XIV. — FISTULES VÉSICO-VAGINALES

Les fistules vaginales peuvent établir chez la femme une communicatioD anormale avec la partie inférieure de l'intestin {fistules retto-vaginales) ou avec l'appareil excréteur de l'urine {fistules vésic<Hitérines, réyico-vagincUes, uréihrovagirmles).

Elles sont dues, en très-grande majorité, à la pression exercée par la tête de l'enfant contre le pubis, dans les accouchements laborieux, et aux inflammations suppuratives ou gangreneuses de la cloison vcsico- vaginale qui } succèdent; elles se déclarent habituellement une quinzaine de jours après les couches. Mais elles peuvent aussi être produites par des déchirures (fistules rectales), par le séjour prolongé de corps étrangers, par des traumatismeSy par l'envahissement d'ulcérations syphilitiques (surtout pour l'urèthre) ou d'ulcères cancéreux ; enfin elles peuvent provenir des perforations de la vessie par des corps étrangers, aiguilles, épingles ou même calculs vésicaux *.

Diagnostic. — Il est fort aisé, surtout lorsqu'il s'agit de fistules vésico-vaginales d'une certaine dimension. Toutefois il faut remarquer d'une part que de simples pertuis difficiles à découvrir sont accompagnés d'un écoulement continu d'urine qui met les malades dans un état aussi fâcheux que si elles avaient de larges fistules; et d'autre part que, malgré la constatation avérée d'une fistule, certaines malades peuvent conserver de l'urine dans la vessie *.

Ce n'est pas le diagnostic absolu qui est difficile, mais plutôt le diagnostic relatif, c'est-à-dire l'appréciation exacte de l'état présent, de la dimension, de la situation, des complications de la fistule; car ce sont autant de circonstances importantes au point de vue du pronostic et de la curabilité.

La fistule vésico-vaginale constitue une infirmité douloureuse et dégoûtante ; mais elle ne compromet pas l'existence, ni même l'accomplissement des fonctions génitales. Par exemple, l'existence d'une fistule vésico-vaginale n empêche pas celle qui en est atteinte de faire des enfants : j'ai vu des femmes dont le bas-fond de la vessie était entièrement détruit et dont les cavités vcsicale et vaginale étaient confondues en un véritable cloaque, sans que cette disposition mît aucun obstacle à la fécondation et à l'accouchement ; une

1 11 ne faudrait pas confondre, à propos de ces derniers, un calcul tombant de la vessie dans le vagin, avec un calcul formé dans ce dernier organe par suite de Teiistenc^ d'une fistule : mon excellent collègue M. Fonssagrives m'en a montré un de cette dernière espèce, qu'il a retiré du vagin d'une jei.ne femme de Valogne, Agée de ?0 ans. primipare, chez laquelle se déclara une fistule vésico-vaginale de 2 à 3 centimètres de diamètre, quatorze Jours après son accouchement ; au bout de deux ans, elle se plaignit de douleurs vaginales avec sensation de corps étranger; l'introduction do dol|^ permit de constater la présence d'un calcul remplissant le vagin, fermant d'une manière incomplète la fistule, gênant l'écoulement des menstrues ; le calcul, extrait à Faide de tractions ménagées avec des tenettes, avait une consistance friable et la grosseur d'un petit œuf de poule.

* J'ai vu dernièrement une Jeune femme atteinte d'une fistule qui admet aisément la phalange de l'indicateur; malgré cela, par un mécanisme singulier, Furlne est Imbituellement retenue dans la vessie, quelquefois pendant une heure, et ne s'en échappe qu'à certains moments où la malade est obligée de la laisser aller tout d'Un coup ; cela tient à ce que, l'utérus s'nbaissant, la muqueuse vésicale médiane vient boucher Foriflce et l'urine s'accumule dans deux diterticulum vésicaux droit et gauche.

MALADIES DU VAGIN ET DE LA VULVE. lOil

do ces femmes avait fait six enfants depuis la formation do sa large fistule. La gravité de l'accident est donc corrélative à la sensibilité des malades, à leur position sociale, et à diverses conditions en partie étrangères à la maladie elle-même. Ainsi le contact de l'urine avec la muqueuse du vagin et de la vulve, avec la peau de la face interne des cuisses, toléré par un petit nombre de malades, est pour la majorité la cause d'éry thèmes, d'éruptions diverses, d'excoriations, de douleurs cuisantes ou atroces. L'écoulement continu de l'urine, difficilement pallié par les urinaux ou réservoii*s de diverse sorte, les éponges, les linges dont se garnissent les malades, les bandes épaisses dont elles entourent leurs cuisses etc., est une incommodité qui non-seulement les prive de travailler pour subvenir à leurs besoins ou de s'acquitter des soins du ménage, de participer aux occupations et aux distractions qui sont les conditions de toute vie sociale, mais qui en fait encore, par la mauvaise odeur qu'elles répandent, un objet de dégoût pour tous ceux qui les entourent, pour leurs familles, pour leurs maris, qui rompent enfin toutes leurs relations avec le monde et jettent dans le désespoir les jeunes fenmies devant lesquelles semblaient s'ouvrir tous les enchantements de la vie : j'en ai vu que ce désespoir portait au suicide.

La dimension des fistules n'est pas un obstacle à leur guérison, pourvu que les lèvres en soient aisément rapprochées, que la paroi du vagin soit large et mobile, que l'utérus puisse descendre, etc. J'en ai opéré avec succès qui avaient de 4 à 5 centimètres de diamètre.

Il en est de mOme de leur situation. Toutefois l'opération est plus simple, plus facile, moins dangereuse, plus favorable dans ses résultats, lorsque la fistule est près de la vulve et aisément abordable. Les fistules profondes présentent en outre cette circonstance fâcheuse, qu'elles peuvent porter sur la lèvre antérieure du col utérin, ou môme que, au lieu d'être vésico-vaginales, elles sont vésico-utérines, s'ouvrent directement dans la cavité du col et mettent le chirurgien dans l'obligation de fermer le méat utérin ou de le porter dans la vessie, pour guérir l'incontinence d'urine. J'ai fait trois fois l'opération de cette dernière manière avec un plein succès.

Les complications sont les éléments les plus sérieux du pronostic; car elles entraînent l'incurabilité, empêchent d'entreprendre le traitement ou créent les plus grandes difficultés à l'opération. Ces complications sont : le prolapsus de la vessie par suite des dimensions énormes de la fistule et de la destruction totale de la cloison vésico-vaginale, comme j'en ai vu un exemple ; les indurations, adhérences, brides cicatricielles, bordant les lèvres de la fistule, les tiraillant dans un sens ou dans un autre, les rattachant au col utérin plus ou moins dévié, à l'arcade pubienne, à la branche ischio-pubienne, aux parties latérales du bassin * ; l'engorgement chronique, le prolapsus, les déviations du col utérin, l'amincissement ou la destruction de sa lèvre antérieure par la fistule, l'ouverture de la fistule dans sa cavité; enfin le défaut complet de mobilité du col ou du vagin, la tension de la paroi vésico-vaginale, l'impos-

1 Cette complication est une des conditions les plus fâcheuses et les plus défavorables au succès de Topëration, en supposant même que celle-ci puisse être entreprise. Elle est quelquefois la conséquence de tentatives opératoires antérieures mal exécutées, mal dirigées au moment de la cicatrisation, ou dont les suites ont été malheureuses. Autant il est aisé de guérir les fistules simples, autant il est difficile d'obtenir d*heureux résultats lorsqu'on entreprend le traitement de fistules aussi compliquées.

i0i2 APPENDICE.

sibilité de trouver dans le glissement de cette paroi ou des tissus voisins le moyen d'affronter les bords de la fistule.

Du reste on peut avoir à traiter des fistules récentes ou anciennes. Quelle que soit l'époque à laquelle remonte la formation de la fistule, cette circonstance n'apporte aucune difficulté nouvelle au traitement^ ni aucun obstacle au succès de l'opération. J'ai opéré des femmes qui portaient leur infirmité depuis deux mois^ d'autres depuis vingt ans.

Traitement, — La guérison des fistules vésico-vaginales pouvait être regardée conmie impossible jusqu'à ces dernières années. On a cité des exemples de malades guéries spontanément; — ou parle seul séjour d'une sonde dans la vessie et le repos^ auxquels on se bâtait de les soumettre peu de jours après la production de la fistule et qu'on leur faisait conserver aussi longtemps que possible, pratique dont on ne saurait trop reconunander l'imitation ; — ou par des cautérisations répétées soit de tout le pourtour de la fistule, soit d'un de ses angles (J. Cloquet), suivies toujours du séjour de la sonde et du décubitus horizontal ;— ou par l'attouchement desbords à l'aide du fer rouge, du nitrate d'argent ou d'autres caustiques, et l'affrontement de ces bords, couverts consécutivement de bourgeons charnus, à l'aide d'instruments à crochets tout spéciaux (sonde-érigne de Lallemand). Mais ces guérisons avaient été tellement exceptionnelle^, qu'elles n'avaient diminué en rien l'incurabilité de cette cruelle infirmité.

L'application très-exacte des règles de la réunion immédiate et notamment l'emploi méthodique des sutures ont seuls amené des succès assez nombreux, pour que la chirurgie ait lieu de s'enorgueillir d'une nouvelle conquête. Bien que l'idée de l'avivement et des sutures ait été émise, il y a déjà deux siècles, par un chirurgien hollandais, Roonhuysen *, essayée dans le siècle dernier par Fatio (de Bàle) et Vœller, et de nos jours par Nœgelé, Ehrmann, Dieffenbach, Wutzer et Jobert (de Lamballe), elle n'a été fécondée et réalisée que par les ingénieux chirurgiens à qui l'on doit la méthode qui porte ajuste titre le nom de méthode américaine, puisque c'est par des chirurgiens américains qu'elle a été surtout imaginée, perfectionnée, appliquée et propagée ; et certes l'école américaine n'aurait-elle pas d'autre titre, que celui-ci suffirait à assurer dans l'avenir sa célébrité chirurgicale.

Jobert * avait eu l'incontestable mérite d'insister sur l'application de la réunion immédiate au traitement des fistules vésico-vaginales et de montrer tout le parti qu'on pouvait tirer du détachement, par l'incision, des insertions du vagin à la lèvre antérieure de l'utérus, pour relâcher la lèvre postérieure de la fistule et en faciliter le rapprochement avec la lèvre antérieure. Mais le vice radical de cette méthode, la cause du petit nombre de ses succès, c'est que l'avivement portail seulement sur les bords de la fistule, c'est-à-dire sur des parties si étroites et si déclives, qu'il était impossible de les affronter

^ Le mémoire de Roonhuysen a été publié à Amsterdam en 16C3, et traduit en 1676, Philosophical Tramactions, XI, 6Î1. (Voyez Hergott, Éturfes historiques sur Vopératt<mée la fistule véùco-vaginale, et examen de quelques perfectionnements récents dont élit a été Fohjet. Paris et Strasbourg, 18C4.)

« Bulletin de V Académie de médecine^ 1837, t. Il, p. 145, &8I. — Traité de cktmryH plaitiquCy t. II, p. 2CC à 712. Paris, 18^9. — Traité des fistules vésico-utérines, résicûutéro'vaginalesy utéro-vayinales et recto^vaginales. Paris, I8S}.

exactement et d'empêcher l'urine d3 filtrer à travei*s les points de suture.

Le caractère et la valeur de la méthode américaine, ce qui assure son triomphe et fait désormais la règle et noix l'exception de la guérison des fistules vésico-vaginales, ce n'est pas la suture métallique, comme M. Sinis » l'a proclamé, mais c'est qu'au lieu de bords on avive et on affronte des surfaces, el qu'au lieu de laisser l'affrontement dans la partie la plus déclive de la vessie, on en redresse le bord supérieur vers la cavité de cet organe.

On compta donc peu de succès •, jusqu'à ce que M. Hayi^ard de Boston* eût remplacé l'avivement des bords par celui des surfaces vaginales qui les avoisinent ; que M. Simon de Rostock * eût fait son avivement en infundibulum et assuré le rapprochement et l'affrontement des surfaces saignantes par deux séries de points de suture ; enfin , que M. Sims et les autres chirurgiens des Etats-Unis et de la Grande-Bretagne, qui ont marché sur ses traces, eussent porté les minutieux détails de cette méthode jusqu'au degré de perfection qui lui a valu le nom de méthode américaine.

Cette intéressante opération a été popularisée en France, notamment par les écrits de MM. Follin • et Verneuil • et par la pratique de quelques ingénieux chirurgiens, tels que MM. Bourguet d'Aix^, Desgranges de Lyon • et Duboué de

» sa ver-sutures in Surgery, etc. New- York, 1858.

< M. Jobert (de LambaUe), a eu beaucoup moins de succès qu'on ne serait porté à le croire d'après le bruit qui s*est fait pendant un temps autour de ses opérations. 11 sufût, pour s'en assurer, de se rappeler qu'on lui envoyait un nombre considérable de femmes, de suivre quelques-unes des séries de ses malades, et de comparer le grand nombre de celles qui n*ont pas été guéries au petit nombre de celles qui l'ont été. On trouvera à cet égard des documents Intéressants dans la thèse de M. Monteros (Essai sur le traitement des fistules génitourinnires chez la femme. Paris, I8<;4). U faut songer, en appréciant ces relevés, qu'à la suite de cette opération, une soi-disant amélioration ne doit jamais être comptée pour un succès. N'est- il pas évident que le résultat incomplet de l'opération, quelque satisfaisant qu'il paraisse au chirurgien, est un résultat nul pour la malade et qu'il n'y a de succès que In guérison complète, absolue? Cette guérison doit toujours être constatée de la manière la plus formelle.

« American Notes, 1839, XXIV, 283. — Mém, sur les fistules vésico-vaginales ^ in Boston medic, and surgic. Journal ^ 1851, etc.

* Ueber die Heilung der Blasenscfieiderfisteln, etc. Giessen, 1854, in-8. — Veber die Opération der Blasenscheiderfisteln durch die blutigeNath, etc. ; mit 25 Hoizichnitten und 13 Llthogr. gr. in-8, 133 p. Rostock, 1862. Analysé dans l'Intéressante étude historique de M. Hergott déjà citée.

» Examen de quelques nouveaux procédés opératoires pour la guérison des fistules vésico-vaginales. Revue critique. {Arch, génér, de médec.^ v« série, t. XV, p. 457, 684. Paris, 18C0.)

« Des perfectionnements apportés à l*opération de la fistule vético-vaginale par la chirurgie américaine. {Gazette hebdomadaire, janyieTf février 1859.) — Nouvelles observations de fistules vésico -vaginale <, suivies de remarques sur les procédés américains. {Arch, génér. de médec, v« série, t . X IX, p .48, 297. Paris, 1862.) — Des fistules vésico-vaginales d'un abord difficile^ moyens propres à surmonter cette complication (Bulletin de thérapeutique, t. LXll, p. 442, 497. Paris, J862.)

7 Procédé simple pour abaisser la cloison vético-vaginale . {Bulletin de thérapeutique, t. LXn,p. 72.)

• Remarques sur l'opération de la fistule véfiico-voginale par la méthode américaine^ suture moniliforme de M. Desgranges, trois succès, par M. Horand, interne de Lyon. {Bulletin de thérapeutique, t. LXIV, p. 61, 113, 207. Paris, 1863.)

Pau S en Belgique par M. Deroubaix*, eu Angleterre par MM. Baker-Brown et Simpson.

M. Sims, ai-je dit, est le premier qui ait imaginé ou du moins réglé l'opération en Amérique ^, et il l'exécute plus simplement que ceux qui l'ont suivi, particulièrement que son élève M. Bozeman. Je suis porté à croire, en effet, que M. Bozeman a gâté plutôt qu'amélioré l'opération de M. Sims. Le changement de courburQ apporté au spéculum n'est pas heureux. L'instrument, perfectionné, si l'on veut, en ce qu'il devient applicable à d'autres cas, semble être moins bien adapté à l'opération même de la fistule vésico- vaginale. 1^ position de la malade sur les coudes et les genoux est plus inconmiode que celle qu'adopte M. Sims, sur le côté gauche ou en demi-pronation. Les instrumenta ajoutés pour l'avivement, pour l'affrontement des lèvres de la plaie, pour la constriction des sutures, notamment la plaque de plomb et les grains de plomb perforés de la fameuse suture en bouton, compliquent l'arsenal du chirurgien et prolongent la durée de l'opération sans utilité réelle.

A Londres, M. Baker-Brown * pratique l'opération, en général, par la méthode des Américains. Il a emprunté à M. Marion Sims et à M. Bozeman leurs instruments et leur mode de procéder dans les divei*s temps de l'opération ; mais il modifie au besoin la méthode suivant le cas. Voici, du reste, en substance, sa manière d'agir. Il place la malade dans la même position que pour l'opération de la taille, hors quelques exceptions commandées par la situation de la fistule, la précipitation de la muqueuse vésicale ou le relâchement du vagin. Cette position procure l'avantage de pouvoir user du chloroforme, ce qui est difficile dans la demi-pronation et impossible dans la position sur les mains et les genoux. Il se sert du spéculum de M. Bozeman. Après avoir tracé par une incision les limites de l'avivement, il opère celui-ci en disséquant, à l'aide de deux petits couteaux courbes ou plutôt coudés, un pour chaque main, deux lambeaux qu'il a soin d*enle>?er chacun en une seule pièce. Quoiqu'un instrument inventé par M. Hilliard, sous le nom de fistula-clamp , pour saisir la portion de muqueuse des deui bords de la plaie que l'on veut exciser, puisse faciliter quelquefois ce temps de l'opération, M. Baker-Brown préfère avec raison employer généralement des pinces ou une aiguille courbe. Pour la suture, il se sert de fils d'argent, de préférence aux fils de fer, qu'il accuse d'ulcérer les tissus, et pour les passer k travers les lèvres de la plaie, il fait usage d'aiguilles creuses de Startia, inflexibles et de diverses courbures ; il en a quatorze de courbures différentes pour suffire à tous les cas. La muqueuse vésicale est toujours laissée en dehors de la suture. Pour fixer les deux bouts du fil, il emploie une sorte de crampon {bar-clamp), mince lamelle de plomb pliée dans le milieu en forme de

* Mémoire sur remploi d'un nouveau procédé autoptastique ou à lambeaux, dont Copération de la fistule vésico-vaginale . (Mémoires de la Société de chirurgie^ \%6Syi. VI, |>. 417.)

' Considérations sur l'opération de la fistule vésico-voginale par la méthode américaine, bulletins de VAcad, de méd* de Belgique^ 1862.) — Observations cliniques et critiques sur fopératifjn de la fistule, etc. [Mémoire de VAcad, de Belgique^ 1863.)

^ M. Metlauer (de Virginie), M. Gosset (de Londres), et M. Hayward (de Boston^ qui paraissent ravoir pratiquée avant lui, n'ont pas pour cela créé la méthode, ni réglé le* divers temps de cette délicate opération.

*" Surgical diseases of women, p. 1 12-174. London, 1861 .

MALADIES DU VAGIN ET DE LA VULVE. i04o

gouttière ; cette gouttière est percée d'un trou à travers lequel on fait passer les deux extrémités du fil d'argent, après quoi l'on serre avec de fortes pinces sur le crampon pour les arrêter, et on les coupe au ras de leur sortie. Quelquefois, à l'imitation de M. Sims, il se contente de tordre les fils avec deux pinces, sans placer sur les extrémités ni bouton, ni crampon. Il croit inutile de mettre un pansement quelconque dans le vagin. Il laisse une sonde à demeure dans la vessie. Il ôte les sutures le dixième jour. — En 1861, M. Baker- Brown avait pratique quarante-deux opérations, et il avait eu trente-neuf succès.

M. Simpson * a adopté et propagé la même méthode. 11 place ses malades, comme M. Sims, en demi-pronation sur le côté gauche, ce qui permet de les chloroformiser, quoique l'opération, dit-il, ne soit pas aussi douloureuse qu'on pourrait le croire. Il se sert du spéculum en bec de cane de M. Sims, ou du même modifié par M. Bozeman, tout en formant des vœux pour lïnvention d'un spéculum pouvant tenir tout seul. Pour aviver les bords de la fistule, il soulève la muqueuse vaginale avec un ténaculum à long manche ou une pince presse-artère, et la dissèque avec des couteaux ou des ciseaux, ou avec tous les deux (de préférence avec les couteaux de M. Baker- Brown), aussi largement que possible, en ayant soin de ne laisser sur les plaies aucune trace de celte muqueuse, et en ménageant, bien entendu, la muqueuse vésicale qui doit rester intacte. — Pour appliquer la suture, il se sert de l'aiguille creuse de Startin aidée d'un crochet mousse, ou de la petite fourche (diredor) de M. Bozeman; II la fait pénétrer à un demi-pouce en dehoi's de la plaie, de chaque côté de la fistule, en ayant soin de ne pas traverser la muqueuse vésicale. Enfin, il se sert par-dessus tout de la suture métallique : c'est principalement à elle qu'il attribue le succès de l'opération. De tous les fils employés pour cette suture, il préfère les fils de fer, qui ne s'oxydent pas, n'ulcèrent pas les tissus, quoi qu'on en ait dit, et qui ont l'avantage d'être plus tenaces, plus résistants que tous les autres. — Pour coapter les bords, le docteur Bozeman réunit les deux fils par le suture-adjustor ; mais, dit M. Simpson, les doigts suffisent. — Pour assurer le rapprochement des fils et consolider la coaptation des parties, M. Simpson regarde le bovton-suture de M. Bozeman comme un perfectionnement important à la simple torsion de M. Sims, tout en lui reconnaissant les inconvénients résultant du poids de la plaque de plomb et de la persistance de son dérangement, lorsque celui-ci vient exceptionnellement à se produire. On peut le remplacer par une plaque de plomb sur laquelle on place une petite barre transversale embrassée par les fils qui sont tordus au-dessus. Mais M. Simpson lui préfère une sorte de fanon quadrangulaire formé par des fils de fer tordus, entre lesquels on ménage, sur chaque côté correspondant aux points de suture, des ouvertures par lesquelles on passe les fils, pour les réunir ensuite et les tordre sur l'un des côtés à l'aide d'un instrument ingénieux de Coghill. — Les soins consécutifs consistent notamment à placer dans la vessie un court cathéter sigmoïde de métal flexible, avec'quatre rangées de trous à un bout et une gouttière à l'autre, qu'on doit nettoyer deux fois par jour, tandis qu'on lave le vagin avec de l'eau tiède ; puisa ôter les fils en les coupant simplement avec des ciseaux du huitième au dixième jour, et à supprimer en même temps l'attelle quadrangulaire en fils de fer qui était retenue par eux.

* Clinail lectures on diseases of women, p. 21 40, Philadelphie, 18C3.

D'après l'analogie entre les manières d'opérer de ces divers chirurgiens, d'après l'imitation de lems procédés en France, on serait amené à conclure que tous les temps de l'opération ont une importance, sinon égale, du moins considérable, car aucun de ces temps n'a été négligé par ceux qui se sont attachés à suivi'e la méthode américaine^ On voit bien que, pour chacun d'eux, le succès semble dépendre de l'obsei^valion particulière d'un précepte plutôt que d'un autre : d'abord, pour tous, Tavivement exact de la plaie, sans y laisser un reste de muqueuse, est d'une importance majeure ; après cela, pour les uns, la suture métallique est la condition indispensable de la réussite (Sims, Simpson) ; pour d'autres, c'est la consolidation de l'affrontement à l'aide de la plaque de plomb, des crampons, etc. (Bozeman, Baker-Brown). Mais ils n'en suivent pas moins la même méthode pas à pas, sans introduire dans quelqu'un de ses divers temps une différence essentielle. L'avivement de la muqueuse vaginale, le refoulement de la muqueuse vésicale, la suture métallique, la fixité de la coaptation, la sonde à demeure après l'opération, paraissent à tous ces opérateurs avdr une importance majeure, sinon égale, et participer à la fois au succès de l'opération.

Cette observation exacte, scrupuleuse, minutieuse, de tous les préceptes des créateurs de la méthode, rend difficile déjuger quel est en réalité le plus im* portant de ces divers temps, quel est celui de ces préceptes qu'O n'est pas possible d'omettre sous peine d'échouer.

Mais si l'on se rappelle que M. Simon, M. Spencer Well, et parfois M. Hergott et nous-môme avons employé avec un égal succès des fils de soie, que l'on peut se passer de sonde dans la vessie après l'opération, que la suture simple

Fig. 227 (•). Fig. m (••).

est préférable à tous les prétendus perfectionnements (bouton, plaque, crampon, etc.) dont on l'a compliquée, on comprendra que les clefs de la méthode sont le mode d'avivement et la perfeclion de l'affrontement.

Une fois le principe reconnu, il importe de donner tous les détails de l'opération ; car si le principe rend le succès possible, la perfeclion de la mancsuvre assure seule la réussite. La préparation de la malade, sa position pendant l'opération, l'avivement, la réunion, les soins consécutiTs, en un mot tous les temps de l'opération comportent des détails pleins d'intérêt et d'importance.

[") Coupe de l'avivement. — An«e de fil passée dfirière Ici deui turfares avitéfs ; Ut d'-ut rhtU ■ont rassemblés dans Tajutleur de Itftulure ; en les rapprochant et serrant Taute, les deut surfaces avivées sont aiïroutéeset le point A vient (cacher le point B.

(**) Affrontement, — les deux surracrs avivées sont ffTroiilées et les deux chefs du fil niét«lliq«e retenus par l'ajusteur en attendant d'<^(re tordus.

1* Préparations à l'opération. — Elles doivent consister dans des bains de siège frais, dos lotions et des fomentations vineuses avec du gros vin seul ou mélangé avec de l'huile ou un jaune d'œuf, pour combattre les éruptions, l'excoriation produite sur la muqueuse génitale, les grandes lèvres, les cuisses par le contact incessant de l'urine; dans l'emploi, des toniques francs, des amers, des ferrugineux, d'une bonne alimentation; enfin en une purgation la veille et en un lavement le matin de l'opération.

Si le canal de l'urèthre est oblitéré ou détruit en partie, il faut le rétablir dans son intégrité première, avant de tenter la guérison de la fistule. On n'a besoin pour cela que d'un trocart, de minces ténotomes, de tiges de laminaire et de sondes volumineuses qu'on laisse à demeure dans le canal jusqu'à ce qu'il présente un diamètre aussi large que possible. J'ai été obligé de pratiquer plusieurs fois cette opération préparatoire.

Il en est de même des rétrécissements du vagin. On doit les dilater par la section des brides cicatricielles et par l'introduction d'épongés préparées jusqu'à ce que le vagin puisse admettre un spéculum. J'ai opéré avec un plein succès une femme chez laquelle ce rétrécissement était si prononcé et s'était reproduit si rapidement, que quinze jours après l'opération je pouvais à peine introduire l'extrémité de l'indicateur dans le vagin : heureusement la fistule était alors complètement guérie.

Chez tQutes les malades, il faut opérer lorsque les règles sont passées depuis cinq jours au moins et dix à douze jours au plus.

On peut faire bénéficier les malades de l'insensibilité produite par le chloroforme ; ce n'est pas indifférent lorsqu'il s'agit de femmes du monde ou de malades très- irritables, d'une sensibilité extrOme, dont le système nerveux est affaibli et exalté par une dépression morale et de longues souffrances.

2" Position de la tnalade. — Elle peut varier non-seulement suivant le chirurgien, mais surtout suivant l'état et la situation de la fistule.

La demi-pronation ou le décubitus latéral gauche, position que les Anglaises affectent pour l'accouchement ou pour se prêter au toucher, a pour le chirurgien et la malade au point de vue de la fixité, du repos, etc., des avantages qui la font préférer par M. Sims. Ses inconvénients sont de se prêter peu à la cbloroformisation et d'être incommode pour la régularité de la manœuvre, notamment de la suture, d'après la situation de la fistule.

La pronalion sur les coudes et les genoux, préférée par M. Bozeman, donne au chirurgien l'avantage de travailler de haut en bas et de n'être pas continuellement gêné par l'écoulement du sang. Des inconvénients graves compensent largement cet avantage : cette position est très-fa tigan le pour la malade; le chloroforme ne peut être employé; la fistule, entraînée avec l'utérus vers l'ombilic, s'éloigne de l'opérateur; la vessie se remplit de sang et peut en conserver après l'opération. Je n'y ai recours que dans les cas où la fistule est très-grande et où la vessie en prolapsus empêche l'avivement; encore fautil avoir soin d'empêcher la malade de faire des efforts et l'engager à faire de profondes inspirations pour que la hernie de la muqueuse vésicale se réduise pendant l'opération.

La supination, la position de la lithotomie, ou mieux encore la position pelvi ou sacro-dorsale de M. Simon, dans laquelle les tubérosités scialiques sont élevées, est la plus favorable et, sauf un très petit nombre d'exceptions, préférable à toutes les autres. Ses inconvénients se réduisent à ne pas empêcher la

chute de la muqueuse vésicale et à obliger le chirurgien à regarder en haut. Avantages : la chloroformisation est possible, le sang ne coule pas dans la \essie et ne peut y séjourner, la fistule ne s'éloigne pas ; enfin, si l'on a le soin de bien relever le siège, elle se présente devant l'opérateur avec la paroi vaginale supérieure^ plutôt sur un plan vertical ou oblique que sur un plan horizontal, ce qui facilite beaucoup le manuel.

Spéadum. — Au lieu d'une des valves du spéculum à valves, ou des dilatateurs de Gerdy et de Jobert, qui peuvent être employés pour écarter la paroi

Fig. ÎÎ9C).

Fif . Î30 (••).

vaginale en haut ou sur les cOtés, on emploie une gouttière formée par la section oblique d'un spéculum ordinaire *, ou le spéculum en bec de cane, de Sims ou de Bozeman (p. 137).

On doit opérer sous un beau Jour et môme, pour les fistules profondes, diriger un rayon de soleil sur le siège du mal, à l'aide d'un réflecteur.

D Spéculam de M. Marion Sims.

('*} Pioee-érigDt à crochtli diTergcnU pour écarter Ica borda de la fiatule et en faciliter t'avivemeat.

- * Hergott, ouvr. cit , Ug. 2 et 3, p. 35.

Il faut s'entourer d'aides nombreux et intelligents, surtout pour tenir le spéculum, soulever les bords de la fistule^ éponger et étancher le sang^ tenir le bassin élevé, etc. Outre les instruments d'avivement et de suture^ il faut avoir un grand nombre de petites éponges longuement emmanchées, de l'eau vinaigrée, de l'eau de Léchelle ou de Pagliari et même de la glace.

3'* Avivement. — Pour le faciliter on peut abaisser l'utérus à l'aide d'érignes ou d'un fil traversant le col, déprimer et rendre saillante tour à tour l'une ou l'autre lèvre de la fistule à l'aide d'une sonde entrant dans la vessie par la fistule, ou passant par Turèthre et appuyée sur la partie antérieure de la vessie ; ou d'un fil double passé, à l'aide d'une sonde élastique, du vagin dans la vessie et l'urèthre par la fistule et servant à écarter la lèvre antérieure de la postérieure; ou d'un pessaire en caoutchouc, d'épongés libres ou emmanchées, etc.; ou enfin de pinces à dents de souris, d'érignes^ notamment d'une pince-érigne à branches et à crochets divergents destinés à s'implanter dans l'une et l'autre lèvre et à les tenir écartées.

Pour le pratiquer, les instruments dont on peut se servir sont les petits couteaux rectilignes ou coudés (droit et gauche)^ au besoin des couteaux à cataracte ; mais surtout des ciseaux

droits, coudés, ou de préférence

courbes. Il faut soulever la >^ ^ ^^^ ^ ^

muqueuse avec de petites érignes coudées et spirales ou de longues pinces à dents de souris.

L'avivement ne doit pas porter sur la muqueuse vésicale^ mais seulement sur la muqueuse vaginale; non sur le bord de la fistule, mais sur toute la surface voisine, s'étendant circulairement à une distance de 7 à 10 millimètres du bord. On peut en tracer d'abord les limites par une incision. Il faut commencer par la lèvre postérieure pour ôtrc moins gêné par le sang; avoir soin de faire unavivement uniforme^

à une profondeur égale, sans Fig, j3i ^.j.

oubli. Autant que possible, chaque côté doit être disséqué en un seul lambeau, de manière à assurer la perfection de l'avivement et à donner la certitude qu'il ne reste sur la surface saignante aucun tlot de muqueuse. Je suis convaincu que cet avivement est indispensable, qu'il ne suffit pas (sauf de très-rares exceptions) de racler

[*) I. Petit couteau droit boutonné.— 4. Petit couteau droit aigu. — S, 3. Couteaux coudés [i droit, 8 gauche). — > S. Erigne pour aoulever la muqueuse et en faciliter la diisection. — 6. Ajusteur de la suture dans lequel on peut passer les fils comme dans le fulcrum pour en faciliter la constriction. — 7. Crochet mousse, pour faciliter la pénétration de Taiguille, et relever les chairs et l'anse de la suture avant de serrer les fils.

la muqueuse et de la dépouiller de son épithéliiim pour la faire adhérer aux parties avec lesquelles on l'afTronte^ enfin qu'il suffit d'une toute petite surface négligée dans l'avivement et n'étant pas franchement saignante, pour empé* cher la réunion de s'opérer.

Quant à la conservation de deux lambeaux autoplastiques opposés, destinés à accroître l'étendue de l'affrontement, on peut trouver à appliquer dans quelques cas cet ingénieux procédé de H. Duboué de ^ • • ^ f£ ^^^ î ™^is il faut convenir que, dans la plupart, il est impossible (par défaut d'épaisseur des lèvres de /^^^n^-^Vr>x ^* plaie) , inutile (par suite de la facilité de pap- A '^J^^ïiJi:,^l-\^■■}^^^^^ prochement de ces lèvres), ou môme nuisible (la

\ ^liiiiiPWiAJ I suppuration, l'ulcération ou la gangrène s'empa« V 1 rant aisément de ces lambeaux d'une épaisseur

^■^^ \, ■/''■ '\^-.. .':■[. :^-' insuffisante). Les résultats connus * ne sont pas ^— ^^-^ d'ailleurs très-encourageants (3 guérisons sur 5 ma-

• . ^ ^ • lades opérées), ou plutôt ils sont insuffisants pour

^ ^ juger pratiquement le procédé.

pj 232 (•) Ce que je regarde comme bien plus important,

ce sont les ablations complètes de tissu cicatriciel, la destruction des brides et des adhérences, les incisions et les débridements complémentaires. Quelques-unes de ces opérations doivent être faites avant, d'autres pendant^ d'autres après l'opération. Avant, celles qui sont nécessaires pour dilater le vagin, permettre l'inlroduction du spéculum et rendre la fistule abordable; pendant, celles qui débarrassent la fistule du tissu inodulaire, ou en font cesser la tension et le tiraillement; après ou au moment de serrer les fils, les incisions qui déterminent le relâchement des lèvres de la plaie en favorisant la locomotion du vagin, telles que l'incision des attaches vaginales du col (Jobert), l'incision demi-circulaire au-dessus de l'urèlhre, qui laisse le canal s'abaisser de 2 centimètres, et au besoin, dans les cas d'occlusion vaginale ou au moins d'incarcération du col dans la vessie, les incisions obliques antérieures du sphincter anal, partant de l'anus et embrassant comme un V la fourchette et les grandes lèvres.

Pendant ou après l'avivement, de l'eau hémostatique, de la glace doivent être employées pour arrêter l'hémorrhagie. Du reste il faut savoir attendre tout le temps qui est nécessaire pour voir cesser l'écoulement de sang et affronter des surfaces presque à sec.

4* Affrontement et suture. — L'affrontement doit porter sur la plus* grande hauteur possible de surface saignante ; en outre il doit être fait de telle façon que les bords de la fistule remontent vers la vessie et y fassent une petite crête saillante défavorable à la pénétration de l'urine : ces deux conditions sont celles qui donnent les plus grandes chances d'adhésion.

D'après cela, on comprend que, tout en admettant la division des sutures en profondes et en superficielles, je me garde autant que possible de faire passer les premières dans la cavité vésicale, comme le fait M. Simon de Rostock. Je crois

(*) AB, fistule. La partie ombrée est la lurface ativée. — d, d, d, points par letqueU on pafte Ir» û\% pour la suture ; r, portion de la surface avivée par laquelle ou les Tiiit sortir, pour les faire rcttrer en c, c et les faire ressortir en d^ d.

» Gazette des Hôpitaux, I8G4, p. 3C7, 377, et Mémoires de la Société de chirurgie, 1S6S.

qu'il est trôs -important de suivre ici les règles de la méthode américaine et de faire cheminer le til entre les deux muqueuses sans lui laisser perforer celle de la vessie.

Les fils métalliques conservent ici leurs avantages généraux sur les fils de soie, en outre ils sont bien plus aisés à serrer et à fixer. On peut employer les fils de soie, à l'exemple de MM. Simon, Spencer Wells, etc.; plus faciles à passer et à ôter, ils sont seulement moins aisés à serrer : un des meilleurs moyens pour y parvenir, c'est de faire le nœud dit de Fergusson, c'est-à-dire

Fig. 234 C)'

sur un des chefs un nœud dans lequel on passe l'autre chef, on fait glisser alors le fil jusqu'à ce que le nœud arrive sur la ligne de réunion, et on l'y maintient par un second nœud.

Les fils métalliques et particulièrement ceux de fer (que je préfère comme plus ductiles, plus flexibles, plus résistants, plus fins, plus aisés à introduire

[') Pinces k longues branches, à mors courts et à pression continue, lenraot k tenir la petite aiguille de Sinis pour placer les points de suture pouvant, également servir à tordre les fils pour arrêter chaque point et à les retirer de la plaie lorsqu'on les enlève.

(**) Aiguille tubulée ordinaire à laquelle est adapté un petit mécanisme fort ingénieux, mais habituellement inutile, inventé par M. Mathieu, pour faire cheminer le til. 11 faut avoir plusieurs aiguilles semblables dont les courbures serout plus ou moins prononcées et même angulaires.

que ceux d'argent^ eu même temps qu'ils sont moins chers, ce qui permet dans leur emploi une largesse qpi facilite l'opération) peuvent être introduits en les passant directement avec une aiguille, ou par l'intermédiaire d'une anse de fîl de soie (Sims), ou à l'aide de l'aiguille tubulée de Startin. Il est

évident que lorsqu'on peut se c"~^ X servir de ce dernier instrument, c'est le plus commode : il faut en avoir de courbures et d'angles divers; à cause de la difficulté qu'il y a à faire cheqiiner cette aiguille, comme toute autre, lorsqu'une des lèvres de la fistule est cachée ou retenue sous le pubis, j'en ai imaginé un modèle qiie M. Matthieu a construit avec son habileté ordinaire, dans le- / m quel la pointe de l'aiguille forme

un angle droit avec le manche, comme dans l'aiguille de Deschamps, et qui m'a rendu de vrais services. La plus grande difficulté que présente la suture, c'est la nécessité où Ton est de traverser le col utérin, lorsque celui-ci doit ôtre réuni à la lèvre antérieure de la fistule : le tissu en est quelquefois si dur, que les aiguilles s'y cassent plutôt que de le traverser ; voici comment je procède alors : je passe un fil métallique dans la lèvre antérieure avec l'aiguille creuse ou la petite aiguille de Sims, puis je traverse le col en sens inverse Fig. 235 (•). avec une forte aiguille à man-

che, courbe, à chas près de la pointe, dans laquelle est passé un fil double; quand elle a traversé le col, je dégage Tanse, j'y passe le bout du fil métallique qui a déjà traversé la lèvre antérieure delà fistule, et je l'entratne à travers le col tenant lieu de lèvre postérieure. •

Il ne faut pas se presser pour les points de suture : on ne saurait les placer avec trop d'exactitude et de régularité, autant pour leur profondeur que pour

(*) Ai|uille tabulée, coudée fur le modèle de raiguille à ligature de Deichtfnpt, que j'ai fait cor»truire pour pouvoir pas«er le Hl d'un c6té à l'autre* au lieu de le passer d*avaat eu arrière, ou pour appliquer les poiuts de suture dans les cas difficiles où uae des lèvres est retenue avec la paroi vaginale correspond lote contre la branche ischio-pubienne. M. Mathieu en a construit récemneal ua nouveau modèle, réalisant plus parfaitement encore mon idée, dans lequel le coude B est adouci ; la tubulure se continue jusqu'en A et le fil est poussé directement depuis A, où se trouvt router» ture d'eatrée,jusqu*à la pointe de l'aiguille G, par où il sort. Je m*en suis servi plusieurs fois trèsavantageusement.

les distances qui les séparent et leur correspondance sur les deux lèvres de la plaie, etc. Outre qu'elles doivent être équidistantes, les sutures seront aussi três-rapprochées, surtout si les deux lèvres de la plaie n'ont pas de tendance naturelle au rapprochement. Il faut les faire pénétrer à 5 millimètres environ

Fig. Î36 (•). Fig. 237 (♦♦).

du bord saignant, les faire cheminer sous la partie avivée, jusqu'auprès du bord de la fistule, puis leur faire j arcourir un trajet analogue de l'autre côté, sans jamais perforer la vessie ^fig. 227). — A cette considération près de la perforation de la vessie, j'adopte et je pratique souvent, à l'exemple de M. Simon, la suture 4 plans superposés, c'est-à-dire une suture de rapprochement, Entsparmungsnathy dont les flis plus profonds et prenant les bords de plus loin, détendent les lèvres de la plaie, et une suture de réunion ou d'affrontement Vertinigwigsnathy dont les fils plus superficiels et prenant de près les bords de la plaie en assurent le contact : la première nécessite des fils plus gros, la seconde se fait avec des fils fins interposés aux précédents et placés habituellement lorsque les premiers sont déjà serrés. — Des pinces, un crochet mousse, une petite fourche, une sonde introduite dans la vessie servent à faciliter la perforation du tissu par les aiguilles et à assurer la bonne direction de ces dernières.

Pour ne pas brouiUer les fils, on passe chaque anse dans l'encoche d'un bâtonnet (Sims), ou l'on attache chaque chef supérieur et inférieur à une ficelle placée au-dessus et au-dessous de la malade, en suivant l'ordre des anses (Atlee), ou, si celles-ci ne sont pas trop nombreuses, on les confie à un aide, après avoir uni ensemble les chefs de chacune d'elles.

On a imaginé bien des procédés pour serrer les fils et les fixer. Dans le but d'affronter les parties les plus profondes des surfaces avivées, ou de donner de la fixité à la réunion, on a cherché à imiter la suture enchevillée, ou à assujettir les parties réunies et les fils à l'aide d'appareils spéciaux. Delà, les arcs ou croissants d'argent primitivement employés, mais délaissés par

f j Procédé pour substituer le fil métallique k on fil de soie préalablement paf«é k traTCft let lèvres de la plaie , comme on peut le faire dans l'opération de la itaphyloraphie. ~ A,\, deux anses de fil de soie préolablcmrnt pasiées a l*aide d*une forte aiguille courbe munie d'un chas près de la pointe. — BC, fil métallique.

{**) Le fil méUUique. ABest passé.

M. Sims, les fanons métalliques de M. Simpson, les plaques de plomb perforées ou boulons de veste de M. Bozeman^ les plaques de plomb à rainure et à perforation (destinées à tenir les bouts de fil alternativement rapprochés ou éloignés de la ligne de réunion) d'Atlee, les crampons de M. Baker-Brown, les grains de plomb perforés de la suture moniliforme de M. Desgranges, les boutons de cbemise à deux trous et à surface convexe de M. Duboué, etc. Tout en

Fig. 238 (*).

pouvant trouver, dans des cas rares, des applications exceptionnelles, ces complications si variées de la suture simple sont en principe inutiles, pour ne pas dire nuisibles, et en général on doit débarrasser, dans ce cas particulier, le manuel opératoire, déjà bien assez encombré sans elles.

La manière la plus simple et la meilleure de serrer les Ois, c'est d'en rapprocher les bouts avec une petite fourche, une plaque fendue au bout d'une tige et d'un manche, un ajusteur, etc. ; de tirer dessus pendant qu'à laide d'un

[') Manière de tordre les fils métalliqueià Taidc du fulcrom et de la pince coudée.

crochet mousse on en fait remonter l'anse avec les bords de la fistule vers la vessie, et de les tordre a\ec de bonnes pinces, comme le fait M. Sims.

Chaque fil tordu, habituellement coupé ras, doit être abandonné, sans plaque^ tampon, ni aucun appareil empêchant le vagin de reprendre sa direction et ses plis naturels : c'est le meilleur moyen d'éviter l'infiammation, d'assurer la réussite de l'affrontement et défavoriser l'adhésion.

5«> Suites de Vopéralion. Soins consécutifs. — Je regarde tout appareil à demeure dans le vagin comme dangereux, parce qu'il empoche la muqueuse vaginale de reprendre sa forme sinueuse, qu'il est un embarras, une cause d'irritation, de ténesme vésical^ anal ou vaginal, qu'il peut enfin faire naître l'inflammation, la leucorrhée, des excoriations, des ulcérations, et surtout la suppuration, qui envahit rapidement, comme une traînée de poudre, la ligne de réunion et fait échouer l'opéralion.

Comme unique pansement je fais des lotions vaginales, de deux à six fois par jour à l'aide de l'hydroclyse et avec de l'eau coaltarisée.

S'il y a tendance à l'hémorrhagie, ou crainte de péritonite, je tiens les premiers jours de la glace sur l'hypogastre.

S'il se déclare, ce qui est plus fréquent, du ténesme vésical, outre que je ne laisse pas de sonde à demeure, j'ai soin d'associer la belladone à l'opium dans une potion, ou de faire donner une injection rectale avec 50 grammes de baume tranquille et 10 à 20 centigrammes d'extrait de belladone, ou de faire des injections hypodermiques avec une solution de sulfate d'atropine.

L'abstinence la plus rigoureuse d'aliments solides doit être observée les premiers jours ; de la limonade gazeuse, du bouillon, du vin, constituent pendant les six premiers jours les seules boissons et les seuls aliments. On doit administrer 2 centigrammes d'extrait aqueux thébaïque, ou de la morphine aussi souvent qu'il est nécessaire pour donner à la malade le repos, le calme, le sommeil et la constipation. Quand on veut provoquer une première garde-robe, on a soin de donner de l'huile de ricin et de recommander à la malade de ne faire aucun effort de défécation.

Quant à l'évacuation des urines, on se trouve bien de mettre dans la majorité des cas une sonde à demeure dans la vessie, soit une sonde en caoutchouc vulcanisé, soit la sonde sigmoïde de Sims, remarquable par sa forme et sa légèreté, qui la font demeurer d'elle-même dans la vessie, sans gêner ni blesser l'organe; il faut la laver fréquemment, si les urines sont sanguinolentes, glaireuses, lithiasiques, etc. pig. t39C;.

Dans les fistules simples on peut se passer de la sonde ; dans plusieurs cas où mes malades n'ont pu la tolérer, j'ai dû aussi m'abstenir de la placer. Dans ce cason peut laisseruriner les malades ellesm^^mes sans se déplacer, dans l'urinai particulieraux femmes (Simon, Spencer Wels), comme il est arrivé dans plusieurs de mes observations. Mais ce qu'il y a de mieux c'est de vider la vessie par le cathétérisme toutes les trois heures.

f •) Sonde &igmoi le {setfretaining Cathéter),

Il n'est pas bon de rester plus long-temps sans évacuer l'urine, la Tessie ne pouvant reprendre que peu à peu la capacité qu'elle a perdue, surtout si la fistule est ancienne. Du reste, plusieurs de mes malades ont uriné toutes seules à plusieurs reprises, lorsque le besoin se faisait sentir avant que je fuse arrivé auprès d'elles pour les souder. Il n'en est résulté aucun accident ; mais Je crois

Fig. 240 (•).

qu'il vaut mieux éviter, par l'évacuation artificielle, les contractions vésicales. Chez plusieurs autres de mes malades la sonde à demeure a été ôtée par mo* ments sans inconvénients^ et supprimée définitivement de très-bonne heure. Dans quelques cas, les règles reviennent plus tôt qu'on ne doit les attendre, devançant de plus de quinze jours l'époque normale de leur retour, probablement sous rinfiuence du traumatisme opératoire et de la réaction qu'il provoque ; chez deux malades elles sont revenues dès le troisième jour, pendant que les fils étaient en place. Cette condition, devant être considérée d priori

*) Maaière d'6ter lei poiott de tulure, en coupant un c6té de l'anse avec des ciaeaui.

comme défavorable au succès, n'a pourtant pas empêché Tadhérence de s'opérer, ni la guérisoQ définitive de se produire arec rapidité.

11 faut ôter les fils du cinquième au sixième \quxK Ils n'agissent guère au delà de ce temps, et ulcèrent les tissus.

La plupart des ienunes atteintes de fistules simples que j'ai opérées et guéries ont pu partir avant quinte jours; les fils ont toujours été enlevés dn cinquième au dixième jour^ généralement le sixième. J'ai attendu quelques jours avant de permettre aux nuilades de se lever, de peur de voir se déchirer, par suite de mouvements intempestifs, des adhérences récentes et d'une faible résistance. Dans le môme bot, j'ai eu toujours le Soin de leur faire prendre un peu d'huile de ricin ou un lavement huileux, pour éviter tout effort dans l'évacuation de la première garde-robe qui suit l'opération, et qui doit ôtre retardée jusqu'au huitième jour, s'il est possible . Mais, lorsqu'elles ne pouvaient pas rester ou n'offraient pas de contre-indication particulière nécessitant la prolongation de leur séjour auprès de moi, je n'ai pas craint de les laisser partir de bonne heure, une fois même douze jours après l'opération. Il n'y a pas, à cet égard, d'opération autoplastique qui donne des résultats immédiats plus parfaits et plus rapides.

S'il reste une portion de la fistule non réunie, on peut essayer de remettre un fil ou deux avant la complète cicatrisation des bords, en avivant un peu ces derniers, ou de placer une serre-fine, ou de cautériser légèrement et à plusieurs reprises la fistule, si la malade est dans de bonnes dispositions et supporte bien la sonde à demeure. Sinon, et c'est ce qui arrive le plus souvent, il faut attendre au moins un mois, plutôt deux qu'un, laisser la femme reprendre des chairs et des forces, et entreprendre dans de bonnes conditions l'opération complémentaire.

J'ai traité actuellement quinze malades*, quelques-unes dans les circonstances les plus difficiles. J'ai dû employer des procédés ou des instruments particuliers, pour pouvoir placer les points de suture. J'ai constamment réussi et même, la moitié du temps, dès la première tentative. Les cas qui ont nécessité une seconde opération sont ceux qui, par les dimensions de la fistule ou par des difficultés spéciales, s'éloignaient de la ligne commune : par exemple, une fois il y avait un tel rétrécissement du vagin et des brides cicatricielles si fortes, que quinze jours après l'opération (suivie d'un plein succès), on ne pouvait plus introduire unspéoulum, par suite de la rétraction nouvelle du tissu inodulaire. Deux fois j'ai dû perforer l'urèthre, former un nouveau canal. Trois fois J'ai enfermé le col utérin dans la vessie urinaire ; sept fois, j'ai incisé circulairement la muqueuse au-dessus de l'urèthre pom* abaisser ce canal et relâcher la lèvre antérieure de la fistule, etc.

J'opère les fistules vésico vaginales par le procédé de Sims, le plus simple des procédés de la méthode américaine, en y apportant même quelques simplifications nouvelles dont l'expérience m'a démontré l'utilité.

La malade est couchée sur le dos et peut être chloroformisée.

L'avivement est fait largement ; le plus souvent sans conserver les lambeaux

1 II est inutile de décrire la manière très-simple de procéder à cette ablation fGg. 240).

t Une première partie de ces observations contenant les cas les plus simples, a été publiée sous ce titre ; Stx opérations de fiduie vésico-vagina'e par la méthode américaine, toutes suivies d'une guérison immédiate. Paris et Montpellier, 18G5.

autoplastiques de M. Duboué ; à l'aide des couteaux droits, des couteaux coudés, ou des ciseaux droits, coudés ou courbes ; la muqueuse étant soule?ée à l'aide d'une érigne ou d'une pince à dents de souris.

Je donne la préférence à la suture métallique, avec des fils de fer forts pour les points profonds, fins pour les points superficiels. Les points de suture sont placés à l'aide de l'aiguille tubulée de Startin, ou^de la petite aiguille de Sims à laquelle on attache le fil métallique directement ou par l'intermédiaire d*uD Gl de soie. Les fils sont serrés avec l'ajusteur de la suture et simplement tordus sur eux-mômes, ce qui est beaucoup plus facile et plus sûr que les crampons, la plaque de la suture en bouton, les arcs, les chevilles ou les fanons métalliques, les grains de plomb perforés de la suture moniliforme, les bou« tons de nacre ou d'ivoire à double trou, etc. Tous ces moyens, de même que tous les pansements qu'on peut mettre dans le vagin, ne font que nuire à l'affrontement et à l'adhésion, en tendant la paroi vaginale et en empêchant la muqueuse de reprendre, en se plissant naturellement, sa disposition normale.

Je n'emploie donc aucun pansement permanent et je coupe les fils près de la ligne de réunion ; seulement je les multiplie, je les place profondément, sans perforer la vessie, j'en ajoute de superficiels, de manière à être sûr que l'affrontement est complet et parfait. Je fais, deux fois par jour au moins, des lotions vaginales profondes, à l'aide d'une canule portée au fond du vagin et d'un hydroclyse, avec de l'eau tiède ou froide et du coaltar saponiné de L^bœuf, afin d'empêcher toute leucorrhée, toute suppuration de se produire, d'atteindre la ligne de réunion, d'en ulcérer les bords et d'empêcher l'adhésion.

Dans les cas ordinaires, et surtout lorsque la malade est très- irritable, disposée au ténesme vésical et aux dépôts muqueux ou calcaires dans les urines, je ne laisse aucune sonde à demeure, me contentant de sonder la malade toutes les trois ou quatre heures, pour empêcher les contractions de la vessie de tirailler les lèvres de la plaie ; encore plus d'une malade a-t-elle uriné toute seule sans inconvénient.

J'ôte les fils du cinquième au dixième jour, suivant que la fistule est moim ou plus étendue, que les lèvres en sont relûchécs ou tiraillées, que les tissus ont peu ou beaucoup de tendance à l'adhésion ; quelquefois je les enlève tous le même jour, d'autres fois successivement, à un ou plusieurs jours d'intervalle les uns des autres.

La suture faite de cette façon peut être assez solide pour résister, comme je l'ai vu, aux plus grands efforts de vomissement; et l'adhésion des bords de la fistule se fait d'assez bonne heure et d'une manière assez complète pour ne pas être détruite par les accidents les plus sérieux, survenant immédiatement aprt-s qu'elle a eu lieu, même dans les parties les plus voisines, par exemple, comme on le verra dans une de mes observations ultérieures, par le développement d'une phlébite vagino-utérine et d'un abcès péri-utérin.

Ainsi, simplification la plus grande possible de la méthode américaine, lotions vaginales détersives deux fois par jour, suppression fréquente de la K)nde à demeure, enlèvement des fils de bonne heure, du cinquième au dixième jour : tels sont les traits principaux de ma manière d'opérer, d laquelle je u'oi dû jusqu'ici que des succès.

MALADIES DU VAGIN ET DE LA VULVE. I0o9