CHAPITRE I De la menstruation

La menstruation consiste dans un écoulement de sang ou une véritable hémorrhagie, se produisantnormalemem par la cavité utérine d'une manière intermittente, habituellement régulière et périodique, à quelques exceptions près, sauf pendant la grossesse et la lactation, depuis l*âge de la puberté, c'est-à-dire de 12 à 15 ans, jusqu'à celui de 45 à 50.

C'est une véritable fonction ou plutôt un acte intimement lié à la fonction reproductrice, et, par conséquent, un des phénomènes qui caractérisent le mieux la vie sexuelle de la femme. Elle s'exerce pendant une durée variable, communément de trente années à peu près, pendant laquelle, par son apparition et par la régularité de ses retours, elle témoigne à la fois de l'aptitude de la femme à la reproduction et des époques les plus favorables à la fécondation.

La durée moyenne de la période intermittente, c'est-à-dire de l'intervalle séparant deuxhémorrhagies consécutives, étant d'environ un mois, on a désigné ces hémorrhagies elles-mêmes sous le nom de mois ou de menstrues y xaTa^xT^via. L'habitude de ces pertes sanguines et leurs caractères de normalité leur ont valu le nom d'ordinaires ; la régularité de leur retour à époques fixes et déterminées, celui de règleSy époques^ périodes ; le fait dominant de l'écoulement, celui de ménorrkee, flux cataménial; l'idée d'évacuation favorable à la santé générale, celui de purgalio mensirua; le caractère pathologique de cet acte physiologique inusité ou sans analogie avec aucun autre, celui de maladies.

La menstruation est la fonction. Les mots menstrues, mois, règles, ménorrhée, etc., désignent son expression phénoménale ou les symptômes extérieurs qui la caractérisent.

Pour s'en faire une idée juste, il faut étudier la manière dont le phénomène s'accomplit chaque fois qu'il se produit, les différences qu'il présente dans son évolution d'une femme à l'autre et suivant les circonstances variables au milieu desquelles il se manifeste, enfin la cause à laquelle on doit le rattacher et l'idée qu'il faut se faire de sa nature.

§ i. — De l'évolution normale de la menstruation.

On peut la diviser en trois périodes : invasion, état, cessation. Les caractères de l'écoulement correspondant à ces trois phases de l'hémorrhagie menstruelle ont été tracés de nos jours par M. Pouchet *, qui a

> Théorie positive de la fécondation. Paris, 1842. — Théorie positit'e de Vovulation spontanée et de la fécondation. Paris, 1847.

comparé, par l*examen microscopique, les liquides de la menstruation avec ceux dé Tintermenstruation. Nous avons, depuis, vérifié la vérité de ce tableau.

Invasion, — Deux phénomènes caractéristiques peuvent présager l'apparition prochaine des menstrues : le changement d'odeur et le changement de couleur des exsudations de l'appareil sexuel. La veille ou Tavant-veilledu jour où les règles doivent couler, le mucus utero- vaginal contracte une odeur sut generis^ qui n'est pas sans analogie physiologique avec les émanations génitales des femelles des mammifères à l'époque du rut. En même temps, de transparent, blanc mat ou grisâtre qu'il était, ce mucus devient brunâtre, au point de colorer et de tacher le linge. Cette altération coïncide souvent avec un sentiment de chaleur et de démangeaison à la vulve. La cause de ce changement de couleur est due à la présence de quelques globules sanguins mêlés aux nombreux globules muqueux ou d'épithélium nucléaire et aux fragments d'épithélium cylindrique ou pavimenteux qui nagent dans ce liquide. Il augmente de quantité, devient plus coloré, et peu à peu, après un jour ou deux, il prend tout à fait les caractères du sang. D'autres fois, au contraire, il diminue après quelques heures, il redevient normal, comme si tout devait s'arrêter là; mais, après un jour d'intervalle, un écoulement de sang presque pur apparaît soudainement.

État, — L'hémorrhagie atteint son plus haut degré. Elle dure en moyenne de trois à cinq jours, sauf de nombreuses exceptions. Le liquide excrété est du sang presque pur mêlé à du mucus utérin et vaginal, presque entièrement formé de globules sanguins analogues à ceux du sangartériel, nageant avec des cellules d'épithélium vaginal pavimenteux et d'épithélium utérin, cylindrique et nucléaire, même avec quelques globules de pus, dans un liquide assez abondant, qui n'est autre que le sérum du sang mêlé au mucus génital. Cette période correspond probablement à celle de la tuméfaction et de la distension des vésicules de Graaf par le liquide qui leur est propre.

Ceisation. — L'abondance de l'écoulement diminue; sa couleur passe du rouge rutilant au rouge brun; la proportion des globules sanguins diminuant, les caractères du sang disparaissent pour laisser place à ceux du mucus d'abord épais, puis plus clair, offrant par ses dégradations successives un ensemble de phénomènes de retour, inverse de celui qui caractérise la première période. Ce moment coïncide avec celui de la rupture de la vésicule de Graaf et de l'expulsion de l'œuf.

L'écoulement muqueux se prolonge quelquefois et devient légèrement purulent. Il est suivi de l'expulsion de plaques et de débris épithéliaux dans le commencement de l'intermenstruation. Vers le dixième jour, on voit quelquefois un flocon albumineux être expulsé de l'utérus. C'est tout simplement un produit de sécrétion des follicules muqueux, analogue à celui qu'on voit provenir souvent des glandes du col connues sous le nom d'œufs de Naboth. Il peut même se détacher

une sorte de caduque rudimentaire, mais ii y a alors méirorrhagie. Telle est Tétude sommaire de Técoulement menstruel, ou, en quelque sorte, des produits de la menstruation. Mais il importe de se rappeler que la menstruation elle-même est la fonction qui prépare et dispose les organes à l'acte dont nous ne venons d'étudier que le résultat.

L'acte dans les éléments qui le constituent et la fonction dans les relations qui l'unissent à la vie de la femme, doivent être analysés, déflnis et rattachés au résultat que nous venons de présenter dans toute sa simplicité.

Or, l'hémorrhagie menstruelle, l'hypersécrétion muqueuse qui la précède et qui la suit, sont pour le physiologiste des indices ou plutôt des

Fig. 118 (•).

symptômes, pour ne pas dire des signes irrécusables du travail qui s'accomplit dans tout l'appareil génital, concurremment avec la maturité et l'expulsion spontanée de l'œuf, en prévision d'une conception prochaine. Mais, abstraction faite de leurs liens avec l'ovulation et de leur participation à une fécondation imminente, ils sont aussi pour le médecin les conséquences d'un travail de tout point remarquable, soit qu'on le prenne en lui-môme, soit qu'on le considère dans ses relations avec les autres fondions.

Comme tout acte physiologique et comme toute maladie, car il est à la limite qui sépare l'un de l'autre et l'on peut vraiment le considérer

(*) Utérui au milieu de la période intercalaire.

comme une maladie physiologique, le travail menstruel peut être soumis à l'analyse et décomposé en ses éléments constituants. Nous savons, d'abord, que Técoulemenlde sangn'estpas le seul fait qui le caractérise. Que nous examinions les organes génitaux ou Tensemble de l'organisation, nous découvrons des modifications aussi profondes que remarquables, dont la réunion à l'écoulement peut seule constituer pour nous ce tout, cet ensemble que nous appelons menstruation.

Étudions-nous seulement les organes génitaux, nous remarquons plusieurs jours avant les règles, quelquefois même huit jours avant, des modifications remarquables : de la turgescence dans le col de l'utérus, dans l'utérus entier, dans les ovaires, fréquemment au vagin et jusqu'à la vulve; la tuméfaction du col est souvent sensible, sa coloration devient

Fig. 119 (•).

plub rouge, souvent foncée et prend quelque chose de l'aspect vineux ou violacé de la grossesse. La chaleur augmente sensibîement. La sensibilité, Tendolorissement des parties, bien entendu avec des degrés et des différences, sont aussi notoires. Cela est si vrai, que je me suis donné pour règle de n'examiner, pour la première fois, une malade, que huit jours avant ou huit jours après les mois, afin d'être sûr de trouver l'uténis dans l'état normal, tant les modifications qui se produisent à l'approche ou à l'époque de la menstruation, exposent à des erreurs de diagnostic.

n Utéroi pendant U dorée de la menitruatiou.

Nous avons facilement Texplicalion de ces phénomènes par Taulopsie des femmes mortes pendant cette période. Malgré le dégorgement que la mort apporte dans les tissus, on est étonné de la différence que présentent les organes génitaux d'une femme morte subitement pendant cette période avec ceux d'une femme morte subitement dans d'autres conditions. On voit, à l'époque menstruelle, la plénitude du système vasculaire, depuis l'ovaire jusqu'à la vulve, et en étudiant ces organes chez les femelles des animaux à l'époque du rut, on y constate les phénomènes d'érection, si bien décrits par M. Rouget. Tout se lie : l'ovaire tuméfié, la vésicule de Graaf distendue, puis rompue, les trompes en érection et gorgées de mucosités sanguinolentes, l'utérus souvent doublé de volume, sa muqueuse boursouflée comme au début d'une grossesse. En un mot, il s'y produit un ensemble de phénomènes qui mettent ces organes en état d'accomplir leur fonction, c'est-à-dire les préparent à la fécondation, à la conception, à la grossesse. L'ovule doit se détacher, être transporté par la trompe, retenu par la matrice, déprimer, pour s'y nicher, une loge dans la muqueuse utérine boursouflée, s'entourer enfin de cette muqueuse, laquelle est destinée à devenir caduque et à s'unir à l'œuf au point de se séparer plus tard de l'organe auquel elle appartient. Cet ensemble d'actes ne peut s'accomplir sans une surexcitation vitale, un afflux de liquides , des contractions musculaires, et surtout une synergie admirable dans tous les instruments de l'appareil reproducteur.

Enfin, ces phénomènes que nous percevons sur les organes vivants, que nous expliquons par l'étude des autopsies, la femme elle-même les perçoit localement et généralement. Localement elle sent la chaleur, le prurit, le poids, la tension dans le bassin, etc., etc., sensations analogues à celles qu'éprouve un homme dont les hémorrhoïdes se gonflent. Un pareil mouvement ne peut se faire vers ce point sans que l'organisation entière le ressente, y participe, y préside ou lui donne en quelque sorte l'impulsion. De là, des phénomènes généraux, symptomatiques de tout mouvement fluxionnaire, de tout travail considérable dans un organe, de toute excitation nerveuse et de tout retentissement général dans l'organisme entier.

Maintenant si, faisant un tableau de ces symptômes généraux et locaux, nous cherchgns à en saisir les traits caractéristiques, à suivre Tcnchalnement des scènes de ce petit drame, les éléments de cette manifestation physiologique ou morbide, car elle esta la fois l'une et l'autre, qu'y voyons-nous ? Trois éléments bien distincts, importants à connaître, non-seulement par rapport à la menstruation elle-même, ou à ses altérations propres, mais encore au point de vue de leur intervention plus ou moins directe et puissante dans toutes les maladies utérines. Ces trois éléments sont : la fluxion, la congestion, l'évacuation.

Il se fait d'abord un mouvement de liquide vers l'organe qui est sans doute le point de provocation, pan (rahens^ et qui est aussi le point

de réception, parsrectpiens, de ce mouvement fluxionnaire, de cette véritable fluxion, à laquelle tout coopère, roçganisme et l'organe, et dans Torgahe non-seulement les vaisseaux, mais Télément musculaire, nerveux, glandulaire, etc.

L'organe est tellement fluxionné, ou, pour mieux dire, la fluxion se porte sur lui avec tant d'irritation et de persistance, que ses vaisseaux sont distendus: il y a une véritable con^e^/t'ofi, à laquelle tousles éléments de l'organe prennent également part ; il y a un surcroît de vie, de circulation, de sécrétion, presque une hypemutrition, je n'ose dire hypertrophie passagère. En un mot, comme dans l'estomac pendant la digestion, comme dans tous les organes au moment de l'exercice de leur fonction, mais à un bien plus haut degré, à cause de la nature et delà durée si considérable de la menstruation comparativement à celle des autres fonctions, il y a une exagération singulière de l'activité vitale. Il se passe alors en petit dans l'utérus ce qui se passe en grand pendant la gestation. Car, ainsi qu'on l'a dit avec raison, la menstruation est un diminutif de la grossesse et de l'accouchement.

Enfln la congestion devient si forte que l'hémorrhagie se produit : c'est Vévacuation, troisième élément, d'autant plus indispensable, qu'il fait crise, que, avec lui, tombent et la turgescence vasculaire,et la contraction musculaire, et l'hyperesthésie et l'éréthisme nerveux, et que dès lors, par une marche inverse, la congestion pourra se résoudre peu à peu, le mouvement fluxionnaire prendra d'autres directions, se dispersera, se dissipera pour un temps et s'éteindra.

Si l'évacuation n'arrive pas, la congestion et la fluxion peuvent persister; mais n'anticipons pas, et posons comme conclusion de tout ce que nous avons dit, cette analyse de chaque époque menstruelle : Fluxion, congestion, évacuation, sont les éléments essentiels d'un acte, lesquels doivent se reproduire tous les mois, comme Tacte même, et se rattachent intimement à la vie de l'organe, comme celle-ci se rattache à la vie de la femme.

Nous verrons, à chaque pas, de quelle importance est cette analyse de l'évolution normale de la menstruation; mais étudions d'abord les différences et les causes de cette fonction: ses différences, pour apprécier la limite et les écarts entre l'état physiologique et l'état pathologique; ses causes, pour apprécier en même temps les causes de ses troubles, de ses désordres, de ses altérations.

§ 2. — Différences d'évolution de la menstruation.

Bien qu'elles manquent rarement et qu'elles ne présentent, en masse, que de faibles écarts dans toutes les conditions de leur production, les règles diffèrent pourtant d'une femme à l'autre et présentent des variétés normales ou physiologiques presque infinies.

L'époque à laquelle elles s'établissent pour la première fois comme

celle à laquelle elles disparaissent, les phénomènes qui précèdent et accompagnent ces deux époques, la durée et l'abondance de Técoulement, etc., tout diffère pour ainsi dire d'une femme à Tautre. Il serait intéressant d'avoir sur toutes ces différences des renseignements précis, et Ton regrette de ne posséder à cet égard que des données fort incomplètes. Espérons que le sujet tentera un observateur sérieux et nous vaudra une histoire de la menstruation, telle que la réclament les exigences de la science contemporaine.

En attendant, nous pouvons nous former une idée de ces différences en le§ rattachant aux chefs suivants :

l'Age auquel se produit la première apparition des règles;

2<» Modifications générales qui coïncident avec ce début ;

3" Intervalles de temps qui les séparent ;

4' Leur durée et leur abondance; ^

5' Phénomènes qui les précèdent ou les accompagnent ;

6** Période delà vie pendant laquelle elles persistent;

7** Age où elles cessent définitivement ;

8* Manière dont s'opère leur disparition naturelle;

9** Leur existence ou leur absence, absolue et relative ;

iO" États morbides pouvant survenir dans le cours de la vie sexuelle.

!• Age de la première apparition des règles. — Habituellement la menstruation s'établit entre 12 et 18 ans, c'est-à-dire, en moyenne, vers 14 ans et demi. Mais il y a à cet égard des variations générales et des variations individuelles.

Entre les apparitions tout à fait précoces et les apparitions les plus tardives des règles, il y a des différences très-nombreuses pour l'époque à laquelle on observe la première menstruation. Je parlerai plus tard des cas extrêmes ou, pour mieux dire, exceptionnels. Il est moins rare et moins remarquable de voir la menstruation s'établir tardivement *, parce que son évolution est retardée, dans ce cas, par quelque maladie ou du moins par un allanguissement de la fonction. Il est plus rare au contraire de la voir paraître avant la dixième année et une telle précocité est si exceptionnelle, qu'elle donne réellement au phénomène un caractère d'anomalie.

Le nombre des faits de mensh*uation prématurée et très-précoce est tel, qu'il n'y a pour ainsi dire aucun âge, depuis les premiers mois de la vie jusqu'à l'époque ordinaire de la puberté, auquel on n'en puisse rapporter quelqu'un. Il est probable que plusieurs de ces exceptions n'avaient pas le caractère qu'on leur a prêté et n'étaient que des hémorrhagies accidentelles * ; je dirai, à propos de la cause de la menstruation, comment on peut les interpréter. Plusieurs autres, re-

* Voy. un tableau des menstruaUons tardives, par M. Pëtrequln, dans les thèses de Paris,2Saoût183S, etdansBrierredeBoi8inont,De/am«m/rua/ioii,etc.,p.34.Paris, 18i2«

* Brierre de Boismont, ouv. cit, p. 33.

marquables, au contraire, parla durée de récouleiDent,sa reproduction, la périodicité de ses retours, la précocité de la gestation, ne peuvent laisser aucun doute dans l'esprit, et sont en réalité des exemples de menâruation précoce. Je renvoie le lecteur aux ouvrages spéciaux.

Mais il ne sufBt pas de signaler ces écarts, il ne suffit pas môme de dire qu'entre 12 et 18 ans, les âges de 43 à 46 sont ceux où l'établissement de la première menstruation est de beaucoup le plus fréquent; il faut encore chercher à quoi tiennent ces différences.

Parmi les causes de ces différences, les unes paraissent résider dans les agents extérieurs, les autres dans la constitution même des femmes. Tels sont : d'une part, le climat, l'habitation àlavilleouàla campagne, les habitudes, le genre de vie, la profession; d'autre part, la race, le tempérament, la constitution, la précocité des unions, l'état de santé ou de maladie, etc.

Les climats ont une influence marquée sur Tépoque à laquelle les règles paraissent pour la première fois; mais leur action a été probablement exagérée. Il faut avoir des statistiques bien faites, comprenant l'ensemble des femmes d'un pays, sans exception de rang, de profession, d'habitation dans les villes ou dans les campagnes, etc., en un mot des statistiques assez étendues et assez bien réparties sur tous les indigènes pour que les autres causes de précocité ou de retard dans l'établissement de cette fonction puissent passer pour être mutuellement compensées. Il faut encore observer que l'influence du climat n'est pas due seulement à celle de la température, mais aussi à celle de la race, et môme des mœurs, des habitudes et de la législation en vigueur dans les pays qui servent de terme de comparaison. Ainsi, relativement à l'influence de la race, M. Roberton, de Manchester*, a signalé le fait des jeunes ûlles anglo-indiennes, originaires de parents anglais, qui, bien qu'elles soient nées et qu'elles vivent dans l'Inde, n'en sont pas moins réglées en général pour la première fois à 46 ans à peu près, par conséquent à un âge plus avancé que les jeunes Indiennes. Relativement aux mœurs, le môme auteur met en lumière l'influence que paraît avoir la précocité des rapports sexuels, due aux mariages que la loi autorise dans rindoustan avant la puberté.

Tout en exprimant ces réserves sur l'interprétation qu'on pourrait faire de l'influence des climats, il faut reconnaître qu'elle est réelle et qu'elle devient d'autant plus frappante que Ton compare des latitudes plus éloignées. Les tableaux suivants donneront une meilleure idée de cette influence que tout ce que je pourrais en dire.

* Inquùry into thenatural history of the menstt-ual fonction, dans le Medic. and surg, Edimb, Journal, t. LXIV, p. 427, 428, octob. 1832. — Sur Pinfluence de la race, voy. aussi RacUiorskl, Delà puberté et de Vâge critique, p. 27. Paris, 1844. — D'après Joachim [Ungar Zeitscfirift, IV, 185», n^* 21 et 28), en Hongrie, les filles slaves seraient réglées entre 16 et 17 ans, les magyares entre 15 et 16, les juives entre 14 et 16, et les Ailes styrieanes entre 13 et 14.]

Tablcav I (1).

PB£HlÈa£ APPARITtON DES BÈGI.ES OBSERVÉES CHEZ 600 SUJETS SOUS D1PP&BENT8 CLIMâTS.