CHAPITRE IV Cancer

Sous le nom de cancer* nous comprenons toute maladie caractérisée par la double tendance : !• à détruire le tissu de Torgane ; 2" à se reproduire sur place et à s'étendre à tous les organes voisins avec plus ou moins de rapidité; quelles que soient d'ailleurs les affections qui président au développement de cette maladie, ou les formes anatomiques qui la caractérisent *.

Ce n'est pas que nous n'admettions, comme on peut le voir par cette définition, des différences de degré et. môme de nature entre les divers états morbides groupés sous un môme nom, et que nous ne fassions nos réserves sur la gravité du pronostic, au point de vue de la léthalité et de la curabilité de chacun de ces états pris au début ; mais c'est que tous ou presque tous, abandonnés à eux-mêmes et souvent constatés à un degré de développement trop avancé, se ressemblent par les mêmes ondancesde destruction, d'extension, de reproduction, qui entraînent lot ou tard un résultat funeste.

Il ne nous paraît pas douteux que l'épithélioma du col ne puisse être enlevé avec quelque chance de guérison, ou que la marche ne puisse en être ralentie au point de permettre au médecin de prolonger notablement les jours d'une malade. Il nous paraît aussi probable que la mollesse ou la dureté du cancer, sa forme encéphaloïde ou sa forme squirrheuse, son siège à la surface de la muqueuse ou dans l'épaisseur du parenchyme, ses tendances stationnaire, végétante ou ulcéreuse, sont autant de circonstances qui introduisent, dans la rapidité ou la lenteur de son évolution, des différences dont il est essentiel de tenir compte.

A ce point de vue le cancer, le cancroïde, la tumeur cancéreuse, Texcroissance cancéreuse , l'ulcère rongeant, sont des états morbides qui, tout en provenant d'un même acte pathologique, peuvent suivre des marches très-diverses. Delà des distinctions importantes pour le dia* gnostic et les indications thérapeutiques. Ces distinctions se rattachent surtout au début de la maladie, lorsqu'on peut encore espérer d'en retarder l'évolution. Malheureusemeut, les malades appellent le médecin

1 Le grand nombre de femmes atteintes de cancer utérin peut seul donner la mesure de rimportance qui doit s*attacher à Tétude de cette maladie. En cinq années, de 1838 à 1842 inclusivement, sur 11,662 cancéreux décédés en Angleterre, dont 2,916 hommes et 8,746 femmes, il a été compté environ 3,000 cancers de l'utérus (Simpson, Ciin. lect. on Digeas. of Women, pag. 42. Philadelphia, 18C3). ~ En 1 851, il est mort du cancer en Angleterre 1,754 hommes et 4,072 femmes (C. West, Lect. on Diseases of Women, pag. 861. London, 186*). ~ D*après Tanchou (Recherches sur le traitement médical des tumeurs cancéreiues du sein y pag. 258. Paris, 1844), on compte 2,996 cancers utérins contre 1,147 cancers mammaires.

presque toujours à une époque où le mal s'est déjà placé, par ses progrès, au-dessus des ressources de l'art. Malheureusement aussi, on peut dire qu'il y a rarement de leur faute, et que leur négligence, coupable si elle était réelle, est excusable parce qu'elle n'est qu'apparente ; car elle tient à l'obscurilé, à la fugacité, à l'absence môme des symptômes qui peuvent signaler le début de la maladie.

Notre soin sera donc de déterminer surtout les signes du début et de distinguer entre eux les symptômes des diverses fermes. Catr de ces deux déterminations seules dépend la possibilité de poser et de remplir une indication vraiment curative ; hors de là, il n'y a pas à iD.<^ tituer d'autre traitement qu'un traitement palliatif, et encore qvel palliatif!

Diagnostic. — II est d'aulant plus difûcile à porter qu'on est plus près de l'époque où le mal débute. J'examinerai successivement les signes de cette première période, ceux du cancer confirmé et ceux de la cachexie cancéreuse.

1. Ih. cancer utérin au début. -^ Signes subjectifs i Le» symptômes qui peuvent devenir des signe» rationnels ou de présomption du cancer utérin, sont très-équivoques au début de la maladie. Ils doivent éveiller toute la sollicitude du médecin, qui ne saurait trop appeler sureux l'attention de ses malades.

Les symptômes locaux sont les plus significatifs.

La douleur proprement dite, ta douleur spontanée, souvent môme la douleur provoquée, font entièrement défaut. La douleur provoquée par la marche manque plus souvent que celle qui est provoquée par le coTL, par la pression, par le toucher. Autant ce symptôme dievient la source d'angoisses lorsque le cancer est en pleine évolution, lorsque ses ravages ont détruit une portion de l'organe, surtout lorsqu'il retentit anatomiquement et physiologiquement sur les organes voisins de Tulépus ; autant il est muet à l'origine du mal et longtemps encore, jusqu'à une époque où non-seulement d'autres symptômes ont appelé l'alteslton es malades, mais où l'examen direct vient malheureusement démontrer au médecin Timpuisance où l'envahissement déjà trop grand de l'altération organique réduit les moyens de traitement les plus énergiques *.

J'ai de la peine à m'expliquer le silence des auteurs sur ce sujet.

t Cette ciroonatanoe, Jetant beaucoup d'incertitude sur l'époque précise de Totigiiie du mal, rend très-difflctie la détermination de sa durée probable. J'ai vu très -positivament des femmes ne succomber aux progrès de leur cancer utérin que phisieurt années, parfois même sept à huit ans, après l'époque probable où il avait commencé à 86 développer. Je regarde donc les résultats de la statisUque sur ce point comme de

Beaucoup ont été frappés des douleurs éprouvées par les malades au moment où ils étaient consultés; peu se sont informes des douleurs qu'elles avaient éprouvées avant ce moment et depuis l'époque présumablcdu début de leur maladie. Pour mon compte, voici ce que j'ai observé : la plupart du temps le cancroïde est indolent , même à un degré avancé, jusqu'au moment où son volume, entraînant une augmentation de poids, un embarras du vagin, une difficulté à l'accomplissement du coït, etc., y éveille un sentiment d'abord de gêne, plus tard de douleur ; mais quant à ces douleurs aiguGs, lancinantes, données comme caractéristiques des maladies cancéreuses, je ne les ai jamais vues paraître qu'à une époque très-avancée de la maladie. Souvent j'ai été consulté par des femmes dont l'examen m'a révélé une maladie incurable, dont la mort ne s'est pas fait attendre plus de trois mois, et dont le mal s'était pourtant développé sourdement, sans qu'aucune douleur aiguë eûtjamaisattiréleurattentionducôtéderulérus. Les unesont continué à subir sans douleur les approches de leur mari, et sont devenues grosses (oh cite des exemples d'accouchement chez des cancéreuses qui probablement étaient déjà malades à l'époquede la conception); d'autres ont mené une vie fatigante, ont fait journellement de l'exercice, de longues marches sans en être incommodées : j'ai vu dernièrement une dame dont la récréation à la campagne était de courir avec sa chèvre, etqui n'avait pas souffert jusqu'au moment où le cancer était incurable. La plupart ont continué à dormir toute la nuit sans être réveillées par la douleur; j'ai vu récemment encore une femme qui m'en a offert un exemple : un cancer du corps de l'utérus à la période ulcérative, ayant amené des phénomènes de réaction générale très-graves, tels que dyspepsie, amaigrissement, fièvre, etc., avait pu suivre antérieurement toutes les phases de son développement sans éveiller l'attention par aucune douleur, sans troubler même le sommeil de la malade, qui ne se plaignait que de pertes rouges très-abondantes, suivies en dernier lieu ^e pertes blanches ichoreuses fétides.

Les cancers même les mieux caractérisés et les plus susceptibles de généralisation, lesquirrhe, l'encéphaloïde, peuvent arriver à une période avancée et incurable de leur développement, sans avoir éveillé de douleurs, du moins de ces douleurs aiguës, lancinantes, signalées comme propres aux manifestations de cette affection. J'ai vu un squirrhe utérin dont l'ulcération s'était emparée depuis assez longtemps pour détruire toute la lèvre postérieure du col et jusqu'à une partie du corps de la matrice, et pour conduire la malade à un état voisin du marasme, sans que les douleurs eussent revêtu jamais le caractère aigu, réputé propre au cancer.

«impies approximations : la durée moyenne de la vie d'une femme, à partir du moment où elle est aUeinte de cancer à la matrice, serait d*un peu plus de seize mois d'après M. Lebert {Mnl. cancer , pag. 2G0\ et d'un peu plus de dix-sept mois d'après M. West {Discales of Women^ pag. 388).

Du reste, en réfléchissant depuis longtemps à rincerUtude de ce symptôme douleur, au point de vue du diagnostic des affections cancéreuses de la matrice, je n'ai pu m'empêcher de reconnaître que Tutérus n'est pas le seul organe dans lequel le cancer puisse se développer sans douleur. J'ai vu des cancers de l'œil se former chez les enfants sans douleur. Chez un enfant de 7 à 8 ans, atteint d'un sarcocèle énorme^ dont la récidive après une opération antérieure parfaitement exécutée aurait suffi pour lever tous les doutes sur la nature du mal , si l'examen de la tumeur avait pu en laisser, j'ai vu le cancer prendre tout son développement sans jamais avoir causé de douleur. Dernièrement encore j'ai opéré une dame d'un énorme cancer mammaire qui n'avait pas causé la moindre douleur, ni interrompu une seule nuit le sommeil pendant les deux années de son évolution. Je viens de voir, dans mon cabinet, une autre dame qui n'accuse aucune douleur lancinante, bien qu'elle porte une vaste ulcération cancéreuse du côté droit, récidive d'une opération exécutée, il y a un an, pour la débarrasser d'un cancer ayant envahi toute la mamelle, et bien qu'elle présente manifestement dans la mamelle gauche un autre cancer ayant acquis en trois mois le volume d'un œuf de poule.

. Je pense donc qu'on a beaucoup exagéré la portée du symptôme douleur comme caractéristique de la nature cancéreuse des tumeurs ou des ulcères. Mais, de tous les organes, Tutérus est très -probablement celui dans lequel ce symptôme manque le plus souvent, c'est-à-dire presque toujours en pareil cas : le cancer peut y naître, s'y développer et y prendre des proportions qui le rendent incurable, ce travail s'accomplissant sourdement, sans éveiller, si ce n'est par des symptômes tout autres, l'attention des malades et du médecin.

Par contre, des névralgies, des déplacements, de simples instabilités de la matrice, sont accompagnés de douleurs très-vives. Je ne parle pas des inflammations utérines et surtout des inflammations péri-utérines, des catarrhes, des congestions, des simples engorgements, qui sont toujours accompagnés de douleurs sourdes, et souvent de douleurs trèsaiguës. Aussi, comme je l'ai dit en traitant du diagnostic général, la douleur, pour les maladies utérines, loin d'être proportionnée à la gravité du mal, est souvent en raison inverse de cette gravité, et Ton peut hardiment poser cet axiome dont le souvenir a l'avantage de tenir en éveil notre attention dans la pratique gynécologique : Nimium ne crede dolori.

Néanmoins la douleur, inappréciable au début, devient plus tard an des éléments les plus importants, sinon du diagnostic, du moins du traitement du cancer utérin. Mais alors elle tientàtantdecirconstances^ qu'il est difficile de dire pour quelle part la nature de l'affection entre dans sa production ; alors aussi, d'autres symptômes suffisent, et andelà, à appeler l'attention, à éclairer le jugement du praticien. Nous en parlerons en temps et lieu. Nous avons voulu seulement ici faire ressor-

tir l'incertitude, Tinsuffisance, l'absence même de ce symptôme comme élément de diagnostic au début de la maladie.

Puisqu'il en est ainsi, cherchons dans d'autres symptômes des signes de présomption, sinon de certitude, de l'apparition du cancer sur quelque point delà matrice.

Les symptômes qui peuvent passer pour les meilleurs, et peut-être les seuls signes rationnels du début du cancer utérin, sont les pertes ( pertes sanguines, pertes blanches).

Les pertes sanguines ne manquent jamais au début de cette redoutable maladie. Presque constantes dans les oancers internes et dans les cancers interstitiels, elles sont habituelles même dans les cancers du col, dans le cancroïde le plus superficiel de cet organe. La maladie signale son apparition en déterminant un mouvement fluxionnaire qui ne tarde pas à provoquer une perte de sang dans un organe naturellement si disposé à la production d'un flux qui est une manifestation normale, physiologique de son existence. On comprend toutefois que l'hémorrhagie se produit d'autant plus sûrement que le cancer se développe sur un point plus voisin de la muqueuse du corps de l'utérus, c'est-à-dire du tissu par lequel s'opère l'hémorrhagie normale, la menstruation. Aussi les cancers de la muqueuse utérine nous ont-ils paru être ceux qui déterminent le plus tôt et le plus inévitablement la manifestation de ce symptôme, puis viennent ceux du parenchyme ou des interstices musculaires du corps de la matrice, ensuite ceux du col, et enfin ceux de la partie vaginale de cet organe.

D'abord, c'est sous la simple forme de ménorrhagie que la perte de sang semble se manifester. Les règles sont plus abondantes qu'à l'ordinaire, elles se prolongent au delà du terme habituel, elles sont quelquefois d'une durée excessive : chez telle femme dont la menstruation ne dure ordinairement que trois ou quatre jours, la perte de sang se prolonge pendant huit jours, quelquefois pendant quinze jours.

Bientôt la métrorrhagie s'ajoute à la ménorrhagie ; des pertes sanguines se font dans les intervalles des époques menstruelles, à des moments plus ou moins rapprochés ; elles finissent par devenir même si rapprochées, qu'elles sont presque continues, et si abondantes, qu'elles affaiblissent les malades, les décolorent, les jettent dans l'anémie. Elles se suspendent, pour reparaître bientôt et, après quelques alternatives de disparition et de réapparition, elles cessent enfin, soit spontanément, soit sous l'influence des hémostatiques généraux et locaux qui ont été administrés en pareille occasion.

Ainsi, à quelque âge qu'une femme soit atteinte de cancer utérin, l'hémorrhagie est un des premiers symptômes par lesquels l'existence de cette maladie nous est révélée. Chez les femmes encore mcnstruées, le début est plus difficile à préciser, les premiers symptômes de cet

ordre étant mîsle plus souvent sur le compte de troubles menstraels pouvant être rattachés à des causes ordinaires, et par conséquent n'ayant pas une signification proportionnée à la gravité de la cause réelle qui les fait éclore, bien que les irrégularités, la fréquence des retours, Tabondance des pertes, doivent toujours éveiller l'attention du praticien. Chez les femmes qui ont cessé d'être menstruées depuis un nombre d'années plus ou moins considérable, une hémorrhagie, surtout tant soit peu abondante, survenant après la ménopause et le silence absolu de l'utérus depuis cette époque, est un symptôme auquel on est porté tout d'abord à attribuer une signification bien plus grave ; et sous ce rapport les malades elles-mêmes sont plus sûrement prévenues du développement possible d'une maladie utérine sérieuse. Dans l'un et l'autre cas, il faut se hâter d'établir le diagnostic.

Tout en manquant rarement au début d'une dégénérescence cancéreuse de l'utérus, les hémorrhagies sont des signes de présomption d'autant moins importants, qu'elles peuvent être déterminées, avant et même après la ménopause, par le début de toute autre maladie que le cancer. Ainsi, outre les nombreuses causes de dérangement de la menstruation ou d'hémorrhagies, indépendantes des règles, qui peuvent amener les pertes sanguines avant la ménopause, il est, chez les femmes encore réglées comme chez celles qui ne le sont plus, des altérations de tissu, des tumeurs de diverse nature, dont le début ou le développement confirmé peuvent être annoncés par des pertes de sang. Les tumeurs fibreuses, les polypes, par exemple, ne tardent par à déterminer, en se développant chez des femmes âgées, à une époque déjà éloignée de la ménopause, des hémorrhagies plus ou moins abondantes. L'hémorrhagie utérine, même dansces conditions, n'est pas un signe de présomption du cancer seulement ; mais elle commande, dans tous les cas, l'examen direct qui peut seul amener à un diagnostic absolu ou relatif de la maladie qui l'a causée.

Un autre symptôme s'ajoute à l'hémorrhagie, il la précède quelque^ fois, raccompagne souvent, la suit toujours, et peut passer pour un autre signe de présomption dont la valeur, ajoutée à celle de rbémorrhagie, la dépasse en importance, par le seul fait de la coexistence ou de la succession de ces deux symptômes: c'est la perte blanche.

Cette perte peut être muqueuse lorsqu'elle exprime le retentissement sur la muqueuse utérine de la présence de noyaux cancéreux ou d'infiltration cancéreuse dans le tissu musculaire de la matrice ; plus souvent elle est séreuse et résulte de l'exsudation superficielle d'un liquide à la face interne du corps ou du col, ou à la surface du col, dont l'élément papillaire ouépithélial commence à subir une modification devant donner bientôtnaissance aux végétations cancroldales qui peuvent devenir des excroissances en choux-fleurs * saillantes dans le vagin. Séreuse

1 CeUe dénomination de rëpithéliooia végétant de Tutérus, très-juste eu égard à b

ALTÉRATIOiNS ORGANIQUES. 869

dans Torigine, avant Tapparition des hémorrhagies, elle conserve quelquefois ce caractère dans Tintervalle des pertes de sang; plus souvent elle devient séro-sanguinolente, séro-purulente, sanieuse, enfin ichoreuse. Dans tous les cas elle diffère entièrement de Técoulement glaireux du catarrhe, de Técoulement purulent de Tinflammation de la muqueuse utérine, et de Técoulement muco-purulent qui participe des deux précédents par son aspect et par son origine. Elle ne devient généralement séro-purulente qu'après la période hémorrhagique proprement dite, et sanieuse ou ichoreuse qu'après que la maladie confirmée a faitassezde progrès pour que Tulcérationsoitimminenteou même déclarée déjà sur quelques points. Qu'elle soit en partie sanguinolente, en partie purulente, la perte revêt toujours en môme temps un caractère séreux très-prononcé ; elle est abondante, tache le linge comme une eau roussÂtre, au lieu de le tacher comme du lait, de l'empois, du pus jaune ou verdâtre. Cette perte, dont les femmes ne manquent pas de signaler le caractère au médecin, met les malades sur la voie; elle a parfois une âcreté sensible aux parties génitales externes et ne peut manquer d'être un signe de présomption d'une importance majeure au début de la maladie. Elle n'a pas encore l'odeur fétide, nauséabonde qu'elle prendra probablement dès que l'ulcération et la destruction des tissus la rendront ichoreuse, et y mêleront les premiers détritus des tissus normaux ou pathologiques entraînés avec elle ; mais l'absence de cette odeur, si caractéristique un peu plus tard, ne doit pas endormir la vigilance du praticien ni lui inspirer une fausse sécurité, pas plus que l'odeur de fermentation ou de pus échauffé, dans les cas de polype et même de simples pessaires ou de corps étrangers retenus dans le vagin, ne doit lui donner le change ni lui inspirer hÂtivement de fausses alarmes.

Les symptômes génératix sorti habituellement nuls ou peu accusés. La digestion^ la nutrition, ne sont pas encore altérées. Ces fonctions ne se troublent guère que lorsque les progrès du mal, son extension, l'inflammation des tissus voisins, le travail ulcératif, ont retenti sur l'économie entière, allumé la fièvre et décelé déjà, par des symptômes locaux indubitables, l'existence de la lésion organique. De tous les symptômes généraux, les premiers à paraître sont habituellement les troubles nerveux sympathiques, les symptômes vagues d'inquiétude vitale, les accidents hystériformes, les tiraillements à Tépigastre, entre les épaules, etc.; mais il est bien difficile, pour les malades surtout, de soupçonner, à

forme de la maladie qu'elle dépeint avec exactitude (CaïUi-flower tumour, cauH-flower excrttcence), a été introduite dans le langage médical, en 1809, par John Clarke {Transactions of the Society for the improvement of médical and surgical Knowledyet 01, 3ÎI . — Edinb, med. and surg. Joum., XVIII, 480), et adoptée par son frère C. Clarke {ObsertK on Diseaies of femates, vol. Il, pag. 57 ; Londou, 1831/, ainsi que par tous les gynécologistes anglais.

ces premières atteintes de la maladie, la nature, la gravité, souvent môme le siège du mal.

Existe-t-il dans Tâge des malades, dans les anamnestiques ou les cornmémoratifs, quelque circonstance qui puisse s'ajouter à ces premiers symptômes, pour augmenter la probabilité ou inspirer au praticien la présomption du début d'un cancer utérin ? Je ne crois pas qu'on doi^e en rencontrer beaucoup.

On a signalé Tâge des malades, notamment l'époque de la ménopause, comme favorable au développement de cette maladie. Mes observations ne confirment pas cette opinion. Pour le cancer, comme pour la plupart des maladies utérines, l'époque de la plus grande fréquence est celle de la vie sexuelle de la femme ^ En dehors de l'âge moyen, depuis l'apparition des règles jusqu'à la ménopause, qui est évidemment la période dans laquelle j'en ai rencontré le plus souvent, j'ai eu l'occasion d'en observer chez de jeunes femmes de 20 ans, de 25 ans, et che^ des femmes âgées ayant depuis longtemps cessé d'être réglées, par exemple chez des femmes de 65 et de 70 ans, chez lesquelles l'utérus était resté pendant plusieurs années dans le silence habituel qui suit la cessation définitive de la menstruation et paraissait avoir subi déjà les atteintes de la tendance atrophique qui le caractérise à cet âge.

Il ne faut pas croire non plus que les femmes mariées y soient exclusivement disposées. J'ai vu des vierges en être atteintes, dans les couvents et dans le monde , et l'on ne peut admettre que la virginité et le célibat soient, sinon défavorables, du moins incompatibles à leur développement. Il est certain que le mariage et par suite les rapports sexuels, l'accouchement, l'avortement, etc., sont des causes provocatrices capables de favoriser ou de hâter l'explosion de ladiathèse cancéreuse et surtout sa localisation sur l'utérus plutôt que sur un autre organe ; mais le fait môme de l'existence d'une diathèse qu'on ne peut s'empêcher de reconnaître comme la véritable cause prédisposante ou, pour mieux

i M« Boivin et Dugès donnent le relevé suivant, qui n*est probablement pas exempt d'erreurs de diagnosUc. M. Lebert (Ouvr. cit., pag. 272) donne un relevé qui méiita plus de confiance, tout en confirmant d'aUleurs les principaux résultats du précédent. Je rapproche de ces deux tableaux celui de M. Scanzoni (Ouvr. cit., pag. 244).

Boiviu et Dugèt.

Lebert.

Scaoïoui.

>us de 20 ans.

De 25 à 30 ans.

De 20 à ':h ans.

55 à CO —

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Total