CHAPITRE II

Des méthodes de traitement et des diverses médications dans les maladies utérines.

Après avoir énuméré les indications et avant de passer à l'élude des moyens ou des médicaments que nous avons à notre disposition pour

t Bulletin général de thérapeutique , t. LXIX, p. 40., Paris 18C5. « Raymond, de Marseille, Traité des maladies qu*il est dangereux de guérir. Paris, 3 Section 2, Aphorisme 46.

les remplir, il faut répondre à une question qui se présente comme une transition naturelle des unes aux autres. Quelle est la méthode à employer dans le traitement des maladies utérines, par quelles médications conyient-il de remplir les indications de ce traitement?

La médication est la réponse directe à Tindication : c'est une impression, produite sur les organes par un moyen ou l'association de plusieurs moyens, et destinée à modifier le système vivant dans un sens ou dans un autre. — La méthode est la marche qu'il convient de suivre dans remploi des médications et des moyens qui les réalisent : c'est une simple tutelle que Ton donne à la nature lorsqu'elle a une tendance vers la guérison ; ou une marche qu'on lui trace, une impulsion qu'on lui imprime sur diverses voies concourant à un but commun; ou une règle qu'on lui impose, sans raison apparente plausible, mais en vertu de l'expérience acquise.

Barthez a rendu son nom impérissable en médecine, en l'attachant à deux idées de thérapeutique fondamentales :1a première est le principe des méthodes de traitement des maladies ; la seconde est le traitement méthodique des fluxions.

Les méthodes de trailement des maladies peuvent se diviser, d'après Barthez *, en méthodes naturelles qui préparent, facilitent et fortifient les tendances curatives de la nature ; méthodes analytiques qui attaquent directement les éléments constitutifs de la maladie, par des moyens proportionnés à leurs rapports de force et d'influence ; méthodes empiriques qui s'attachent à changer la forme entière des maladies, par des remèdes qu'indique le raisonnement fondé sur l'expérience de leur utilité dans des cas analogties.

Il est inutile de dire que, dans le traitement des maladies utérines, rarement on s'en tiendra aux méthodes naturelles; car ces maladies ten* dent rarement à la guérison.

Au contraire, souvent on aura recours aux méthodes analytiques; car ces maladies sont habituellement le produit d'une ou plusieurs affections essentielles, et de plusieurs maladies plus simples ou actes pathologiques qui les compliquent. Presque toujours elles sont ou elles ne tardent pas à devenir complexes; du moins, elles se compliquent de tous les états morbides qui découlent de la structure et des fonctions spéciales de la matrice. Ainsi, en môme temps que l'on attaque raffection diathésique, qui donne souvent à la maladie sa nature, on doit combattre les actes morbides qui lui donnent sa forme ou qui déterminent ses exacerbations, ses recrudescences, sa chronicité; quelquefois les simples dérangements de menstruation qui l'entretiennent ou qui causent ses redoublements. Ainsi l'inflammation, l'engorgement, l'hypertrophie, les granulations, les ulcères nécessitent l'emploi

' Préface du Traité des maladies goutteusesy I81U. — Voy. Nouveaux Éléments de la -dence de l'homme, etc., Z* édil., t M, p. 282. Paris, 1858.

de certains moyens, en même temps qu'une médication particulière répond à l'indication tirée de la diathèse. Ainsi Thémorrhagie, la congestion, la simple fluxion sont combattues d'après leur importance relative et au moment le plus opportun : pour la fluxion, par exemple, pèche-t-elle par défaut, elle indique l'emploi des attractifs; pèche-t-elle par excès, elle indique celui des déplétifs ou des dérivatifs.

Quelquefois on devra s'adresser aux méthodes empiriques; car la maladie, tout en étant décomposable, résiste aux moyens ordinaires de traitement, n'a pas de tendance vers la curabilité, ou est entretenue par une affection tout à fait spécifique, dont la guérison n'a quelque chance d'être obtenue que parle médicament, également spécifique, dont l'expérience a dévoilé l'efficacité. C'est ce qui arrive dans beaucoup de maladies chroniques, surtout lorsque le nervosisme ou l'engorgement local indolent prédominent ; une perturbation peut amener alors un heureux changement et devenir le point de départ d'une impulsion favorable à la résolution de l'état morbide.

L'excitation de phénomènes aigus, de la fièvre ; la sollicitation d'un flux, d'une hémorrhagie, d'une leucorrhée; le développement d'une inflammation ou de tout autre acte morbide substitutif, en imitant les mouvements curateurs spontanés de la nature, peuvent déterminer dans la maladie un changement de direction qui la fait incliner vers une guérison spontanée, ou qui la fait réagir, pour la première fois, d'une manière favorable à l'action des moyens rationnels.

Ou bien enfin, la nature bien déterminée de la maladie indique la nécessité de recourir, pour la traiter avec quelque espoir de succès, non aux médications communes ou spéciales, ou indifféremment, comme il arrive pour un si grand nombre de maladies, à tous les moyens ordinaires employés opportunément, mais aux remèdes ou aux procédés dont l'expérience a fait connaître et a confirmé l'utilité spécifique pour détruire les maladies de cette espèce.

Les méthodes de traitement applicables aux maladies utérines, étant instituées, il faut, tout en suivant ces méthodes, c'est-à-dire ces différentes marches, réaliser le traitement par l'application des moyens généraux et locaux qui sont à notre disposition. Ici se trouve encore un intermédiaire entre la méthode et le traitement, entre la maladie et le moyen. Chaque moyen produit plusieurs effets, tantôt l'un, tantôt l'autre, successivement ou simultanément; d'autre part, le concours «le plusieurs moyens peut être nécessaire pour produire une impression unique sur le système vivant, comme la synergie de plusieurs actes pour accomplir une seule fonction. Le moyen ne peut donc pas être mis, san^ intermédiaire, en regard de 1 indication.

associant les divers moyens généraux et locaux, on ; et c'est à l'aide de ces médications qu'on remplit ications. La vraie réponse à l'indication, ce n'est

donc pas le médicament, mais la médication ou les médications. Une ou plusieurs médications répondent à une ou plusieurs indications. (Juelquefois, pour répondre à telle indication, il suffit de telle médication, laquelle pourra comprendre d'ailleurs plusieurs médicaments ou plusieurs sortes de médicaments. Quelquefois il faut associer deux ou plusieurs médications, pour répondre, successivement ou simultanément, à deux ou plusieurs indications.

La distinction est si profonde entre les médicaments, c'est-à-dire les moyens et les procédés de traitement qui sont entre nos mains, et les médications, c'est-à-dire la manière de répondre à une indication par l'effet qu'on leur fait produire, qu'il est impossible de grouper les médicaments ou les moyens de traitement par médications, autant que par indications. La combinaison de plusieurs moyens est nécessaire pour une seule médication, et, par contre, le môme moyen peut concourir à la fois à plusieurs médications, ou remplir en même temps plusieurs indications. La saignée, par exemple, est un moyen déplétif, dérivatif, révulsif, débilitant; les purgatifs ne sont pas seulement évacuants, ils sont dérivatifs, révulsifs, résolutifs; l'hydrothérapie esta la fois sédative, tonique et révulsive; le simple rafraîchissement utérin produit par l'irrigation vaginale est aussi sédatif, tonique, antifluxionnaire, etc. La même médication fait usage, suivant les cas, de tels ou tels moyens ; ainsi la médication résolutive utilise les évacuants, les révulsifs, les altérants, les fondants, l'hydrothérapie, l'inanition, etc. ; le choix dépend des malades, de la maladie, des ressources de la constitution, des remèdes dont on peut disposer.

Il faut donc remettre à plus tard la revue des moyens à employer dans le traitement des maladies utérines, en se contentant de rapprocher et de grouper ces moyens d'après leurs affinités naturelles.

Quant aux médications, elles se rangent naturellement comme les indications auxquelles elles sont destinées à répondre. C'est dans cet ordre que je vais les passer en revue.

Lorsque je suis allé à la recherche des indications, j'ai suivi tout simplement l'ordre que l'on suit dans la pratique pour leur découverte, en même temps que pour la détermination de la maladie, et, en énumérant successivement les diverses sources d'où elles proviennent, j'ai montré comment elles en naissent. Mais une fois trouvées, ces indications doivent s'étager dans notre esprit suivant leur degré d'importance, s'ordonner suivant qu'elles sont communes ou spéciales, locales ou générales, majeures ou mineures, capitales ou accessoires. Les médications y répondent trop directement, eu égard aux effets curateurs qu'on espère en obtenir, pour ne pas être rangées dans cet ordre essentiellement thérapeutique. Il y a, entre l'ordre dans lequel doivent se découvrir les indications et celui dans lequel doivent se présenter les médications, la môme différence qu'entre la manière de rechercher un diagnostic et celle d'instituer un traitemenj.

\li MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL.

Je distingue donc des médications communes et des médications spéciales.

Les médications communes sont celles qui répondent aux indications communes, c'est-à-dire aux indications qui peuvent se présenter dans toute maladie de matrice.

J'ai dit que les divers actes dont Tenchalnement constitue la menstruation sont des sources presque constantes d'indication en pathologie utérine. Par leur seule présence, par leur défaut, par leur excès, par leur déviation, par les douleurs qui les accompagnent, ils peuvent constituer à eux seuls des états morbides, et, dans la majorité des cas, s'ajouter à la maladie comme cause, comme effet, comme complication, ou entraver le traitement, ou retarder indéfiniment la cure. 11 faut pouvoir augmenter ou diminuer le mouvement fluxionnaire, dissiper la congestion, désemplir le système sanguin, dévier le sang qui afflue vers l'organe ou le détourner vers un organe éloigné. A chacune de ces indications répond une des médications :

Attractive ,

Déplétive ou évacuante,

Dérivative,

Révulsive.

Ainsi, parfois on doit attirer l'afflux sanguin vers l'utérus à l'aide de rubéfiants, d'épispastiques, de sangsues aux grandes lèvres, au pli de l'aine, à l'anus, au col ; de pédiluves ou de bains de siège chauds, aromatiques, sinapisés ; de purgatifs, de lavements ou de suppositoires excitants; de douches et de réactions hydrothérapiques ; d'excitations électriques, etc.

D'autres fois, on vide le système sanguin utérin par des applications de sangsues sur le col, desscarifications, des ventouses, des purgatifs, etc.

Tantôt on dévie, on dérive le sang qui y est apporté par le courant et par l'habitude du mouvement fluxionnaire et de la congestion, en appliquant des sangsues ou des ventouses aux aines, à l'hypogastre, aux lombes, ou des vésicatoires sur les mêmes points.

Tantôt on détourne, onrévulse ce courant et le mouvement qui le produit, en pratiquant une saignée au bras, appliquant des ventouses sur les mamelles, administrant un purgatif et môme un vomitif, ou portant fortement la fluxion vers toute la surface cutanée par les bains de vapeur, les manœuvres hydrothérapiques, etc.

Je dirai plus loin qu'il ne s'agit pas seulement de connaître et d'employer ces médications, mais qu'il faut les appliquer à propos.

Les médications spéciales répondent aux indications qui ne se rencontrent pas dans tous les cas, mais qui varient de l'un à l'autre, suivant la nature de l'affection, la forme pathologique qu'elle rev(^t, l'altération organique qu'elle a produite.

Les unes sont locales.

Telles sont la médication réductive et contentive, pour les déplacements, prolapsus, déviations, etc.;

Atrophique on hypertrophique, dans les cas d'hypertrophie ou d'atrophie utérines ;

Substitutive et modificatrice, dans les cas d'altérations superficielles de la vitalité et de flux, de granulations ou d*ulcères ;

Destructive, par l'instrument tranchant, les caustiques ou le feu, dans les cas d'altérations organiques plus profondes, de tuméfaction considérable, ou de formation d'éléments nouveaux et de tumeurs homœomorphes ou hétéromorphes.

Les autres sont générales, ou à la fois générales et locales.

Telles sont les médications :

Antiphlogistique, contre l'inflammation quels qu'en soient le siégeet rétendue;

Résolutive ou fondante, à laquelle se rattache souvent la médication atrophique, contre les engorgements ou les antres causes de l'augmentation permanente de volume ;

Antidiathésique, soit simplement altérante, soit spécifique, contre les affections générales dont la localisation entretient l'état morbide;

Sédative, narcotique, calmante, contre la douleur, élément constituant ou complication ;

Antispasmodique contre le spasme et l'éréthisme nerveux ;

Tonique ou sthénique, contre la débilitation, le défaut de ton et de forces;

Reconstituante, contre les troubles digestifs, les altérations de nutrition qui les suivent, la déglobulisation du sang, la chlorose.

Il est un autre grand principe de thérapeutique générale, applicable surtout aux maladies de matrice, dont je ne saurais rappeler plus à propos le souvenir qu'après avoir parlé des méthodes de traitement et de la manière d'instituer les diverses médications. Son exposition abrégée formera l'intermédiaire, ou plutôt le lien naturel entre l'énumération que je viens de faire des principales médications usitées en thérapeutique utérine et celle que je vais entreprendre des moyens à l'aide desquels on réalise ces médications. Je veux parler de Vopportunité ou de l'à-propos.

Dans la cure des maladies utérines, après la précision du diagnostic, l'opportunité du traitement est la meilleure garantie de succès.

Il y a opportunité pour le traitement, opportunité pour la médication, opportunité pour le moyen. Le traitement peut être inutile dans un petit nombre de cas, il est indispensable dans presque tous ; il est nuisible à une époque, fructueux à une autre. Il en est de même de la médication et du moyen.

Il y a souvent plusieurs médications que l'on peut employer pour

arriver à un même but, plusieurs médicaments, plusieui*s moyens pour la môme médication ; en un mot, plusieurs manières de traiter une malade. Or, il y a opportunité par rapport à la maladie, par rapport à la médication et au moyen, mais surtout par rapport à la malade.

Ici surtout cette opportunité relative à la malade est importante ; car tous les appareils organiques ne sont pas en bon état, la constitution est souvent détériorée, le sang appauvri, le système nerveux affecté, toutes les fonctions sont languissantes.

A cette occasion, je ne saurais trop répéter qu'il faut toujours interroger avec soin tous les organes. Il ne suffit pas d'examiner une malade au point de vue du diagnostic que l'on doit porter ; il faut aussi l'examiner au point de vue du traitement qui doit être institué.

En explorant scrupuleusement toutes les fonctions, tous les systèmes, tous les organes, on trouve quelquefois le mal ailleurs que dans le point où on le soupçonnait, ou bien on lui trouve plus d'un siège; dans tous les cas, on donne une certitude très-grande au diagnostic présumé et quelquefois porté à première vue. Mais cela ne suffit pas. Pour traiter la maladie, il est nécessaire d'impressionner plus ou moins certains organes par les médicaments. Seulement, il y a plusieurs manières de produire cette impression, plusieurs moyens pour arriver au même but. L'art consiste à savoir choisir le meilleur, celui qui est le mieux approprié, non-seulement à la maladie, mais à la malade, à l'état de ses organes, à leur tolérance, à leur impressionnabilité, etc. C'est pour cela qu'il faut interroger toutes les fonctions, explorer tous les organes, savoir si l'on peut, si l'on doit agir sur l'estomac, les intestins, les reins, l'enveloppe cutanée, etc. Que de fois, en faisant, à ce point de vue, un minutieux examen, ne découvre-t-on pas une autre maladie et souvent une contre-indication ; que de fois ne reconnaît-on pas dans certains organes un défaut de tolérance tel qu'ils ne tarderaient pas à devenir plus malades du traitement qu'ils ne l'étaient de la maladie.

Mais supposons que la malade supporte le traitement, et que celuici soit fait en temps utile. C'est la médication, c'est le moyen qui doivent être appliqués h propos.

Un des points les plus importants du traitement des maladies utérines, comme d'ailleurs de toutes les maladies en général, ce n'est pas l'application de tel ou tel médicament, c'est plutôt l'opportunité de cette application. Celte opportunité, ce moment de choix, cette occasion qu'il faut savoir saisir, ont plus d'importance ici qu'ailleurs, à cause de la différence que présentent la marche et les alluresdes maladies utérines comparées aux autres maladies. Le retour de la menstruation, notamment, amène dans les conditions de l'organe des modifications si profondes, que non-seulement il faut suspendre tout traitement ou plutôt le cours naturel du traitement antérieurement commencé, pendant

toute la durée des règles, mais qu'on doit encore profiter de ce moment pour faire intervenir de nouveaux moyens, lesquels n'ont une efficacité complète qu'à la condition d'être employés en temps utile. Combien de malades n*ai-je pas traitées par les mômes moyens qui, m'assuraient-elles, avaient aggravé antérieurement leur maladie et qui me donnaient au contraire, par une application plus opportune, les plus beaux succès?

Ici, plus qu'ailleurs, il est nécessaire de ne pas rester dans les généralités. Prenons donc un exemple :

Un des moyens qui produisent le soulagement le plus marqué et le plus rapide, dans le traitement des maladies de matrice, c'est l'application des sangsues sur le col. Frappés des succès que j'en ai obtenus depuis bien longtemps, tous mes élèves ont suivi cette pratique; mais il m'est arrivé quelquefois d'avoir à redresser leur erreur et à réparer les conséquences fâcheuses d'une application assurément bien indiquée, mais intempestive ou insuffisante. Cette pratique, bien moins commune qu'elle ne mérite de l'être, commence pourtant à être assez répandue pour que j'aie vu un certain nombre de malades étrangères, de divers points de l'Europe, ayant subi dans leur pays des applications de sangsues sur le col. Chez plusieurs d'entre elles, j'ai dû revenir à l'emploi de ce moyen ; mais ce n'a pas été toujours sans difficulté, à cause de l'opposition des malades, qui conservaient le souvenir de l'aggravation des douleurs, de tous les autres symptômes, ou de l'irruption immédiate d'accidents nouveaux, dont cette application avait été la cause.

Rien n'est plus aisé à expliquer que ces différences, et j'ai posé des règles propres à prévenir, je l'espère, les accidents qui suivent une application de sangsues intempestive, tout en conservant à la thérapeutique utérine un moyen d'une utilité si réelle.

Ainsi l'application des sangsues sur le col peut se faire pendant tout le cours de l'intermenstruation, sauf la dernière semaine, pourvu qu'elle fournisse un écoulement de sang suffisant. S'il n'en est pas ainsi, il faut la répéter, plutôt deux fois qu'une ; car, à la suite d'un écoulement de sang insuffisant, on observe toujours une aggravation des symptômes et surtout de la douleur, et voici pourquoi : La succion opérée parles sangsues a appelé dans l'organe un nouvel affiux de sang, mais n'en a pas déterminé la déplétion : le système vasculaire est plus gorgé qu'auparavant ; de là, aggravation marquée de tous les symptômes, et en réalité de la maladie; le seul moyen d'y porter remède, c'est de faire une nouvelle application de sangsues, d'y revenir au besoin deux jours de suite, jusqu'à ce qu'une hémorrhagie abondante ait amené une déplétion complète des vaisseaux sanguins.

Dans la semaine qui précède la menstruation, l'application des sangsues sur le col peut être indiquée par l'absence ou l'insuffisance du mouvement fluxionnaire qui préside au retour de chaque époque. Elle

exerce une action attractive capable de décider la fluxion à se produire ou à s'accroître sur Tutérus. Mais, comme cette indication se présente habituellement chez des jeunes filles et qu'on peut la remplir à peu près aussi efficacement par d'autres moyens, notamment par l'application de sangsues au bas du pli de Taine ou à la face externe des grandes lèvres, on aurait tort d'avoir recours à une petite opération dont l'efficacité ne compense habituellement, dans ces cas, ni la difficulté matérielle d'exécution, ni la contrainte qu'il faut opposer à la répugnance naturelle des malades.

S'agit-il d'une autre maladie, d'une métrite, par exemple, ou d'une congestion utérine^ pour lesquelles l'application des sangsues sur le col est parfaitement indiquée, soit chez les femmes, soit chez les jeunes filles? Il faut bien se garder de la faire dans les jours qui précèdent le retour de la menstruation, surtout s'il s'agit d'une congestion héraorrhagipare. Nous avons vu, en efl'et, que l'afflux de sang commence à se faire vers l'utérus quelques jours avant l'écoulement périodique ; que l'organe, sous l'influence de ce mouvement fluxionnaire soutenu, se congestionne peu à peu; et que cette congestion devient une cause de maladie, si l'hémorrhagie naturelle, qui fait crise et qui est le troisième acte de cette scène morbide, n'arrive pas à temps ou n'est pas suffisante. Si donc l'organe soufi're déjà d'une congestion simple, ou liée à un état inflammatoire, ou déterminant des hémorrhagies qui, loin de la juger, ne font que l'accroitre par le nouvel appel de sang qu'elles déterminent, il est évident que l'application des sangsues ne fera 'qu'augmenter la congestion prémenstrucUe, et par conséquent tous les accidents produits par la congestion pathologique ou par l'inflammation utérine. La congestion naturelle qui précède et prépare la menstruation est déjà par elle-môme une circonstance fâcheuse, et Ton sait que, dans la plupart des maladies utérines, le retour de la menstruation marque le retour et l'aggravation des principaux accidents. Que sera-ce donc, si cette congestion naturelle est encore augmentée par l'appel sanguin extraordinaire que l'application des sangsues ajoutera à l'afflux sanguin habituel qui prépare la menstruation ? L'écoulement de sang serait-il môme abondant, il n'empocherait pas la congestion prémenstruelle d'être augmentée et tous les symptômes de s'aggraver; car il viendrait trop tôt pour faire crise, il n'empêcherait pas la menstruation de se faire en son temps , c'est-à-dire le lendeniain , le surlendemain ou quelques jours après l'application des sangsues, et par conséquent tous les symptômes habituels de se manifester, avec l'exaspération que ne peut manquer de produire sur un organe fluxionné une attraction nouvelle suivie d'une déplétion insuffisante ou inutile.

L'expérience confirme pleinement ces explications théoriques ; je puis dire que j'ai vu des acccidents sérieux produits par une application de sangsues intempestive. Aussi, règle générale, l'application des

sangsues sur le col utérin ne doit jamais se faire dans la semaine qui précède la menstruation.

Dans la semaine qui suit la menstruation, au contraire, les conditions sont tout autres. L'organe reste congestionné, surtout si Thémorrhagie critique a été insuffisante ; mais la fluxion qui a précédé Thémorrhagie et présidé à la formation de la congestion naturelle, est éteinte depuis quelques jours. Toute déplétion sanguine sera donc un bénéfice pour l'utérus. La succion des sangsues ne réveillera ni l'appel du sang, ni le mouvement fluxionnaire qui vient de cesser et qui ne doit normalement se reproduire que dans un mois. On peut donc, sans crainte, appliquer des sangsues sur le col. Si l'écoulement de sang est insuffisant, il ne sera pas suivi pour cela d'accidents; l'organe sera même soulagé, quoique incomplètement. S'il est au contraire abondant et capable d'amener le dégorgement des vaisseaux du système utérin, l'amélioration sera aussi complète que rapide, et l'effet produit dépassera parfois toutes les prévisions. Il ne faudra pas craindre, pour obtenir cet effetlà, de revenir à une seconde application de sangsues, le lendemain d'une première application insuffisante, et de la faire suivre, comme je le dirai plus loin, d'une purgation, qui en est souvent un complément nécessaire. La pratique dépasse ici, par le succès, les prévisions de la théorie.

Ainsi, règle générale, l'application des sangsues sur le col utérin, doit être faite le lendemain, le surlendemain, ou tout au moins dans la semaine qui suit la menstruation.

Ce que je viens de dire, au point de vue de l'opportunité de l'application des sangsues, je pourrais le dire de plusieurs autres moyens, des douches, des bains de siège froids, des irrigations, des purgatifs, du seigle ergoté, etc. Mais aucun exemple ne m'a paru plus démonstratif que celui des sangsues, et j'ai vu si souvent se produire la différence d'effets que je viens de décrire comme résultant de la différence des époques d'application, que je ne puis conserver un doute sur l'importance du moment auquel il convient d'employer ce moyen, ainsi que plusieurs autres.