : « Si le fond de l'utérus est étroitement appliqué contre la paroi postérieure de la vessie distendue, et si, en môme temps, le col est fixe, la portion la plus mince du corps, à savoir celle qui correspond au passage du corps dans le col, et qui est la plus facile h refouler, éprouve la plus grande distention, et de là la flexion. » L'explication de M. Virchow suppose une distension excessive de la vessie et une grande faiblesse de

DES FLEXIONS OU INCURVATIONS DE l'uTÉRUS. G21

résistance de la part du tissu utérin. Nous ne croyons même pas que ce tissu puisse céder, s'il a conservé son état normal. On ne comprendrait l'interprétation de M. Virchow que s'il existait un défaut de consistance^ un ramollissement de la matrice au niveau de la courbure; or^ on sait que l'auteur allemand nie formellement ce genre d'altération. Ce sont donc là des vues purement théoriques, que l'observation des faits n'a pas encore confirmées, et qui nous semblent, en outre, contradictoires avec l'opinion professée par M. Virchow sur le mécanisme des flexions en général.

Tout ce qui a été dit touchant l'influence étiologique de la constitution, du tempérament, des conditions hygiéniques est du domaine de l'hypothèse et ne mérite point d'être rappelé.

L'accouchement, l'avortement, les coups, les chutes, en un mot toutes les causes traumatiques, ne jouent pas, dans la production de l'antéflexion, un rôle plus spécial que dans l'étiologie des autres genres de déviations utérines.

Quant à l'engorgement de la matrice, il ne peut produire l'antéflexion que s'il est borné au corps utérin, si la paroi antérieure de l'organe est affaiblie par une altération de texture, ou si déjà, préalablement, l'utérus est penché en avant. Dans ce cas, l'engorgement agit à la manière d'une tumeur placée derrière la matrice et au-dessus d'elle. Mais, le plus souvent, quand il existe un engorgement, il est difficile de décider s'il a précédé ou suivi l'antéflexion, s'il est la cause ou l'effet de la lésion mécanique. Il peut même n'intervenir que comme épiphénomène, comme une simple complication, ainsi qu'on le verra bientôt.

Symptomatologie. — 1° Signes subjectifs. — L'antéflexion ne donne lieu à aucun trouble fonctionnel spécial. Les symptômes qui l'accompagnent souvent, soit du côté de la vessie, soit du côté de l'utérus même, appartiennent aussi bien aux autres variétés de lésions mécaniques de la matrice, notamment à l'antéversion, ou encore dépendent de certaines affections vitales concomitantes, telles qu'une métrile interne ou une phlegmasie péri-utérine. Ces symptômes sont : des douleurs plus ou moins intenses dans le bas-ventre, une leucorrhée dont l'abondance est variable, une envie d'uriner plus fréquente que d'habitude, un sentiment de tiraillement dans les lombes et de pesanteur à la région ano-périnéale; une dysménorrhée toujours proportionnée au degré d'incurvation de l'organe.

622 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉHUS.

En traitant des rétrécissements, nous avons déjà appelé l'attention sur la déviation du conduit utérin, qui résulte d'une incurvation de la matrice. Il est évident que, en raison du défaut de parallélisme entre le corps et le col de l'utérus, les deux portions de la cavité utérine corrrespondant à chacune de ces parties ne se trouvent plus dans la direction d'un axe commun. La cavité du corps placée dans une situation plus ou moins déclive retient, emprisonne, en quelque sorte, le sang menstruel , au lieu de le laisser s'écouler librement. 11 faut ajouter qu'au niveau de l'angle de courbure il existe une espèce d'éperon saillant dans le conduit utérin, qui forme encore un obstacle, une sorte de barrière à l'écoulement des menstrues.

Ce que nous disons du sang menstruel s'applique également bien à tous les liquides exhalés par la muqueuse utérine. Aussi, chez les femmes affectées simultanément de métrite interne et d'antéflexion, les mucosités éprouvent-elles, parfois, de la difficulté à franchir l'orifice cervico-utérin et à s'écouler hors de la matrice. De là ces douleurs vives, ces coliques utérines expulsives, quelquefois suivies de crises nerveuses, que nous avons signalées à propos des rétrécissements de la matrice, et qui se terminent toujours par l'expulsion des produits retenus dans le corps de l'organe.

On comprend que l'antéflexion, surtout si elle est très-prononcée, constitue une disposition anatomique très-fâcheuse au point de vue de la fécondation. De même que la courbure est un obstacle à l'écoulement des produits qui tendent à se faire jour hors du corps utérin, de même elle peut opposer une barrière quelquefois infranchissable à la pénétration de la liqueur séminale.

2° Signes objectifs. — Ils sout fournis par l'exploration directe.

a. Toucher vaginal. — En refoulant avec le doigt indicateur le cul'de-sac vaginal antérieur, on constate que la face antérieure de l'utérus n'est plus régulière et plane comme dans l'état normal. On trouve un angle rentrant, l'angle de courbure, dont le sinus varie suivant le degré de l'antéflexion, et l'on rencontre le corps de la matrice formant une tumeur en avant par son inclinaison vers le col. Cette tumeur est arrondie, régulière et lisse; elle offre la consistance du tissu de la matrice. Quelquefois elle est fixe, à cause des adhérences ou des rétractions ligamenteuses qui la retiennent; mais le plus souvent elle est mobile et se laisse aisément refouler. Si la malade est couchée sur le dos, le corps utérin ainsi soulevé, et placé dans sa direction normale, peut rester temporairement réduit; mais

DES FLEXIONS OU INCURYATIOKS DE l'uTÉRUS. 623

ordinairement, et surtout si la malade est debout^ il retombe ou reprend sa direction vicieuse dès que le doigt a cessé de le soutenir.

Quant à la position du museau de tanche et à la direction du col de la matrice^ elles sont très-variables. Tantôt le museau de tanche regarde en arrière et est plus ou moins appliqué contre la paroi vaginale postérieure; tantôt il est dirigé en avant et en haut, comme s'il avait subi lui-même un certain degré de courbure vers le corps ; d'autres fois enfin il conserve sa position et sa direction normales.

b. Par le toucher ?iypogastrique et vaginal réunis, en déprimant d'une part la paroi abdominale, et en refoulant d'autre part la paroi antérieure du vagin, on sent le corps de la matrice derrière le pubis, et l'on apprécie avec plus d'exactitude le degré d'antéflexion.

c. Le cathétérisme utérin est un moyen précieux de contrôle dans les cas douteux; mais on doit y recourir avec prudence et seulement lorsque la nécessité en est bien démontrée. En l'opérant, il importe de ne pas perdre de vue la direction irrégulière que l'antéflexion imprime au canal cervical et à ]a cavité du corps utérin. On ne doit pas oublier que ces deux cavités, au lieu de suivre une même ligne droite, comme dans l'état normal, forment une ligne brisée au niveau du point d'intersection, de sorte que, le canal cervical ayant une direction verticale, la cavité du corps affecte une direction qui se rapproche plus ou moins de l'horizontale, selon que l'antéflexion est plus ou moins prononcée. En d'autres termes, la cavité cervico-utérine suit l'inflexion de l'organe lui-même et présente, comme la matrice, un angle ouvert en avant, obtus dans le premier degré de l'antéflexion, droit ou aigu dans le second degré; dans le troisième degré, le canal cervical et la cavité du corps sont presque parallèles.

11 faut toujours pratiquer, au préalable, le toucher vaginal, non* seulement pour chercher à constater l'antéflexion, mais encore pour s'assurer de la direction du col utérin; en effet, la manœuvre varie selon la direction du museau de tanche. Quand le col utérin a conservé sa direction normale, ou quand il est relevé en arrière vers le rectum, on introduit la sonde utérine en tournant sa concavité vers le pubis. Suivant que l'incurvation est plus ou moins prononcée, l'instrument rencontre plus ou moins de résistance au niveau de i 'angle de courbure; alors on doit, tout en élevant doucement la

624 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

sonde, porter son extrémité supérieure en avant, tandis qu'on incline son extrémité inférieure vers la commissure vulvaire postérieure, en refoulant peu à peu le périnée.

Dans le cas où le col dirigé fortement en avant et en haut se relève vers le corps, on porte la sonde dans la matrice en tournant d'abord sa concavité du côté du rectum; puis, lorsqu'on est arrivé au niveau de l'angle de flexion, on imprime à l'instrument un mouvement de demi-rotation, par lequel sa concavité est tournée en avant; et l'on opère alors comme dans le cas précédent.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — L'antéflexion débute le plus souvent d'une manière lente et progressive; mais un certain nombre d'auteurs rapportent des cas d'antéflexion survenue brusquement à la suite d'un coup, d'un effort violent ou d'un saut. Ces faits sont tellement contestables que nous ne saurions en admettre l'authenticité. Gomment prouver, en effel^ que l'antéflexion n'était pas antérieure à l'accident, et que celui-ci a agi autrement qu'en déterminant des douleurs ou d'autres troubles fonctionnels propres à révéler une lésion plus ou moins ancienne, mais jusque-là demeurée latente? Nous croyons donc qu'il est plus prudent de reconnaître que les débuts de l'antéflexion ne sont pas moins obscurs que ceux des autres lésions mécaniques de la matrice.

Cette affection peut durer longtemps sans produire de désordres fonctionnels qui appellent sur elle l'attention des malades et du médecin. Elle a une tendance^ pour ainsi dire, fatale à s'accroître, à devenir de plus en plus prononcée, en raison des forces physiques ou physiologiques qui sollicitent le corps de la matrice à se porter en avant.

Nous avons déjà dit qu'on pouvait réduire temporairement l'antéflexion en soulevant le corps utérin avec le doigt porté dans le vagin; quelquefois aussi, dans le décubitus dorsal, il se produit une réduction incomplète et passagère, le corps de la matrice pouvant être entraîné par son poids en arrière, si aucun obstacle ne le relient en avant.

L'antéflexion est toujours momentanément corrigée par la grossesse. Dans les premiers mois cependant^ la flexion utérine est plus prononcée; carie corps est devenu plus lourd sans que les conditions anatomiques du col utérin aient été modifiées ; mais plus tard, à mesure que le col participe au travail d'évolution, et que son tissu

DES FLEXIONS OU INCURVATIONS DE l'utÉRUS. 625

prend plus de consislance, la matrice se redresse en s'élevant dans labdomen. Après raccouchement, l'antédexion se reproduit le plus souvent, tantôt au même degré qu'avant, tantôt à un degré plus marqué. Quelquefois, cependant, surtout si la malade est soumise à des soins spéciaux bien entendus, l'antéflexion peut être spontanément guérie par suite des modifications heureuses qu'une nutrition plus active apporte dans la texture de la paroi antérieure de la matrice.

En dehors de ce travail favorable, la terminaison de l'antéflexion par la guérison, soit spontanée, soit artificielle, est fort rare. C'est une lésion que la plupart des malades conservent pendant la plus grande partie de leur vie, et souvent, sans douleur et à leur insu.

Diagnostic. — L'antéflexion est essentiellement caractérisée par la présence d'une tumeur ordinairement mobile de bas en haut-, ayant la forme et la consistance du tissu utérin, située au-devant de la matrice et perceptible au toucher par le cul-de-sac vaginal antérieur. Ces caractères aideront à la différencier d'une tumeur liquide ou solide développée soit dans la vessie, soit dans la cloison vésicù-utérine, soit encore dans la paroi antérieure de la matrice. Mais ce qu'on ne doit jamais perdre de vue (car c'est un élément capital dans le diagnostic), c'est que, dans les tumeurs anté-ulêrines proprement dites, de quelque nature qu'elles soient (si elles ne se compliquent pas elles-mêmes d'antéflexion), on retrouve toujours le corps de l'utérus dans sa situation normale, tandis que dans l'antéflexion il est porté en avant, de manière à ne pouvoir être senti à sa place ordinaire.

Mais alors reste à savoir si l'on a aflaire à une antéflexion ou à une antéversion ; on arrive à distinguer ces deux lésions par l'exploration attentive de la face antérieure de l'utérus. Dans l'antéversion, l'organe tout entier étant plus ou moins couché en avant, sa face antérieure conserve sa forme normale et sa continuité; tandis que dans l'antéflexion, cette face antérieure est en quelque sorte interrompue par la plicature de l'organe au niveau de l'union du col et du corps de la matrice : là on trouve un angle plus ou moins ouvert en avant et surmonté d'une tumeur formée par le corps utérin fléchi sur le col.

Pour donner au diagnostic plus de précision encore, on peut s'aider du cathétérisme de la vessie, qui sert à découvrir une tu-

raeur développée dans cet organe, et du calhétérisme de la matrice, dont on doit user avec toutes les précautions et les ménagements que nous avons recommandé plus haut.

Pronostic. — L'antéflexion n'a pas ordinairement de gravité par elle-même; mais elle aggrave les autres lésions utérines avec lesquelles elle coexiste assez souvent. Dans les phlegmasies périutérines et dans la métrite interne, par exemple, elle retarde la résolution du travail inflammatoire; en outre, dans celte dernière affection^ elle apporte, ainsi que nous l'avons dit, un obstacle mécanique à l'issue des mucosités utérines.

Elle peut encore constituer une lésion incommode et gênante, lorsqu'elle détermine des phénomènes de ténesme vésical.

Il ne faut pas oublier enfin que l'antéflexion au 3^ degré est une cause assez fréquente de stérilité. Sous ce rapport cette lésion mérite de fixer l'attention et appelle une intervention thérapeutique directe.

Thérapeutique. — Nous avons déjà déclaré que nous ne considérions pas les flexions utérines comme des lésions habituellement curables. Nous ne croyons donc guère à l'eflicacité des moyens qui ont été proposés pour les guérir. Comme il n'existe aucun procédé spécialement applicable à l'antéflexion, nous ne nous occuperons point d'une manière particulière de son traitement. Les réflexions que nous avons présentées plus haut, à propos du traitement des flexions utérines en général, sont trop applicables ici pour qu'il soit iiécessaire d'insister davantage.

Nous rappellerons seulement qu'avant tout on doit rechercher s'il existe quelque lésion vitale concomitante, et, dans l'aflSrmative, s'appliquer à la combattre par tous les moyens appropriés. Par cette sage méthode, on triomphe le plus souvent des douleurs et de la leucorrhée qui incommodent le plus les malades ; et, quand cet important résultat est obtenu, on peut employer quelques-uns des moyens mécaniques propres à pallier l'antéflexion, particulièrement les pessaires à levier de Hodge (fig. 29). Ces instruments seront placés de manière à refouler le corps utérin en haut et en arrière, c'est-à-dire dans un sens inverse à celui de l'antéflexion.

DES FLEXIONS OU INCURVATIONS DE L UÏÈRUS.

ARTICLE II

DE LA RÉTROFLEXION.

DÉFINITION. — L'utérus est en rétroflexion lorsqu'il est courbé en arrière, de façon à former un angle dont le sinus, plus ou moins ouvert, regarde vers le sacrum.

Fréquence. — La rétroflexion s'observe plus rarement que l'antéflexion ; sous le rapport de la fréquence, elle est à l'anléflexion à peu près ce que la rétroversion est à l'antéversion,

Anatomie patiioloCtIQue. — Ainsi que nous l'avons noté dans nos généralités sur les flexions utérines, la paroi postérieure de la matrice a subi, le plus souvent, une altération plus ou moins pj'ofonde dans sa texture; elle a perdu une partie de sa consistance et de son épaisseur, ce qui explique le sens dans lequel la flexion s'est opérée.

Si Ton pratique la section longitudinale de l'utérus," on constate que le canal cervical et la cavité du corps forment une ligne brisée au niveau de la courbure de flexion. En ce point, la paioi utérine postérieure, fortement ployée, forme une espèce d'éperon saillant dans l'utérus (fig. 60). Il importe, pour la pratique du cathétérisme, de ne pas perdre de vue cette disposi tion de la cavité utérine.

On trouve assez fréquemment les ligaments antérieurs de la matrice relâchés, le corps de l'organe engorgé ; enfin, il n'est pas rare de rencontrer, comme complication, les lésions de la métrite interne, de l'engorgement et de la métrite granuleuse du col.

Étiologie. — La rétroflexion reconnaît les mêmes causes que les autres lésions mécaniques de la matrice; la diversité des résultats s'exjDliqûe par la différence dans la direction des forces et dans les conditions organiques de l'utérus au moment où ces forces agissent. Ces principales causes 'sont : l'alfaiblissenient, l'atonie, la perte de consistance ou l'amincissement de la paroi postérieure de la matrice.

FiG. 00 — (liiiiUiiL c u 1 atlas de Dugcb et Bouin.)

628 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

provenant le plus souvent d'une métrite chronique ;" — les grossesses répétées, les maladies du placenta, l'insertion plus fréquente de cet organe sur la paroi utérine postérieure ; — le relâchement des ligaments antérieurs delà matrice ou la rétraction de ses ligaments postérieurs; — les brides et les adhérences résultant d'une phlegmasie ou d'une hématocèle péri- utérine; — le poids des viscères abdominaux ou d'une tumeur située au-dessus et en avant de la matrice.

Outre ces influences, on peut signaler comme causes occasionnelles : les coups sur l'abdomen, les chutes sur le bassin, les efforts de toute nature, les accès répétés et prolongés de toux, etc.

Nous n'ajouterons qu'une remarque relative à l'influence de l'âge et de la gestation. Nous avons vu, dans l'article précédent, que l'antéflexion était assez fréquente chez les jeunes filles et les femmes nullipares : la rétroflexion s'observe plus rarement dans ces deux conditions, tandis qu'on la rencontre assez communément chez les femmes qui ont eu des enfants. On pourrait donc dire que l'antéflexion est le partage des femmes nullipares et la rétroflexion le propre des femmes ayant eu une ou plusieurs grossesses.

Symptomatologie. — Ici encore nous retrouvons deux espèces de cas : 1° ceux où la rétroflexion existe sans provoquer aucun trouble fonctionnel et n'est point soupçonnée des femmes qui en sont atteintes ; 2° ceux où elle s'accompagne de divers phénomènes morbides.

Signes subjectifs. — Les malades accusent des douleurs dans le bas-ventre, des tiraillements dans les aines^, des pesanteurs sur le fondement et dans les reins. Ces souffrances deviennent plus vives dans la station verticale ou pendant la marche ; quelques malades ne peuvent môme marcher qu'en se ployant, pour ainsi dire, en deux. On s'accorde à placer le siège de la douleur, ou au moins son maximum d'intensité, dans la région sacrée. Nous avons plus d'une fois vérifié l'exactitude de cette opinion; mais nous croyons que Valleix a été trop loin en considérant le fait comme constant.

D'autres ont regardé les douleurs des régions sus-inguinales comme caractéristiques. Nous avons insisté ailleurs sur l'influence de» phlegmasies péri-utérines relativement à la localisation de la douleur dans les lésions mécaniques de l'utérus; nous croyons donc qu'on a par erreur attribué ces douleurs à la rétroflexion, et nous

DES FLEXIONS OU INCURVATIONS DE l'uTÉUUS. 629

sommes d'avis qu'il faut les rapporter, en général, à l'existence actuelle ou antérieure d'une inflammation péri-utérine.

Quelques malades enfin éprouvent des douleurs expulsives. Nous dirons bientôt à quoi tient ce phénomène, dont Valleix nous paraît encore avoir exagéré la fréquence sans en donner l'explication.

La rétroflexion s'accompagne habituellement de constipation, et quelquefois de ténesme rectal. La défécation est parfois douloureuse, surtout si la rétroflexion est compliquée de méirite.

Souvent les règles sont douloureuses aussi, et leur écoulement est précédé de ce sentiment de ténesme et d'expulsion utérine dont nous venons de parler. Ces efiorts expulsifs sont nécessités par l'obstacle qu'oppose au flux eataménial la déviation du conduit utérin^ résultant de la flexion.

Les souffrances de même nature, que ressentent les malades atteintes simultanément de métrite interne et de rétroflexion, sont dues à la môme cause et se produisent par un mécanisme analogue.

Ici, comme dans Tantéflcxion, la déviation du conduit utérin, lorsque la courbure est très-marquée, peut devenir un obstacle à l'imprégnation et, par suite, une cause de stérilité.

Signes objectifs. — Dans la rétroflexion, on trouve le museau de tanche tantôt porté en avant, tantôt dirigé suivant l'axe du vagin, d'autres fois enfin, regardant en arrière du côté du rectum. Cette dernière disposition se rencontre dans les rétroflexions très-prononcées, mais surtout dans les cas où le col utérin, relevé lui-même vers le corps, a pris une grande part à la rétroflexion.

En explorant par le cul-de-sac postérieur du vagin la face rectale de la matrice, on constate quelquefois, c'est-à-dire lorsque la rétroflexion est très-marquée ou lorsqu'elle se complique de rétroversion, une tumeur globuleuse formée par le corps de l'utérus; cette tumeur est habituellement mobile de bas en haut; elle se laisse refouler, mais elle retombe dès que le doigt l'abandonne. Elle a la consistance du tissu utérin, et la forme de la paroi postérieure et du fond de la matrice, à moins que le tissu de l'organe ne soit altéré par quelque lésion organique.

Par le toucher vaginal et le palper hypogastrique réunis, on ne trouve pas le corps de l'utérus au-dessus du pubis, là ovi on le rencontre d'habitude; mais on peut le sentir, si l'on a soin de le relever et de le repousser simultanément en avant avec le doigt introduit dans le vagin.

630 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l' UTÉRUS.

Le toucher rectal, qu'il est utile de pratiquer dans la rétroflexion, permet de constater la tumeur form.ée en arrière par le corps utérin et refoulant la paroi de l'intestin.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — La rétroflexion, comme l'antéflexion, se produit d'une manière lente et progressive dans la majorité des cas, en passant par les degrés intermédiaires avant d'atteindre sa limite extrême qui constitue le troisième degré. Cependant, on a cité des exemples de rétroflexion survenue subitement à la suite d'une chute ou d'un effort. Ce que nous avons dit de la durée et des terminaisons de l'antéflexion est entièrement applicable à la rétroflexion.

La seule particularité qu'il nous reste à signaler, c'est le phénomène de l'enclavement, que nous avons décrit en parlant Se la rétroversion, et qui peut aussi se produire, dans la rétroflexion, pendant le cours de la grossesse.

Diagnostic. — Une rétroflexion peut être prise pour une tumeur rétro-utérine ou pour une rétroversion.

Les tumeurs rétro-utérines avec lesquelles on peut confondre la rétroflexion sont liquides, comme les kystes, les hématocèles et les abcès; ou solides, comme le phlegmon péri-utérin, les corps fibreux, les polypes, une grossesse extra-utérine, les tumeurs stercorales, etc.

Pour faciliter le diagnostic, on peut encore diviser ces tumeurs en utérines et extra-utérines.

Il est aisé, par un examen attentif, de distinguer une rétroflexion d'une tumeur extra-utérine; il suffît, en effet, de constater que la matrice est indépendante de la tumeur. Ainsi, lorsque, par une exploration directe, on trouve l'utérus à sa place habituelle et dans sa direction normale, en même temps qu'on rencontre une grosseur entre cet organe et le rectum, il est clair qu'on n'a pas affaire à une rétroflexion. En outre, si c'est une tumeur liquide (abcès, kyste ou hématocèle), on le reconnaît à la consistance et à la fluctuation de la tumeur.

Mais le diagnostic offre plus de difficultés avec le phlegmon périutérin. Toutefois, ces difficultés s'aplanissent aisément si l'on se reporte aux caractères des engorgements péri-utérins chroniques ; la fixité de la tumeur, sa consistance plus ferme que celle du tissu utérin, le sillon de séparation qui marque habituellement les limites

DES FLEXIONS OU INCURVATIONS DE l'uTÉRUS. 031

du phlegmon et du col de la matrice, la présence très- fréquente d'une ou de plusieurs artères, sont autant de signes par lesquels les tumeurs inflammatoires rétro -utérines se distinguent d'avec une rétroflexion.

Quant aux tumeurs utérines proprement dites, telles que les polypes et les corps fibreux de la paroi postérieure de la matrice, on les voit s'associer assez souvent à la rétroflexion, dont elles sont même quelquefois la cause déterminante. Dans ce cas, le diagnostic ne présente pas d'embarras sérieux. La rétroflexion se reconnaît h l'absence du corps utérin derrière le pubis; et la tumeur fibreuse se distingue par son volume, qui dépasse généralement celui de la matrice, et surtout par sa consistance, qui est incomparablement plus dure.

Mais, si le corps fibreux existe sans rétroflexion, on trouve la tumeur en arrière, soit par le cul-de-sac vaginal postérieur, soit par le rectum, et, au-devant d'elle, le corps de la matrice, dont on sent le relief se dessiner d'une manière plus ou moins nette par le toucher abdominal et le toucher vaginal réunis.

La rétroflexion se distingue de la rétroversion par la déformation de la paroi postérieure de la matrice, et par l'angle rentrant que forment entre eux le col et le corps de l'organe.

Dans les circonstances rares où l'exploration manuelle ne suffit pas pour fixer le diagnostic, on peut recourir au cathétérisme utérin.

Avant d'introduire la sonde, on doit constater l'exacte direction du col de la matrice et ne pas perdre de vue la ligne brisée que forme la cavité utérine (fîg. 60).

Si le museau de tanche a conservé sa direction habituelle, ou s'il est un peu porté en avant, de manière h être dirigé dans l'axe du vagin, on introduit la sonde en tournant sa concavité en arrière et en portant fortement son extrémité libre vers le périnée; puis on redresse doucement l'instrument, en même temps qu'on pousse lentement son extrémité supérieure en haut et en arrière.

Si le col de l'utérus concourt à la rétroflexion, s'il est relevé vers le corps, de manière que le museau de tanche regarde directement en arrière, on présente d'abord la sonde à l'orifice utéro-vaginal en tournant sa concavité en avant, comme s'il s'agissait d'une antéversion; puis, quand le bout de l'instrument est arrivé au niveau de la courbure ou de l'orifice cervico-utérin, on imprime avec précaution un mouvement de demi-rotation à la sonde, de manière à tourner

sa concavité en arrière. On achève alors la manœuvre comme dans le cas précédent.

Quant au pronostic et au traitement, nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit dans les généralités et dans le précédent article sur l'antéflexion.

Nous nous conteaterons de rappeler que c'est surtout à la rétrollexion que M. Hervez de Chégoin a proposé d'appliquer le pessaire en pelle (flg. 28), et Valleix un pessaire à air qu'il glissait dans le cul-de-sac vaginal postérieur, après avoir redressé la matrice. On peut employer aussi pour la rétroflexion le pessaire à levier (fig. 29). Il est inutile de chercher à démontrer l'insuffisance de ces moyens, sur laquelle nous avons insisté dans le chapitre XXII (p. 5^6 et suiv.).

Nous avons exprimé plus haut notre opinion sur la mèche intrarectale proposée par M. Huguier et le pessaire à air intra-rectal, ou réduclem\ préconisé par Favrot. Les inconvénients et les dangers résultant de ces instruments laissés à demeure dans le rectum nous engagent à rejeter d'une manière absolue de tels procédés.

ARTICLE lïL

DES LATÉROFLEXIONS.

Les flexions latérales de la matrice sont plus rares encore que les latéroversions. On les observe quelquefois cependant, soit simples, soit unies à d'autres déviations : c'est le cas le plus ordinaire.

Dans les latéroflexions, la matrice est fléchie sur un de ses côtés. Par le toucher vaginal, on peut constater l'angle rentrant formé par la courbure de l'organe, tantôt à droite, tantôt à gauche. La tumeur globuleuse, conslituée par le corps de l'utérus, présente les mêmes caractères de consistance et de mobilité que celle qu'on observe en avant et en arrière dans les antéflexions et dans les rétroflexions.

Quant aux troubles fonctionnels, ils sont analogues à ceux que nous avons décrits en traitant des autres déviations.

Les latéroflexions peuvent aisément en imposer pour des phlegmons chroniques des ligaments larges. Les détails dans lesquels nous devons entrer à propos du phlegmon péri-utérin nous dispensent de plus amples développements.

Gomme pour le diagnostic de la rétroflexion, on tiendra compte ici de la forme, de la consistance et de la mobilité de la tumeur^