CHAPITRE I De la menstruation

La menstruation consiste dans un écoulement de sang ou une véritable hémorrhagie, se produisantnormalemem parla cavité utérine d'une manière intermittente, habituellement régulière et périodique, à quelques exceptions près, sauf pendant la grossesse et la lactation, depuis l'âge de la puberté, c'est-à-dire de 12 à 15 ans, jusqu'à celui de 45 à 50.

C'est une véritable fonction ou plutôt un acte intimement lié à la fonction reproductrice, et, par conséquent, un des phénomènes qui caractérisent le mieux la vie sexuelle de la femme. Elle s'exerce pendant une durée variable, communément de trente années à peu près, pendant laquelle, par son apparition et par la régularité de ses retours, elle témoigne à la fois de l'aptitude de la femme à la reproduction et des époques les plus favorables à la fécondation.

La durée moyenne de la période intermittente, c'est-à-dire de l'intervalle séparant deuxhémorrhagics consécutives, étant d'environ un mois, on a désigné ces hémorrhagies elles-mêmes sous le nom de mois ou de menstrue*, xotrapivia. L'habitude de ces pertes sanguines et leurs caractères de normalité leur ont valu le nom d'ordinaires ; la régularité de leur retour à époques fixes et déterminées, celui de règles, époques, périodes; le fait dominant de l'écoulement, celui Aménorrhée, flux cataménial ; l'idée d'évacuation favorable à la suinté générale, celui de purgalio mens- !rua; le caractère pathologique de cet acte physiologique inusité ou sans analogie avec aucun autre, celui de maladies.

La menstruation est la fonction. Les mots menstrues, mois, règles, ménorrhée, etc., désignent son expression phénoménale ou les symptômes extérieurs qui la caractérisent.

Pour s'en faire une idée juste, il faut étudier la manière dont le phénomène s'accomplit chaque fois qu'il se produit, les dilïérqnccs qu'il présente clans son évolution d'une femme à l'autre et suivant les circonstances \ariables au milieu desquelles il se manifeste, enfin la cause à laquelle on doit le rattacher et l'idée qu'il faut se faire de sa nature.

§ I. — De l'évolution normale de la menstruation.

On peut la diviser en trois périodes : invasion, état, cessation. Les caractères de l'écoulement correspondant à ces trois phases de l'hémorrhagie menstruelle ont été tracés de nos jours par M. Pouchet S qui a

• Théwic pou li ce de la fécondation. Parla, 1812. — Théorie positive de Vovulation spontanée et de la fécondation. Pari*, 1847.

ALTÉRATIONS DE FONCTIONS. 313

comparé, par l'examen microscopique, les liquides de la menstruation avec ceux dé l'intermenstruation. Nous ayons, depuis, vérifié la vérité de ce tableau.

Invasion. — Deux phénomènes caractéristiques peuvent présager l'apparition prochaine des menstrues : le changement d'odeur et le changement de couleur des exsudations de l'appareil sexuel. La veille ou Favant-veilledujour où les règles doivent couler, le mucus utéro- vaginal contracte une odeur sut generis, qui n'est pas sans analogie physiologique avec les émanations génitales des femelles des mammifères à l'époque du rut En même temps, de transparent, blanc mat ou grisâtre qu'il était, ce mucus devient brunâtre, au point de colorer et de tacher le linge. Cette altération coïncide souvent avec un sentiment de chaleur et de démangeaison à la vulve. La cause de ce changement de couleur est due à la présence de quelques globules sanguins môlés aux nombreux globules muqueux ou d'épithélium nucléaire et aux fragments d'épithélium cylindrique ou pavimenteux qui nagent dans ce liquide. 11 augmente de quantité, devient plus coloré, et peu à peu, après un jour ou deux, il prend tout à fait les caractères du sang. D'autres fois, au contraire, il diminue après quelques heures, il redevient normal, comme si tout devait s'arrêter là; mais, après un jour d'intervalle, un écoulement de sang presque pur apparaît soudainement.

État. — L'hémorrhagie atteint son plus haut degré. Elle dure en moyenne de trois à cinq jours, sauf de nombreuses exceptions. Le liquide excrété est du sang presque pur môlé à du mucus utérin et vaginal, presque entièrement formé de globules sanguins analogues à ceux du sangartériel, nageant avec des cellules d'épithélium vaginal pavimenteux et d'épithélium utérin, cylindrique et nucléaire, môme avec quelques globules de pus, dans un liquide assez abondant, qui n'est autre que le sérum du sang môlé au mucus génital. Cette période correspond probablement à celle de la tuméfaction et de la distension des vésicules de Graafpar le liquide qui leur est propre.

Cessation. — L'abondance de l'écoulement diminue; sa couleur passe du rouge rutilant au rouge brun ; la proportion des globules sanguins diminuant, les caractères du sang disparaissent pour laisser place à ceux du mucus d'abord épais, puis plus clair, offrant par ses dégradations successives un ensemble de phénomènes de retour, inverse de celui qui caractérise la première période. Ce moment coïncide avec celui de la rupture de la vésicule de Graaf et de l'expulsion de l'œuf.

L'écoulement muqueux se prolonge quelquefois et devient légèrement purulent. Il est suivi de l'expulsion de plaques et de débris épithéliaux dans le commencement de l'intermenstruation. Vers le dixième jour, on voit quelquefois un flocon albumineux être expulsé de l'utérus. C'est tout simplement un produit de sécrétion des follicules muqueux, analogue à celui qu'on voit provenir souvent des glandes du col connues sous le nom d'œufs de Naboth. Il peut môme se détacher

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

une sorte de caduque rudimentaire, mais il y a alors méirorrbagie.

Telle est l'étude sommaire de l'écoulement menstruel, ou, en quelque sorte, des produits de la menstruation. Mais il importe de se rappeler que la menstruation elle-même est la fonction qui prépare et dispose les organes à l'acte dont nous ne venons d'étudier que le résultat.

L'acte dans les éléments qui le constituent et la fonction dans les relations qui l'unissent à la vie de la femme, doivent être analysés, définis et rattachés au résultat que nous venons de présenter dans toute sa simplicité.

Or, l'hémorrhagie menstruelle, l'hypersécrétion muqueuse qui la précède et qui la suit, sont pour le physiologiste des indices ou plutôt des

Fig. 118 (•).

symptômes, pour ne pas dire des signes irrécusables du travail qui s'accomplit dans tout l'appareil génital, concurremment avec la maturité et l'expulsion spontanée de l'œuf, en prévision d'une conception prochaine. Mais, abstraction faite de leurs liens avec l'ovulation et de leur participation à une fécondation imminente, ils sont aussi pour le médecin les conséquences d'un travail de tout point remarquable, soit qu'on le prenne en lui-môme, soit qu'on le considère dans ses relations avec les autres fonctions.

Comme tout acte physiologique et comme toute maladie, car il est à la limite qui sépare l'un de l'autre et l'on peut vraiment le considérer

(•) Utérus au milieu de la période intercilcire.

ALTÉRATIONS DE FONCTIONS

comme une maladie physiologique, le travail menstruel peut être soumis à l'analyse et décomposé en ses éléments constituants. Nous savons, d'abord, que l'écoulement de sang n'est pas le seul fait qui le caractérise. Que nous examinions les organes génitaux ou l'ensemble de l'organisation, nous découvrons des modifications aussi profondes que remarquables, dont la réunion à l'écoulement peut seule constituer pour nous ce tout, cet ensemble que nous appelons menstruation.

Étudions-nous seulement les organes génitaux, nous remarquons plusieurs jours avant les règles, quelquefois môme huit jours avant, des modifications remarquables : de la turgescence dans le col de l'utérus, dans l'utérus entier, dans les ovaires, fréquemment au vagin et jusqu'à la vulve; la tuméfaction du col est souvent sensible, sa coloration devient

Fig. 119 (•).

plus rouge, souvent foncée et prend quelque chose de l'aspect vineux ou violacé de la grossesse. La chaleur augmente sensiblement. La sensibilité, l'endolorissement des parties, bien entendu avec des degrés et des différences, sont aussi notoires. Cela est si vrai, que je me suis donné pour règle de n'examiner, pour la première fois, une malade, que huit jours avant ou huit jours après les mois, afin d'être sûr de trouver l'utérus dans l'état normal, tant les modifications qui se produisent à l'approche ou à l'époque de la menstruation, exposent h des erreurs de diagnostic.

(*) Utérai pendant la dorée de la menstruation.

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

Nous avons facilement l'explication de ces phénomènes par l'autopsie des femmes mortes pendant cette période. Malgré le dégorgement que la mort apporte dans les tissus, on est étonné de la différence que présentent les organes génitaux d'une femme morte subitement pendant cette période avec ceux d'une femme morte subitement dans d'autres conditions. On voit, à l'époque menstruelle, la plénitude du système vasculaire, depuis l'ovaire jusqu'à la vulve, et en étudiant ces organes chez les femelles des animaux à l'époque du rut, on y constate les phénomènes d'érection, si bien décrits par M. Rouget. Tout se lie : l'ovaire tumétié, la vésicule de Graaf distendue, puis rompue, les trompes en érection et gorgées de mucosités sanguinolentes, l'utérus souvent doublé de volume, sa muqueuse boursouflée comme au début d'une grossesse. En un mot, il s'y produit un ensemble de phénomènes qui mettent ces organes en état d'accomplir leur fonction, c'est-à-dire les préparent à la fécondation, à la conception, à la grossesse. L'ovule doit se détacher, être transporté par la trompe, retenu par la matrice, déprimer, pour s'y nicher, une loge dans la muqueuse utérine boursouflée, s'entourer enfin de cette muqueuse, laquelle est destinée à devenir caduque et à s'unir à l'œuf au point de se séparer plus tard de l'organe auquel elle appartient. Cet ensemble d'actes ne peut s'accomplir sans une surexcitation vitale, un afflux de liquides, des contractions musculaires, et surtout une synergie admirable dans tous les instruments de l'appareil reproducteur.

Enfin, ces phénomènes que nous percevons sur les organes vivants, que nous expliquons par l'étude des autopsies, la femme elle-même les perçoit localement et généralement. Localement elle sent la chaleur, le prurit, le poids, la tension dans le bassin, etc., etc., sensations analogues à celles qu'éprouve un homme dont les hemorrhoïdes se gonflent. Un pareil mouvement ne peut se faire vers ce point sans que l'organisation entière le ressente, y participe, y préside ou lui donne en quelque sorte l'impulsion. De là, des phénomènes généraux, symptomatiques de tout mouvement fluxionnaire, de tout travail considérable dans un organe, de toute excitation nerveuse et de tout retentissement général dans l'organisme entier.

Maintenant si, faisant un tableau de ces symptômes généraux et locaux, nous cherchgns à en saisir les traits caractéristiques, à suivre l'enchaînement des scènes de ce petit drame, les éléments de cette manifestation physiologique ou morbide, car elle est à la fois l'une et l'autre, qu'y voyons-nous? Trois éléments bien distincts, importants à connaître, non-seulement par rapport à la menstruation elle-même, ou à ses altérations propres, mais encore au point de vue de leur intervention plus ou moins directe et puissante dans toutes les maladies utérines. Ces trois éléments sont : la fluxion, la congestion, l'évacuation.

Il se fait d'abord un mouvement de liquide vers l'organe qui est sans doute le point de provocation, pars (rahens, et qui est aussi le point

ALTÉRATIONS DE FONCTIONS

de réception, pars récipient, de ce mouvement fluxionnaire, de cette véritable fluxion, à laquelle tout coopère, l'onanisme et l'organe, et dans l'organe non-seulement les vaisseaux, mais l'élément musculaire, nerveux, glandulaire, etc.

L'organe est tellement fluxionné, ou, pour mieux dire, la fluxion se porte sur lui avec tant d'irritation et de persistance, que ses vaisseaux sont distendus : il y a une véritable congestion, à laquelle tousles éléments de l'organe prennent également part; il y a un surcroît de vie, de circulation, de sécrétion, presque une hypernutrition, je n'ose dire hypertrophie passagère. En un mot, comme dans l'estomac pendant la digestion, comme dans tous les organes au moment de l'exercice de leur fonction, mais à un bien plus haut degré, à cause de la nature et delà durée si considérable de la menstruation comparativement à celle des autres fonctions, il y a une exagération singulière de l'activité vitale. Il se passe alors en petit dans l'utérus ce qui se passe en grand pendant la gestation. Car, ainsi qu'on l'a dit avec raison, la menstruation est un diminutif de la grossesse et de l'accouchement.

Enfin la congestion devient si forte que l'hémorrhagic se produit : c'est l'évacuation, troisième élément, d'autant plus indispensable, qu'il bit crise, que, avec lui, tombent et la turgescence vasculaire,et la contraction musculaire, et l'hvperesthésie et l'éréthisme nerveux, et que dès lors, par une marche inverse, la congestion pourra se résoudre peu à peu, le mouvement fluxionnaire prendra d'autres directions, se dispersera, se dissipera pour un temps et s'éteindra.

Si l'évacuation n'arrive pas, la congestion et la fluxion peuvent persister; mais n'anticipons pas, et posons comme conclusion de tout ce que nous avons dit, cette analyse de chaque époque menstruelle : Fluxion, congestion, évacuation, sont les éléments essentiels d'un acte, lesquels doivent se reproduire tous les mois, comme l'acte môme, et se rattachent intimcmcLt à la vie de l'organe, comme celle-ci se rattache à la vie de la femme.

Nous verrons, à chaque pas, de quelle importance est celte analyse de l'évolution normale de la menstruation; mais éludions d'abord les différences et les causes decette l'onction: ses dilférenccs, pour apprécier la limite et les écarts entre l'état physiologique et l'état pathologique; ses causes, pour apprécier en même temps les causes de ses troubles, de ses désordres, de ses altérations.

§ 2. — Différences d'évolution de la menstruation.

Bien qu'elles manquent rarement et qu'elles ne présentent, en masse, que de faibles écarts dans toutes les conditions de leur production, les règles diffèrent pourtant d'une femme à l'autre et présentent des variétés normales ou physiologiques presque infinies.

L'époque à laquelle elles s'établissent pour la première fois comme

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

celle à laquelle elles disparaissent, les phénomènes qui précèdent et accompagnent ces deux époques, la durée et l'abondance de l'écoulement, etc., tout difîèrc pour ainsi dire d'une femme à l'autre. Il serait intéressant d'avoir sur toutes ces différences des renseignements précis, et Ton regrette de ne posséder à cet égard que des données fort incomplètes. Espérons que le sujet tentera un observateur sérieux et nous vaudra une histoire de la menstruation, telle que la réclament les exigences de la science contemporaine.

En attendant, nous pouvons nous former une idée de ces différences en les rattachant aux chefs suivants :

1° Age auquel se produit la première apparition des règles;

2° Modifications générales qui coïncident avec ce début ;

3° Intervalles de temps qui les séparent ;

4° Lcurduréeet leur abondance;

5° Phénomènes qui les précèdent ou les accompagnent;

6° Période delà vie pendant laquelle elles persistent;

7° Age où elles cessent définitivement ;

8° Manière dont s'opère leur disparition naturelle;

9° Leur existence ou leur absence, absolue et relative;

10° États morbides pouvant survenir dans le cours de la vie sexuelle.

1° Age de la première apparition des règles. — Habituellement la menstruation s'établit entre 12 et 18 ans, c'est-à-dire, en moyenne, vers 14 ans et demi. Mais il y a à cet égard des variations générales et des variations individuelles.

Entre les apparitions tout à fait précoces et les apparitions les plus tardives des règles, il y a des différences très-nombreuses pour l'époque à laquelle on observe la première menstruation. Je parlerai plus tard des cas extrûmes ou, pour mieux dire, exceptionnels. Il est moins rare et moins remarquable de voir la menstruation s'établir tardivement1, parce que son évolution est retardée, dans ce cas, par quelque maladie ou du moins par un allanguissement de la fonction. Il est plus rare au contraire de la voir paraître avant la dixième année et une telle précocité est si exceptionnelle, qu'elle donne réellement au phénomène un caractère d'anomalie.

Le nombre des faits de menstruation prématurée et très-précoce est tel, qu'il n'y a pour ainsi dire aucun âge, depuis les premiers mois de la vie jusqu'à l'époque ordinaire de la puberté, auquel on n'en puisse rapporter quelqu'un. Il est probable que plusieurs de ces exceptions n'avaient pas le caractère qu'on leur a prêté et n'étaient que des hémorrhagies accidentelles2; je dirai, à propos de la cause de la menstruation, comment on peut les interpréter. Plusieurs autres, re-

* Voy. un tableau des menstruations tardives, par M. Pétrequin, dans les thèses de i»aris, 25 août 1835, et dans Brierrede Boismont, De ta menstruation, etc., p. 34. Paris, 184J. 2 Brierre de Boismont, ouv. cit., p. 32.

ALTÉRATIONS DE FONCTIONS

narquables, au contraire, par la durée de l'écoulement, sa reproduction, a périodicité de ses retours, la précocité de la gestation, ne peuvent aiaser aucun doute dans l'esprit, et sont en réalité des exemples de nenstruation précoce. Je renvoie le lecteur aux ouvrages spéciaux.

Mais il ne suffit pas de signaler ces écarts, il ne suffit pas même de lire qu'entre 12 et 18 ans, les âges de 13 à 16 sont ceux où rétablissement de la première menstruation est de beaucoup le plus fréquent; il Haut encore chercher à quoi tiennent ces différences.

Parmi les causes de ces différences, les unes paraissent résider dans les agents extérieurs, les autres dans la constitution môme des femmes. Tels sont : d'une part, le climat, l'habitation à la ville ou à la campagne, les habitudes, le genre de vie, la profession; d'autre part, la race, le tempérament, la constitution, la précocité des unions, l'état de santé du de maladie, etc.

. Les climats ont une influence marquée sur l'époque à laquelle les règles paraissent pour la première fois ; mais leur action a été probablement exagérée. Il faut avoir des statistiques bien faites, comprenant l'ensemble des femmes d'un pays, sans exception de rang, de profession, d'habitation dans les villes ou dans les campagnes, etc., en un mot des statistiques assez étendues et assez bien réparties sur tous les indigènes pour que les autres causes de précocité ou de retard dans l'établissement de cette fonction puissent passer pour être mutuellement compensées. Il faut encore observer que l'influence du climat n'est pas due seulement à celle de la température, mais aussi à celle de la race, et môme des mœurs, des habitudes et de la législation en vigueur dans les pays qui servent de terme de comparaison. Ainsi, relativement à l'influence de la race, M. Roberton, de Manchester *, a signalé le fait des jeunes filles anglo-indiennes, originaires de parents anglais, qui, bien qu'elles soient nées et qu'elles vivent dans l'Inde, n'en sont pas moins réglées en général pour la première fois à 16 ans à peu près, par conséquent à un âge plus avancé que les jeunes Indiennes. Relativement aux mœurs, le môme auteur met en lumière l'influence que parait avoir la précocité des rapports sexuels, due aux mariages que la loi autorise dans l'Indoustan avant la puberté.

Tout en exprimant ces réserves sur l'interprétation qu'on pourrait faire de l'influence des climats, il faut reconnaître qu'elle est réelle et qu'elle devient d'autant plus frappante que l'on compare des latitudes plus éloignées. Les tableaux suivants donneront une meilleure idée de cette influence que tout ce que je pourrais en dire.

1 Inquiry into the natural history of the menstrual function, dans Je Medic. and surg. Edimb. Journal, t. LXIV, p. 427, 428, octob. 1832. — Sur l'influence de la race, voy. aussi Raciborski, De la puberté cl de Câge critique, p. 27. Paris, 1844. — D'après Joaehim (Ungar Zeitschrift, IV, 185», n°* 21 et 28), en Hongrie, les Mies slaves seraient réglées entre 16 et 17 ans, les magyares entre 15 et 16, les juives entre 14 et 15, et les filles styriennes entre 13 et U.)

320 MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER

Tableau I (1).

PREMIÈRE APPARITION DBS RÈGLES OBSERVÉES CHEZ 600 SUJETS BOUS DIFFÉRENTS CLIMATS*