CHAPITRE I

Tumeurs fibreuses.

Par les noms de tumeurs fibreuses, corps fibreux, fibroïdes ^hystévomes,eic. on désigne des tumeurs d'aspect fibreux, qui se développent fréquemment au sein du parenchyme de l'utérus. Ce sont des excroissances des parois utérines, d'une structure semblable à celle du tissu utérin. Ce

• En réunissant le succès que j'ai obtenu h, la statistique du D' West, on trouve que sur CO ablations d'utérus renversé, on a obtenu ■53 guérisons, et proportionnellement beaucoup plus de guérisons par la ligature que par les deux autres procédés opératoires.

sont aussi les plus fréquentes de toutes les maladies organiques de la matrice .

Le nom de corps fibreux donné par M. Cruveilhier indique la nature, l'isolement et l'indépendance de ces productions, en même temps que l'absence de pédiculisation qui les distingue des polypes. Les expressions de tumeurs fibreuses interstiiielles sont souvent employées pour faire ressortir plus particulièrement leur développement au milieu du tissu utérin. Les noms récents de fibroïdes et de fibromes désignent l'aspect fibreux sous lequel elles se présentent habituellement; celui de myomes * en précise la texture musculaire ou charnue; et celui à.' hystéromes (Broca) en rappelle la nature, qui n'est autre que celle de l'utérus luimême, leur développement paraissant dû, d'après mes propres observations, comme d'après celles de MM. Lebert et Robin, à l'hypertrophie de l'élément fibro-musculaire, celui de tous les éléments anatomiques qui caractérise le mieux le tissu utérin.

Ce sont des tumeurs arrondies, un peu irrégulières ou noueuses à la surface, formées de libres et de fdDrilles grisâtres, d'une consistance considérable, très-rapprochées les unes des autres, enroulées autour d'un centre fictif, fortement entre-croisées ou disposées autour de plusieurs centres particuliers, entrecoupées de bandes d'un blanc mat, distinctes de la paroi utérine par leur couleur, leur consistance et l'absence de vaisseaux sanguins d'un certain calibre au milieu de leur masse.

Elles naissent à tout âge, avant 20 ans et après 80.

Les différences de siège, de volume, de nombre des tumeurs fibreuses, leurs connexions avec le tissu de l'utérus, leur texture, leur développement, leur vie propre et leurs altérations pathologiques, intéressent le praticien par les éléments que leur connaissance apporte au diagnostic et aux indications.

Le siège est relatif au point de l'épaisseur de la paroi utérine et à la région de l'utérus qu'elles occupent.

1° Relativement à l'épaisseur de la paroi, les tumeurs fibreuses peuvent se développer dans la partie moyenne de la paroi utérine, auquel cas elles restent longtemps sessiles ; ou vers les surfaces libres du tissu utérin, circonstance qui en favorise la pédiculisation.

Les tumeurs de la première classe sont les corps fibreux interstitiels. Ceux de la seconde classe ont été appelés sous-muqueux on som-péritonéaux, suivant qu'ils refoulent au-devant d'eux la muqueuse ou le péritoine ; mais ces expressions sont impropres, car le fait qu'elles semblent consacrer n'est pas absolument exact : qu'ils soient coiffés de la muqueuse utérine ou du péritoine, les fibroïdes sont toujours recouverts par une

1 Vircliow, Traité des tumeurs, Î3"= leçon. Il los nomme leiomyomes ou tumeurs à libres musculaires lisses.

ALTÉUATIONS ORGANIQUES, 927

couche mince de tissu utérin lis peuvent devenir énormes, môme les interstitiels, et acquérir ce volume considérable sans se pédiculiser quoiqu'ils ne soient séparés do la cavité utérine que par une couche mince du tissu propre de l'organe. L'utérus participe nécessairement à ce développement, comme s'il renfermait un produit de conception ce qui justifiejusqu'à un certain point l'expression de grossesse fibreuse 2 par laquelle on a désigné cet état. Pourtant la paroi qui renferme le fibroïde interstitiel peut ne pas ôtre hypertrophiée ou ne l'être que trèspeu : c'est ce qui arrive lorsque ce corps n'est séparé de la séreuse ou de la muqueuse que par une couche très-mince de tissu utérin, notamment pour les fibroïdes sous- séreux et en particulier pour ceux qui sont placés au-dessus du fond de la matrice, circonstance qui en facilite le détachement, la chute dans le péritoine, et peut en aggraver parfois le pronostic.

2° Relativement à la région de l'utérus, les tumeurs fibreuses peuvent prendre naissance dans tous ses points ; toutefois, elles naissent bien plus souvent dans le corps que dans le col, à peu près dans la proportion de 110 à 21 3. Ce dernier segment peut demeurer intact, tandis que le corps en est criblé et par suite détruit de manière à ressembler à un sac rempli de noix ^. Dans les tumeurs du corps, celles de la paroi postérieure sont les plus fréquentes, celles de la paroi antérieure viennent ensuite, et celles du fond en troisième ligne 5. Les tumeurs du col, quoique bien plus rares que celles du corps, se développent comme ces dernières et sont encore assez communes : elles se pédiculisent habituellement vers la cavité cervicale, mais elles franchissent bien plus facilement que celles du corps l'orifice utérin.

Le volume des fibroïdes est très-variable suivant l'époque de leur évolution et l'arrêt que peut subir leur développement ; on en rencontre depuis la grosseur d'une tête d'épingle ou d'un grain de blé jusqu'à celle d'une tête d'adulte. On en a signalé du poids de 39 livres; j'ai vu une malade en porter un dont le poids ne devait pas être inférieur à 50 livres ^. Binz ^ en a examiné un qui pesait 62 livres ; Walter 74 livres.

1 Cruveilhier, Anatomie pathologique, t. III, p. fiG7. Paris, 1865. Bayle {Did. des sciences médicales, VII, 72. Paris, 1813), qui a montré le premier que les corps fibreux et les polypes sont une même maladie, a aussi établi le premier la distinction de ces tumeurs en trois formes, d'après le siège : utérines, abdominales, interstitielles. Les premières ont encore été nommées intra-utérines (pédiculées ou non), extra-musculaires, sous-muqueuses ; les deuxièmes extra-utérines, extra-musculaires, sous-séreuses, sous-péritonéales ; les troisièmes intra-murales (Simpson), intra-pariétales, intra-musculaires, autoclithones.

2 F. Guyon. Des tumeurs fibreuses de l'utérus, p. 13. Paris, 18G0.

3 D'après Thomas Safford Lee {on Tumours of the Utérus, London, (817), do 7 i tumeurs fibreuses qu'il a observées, 4 seulement siégeaient sur le col de l'utérus, 22 dans l'épaisseur de ses parois, 13 à l'extérieur, 6 dans l'intérieur au fond, 19 dans sa cavité distendue.

* Pièce d'anatomie pathologique de M. Iluguier, cité par Guyon, ouvr. cité, p. 15. ° Hoilel. Manuel d'anatomie pathologique, p. 596.

' Gourty, Excursion chirurgicale en Angleterre, p. 58. Montpellier, 18G3. ' Gazette médic. de Paris, 1858, p. 807.

MALADIES UTÉRINES lîN PARTICULIER.

Il en est de môme du nombre de ces tumeurs; elles sont uniques ou multiples. Dans ce dernier cas il y en a habituellement de diverses grosseurs, et il peut s'en rencontrer dans les annexes. Elles ne sont pas aussi souvent solitaires que le pense M. Cruveilhier; elles le sont môme rarement, à moins d'ôtre trèsgrosses ou de former par leur rapprochement une agglomération bien distincte. Les tumeurs sous-péritonéalcs sont quelquefois très-nombreuses; les tumeurs sous-muqueuses sont le plus souvent uniques, probablement par défaut de place, car l'ablation est suivie fréquemment du développement d'une nouvelle tumeur.

Les interstitielles sont parfois multiples, l'une d'elles l'emportant alors sur les autres.

Enfin on peut observer simultanément sur le même utérus un certain nombre de tumeurs appartenant à ces trois catégories.

La forme en est ordinairement sphérique ; mais elle peut être différente, quelquefois même bizarre, par exemple effilée, bilobéepar suite de l'engagement de la tumeur dans le col, ou irrégulièrement bosselée lorsqu'un certain nombre de tumeurs voisines se trouvent confondues par le rapprochement.

La texture des corps fibreux est très-dense : c'est une espèce de feutrage, de pelotonnement des fibrilles quiles composent; leur tissu, blanc, mat ou nacré, est un des plus résistants que l'on connaisse. De la matière amorphe finement granulée, des éléments fibreux et fibro-plastiques, enfin des éléments musculaires ou des fibres-cellules musculaires lisses, plus volumineuses que dans l'utérus vide, mais moindres que dans l'état de gestation, formant environ le quart ou la moitié de la masse de la tumeur : telle est la composition de ce tissu ^. Du reste celte composition peut varier suivant le point de départ de l'hyperplasie et la prédominance de tel ou tel élément : de là des fibromes proprement dits, des fibro-myomesou myomes durs (les plus fréquents), des myomes mous (où les faisceaux musculaires et quelquefois les vaisseaux prédominent, le tissu connectif y est rare et lâche), des myomes vasculaires

(•) Fibroïde interstitiel, — ad nat. d'après Farre.

' Vogel. Erlaûterungstafeln zûr paUiologisehen Histologie. Leipsik, 1843. — Oldliam. Guy's hospital Reports, 1844. — Lebert, Société de biologie, 1852, p. 68. Anat. path. gén., pL 157. 32Miv., 1869. — Robin. Thèse de M. Ferrier, ISôi, p. 41.

ALTÉRATIONS ORGANIQUES. j^g!) OU télangiectasiques, dos myomcs cystiqucs, dos myo-sarcomcs etc.

Il faut distinguer dans les tumeurs fibreuses un état primitif et nn état socondau'e. Dans l'état primitif, elles se développent • dans l'étm secondaire, elles vivent de leur vie propre etpeuvent subir diverses allé rations.

a - L'ignorance dans laquelle on a été longtemps des débuts du mal (n en connaissant que les grosses tumeurs) a fait admettre un défaut pri mordial de continuité des myomes avec le tissu utérin et leur enchaton nement (Bayle, Gruveilhier). Mais, après que les recherches histologioues eurent démontre l'identité des fibres des myomes proprement dits avec les muscles mêmes de l'utérus ^ ces tumeurs, qu'on avait cm d'abord se développer dans un blastème interposé, furent regardées comme résulant d une hypertrophie locale^ etplus tard comme étant toutes dans leurs variétés, des états hypertrophiques particuliers du parenchyme uterm*. Cette connexité est telle que quelquefois on nepeutfixerla limite de tumeurs môme volumineuses, surtout si elles sont molles

Ces tumeurs paraissent donc se former rarement par le dévelonne ment interstitiel d'éléments semblables à ceux au miheu desquels se produit le tissu fibro-plastique ou se dépose leur blastème formateur plus souvent par la prolifération d'un groupe limité de fibres utérines' s isolant de toutes les autres comme les adénoïdes se développent dans ?' r ^^"^ -oish..ge, le pigment dans la

Choroïde , etc. Leur origine serait un gonflement de certains faisceaux musculaires dans un point donné, analogue à la tuméfaction des nerfs dans le névrôme.

Même en devenant polypes, elles restent longtemps en connexion direc e avec le tissu musculaire, duquel elles reçoivent leurs vaisseaux. Plus tard lin existe plus autour d'elles qu'une couche de tissu aréolaire lâche, comme pour les lipomes sous-muqueux et sous-séreux. L'isolement se fait même pour les tumeurs intrapariétales, d'autant plus sûrenient que ces tumeurs sont plus dures. Élles peuvent devenir alors énucléables. Les connexions vasculaires persistent ou s'effacent en même temps que les connexions des myomes avec le tissu musculaire. Aussi a-t-on pu dire que ces tumeurs ne sont pas vasculaires par elles-mêmes : rarement quelques vaisseaux se rencontrent à la partie centrale; elles semblent recevoir tout le suc nourricier par la périphérie et seulement par des artères capillaires ; les veines leur forment un réseau superficiel .olativement beaucoup plus développé que celui qui est constitué par

' Vnl^r;' ^<^'^i"»^'^"rs, traduct. de Aronsohn, t. III, p. 317. Paris, 1871.

Simpson, Obstetric's Mon., Édimbourg, 1855, t. I, p. 1(5. '' y\vc\\ovi, Wiener med. WochenschHft, 1856, 'n-' 7.'

5 C'est un excnfiplc de la loi A'homolnrjie ou d'onafogie de formation. — Vogel, A7iat. palli. gén., p 100. Paris, 1847. - Courly, Suùslitidions oraanwites, p. 33. Paris, 18i7. ci Gazette niéd. (le Paris, imi. i

Couhty. — 2e édition. 69

les anastomoses artérielles. Aussi n'observe-t-on guère, à la suite de leurs progrès ou des opérations qu'elles nécessitent, que des hémorrhagies en nappe ; toutefois ces hémorrhagies peuvent devenir assez fortes pour nécessiter l'intervention active du médecin.

A mesure que ces tumeurs se développent, au lieu de rester toujours interstitielles, comme il arrive pour quelques-unes, elles tendent à se pédiculiser. Elles croissent comme toutes les autres tumeurs, et se portent comme elles du côté où elles éprouvent le moins de résistance, soit vers le péritoine, soit vers la muqueuse utérine. 11 faut remarquer que ce défaut de résistance n'est pas lié toujours ni d'une manière absolue à la différence d'épaisseur de la couche de parenchyme utérin qui les sépare de la surface interne ou externe de l'organe, considération importante relativement à l'opération, comme nous le verrons plus loin.

Quelquefois elles atrophient les couches du parenchyme utérin qu'elles compriment par leur développement, ou du moins elles les soulèvent, s'en coiffent, en surmontent la résistance et, dès ce moment, se développent plus librement et par suite plus rapidement vers le péritoine ou vers la cavité utérine ; en un mot, elles se déplacent peu à peu, de manière à n'être plus interstitielles, mais à devenir sous-muqueuses ou sous-péritonéales. L'élasticité et la contractilité des libres voisines de l'utérus peuvent contribuer avec leur propre accroissement à déterminer ce déplacement. Cette dernière observation explique comment elles peuvent arriver à se dégager entièrement des fibres musculaires, à devenir tout à fait sous-muqueuses ou sous-péritonéales, à s'énucléer du tissu contractile de la matrice, à rester coiffées des membranes limitantes (séreuse ou muqueuse) qui les enveloppent, à les distendre par leur propre poids ou parleur développement, à ne plus tenir à l'utérus, dans lequel elles ont pris naissance, que par une portion plus étroite de leur enveloppe, en un mot, à se pédiculiser ou à se transformer en polypes, et même, dans des cas très-rares, à se détacher entièrement de l'organe où ces polypes se sont formés.

D'autres fois cette migration amène les fibroïdes développés vers le fond de l'organe, à s'insinuer dans les interstices du tissu musculaire, au heu de se porter vers une des surfaces interne ou externe, et à descendre peu à peu, en dédoublant la paroi qu'ils occupent, jusque dans l'épaisseur de l'une ou de l'autre lèvre du col ; ou bien ils peuvent croître en continuant à conserver le caractère de tumeur interstitielle, ou du moins sans se pédicuhser. Ce fait concourt, avec quelques autres, à prouver que la pédiculisation des fibroïdes, lorsqu'elle s'opère, n'est pas due à la constriction que le col exercerait sur eux après leur passage, mais simplement à leur énucléation de l'épaisseur même des parois de la matrice.

Les parois utérines ne restent pas indifférentes à la présence des fibroïdes : le plus souvent elles se contractent et s'hypertrophient,

quelquefois elles s'atrophieut. Le tissu utérin éprouve une hypertronhip musculau-e et vasculaire lorsqu'il est envahi par des Ilbroïdes nond-ini la période de la sexualité: cette hypertrophie est provoquée par lauré sence de ces corps étrangers, comme celle de la grossesse par la nré sence du produit de la conception; elle devient elle-même l'origine de contractions et de douleurs expulsives, en même temps que d'hémor rhagies plus ou moins abondantes ; ce dernier accident peut être trèsdangereux, lorsque de vastes sinus se sont formés autour du corps fibreux, comme pendant la grossesse autour du placenta K Au contraire 1 utérus éprouve souvent une véritable atrophie, lorsque les flbroïdes s'y développent après la ménopause. Les corps fibreux sous-péritonéaux n exercent pas toujours une influence aussi marquée que les fibroïdes interstitiels ou que les fibroïdes sous-muqueux-sur l'organe dans lequel Ils ont pris naissance. L'hypertrophie de l'utérus entraîne à sa suite quelques autres modifications dans cet organe, notamment l'agrandissement de la cavité du corps et l'élargissement ou l'élongation de celle du col, à moins qu'en descendant le fibroïde n'efface plus ou moins cette dernière.

P- La vie propre des flbroïdes est en quelque sorte parasitaire, dès qu Ils sont isoles du tissu dans lequel ils ont pris naissance. L'indépendance anatomique dans laquelle ils se trouvent alors à l'égard des fibres utérines, la faible vascularité dont ils jouissent, la capillarité des vaisseaux par lesquels leur périphérie communique avec le reste de la matrice, tout concourt à démontrer leur indépendance physiologique II est aisé de s'assurer que, sauf quelques adhérences établies anormalement, ils n'ont aucune continuité avec le tissu de la matrice, mais qu'ils en sont isolés par une cellulosité lâche, comme par un kyste, quelquefois par des bourses séreuses accidentelles 2. Quelquefois même la nutrition des fibroïdes se fait par simple imbibition ; il est probable qu'il en est ainsi lorsqu'ils paraissent contenus dans une enveloppe ou une sorte de poche qui les isole de tous les côtés; il ne saurait en être autrement lorsqu Ils sont entièrement libres dans l'abdomen, sans éprouver pour cela d altération et même sans cesser de croître, ce qui se comprend en raison de l'abri du contact de l'air et de leur vie obscure.

L'accroissement des fibroïdes est illimité; il est très-variable, suivant que le développement en est rapide, lent, stationnaire ou même rétrograde. Il n'est pas rare d'en rencontrer dont le volume égale celui du tœtus au septième et môme au neuvième mois de la gestation. On en voit de plus volumineux encore (Voy. p. 927 et fig. !234, 235).

Parmi les altérations qui peuvent les atteindre, une des plus désirables, et malheureusement des plus rares, est l'atrophie qui résulte de la

' Cruveilliier, Anat. pat/i., 13« liv., pl. C, fig. 2.

* Verneuil.Fenerly; Bulletin de la Société anatomique, XXXIX, 34G.

tendance à l'évolution rétrograde que je viens de signaler. Cette atrophie amène habituellement une condensation et une espèce de dessiccation des éléments de la tumeur. Les myomes mous peuvent s'indurer

aussi par suite de l'inflamma- , , ,,, tion; leurs fibres musculaires

disparaissent, ils deviennent fibreux, et prennent môme l'aspect cartilagineux, La densité de la tumeur augmente bien plus lorsque les fibres qui la composent s'incrustent de matière calcaire et que le fibroïde subit une pétrification. Cette pétrification, à laquelle on a aussi donné le nom d'ossification, peut se faire de deux manières, ou par mi simple encroûtement périphérique formant au fibrome mie sorte de coque S ou plus souvent par une infiltration calcaire générale, par la formation de concrétions multiples dans l'intérieur de la tumeur 2, et la pétrification de la totalité du corps fibreux. La dureté pierreuse de toute la masse peut être telle qu'elle soit susceptible de poli, comme on en trouve un exemple dans le musée de l'hôpital de Middlesex. On voit l'utérus contenir quelquefois de pareilles pierres d'un volume considérable et d'un poids énorme. J'ai sous les yeux une de ces pétrifications du poids de 10 kilogrammes. Arnott » en cite une autre du poids de SO livres, qui causa la mort chez une vieille femme, en déchirant l'intestin dans

(•) Énorme tumeur fibreuse de l'utérus rendant le volume de cet organe égal à celui qu'U acquiert au terme de la grossesse, d'après Sims.

1 M. Boui-diUet en a présenté à la Société anatomique un exemple recueilli à l'hospice Aps Ménages, semce de M. Mauriac. „, t w t

. ïrche! Movus compta 32 noyaux calcaires dans une tumeur fibreuse Lou s R. Lee M Velpeau, ont cité aussi des exemples remarquables de la même aération T. urne Thèse sur les tumeurs de l'utérus, p.'lG. Paris, 1851). Ashwell para t ^^^-e 1 au ^ 1"> ^" a r^lus observé, puisqu'il en a rapporté quatre exemples >G«=e»e n 41(n Louis Mayer et Lelinerdt en ont cité chacun un nouveau cas : dans celui oDse je

; LehSt quatre tumeurs s'étaient ossifiées, la femme avait 78 ans {mMr ft î gSS. 1869, t. XXXUl. p. 241). Bien l'hKrustation des flbrom^^^^^ habituellement dans la vieillesse, elle peut se produn-e «^l^^^.^, J^^^^aï Lm^^^ dë exemple unique de ce genre est cité par Lumpe, l'utériis ^'7'"^=^ volume à la suite d'abondantes hémorrhagies °*,;:i"-è^;^Xor/ 860 P I16) de concrétions calcaires, la malade avait 44 ans iGazette hebdomad., 1860, p. 716).

3 Medie. -chirurgie. Transactions, X^IU, 1840.

Fig. 235 {*).

une chute. M. Cruveilhier regai-de la pétrification des corps fibreux comme une sorte d'atropliie, opinion qui paraît justifiée par cette remarque an térieure de Louis ^, que les transformations calcaires des fibroïdes ont lieu surtout après la ménopause.

Un autre genre d'atrophie est la transformation graisseuse des fibres musculaires, transformation régressive qui modifie en sens inverse la consistance des tumeurs fibreuses, les ramollit, leur donne une coloration jauniltre, y détermine des liquéfactions partielles et la formation de cavités. Cette transformation, qui n'est pas sans analogie avec l'évolution rétrograde qui ramène les fibres de l'utérus de l'état de grossesse à l'état de vacuité, peut favoriser la diminution graduelle de volume et môme la disparition des myomes, soit d'une manière spontanée, soit sous l'influence d'un traitement résolutif rationnel et soutenu. M. G. West fait ressortir les analogies qu'on peut établir, à ce point de vue, entre un myome et un ganglion bronchique tuberculeux, l'un et l'autre pouvant subir le ramollissement comme l'induration crétacée — M. G. West pense également, et nous sommes de cet avis, que la résorption d'un myome, sans altération notable du tissu, n'est pas impossible, par suite d'une évolution régressive inverse de l'évolution progressive qui lui a donné naissance.

Les flbroïdes peuvent être atteints par d'autres altérations d'un caractère tout autre, paraissant être sous la dépendance d'une inflammation véritable, c'est-à-dire de ramollissement, de liquéfaction, de suppuration. Tantôt ils se colorent en rouge, paraissent s'enflammer en totalité, se ramollissent, s'œdématient, deviennent fluctuants, donnent naissance à une collection de sérosité, de sang et de pus, fort difficile à diagnostiquer, menacent de se terminer par une rupture péritonéale dangereuse, ou peuvent se dégager vers la cavité utérine par suite dune sorte de macération au milieu des liquides sanguinolents qui les baignent. Tantôt ils ne sont atteints que partiellement par l'inflammation, le ramollissement, la suppuration, la gangrène, soit à la surface, soit au centre, où se creuse alors une cavité comparée par M. Cruveilhier ^ à une géode. Lorsqu'ils sont agrégés, on voit parfois se développer, dans le tissu interposé aux flbroïdes, des kystes uniques ou multiples, pouvant acquérir un grand volume, devenir le siège d'hémorrhagie ou de suppuration, et môme être pris pour des kystes de l'ovaire.

La dégénérescence cancéreuse n'a pas été observée dans les flbroïdes, pas plus qu'aucune autre. Elle peut s'y propager du voisinage, mais ne s'y développe pas d'emblée; il y a même rarement coïncidence de flbroïde et de cancer. D'après les documents produits par Ch. West ^, cette coïncidence peut exister, mais elle est très-rare. Du reste, le col

' Concrétions cnlculeuses de la mairice. — Acad. de chir., V, I. ' Anat. puth., liv. 13, pl. 6.

^ Traduct. française, p. 327. — Le D' Puecli a rcnconti-ô simultanûmcnt, dans une autopsie, un cancer du col et un fibroîde du volume du poing.

est la partie la plus exposée au cancer et la moins sujette aux myomes.

Quelle induence les tumeurs fibreuses exercent-elles sur la fécondité, lu grossesse, l'accouchement? Relativement à la fécondité, il n'est pas douteux que la présence des myomes ne détermine la diminution du nombre des conceptions, la fréquence des avortements ou des fausses couches. Sur 603 malades (dont 500 mariées et stériles, ou étant devenues stériles) observées par M. Sims, U9 avaient des tumeurs fibreuses (non compris les cas de polypes). La grossesse suit rarement son cours normal : soit que la présence de la tumeur fibreuse empêche le libre développement de l'utérus, soit qu'elle détermine de nouvelles hémorrhagies, elle cause souvent l'avortement. L'accouchement peut être impossible; il est toujours difficile, dangereux, compliqué, et il expose à des suites fâcheuses : d'après M. Tarnier^ sur 42 cas, l'accouchement s'est terminé spontanément seulement 8 fois, il a réclamé le forceps 6 fois, la version G fois, l'accouchement prématuré i fois, l'embryotomie 1 fois, l'énucléation de la tumeur 1 fois, l'opération césarienne 14 fois ; la maladie a entraîné 5 fois la mort de la malade avant l'accouchement (de ces 42 malades, d 3 seulement ont guéri); les fibromes sessiles se déplacent avec l'utérus; leur ascension, au moment de l'accouchement, est produite par la contraction ou le raccourcissement des fibres longitudinales; ils sont donc moins dangereux à ce moment que les fibromes pédiculés; ils exposent davantage aux hémorrhagies après; les femmes qui échappent aux hémorrhagies peuvent succomber aux métro-péritonites, au l'amollissement, à la suppuration développée non-seulement dans l'utérus, mais dans les fibromes eux-mêmes (Bayle, Lisfranc, Barnetche),

Quelle influence la grossesse exerce-t-elle à son tour sur le développement des tumeurs fibreuses 2? Malgré tout l'intérêt que M. Guéniot a répandu sur cette question en montrant que, en dehors de l'influence de la grossesse, les fibromes peuvent être atteints d'hypertrophie, de ramollissement, de suppuration, il faut reconnaître avec Ashwell, C. West, Yirchow et tous les pathologistes, que la grossesse est une des conditions qui favorisent le plus le développement de ces tumeurs. Nos observations, d'accord avec celles de MM. Guyon, Bailly, Depaul, etc., ne nous laissent guère de doutes sur l'augmentation de volume des myomes soit à l'époque des règles, soit pendant la grossesse; il en est de môme de leur ramollissement, de leur changement de situation; mais il est plus douteux qu'ils reprennent leur volume et encore plus qu'ils s'atrophient en suivant l'évolution rétrograde de l'organe à la suite de laparturition.

1 Société de chirurgie, 10 févr. 1S09.

2 Voyez Forget, Recherches sur les corps fibreux et les polypes de l'utérus considérés pendant la grossesse et après raccoucliement, in Bulletin géftàral de thérapeutique, 1846. — Depaul, Blot, Forget, Guéniot, Tarnier, etc. Discussion sur le môme sujet, in Bulletin de la Société de chirurgie, 1HG8, I8GU. — Em. J. Lambert, Essai sur les grossesses compliquées de myomes utérins, Paris, 1870.

ALTÉRATIONS ORGANIQUES. 93g

Diagnostic. — Il y a des signes communs à tous les corps fibreux, des signes propres aux fibroïdes intersliliels, sous-muqueux et sous-p6ritonéaux, enfin des signes diflerentiels des fibroïdes et des autres maladies utérines.

1. Signes communs aux corps fibreux. — Signes subjectifs. — D'ordinaire, ils se manifestent graduellement, avec lenteur; mais, exceptionnellement, ils peuvent apparaître d'une manière brusque. Dans quelques cas rares, les fibroïdes peuvent se développer et même acquérir un volume énorme, sans laisser soupçonner qu'ils existent : c'est lorsqu'ils se forment lentement, qu'ils se dégagent ou s'énucléent de bonne heure du tissu utérin, pour se porter dans la cavité péritonéale et continuer à s'y développer, lorsque la cavité abdominale est très-vaste, ou que la femme est forte et douée d'une grande tolérance, ou qu'elle est âgée et a dépassé depuis longtemps l'époque de la ménopause. Le plus souvent, après un temps suffisant pour que le fibroïde ait acquis un certain volume, des accidents se développent lentement ou brusquement. Chez les femmes âgées, ils se réduisent souvent à de la pesanteur hypogastrique, à de la difficulté dans la miction ou l'évacuation des matières fécales; chez les femmes jeunes, ou du moins dans la période de la sexualité, les symptômes utérins se manifestent d'abord. Chez les femmes non mariées, les symptômes sont aussi généralement moins sérieux que chez les autres.

Le début, pour la malade, c'est une métrorrhagie, quelquefois non précédée de douleurs locales ni de fatigues antérieures.

La perte de sang coïncide le plus souvent, au moins d'abCfrd, avec l'époque menstruelle, c'est une ménorrhagie ; d'autres fois ou plus tard, il survient de la métrorrhagie. L'excès de la menstruation et les pertes de sang dans la période intercalaire sont, au moins dans la moitié des cas, les premiers symptômes qui trahissent la présence des fibromes ^ Chez les femmes qui ont déjà cessé d'être réglées, l'hémorrhagie est aussi le plus souvent le premier symptôme; elle calme parfois les douleurs lombaires très-vives dont souffraient les malades et leur inspire une fausse sécurité, en leur donnant le change sur la vraie cause de cette perte de sang. L'hémorrhagie tient à la fluxion que l'accroissement du fibrome entretient dans la matrice et à l'altération de la muqueuse utérine par la présence de cette lésion organique. Elle augmente lorsque le corps fibreux, au lieu de rester interstitiel, est devenu pédiculé, et elle domine comme symptôme l'histoire des polypes plus encore que celle des fibroïdes. — Le sang exsude des capillaires et des veines développées dans l'épaisseur de la muqueuse utérine, soit de la muqueuse

' Clicz 88 fommes atteintes de myomes avant la ménopause, le I)'' West a not6 45 irrégularités menstruelles, soit fréquence, soit abondance, soit les deux simultanément, 16 menstruations trés-doulourcuses, i diminutions de la quantité de sang menstruel, 44 fois des iiémorrliagies survenant en dehors de la période menstruelle.

qui tapisse le reste de l'organe, soit de la portion de muqueuse qui recouvre la tumeur; ces vaisseaux sont souvent variqueux, comme ceux des bourrelets hémorrhoïdaux ; ils ont des parois très-minces et par suite très-disposées à se rompre ; la grossesse favorise souvent au plus haut degré le développement de ces réseaux vasculaires et expose à de grands dangers les femmes dont l'utérus contient des myomes môme médiocrement volumineux — L'hémorrliagie provient de si petits vaisseaux distendus par le mouvement fluxionnaire, qu'il peut être trèsdifficile d'en découvrir l'origine après la mort. M. A. Laboulbène 2 a publié une note sur un volumineux léiomyome fibreux de l'utérus, chez une jeune femme de 28 ans, ayant eu un développement très-rapide en seize mois, causant des hémorrhagies considérables, auxquelles la malade succomba, et dont l'origine devint très-problématique à l'autopsie, car l'utérus était oblitéré ; Laboulbène admet que le sang ne pouvait s'échapper que de la surface du col ou du vagin, quoiqu'on n'ait pu constater sur les vaisseaux de ces organes mêmes aucune trace de rupture.

Des douleurs hypogastriques expulsives accompagnent les règles. Elles s'irradient quelquefois dans les fesses, les cuisses, les hanches, et surtout le long du nerf sciatique. Il s'y joint des douleurs mécaniques profondes, de plénitude pelvienne, de pesanteur, de pression douloureuse sur le sacrum, de tiraillement dans les aines, dans les lombes.

Parfois de bonne heure, parfois beaucoup plus tard, il survient une leucorrhée, écoulement tantôt muqueux, glaireux, transparent ou opaque, tantôt sanguinolent ou purulent, dont la viscosité indique toujours sa provenance de la cavité utérine. Cet écoulement glaireux est trèsabondant chez quelques malades.

La dysurie, le ténesme vésical ou la rétention complète d'urine, produits par la pression, l'élévation ou le tiraillement de la vessie par l'utérus, surviennent quelquefois au début, ou bien lorsque les fibroïdes ont déjà un certain volume ou se portent à la périphérie. Ils sont très-fréquents, puisque M. West les a observés chez 21 malades sur 40. Ils peuvent même, d'après M. Hervez de Chégoin, être les iiremiers symptômes. Souvent on les observe avant la constipation. Un peut dire aussi que les difficultés de la défécation, surtout à un degré très-prononcé, sont plus rares que les troubles de la miction. La constipation peut même ne pas se présenter : cela tient-il à l'antéversion naturelle de l'utérus, ou bien, comme le pensait Clarke 3, à ce que la tumeur ne correspond pas par sa forme au contour du bassin et, empêchée par son volume de s'engager dans l'excavation, repose à la fois sur le pubis et sur le promontoire, sans comprimer le rectum ni l'S iliaque qui est à gauche? Toutefois la constipation peut devenir complète, au point

' Albert de Bonn, Gazette heljdomadnirc, 1855, p. 708.

^ Gazette médicale de Paris, 18G9, p. 183.

3 Observ. on Diseuses of females, I, 279. Londres, 1821.

d'empCcher entièrement le cours naturel des matières et de déterminer les symptômes de l'étranglement. C'est ce qui peut arriver surtout lorsque le fibroïde est devenu pierreux. M. Nélaton \ dans un cas de constipation absolue, avec un tel aplatissement du rectum, qu'aucune sonde ne pouvait franchir l'obstacle, pratiqua l'opération de l'anus artificiel, seul moyen de prolonger la vie de la malade , qui vécut encore huit jours.

Les altérations des organes voisins peuvent s'étendre bien plus loin : on a signalé des déplacements étranges et inattendus, par exemple le rectum refoulé à droite, la vessie d'un côté ou de l'autre ou de bas en haut jusqu'à l'ombilic; on a constaté l'usure et la perforation de la vessie et du rectum : M. Loir ^ a vu une tumeur fibreuse de la grosseur du poing perforer l'utérus, la ligne blanche, et sortir, sous la forme d'une masse noirâtre et fongueuse, à travers la peau gangrenée de l'hypogastre.

Quelquefois, surtout pour les tumeurs interstitielles, la présence des fibroïdes provoque l'apparition des mêmes phénomènes sympathiques que la grossesse. Plus tard, la santé générale s'altère profondément, comme dans toutes les maladies utérines hémorrhagipares. Outre la dyspepsie, l'amaigrissement et les troubles nerveux variables, il y a de la céphalalgie, des vertiges, des palpitations fréquentes et de l'oppression au moindre exercice, de la pâleur et une teinte jaune-paille tenant à la fois de la chloro-anémie et du faciès utérin.

Signes objecdfs.— Le spéculum n'est d'aucun secours dans le diagnostic des fibroïdes. En supposant que l'œil distingue profondément, entre les lèvres amincies et écartées de l'orifice utérin , une surface arrondie , grenue, rouge foncé, saignant facilement, on n'en pourra rien conclure de positif sur la nature de cette tumeur. La palpitation est plus utile et permet de présumer l'existence de ces altérations organiques, surtout lorsqu'elles sont très-développées, multiples, ou proéminentes vers le péritoine, qu'elles donnent à l'utérus une forme bosselée, ou se perçoivent nettement autour de cet organe. Mais le toucher vaginal est infiniment supérieur aux deux précédents moyens d'exploration : associé à la palpation, au toucher rectal, au cathétérisme utérin, qui servent de moyens auxiliaires ou complémentaires, il peut seul conduire avec certitude au diagnostic. Outre que l'association du toucher et de la palpation au cathétérisme permet d'apprécier la différence d'épaisseur relative entre les deux parois de l'utérus, la mobilité du cathéter et la direction dans laquelle il est entraîné contrairement à la situation naturelle ou apijarente de l'organe, dénotent l'agrandissement et surtout la déformation de la cavité de la matrice.

• fîuyon, ouv. cit., p. 49.

» Mém. delà Soc. de chirurg. de Paris, (851.

Il faut pratiquer le toucher plusieurs fois, dans des attitudes différentes, à diverses époques, surtout pendant la menstruation et pendant les métrorrhagies, si l'on veut trouver le col entr'ouvert; car les corps fibreux et les polypes, d'après l'observation trcs-jusle de Dupuytren*, se présentent à l'orifice dans ces moments et rentrent ensuite dans la cavité utérine. Pour faciliter le toucher, on peut aussi, à l'exemple de M. Simpson, dilater le col avec de l'éponge préparée : seulement, en cas d'hémorrhagie, il faut se tenir prêt à agir, soit à faire une injection iodée, à tamponner et à donner du seigle ergoté s'il s'agit d'un fibroïde interstitiel, soit à opérer l'extraction si le fibrome est pédiculé.

Le toucher et les autres moyens d'exploration font reconnaître constamment l'hypertrophie musculaire et vasculaire de l'utérus, en môme temps qu'une inégalité dans la configuration de cet organe et une ou plusieurs tumeurs dans l'épaisseur de ses parois. Les fibromes interstitiels de la paroi postérieure, ceux des angles, ceux qui se développent d'une manière régulière sans se pédiculiser dans la cavité utérine, échappent facilement à l'exploration et à une détermination précise jusqu'à ce qu'ils parviennent à se dégager progressivement, à être énucléés naturellement et à donner des signes positifs de leur présence. Toutefois la déformation du corps de l'utérus, coïncidant avec l'hypertrophie de cet organe, avec une altération de sa position et de sa direction, surtout avec l'abaissement, la flexion, le refoulement, plus tard avec l'élévation, l'augmentation de poids de la matrice, la difficulté qu'on éprouve à imprimer à l'organe des mouvements de bascule en divers sens, la sensation de nodosités , de bosselures sur la partie renflée, tous ces symptômes réunis inspirent des présomptions et deviennent presque des signes de certitude de la présence des fibromes.

Lorsqu'un fibroïde peut lutter par le volume et le poids contre les moyens naturels de fixité de la matrice , il force cet organe à s'incliner du côté qu'il occupe, plus souvent en latéro-version qu'en antéversion et surtout qu'en rétroversion. Devient-il plus considérable et occupet-il plus de place, l'influence du volume l'emporte sur celle du poids : au lieu d'incliner l'utérus de son côté, il le repousse du côté opposé, en prenant point d'appui sur quelque partie de l'excavation pelvienne, le sacrum, la surface cotyloïdienne ou la marge de l'os coxal. Devient-il assez volumineux pour ne pouvoir plus tenir dans l'excavation, il est obligé de monter dans la cavité abdominale et entraîne l'utérus dans le même sens, ce qui produit nécessairement le contraire de l'abaissement qui avait signalé la présence du fibrome au début, c'est-à-dire l'élévation de la matrice au-dessus de l'excavation pelvienne.

II. Signes distinctifs des fîbroïdes interstitiels, sous-mugueux et sous-pérttonéaux. — Fibroïdes interstitiels. — Lorsque l'évolution des fibroïdes est

Ouvr. cité, p. 334.

ALTÉRATIONS ORGANIQUES. 939 Irès-lcntc, ils ne Icndcnl pas à se dégager de la paroi utérine, les malades souirrent longtemps avec des alternatives de diminution et de recrudescence dans les douleurs , les hémorrhagies et les autres symptômes. Quelquefois les accidents s'éteignent du diminuent après la ménopause, au point de devenir tolérables. D'autres fois ils vont toujours croissant et jettent les malades dans le plus grand épuisement. Les tumeurs interstitielles présentent d'ailleurs des symptômes diiï'érents, suivant qu'elles siègent au fond de l'utérus et en élargissent transversalement les dimensions, ou qu'elles en occupent les parois et en augmentent longitudinalement la cavité. Celles du fond peuvent amener le renversement de l'utérus d'une manière complète, en rendant bien difficile la détermination précise de la limite entre la tumeur et l'utérus; quelquefois le fond de la matrice reste épais, tandis que la couche, qui revêt le fibrome du côté de la cavité utérine, est amincie au point de rendre possible une énucléation spontanée, comme celle dont M. Barth 1, M. Bernutz 2 et plusieurs autres médecins ont cité des exemples; d'autres fois le fond de l'organe est assez également dédoublé pour que la cavité utérine soit conservée et puisse devenir le siège d'une grossesse, comme dans les cas cités par M. Cruveilhier 3, et par un assez grand nombre d'autres auteurs*. Celles des parois sont moins favorables à l'accomplissement des fonctions utérines; elles peuvent se prolonger dans le col et être opérables , effacer plus ou moins la cavité du corps en adossant l'une à l'autre, dans toute leur étendue, les muqueuses de ces deux parois ; ces muqueuses mêmes peuvent s'enflammer, s'ulcérer et adhérer l'une à l'autre par plusieurs points s. La continuité du myome avec les faisceaux fibreux, les trabécules musculaires et les vaisseaux persistant ici plus longtemps que pour les myomes sous-muqueux et sous-séreux , il n'est pas étonnant que ces tumeurs interstitielles atteignent des dimensions plus considérables que les autres, simulant une grossesse, etc. La paroi tout entière de l'utérus se trouve dans un état analogue à celui de la grossesse , les fibres musculaires hypertrophiées , les vaisseaux dilatés , la muqueuse hypérémiée ^.

» Bulletin de la Société analomique, 1850, p. 82. ^Gazette hebdomad. 18G0, p. 7G:).

3 Anatomie pathologique, W liv., p, ^5.

4 Ingleby.Grtz. méd., 1 839, p. li ; mort trois mois après l'accouchement.- Pillore, Gaz. des liôpit., 18 ,4, p. b'il, fibrome compliquant l'accouchement ; mort. — Leguerio, Gaz. méd., 1864, p. 412, mort peu après l'accouchement. — Weber, Monastch. fiir Gchurtik., 1864, t. XXV, p. 157, fibroîde avec grossesse. — Ostertag, id., id.,t. XXV, p. 317, fibroîde chez une femme en travail. — Otto Spiegelberg, id., id., t. XXVHI, p. 42(i, deux cas de fibroîde compliquant l'accQuchement. — Lorimer, id., id., t. XXIX, p. 31)4, fibroîde amenant la rétroversion de l'utérus gravide ; mort. — Voy. aussi Guéniot, Des tumeurs fibreuses de l'utérus pendant la grossesse et l'accouchement. Paris, 18()8, et ce que nous avons dit de rinllucnco des fibromes sur la grossesse et sur l'accouchement, p. 931.

" Chassaignac, lialletin de la Société analomique, i. XVIII, j). 10.

' Cari. Venzel, Die Krankeiten des Utérus. Mainz, 181'i, tab. XI, A, U. — llooper, Morbid.

Quelquefois, au contraire, l'utérus est atrophié; alors les myomes sont petits, ils s'inclurent, se crétifient; plus rarement ils deviennent très-grands, ce qui paraît tenir h ce que l'atrophie de l'utérus s'est produite secondairement

Qu'elles soient simples ou composées, les tumeurs fibreuses interstitielles occupent plus souvent la paroi postérieure de l'utérus, qui est normalement la plus épaisse. Ils impriment à la matrice des changements de volume, de forme, de situation, de capacité, qui présentent les plus grandes variétés. Le cathétérisme permet quelquefois de les apprécier : il est dans certains cas très-difficile et presque impossible ; il nécessite un cathéter de métal flexible, ou une sonde élastique dirigée par un mandrin de fil d'archal; il révèle des flexions antérieures, postérieures ou latérales , des altérations de forme de la cavité intérieure, devenue semi-lunaire (Hooper, Cruveilhier), semi-circulaire, angulaire, irrégulière, sinueuse, avec atrésie apparehte de l'orifice, allongement considérable du corps ou du col, etc. On peut surprendre le moment de la transition entre l'état intrapariétal et l'é tat extrapariétal d'un myome 2.

Fibroïdes sous-muqueux. — Rarement multiples, ils peuvent coïncider avec des myomes intrapariétaux et sous-séreux; mais pour peu qu'ils soient considérables ils sont rarement accompagnés de myomes intrapariétaux importants. Lorsqu'ils sont très-volumineux, ils peuvent adhérer à l'utérus par une base large et se trouver dans l'impossibilité de se pédiculiser, ou bien ne descendre dans la cavité utérine et n'en franchir l'orifice qu'en entraînant après eux, comme je viens de le dire, le fond même de la matrice. Mais le plus souvent, avant de se montrer k l'orifice, ils sont tellement dégagés de la paroi utérine, qu'ils n'y adhèrent plus que par un pédicule large ou étroit, court ou long, se présentant quelquefois sous la forme d'un cordon d'une résistance variable, très-distinct de la tumeur, semblant tenir cette dernière suspendue à la matrice et pouvant même se rompre spontanément. Le toucher constate dans le vagin, entre les lèvres de l'orifice ou dans la cavité utérine, un corps arrondi, d'un volume variable depuis celui d'une noisette jusqu'à celui du poing, à surface unie ou chagrinée, trèsconsistant, dur, lourd, souvent insensible au toucher, au pincement, à la section, à la brûlure, tenant à l'organe par un pédicule dont on suit le trajet de la tumeur à l'utérus, ou largement implanté sur une des parois de la matrice. Y a-t-il une large base ou un pédicule? C'est là une des questions les plus importantes à résoudre au point de vue des indications thérapeutiques. Outre l'impossibilité qu'il y a d'atteindre

Anatomy of ihe human Utérus, pl. V. A, II. — Robert Lee, Medico-chinirg . Transac, voLXlX, p. 122, pl. II. — Lebert, Trailé d'anat. pctthol. Atlas, pl. CLVII, fig. 2,

1 Walter, Ueber fibrôse Kôrpev, p. IG, figures, cite une pareille tumeur qui pesait "4 livres; on en a vu de 82 et môme de 100 livres (Virchow). * Sandifort, Obs. pal/i. anat., tab. VII, fig. 1.

ALTÉRATIONS ORGANIQUES. g4|

avec le doigt ou l'extrémité d'un cathéter le pédicule desflbroïdes sousmuqucux à large base, la vivacité des douleurs expulsives, la lenteur de la dilatation du col, aideront à décider cette question. A l'exemple de M. Scanzoni, on peut aussi saisir avec des pinces de Muscux la partie de la tumeur qui se présente à l'oriflce, et chercher à lui imprimer des mouvements de rotation qui ne seront faciles ou môme possibles que s'il existe un pédicule suffisamment étroit. Au besoin, on peut abaisser la tumeur, môme jusque dans le vagin, et l'utérus en même temps, pour faciliter l'exploration et le diagnostic. La migration des fibroïdes sous-muqueux provoque dans l'utérus des changements également caractéristiques. Elle excite dans la membrane muqueuse une irritation qui y détermine du ramollissement, une vive injection, des hémorrhagies, de l'œdème, une sécrétion muco-sanguinolente ou muco-purulente; la cavité utérine est augmentée dans son diamètre vertical, tandis que les deux faces opposées se mettent plus ou moins en contact l'une avec l'autre; à la fin, le col se ramollit, se raccourcit, se réduit à un simple anneau ou bourrelet, comme dans les derniers temps de la grossesse, l'orifice s'élargit pour se laisser franchir par le fibroïde qui est en voie d'évolution dans la filière utéro-vaginale.

Fibroïdes sous-péritonéaux. — Au lieu d'offrir les caractères de tumeurs utérines comme les deux précédents, ils présentent, par le siège et les sj-mptômes, ceux de tumeurs abdominales. Les symptômes varient suivant le point de l'utérus où ils ont pris naissance, le lieu de l'abdomen oîi ils se portent, le volume qu'ils acquièrent, les transformations qu'ils subissent. A ces divers points de vue ils peuvent causer des erreurs de diagnostic et de véritables périls. L'origine des fibromes sous-péritonéaux est près du péritoine ou tout à fait au-dessous de cette membrane. Ces tumeurs restent accolées à l'utérus et, si elles prennent un grand développement, la matrice paraît n'en être qu'un simple appendice (voy. fig . 236); elles font une saillie plus ou moins considérable vers le bassin ou l'abdomen, se dégageant rarement d'une manière complète du tissu utérin, môme pour les plus volumineuses. Quelquesunes pourtant finissent par ne plus tenir à la matrice que par un long et étroit pédicule : Martin le jeune ^ en a observé une du poids de 6 livres (2 '''',937), tenant à l'utérus par un pédicule de 2 pouces (0'°,034.) de longueur et de 1 pouce (0'°,027) de diamètre ; M. Gaubric ^ a trouvé dans la fosse iliaque droite une tumeur remontant jusqu'à la vésicule biliaire et se détachant de la partie droite du col de l'utérus par un pédicule mince; M. Cruveilhier » a vu un fibroïde de 5 kilogrammes tenant à l'angle supérieur droit de l'utérus par un long pédicule du

' Mémoires de médecine et de chirurgie pratique, p. 271. T-y""' 1835. ' liullelin de la Société anatomique, IS-il, p. 2-35. ' Anatomie pathologique, t. III, p. G07.

diamètre d'une plume à écrire. Ils sont rarement solitaires, ils coexistent avec des myomes intrapariétaux ou avec des myomes internes. La

plupart sont durs , ont une tendance à se crétifier, probablement par atrophie musculaire et arrêt de nutrition.

Enfin ces fibroïdes peuvent môme se détacher spontanément de l'utérus et continuer à vivre soit complètement libres dans l'abdomen, soit fixés par des adhérences accidentelles; il y a eu nécessairement dans ces cas rupture du pédicule. Souvent ils ne donnent lieu à aucun symptôme et n'altèrent pas môme la régularité de la menstruation. Bayle * a rapporté un exemple remarquable de cette innocuité. Mais souvent aussi ils s'accompagnent, comme lès fibromes interstitiels ou sous-muqueux, d'hémorrhagies considérables. Je n'ai jamais observé qu'ils devinssent, comme le dit Aran, l'occasion de véritables aménorrhées. Du reste la plupart des accidents auxquels ils donnent lieu, se produisent dans l'abdomen plutôt que dans l'utérus. Au lieu de naître de la partie inférieure ou de la face postérieure de la matrice, comme les fibroïdes sous-muqueux, ils proviennent plus souvent delà partie supérieure du corps et du fond de l'organe. Pourtant ils peuvent prendre naissance à la face postérieure du col ' (j'en ai vu un exemple), et causer des accidents de voisinage dansl'excavation pelvienne. Étant, après les myomes interstitiels, les plus considérables des fibroïdes, ils ne descendent pas seulement dansle bassin, mais ils remontent, comme jel'aiditplushaut,vers l'abdomen, imprimant àl'utérus des déformations remarquables, comme M. Cruveilhier en montre un exemple, ou contrastant tellement par leur volume avec les faibles dimensions de l'utérus, qu'au premier abord on a peine à croire qu'ils puissent en provenir. Ces grands myomes, d'un diagnostic très-difficile, simulant des tumeurs de l'ovaire et même du foie, peuvent causer de grandes incommodités par les déplacements et les tiraillements qu'ils déterminent; leur traction peut apporter àl'utérus non-seulement les déformations, mais les transformations les plus singulières, par exemple, la séparation spontanée du corps et du col ne tenant plus l'un à l'autre que par un mince cordon 3.

(*) utérus entouré et surmonté de fibroïdes sous-péritonéaux pédiculisés, — ad nal., d'après Farre. ' Ouvr. cit., p. 77.

* Hooper, ouvr. cit., planche IV, fig. 1.

» Rokitansky, A7ial. patliolog., III, 5^17. Wion, 18^2. — Henry, G. Times, Transact.

ALTÉIUTIONS ORGANIQUES. 943

On comprend que dans la cavité abdominale leur seule présence puisse développer, quoique rarement, une ascite i; donner lieu à des accidents intlammatoires (adhérences, suppuration, péritonite mortelle)provoquer des phénomènes d'étranglement intestinal par la pression même de la tumeur sur l'intestin 2, ou môme une déchirure de l'intestin à la suite d'une chute sur le ventre dans le cas d'une tumeur osseuse 3; enfui amener, par l'effet de leur volume, une compression générale, une gêne de la respiration et de la circulation et de véritables phénomènes d'asphyxie

Les fibroïdes sous-péritonéaux sont d'abord ceux qu'on reconnaît le plus aisément par la palpation, par le toucher et surtout par la combinaison de ces deux modes d'exploration. Il n'y a d'incertitude sérieuse que pour ceux qui naissent de la partie supérieure de la paroi postérieure de l'utérus et qui n'ont pas acquis un volume considérable. Il ne faut pas les confondre avec des inflexions utérines ou des tumeurs périutérines (le cathétérisme utérin et le toucher vaginal et rectal éclairent le diagnostic), ou avec des tumeurs dures, pelviennes ou abdominales, telles que des kystes et des tumeurs solides des ovaires (la santé générale est altérée dans ces derniers cas bien plus que dans les cas de tumeurs sous-péritonéales).

Ul. Signes distinctifs des fibromes et des autres maladies utérines et périutérines.— 1\ est important de distinguer les tumeurs fibreuses, ainsi que les états de l'utérus qu'elles amènent, des autres maladies de la matrice et de ses annexes.

La grossesse en est distinguée par l'absence d'hémorrhagies. Mais il y a des grossesses anormales, ou chez des femmes âgées, ou avec hémorrhagies ou continuation de l'écoulement menstruel, d'oii l'erreur commise par Bayle ^ dans un cas de ce genre. Pour l'éviter, il faut suivre la malade de près, répéter les examens à des intervalles rapprochés et réguliers, chercher à produire le ballottement dès le quatrième mois, déterminer l'absence de bosselures, constater la-rougeur vineuse, le ramollissement du col, la sensation œdémateuse que présente quelquefois

of the London obstetnc. Society, 18G1, II, 34. — Virchow, Traité des tumeurs, III, 317.

M. Cruvcilhier en cite deux exemples, ouvr. cité, p. G91. — Trousseau, Gazette des hôpitaux, 1851, p. 352.

C'est le seul mode d'étranglement par les fibromes que l'on connaisse. On en peut citer trois exemples : un de M. Nélaton, un de M. Duchaussoy, cités par Guyon, ouvr. cité, p. 77, et un autre de Holdouse : Aplatissement du rectum, anus lombaire, mort lo dixièmejour(r/Y;r..?ac/. of Path. Soc. of London, t. III, p. 371). 5 Arnott, Med.-chir. Trans., t. XXIII, année 1840.

* Cruveilliier : Deux tumeurs chez la môme femme : une de 5 kilogr. îi long pédicule grêle, logée dans l'hypocondre droit; l'autre do 10 Icilogr. 550 grara., remplissant le bassin et l'abdomen. Ouvr. cit., p. 6C8.

* Ouvr. cité, p. 80. — Un cas rapporté par M. Fredet {Annales de la Société de médecine de St-Etienne, 1805, p. 205) n'est pas moins instructif. La tumeur fibreuse futprise pour la tôtc de l'enfant par une sage-fcinme et pour une présentation des fesses par un médecin. On appliqua le forceps et on retira une tumeur ayant lo volume d'une tête d'enfant de 7 mois.

la paroi postérieure de l'utérus gravide ; il faut se rappeler surtout que les mouvements spontanés et les bruits du cœur du fœtus, constatés dans le courant du cinquième mois, sont des signes de certitude en faveur de la grossesse. Les fibromes peuvent, comme la grossesse, produire le bruit du souffle utérin \ mais le faible développement des lèvres du col coïncidant avec les métrorrhagies, et surtout l'absence de mouvements spontanés et de battements du cœur fœtal excluent toute présomption de grossesse. Mais il peut y avoir coïncidence de fibroïde et de grossesse, diagnostic souvent difficile par suite du déplacement que les fibromes impriment à l'utérus en gestation ; l'existence d'une tumeur fibreuse peut même n'apporter aucun obstacle à la conception, sans permettre une grossesse utérine : il peut y avoir alors une grossesse tubaire, comme M. Stoltz 2 en a vu un exemple. Une grossesse extra-utérine existant seule peut être prise aussi pour une tumeur fibreuse 3. Enfin, comme signe distinctif, on peut noter, dans les cas de fibroïdes, les douleurs expulsives, qui se manifestent souvent et qui devraient provoquer l'avortement si l'utérus contenait un produit de conception au beu d'un corps fibreux. — Il faut se rappeler qu'après l'accouchement la présence d'un fibrome dans l'utérus peut exposer à une erreur du diagnostic en faisant croire à l'existence d'un second enfant.

L'avortement se distingue par la coïncidence des douleurs et de l'hémorrhagie, la cessation de ces douleurs avec la perte de sang et leur cessation sans retour, la tuméfaction et la mollesse du col, les anamnestiques.

Enfin, au moment de l'accouchement, il peut être difficile de distinguer un fibrome utérin d'un placenta inséré sur l'orifice, d'une rétraction tétanique d'une partie du segment inférieur de l'utérus, d'une tumeur liquide, d'une tumeur née au miUeu des parties molles de l'excavation, de distinguer s'il est interstitiel ou sous-péritonéal, sessile ou pédiculé, adhérent ou libre.

L'abaissement de l'utérus renverse en même temps les parois du vagin, ce qui n'arrive pas lorsqu'un corps fibreux pédiculé traverse le col. La confusion est plus facile si le corps fibreux offre une cavité et môme une fente transversale imitant le col, par laquelle le doigt y pénètre. C'est dans ces cas qu'en enlevant le fibroïde, on a cru enlever la matrice. Levret, Richerand, Cloquet, MM. Bosredon, Velpeau, Marée, Dolbeau \ ont cité des cas de ce genre. Le nœud du problème, c'est de constater l'utérus par la détermination du col, du cul-de-sac vaginal, des rapports du corps, de la direction de l'urètre, du déplacement de la

Les douleurs expulsives étaient violentes et rapprocliées et simulaient jusqu'à un certain point le phénomène du travail. C'est un remarquable exemple d'expulsion spontanée en môme temps que do difficulté du diagnostic. ' Hepaul, Auscult.obstcùicale, 1817, p. 20!), 222.

* Cité par Aran. ouv. cit., p. 850.

' Jobert (de Lamballe), Gaz. des hôpit., 5 juillet 1845.

♦ Guyon, ouvr. cité, p. 80.

vessie; Levrct, Malgaignc, y ont insisté. On distingue de la môme ma' niere 1 allongement hypertrophique du col (Hu"-uier)

Le renversement de l'utérus peut être pris encore plus aisément pour un fibroide. L'erreur a été commise par W. Hunter, par Denman c suivie de mort 1; d'autres fois les malades ont survécu à la mépris'e ^ Dans ces faits, d'ailleurs assez nombreux, tantôt le renversement simple a e é pris pour un corps fibreux, tantôt le corps fibreux, existant réellement, a ete diagnostiqué, mais on n'a pas reconnu qu'il était complique de renversement. La méprise est facile. En effet, sauf le cas de renversement complet, avec déplissement du col et invagination vaginale commençante, ce qui est très-rare, le toucher et l'examen au spéculum Jont également reconnaître dans le renversement comme dans le corps

Tr^oZ. ""r' ''''''' utéro-vaginale, une tumem-

arrondie venant manifestement de la matrice et étreinte par le col utérin (Malgaigne). Pour les distinguer l'un de l'autre, il faut se rappeler deux faits principaux : 1" dans le renversement, au-dessus de l'anneau qui embrasse la tumeur, existe une rigole ou un sinus fermé dans tout le pourtour, un cul-de-sac d'une profondeur médiocre, et ne pouvant se prolonger nulle part dans une cavité utérine qui n'existe plus ; la continmte directe entre la tumeur et le col de l'utérus est reconnue en contournant le pédicule avec le doigt ou avec le cathéter utérin; 2» le fond de 1 utérus n'occupe plus dans le bassin la place où on le rencontre habituellement; par le cathétérisme vésical et le toucher rectal, ou à 1 aide d une sonde d'homme portée dans la vessie, dont on dirige le bec vers 1 mfundibulum utérin (Malgaigne), on constate cette disposition caractéristique du renversement, au moins dans la plupart des cas ; 3° Enin on peututihser l'acupuncture, comme je l'ai déjà dit à propos de 1 inversion, p. 908. - La profondeur du sinus entre le col utérin et le pédicule, et la présence du fond de l'utérus à sa place, indiquent l'existence d un corps fibreux pédiculé. La profondeur du sinus et labsence du fond de l'utérus à sa place indiquent la coexistence d'un fibroïde pédicule et d'un renversement de la matrice : ce dernier cas est fréquent. Uu reste, il est bon de remarquer que c'est surtout dans le cas de polype que le renversement s'observe, il est rare lorsque la tumeur fibreuse est mterstitielle.

Le cancer peut être pris pour un fibroïde et réciproquement, notamment lorsque, par suite de la gangrène de plusieurs tumeurs fibreuses, 1 sort de l'utérus un écoulement abondant, sanieux et fétide. Mais l'odeur de l'écoulement qui accompagne la présence et môme le ramollissement du fibroïde dans la cavité utérine, dillere de celle qui caractérise le cancer : la première est acide, elle est le résultat d'une fermentation,

[ '^"•^ei-t Lee, Méd. chirurg. Trans., XX, lU.

/lTOe)7am Journal of médical sciences ; avril, 18ia. - Bloxam, Gaz. méd. de Paris, '80/, p. 122.

CoufiTY. — 2» ('dition. 60

d'un échaufiement ; celle du cancer est non-seulement fétide, mais fade, putride, cadavcreus^e, c'est une odeur de corruption. Les symptômes généraux diffèrent aussi les uns des autres : ils sont très- graves, caractérisés par la cacliexie, la fièvre hectique, la rapidité relative de la marche dans le cancer ; ils sont presque bornés à l'appauvrissement du sang et à l'anémie dans le cas de Qbroïde. Le cancer profond du col, dur, bosselé, donnerait peut-être le change plus aisément que celui du corps ; mais il s'ulcère, envahit les parties voisines, s'étend aux parois vaginales, est très-saignant, au lieu que les tumeurs fibreuses conservent leur consistance ordinaire ou du moins leur siège primitif.

Les autres maladies utérines sont plus aisées à distinguer des fîbroïdes que les précédentes . L'allongement hyperlrophique en diffère par la régularité de la forme et l'élongation cervicale ; les kystes de l'utérus par la fluctuation, le ramollissement ou les cavités dont ils se creusent* ; l'autéflexion et la rétroflexion par la direction qu'on doit imprimer au cathéter, pour en faire pénétrer le bec en avant ou au contraire en arrièr-e et en bas dans la cavité utérine ; l'engorgement par une infériorité de volume et de poids, un déplacement moins considérable, une tuméfaction moins irrégulière, un accouchement ou un avortement antérieur ; la métrite par l'égalité de tuméfaction des deux parois, la facilité du cathétérisme, l'élévation de la température, l'acuïté des douleurs réveillées par la pression, la rougeur, la leucorrhée muco-purulente ou purulente, l'ulcération, les granulations, les fongosités, etc., en même temps que par la rareté relative des hémorrhagies.

Quelques tumeurs situées hors de l'utérus peuvent être confonduesfacilement avec les fibromes, surtout avec les fibromes sous-péritonéaux pédiculés, si l'on n'a recours, pour les en distinguer, aux moyens d'investigation les plus précis.

L'hématocèle rétro -utérine mérite par sa fréquence d'être mise en première ligne : l'erreur a été commise 2. Pourtant les anamnestiques, la soudaineté fréquente de la formation de la tumeur, l'acuité des premiers symptômes, la persistance des adhérences péri-utérines, l'absence de pédicule, le siège dans le cul-de-sac rétro-utérin de la portion de l'épanchement sanguin qui est résorbée en dernier lieu, l'absence d'hémorrhagie et d'ampliation de la cavité utérine, la position presque invariable de l'utérus, qui est appliqué immédiatement derrière la symphyse pubienne et à peu près sur la ligne médiane, sont des signes distinctifs suffisants.

Les tumeurs fibreuses recto-vaginales et vésico-vaginales ' sont plus

' On peut, à l'exemple de M. Ihiguier, complétoi' par une ponction exploratrice le diagnostic différentiel entre un fibrome dur et un polype utéro-foUiculaire, à cavité distendue par un liquide.

* Voisin, De l'hémutocèle rétro-uiérine, p, 193. Paris, 18G0.

' Dupnytren, Cliniqne^i II, It.'.'G.

lacilcs à distinguer. Elles ne dcibnncnt pas le col, mais elles le déplacent seulement, soulèvent le cul-de-sac vaginal, s'en enveloppent au lien" de le déprimer et laissent toujours entre leur convexité et la partie correspondante de l'utérus un cul-de-sac, dont la présence ou l'absence tranche la question. Il est moins aisé de distinguer les tumeurs dures osseuses ou ostéo-cartilagineuses i, surtout celles de la paroi antérieure du bassin.

Les tumeurs de l'ovaire, pourvu qu'elles ne soient pas trop volumineuses, conservent une mobilité manifeste, dont l'évidence n'est pas douteuse lorsqu'on fait changer la malade de position ou qu'on imprime des mouvements à la tumeur. Mais, s'il est difficile de les confondre avec des flbroïdes interstitiels ou sous-muqueux, il ne l'est pas moins de les distinguer des tumeurs fibreuses sous-péritonéales (surtout quand ces dernières sont devenues libres ou abdominales), masses volumineuses, conservant quelquefois de la mobilité, offrant même de la fluctuation par l'altération ou la liquéfaction de leur partie centrale 2. De toutes les tumeurs de l'ovaire, les kystes sont les moins difficiles à distinguer des flbroïdes utérins, par l'accroissement de volume souvent énorme, la fluctuation, l'indépendance relativement à l'utérus, qui les caractérisent.

Le diagnostic peut devenir très-difficile entre un énorme kyste ovarique immobilisant l'utérus et une tumeur fibreuse de l'utérus contenant dans son intérieur jusqu'à plusieurs litres de liquide (tumeurs fibro-kystiques observées par Paget, Kiwisch, Chiari). Il n'y a guère que le cathéterisme utérin qui puisse dissiper l'incertitude. 11 faut se rappeler que les fibromes utérins se développent souvent dans la paroi postérieure • le col est-poussé contre le pubis et d'un côté. Il faut se rappeler enfin qu'ils sont plus rarement accompagnés d'ascite que les kystes, sauf pour les fibromes sous-péritonéaux : l'ascite est alors la conséquence d'une hydrophlegmasie du péritoine : après l'évacuation du liquide on complète le diagnostic.

Il est bon de remarquer, à l'égard de toutes les tumeurs extra-utérines, qu'elles refoulent la matrice en bas ou en haut, suivant qu'elles viennent de l'abdomen ou du bassin, au lieu de l'entraîner directement avec elles, comme le font les fibromes utérins. Il faut remarquer encore que les difficultés du diagnostic différentiel augmentent quand les tumeurs fibreuses s'enflamment, suppurent, perforent la paroi utérine, etc.

Iraitement. — La présence des fibromes dans la matrice est trèsfréquente et par conséquent elle doit éveiller l'attention du médecin

' Dolboau, M(!in. sur l'enchondrome du bassin {.hum. du Progrès), I8GO. — Ndlatoii, Clinique, par VValtli. Atlee, p. 707, cité par Guyon, Tum. fibr., p. -ii).

Dupuytroii, Clinique, Ml, 285. — Gaubric, Bull, de la soc. anal., IHil, p. 2:î'i. — Barth, id. XXXVIII, 55. - Lnys, cité par Guyon, ouv. cit., p. 10.

sur le Lraitement que ces tumeurs réclamcuL. M. Loir, sur 40 utérus de vieilles femmes, a rencontré 15 fois des corps libreux. — Les statistiques prouvent que c'est dans l'âge de l'activité utérine qu'ils sont le plus fréquents. Dupuytren, sur 57 malades atteintes de fibromes, en compte 52 de 20 à 50 ans ; Malgaigne, sur 51 malades, en note 40 de 30 à rîO ans; "West, sur 76, en cite 67 de 20 à 50 ans; Braun et Chiari ont fait des observations analogues. Néanmoins on peut en trouver chez de très-jeunes filles, comme chez de vieilles femmes. Hardy ^ a opéré une jeune fille de 17 ans. On en a observé chez une fille de 9 ans. Trœtzl 2 a vu un polype du vagin chez une enfant de 16 mois. — Les fibromes, quoi que en ait dit Bayle, se rencontrent plus souvent chez les femmes mariées que chez les autres. — Ce n'est pas seulement dans l'utérus qu'ils se développent fréquemment, mais encore dans les annexes, ce qui est une conséquence de l'identité de nature du revêtement musculaire commun à ces organes : cette fréquence est démontrée pour l'ovaire, les trompes, les ligaments larges, les ligaments utéro-rectaux, le vagin ; j'en ai rencontré dans ces divers organes, avec leur aspect caractéristique, arroïKlis, fermes, durs, élastiques, blancs, fibreux, à fibres enroulées, pelotonnées autour de plusieurs centres ^.

Le pronostic au point de vue des fonctions reproductives est fâcheux: la présence des myomes dans l'utérus diminue les chances de conception, augmente celles d'avortement, fait naître de grands dangers au moment de l'accouchement, elle s'oppose mécaniquement au passage de l'enfant, elle empêche l'utérus de se contracter après l'expulsion du placenta et expose aux hémorrhagies, elle nuit à l'évolution rétrograde de l'organe et devient la source d'inflammation, de ramollissement, de péritonite, de septicémie. Au point de vue de la conservation de la vie, chez une femme non fécondée, il est bien moins grave : sans doute, la présence des myomes, par l'hémorrhagie et le développement de la tumeur parasitaire aux dépens des matériaux de la nutrition, imprime à la santé générale une altération lente, sérieuse et durable; mais, si la maladie est souvent à proprement parler incurable, elle est rarement mortelle, comme le démontrent les recherches sur sa terminaison.

La terminaison de la maladie peut être défavorable ou favorable. Dans le premier cas, elle peut menacer la vie de plusieurs manières : par l'hémorrhagie *, par la rapidité du développement auquel la méno-

f Monatsch. fur Gebuvtsk., t. XXV, p. 35S.

2 Ihid, t. XXII, p. 2i7. . A- ,

3 D'après M Virchow, si le siège habituel des myomes est le corps, c est-à-dive la partie de l'utérus la plus riche en tissu musculaire, on en trouve aussi fréquemment dans l'ovaire, un peu moins dans les ligaments de l'utérus, plus rarement dans le col, plus rarement encore dans le vagin.

* Soit h. l'état de vacuité, ce qui est très-rare (West n'en a relevé qu'un cas sui- 9G ob-

ALTÉRATIONS ORGANIQUES. 94y

pause met parfois un terme', par la compression du rectum, par la suppuration 2, par la gangrène, terminaison dans laquelle la gucrison peut être achetée, mais trop chèrement 3, enfm par la perlbration de l'utérus et des organes qui le recouvrent, de la muqueuse vésico-vaginale^ de la muqueuse vagino-rectale ^ delà paroi abdominale «, du péritoine ^ dans diverses directions.

Dans le second cas, il y a rétrocession, diminution ou expulsion spontanée. Il peut y avoir simple tolérance » de tumeurs môme volumineuses, parfois recouvertes d'incrustations calcaires: c'est ce qui se voit chez les vieilles femmes, car il est à remarquer que chez elles les corps fibreux paraissent se pédiculiser plus rarement que chez les jeunes. La rétrocession \ la diminution, peuvent se faire spontanément, ou sous l'influence de l'iode, ou après la grossesse et la parturition. Quant à l'expulsion spontanée io,elle est assez rare ; il est probable qu'on a conservations) ; soit à l'état de gestation, ce qui provoque souvent l'avortement ; soit après raccouchement : Brulatour (Jomto. deméd. de Bordeaux, décemb. 1844) a vu mourir d'iiémorrhagie à la suite de couclies, une femme dont l'utérus renfermait 15 fibromes interstitiels. Tarnier {Soc. de chirurg., 186S) a vu la mort survenir après l'accouchement par suite d'hémorrhagies causées par un fibrome voisin du placenta.

1 Nélaton, Gazette des Hôpitaux, 1856, p. 302.

2 Lécorché, Gaz. méd., 1850, p. 772. — Huguier, Gaz. méd., mQ, p. 733. - Puech a vu survenir, chez une femme de 52 ans, le ramollissement, la suppuration et la mort au bout de 15jours par infection purulente, avec des abcès métastatiques dans le poumon et le foie.

3 Duclos, Moniteur des Hôpitaux, 1857, p. 420.

Lisfranc, ouv. cit., p. 791. — Demarquay, cité par Guyon, p. CO. = Louis, Observation IV.

« Loir, Mémoire de la Soc. de Chirurg., 1851. Maslieurat-Lagémart, Bulletin de la soc. anat., 1836. — Balard {Provincial med. find. surgic. Journal, juin 1849) a vu une tumeur intra-utérine perforer la paroi antérieure de 1 utérus et déterminer une péritonite mortelle. - R. Lee, Medic.-chirurg. Transac, IX, di, London, 1855. — Jarjavay, cité par Guyon, ouv. cit., p. 65. — Maisonneuve, Mëm. de la soc. de chirurg., 1851, p. 2G7. — Huguier, id. 1857, VIII, 92.

Bayle, ouv. cit., p. SO. — Dupuytren, ouv. cit., obs. IX. — Arnott, Medico-chirurg . Transact., I8't0. — Robert Barnes, Lancet, 1845. — Hutchiason, Medic. and phys. tournai, vol. 45, p. 960.

« Ashwell, Gugs hosp. Reports,!, 136, 1834, et Lancet, 1854, p. ISO. — Gazeau.K, Bulletin de la Société de chirurgie, 1857, p. 94. - Huguier, cité par Guyon, p. GS. — Scanzoni dit avoir vu le cas très-rare d'un flbroïde ayant le volume de la tète d'un adulte, datant de quatre ans, disparu à la suite d'un accouchement, probablement par ramoUis- •sement et résorption. — Voy. l'observation de Lumpe, ci-dessus, p. 932.

>" Marchai de Calvi, Annales de la chirurg. franç. et étrangère, II, 385, 1843.— Pinault, Bulletin de la soc. anat., 1828. — Gruveilhier, Anat. pathol. — Willaume, Archiv.gén. deméd., XXIV, 249. — Aran, ouv. cit., p. 859. — Thierry, cité par Guyon, p. 70. — Bernutz, Gazette hebdomad., 18C(J, p. 763. Expulsion spontanée d'un corps fibreux. - Voy. aussi l'observation de M. Fredet, citée ci-dessus, p. 9i3, et les deux ob.sorvations suivantes :

Observation I — Hystérome expulsé spontanément après un accouchement.

Dame de 30 ans; trois grossesses pénibles avec varices et trois accoucliomonts h. terme antérieurs ; quatrième grossesse : dans les troisderniers mois anasarque, disjiaru un mois avant le terme îi la suite d'urines abondantes. Accouchement simple, spontané, d'une fille

{'] 01).sorvntion envoyée par le docteur Kaliii, communiquée par M. Depiuil ii lu So-Acté de chirurgie, il niai 180*.

9o0 MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

fondu maintes l'ois l'expulsion de polypes avec celle de véritables myomes interstitiels ; elle coïncide avec l'expulsion du fœtus ou la suit de près, ou bien elle se fait en dehors de la gestation et de l'accouchement, par énucléation et avec déchirure du tissu utérin, d'ordinaire avec des coliques aussi vives que celles du travail de l'enfantement; elle peut réclamer l'aide du chirurgien et être suivie de fortes hémorrhagies.

Ainsi, bénins comme tumeurs, les fibromes ne deviennent graves et alarmants que par les hémorrhagies qu'ils provoquent et l'accroissement énorme qu'ils peuvent prendre. Mais les hémorrhagies ne persistent pas nécessairement et indéfiniment : elles peuvent diminuer sous l'influence d'un traitement propre à mettre eh jeu les actes curateurs de la nature (la tendance à l'énucléation et c\ l'expulsion du fibrome). Il en est de même des autres accidents : la tumeur peut se ramollir, décroître, se flétrir, s'encroûter, disparaître môme après la ménopause. Il importe (le combattre les accidents, de prévenir l'hémorrhagie, de modérer le développement de la tumeur et d'entretenir la santé générale de la malade assez longtemps pour atteindre la ménopause : dès ce moment le (langer est bien moindre. West, n'ayant relevé sur 96 cas que 1 mort, par hémorrhagie, et deux par inflammation utéro-péritonéale après la délivrance, pense qu'il faut rassurer les malades. Cette conclusion est assez juste ; pourtant ce n'est pas une raison pour négliger d'instituer un traitement propre à favoriser l'atrophie du myome et la tendance naturelle de l'utérus à se débarrasser de la tumeur, ou d'intervenir directement pour en délivrer l'organe.

Le tî'aiêement médical n'est pas aussi impuissant qu'on a bien voulu le dire : on ne peut guère en diriger d'autre contre les tumeurs sous-péritonéales; quant aux autres fibroïdes, il est pour le moins palliatif et préparatoire du traitement chirurgical. Il se compose d'un ensemble de moyens qui a été judicieusement désigné par M. Cruveilhier sous le nom de traitement atrophiqve et dont l'action, s'ajoutant à celle de la temporisation, ne peut avoir qu'un résultat favorable, surtout lorsque

peu volumineuse. Délivrance facile. La main, introduite dans l'utérus pour en extraire des caillots, y sent un corps dur, lisse, iiisaisii<sable. Peu d'accidents: (louleurs iliaques droites, quelques caillots, lochies fétides. — Quatre jours après l'accoucbement, sans douleur vive ni hémorrhagie, expulsion d'une tumeur du volume du poing, aplatie, rouge, reconnue par M. Robin pour un leiomiome utérin avec cloisons de tissu flbrillaire.

OflSEnvATiON U. — Elimination spontanée d'une partie d'un corps fibreux de l'utérus à travers la paroi abdominale. — Malade de 41 ans, mariée, sans enfants. Développement du fibrome, depuis quatre ans, dans le corps et probablement dans le segment antérieur de l'utérus. Alternatives d'aménorrhée et de ménorrhagies excessives. Accidents de péritonite. Saillie hypogastrique de la tumeur. Ulcération. Saillie en forme de champignon noirâtre. Expulsion, pédicule, chute complète de la tumeur sphacélée. Il reste une éventration sous la cicatrice cutanée, et profondément une tumeur grosse comme le poing. C'est un exemple de guérison spontanée partielle (M. L. Dusménil de Rouen, Société de chirurgie, l(i décembre 180f, Gazette des Hôpitaux, IC janvier 18G9).

les niiiladcs approchent do la ménopause. 11 consiste à combattre quelquefois la douleur, fréquemment les licmorrhagies, à aider l'énucléation spontanée du fibroïde, à éviter toutes les causes qui activent la circulation utérine, à tonifier la constitution, à provoquer la résolution naturelle de la tumeur.

La douleur n'est pas le symptôme dominant des tumeurs fibreuses. Rarement on a besoin de la combattre par les préparations d'opium ou de belladone, plus rarement encore par des sangsues, des ventouses scarifiées à l'hypogastre, des ventouses sèches ou des onctions avec le croton-tiglium à la région sacrée; ces derniers moyens seraient indiqués tout au plus dans le cas où la présence du fibroïde entretiendrait dans l'utérus un mouvement fiuxionnaire ou un état congestif considérable. Parfois on pourra suivre le conseil de Glarke, refouler l'utérus et le corps fibreux qui y est contenu, au-dessus du détroit supérieur du bassin, pour qu'il puisse y prendre son développement, sans gêner, par une compression douloureuse, les fonctions des organes pelviens. Enfin on soulagera quelquefois la malade en lui épargnant les ballottements douloureux causés surtout par les tumeurs sous-péritonéales ou abdominales, à l'aide d'une ceinture Bourjeaurd, dont la compression douce et uniforme est également favorable à la résolution de ces tumeurs.

L'hémostasie comprend ici, comme dans les autres cas où elle est indiquée, les applications, les irrigations froides, les pansements à la glace, les grands lavements froids portés dans l'intestin à l'aide d'une longue canule, l'emploi général et local du perchlorure de fer, de l'alun, des acides, de l'eau de Rabel, de la teinture de cannelle, du tannin, du ratanhia, enfin le tamponnement vaginal. M. Savage, à Samaritan hospital de Londres, fait la dilatation du canal cervical avec la tente éponge, puis une injection utérine de teinture d'iode (iode 2 gr., iodure de potassium 4 gr., alcool rectifié 16 gr., eau 94 gr.), ou simplement de teinture d'iode officinale pure, non diluée : non-seulement l'injection arrête l'émission de sang, mais, répétée à chaque retour du fiux pendant S ou 6 mois, elle amoindrit sensiblement les tumeurs 1.

Le seigle ergoté est de tous les hémostatiques celui que je prescris le plus souvent dans le double but d'arrêter les hémorrhagies et de provoquer l'énucléation naturelle de la tumeur. La crainte d'augmenter les douleurs, qui en fait rejeter l'usage par quelques médecins, n'est pas fondée : d'abord, parce que les douleurs ne sont pas habituellement uitolérables, soit qu'elles tiennent à la maladie, soit qu'elles proviennent du médicament; en second lieu, parce qu'on peut les calmer par du laudanum en lavement, sans perdre entièrement le bénéfice de l'action du seigle ergoté sur le développement de la contractilité utérine ; troisièmement enfin, parce que l'indication majeure est de réveiller les

" Sims, Chirurgie utérine, I '»5.

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER, efforts expulsifs de l'utérus, seuls capables d'énucléer un fibroïde interstitiel de l'épaisseur de la paroi utérine et de le faire pédiculiser soit vers le péritoine, soit vers la cavité utérine. Celte dernière terminaison est infiniment préférable à la première, car elle permet d'achever l'extraction de la tumeur et d'obtenir une cure radicale. Mais la première môme est préférable à la persistance de l'élaL interstitiel du fibroïde; car cet état est le plus favorable au retour des bémorrhagies, à la persistance des douleurs, à l'accroissement indéfini de la tumeur. Je prescris donc habituellement de une il six prises quotidiennes de 0^:23 chacune de seigle ergoté fraîchement pulvérisé ; j'y substitue quelquefois des pilules d'ergotine, et j'en continue l'usage pendant plusieurs mois au besoin. Je connais peu de cas de fibroïdes qui n'aient été améliorés ou guéris par l'association de ce médicament aux autres moyens de traitement, médicaux ou chirurgicaux, dont il me reste à parler.

Dans le cas d'hémorrhagie formidable impossible à arrêter (avec contre-indication à toute opération), M.Clintock, G. West assurent que de larges incisions dans l'orifice utérin diminuent presque toujours l'écoulement du sang. Est-ce en dégorgeant l'utérus, en facilitant la sortie du sang et l'empêchant de distendre l'organe, ou en produisant un certain degré de métrite indurante et cicatrisante?

Pour éloigner de la malade toutes les causes qui activent la circulation utérine, il faut lui prescrire d'entretenir la régularité des garderobes par des lavements ou des laxatifs doux; de garder le repos, dans la position horizontale, le décubitus dorsal, l'attitude demi-fléchie, surtout à l'époque des règles et pendant lesmétrorrhagies; enfin, de condamner l'organe malade au repos, c'est-à-dire dissuader les malades du mariage, ou engager celles qui sont mariées à se priver du coït, dans le double but d'épargner à l'utérus des excitations favorables au retour de l'hémorrhagie et à l'hypernutrition des fibroïdes, et d'éviter l'éventualité toujours fâcheuse d'une grossesse.

Les soins hygiéniques, l'habitation à la campagne, le séjour sur les bords de la mer, au grand air, dans une atmosphère pure, une alimentation fortifiante aidée d'une médication tonique, du quinquina, des amers, des ferrugineux, sont les meilleurs moyens pour enrichir le sang appauvri, reconstituer l'organisme, permettre enfin à la malade de tolérer sa lésion organique et de conserver une santé générale suffisante, pendant la durée quelquefois très-longue de la maladie et du traitement.

Quant à la résolution naturelle de la tumeur, bien qu'on ne doive pas compter l'obtenir, on connaît néanmoins des exemples si remarquables (j'en ai vu moi-même de très-authentiques) des heureuses modifications et de la guérison produites par une médication bien dirigée, qu'on ne doit pas hésiter à prescrire les moyens dont l'action résolutive est incontestable. Parmi les nombreux fondants ou altérants qu'on peut essayer, tels que les pilules de semences de ciguë, les mercuriaux, les

préparations d'or, de brôme, d'iode, les alcalins, le IraitemenL arabique {cura f amis), etc., je donne la prélcrcnce aux suivants : usage longtemps continué du bromure ou de l'iodure de potassium dont la dose sera élevée jusqu'à deux ou trois grammes par jour, diurétiques, lait, sel de nitre, scille, frictions quotidiennes sur le ventre et la partie supérieure interne des cuisses avec Tonguent napolitain belladone, la pommade à l'iodure de plomb et de potassium, pessaires et suppositoires ou plutôt lavements de pommade de môme composition, applications sur l'abdomen d'une large compresse en caoutchouc retenue par une ceinture ou par un caleçon de natation en tricot, badigeonnage de l'hypogastre à la teinture d'iode, eau de Vichy ou solution alcaline en boisson avant ou pendant le repas, bains entiers alcalins, eaux minérales de Vichy, Andabre, Vais, le Boulon, Plombières, en France; Kreuznach,Kissingen, en Allemagne 1.

L'association de ces derniers moyens avec les préparations ferrugineuses, notamment le perchlorure de fer, avec les injections iodées dans l'utérus entr'ouvert, et avec le seigle ergoté, constitue la base du traitement médical des fibroïdes. Souvent, à la suite de leur em.ploi, le flbroïde, arrêté dans son évolution, se pédiculise et peut être extirpé, ou du moins devient assez saillant pour qu'on puisse en achever l'énucléation par une incision et en opérer l'extraction. Quelquefois même, par l'effet d'une exceptionnelle et heureuse disposition, il cède à une tendance résolutive qui en amène la résorption et la disparition plus ou moins complètes. Il y a quelques années j'ai vu un des exemples les plus remarquables de ce mode de terminaison chez la femme d'un maçon, âgée de trente ans, stérile, atteinte depuis longtemps de congestion utérine, plus tard de métrorrhagies, et chez laquelle la présence d'une tumeur interstitielle de la paroi antérieure de l'utérus fut définitivement constatée. Je lui prescrivis, à plusieurs reprises, dans l'intervalle de quelques mois, un traitement analogue à celui que je viens d'exposer et, bien que j'eusse constaté à chaque visite une amélioration sensible, je n'espérais pas une guérison. Quel ne fut pas mon étonnement de voir la malade revenir chez moi, environ un an après ma dernière visite, et de constater qu'à la suite de ce traitement poursuivi jusque-là avec persévérance, tous les symptômes s'étaient dissipés, les couleurs, les forces et l'embonpoint étaient révenus, l'utérus enfin avait diminue de volume au point de ne présenter presque plus de

'Les eaux do Ki-ouznacli jouissent, on no. sait pourquoi, d'une n'-putution i)eu justifiée. Dans aucun ca.s, dit C. West, leur usage n'a fait diminuer et encore moins fondre un fibrome; Scanzoni dit qu'il ne croit |)as qu'au moyen de ces eaux on ah Jamais obtenu la diminution notable d'une vraie tumeur fibreuse. Elles agissent plus efficacement sur des tuméfactions simples de l'utérus, des défauts d'involution, des engorgements. Je leur préfère Bourbonne, Ralaruc, la mer, surtout la Méditerranée (les eaux de Krcuznacli contiennent 73 p. 100 de chlorure de soude, l.-? p. 100 de chlorure do chaux, et i p. 100 do chlorure de magnésie). Je leui' préfère surtout, comme résolutives, les eaux alcalines de Vichy, d'Andabre, etc..

trace de la tuméfaction si considérable que j'avais reconnue dans son segment antérieur! Cet exemple et plusieurs autres suffisent pour montrer quel avantage il y a à temporiser, à épuiser les ressources des résolutifs et du seigle ergoté, avant d'en venir à une opération souvent dangereuse.

Le traitement chirurgical est très-puissant. Dans les cas peu nombreux où il peut être appliqué, il est curatif; car, la lésion organique dont il débarrasse la malade ne dépendant pas d'une afleclion diathésique, il est à présumer qu'elle ne se reproduira pas. Pourtant, comme il existe souvent des fibroïdes multiples à des degrés égaux ou inégaux de développement, il en résulte que de petites tumeurs, existant déjà tout en étant inaperçues au moment de l'opération, peuvent se développer ensuite et donner naissance à une nouvelle maladie analogue à la précédente. Les récidives des fibromes n'arrivent probablement pas d'une autre manière. Il suffit d'en être averti pour regarder, comme une contradiction formelle à toute intervention chirurgicale, l'existence simultanée de plusieurs fibroïdes, qu'on ne peut extraire en même temps.

Le traitement chirurgical est du reste tout différent, suivant que le corps fibreux est interstitiel ou qu'il s'est entièrement dégagé de la paroi utérine, ne tenant plus au péritoine ou à la muqueuse que par un pédicule plus ou moins large. — Dans ce dernier cas, si le fibroïde est souspéritonéal ou abdominal, s'il ne peut être toléré et s'il n'y a pas de contre-indication à l'opération, on peut en faire l'ablation par la gastrotomie, c'est-à-dire par une longue section abdominale sur la ligne blanche, comme pour l'extirpation des kystes de l'ovaire i ; opération dont j'aurai l'occasion de parler plus loin et dans le chapitre où je traiterai de l'ovariotomie. Si le fibroïde pédiculisé est sous-muqueux et surtout s'il a franchi le col, l'intervention chirurgicale est indispensable : elle consiste dans l'extirpation ou la destruction de la tumeur par un des nombreux procédés applicables au traitement des polypes; car le corps fibreux ne diffère alors, ni par la forme ni par les indications de traitement qui s'y rapportent, des autres tumeurs pédiculisées désignées sous ce nom. — Dans le premier cas, l'intervention chirurgicale est discutable, elle est environnée de difficultés et souvent de périls. Elle a toujours pour but l'extirpation de la tumeur, mais elle n'atteint ce but que par l'énucléalion. La facilité et les procédés d'énucléation difl"èrent suivant la profondeur à laquelle siège le fibroïde (dans le col ou dans le corps), la saillie qu'il fait sous la muqueuse, l'épaisseur de la couche de tissu utérin qui le recouvre, les adhérences qu'il a contractées dans l'espèce du kyste où il est contenu , enfin le volume quelquefois fort considérable qu'il a acquis.

' Washn. Atlee. Deux cas : American Journal, ofmed. science, avril 1845, avril tS-SS.

ALTÉRATIONS ORGANIQUES. ggg Relativement à la profondeur, si le fibroïde est contenu dans l'épaisseur d'une des deux lèvres du col, il est aisé, après arvoir légèrement abaissé cet organe, ou écarté les parois vaginales à l'aide de valves dilatatrices, d'inciser la muqueuse et le tissu utérin sur la ligne médiane d'arriver sur la tumeur, de rompre, à l'aide du doigt ou du manche du scalpel, les connexions qui. l'unissent lâchement aux parties voisines, de la saisir au besoin par les côtés avec des pinces érignes ou par le milieu avec un tire-bouchon qu'on fait pénétrer dans son propre tissu et de lenucléer entièrement. Ici, à moins que la tumeur n'ait acquis un volume énorme, il n'y a, pour ainsi dire, pas de contre-indication à l'opération. — Si le flbroïde est contenu dans la cavité du corps, il faut préalablement dilater l'orifice, pour arriver jusqu'à lui. Le seige ergoté produit souvent le double elTet de pédiculiser la tumeur et de la diriger avec force et continuité sur l'orifice interne, par les contractions qu'il provoque dans le tissu propre de la matrice; d'où la dilatation lente et graduelle du col par la pression môme de la tumeur, dilatation comparable à celle que détermine la pression de la poche des eaux au moment de l'accouchement.

La dilatation du col produite parles efforts d'expulsion étant insuffisante, il faut faciliter la pénétration des instruments dans la cavité utérine en le dilatant ou en le débridant. A tous les dilatateurs mécaniques que j'ai précédemment énumérés (p. 164) et dont l'action est toujours insuffisante ou trop violente (ils déchirent comme les dilatatoires herniaires qui furent si longtemps en vogue), je préfère les corps dilatants et surtout l'éponge préparée, dont l'action lente mais continue finit par produire, presque sans douleur, la plus grande dilatation du col qu'on puisse désirer. On facilite celte dilatation et l'on en diminue la douleur, en recouvrant le corps dilatant d'une petite quantité d'extrait de belladone. Dès 1814, M. Bonnie \ ayant reconnu chez une femrtie en proie à des hémorrhagies répétées, la présence d'un polype, en forçant avec le doigt l'orifice du col, dilata cet orifice avec des éponges, put introduire plusieurs doigts dans la cavité utérine et, ayant constaté l'implantation du pédicule au fond de l'organe, y porta une ligature.

Le débridement simple ou multiple du col a été formellement déclaré par Dupuytren2 préférable à la dilatation. On peut le faire, comme ce grand chirurgien, de dehors en dedans par un coup de pointe qui ne risque de blesser que la tumeur, ou de dedans en dehors, à petits coups, d'après le précepte de M. Velpeau. Il liiut faire les incisions sur les parlies latérales, si c'est possible, et recourir au débridement multiple au lieu du débridement simple. Tout en reconnaissant ce qu'il y a d'utile et d'expéditif dans ce procédé, et en regardant l'indication de l'appliquer comme précise, lorsqu'il y a menace d'hémorrhagies mortelles et urgence de débarrasser l'utérus du corps fibreux, je pense qu'il est inu-

' Bulletin de la Faculté, t. IV, |). 2C. « Clinir/. c/iir., III, ;t(;o.

tile dans Ua plupart des cas, et que l'association de la dilatation mécanique douce à l'usage du seigle ergoté sulfit le plus souvent, pour les flbroïdes sous-muqueux comme pour les polypes, à permettre la pénétration des doigts et des instruments dans l'utérus.

Lorsqu'on peut pénétrer dans la cavité utérine, on fait abaisser modérément l'utérus, si c'est nécessaire ; je n'y reconnais pas d'aussi grands inconvénients qu'on a bien voulu le dire, surtout lorsqu'on attire doucement l'organe, ù l'aide d'instruments implantés dans la tumeur. On introduit l'indicateur de la main gauche dans cette cavité, on reconnaît le contour de la tumeur et, à l'aide d'un bistouri à lame courte ou boutonné ou d'un ténotome, on incise de haut en bas le tissu utérin qui en recouvre la portion moyenne la plus proéminente; puis, avecles doigts, le manche d'un scalpel, l'extrémité mousse de longs ciseaux concaves, aidés de tractions soutenues, on parvient à séparer le libroïdedeson enveloppe et à l'extraire ; on peut essayer aussi, comme Amussat, d'achever le décollement de la tumeur en la renversant de haut en bas. Les lambeaux restants de la muqueuse ou du tissu propre se rétractent, se cicatrisent, ou sont partiellement détruits par la suppuration.

Cette opération n'est pas très -difficile et je la crois praticable, sans grand péril, lorsque la tumeur n'est pas très-volumineuse, qu'elle est libre d'adhérences, qu'elle se projette vers la cavité utérine et que, tout en étant sessile, elle a, par l'action longtemps continuée du seigle ergoté, une tendance à se pédiculiser. Je l'ai faite plusieurs fois avec un succès rapide et durable. L'hémorrhagie provenant de la division des vaisseaux de la paroi utérine n'est guère plus à craindre que l'hémorrhagie spontanée. L'entraînement de toute l'épaisseur de la paroi utérine, la division de cette paroi et la pénétration dans la cavité péritonéale, sont des accidents possibles, puisqu'ils sont arrivés^; mais si, sous l'influence du seigle ergoté'administré pendant assez longtemps, la tumeur est devenue suffisamment saillante vers la cavité utérine pour autoriser le chirurgien à en décider l'extraction, il est à présumer que la portion souspéritonéale de la paroi utérine dans les interstices de laquelle est contenue le fibrome, est plus épaisse que la portion sous-muqueuse et par conséquent qu'on se trouvera à l'abri de ces accidents. Le point important est de ne pas se presser d'entreprendre l'opération et de soigner préalablement la malade au point de rendre la tumeur tolérable ou d'en faciliter l'énucléation. Les adhérences que Bérard^ a rencontrées entre le fibrome et la loge qui le contient, sont presque les seuls obstacles dont on ne puisse prévoir l'existence et qu'on doive avoir le plus de peine ;\ lever.

Mais l'obstacle le plus considérable est le volume de la tumeur. — C'est à cette cause qu'il faut attribuer la grande mortalité des opérées.

1 Le Picz, Journal de cliir. de Malgaignc, ISiS, p. 90. * Bulletin de la Société unalomique, 18'iO, p. 82.

ALTÉRATIONS ORGANIQUES. 0o7

i\ la suite de l'extraction des corps fibreux interstitiels K C'est h la môme circonstance qu'il faut rattacher les divers procédés par lesquels, depuis Amussat^, qui exécuta en 1840 la première ablation de ces volumineux fibroïdes, on a cherché à en rendre l'extraction possible. Ces procédés varient encore suivant que les fibroïdes occupent les parois ou le fond de l'utérus.

Pour les fibroïdes des parois, on peut, comme pour les polypes volumineux, fragmenter la tumeur par deux incisions éloignées en bas, se touchant en haut et circonscrivant un segment triangulaire ou un tiers du fibrome, dont l'ablation facilitera beaucoup l'extraction des deux tiers restants. Ou bien, comme M. Maisonneuve =*, après avoir divisé longitudinalement la tumeur en deux moitiés, et énucléé toute la partie inférieure de l'une de ces moitiés, on divise cette dernière de bas en haut de manière à la dédoubler, et à faciliter, par l'extraction d'une tranche superficielle, l'énucléation de la partie profonde ; l'autre moitié est extraite ensuite aisément.

Pour les fibroïdes interstitiels du fond, il est difficile de les aborder s'ils ne commencent pas h descendre ou s'ils ne peuvent être attirés audessous du col. Mais, alors même qu'ils se présentent dans ces conditions, un double écueil menace l'opérateur : la minceur de la paroi utérine qui les sépare du péritoine , et la difficulté de distinguer la limite précise du fibroïde sur le fond de la matrice nécessairement renversée par l'abaissement de la tumeur. Gomme , sans rechercher de pareilles opérations, on peut être obligé de les faire, lorsque les fibromes ont franchi le col en entraînant l'utérus, il faut savoir que le meilleur procédé à suivre est celui de M. Jarjavay ^. Au lieu de couper la tumeur en travers, il faut la diviser en long, par une section verticale, avec beaucoup de prudence, de manière à pouvoir écarter chaque hémisphère à droite et à gauche, et constater facilement la Hmite supérieure entre la tumeur et le tissu utérin. Après l'opération , on réduit le renversement de la matrice.

Quel que soit le procédé auquel on a recours, il faut s'efi'orcer de terminer l'extraction. Une pareille opération est funeste , si elle reste in-

1 J. Hutchinson * a réuni 39 cas de pareilles opérations : sur 18 énucléations avec ie fer, il y eut 12 guérisons, (i morts ; sur 15 énucléations à l'aide des caustiques, 9 guérisons, 6 morts ; sur G opérations inachevées, 4 guérisons, 2 morts. D'après un relevé fait par M. Guyon "on ne compte pas moins de 10 morts sur 17 opérées, ou plus exactement, en ne tenant compte que des o|)érations comparables, de 9 morts sur i-i. D'après une statistique de M. C. West, 28 opérations ont donné l^i guérisons et ll\ morts (4 fois l'opération n'ayant pu être complétée) sans compter les cas mallioui-eux, non publiés, mais bien connus de Simpson (qui avait cessé d'être partisan de l'opération), de Huguier, do Maisonneuve, etc.

' Mémoires sur l'Anat. pat/i. des tumeurs fibreuses de l'utérus. Paris, 1842. Les autres opérations ont été exécutées par MM. Pancoast, Maisonneuve, Grimsdale, Teale, Atlec, Boyer, Jarjavay, Bérard, Cliiari, Simpson, Barker, Demarquay, etc.

' linllelin de la Société de ddrurrjie, I8iii.

* Cité par Guyon, ouv. cit., p. IIC.

(*) Med. Times and Gazelle, août 1857.

n Ouv. cit., p. (H.

complète, comme j'en ai vu un exemple. Le corps fibreux dénudé ou divisé se ramollit, se tuméfie et donne lieu à des efforts d'expulsion impuissants ou à une fonte putride, à une suppuration infecte qui, sans parvenir à débarrasser la malade, ne peuvent manquer d'entraîner sa mort. Cet accident est une nouvelle contre-indication à l'opération.

En résumé, il est très-difflcile d'estimer d'avance les difficultés et les périls de l'opération. Sans parler de l'hémorrhagie , la mort n'est que trop souvent causée par la péritonite, la phlébite, la pyohémie, résultats du traumatisme sur l'utérus de femmes épuisées par des pertes de sang. On ne doit donc entreprendre l'extirpation, pour des flbroïdes d'un certain volume, que lorsqu'il existe l'indication formelle, dans laquelle se résument en quelque sorte toutes les '.autres, de tenter le salut d'une malade dont la vie est continuellement menacée par l'hémorrhagie

Néanmoins, il faut se rappeler que de pareilles tentatives menées à bonne fin peuvent être suivies d'une cure tellement radicale qu'une conception, une heureuse gestation, et un accouchement à terme peuvent en être la conséquence ^.

Quand les fibromes sont si volumineux, si multipliés, ou si peu saillants vers la cavité utérine, qu'on ne peut songer à en faire l'extraction parles voies génitales, on a poussé le courage jusqu'à faire l'extirpation de tout le corps de la matrice avec ses annexes, par la méthode sus-pubienne, à la faveur d'une longue incision sur la ligne blanche comme pour l'ovariotomie. M. G. Clay ^ lie successivement les vaisseaux des ligaments larges et embrasse ensuite le col de la matrice par une ligature de fil circulaire. M. Kœberlé * place, par une seule ponction d'avant en arrière, deux ligatures métalliques en masse de chaque côté de l'utérus et étreint, au moyen de deux serre-nœuds, chacune des moitiés de l'organe avec le ligament large correspondant. Je reviendrai sur cette opération après avoir traité de l'ovariotomie, à laquelle elle se rattache

1 Jarjavay, Des opérations applicables au corps fibreux de l'utérus. Thèse de concours Paris, 1852.

•^Olservation. — Tumeur fibreuse de l'utérus, sessile. Sa destructif permet une gestation à terme. — M. Grimsdale, de Liverpool, rapporte l'observation d'une femme de 33 ans, robuste, mariée depuis trois ans^ accouchée d'un premier enfant mort-né. Hémorriiagie, puis fausse couche de trois mois; hémorrhagio, nouvelle grossesse et énorme fibrome postérieur. -- Tentes d'éponge, cathétérisme, incision du col en arrière; 2' jour, avortement; saillie, ramollissement et décomposition de la tumeur; 15' jour, avec les mains et les ciseaux, achèvement de la séparation de la tumeur, masse en décomposition de la grosseur d'un placenta ordinaire. Rétablissement de la malade menacée, sans cette opération, de succomber h la pyohémie. Ajirès trois nouvelles menstruations, conception, accouchement après liuitmoiset demi d'un enfant développé, mort-né (Thomas F. Grimsdale : A case ofartificial Enuclealion of a large fibroïd tumour of the utérus, witli some Remarks on the surgical Treatment of thèse Tumour, in Liverpool medico-cliirurg . Journal, ianvier 1857).

» Observations on Ovariotomy statistical and practical. Also a succès full Case of entirc Removal of the Utérus. Transact. of the obstetr. Society of London, t. V, 1S64.

* Documents pour servir à l'histoire de l'extirpation des tumeurs fibreuses de la motrice, par la méthode sus-pubienne {Gaz. méd. de Strasbourg, 1604). — Opérations d'ovariotomie, pp. 70, 98, 105. Paris, 18G5,

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si nalurellcmenl par tous les temps de son exécution. Pour le moment je me contenterai de constater qu'une pareille hardiesse chirurgicale a été suivie de succès. Pourtant, comme la mortalité à la suite de telles opérations a été jusqu'ici des deux tiers \ il est bon de réserver l'opinion sur l'avenir d'une entreprise qui, il y a peu de temps encore, n'aurait passé que pour une témérité condamnable.

Pendant la grossesse, les indications que présentent les fibromes varient suivant les accidents qu'ils font naître : on peut avoir à apaiser les contractions utérines, à provoquer l'avortement ou à faire l'ablation d'une tumeur du col causant des hémorrhagies graves 2.

Pendant le travail 3, la tumeur fibreuse interstitielle peut obliger le chirurgien à recourir au forceps, à la version, à l'embryotomie, à l'opération césarienne, à la ponction* ou î\ l'ablation s de la tumeur ellemême.

Néanmoins, il faut savoir attendre; car l'expérience a appris que, dans un petit nombre de cas exceptionnellement heureux , l'accouchement a pu s'accomplir spontanément et presque sans accidents

1 Routh. On sonie points conneded loith tlie Pathology, differenlial Diagnosis and Treatment of fibroiis Tumours of the Utancs. The Lancef, 18G3, 18C4. — Kœberlé, Tableaux statistiques de cinquante opérations. Opérations d'ovariotomie, p. 98. Paris, 18G5. Il a perdu 3 malades sur 6 opérées. — Gaternault, Essai sur la gastrotomie dans les cas de tumeurs fibreuses péri-utérines. Paris, 18(j6. Collection de soixante-seize cas. Près des deux tiers des malades sont mortes d'iiémorrhagie.

2 Merrimann, Polype lié pendant la grossesse. Guérison. Accouchement un mois après.

3 Puclielt, De tumoribus in pelvid. parfum impedientibus . Heidelberg, 1840.

4 Cazeaux, Bulletin de la Soc. de chir.^ 9i.

5 Danyau, Bulletin de l'Acad. de méd., i85l. — Revue médico-chirurg., id.

6 I. Obseuvation de M. Guéniot {Société de chirurgie, 8 juillet 1868). — Accoucliement heureux par les voies naturelles dans un cas d'obstruction presque complète du petit bassin par un fibrome postérieur, sous-péritonéal, à la jonction du corps et du col ; coexistence de plusieurs autres petites tumeurs dans l'épaisseur ou h la surface de l'utérus, chez une femme de 40 ans. — Ascensiou graduelle de la tumeur dans l'abdomen pendant que la tète descend dans le petit bassin. Vives douleurs et déchirements ressentis dans ce moment par la malade à la région iliaque droite. Gathétérlsme, repos absolu, glace, bouillon, 35 centigr. d'extrait de jusquiame par jour, surtout les trois premiers jours. — Un mois après, on constate le retour de la tumeur dans le petit bassin, la matrice refoulée par elle en avant et à gauche. — Rétablissement assez prompt de la malade.

II. OBSEnvATiON de M. Depaul {Société de chirurgie, 20 juillet 18G8). — Accouchement heureux, chez une femme de 30 ans, atteinte de fibromes utérins sous-péritonéaux multiples, compliquant une première grossesse, l'un d'eux occupant la partie latérale droite de l'utérus, descendant depuis deux doigts au-dessous de l'ombilic jusque dans le bassin, obstruant presque complètement l'excavation ; col très-relevé, fortement rejeté h gauche et en arrière, comme accolé à la paroi correspondante du bassin. — Accroissement de volume et diminution de densité de ces fibromes, sauf un pédiculé, avec les progrès de la grossesse. — Présentation par les pieds. Accouchement spontané et heureux pour la mère et pour l'enfant (qui eut besoin seulement d'être ranimé par la respiration artificielle) ; la tumeur était remontée peu à peu dans l'abdomen. — écoulement sanguin très-peu abondant dès le début, persistant avec diminution pendant quatre semaines. — Après deux mois, on sent distinctement les trois principaux fibromes : le plus gros plonge do nouveau dans l'excavation dont il remplit une grande partie. Le volume de ces tumeurs paraît avoir notablement diminué et leur consistance augmenté depuis l'accouclicment.

En résumant, avec M. Tarnier, les indications à suivre en pareil cas, el môme avant la fm de la grossesse, nous les rangerons dans l'oi'dre suivant : 1° expcctation; 2" tentative de réduction ou de rétropulsion de la tumeur au-dessus du détroit supérieur (Stoltz la place au premier rang); 3° forceps ordinaire ou avec traction continue (préféré à la version par Depaul, Guéniot, etc.); inversion (préférée au forceps par C. West, Tarnier, etc.) ; elle peut aider à la réduction de la tumeur i; 5° embryotomie; 6° énucléation de la tumeur (malheureusement les limites, les rapports en sont bien incertains, l'hémorrhagie consécutive est à redouter) ; 7" l'opération césarienne ^ ; 8° accouchement prématuré artiûciel (question indécise, car la tumeur peut remonter à la fin de la gestation, même au troisième mois, comme le montre l'observation de M. Blot); 9° l'avortement provoqué (à réserver pour les cas où des accidents graves menacent la vie de la mère).

Après l'accouchement, s'il survient des accidents qui ne permettent pas d'attendre que le fibrome, hypertrophié pendant la gestation, revienne à son volume primitif ou s'atrophie , comme MM. Chailly ^ et Cazeaux * en citent des observations, on peut faire immédiatement, comme Guyot ^, M. Danyau «, Langenbeck ^ et Keating», l'extraction de la tumeur, ou n'y recourir, à l'exemple de Ramsbotham ^, qu'après le retour de l'utérus à son volume ordinaire.