MOLES UTÉRINES

Le nom de môle {faux germe, germe dégénéré) a été donné primitivement à toute masse de chair informe que l'on croyait se développer dans l'utérus à la suite d'une conception imparfaite.

Les môles sont toujours des altérations d'un produit de conception ou plutôt de l'une ou l'autre des portions principales des membranes de l'œuf qui sont destinées à envelopper l'embryon et à présider à la fois à sa protection et à sa nutrition Elles dérivent de deux causes : 1» de la mort du germe ou de l'embryon, dont le corps macéré et dissous dans les eaux de l'amnios est résorbé et ne laisse d'autre vestige qu'un bout de cordon ombilical attenant au placenta; 2° de la tendance plastique, nutritive, hypertropbique dont les annexes dè l'embryon sont douées, indépendamment de l'impulsion qui leur vient du germe, tendance qui semblerait devoir leur manquer, lorsqu'elle n'est plus imprimée par le jeune être dontelles ne sont, à proprement parler, que des organes. A cette période de la vie, toutes les fonctions se concentrent, en quelque sorte, dans la nutrition et le développement, dans ce qu'on a désigné sous le nom de nisus format ivus ; la tendance plastique, développée au plus haut- degré, peut persister, après la mort même de l'embryon, jusque dans les organes transitoires qui constituent ses appareils d'absorption et de nutrition. L'énergie et la persistance de cette tendance, déviées du jeune être qui n'existe plus, se portent sur ses annexes, qui continuent à conserver l'intimité normale de leurs rapports avec l'utérus et la faculté d'absorber et de se nourrir, et qui font dès lors tourner à leur profit les matériaux de nutrition réservés à l'embryon. De là l'évolution singulière, hypertropbique et progressive, mais en môme temps irrégulière et tératologique, que les diverses enveloppes embryonnaires subissent sur un point ou sur un autre. Cette évolution hypertropbique, monstrueuse, porte-t-ellesurle placenta ou sur les éléments superposés des diverses membranes, séparées par les caillots interstitiels qui peuvent s'y rencontrer, elle donne naissance à une môle charnue ; porte-telle sur les villosités du premier chorion oudel'allantoïde, avec ou sans participation de ses ramifications vasculaires, elle donne naissance à la môle hy datif orme (faussement attribuée à la production d'hydatides). Cette origine justifie assez bien, comme on le voit, les noms de jaux germes, germes dégénérés, par lesquels les môles ont été aussi désignées.

* Murât, nid., den Sciences médicales , art. Mùi.r, 1819. — M" Bomn, Nouvelles recherches sur l'oricjine, la nalure et le traitement de la môle vésiculaive. Paris, 1827. — Granville, IllustratioM of aborlion. 18Vt, iii-^i». — r.ruvoilhier, Anittomie pathologique. Livraisons I et XVI.

1° La môle charnue diffère d'aspect, suivant l'époque où elle est expulsée. Elle a un volume variable depuis un œuf jusqu'à une tête d'enfant. Est-elle expulsée peu de temps après la mort d'un très-jeune embryon, elle conserve la forme d'un œuf avec ou sans débris d'embryon dans sa cavité, c'est le faux germe de Boivin et Dugès i ; l'est-elle longtemps après, elle a l'aspect d'un placenta plus ou moins hypertrophié. Si le liquide amniotique ne s'est pas échappé avant l'expulsion de la môle, le volume de la tumeur est plus considérable, son tissu souvent gorgé de sang, sa cavité centrale apparente et contenant de la sérosité ; si ce liquide s'est écoulé antérieurement, la tumeur est plus dure, la cavité plus étroite, quelquefois remplie par du sang épanché ou par des caillots sanguins disposés en couches superposées, d'autres fois contenant encore des débris de fœtus, os ou poils, ou seulement quelque vestige de cordon ombilical, la surface de la môle peut être encroûtée de sels calcaires. Il ne faut pas confondre ces môles avec de simples caillots ou des concrétions flbrineuses formées dans la cavité utérine.

2° La môle vésiculaire, hydatiforme ou en grappe est une sorte d'hydropisie des villosités du chorion. Les grappes ne sont autre chose que les ramifications des villosités choriales ou placentaires, dont les subdivisions sont dilatées d'espace en espace, sans que les vésicules communiquent les unes avec les autres. Cet accroissement, quelquefois énorme, des vésicules et leur distension par de la sérosité viennent de ce que le chevelu du chorion a continué à emprunter, après la mort de l'embryon, des matériaux de nutrition à la caduque utérine, et cela dans de telles proportions, que le volume de la masse expiilsée peut être très-considérable. Le volume de chaque vésicule varie depuis un grain de millet, jusqu'à celui d'un grain de raisin ou d'un œuf de pigeon. La môle entière sort maintes fois entourée de tous côtés par la caduque épaissie.

Le développement de prétendues hydatides dans l'utérus, ou celui de môles d'une nature différente de celle des deux précédentes, ne paraît pas avoir été démontré jusqu'à ce jour. Les exemples cités de tumeurs de ce genre développées chez des filles vierges^ ne sont pas rapportés avec assez de détails pour qu'on puisse déterminer les altérations pathologiques qui caractérisaient la maladie et qui ont donné le change sur l'existence de véritables hydatides.

Diagnostic. — Les môles présentent souvent les symptômes de la grossesse, dont elles sont une des conséquences pathologiques et accidentelles. La femme s'est d'abord crue enceinte, et avec raison : le corps

' Ouv. cit., 1. 1, p. 276. — Voy. mon Mémoire sur le Mécanisme de Tavortement, in-8°, fig. Montpellier, 1860.

s Sennert, Klein. Voy. aussi F. Churchill, Ouv. cit., p. 283, où sont citées les opinions de Clarke, de Kennedy et une observation de M. Ewon. Dublin, 1864.

de rulérus a augmenté de volume, le col s'est ramolli et a diminué de longueur, tous les signes de présomption du début de la grossesse se sont produits. Puis, au bout d'un certain temps, soit que l'embryon ait péri, par suite d'hémorrhagie du chorion ou du placenta et d'extravasation sanguine entre les membranes de l'œuf soitqu'il y ait eu déchirure des membranes à la suite d'une hydropisie de l'amnios, d'un épanchemcnt sanguin ou de tout autre état morbide de l'œuf, il peut y avoir eu évacuation de liquide amniotique, de mucus, de sang, expulsion de débris d'œuf ou d'embryon ; il se peut aussi que la femme n'ait observé l'issue d'aucun débris, provenant du produit de la conception ou des éléments contenus dans l'utérus. Quoiqu'il en soit, les symptômes de la grossesse s'effacent peu à peu, ou bien encore, alors même que la malade a eu une hémorrhagie et a cru avorter, ces symptômes se continuent et se prolongent indéfiniment, sans que le volume de l'utérus et de l'abdomen se développe proportionnellement au temps, quelquefois très-long, qui s'est écoulé depuis la conception.

Ainsi, la durée de la tuméfaction abdominale symptomatique d'une grossesse au delà du terme ordinaire de la gestation, le défaut de régularité du ventre, la disproportion entre le volume de la tumeur et celui que devrait avoir le ventre à l'époque présumée de la grossesse, l'absence des signes de certitude de la grossesse, des mouvements actifs du fœtus, de ses bruits cardiaques et même du ballottement, concordant avec l'apparition des signes de présomption de la conception et de la grossesse qui avait eu lieu au début de la maladie : tels sont les éléments principaux d'un diagnostic différentiel entre la grossesse et la présence d'une môle dans l'utérus.

Au bout d'un certain temps, les symptômes de la grossesse s'effacent peu à peu pour faire place aux symptômes caractéristiques des polypes utérins. Il se manifeste des douleurs utérines gravatives, lombaires, inguinales, hypogastriques, des irradiations douloureuses, des douleurs expulsives, parfois une leucorrhée sanguinolente, parfois aussi des hémorrhagies abondantes qui jettent les malades dans l'affaiblissement et dans l'anémie.

Le diagnostic différentiel entre les môles et les polypes consiste à reconnaître la présence des kystes ou des petites vésicules choriales de la môle en grappe, et l'absence de pédicule proprement dit, c'est-à-dire l'implantation large de la tumeur sur quelque point de l'utérus dans les deux cas de môle vésiculaire et de môle charnue.

Il faut être prévenu que, dans les grossesses doubles, un des embryons peut être remplacé par une môle, ou qu'un utérus contenant une môle peut devenir, quoique exceptionnellement, le siège d'une nouvelle conception ou d'une sorte de superfétation. Dans ces cas, l'expulsion du fœtus a presque toujours lieu avant le terme de la grossesse, et la môle

' Courty, Mécanisme de l'avovternent dans les premiers mois de la grossesse. Monti>cllier médical, ISGO, p. 215.

est chassée en môme temps^ou après lui*. Enfin, l'expulsion de la môle peut se faire du troisième au cinquième mois, habituellement avant le terme de la grossesse. Mais quelquefois elle n'a lieu que plus tard. Madame Boivin 2 cite un cas do ce genre, dans lequel l'expulsion se fit douze mois et demi après l'imprégnation. Il paraît que certaines môles ont séjourné dans l'utérus pendant plusieurs anné es.

Traitement. — Il consiste presque exclusivement dans l'extraction de la môle. Quand on en a diagnostiqué la présence, il faut surveiller les malades et attendre que les contractions utérines ou les hémorrhagies se déclarent.

Quelquefois la nature se charge de la cure en effectuant elle-même l'expulsion duproduit organique par les contraction s utérines, et il y a un véritable accouchement de la môle, comme cela arrive d'autres fois d'un polype, d'un embryon ou d'un fœtus. — Mais on peut être appelé, parles hémorrhagies et la persistance d accidents inquiétants, à provoquer cette expulsion : les hémostatiques, le tamponnement, la dilatation du col par l'éponge préparée, et surtout l'administration du seigle ergoté ,.en parant aux accidents, réveillent les contractions utérines et provoquent l'expulsion spontanée. — Si cette expulsion ne s'effectue pas, si elle ne se produit qu'incomplètement ou trop lentement au gré du médecin, si la me>le est adhérente au tissu de l'utérus, il ne faut pas laisser les accidents se prolonger, de peur de compromettre la vie de la malade ; il faut plutôt faire l'extraction de la môle. On se sert pour cela des mêmes instruments que pour les polypes, mais la plupart du temps des instruments propres à saisir les polypes mous et non les polypes durs : ainsi, au lieu d'érignes de Museux, de la pince de Robert ou de Greenhalgh, on se sert de la pince à polypes ordinaires, ou, s'il faut un instrument d'un plus grand volume, on fait usage de l'espèce de petit forceps à branches séparées, connu sous le nom de pince à faux germe de Levret.

Il faut être sûr de tout enlever: sans cela, les parties restantes peuvent continuer à s'hypertrophier et reproduire plus ou moins complètement le mal. Il m'est arrivé d'être obligé de revenir à l'opération, et même, une fois que la môle était insérée sur le segment inférieur de l'utérus et jusque sur le col, je dus, après avoir arraché tout ce que je pus, cautériser fortement au fer rouge la portion de muqueuse utérine sur laquelle s'insérait le pédicule de celle môle hydatique, pour être certain d'en détruire les moindres vestiges. Le rétablissement qui s'était fait attendre un an et qui n'avait pu être produit ni par des expulsions naturelles, ni par une extraction artificielle de la tumeur, fut dès lors définitif : une grossesse arrivée à bonne fin témoigna de la réalité de la cure.

1 Fabrice de Ililden, cent. II, obs. 52. — Dugès et Boivin, Ouv. cit., p. 279. - Ouv. cit., p. 288.

ALTÉRATIONS ORGANIQUES. gyr;

Après rarrachemcnt, ou l'expulsion de la môle, il laul se comporter comme après l'accouchement, plus encore qu'on ne doit le faire après l'ablation d'un polype; car l'hypertrophie de l'utérus et surtout de sa muqueuse tient, beaucoup plus dans ces cas que dans ceux de polypes de l'hypertrophie gestative. Du repos, un régime tonique, analeptique' des ferrugineux (s'ils sont nécessités par l'appauvrissement du sang),' le seigle ergoté, l'hydrothérapie (s'ils sont indiqués par le ramollissement, le défaut d'involution, la persistance de l'hypertrophie, des fluxions ou de la congestion chronique de l'utérus) : tels sont les 'soins consécutifs que l'état de la malade pourra réclamer.