CHAPITRE PREMIER

De la menstruation.

La menstruation consiste dans un écoulement de sang ou une véritable hémorrhagie, se produisant normalement parla cavité utérine, d'une manière intermittente, habituellement régulière et périodique, à quelques exceptions près, sauf pendant la grossesse et la lactation, depuis l'âge de la puberté, c'est-à-dire de 12 à 15 ans, jusqu'à celui de 45 à 50.

C'est une véritable fonction ou plutôt un acte intimement lié à la fonction reproductrice, et, par conséquent, un des phénomènes qui caractérisent le mieux la vie sexuelle de la femme. Elle s'exerce pendant une durée variable, communément de trente années à peu près, pendant laquelle, par son apparition et par la régularité de ses retours, elle témoigne à la fois de l'aptitude de la femme à la reproduction et des époques les plus favorables à la fécondation.

La durée moyenne delà période intermittente, c'est-à-dire de l'intervalle séparant deux hémorrhagies consécutives, étant d'environ un mois, on a désigné ces hémorrhagies elles-mêmes sous le nom de mois ou de menstrues, xatap-vivia. L'habitude de ces pertes sanguines et leur caractère dé normalité leur ont valu le nom ù! ordinaires ; la régularité de leur retour à époques fixes et déterminées, celui de règles, époques, périodes ; le fait dominant de l'écoulement, celui de ménorrhée, flux catarnénial; l'idée d'évacuation favorable à la santé générale, celui de pxirgatio menstrua; le caractère pathologique de cet acte physiologique inusité ou sans analogie avec aucun autre, celui de maladies.

La menstruation est la fonction. Les mots menstrues, mois, règles, ménorrhée, etc., désignent son expression phénoménale ou les symptômes extérieurs qui la caractérisent.

Pour s'en faire une idée juste, il faut étudier la' manière dont le phénomène s'accomplit chaque fois qu'il se produit, les différences qu'il présente dans son évolution d'une femme à l'autre et suivant les circonstances variables au milieu desquelles il se manifeste, enfin la cause à laquelle on doit le rattacher et l'idée qu'il faut se faire de sa nature.

§ 1 . De l'évolution normale de la menstruation.

On peut la diviser en trois périodes : invasion, état, cessation. Les caractères de l'écoulement correspondant à ces trois phases Ide l'hémorrhagie menstruelle ont été tracés de nos jours par M. Pouchet qui a

' Théorie positive de la fécondation. Paris, 1842. — Théorie positive de l'oindutinn spontanée et de la fécondation. Paris, IS47.

comparé, par l'examen microscopique, les liquides de la menstruation avec ceux de l'intermcnstruation. Nous avons, depuis, vérifié la vérité de ce tableau.

Invasion. — Deux phénomènes caractéristiques peuvent présager l'apparition prochaine des menstrues : le changement d'odeur et le changement de couleur des exsudations de l'appareil sexuel. La veille ou l'avant-veille du jour où les règles doivent couler, le mucus utéro-vaginal contracte une odeur sui generis qui n'est pas sans analogie physiologique avec les émanations génitales des femelles des mammifères à l'époque du rut. En môme temps, de transparent, blanc mat ou grisâtre qu'il était, ce mucus devient brunâtre, au point de colorer et de tacher le linge : ce changement de couleur, qui coïncide souvent avec un sentiment de chaleur et de démangeaison à la vulve, est dû à la présence de quelques globules sanguins mêlés aux nombreux globules muqueux ou d'épitliélium nucléaire et aux fragments d'épithélium cyhndrique ou pavimenteux qui nagent dans ce hquide. Il augmente de quantité, devient plus coloré, et peu à peu, après un jour ou deux, il prend tout à fait les caractères du sang. D'autres fois, au contraire, il diminue après quelques heures, il redevient normal, comme si tout devait s'arrêter là; mais, après un jour d'intervalle, un écoulement de sang presque pur apparaît soudainement.

Éta(. — L'hémorrhagie atteint son plus haut degré. Elle dure en moyenne de- trois à cinq jours, sauf de nombreuses exception* Le liquide excrété est du sang presque pur mêlé à du mucus utérin et vaginal, presque entièrement formé de globules sanguins analogues à ceux du sang artériel, nageant avec des cellules d'épithélium vaginal pavimenteux et d'épithélium utérin, cylindrique et nucléaire, même avec quelques globules de pus, dans un hquide assez abondant, qui n'est autre que le sérum du sang mêlé au mucus génital. Cette période correspond probablement à celle de la tuméfaction et de la distension des vésicules do Graaf par le liquide qui leur est propre.

Cessation. — L'abondance de l'écoulement diminue; sa couleur passe du rouge rutilant au rouge-brun; la proportion des globules sanguins diminuant, les caractères du sang disparaissent pour laisser place à ceux du mucus d'abord épais, puis plus clair, offrant par ses dégradations succe sives un ensemble de phénomènes de retour, inverse de celui qui caractérise la première période. Ce moment coïncide avec celui de la rupture de la vésicule de Graaf et de l'expulsion de l'œuf.

L'écoulement muqueux se prolonge quelquefois et devient légèrement purulent. Il est suivi de l'expulsion de plaques et de débris épithéliaux dans le commencement de l'intermcnstruation. Vers le dixième jour, on voit quelquefois un flocon albumineux être expulsé de l'utérus. C'est tout simplement un produit de sécrétion des follicules muqueux, analogue à celui qu'on voit provenir souvent des glandes du col coimucs

MALADIES UTEKINES EN PAlvncuLiiiu.

SOUS le nom cl'œufs de Nabolh. Il peut môme se détacher une sorte de caduque rudimentaire, mais il y a alors métrorrhagic.

Telle est l'étude sommaire de l'écoulement menstruel, ou, en quelque sorte, des produits de la menstruation. Mais il importe de se rappeler que la menstruation ellc-môme est la fonction qui prépare et dispose les organes à l'acte dont nous ne venons d'étudier que le résultat.

L'acte dans les éléments qui le constituent et la fonction dans les relations qui l'unissent à la vie do la femme, doivent être analysés, définis et rattachés au résultat que nous venons de présenter dans toute sa simplicité.

Or, l'hémorrhagie menstruelle, l'hypersécrétion muqueuse qui la précède'et qui la suit, sont pour le physiologiste des indices ou plutôt des

Fig. 141 (•).

symptômes, pour ne pas dire des signes irrécusables du travail qui s'accomplit dans tout l'appareil génital, concurremment avec la maturité et l'expulsion spontanée de l'œuf, en prévision d'une conception prochaine. Mais, abstraction faite de leurs liens avec l'ovulation et de leur participation à une fécondation imminente, ils sont aussi pour le médecin les conséquences d'un travail de tout point remarquable, soit qu'on le prenne en lui-môme, soit qu'on le considère dans ses relations avec les autres fonctions.

Gomme tout acte physiologique et comme toute maladie, car il est à la limite qui sépare l'un de l'autre et l'on peut vraiment le considérer

(*) Ulôrus au milieu de la pénodc iritorculftirc. Voy. pour l'explication p. (5.

comme une maladie physiologique, le travail menstruel peut ôtre soumis h l'analyse et décomposé en ses éléments constituants. Nous savons d'abord, que l'écoulement de sang n'est pas le seul fait qui le caractérise. Que nous examinions les organes génitaux ou l'ensemble de l'organisation, nous découvrons des modifications aussi profondes que remarquables, dont la réunion à l'écoulement sanguin peut seule constituer pour nous ce tout, cet ensemble que nous appelons menstruation.

Étudions-nous seulement les organes génitaux, nous remarquons, plusieurs jours avant les règles, quelquefois même huit jours avant, des modifications remarquables : de la turgescence dans le col de l'utérus, dans l'utérus entier, dans les ovaires, fréquemment au vagin et jusqu'à

Fi g. 145 {•).

la vulve; la tuméfaction du col est souvent sensible, sa coloration devient plus rouge, souvent foncée et prend quelque chose de l'aspect vineux ou violacé de la grossesse. La chaleur augmente sensiblement. La sensibilité, l'endolorissement de ces organes, bien entendu avec des degrés et des difierences, sont aussi notoires.

Nous avons facilement l'explication de ces phénomènes par l'autopsie des femmes mortes pendant cette période. Malgré le dégorgement que la mort apporte dans les tissus, on est étonné de la différence que présentent les organes génitaux d'une femme morte subitement pendant cette période avec ceux d'une femme morte subitement dans d'autres conditions. On voit, à l'époque menstruelle, la plénitude du système

(•) utérus pendant la durée de la menstruation. CouiiTY. — 2« édition.

vasculaire, depuis l'ovaire jusqu'à la vulve, et, en étudiant ces organes chez les femelles des animaux à l'époque du rut, on y constate les phénomènes d'érection, si bien décrits par M. Rouget. Tout se hc : 1 ovaire tuméfié, la vésicule de Graaf distendue, puis rompue, les trompes en érection et gorgées de mucosités sanguinolentes, l'uterus souvent doublé de volume, sa muqueuse boursouflée comme au début d une grossesse En un mot, il s'y produit un ensemble de phénomènes qui mettent ces organes en état d'accomplir leur fonction, c'est-à-dire les préparent

à la fécondation, à la conception, à la grossesse. L'ovule doit se détacher être transporté par la trompe, retenu par la matrice, déprimer, rjour s'y nicher, une loge dans la muqueuse utérine boursouflée, s entourer enfin de cette muqueuse, laquelle est destinée à devenir caduque et à s'unir à l'œuf au point de se séparer plus lard de l'organe auquel elle appartient. Cet ensemble d'actes ne peut s'accompUr sans une surexcitation vitale, un afflux de liquides, des contractions musculaires, et surtout une synergie admirable dans tous les instruments de l'appareil reproducteur, dont nous reconnaîtrons mieux encore l'enchaînement quand nous exposerons la cause essentielle de la menstruation.

Enfln ces phénomènes que nous observons sur les organes vivants, que nous expliquons par l'étude des autopsies, la femme elle-même les perçoit localement et généralement. Localement elle sent la chaleur, le prurit le poids, la tension dans le bassin, etc., etc., sensations analogues à celles qu'éprouve un homme dont les hémorrhoïdes se gonflent. Un pareil mouvement ne peut se faire vers ce point sans que l'organisation entière le ressente, y participe, y préside ou lui donne en quelque sorte l'impulsion. De là, des phénomènes généraux, symptomatiques de tout mouvement fluxionnaire, de tout travail considérable dans un organe, de toute excitation nerveuse et de tout retentissement général dans l'organisme entier.

Maintenant si, faisant un tableau de ces symptômes généraux et^locaux, nous cherchons à en saisir les traits caractéristiques, à suivre 1 enchaînement des scènes de ce petit drame, à découvrir par l'analyse les éléments de cette manifestation physiologique ou morbide (car elle est à la fois l'une et l'autre), qu'y voyons-nous ? Trois éléments bien distincts, importants à connaître, non-seulement par rapport à la menstruation ellemême, ou à ses altérations propres, mais encore au point de vue de leur intervention plus ou moins directe et puissante dans toutes les maladies utérines. Ces trois éléments sont : la fluxion, la congestion, l'évacuation.

Il se fait d'abord un mouvement de liquide vers l'organe qui est sans doute le point de provocation, pars trahens, et qui est aussi le point de réception, pars recipiens, de ce mouvement fluxionnaire, de cette véritable fluxion, à laquelle tout coopère, l'organisme et l'organe, et, dans l'organe, non-seulement les vaisseaux, mais l'élément musculaire, nerveux, glandulaire, etc.

L'organe est tellement Iluxionné, ou, pour mieux dire, la Iluxion se porte sur lui avec tant d'énergie et de persistance, que ses vaisseaux sont distendus: il y a une véiilable congestion, à laquelle tous les éléments de l'organe prennent également part ; il y a un surcroît de vie, de circulation, de sécrétion, presque une liypernutrilion, je n'ose dire hyper- Iropliie passagère. En un mot, comme dans l'estomac pendant la digestion, comme dans tous les organes au moment de l'exercice de leur fonction, mais à un bien plus haut degré, à cause de la nature et de la durée si considérable de la menstruation comparativement à celle des autres fonctions, il y a une exagération singulière de l'activité vitale. Il se passe alors en petit dans l'utérus ce qui se passe en grand pendant la gestation. Car, ainsi qu'on l'a dit avec raison, la menstruation est un diminutif de la grossesse et de l'accouchement.

^ Enfin la congestion devient si forte que l'hémorrhagie se produit : c'est IVyacMct^wn, troisième élément, d'autant plus indispensable, qu'il fait crise ; que, avec lui, tombent et la turgescence vasculaire, et la contraction musculaire, et l'hyperesthésie et l'éréthisme nerveux, et que dès lors, par une marche inverse, la congestion pourra se résoudre peu à peu, le mouvement fluxionnaire prendra d'autres directions, se dispersera, se dissipera pour un temps et s'éteindra. Si l'évacuation n'arrive pas, la congestion et la fluxion peuvent persister.

En un mot, fluxion, congestion, évacuation, éléments essentiels de la menstruation, doivent se reproduire tous les mois, comme cet acte même, et se rattachent intimement à la vie de l'organe, comme celuici se rattache à la vie de la femme.

Nous verrons, à chaque pas, de quelle importance est cette analyse de 1 évolution normale de la menstruation; mais étudions d'abord les différences et les causes de cette fonction : ses différences, pour apprécier la limite et les écarts entre l'état physiologique et l'état pathologique; ses causes pour apprécier en même temps les causes de ses troubles, de ses desordres, de ses altérations.

§ 2. — Différences d'évolution de la menstruation.

Bien qu'elles manquent rarement et qu'elles ne présentent, en masse, que de faibles écarts dans toutes les conditions de leur production les règles difièrent pourtant d'une femme à l'autre et présentent des variétés normales ou physiologiques presque infinies.

L'époque ;\ laquelle elles s'établissent pour la première fois comme celle a laquelle elles disparaissent, les phénomènes qui précèdent et accompagnent ces deux époques, la durée et l'abondance de l'écoulement, etc., tout diffère pour ainsi dire d'une femme à l'autre. Quoique nous n'ayons pas, sur tous ces points , des renseignements très-précis, m des données fort complètes, nous devons déjà ù des observateurs sé-

rieuxi des essais importants dont la réunion finira par constituer une histoire de la menstruation, telle que la réclament les exigences de la science contemporaine.

En attendant, nous pouvons nous former une idée de ces différences en les rattachant aux chefs suivants :

10 Age de l'instauration, où se produit la première apparition des

5° Modifications générales qui coïncident avec ce début;

3° Intervalles de temps qui les séparent ;

À" Leur durée et leur abondance ;

5° Phénomènes qui les précèdent ou les accompagnent ;

6" Période de la vie pendant laquelle elles persistent ;

1" Age de la ménopause, où elles cessent définitivement;

8° Manière dont s'opère.leur disparition naturelle ;

9" Leur existence ou leur absence, absolue et relative ;

10" Leurs relations avec les diverses maladies.

l" Age de l'inslauration ou de la première apparition des règles. — Habituellement la menstruation s'établit entre 12 et 18 ans, c'est-à-dire, en moyenne, vers 14 ans et demi. Mais il y a à cet égard des variations générales et des variations individuelles.

Entre les apparitions tout à fait précoces et les apparitions les plus tardives des règles, il y a des différences très-nombreuses pour l'époque à laquelle on observe la première menstruation. Je parlerai plus tard des cas eltrêmes ou, pour mieux dire, exceptionnels. Il est momsjare et moins remarquable de voir la menstruation s'étabhr tardivement -, parce que son évolution est retardée, dans ce cas, par quelque maladie ou du moins par un allanguissement de la fonction. Il est plus rare au contraire de la voir paraître avant la dixième année, et une telle précocité est si exceptionnelle, qu'elle donne réellement au phénomène un caractère d'anomalie. - + + i

Le nombre des faits de menstruation prématurée et très-precoce est tel, qu'il n'y a pour ainsi dire aucun âge, depuis les premiers mois de la vie jusqu'à l'époque ordinaire de la puberté, auquel on n'en puisse rapporter quelqu'un. Il est probable que plusieurs de ces exceptions n'avaient pas le caractère qu'on leur a prêté et n'étaient que des hémorrhagies accidentelles »; je dirai, à propos de la cause de la menstruation, comment on peut les interpréter. Plusieurs autres, remarquables, au con-

1 MM Brierre de Boismont et Raciborski ont fait des ouvrages remarquables sur la Menstrùcdion. MM. Leudet, Lagneau fils Joulin, Tilt, ^°g^^,^'XV^s^nîën°^■ L. Mayer ont fait sur le même sujet d'intéressantes communications au congits inteina

tional de Paris en IHGI. . ,

2 Vov un tableau des menstruations tardives, par M. Pétrequin, dans les thèses de Paris, ïh août 1 835, et dans Brierre de Boismont, De la menstruation, etc., p. 34. Pans» 1842.

' Brierre de Boismont, ouv. cit., p. S.'.

traire, par la durée de l'ccoulement, sa reproduclion, la périodicité de se§ retours, le développement simultané des autres signes de la puberté, la précocité de la gestation, ne peuvent laisser aucun doute dans l'esprit, et sont Qn réalité des exemples de menstruation précoce

Mais il ne suffit pas de signaler ces écarts, il ne suffit pas môme de dire qu'entre 12 et 18 ans, les âges de 13 iï 16 sont ceux où l'établissement de la première menstruation est de beaucoup le plus fréquent ; il faut encore chercher à quoi tiennent ces différences.

Parmi les causes de ces différences, les unes paraissent résider dans les agents extérieurs, les autres dans la constitution môme des femmes. Tels sont : d'une part, le climat, l'habitation à la ville ou à la campagne, les habitudes, le genre de vie, la profession ; d'autre part, la race, le tempérament, la constitution, la précocité des unions, l'état de santé ou de maladie, etc.

Les cUmats ont une influence marquée sur l'époque à laquelle les règles paraissent pour la première fois ; mais leur action a été probablement exagérée. Il faut avoir des statistiques bien faites, comprenant l'ensemble des femmes d'un pays, sans exception de rang, de profession, d'habitation dans les villes ou dans les campagnes, etc., en un mot des statistiques assez étendues et assez bien réparties sur tous les indigènes pour que les autres causes de précocité ou de retard dans l'établissement de cette fonction puissent passer pour être mutuellement compensées. Il faut encore observer que l'influence du climat n'est pas due seulement à celle de la température, mais aussi à celle de la race, et même des mœurs, des habitudes et de la législation en vigueur dans les pays qui servent de terme de comparaison. Ainsi, relativement à l'influence de la race, M. Roberton, de Manchester a signalé le fait des jeunes filles anglo indiennes, originaires de parents anglais, qui, bien qu'elles soient nées et qu'elles vivent dans l'Inde, n'en sont pas moins réglées en général pour la première fois à 16 ans à peu près, par conséquent à un âge plus avancé que les jeunes Indiennes. Relativement aux mœurs, le même auteur ni et en lumière l'influence que paraît avoir la précocité des rapports sexuels, due aux mariages que la loi autorise dans l'Indoustan avant la puberté.

Tout en exprimant ces réserves sur l'interprétation qu'on pourrait faire de l'influence des climats, il faut reconnaître qu'elle est réelle et qu'elle devient d'autant plus frappante que l'on compare des latitudes plus éloignées. Les tableaux suivants donneront une meilleure idée de cette influence que tout ce que je pourrais en dire.

* Voyez une énnmération des pi-incipaux faits de ce genre dans l'ouvrage de M. Raciborski, Be la menstruation, p. T.V.i.

2 Inquinj Mo tho nutural hislonj of Ihe memti'ual function, dans lo Mcdic. and sur//. Edimb. Journal, t. LXIV, p. m, 4;8, octob. 1S3?. — Sur l'influence de la raco, yoy. aussi Raciborcki. Dn la puberté et de l'âge critique, p. 27. Paris, IK4i. — D'après Joachiin {Umjar Zeilselirift , IV, 1844, n°' 21 et 28), en Hongrie, les filles slaves seraient réglées entre IG et 17 ans, les magyares entre 15 et IC, les juives entre 14 et 15, et les ifilles styriennes entre la et H.

342 MALADIES UTÉllINES EN GÉNÉRAL.

Tableau I (1).

l'RKMlÈIlE APPABITION DES RÈGUiS OnSEUVÈES CHEZ 600 SUJETS SOUS DIFFERENTS CLIMATS.

NOMBIIE DE FEMMES nÉGLÉT.S POUn LA.

PREMlËnB FOIS.

AGE

Pnys froids.

ASIE M EUI D I OIV ALE •